Francesca Rogai - 8° Congresso Nazionale GastroCare
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    Francesca Rogai - 8° Congresso Nazionale GastroCare Francesca Rogai - 8° Congresso Nazionale GastroCare Presentation Transcript

    • Gestione del paziente con IBD in terapia biologica Francesca Rogai Gastroenterologia SOD 2, AOU Careggi, Firenze Rimini 5th October 2012
    • Pz con lunga storia di malattia steroido dipendente o refrattario Intollerante ai tradizionali immunosoppressori Non responders agli immunosoppressori Perdita di efficacia secondaria agli immunosoppressori Non responder ad un biologico Perdita di efficacia ad un biologico Interventi chirurgici multipli Farmaci concomitanti multipli Tipologia 1
    • Tipologia 2 •Paziente molto giovane, spesso fumatore •Estensione di malattia ampia (tratto superiore) •Coinvolgimento del pavimento pelvico •Manifestazioni extraintestinali •Deficit di crescita e/o sviluppo
    • •Spesso associata malnutrizione proteico-calorica •Sentimento di paura associato alla malattia, alle procedure invasive (colonscopia, EGDS, inserimento CVC o PICC). •Deflessione del tono dell’umore ed ansia legato allo stato di cronicità, alla limitazione funzionale, all’impatto della malattia sulla vita quotidiana, sullo studio e sul lavoro Tipologia 3
    • Screening pre-terapia 1 •Emocromo con formula, VES, prot C reattiva, sideremia e ferritina, prot totali, AST, ALT, ALP, bil dir e tot, amilasi, urea e creatinina. •Markers virali: HBsAg, Ab antiHbs, Ab antiHbe, Ab anti HBV, AB anti CMV, Ab anti EBV, HIV (previa consenso del paziente) •Markers neoplastici (solo alcuni centri): Cea, ca 15.3, Ca19.9, Ca 125.
    • •Esame parassitologico e colturale delle feci con ricerca Cl. Difficile. Esame urine. •Autoanticorpi: ANA, ANCA, ENA •Quantiferon TBC •Rx Torace •ECG refertato dal cardiologo •Test di gravidanza Screening pre-terapia 2
    • • Accurata anamnesi patologica prossima e remota •Anamnesi accurata familiare (familiarità per ipertensione, cardiopatia ischemica ecc) e fisiologica •Accurata anamnesi farmacologica •Accurato esame obiettivo comprendendo anche lo stato della cute, delle articolazioni e degli occhi •Esame obiettivo accurato toracico •Esplorazione rettale Screening pre-terapia 3
    • Screening pre-terapia 3 •Eventuale consulenza dermatologica, reumatolog ica e oculistica che vengono fissate direttamente in DH
    • Consulenza chirurgica, fissata dal DH in cui viene eseguito in narcosi eventuale drenaggio di ascessi ed in cui viene eseguito posizionamento di setoni da rivedere progressivamente durante la terapia LA PATOLOGIA ANALE DEVE ESSERE SEMPRE VALUTATA PRIMA DELL’INIZIO DEI FARMACI BIOLOGICI Screening pre-terapia 5
    • •Esami endoscopici: colonscopia, EGDS, VCE Stadiazione 1
    • Colonscopia con, dove possibile, ileoscopia retrograda + biopsie: Identificazione tipologia delle lesioni Estensione di Malattia Grado di attività Sovrainfezione da CMV Attribuzione di uno score oggettivabile da verificare e confrontare per il follow-up terapeutico (Mayo, CDEIS, SES-CD, Rutgeers) Stadiazione 2
    • •Esami radiologici: Rx tiderente per os, rx tenue seriato, entero TC, entero RMN, RMN del pavimento pevico e/o ecografia transrettale in caso di coinvolgimento del pavimento pelvico Stadiazione 3
    • Quale farmaco per quale paziente?
    • Quale farmaco per quale paziente? • Sempre discusse le 2 opzioni con il paziente Tener conto della: -compliance passata alla terapia -tipologia del paziente -pregresse resistenze, perdite di efficacia o terapie con altri biologici
    • Accortezze E’ preferibile dire al paziente di assumere un metodo contraccettivo durante la terapia e di limitare il contatto con persone a rischio TBC. Viene chiesto al paziente di riferire in qualsiasi momento al personale di riferimento segni o sintomi di TBC (tosse, febbre) o di qualsiasi altra flogosi in corso (ascessi dentali, infezioni urinarie ecc.) Generalmente il paziente con IBD in terapia con farmaci biologici ha sempre un riferimento telefonico mobile o fisso del personale che lo segue
    • Terapia Parametri vitali pre infusione, durante l’infusione e post-infusione Le prime due infusioni o le prime due iniezioni prevedono un controllo clinico e dei parametri vitali ad un ora circa dalla fine dell’infusione o della iniezione con controllo del sito di iniezione
    • Follow-up • Ad ogni accesso in DH paziente viene rivalutato dall’equipe medico-infermieristica da un punto di vista anamnestico e obiettivo • Ad ogni acceso viene rivalutato clinicamente (CDAI o Mayo score) • Ogni 2 mesi vengono eseguiti esami ematici di controllo:emocromo con formula, VES, prot C reattiva, amilasi, ast, alt, gammagT, bil dir e tot, ALP, prot tot, sideremia e ferritina
    • Responders: coloro che sono in remissione clinica (CDAI >150) o coloro che hanno una risposta clinica diminuzione dello CDAI di 100 nel CD. Coloro che hanno un Mayo score parziale=0 o con diminuzione del Mayo-score nella UC. Non responders primari: mantengono un’attività di malattia elevata (CDAI> 220) nonostante il farmaco biologico fin dalle prime somministrazioni. Non responders secondari: pazienti che relapsano durante mesi di mantenimento Intolleranti: sviluppo di reazioni avverse al farmaco
    • Responders Mantenimento con 5 mg Kg fino a 12 mesi dalla 1 inf Colonscopia + biopsie STOP biologico iniziando due mesi prima immunosoppressore tradizionale se paziente non è intollerante MH ? Si No Continuo biologico ricontrollando a 6 mesi
    • Non responders Primari Cambiamento biologico Secondari Diminuire tempo latenza tra le somministrazioni o aumentare la dose Colonscopia + biopsie