DistúRbios Da Voz Curso

Leonardo Wanderley Lopes [email_address] DISTÚRBIOS DA VOZ

DISFONIA Sintoma secundário Sintoma mais importante Sintoma discreto

DISFONIAS FUNCIONAIS

ASPECTOS GERAIS

Alterações no comportamento vocal.

Campo dominante da atuação fonoaudiológica.

A atuação é predominantemente etiológica.

A voz é um comportamento adquirido e, portanto, passível de aprendizagem.

“ Decorrem do uso da própria voz, isto é, da função fonatória da laringe”.

(BEHLAU e PONTES, 1995)

Classificação pelo fator etiológico

Disfonias funcionais primárias pelo uso incorreto da voz

Disfonias funcionais secundárias por inadaptações vocais

Disfonias funcionais por alterações psicogênicas

Disfonias Funcionais Primárias pelo Uso Incorreto da Voz

Falta de conhecimento Vocal

Modelo vocal deficiente

IMPORTANTE :

- A avaliação profunda e detalhada do comportamento vocal é fundamental para a reabilitação.

ABUSOS VOCAIS

Falar em forte intensidade

Falar durante muito tempo

Falar com voz muito aguda ou muito grave

Sussurrar

Falar com os dentes travados

Falar fazendo esforço

Falar com poucas pausas

ABUSOS VOCAIS

Usar o ar até o final

Falar rápido demais

Falar sob competição sonora

Falar muito no carro, metrô, ônibus

Falar muito ao ar livre

Pigarrear constantemente

Rir demais

Chorar demais

ABUSOS VOCAIS

Gritar

Imitar vozes

Falar enquanto pratica esportes

Cantar fora da tessitura

Uso durante gripes ou crises alérgicas

Exposição a mudanças bruscas de temperatura

Gelado excessivo

Fumar

ABUSOS VOCAIS

Álcool em excesso

Auto-medicação

Dormir pouco

DISFONIAS FUNCIONAIS PRIMÁRIAS Falta de Conhecimento Vocal

As alterações podem ocorrer basicamente em três níveis:

 Respiratório : inspiração insuficiente p/ fonação, início fonatório após expiração.

 Glótico : hiper ou hipocinesia, desvios no pitch e loudness.

 Ressonantal : não-aproveitamento das caixas de ressonância, seleção de uma caixa de ressonância específica.

Reabilitação :

Conscientização sobre os abusos e mau uso da voz.

Sugestões de controle (personalizadas).

Modificação dos ajustes inadequados à fonação.

Incorporação de “novo uso” da voz em ambiente terapêutico, em situações domésticas/sociais e profissionalmente.

Reabilitação :

Maximizar o uso da respiração, articulação e ressonância.

Programas de aquecimento e desaquecimento vocal (canto/fala).

Trabalhar aspectos específicos do uso profissional da voz.

DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS AEM

Consideradas desarranjos estruturais que ocorrem durante a embriogênese e que, com freqüência, se manifesta somente na idade adulta.

Assimetrias laríngeas

Desvios na proporção glótica

Alterações na cobertura das PPVV

DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS AEM

Um indivíduo portador de AEM de cobertura, pode se apresentar como “funcionalmente adaptado” , sem que a alteração vocal comprometa sua atividade profissional ou se agrave com o uso da voz.

DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS AEM – Assimetrias Laríngeas

Assimetrias anatômicas ou funcionais identificadas à telelaringoscopia e à videoestroboscopia.

Diferenças observáveis nos dimídios da laringe.

Pode apresentar voz normal.

Características vocais:

Uso de freqüências graves.

Pouca modulação (pouca flexibilidade).

Comum em algumas vozes masculinas consideradas sedutoras (locutores).

Extensão vocal reduzida.

QV fluida, crepitante.

* O grave é a melhor opção para compensar a assimetria.

Pode haver presença de fadiga vocal, assim como lesões de massa secundária.

Quando associada ao esforço vocal pode causar medialização de bandas vestibulares.

Tipos de assimetria :

Tamanho/massa PPVV

Tamanho ventrículo de Morgani

Tamanho/massa pregas vestibulares

Assimetrias das aritenóides (laringe oblíqua)

Tratamento:

Trabalhar com os sintomas apresentados.

Exercícios com emissão sustentada, de resistência vocal e escalas costumam beneficiar estes pacientes.

Lesões existentes devem ser tratadas.

DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS AEM – Desvios na Proporção Glótica

Proporção glótica: relação entre as porções intermembranosa e intercartilagínea da glote.

A porção intermembranosa aumenta com a idade até os 20 anos, sendo maior nos homens.

PG homens = 1,3

PG mulheres = 1,0

Proporção Glótica Mulheres Homens

Os homens apresentam uma porção intermembranácea maior que as mulheres.

Por isso, as mulheres têm coaptação glótica incompleta, gerando uma fenda triangular posterior.

O modo de fechamento glótico tem relação direta com esta proporção.

Uma proporção glótica menor do que 1 é predisponente à formação de nódulos vocais(fendas), fadiga vocal e hipercinesia laríngea.

Desvios na PG se refletem nas fendas glóticas

Tratamento:

Estabilizar a fonação

Promover adequado suporte respiratório

Normas de saúde vocal (hidratação, DRGE)

Desenvolver ataque vocal isocrônico.

DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS AEM – Alterações de Cobertura

Desvios na arquitetura histológica da mucosa das PPVV.

Desestabilizam a mobilidade da mucosa, desestruturando a camada superficial da lâmina própria e reduzindo o volume de tecido conjuntivo frouxo e móvel.

A mucosa das PPVV fica mais rígida e menos eficiente.

DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS AEM – Sulco Vocal

Depressão longitudinal disposta paralelamente à borda livre da PPVV.

Pode ser assintomático, sintomático com discreta alteração vocal ou sintomático com disfonia severa e fadiga, impedindo até mesmo o uso social da voz.

A lesão pode variar tanto em extensão como em profundidade.

Não é incomum a presença de reação inflamatória crônica, ingurgitamento vascular e fibrose tecidual, ainda com retenção de produtos descamativos e queratina.

Podem se apresentar nas seguintes modalidades:

- Oculto

Estria menor

Estria maior

Bolsa

DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS AEM – Sulco Vocal Oculto

Localizado nas camadas subepiteliais da prega vocal, diminuindo a mobilidade da túnica mucosa.

Impacto vocal mínimo = extensão vocal reduzida, pouca resistência c/ uso continuado.

DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS AEM – Sulco Vocal Oculto

Diagnóstico apenas por estroboscopia.

Tratamento

Eminentemente fonoterápico:

-> Flexibilizar ao máximo a túnica mucosa.

SULCO VOCAL OCULTO

DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS AEM – Sulco Vocal Estria Menor

Invaginação do epitélio gerando uma pequena cavidade virtual.

Ao exame : linha atrófica, escurecida; uni ou bilateral, simétrico ou assimétrico, unitário ou múltiplo; em qualquer uma das faces das PPVV; lesões contralaterais (pólipos).

Melhor observado à respiração.

Sulco Vocal Tipo Estria Menor

Sulco Vocal Estria Menor

Impacto vocal :

 Pouco maior que o sulco oculto.

 Piora de acordo com a adesão do sulco.

 Redução dos harmônicos.

 Disfonias relacionada a lesões associadas.

Tratamento :

Fonoterapia (predominantemente)

Minimizar compensações negativas

Melhorar equilíbrio mioelástico

Reduzir ou prevenir lesões secundárias

Tratamento :

Cirúrgico

Cirurgia da lesão secundária

Dissecção e remoção do sulco

DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS AEM – Sulco Vocal Estria Maior

Descrição clássica do sulco vocal ( vergeture ).

Depressão na túnica mucosa em forma de canaleta, geralmente paralela à borda livre da PPVV, bilateral e simétrico.

Consistência rígida e aderido às estruturas mais profundas.

Apresenta dois lábios: superior (mais flexível) e inferior (mais largo e rígido).

Grave prejuízo da mobilidade de cobertura da prega vocal

Características ao exame:

Depressão na mucosa

Onda vibratória distorcida, reduzida ou ausente

Compensação supraglótica

Fenda fusiforme

Arqueamento da PPVV

Sulco Vocal Tipo Estria Maior

Sulco Vocal Estria Maior

Características Vocais:

QV desagradável: rouco-áspera.

Quebras de sonoridade

Soprosidade acentuada

Bitonalidade/diplofonia

F0 aguda

Extensão vocal limitada

Grande esforço fonatório

FONOTERAPIA:

Pré e pós cirúrgico.

Segunda opção em sulcos profundos.

Tratamento preconizado em sulcos rasos.

Poucos casos conseguem boa evolução somente com fonoterapia.

FONOTERAPIA PRÉ-CIRÚRGICA :

Redução de compensações.

Redução de edemas associados.

FONOTERAPIA PÓS-CIRÚRGICA:

Ativar fonte glótica

Flexibilizar mucosa

Reduzir freqüência fundamental

Maximizar ressonância

Evitar compensações

TRATAMENTO CIRÚRGICO :

Implantes de materiais na PPVV afetada (hydron-gel, teflon, gelfoan, colágeno).

Cirurgias no arcabouço laríngeo (tireoplastia tipo I)

Técnica de franjamento.

Paulo Pontes - Franjamento

DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS AEM – Sulco Vocal Tipo Bolsa

Invaginação da superfície da PPVV semelhante ao sulco estria maior, com a diferença de que os lábios se tocam, criando um espaço real em forma de bolsa.

Pode ser denominado cisto aberto (disfonia infantil*).

A vibração mucosa é maior que no sulco estria maior.

Mantém a flexibilidade, exceto na área de abertura da bolsa.

Principal causa de cordites (monocordites).

Associação com outras AEMs

Características ao exame:

Presença de abaulamento no seu 1/3 médio.

A presença de monocordite pode dificultar o diagnóstico.

Assimetria na vibração da mucosa.

Raramente apresenta fenda glótica.

Atrito em algumas áreas de contato ( lesões associadas -> pólipos, edemas, monocordite, laringite crônica, leucoplasia).

Comum a confusão com nódulos.

Sulco Vocal Tipo Bolsa

Disfonia de grau leve moderado.

QV rouco-áspera.

F0 grave

Degrau de sonoridade (diag.diferencial)

Características flutuantes.

Reabilitação Vocal:

Tratar e reduzir lesões secundárias.

Melhorar QV.

Estabilizar a produção vocal.

Normas de saúde vocal.

Diagnóstico diferencial (03 meses- máximo).

Tratamento Cirúrgico:

Somente nos casos onde não há adaptação funcional.

Insucessos na fonoterapia.

Cirurgia conservadora e parcialmente conservadora.

DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS AEM – Cisto Epidermóide

Cavidade fechada delimitada por uma cápsula revestida por tecido epitelial.

Cavidade revestida por epitélio escamoso estratificado aderido ou não ao ligamento vocal.

Microcisto = volume pequeno (diagnóstico por fonação inspiratória).

Tamanho variável.

Conteúdo cístico = material de descamação.

Acinzentado nas fases iniciais e em tom “pérola” depois de longo tempo.

Muito associado à vasculodisgenesia

Rebaixamento do pitch

QV rouca

Dificuldade em regular a intensidade

Degrau de sonoridade

Presença de tensão

Aspereza e soprosidade variáveis

Instabilidade

Crises de disfonia podem ser disparadas por alergias, uso da voz, DRGE, estresse, infecções de vias aéreas e abuso vocal.

Características Laringológicas:

Enrijecimento da lâmina própria

Fechamento glótico incompleto

Diminuição da onda mucosa

Zona silente de vibração

Pode apresentar-se apenas como um pequeno espessamento inflamatório acompanhado de hiperemia.

* Diagnóstico = estroboscopia

Cisto Epidérmico

Tratamento Fonoterápico:

Principal opção de tratamento.

Melhorar a flexibilidade da mucosa.

Reduzir ajustes inadequados.

Hábitos de saúde vocal.

Tornar a voz estável.

Tratamento Cirúrgico:

Apenas quando não se alcança adaptação funcional.

Cirurgia para retirada = preservar mucosa/epitélio (retração cicatricial).

Fonoterapia pré e pós-cirúrgica.

Cisto Epidérmico

Cisto Epidérmico Tratamento Cirúrgico

DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS AEM – Ponte de Mucosa

Arco de túnica mucosa de tecido conjuntivo frouxo, podendo localizar-se em quaqlquer região da PPVV, seja na superfície superior, na borda livre ou na face subglótica.

Geralmente, vibra com a túnica mucosa.

Freqüentemente está associado com os sulcos vocais.

Pode gerar lesões secundárias como pólipo, edema, espessamento, leucoplasia, reações inflamatórias nodulares.

Ocasiona aumento de rigidez da mucosa e reação inflamatória local.

Sua presença isolada causa discreto impacto vocal.

DIAGNÓSTICO

- Difícil de ser realizado, em muitos casos, somente no ato cirúrgico.

CARACTERÍSTICAS VOCAIS

Impacto vocal variável de acordo com a dimensão da lesão, sua localização e o grau de processo inflamatório secundário.

Esforço para emissão vocal

Fadiga vocal

Dificuldade para controlar a intensidade.

Aspereza e soprosidade.

FONOTERAPIA

Fonoterapia pré-operatória: reduzir edemas associados.

Fonoterapia pós-operatória: flexibilizar mucosa e eliminar compensações.

CIRURGIA

- Quando não está associada a processos inflamatórios, não há a necessidade de sua remoção para não reduzir a massa vibratória.

Ponte De Mucosa

DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS AEM – Microdiafragma laríngeo ( microweb )

Pequena membrana na comissura anterior das PPVV, podendo ter inserção glótica ou infraglótica.

Em alguns casos está associado ao aparecimento de nódulos vocais (principalmente naqueles de difícil reabilitação).

Provoca maior atrito no encontro dos 1/3 anterior e médio das PPVV.

Sua presença pode dificultar a mutação vocal fisiológica (redução da área vibratória).

Isoladamente, não causa grandes impactos vibratórios.

CARACTERÍSTICAS VOCAIS:

Disfonia discreta.

F0 mais aguda.

Necessidade de maior pressão subglótica p/ início da fonação.

Maior grau de compressão medial e ataque vocal brusco.

TRATAMENTO:

Fonoterapia: reduzir F0, suavizar ataque vocal, diminuir esporço fonatório, abaixar laringe.

Cirurgia: realizada raramente devido à formação de cicatrizes, com piora da QV.

DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS AEM – Vasculodisgenesia

Arranjo vascular normal das PPVV = linear e paralelo ao eixo longitudinal. Quase nunca visíveis.

SITUAÇÕES DE DILATAÇÃO :

Reação fisiológica a uma agressão.

Alterações patológicas nas paredes dos vasos.

Alterações na rede vascular = arranjo distinto do longitudinal.

Podem se apresentar perpendiculares quando estão associados a cistos ou sulcos.

Os vasos se apresentam transversais à borda livre ou em forma de capilares alargados, tortuosos e com interrupções bruscas.

IMPACTO VOCAL:

As manifestações vocais são mínimas com a presença de vasculodisgenesia isolada.

As queixas acontecem, geralmente, com profissionais da voz.

Queixas freqüentes: fadiga vocal, dificuldade em controlar a emissão nos agudos, queda da QV.

IMPACTO VOCAL:

Redução da vibração ondulatória da mucosa, exigindo maior controle muscular.

Podem facilitar reações inflamatórias com o tempo de uso da voz (cordites, hematoma submucoso).

TRATAMENTO:

Clínico: medicamentoso.

Fonoterapia: estabilização da emissão, melhora da vibração.

Cirurgia: somente quando os vasos têm calibre muito alargado (microcauterização, vaporização com Laser).

ALTERAÇÕES DA COBERTURA DAS PREGAS VOCAIS Vasculodisgenesias

DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS Alterações Posturais das PPVV - Fendas

Consideradas inadaptações funcionais*: pequenos desequilíbrios por aumento ou diminuição de um grupo muscular.

Fechamento glótico incompleto, com imagem de espaço remanescente na rima glótica durante a fonação.

* Podem também ser o resultado de um processo orgânico (pós-radioterapia, doenças neurológicas, DRGE, entre outros).

DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS Fenda Triangular Posterior

Não costuma apresentar manifestações na produção vocal.

Não deve ser considerada patológica.

Padrão laríngeo feminino ou infantil (pode acontecer em homens).

DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS Fenda Triangular Posterior

Pode haver leve aumento do fluxo aéreo.

TMF reduzidos.

Fonoterapia aconselhada apenas quando há esforço à fonação.

Padrão Masculino de Fechamento Glótico

DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS Fenda Triangular Médio-Posterior

Causas principais:

Hipercinesia da musculatura extrínseca.

Disfonia de conversão

Espessamento interaritenóideo

Voz cochichada

Laringe isométrica : contração global da musculatura intrínseca, havendo fechamento anterior por ação do CAL e TA, e abertura da região médio-posterior por ação do CAP.

Fenda Triangular Médio-Posterior

Vibração concentrada na junção dos 1/3 médio e anterior.

Maior predisposição à formação de nódulos.

CARACTERÍSTICAS LARINGOLÓGICAS :

Hiperconstrição do vestíbulo laríngeo.

Turbilhonamento do ar na zona de maior atrito (acúmulo de secreção).

CARACTERÍSTICAS VOCAIS :

Tensão de todo o TV.

QV soprosa, rouca.

Diminuição TMF.

Ataque vocal brusco ou soproso.

Intensidade reduzida.

Cansaço para falar (astenia)

ICPFA.

FONOTERAPIA :

- Favorecer equilíbrio mioelástico.

Eliminar mecanismos compensatórios e lesões associadas.

Exercícios de relaxamento associados à fonação.

Trabalho de respiração, ressonância e intensidade.

Higiene vocal: eleger aspectos importantes!

DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS Fenda Triangular Ântero-Posterior

Pode ocorrer por hipofunção intrínseca, afonia de conversão ou voz sussurrada. Presbifonia, disfonias neurológicas. Uso inadequado de registro. Falsete.

Histórico de voz grave, fraca e rouca por período prolongado.

Não se observam manifestações hipercinéticas na supraglote.

DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS Fenda Triangular Ântero-Posterior

FONOTERAPIA

Favorecer fechamento glótico.

Exercício de variação de intensidade e altura.

Produção de ataques vocais bruscos*.

Pushing .

* Avaliação cuidadosa para emprego das técnicas.

DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS Fenda Fusiforme Anterior

Presença de fuso à fonação na região anterior da glote.

Etiologia : ineficiência da musculatura tensora (CT), discretas cicatrizes, sulco vocal na região anterior.

CARACTERÍSTICAS VOCAIS:

F0 discretamente elevada.

QV soprosa e/ou áspera (sulco, cicatriz).

Em homens confudem-se com alteração da muda vocal.

FONOTERAPIA:

Focada nos exercícios de variação tonal.

Exercícios de variação de intensidade.

Voz sussurrada.

Sons hiperagudos.

DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS Fenda Fusiforme Ântero-Posterior

Formação de fuso ao longo de toda a glote.

Etiologia:

Atrofia das PPVV.

Perda de tecido (mucosa).

Retrações cicatriciais.

Sulco vocal.

Parkinson

CARACTERÍSTICAS VOCAIS E LARÍNGEAS :

Grande soprosidade.

Tensão associada.

Hiperconstrição de vestíbulo.

Formação de lesões de massa (nódulos, pólipos)*.

QV rouca, áspera e bitonal.

* IMPORTANTE : não se aconselha a retirada das lesões de massa.

FONOTERAPIA :

Promover fechamento glótico

Vocal fry.

Escalas (variação tonal).

Manipulação de laringe.

Pushing.

* IMPORTANTE : avaliar bem o fator etiológico.

DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS Fenda Fusiforme Posterior

Formação de fuso na região posterior da glote.

Variação da fenda fusiforme ântero-posterior. Deficiência do CT. DRGE.

DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS Fenda Fusiforme Posterior

TRATAMENTO:

Investigar e tratar fator etiológico.

Exercícios com escalas e tons graves.

DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS Fenda Dupla

Presença de fuso na região anterior e triângulo na região posterior, apresentando apenas duas regiões de coaptação.

Podem ser fendas  médio-posteriores com presença de lesão de massa (nódulos).

Ocorreria, então, pela disposição e acomodação da mucosa durante a fonação.

DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS Fenda Dupla

Com a reabsorção da lesão de massa pode desaparecer automaticamente.

Região anterior é a primeira a ser fechada.

FENDA DUPLA

QV rouco-soprosa.

Fadiga vocal.

Diminuição da intensidade.

TRATAMENTO:

Eliminação das lesão.

Higiene Vocal.

Suavização da emissão.

DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS Fenda em Ampulheta

Sugestiva de compensação de fenda fusiforme em toda a extensão.

Resultado de atividade da musculatura extrínseca.

Semelhante à fenda dupla, mas com aproximação dos processos vocais.

Lesão secundária à AEM: podem ser úteis ao fechamento glótico.

Importante: piora da voz com retirada da lesão.

Podem ser realizados exercícios de altura vocal.

Eliminar, na medida do possível o esforço fonatório.

Pré-operatório de AEM.

DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS Fenda Paralela

Fenda uniforme em toda extensão da glote, com PPVV paralelas uma à outra.

Decorrem de inadaptações orgânicas, miodinâmicas ou em situações de diminuição de mucosa. Também no falsete.

Pequeno impacto vocal: F0 mais aguda e diminuição da intensidade.

Encontrada em alguns cantores nos trechos mais agudos.

DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS Fenda Paralela

DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS Fenda Irregular

Fechamento glótico deficiente, mas sem definição regular.

ETIOLOGIA:

Inadaptação fônica

DRGE

Atrofia das PPVV

Laringite crônica

Leucoplasia

CA glótico

Pós-operatórios de laringe

Pós-radioterapia

Presbifonia

Quadros conversivos

DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS Fenda Irregular

QV depende do fator etiológico.

Fonoterapia : melhorar vibração da mucosa; maximizar uso da ressonância.

DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS Fenda Irregular Laringite crônica

DISFONIAS ORGANOFUNCIONAIS

ASPECTOS GERAIS

Lesões benignas decorrentes de comportamento vocal inadequado.

Pode acontecer por:

Atraso no diagnóstico

Atraso na busca do tratamento

Não valorização da queixa inicial

ASPECTOS GERAIS FONOTRAUMA Abuso e mau uso vocal Fatores irritantes locais Fatores predisponentes individuais

ASPECTOS GERAIS

Fatores irritativos: vasodilatação e edema com drenagem linfática muito pobre.

As lesões geradas vão interferir na fase fechada do ciclo glótico, com presença de ar e alterações teciduais.

ASPECTOS GERAIS

Aspectos importantes na gênese da lesão:

Fatores causais (DRGE, alergias, tabagismo, etc).

Uso inadequado, intensivo e extensivo da voz.

Predisposição anátomo-funcional.

Tipo e variação na demanda vocal.

Fatores de personalidade.

ASPECTOS GERAIS

Aspectos importantes para a conduta:

Fatores etiológicos.

Localização da lesão (horizontal e vertical).

Configuração da lesão.

Impacto na PV contralateral.

MAU USO

Principais comportamentos categorizados:

Ataque vocal brusco

Posição de laringe elevada

Constrição laríngea

Utilização de freqüência e intensidade inadequadas

Falta de variabilidade de freqüência

Fala excessiva

Má utilização dos mecanismos respiratórios, ressonantais e articulatórios.

CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES

Nódulos

Pólipos

Edema de Reinke

Úlcera de contato

Granuloma

Leucoplasia

NÓDULOS VOCAIS Aspectos Gerais

Lesões de massa, bilaterais, caracterizadas como crescimentos benignos na PV.

Localização no 1/3 médio das PPVV.

Simétricos quanto à localização, podendo ser assimétricos quanto ao tamanho.

Lesão laríngea mais comum.

NÓDULOS VOCAIS Etiologia / Histologia

Estão sempre ligados a histórico de disfonia crônica, associada a abuso vocal, grande demanda e uso incorreto da voz.

Geralmente há períodos de melhora com o repouso vocal.

O fonotrauma vai gerando vasodilatação e congestão vascular, seguido de transudação na CSLP. Agravante: pouca drenagem linfática.

Fatores etiológicos :

Uso da voz em grande intensidade.

Uso da voz por tempo prolongado.

Uso da voz em F0 muito grave.

Uso da voz em condições acústicas adversas.

Uso da voz com movimentação física intensa.

Velocidade de fala aumentada.

Ataques vocais bruscos.

Ressonância de foco baixo.

Fatores predisponentes :

Infecções das VAS.

DRGE.

Crises alérgicas.

NÓDULOS VOCAIS Laringoscopia

Podem ser volumosos e de aspecto edematoso; ou pontiagudos (espessamento nodular).

Esbranquiçados, sem a presença de capilares dilatados.

Estágio inicial :

Avermelhados

Edematosos

Micronódulos (puntiformes)

Nódulos antigos :

Menores

Esbranquiçados

Rígidos (fibróticos)

Geram fenda dupla ou triangular médio-posterior (precurssoras).

Não ocasionam diminuição de vibração da onda mucosa (a amplitude pode estar ligeiramente diminuída).

Em geral há presença de atividade supraglótica (hipercinesia).

Deve haver preocupação em diferenciar nódulos de cisto epidermóide com reação contralateral.

NÓDULO VOCAL

“ LESÃO NODULAR DAS PREGAS VOCAIS”

..........Arquivos de programasVocal Pathology_1PreNod1.mov

VIDEOLARINGOSCOPIA

PRÉ-NÓDULOS

..........Arquivos de programasVocal Pathology_1PreNod2.mov ..........Arquivos de programasVocal Pathology_1PreNod3.mov

..........Arquivos de programasVocal Pathology_1Nod1.mov

VIDEOLARINGOSCOPIA

NÓDULOS

..........Arquivos de programasVocal Pathology_1Nod2.mov ..........Arquivos de programasVocal Pathology_1Nod3.mov

NÓDULOS VOCAIS Diagnóstico Diferencial

NÓDULOS

Ocasionados por comportamento vocal abusivo.

QV rouca, soprosa, às vezes, áspera.

Ataque vocal brusco ou soproso.

Avermelhados; esbranquiçados quando pequenos e fibróticos.

CISTOS

Desvio embriogenético.

QV rouca, áspera, às vezes, bitonal.

Ataque vocal brusco, com degrau de sonoridade.

Esbranquiçados (grandes), amarelados (antigos), avermelhados quando têm componente vascular.

NÓDULOS

Fenda  médio-posterior ou dupla.

Não compromete vibração da mucosa (vibram junto).

Podem não aparecer na emissão de agudos.

O ligamento vocal é exposto à fonação inspiratória.

CISTOS

Fenda em ampulheta ou coaptação completa.

Presença de zona silente na vibração.

Evidenciam-se nos agudos.

O ligamento vocal pode não ser exposto à fonação.

NÓDULOS VOCAIS Características Vocais

Toda lesão de massa altera as propriedades mecânicas da cobertura das PPVV, afetando suas características vibratórias.

QV rouco-soprosa.

Fadiga vocal.

Dificuldade nas notas agudas.

Dor à emissão.

Diminuição da intensidade*.

NÓDULOS VOCAIS Características Vocais

Pitch mais grave.

Necessidade de pigarrear.

“ Queda” da voz com o uso contínuo.

Pitch agudo = tensão excessiva mm. extrínseca.

IPFA

Ataque vocal brusco ou ocasionalmente soproso.

TMF reduzido.

Relação s/z aumentada.

A disfonia vai ser diretamente proporcional à sobrecarga vocal e ao tamanho da lesão.

NÓDULOS VOCAIS Epidemiologia

Principal causa de disfonia na infância, juntamente com o cisto epidermóide.

Maior incidência no sexo masculino em idade escolar.

Na idade adulta = mulheres jovens.

NÓDULOS VOCAIS Conduta Tratamento de fatores mantenedores e agravantes FONOTERAPIA Tratamento medicamentoso CIRURGIA

NÓDULOS VOCAIS Fonoterapia

Tratamento de eleição.

Integração ORL - FONO - GASTRO .

Bases da terapia:

Identificação do comportamento vocal abusivo e sugestões de controle e modificação.

Orientação vocal.

Exercícios de facilitação da produção vocal e que promovam reabsorção da lesão.

Ilhas de repouso vocal : não é modalidade de tratamento. Reduz a sobrecarga fonatória, acompanhada de exercícios acelera a reabsorção da lesão.

A reabilitação vocal deve ser direta e objetiva: focado nos hábitos de saúde vocal e nos exercícios para reabsorção da lesão.

O tamanho do nódulo não tem relação direta com o prognóstico.

Tempo médio de terapia: 3-5 meses com duas sessões semanais.

Os exercícios devem ser realizados diariamente, em quantidade e repetição variáveis.

Os hábitos de saúde vocal, assim como o uso da “nova forma de falar” devem ser incorporados nas atividades diárias.

Sempre que houver hiperfuncionamento, este deve ser um dos primeiros objetivos terapêuticos.

A reabilitação envolve:

Exercícios de mobilização da mucosa.

Exercícios para suavização da emissão.

Instalação de padrão respiratório mais adequado*.

Exrcícios de manipulação da freqüência e intensidade.

Treinamento do novo padrão de fala.

Nódulos fibróticos :

Podem ou não ser reabsorvidos com fonoterapia.

O tempo de tratamento é prolongado.

NÓDULOS VOCAIS Modalidades Terapêuticas

Fonoterapia pré-operatória

Terapia Diagnóstica -> monitora as modificações no comportamento vocal, QV e lesão laríngea, determinando a eficácia da abordagem terapêutica.

Terapia Preparatória -> estabelece hábitos de saúde vocal e diminui o edema, preparando p/ a cirurgia.

- Fonoterapia pós-operatória

Fonoterapia de apoio -> aborda as dificuldades do paciente no uso da nova voz.

Fonoterapia pós-operatória reabilitativa -> modificar o comportamento vocal após a cirurgia.

PÓLIPOS VOCAIS Aspectos Gerais

Lesão de massa, uni ou bilateral, exofítica a partir da borda livre.

Ocorrência quase exclusiva no sexo masculino.

Tamanho, coloração e localização variados.

Sésseis ou pediculados.

Maiores, + vascularizados, + edematosos e inflamatórios que os nódulos.

PÓLIPOS VOCAIS Etiologia

Lesão de etiologia recente.

Também pode ser resultado de abuso crônico (disparado por um evento específico).

Pode acontecer por um pequeno traumatismo, fonatório ou não.

Evento único de intenso fonotrauma.

Resultado de atividade física não-habitual, violenta e intensa: com elevada pressão subglótica e abrupta redução.

Esforço para tocar instrumento de sôpro.

PÓLIPOS VOCAIS Fisiopatologia

Forma-se a partir de um trauma importante envolvendo vaso da lâmina própria. Este penetra nas camadas mais superficiais e projeta o epitélio para a linha média.

Formação de lesão exofítica + edema:

Extravasamento capilar

Acúmulo de fluidos

Deslocamento exofítico

PÓLIPOS VOCAIS Histologia

Localizada na CSLP.

Sangramento intratecidual.

Proliferação de fibras colágenas (rigidez).

Membrana basal normal.

Regiões hemorrágicas ou edematosas.

A rigidez vai estar de acordo com o componente principal da patologia: edema, hemorragia ou proliferação de colágeno.

PÓLIPOS VOCAIS Gelatinosos

Tecido conjuntivo frouxo.

Poucos vasos.

Translúcido, esbranquiçado.

Flexível.

Predominantemente edematoso.

Menos freqüente.

PÓLIPOS VOCAIS Angiomatoso

Grande proliferação de vasos sangüíneos.

Maior rigidez.

Coloração vermelha.

PÓLIPOS VOCAIS Fibrótico

Tecido conjuntivo vascularizado.

Forma progressiva do gelatinoso.

Menor mobilidade.

Menos transparente.

FONOCIRURGIA ALTERAÇÕES DA COBERTURA DAS PREGAS VOCAIS PÓLIPOS

PÓLIPOS VOCAIS Aspectos Gerais

..........Arquivos de programasVocal Pathology_1poly1.mov

PÓLIPOS VOCAIS Laringoscopia

Borda da PV não-linear.

Lesão exofítica, volumosa, pediculada ou não.

Rigidez de cobertura quando hemorrágico ou fibrótico.

Interferência na vibração da PV contralateral.

Fechamento glótico incompleto (fenda anterior e posterior ao pólipo).

Movimento vibratório assimétrico.

PÓLIPOS VOCAIS Laringoscopia

Amplitude de vibração diminuída na PV acometida.

Pólipo pediculado: pode haver fechamento glótico completo.

Lesões queratosas na PV contralateral.

Ocorrem mais comumente no 1/3 médio-anterior.

Quase nunca as bandas vestibulares estão envolvidas.

Deve-se atentar para a possibilidade de o pólipo ser uma lesão secundária (AEMC).

PÓLIPOS VOCAIS Características Vocais

Depende do tamanho e da característica do pólipo.

QV rouca, soprosidade variável.

Aspereza quando associado à AEMC ou hemorrágico.

F0 dicrótica.

Disfonia intermitente = pólipo pediculado.

Fadiga vocal

Esforço à fonação.

IPFA

PÓLIPOS VOCAIS Características Vocais

TMF variável.

Dificuldade na variação da intensidade.

Perda das freqüências agudas.

Sensação de corpo estranho durante fonação.

PÓLIPOS VOCAIS Conduta

Predominantemente cirúrgica : seu modo de organização não favorece reabsorção.

Fonoterapia

Tem mais sucesso quando o fator etiológico está relacionado ao uso da voz.

Há casos de reabsorção completa.

PÓLIPOS VOCAIS Conduta

Fonoterapia pré-cirúrgica :

Redução de mecanismos inadequados na produção vocal.

Fonoterapia pós-operatória :

Curta duração.

Estabilização da fonação.

Evitar compensações.

Mobilidade de mucosa / elevar pitch .

EDEMA DE REINKE Aspectos Gerais

Nomenclatura: edema de Reinke, hipertrofia edematosa crônica, degeneração polipóide, polipose difusa ou cordite polipóide.

De acordo com Hirano, esta patologia não apresenta degeneração, inflamação ou mesmo hipertrofia.

Acúmulo de fluido no espaço de Reinke.

Lesão difusa na CSLP podendo se localizar somente na porção membranosa ou em toda PV.

EDEMA DE REINKE Etiologia

Edema = reação natural do tecido a trauma e mau uso.

Quadro típico :

Rouquidão persistente.

Lentamente progressiva.

Indivíduo fumante/ tosse freqüente.

Uso intensivo da voz.

DRGE*

Hipotireoidismo*.

EDEMA DE REINKE Incidência

Predominantemente em mulheres após os 45 anos de idade.

EDEMA DE REINKE Fisiopatologia / Histologia

Geralmente o edema ocorre como resposta ao aumento da pressão subglótica secundário a um estado hiperfuncional, em uma laringe cronicamente irritada.

EDEMA DE REINKE Fisiopatologia / Histologia

A membrana basal fica difusamente espessada.

Aumento da espessura dos vasos.

Em alguns casos podem ser encontradas atipias celulares.

EDEMA DE REINKE Laringoscopia

Lesão geralmente bilateral, em toda extensão da PV.

Aspecto edematoso difuso.

Simétricos ou assimétricos.

Impressão de grande amplitude de vibração.

Fechamento glótico completo à fonação ou incompleto/irregular.

EDEMA DE REINKE Laringoscopia

Área respiratória visualmente restrita.

Movimento do edema à respiração.

Fase fechada prolongada.

Pode-se observar, às vezes, áreas esbranquiçadas (leucoplasias).

Pode haver constrição supraglótica.

Edema de Reinke

EDEMA DE REINKE Laringoscopia Edema inicial Edema Antigo Translúcido, flexível Avermelhado, + consistente

EDEMA DE REINKE Características Vocais

Edema inicial = QV fluida, aveludada, grave, transmitindo sensualidade.

F0 agravada.

Rouquidão progressiva.

Fadiga vocal.

IPFA.

Ressonância laringo-faríngea.

Pode haver quebras de sonoridade.

Não existe ataque vocal típico.

TMF longos.

EDEMA DE REINKE Conduta

Controle dos agentes agressores:

Interrupção obrigatória do tabagismo.

Controle do refluxo laringofaríngeo.

Reeducação vocal.

Tratamento clínico do hipotireoidismo (etiologia).

Cirurgia:

Edemas mais volumosos.

Fonoterapia pré e pós-operatória.

EDEMA DE REINKE Conduta

FONOTERAPIA:

Hidratação intensiva.

Técnicas de restabelecimento do movimento muco-ondulatório.

Melhora da extensão vocal  “vencer o edema”.

Resolver hipotonia do CT.

Alongamento das PPVV.

Trabalho com sons agudos.

GRANULOMAS Aspectos Gerais

Lesão proliferativa de tecido granulado.

Benigno.

Situa-se na região posterior da laringe: geralmente processo vocal da aritenóide.

Uni ou bilateral.

Lesões altamente recidivantes

GRANULOMAS ETIOLOGIA Funcional Trauma químico Desvio no comportamento vocal. Refluxo Trauma pós intubação Cicatrização de áreas cirúrgicas Relação com características psicológicas do falante Progressão dos casos de úlcera de contato ou abusos em cima de quadros inflama- tórios.

GRANULOMAS Incidência

Homens após 40 anos de idade.

Pós-intubação = em qualquer idade.

Menor possibilidade de ocorrência em mulheres (funcional).

GRANULOMAS Laringoscopia

Lesão de massa em região posterior.

Esbranquiçada, avermelhada ou amarelada.

Pediculada, movendo-se; ou de base alargada e fixa.

Início da fonação com esforço.

Fechamento glótico geralmente completo = relação com o ataque brusco.

Lesões grandes = fenda médio posterior ou em toda extensão.

GRANULOMAS Laringoscopia

GRANULOMAS Características Vocais

Funcionais:

Pitch grave

QV tensa, levemente rouca e/ou soprosa.

Ataque vocal brusco.

Loudness aumentada.

Em alguns casos = diminuição da loudness.

Ressonância laringo-faríngea.

Articulação travada.

Extensão fonatória reduzida.

Orgânicos: pode não apresentar muitos sintomas vocais, apenas sensações desagradáveis.

GRANULOMAS Sintomas

Dor à palpação.

Sensação de corpo estranho.

Bola na garganta.

Impressão de fisgada ou picada.

Pigarro constante.

Dor à deglutição.

Tosse.

GRANULOMAS Conduta

Fonoterapia:

Mais eficaz em casos funcionais.

Abordagem tradicional:

Suavização da emissão

Elevação da F0

DistúRbios Da Voz Curso

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