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2. desarrollo histórico de la epidemiología

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  • 1. Desarrollo histórico de la epidemiología ACTUALIZACIONES Desarrollo histórico de la epidemiología: su formación como disciplina científica Sergio López-Moreno, M.C.,(1) Francisco Garrido-Latorre, M. en C.,(1) Mauricio Hernández-Avila, Ph. D.(2)L atiene como propósitorama de laysalud públicadiná- epidemiología es la describir explicar la que La transformación de la epidemiología en una ciencia ha tomado varios siglos, y puede decirse quemica de la salud poblacional, identificar los elementos es una ciencia joven. Todavía en 1928, el epidemió-que la componen y comprender las fuerzas que la logo inglés Clifford Allchin Gill1 señalaba que la dis-gobiernan, a fin de intervenir en el curso de su desarro- ciplina, a pesar de su antiguo linaje, se encontraballo natural. Actualmente, se acepta que para cumplir en la infancia. Como muestra, afirmaba que los esca-con su cometido la epidemiología investiga la dis- sos logros obtenidos por la disciplina en los últimos 50tribución, frecuencia y determinantes de las condi- años no le permitían reclamar un lugar entre las cien-ciones de salud en las poblaciones humanas así como cias exactas; que apenas si tenía alguna literatura espe-las modalidades y el impacto de las respuestas socia- cializada, y que en vano podían buscarse sus libros deles instauradas para atenderlas. texto; dudaba incluso que los problemas abordados por Para la epidemiología, el término condiciones de ella estuviesen claramente comprendidos por los pro-salud no se limita a la ocurrencia de enfermedades y, pios epidemiólogos. Siete décadas después, el pano-por esta razón, su estudio incluye todos aquellos even- rama descrito por Gill parece diferente, y actualmentetos relacionados directa o indirectamente con la salud, ningún avance médico sería completo sin la partici-comprendiendo este concepto en forma amplia. En pación de la epidemiología.consecuencia, la epidemiología investiga, bajo unaperspectiva poblacional: a) la distribución, frecuencia 1. Plagas, pestes, contagios y epidemiasy determinantes de la enfermedad y sus consecuen-cias biológicas, psicológicas y sociales; b) la distribución El estudio de las enfermedades como fenómenos po-y frecuencia de los marcadores de enfermedad; c) la blacionales es casi tan antiguo como la escritura, y lasdistribución, frecuencia y determinantes de los riesgos primeras descripciones de padecimientos que afectanpara la salud; d) las formas de control de las enfer- a poblaciones enteras se refieren a enfermedades demedades, de sus consecuencias y de sus riesgos, y e) naturaleza infecciosa. El papiro de Ebers, que mencionalas modalidades e impacto de las respuestas adoptadas unas fiebres pestilentes –probablemente malaria– quepara atender todos estos eventos. Para su operación, asolaron a la población de las márgenes del Nilo alre-la epidemiología combina principios y conocimien- dedor del año 2000 a.C., es probablemente el texto entos generados por las ciencias biológicas y sociales y el que se hace la más antigua referencia a un padeci-aplica metodologías de naturaleza cuantitativa y cua- miento colectivo.2 La aparición periódica de plagas ylitativa. pestilencias en la prehistoria es indiscutible. En Egip-(1) Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), México.(2) Centro de Investigación en Salud Poblacional, INSP, México. Solicitud de sobretiros: Sergio López Moreno. Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública. Avenida Universidad 655, colonia Santa María Ahuacatitlán, 62508 Cuernavaca, Morelos, México. Correo electrónico: slopez@insp3.insp.mxsalud pública de méxico / vol.42, no.2, marzo-abril de 2000 133
  • 2. ACTUALIZACIONES López-Moreno S y col.to, hace 3 000 años, se veneraba a una diosa de la peste pulares sobre el contagio, y atribuyó la aparición dellamada Sekmeth, y existen momias de entre dos mil y las enfermedades al ambiente malsano (miasmas) ytres mil años de antigüedad que muestran afecciones a la falta de moderación en la dieta y las actividadesdérmicas sugerentes de viruela y lepra.3,4,5 Dado que físicas. Notablemente, tampoco hace referencia ala momificación estaba reservada a los personajes más ninguna epidemia. A pesar de ello, su postura pro-importantes del antiguo Egipto –quienes se mantenían fundamente racionalista sobre el desarrollo de lasrelativamente apartados del pueblo–, no sería extraño enfermedades (ninguno de sus trabajos menciona cu-que este tipo de afecciones fuera mucho más frecuente ras sobrenaturales) y sus afirmaciones sobre la influen-entre la población general. cia del modo de vida y el ambiente en la salud de la La aparición de plagas a lo largo de la historia población hacen de este médico el principal represen-también fue registrada en la mayor parte de los li- tante de la epidemiología antigua. El texto hipocráticobros sagrados, en especial en la Biblia, el Talmud y el Aires, aguas, y lugares –que sigue la teoría de los ele-Corán, que adicionalmente contienen las primeras nor- mentos propuesta medio siglo antes por el filósofo ymas para prevenir las enfermedades contagiosas. De médico Empédocles de Agrigento– señala que la die-estas descripciones, destaca la de la plaga que obligó a ta, el clima y la calidad de la tierra, los vientos y elMineptah, el faraón egipcio que sucedió a Ramsés II, agua son los factores involucrados en el desarrollo dea permitir la salida de los judíos de Egipto, alrededor las enfermedades en la población, al influir sobre eldel año 1224 a.C.6 equilibrio del hombre con su ambiente. Siguiendo es- Muchos escritores griegos y latinos se refirieron a tos criterios, elabora el concepto de constitución epidé-menudo al surgimiento de lo que denominaron pes- mica de las poblaciones.tilencias. La más famosa de estas descripciones es Aunque la noción de balance entre el hombre y suquizás la de la plaga de Atenas, que asoló esta ciudad ambiente como sinónimo de salud persistió por mu-durante la Guerra del Peloponeso en el año 430 a.C. y chos siglos, con el colapso de la civilización clásica elque Tucídides relata vivamente. Antes y después de Occidente retornó a las concepciones mágico-religio-este historiador, otros escritores occidentales como sas que caracterizaron a las primeras civilizaciones.11Homero, Herodoto, Lucrecio, Ovidio y Virgilio7,8,9 se Con ello, la creencia en el contagio como fuente derefieren al desarrollo de procesos morbosos colectivos enfermedad, común a casi todos los pueblos antiguos,que sin duda pueden considerarse fenómenos epi- paulatinamente fue subsumida por una imagen endémicos. Una de las características más notables de donde la enfermedad y la salud significaban el castigoestas descripciones es que dejan muy claro que la ma- y el perdón divinos, y las explicaciones sobre la causayoría de la población creía firmemente que muchos de los padecimientos colectivos estuvieron práctica-padecimientos eran contagiosos, a diferencia de los mé- mente ausentes en los escritos médicos elaborados en-dicos de la época quienes pusieron escasa atención en tre los siglos III y XV de nuestra era (es decir, duranteel concepto de contagio. Las acciones preventivas y de el periodo en el que la Iglesia Católica gozó de unacontrol de las afecciones contagiosas también son refe- hegemonía casi absoluta en el terreno de las ciencias).ridas en muchos textos antiguos. Como ya hemos di- No obstante, como veremos más tarde, las medidascho, la Biblia, el Corán, el Talmud y diversos libros chinos empíricas de control de las infecciones siguieron de-e hindúes recomiendan numerosas prácticas sanita- sarrollándose, gracias a su impacto práctico.rias preventivas, como el lavado de manos y alimentos, Durante el reinado del emperador Justiniano, en-la circuncisión, el aislamiento de enfermos y la inhu- tre los siglos V y VI d.C., la terrible plaga que azotó almación o cremación de los cadáveres. Por los Evan- mundo ya recibió el nombre griego de “epidemia”. Nogelios sabemos que algunos enfermos –como los se sabe exactamente desde cuándo el término epidémi-leprosos– eran invariablemente aislados y tenían pro- co se usa para referirse a la presentación de un númerohibido establecer comunicación con la población sana. inesperado de casos de enfermedad, pero no hay duda La palabra epidemiología, que proviene de los de que el término fue utilizado desde la baja Edadtérminos griegos “epi” (encima), “demos” (pueblo) y Media para describir el comportamiento de las infec-“logos” (estudio), etimológicamente significa el estu- ciones que de cuando en cuando devastaban a las po-dio de “lo que está sobre las poblaciones”. La primera blaciones. La larga historia de epidemias infecciosasreferencia propiamente médica de un término análo- que azotaron al mundo antiguo y medieval fue de-go se encuentra en Hipócrates (460-385 a.C.), quien usó terminando una identificación casi natural entre loslas expresiones epidémico y endémico para referirse a los conceptos de epidemia, infección y contagio hasta que,padecimientos según fueran o no propios de determi- según Winslow, la aparición de la pandemia de pestenado lugar.10 Hipócrates no secundó las creencias po- bubónica o peste negra que azotó a Europa durante el134 salud pública de méxico / vol.42, no.2, marzo-abril de 2000
  • 3. Desarrollo histórico de la epidemiología ACTUALIZACIONESsiglo XIV (de la cual se dice que diariamente morían rísticas y modos de propagación. Debido a que de10 mil personas), finalmente condujo a la aceptación Baillou tuvo una gran influencia en la enseñanzauniversal –aunque todavía en el ámbito popular– de de la medicina durante la última parte del siglo XVIla doctrina del contagio.7 y la primera del XVII (dirigió la escuela de medicina Los esfuerzos por comprender la naturaleza de de la Universidad de París por varias décadas), suslas enfermedades y su desarrollo entre la población trabajos tuvieron un importante impacto en la prác-condujeron a la elaboración de diversas obras médicas tica médica de todo el siglo XVII.durante los siglos inmediatamente posteriores al Re- En castellano, la primera referencia al término epi-nacimiento. En 1546, Girolamo Fracastoro publicó, en demiología, según Nájera,13 se encuentra en el libro queVenecia, el libro De contagione et contagiosis morbis et con tal título publicó Quinto Tiberio Angelerio, eneorum curatione, en donde por primera vez describe Madrid, en 1598. Los términos epidémico y endémicotodas las enfermedades que en ese momento podían fueron incorporados a nuestro idioma apenas unoscalificarse como contagiosas (peste, lepra, tisis, sarna, años más tarde, hacia 1606. En aquella época, endé-rabia, erisipela, viruela, ántrax y tracoma) y agrega, mico significaba simplemente (como en el texto hipo-como entidades nuevas, el tifus exantemático y la sífi- crático Aires, aguas y lugares) la residencia permanentelis. Fracastoro fue el primero en establecer claramente de alguien en un lugar. Epidémico, en cambio, se de-el concepto de enfermedad contagiosa, en proponer nominaba a aquel que temporalmente residía en ununa forma de contagio secundaria a la transmisión de lugar en donde era extranjero.14lo que denomina seminaria contagiorum (es decir, se- Desde mucho antes, empero, el Occidente medie-millas vivas capaces de provocar la enfermedad) y en val había llevado a cabo actividades colectivas queestablecer por lo menos tres formas posibles de in- podrían calificarse como epidemiológicas en el senti-fección: a) por contacto directo (como la rabia y la le- do actual del término. La Iglesia ejecutó durante mu-pra), b) por medio de fomites transportando los chos siglos acciones de control sanitario destinadas aseminaria prima (como las ropas de los enfermos), y c) mantener lejos del cuerpo social las enfermedades quepor inspiración del aire o miasmas* infectados con los viajaban con los ejércitos y el comercio, y temprana-seminaria (como en la tisis). A este médico italiano tam- mente aparecieron prácticas sanitarias que basaban subién le cabe el honor de establecer en forma precisa la fuerza en los resultados del aislamiento y la cuarente-separación, actualmente tan clara, entre los conceptos na. Del siglo XIV al XVII estas acciones se generaliza-de infección, como causa, y de epidemia, como conse- ron en toda Europa y paulatinamente se incorporaroncuencia. Como veremos más adelante, incluso para a la esfera médica.médicos tan extraordinarios como Thomas Sydenham–quien nació cien años más tarde que Fracastoro y po- 2. Aprendiendo a contar: la estadísticapularizó el concepto hipocrático de constituciones epi- sanitariadémicas, y los de higiene individual y poblacional deGaleno– fue imposible comprender esta diferencia Durante los siguientes siglos ocurrieron en Europafundamental. A Fracastoro le cabe el honor de ser el otros sucesos de naturaleza diferente que, sin embar-primer médico que estableció que enfermedades espe- go, tuvieron un fuerte impacto sobre el desarrollo decíficas resultan de contagios específicos, presentando la epidemiología. Hasta el siglo XVI, la mayoría de lasla primera teoría general del contagio vivo de la en- enumeraciones y recuentos poblacionales habían te-fermedad. Desde este punto de vista, debe ser consi- nido casi exclusivamente dos propósitos: determinarderado el padre de la epidemiología moderna.12 la carga de impuestos y reclutar miembros para el ejér- Treinta y cuatro años después de Fracastoro, en cito. No obstante, con el nacimiento de las naciones1580, el médico francés Guillaume de Baillou (1538- modernas, los esfuerzos por conocer de manera pre-1616) publicó el libro Epidemiorum‡ (“sobre las epi- cisa las fuerzas del Estado (actividad que inicialmentedemias”) conteniendo una relación completa de las se denominó a sí misma estadística) culminaron porepidemias de sarampión, difteria y peste bubónica rebasar estos límites e inaugurar la cuantificación sis-aparecidas en Europa entre 1570 y 1579, sus caracte- temática de un sinnúmero de características entre los habitantes de las florecientes naciones europeas. La estadística de salud moderna inició con el análisis de* Como se señaló antes, la palabra miasma fue utilizada con propó- los registros de nacimiento y de mortalidad, hasta en- sitos médicos por primera vez por Hipócrates (aunque con otro tonces realizados únicamente por la Iglesia Católica, significado), deriva del griego miáino, y significa mancha.‡ De Baillou, Guillaume. Epidemiorum, 2 vols (1640), citado en Enci- que organizaba sus templos de culto de acuerdo con el clopaedia Brittanica, 1999. volumen de sus feligreses.salud pública de méxico / vol.42, no.2, marzo-abril de 2000 135
  • 4. ACTUALIZACIONES López-Moreno S y col. El nacimiento de las estadísticas sanitarias coin- ganización de la información que los epidemiólogoscide con un extraordinario avance de las ciencias na- actuales usan para desarrollar sus observaciones.turales (que en ese momento hacían grandes esfuerzos En los siguientes años, el estudio de la enferme-por encontrar un sistema lógico de clasificación botá- dad poblacional bajo este método condujo a la elabo-nica) y que se reflejó en las cuidadosas descripciones ración de un sinnúmero de “leyes de la enfermedad”,clínicas de la disentería, la malaria, la viruela, la gota, que inicialmente se referían a la probabilidad de en-la sífilis y la tuberculosis hechas por el inglés Thomas fermar a determinada edad, a la probabilidad de per-Sydenham, entre 1650 y 1676. Los trabajos de este manecer enfermo durante un número específico de díasautor resultaron esenciales para reconocer a estas pa- y a la probabilidad de fallecer por determinadas cau-tologías como entidades distintas y dieron origen al sas de enfermedad. Estas tablas, sin embargo, nosistema actual de clasificación de enfermedades. En su derivan directamente de los trabajos de Graunt y Pet-libro Observationes medicae, Sydenham afirmaba, por ty, sino de las acciones desarrolladas por las compañíasejemplo, que si la mayoría de las enfermedades podían aseguradoras para fijar adecuadamente los precios deser agrupadas siguiendo criterios de “unidad bioló- los seguros de vida, comunes en Inglaterra y Galesgica” también era posible reducirlas a unos cuantos desde mediados del siglo XVII y en Francia desde mu-tipos, “exactamente como hacen los botánicos en sus cho antes (quizás desde el siglo XVI) a través de laslibros sobre las plantas”.15 Las propuestas clasificato- asociaciones de socorros mutuos y las “tontinas” derias abiertas por Sydenham se vieron fortalecidas casi trabajadores.* Las más famosas tablas elaboradas parainmediatamente, cuando su coterráneo John Graunt estos fines fueron las de los comités seleccionados, enanalizó, en 1662, los reportes semanales de nacimien- Suecia; las de Richard Price, en Inglaterra y las detos y muertes observados en la ciudad de Londres y el Charles Oliphant (ya en el siglo XIX), en Escocia. Laspoblado de Hampshire durante los 59 años previos, más exactas (las elaboradas por Richard Price, segúnidentificando un patrón constante en las causas de el epistemólogo inglés Ian Hacking),16 permiten de-muerte y diferencias entre las zonas rurales y urbanas.12 terminar que el promedio de vida en la ciudad deJohn Graunt fue un hombre extraordinariamente pers- Northampton era, según datos del siglo XVIII, de 24picaz. Disponiendo de información mínima logró in- años de vida. Entre los más famosos constructores deferir, entre otras cosas, que regularmente nacían más tablas de vida para las compañías aseguradoras sehombres que mujeres, que había una clara variación encuentran Edmund Halley (1656-1742), astrónomoestacional en la ocurrencia de las muertes y que 36% británico descubridor del cometa que lleva su nom-de los nacidos vivos morirían antes de cumplir los seis bre y que en 1687 sufragara los gastos de publicaciónaños. Con ello, Graunt dio los primeros pasos para el de los Principia mathematica, de su amigo Isaac New-desarrollo de las actuales tablas de vida. ton; y el periodista Daniel Defoe (1660-1731), autor de Un economista, músico y médico amigo de la novela Robinson Crusoe y del extraordinario relatoGraunt, William Petty, publicó por la misma época sobre la epidemia londinense de 1665, Diario del año detrabajos relacionados con los patrones de mortali- la peste.dad, natalidad y enfermedad entre la población ingle- El proceso matemático que condujo a la elabo-sa, y propuso por primera vez –30 años antes que ración de “leyes de la enfermedad” inició, sin embar-Leibniz (1646-1716), a quien tradicionalmente se le go, con el análisis de la distribución de los nacimientos.atribuye esta idea– la creación de una agencia guber- En 1710, John Arbuthnot, continuador de los trabajosnamental encargada de la recolección e interpretación de Graunt y Petty, había demostrado que la razón desistemática de la información sobre nacimientos, casa- nacimientos entre varones y mujeres era siempremientos y muertes, y de su distribución según sexo, de 13 a 12, independientemente de la sociedad y el paísedad, ocupación, nivel educativo y otras condiciones en el que se estudiaran. Para Arbuthnot, esta regula-de vida. También sugirió la construcción de tablas de ridad no podía deberse al azar, y tenía que ser unamortalidad por edad de ocurrencia, anticipándose al “disposición divina” encaminada a balancear el ex-desarrollo de las actuales tablas usadas para comparar ceso de muertes masculinas debidas a la violencia y lapoblaciones diferentes. Esta manera de tratar la infor-mación poblacional fue denominada por Petty “arit-mética política”.15 Los trabajos de Graunt y Petty nocontribuyeron inmediatamente a la comprensión de la * Una tontina es una asociación en la que varios trabajadores apor-naturaleza de la enfermedad, pero fueron fundamen- tan una cantidad similar a fin de formar un fondo. Los últimostales para establecer los sistemas de recolección y or- sobrevivientes se reparten el capital y los intereses generados.136 salud pública de méxico / vol.42, no.2, marzo-abril de 2000
  • 5. Desarrollo histórico de la epidemiología ACTUALIZACIONESguerra. 16 Entre 1741 y 1775, el sacerdote alemán J.P. lización de este procedimiento en Europa (en 1807), ySussmilch escribió varios tratados que seguían los mé- se refiere a las potenciales consecuencias de este mé-todos de enumeración propuestos por Graunt, Petty y todo preventivo en la longevidad y la esperanza deArbuthnot. Para Sussmilch, la regularidad encontrada vida de los franceses.16en el volumen de nacimientos por sexo era toda una No obstante, como señala Hacking, el imperialis-“ley estadística” (como las leyes naturales de la física) mo de las probabilidades sólo era concebible en uny debían existir leyes similares capaces de explicar el mundo numérico. Aunque la cuantificación se hizo co-desarrollo de toda la sociedad. Muy pronto nació la mún a partir de Galileo, en materia médica, esto fueidea de una “ley de mortalidad” y, poco más tarde, posible sólo gracias a los trabajos de Pierre Charlesla convicción de que habría leyes para todas las des- Alexander Louis. Este clínico francés, uno de los pri-viaciones sociales: el suicidio, el crimen, la vagancia, meros epidemiólogos modernos, condujo, a partir dela locura y, naturalmente, la enfermedad.16 Si bien las 1830, una gran cantidad de estudios de observaciónestadísticas sobre la enfermedad tuvieron importan- “numérica”, demostrando, entre muchas otras cosas,cia práctica hasta el siglo XIX, su desarrollo era un que la tuberculosis no se transmitía hereditariamenteavance formidable para la época. La misma frase “ley y que la sangría era inútil y aun perjudicial en la ma-de la enfermedad“ invitaba a formular los proble- yoría de los casos.16 La enorme influencia de P.C.A.mas de salud en forma matemática, generalizando es- Louis durante las siguientes décadas se muestra entudios sobre la causa de los padecimientos y muertes la primera declaración de la Sociedad Epidemioló-entre la población. En 1765, el astrónomo Johann H. gica de Londres, fundada en 1850, en donde se afirmaLambert inició la búsqueda de relaciones entre la mor- que “la estadística también nos ha proporcionado untalidad, el volumen de nacimientos, el número de medio nuevo y poderoso para poner a prueba las ver-casamientos y la duración de la vida, usando la in- dades médicas, y mediante los trabajos del precisoformación de las gacetas estadísticas alemanas. Como Louis hemos aprendido cómo puede ser utilizadaresultado, Lambert obtuvo una curva de decesos que apropiadamente para entender lo relativo a las en-incorporaba la duración de vida promedio de la po- fermedades epidémicas”.*blación investigada y con la cual logró deducir una tasa El mayor representante de los estudios sobre lade mortalidad infantil mucho más alta de lo que en- regularidad estadística en el siglo XIX fue, sin embar-tonces se pensaba. La búsqueda de “leyes de la en- go, el belga Adolphe Quetelet, que usó los estudios defermedad” fue una actividad permanente hasta el final Poisson y Laplace para identificar los valores promediodel siglo XIX, y contribuyó al desarrollo de la estadís- de múltiples fenómenos biológicos y sociales. Comotica moderna.17 Durante este proceso, la incursión de resultado, Quetelet transformó cantidades físicas cono-la probabilidad en el estudio de la enfermedad fue casi cidas en propiedades ideales que seguían comporta-natural. mientos regulares, con lo que inauguró los conceptos de término medio y normalidad biológica, catego-3. Causas de enfermedad: la contribución rías ampliamente usadas durante la inferencia epide-de la “observación numérica” miológica. Sin embargo, los trabajos de Laplace, Louis, Poisson, Quetelet, Galton y Pearson pronto se acerca-Para la misma época, por otra parte, se habían pu- ron a las posturas sostenidas por los científicos posi-blicado trabajos que también hacían uso, aunque de tivistas (especialmente los físicos), para quienes, segúnotra manera, de la enumeración estadística. El prime- el dicho del escocés William Kelvin, una ciencia quero de ellos, publicado en 1747, fue un trabajo de James no medía “era una pobre ciencia”. Con ello, se pasó deLind sobre la etiología del escorbuto, en el que demos- considerar que medir es bueno, a creer que sólo medir estró experimentalmente que la causa de esta enferme- bueno.dad era un deficiente consumo de cítricos. El segundo Un alumno distinguido de Louis, el inglés Williamfue un trabajo publicado en 1760 por Daniel Bernoulli, Farr, generalizó el uso de las tasas de mortalidad yque concluía que la variolación protegía contra la también los conceptos de población bajo riesgo, gra-viruela y confería inmunidad de por vida.12 Es notable diente dosis-respuesta, inmunidad de grupo, direccio-que este trabajo se publicara 38 años antes de la in- nalidad de los estudios y valor “año-persona”. Tambiéntroducción del método de vacunación por el británico descubrió las relaciones entre la prevalencia, la in-Edward Jenner (1749-1823). Un tercer trabajo, que se cidencia y la duración de las enfermedades, y funda-refiere específicamente a la práctica de inmunizaciónintroducido por Jenner, fue publicado por Duvillardde Durand apenas nueve años después de la genera- * Citado por Lilienfeld A y Lilienfeld D, 1987.salud pública de méxico / vol.42, no.2, marzo-abril de 2000 137
  • 6. ACTUALIZACIONES López-Moreno S y col.mentó la necesidad de contar con grandes grupos correlación), George C. Shattuck (fundador de la Aso-de casos para lograr inferencias válidas.12 En 1837 ciación Estadística Norteamericana y reformador de lapublicó lo que denominó “un instrumento capaz de salud pública en ese país) y Elisha Bartlett (el primeromedir la frecuencia y duración relativa de las enferme- en justificar matemáticamente el uso del grupo con-dades”, afirmando que con él era posible determinar trol en los estudios experimentales). Un alumno de Gal-el peligro relativo de cada padecimiento. Finalmente, ton, Karl Pearson, descubrió la distribución de χ2 ycreó el concepto de fuerza de la mortalidad de un pade- fundó la Escuela Británica de Biometría. Major Green-cimiento específico, definiéndolo como el volumen de wood, alumno de Pearson, fue el más destacado epi-“decesos entre un número determinado de enfermos demiólogo inglés de la primera mitad del siglo XX ydel mismo padecimiento, en un periodo definido de maestro de Austin Bradford Hill, quien, junto contiempo”.16 Este concepto, uno de los primeros concep- Evans y Jerushalmy, ha sido uno de los más impor-tos epidemiológicos altamente precisos, es idéntico al tante divulgadores de los criterios modernos de cau-que hoy conocemos como letalidad. salidad. En nuestro continente destacaron inicialmente La investigación realizada en el campo de la epi- Edward Jarvis, William Welch, Joseph Goldberger,demiología experimentó durante el siglo XIX un extra- Wade Hampton Frost, Edgard Sydenstriker y Kennethordinario avance, especialmente con los trabajos de Maxcy. Más recientemente, ambas escuelas epidemio-Robert Storrs (1840), Oliver Wendell Holmes (1842) e lógicas han dado nombres de la talla de Richard Doll,Ignaz Semmelweis (1848) sobre la transmisión de la Jerome Cornfield, Alexander Langmuir, Brian MacMa-fiebre puerperal; los de P.L. Panum (1846) sobre la con- hon, Nathan Mantel, William Haenzel, Abraham Li-tagiosidad del sarampión; los de Snow (1854) sobre el lienfeld, Thomas Mckeown, Milton Terris, Carol Buck,modo de transmisión del cólera, y los de William Budd Mervyn Susser, Sanders Greenland, Olli Miettinen,(1857) sobre la transmisión de la fiebre tifoidea. La David Kleimbaum y Kenneth Rothman, quienes hanimportancia de estos trabajos radica en el enorme es- sido reconocidos por sus importantes contribucionesfuerzo intelectual que estos investigadores debieron al desarrollo metodológico de la disciplina.hacer para documentar –mediante la pura observa-ción–* propuestas sobre la capacidad transmisora, los 4. Distribución, frecuencia ymecanismos de contagio y la infectividad de agen- determinantes de las condiciones de saludtes patógenos sobre los que aún no podía demostrarseuna existencia real. Una muestra del enorme valor de Con el establecimiento definitivo de la teoría del ger-este trabajo se encuentra en el hecho de que los agentes men, entre 1872 y 1880, la epidemiología, como todasinfecciosos responsables de cada una de estas enferme- las ciencias de la salud, adoptó un modelo de causali-dades se descubrieron entre veinte y treinta años más dad que reproducía el de la física, y en el que un solotarde, en el mejor de los casos. efecto es resultado de una sola causa, siguiendo cone- El método utilizado por los epidemiólogos del si- xiones lineales. Los seguidores de esta teoría fueronglo XIX para demostrar la transmisibilidad y contagio- tan exitosos en la identificación de la etiología espe-sidad de los padecimientos mencionados (que, en cífica de enfermedades que dieron gran credibilidadresumen, consiste en comparar, de múltiples formas, a este modelo. Como consecuencia, la epidemiologíala proporción de enfermos expuestos a una circuns- volvió a utilizarse casi exclusivamente como un merotancia con la proporción de enfermos no expuestos a apoyo en el estudio de las enfermedades infecciosas.ella) se reprodujo de manera sorprendente y con él Las experiencias de investigación posteriores rom-se estudiaron, durante los siguientes años, práctica- pieron estas restricciones. Las realizadas entre 1914 ymente todos los brotes epidémicos. De hecho, versiones 1923 por Joseph Goldberger –quien demostró el carác-más sofisticadas de esta estrategia constituyen ac- ter no contagioso de la pelagra– rebasaron los límitestualmente los principales métodos de la epidemiología. de la infectología y sirvieron de base para elaborar teo- La escuela de epidemiólogos fundada en el siglo rías y adoptar medidas preventivas eficaces contra laspasado continúa activa. Las ideas de P.C.A. Louis, por enfermedades carenciales, inclusive antes de que seejemplo, fueron adoptadas por muchos de sus alum- conociera el modo de acción de los micronutrimentosnos y siguen dando frutos. Entre sus alumnos desta- esenciales.13 En 1936, Frost* afirmaba que la epidemio-can Francis Galton (descubridor del coeficiente de logía “en mayor o menor grado, sobrepasa los límites* Observación guiada por la teoría, por supuesto. * Citado por Lilienfeld, A. y Lilienfeld D. 1987.138 salud pública de méxico / vol.42, no.2, marzo-abril de 2000
  • 7. Desarrollo histórico de la epidemiología ACTUALIZACIONESde la observación directa”, asignándole la posibi- tores intervinientes en el origen de la enfermedad.lidad de un desarrollo teórico propio y, en 1941, Major Actualmente, este es el modelo predominante en laGreenwood la definió simplemente como “el estudio investigación epidemiológica.21,22 Una de sus prin-de la enfermedad, considerada como fenómeno de cipales ventajas radica en la posibilidad de aplicarmasas”.* medidas correctivas eficaces, aun en ausencia de ex- El incremento en la incidencia de enfermedades plicaciones etiológicas completas. Esto sucedió, porcrónicas ocurrido a mediados del siglo XX también con- ejemplo, cuando en la década de los cincuenta setribuyó a ampliar el campo de acción de la disciplina, identificó la asociación entre el cáncer pulmonar y ella que desde los años cuarenta se ocupó del estudio hábito de fumar.23 No era necesario conocer los meca-de la dinámica del cáncer, la hipertensión arterial, las nismos cancerígenos precisos de inducción y promo-afecciones cardiovasculares, las lesiones y los padeci- ción para abatir la mortalidad mediante el combate almientos mentales y degenerativos. Como resultado, la tabaquismo. Una desventaja del modelo, empero, esepidemiología desarrolló con mayor precisión los con- que con frecuencia existe una deficiente comprensiónceptos de exposición, riesgo, asociación, confusión y de los eventos que se investigan, al no ser necesariosesgo, e incorporó el uso franco de la teoría de la pro- comprender todo el proceso para adoptar medidasbabilidad y de un sinnúmero de técnicas de estadísti- eficaces de control. El resultado más grave del se-ca avanzada.18 guimiento mecánico de este esquema ha consistido en la búsqueda desenfrenada de “factores de riesgo” sinLa red causal esquemas explicativos sólidos, lo que ha hecho pare- cer a los estudios epidemiológicos como una colecciónDesde su nacimiento como disciplina moderna, una infinita de factores que, en última instancia, expli-premisa fundamental de la epidemiología ha sido la can muy poco los orígenes de las enfermedades.afirmación de que la enfermedad no ocurre ni se distri- El modelo de la caja negra también tiene como li-buye al azar, y sus investigaciones tienen como propó- mitación la dificultad para distinguir entre los determi-sito identificar claramente las condiciones que pueden nantes individuales y poblacionales de la enfermedadser calificadas como “causas” de las enfermedades, (es decir, entre las causas de los casos y las causas de ladistinguiéndolas de las que se asocian a ellas úni- incidencia). Geoffrey Rose ha advertido sobre esta fal-camente por azar.19,20 El incesante descubrimiento de ta de discriminación al preguntarse si la aparición decondiciones asociadas a los procesos patológicos ha la enfermedad en las personas puede explicarse de lallevado a la identificación de una intrincada red de misma manera que la aparición de la enfermedad en“causas” para cada padecimiento, y desde los años las poblaciones.24 En otras palabras, Rose se preguntasetenta se postula que el peso de cada factor presun- si la enfermedad individual y la incidencia tienen lastamente causal depende de la cercanía con su efecto mismas causas y, por lo tanto, pueden ser combatidasaparente. La epidemiología contemporánea ha ba- con las mismas estrategias. Rose responde negativa-sado sus principales acciones en este modelo, deno- mente.minado “red de causalidad” y formalizado por Brian Corrientes más recientes han intentado desarro-MacMahon, en 1970. llar un paradigma opuesto al de la caja negra mul- Una versión más acabada de este mismo modelo ticausal, denominado modelo histórico-social. Estepropone que las relaciones establecidas entre las con- modelo señala que es engañoso aplicar mecánicamentediciones participantes en el proceso –denominadas un modelo que concede el mismo peso a factores que,causas, o efectos, según su lugar en la red– son tan com- por su naturaleza, deben ser diferentes. También re-plejas, que forman una unidad imposible de conocer chaza que el componente biológico de los procesos decompletamente. El modelo, conocido como de la “caja salud colectiva tenga un carácter determinante, y pro-negra ”, es la metáfora con la que se representa un fenó- pone reexaminar estos fenómenos a la luz de su deter-meno cuyos procesos internos están ocultos al obser- minación histórica, económica y política. Según estavador, y sugiere que la epidemiología debe limitarse a interpretación, el propósito principal de la investi-la búsqueda de aquellas partes de la red en las que es gación epidemiológica debe ser la explicación de laposible intervenir efectivamente, rompiendo la cade- distribución desigual de las enfermedades entre las di-na causal y haciendo innecesario conocer todos los fac- versas clases sociales, en donde se encuentra la deter- minación de la salud-enfermedad.25 No obstante, el interés que revisten estos planteamientos, el limitado* Citado por Colimon KM: Fundamentos de Epidemiología. Ma- desarrollo de instrumentos conceptuales adecuados drid: Ed. Díaz de Santos, 1990. para contrastar sus hipótesis, ha impedido que estesalud pública de méxico / vol.42, no.2, marzo-abril de 2000 139
  • 8. ACTUALIZACIONES López-Moreno S y col.modelo progrese como una alternativa real a los mo- posición a ciertos procesos físicos (como los camposdelos de la red de causalidad y de la caja negra. electromagnéticos) y algunos tipos de cáncer, todavía se investigan. Como antes lo hizo para los padeci-Las cajas chinas y la eco-epidemiología mientos infecciosos y las enfermedades carenciales, la investigación epidemiológica sigue jugando un extra-Entre los trabajos que directamente abordan el pro- ordinario papel en la identificación de nuevos riesgos,blema de la “caja negra” destaca la obra de Mervyn abriendo caminos para la toma de medidas preventi-Susser,26 para quien los fenómenos colectivos de salud vas selectivas entre las poblaciones en riesgo.funcionan de manera más parecida a una “caja china”,en donde los sistemas de determinación epidemio- Identificación y evaluación de las modalidades de la respuestalógica se encuentran separados y organizados jerár- socialquicamente, de forma tal que un sistema abarca variossubsistemas, compuestos a su vez por subsistemas de La epidemiología también se ha usado como instru-menor jerarquía. Así, los cambios en un nivel afectan mento en la planificación de los servicios sanitarios,al subsistema correspondiente, pero nunca al sistema mediante la identificación de los problemas priorita-en su totalidad. De esta manera, las relaciones de cada rios de salud, las acciones y recursos que son necesariosnivel son válidas para explicar estructuras en los ni- para atenderlos, y el diseño de programas para aplicarchos de donde se han obtenido, pero no para realizar estas acciones y recursos. La evaluación de estos pro-generalizaciones en otros niveles. Esta propuesta, gramas –que habitualmente se realiza comparando ladenominada ecoepidemiología, explica, por ejemplo, frecuencia de enfermedad en el grupo intervenido conla razón por la cual la información obtenida en el sub- la de un grupo testigo y que, por ello, se podría deno-sistema donde se enmarca y determina la desnutrición minar epidemiología experimental–, es un instrumen-biológica individual no puede explicar los sistemas en to cada vez más utilizado en el diseño de los planeslos que se enmarcan y determinan la incidencia de des- sanitarios. Así, mediante el uso de métodos y técnicasnutrición de una comunidad, una región o un país. epidemiológicos se ha logrado identificar el impacto real y la calidad con la que se prestan los serviciosDeterminación de riesgos médicos; las formas más eficaces para promover la salud de los que están sanos y las relaciones entre elComo antes sucedió con las enfermedades infecciosas, costo, la efectividad y el beneficio de acciones especí-en el estudio de las afecciones crónicas y degenerativas ficas de salud.la epidemiología ha vuelto a jugar un papel fundamen- Combinada con otras disciplinas, como la admi-tal, al mostrar la relación existente entre determinadas nistración, la economía, las ciencias políticas y las cien-condiciones del medio ambiente, el estilo de vida y la cias de la conducta, la epidemiología ha permitidocarga genética, y la aparición de daños específicos en estudiar las relaciones entre las necesidades de asis-las poblaciones en riesgo. Entre sus aportes más im- tencia y la oferta y demanda de servicios. También conportantes se encuentran, por ejemplo, la comprobación ella se evalúan la certeza de los diversos medios diag-de la relación existente entre el consumo de cigarrillos nósticos y la efectividad de diferentes terapias sobre ely el cáncer de pulmón; entre radiaciones ionizantes y estado de salud de los enfermos. Los estudios socioló-determinadas formas de cáncer; entre exposición a di- gicos y antropológicos que hacen uso de técnicas epi-versas sustancias químicas y tumores malignos; entre demiológicas también son cada vez más frecuentes, yobesidad y diabetes mellitus; entre consumo de es- ello ha fortalecido el trabajo y mejorado los resultadostrógenos y cáncer endometrial; entre uso de fármacos de las tres disciplinas.y malformaciones congénitas, y entre sedentarismoe infarto de miocardio. En la década de los ochenta, Identificación de marcadores de enfermedaddiversos estudios epidemiológicos encontraron unafuerte asociación entre las prácticas sexuales y el ries- El campo de acción de la epidemiología se amplía per-go de transmisión del Síndrome de Inmunodeficien- manentemente. Con el surgimiento de la genética ycia Humana, aun antes del descubrimiento del virus la biología molecular, los epidemiólogos han podidoresponsable de su aparición. Más recientemente, la responder nuevas preguntas. Ahora se investiga conepidemiología ha aportado múltiples muestras del métodos epidemiológicos, por ejemplo, la distribucióndaño asociado a la exposición de sustancias conta- poblacional de genes que podrían explicar las variacio-minantes presentes en el aire y el agua. Muchas otras nes en la presentación de diversos padecimientos neo-relaciones, como las que podrían existir entre la ex- plásicos, muchas enfermedades endocrinas y algunas140 salud pública de méxico / vol.42, no.2, marzo-abril de 2000
  • 9. Desarrollo histórico de la epidemiología ACTUALIZACIONESenfermedades mentales y neurológicas. En este cam- Algunos problemas epistemológicos actualespo también se investigan la manera precisa en que losfactores genéticos influyen en la aparición de com- La polémica sobre el estatuto científico de la epide-plicaciones y la forma en que interactúan con las ca- miología fue abierta con la publicación de un contro-racterísticas del medio ambiente. vertido texto elaborado por Carol Buck,29 en 1975. De acuerdo con esta autora, el hecho de que la epidemio-Dinámica general de la enfermedad logía otorgue tanta importancia a su método se debe a que, en esta disciplina, el experimento juega un papelLa identificación del comportamiento epidemiológico muy limitado, por lo que los investigadores debende los padecimientos según la edad, el género y la crear escenarios cuasiexperimentales, sirviéndose deregión que afectan ha contribuido a la elaboración de los fenómenos tal como ocurren naturalmente. El re-teorías generales sobre la dinámica espacial y tempo- conocimiento de esta característica provocó un granral de la enfermedad, considerada como un fenómeno interés en el análisis de los fundamentos lógicos delsocial. Actualmente, por ejemplo, ya nadie niega que a trabajo epidemiológico, y sus implicaciones episte-cada tipo de sociedad corresponde un perfil específico mológicas se discutieron inmediatamente.30,31,32de enfermedad, y que este perfil está ligado al volu- En la actualidad, la epidemiología enfrenta va-men y la estructura de su población, su organización rios problemas epistemológicos. De ellos, quizás elsocioeconómica y su capacidad para atender la en- más importante es el problema de la causalidad, as-fermedad entre sus miembros. En este caso, la epi- pecto sobre el que todavía no existe consenso entre losdemiología ha representado el papel protagónico al expertos. El abanico de posturas se extiende desdeidentificar las fases del cambio sanitario y los meca- los que proponen el uso generalizado de los postula-nismos a partir de los cuales un grupo de patologías, dos de causalidad (Henle-Koch, Bradford Hill o Evans)característico de una sociedad determinada, es susti- hasta los que consideran que la epidemiología debetuido por otro, propio de una nueva fase. De acuerdo abandonar el concepto de “causa” y limitarse a darcon la teoría de la transición epidemiológica, todos explicaciones no deterministas de los eventos que in-los países deben atravesar tres grandes eras, y la ma- vestiga. Las criticas al concepto de causa, formuladasyoría se encuentra en transición entre la segunda y la por primera vez por David Hume, en 1740, proba-tercera fase del proceso. Siguiendo esta teoría, las en- blemente implicarían replantear conceptos tan arrai-fermedades se han reclasificado según el sitio que teóri- gados en la investigación epidemiológica como los decamente deberían ocupar en el perfil de daños de una “causa necesaria” y “causa suficiente”, por ejemplo.sociedad determinada. Así, además de las clasifica- Dado que estas críticas son cada vez más aceptadasciones tradicionales (enfermedades endémicas, en el terreno de las ciencias naturales, es indudableepidémicas y pandémicas), hoy se habla de enferme- que este tema seguirá siendo uno de los predilectosdades pretransicionales, transicionales y postransicio- por la literatura epidemiológica del siglo XXI.nales; emergentes y resurgentes, y se ha vuelto común Otro de los problemas filosóficos de la epide-hablar de los perfiles de salud en términos de rezagos miología contemporánea se refiere a la índole de suo retos epidemiológicos. objeto de estudio. En este campo, los esfuerzos por Desde otro terreno, ya hace varias décadas, se determinar la naturaleza de los eventos epidemiológi-acepta que, en gran medida, el estatuto científico de la cos también han desembocado en la formación de di-salud pública depende de la cantidad de epidemiolo- versas corrientes, que debaten intensamente si estegía que contenga. Guerra de Macedo, por ejemplo, afir- objeto se alcanza con la suma de lo individual, con elma que las tareas de formar conocimiento nuevo y análisis poblacional, o mediante la investigación de loemplearlo adecuadamente en materia de salud colec- social. Como resultado, han proliferado los intentos portiva son específicas de la epidemiología, en especial desentrañar, cada vez con mayor rigor, las interaccio-cuando ésta se concibe no como un mero instrumento nes que se establecen entre la clínica, la estadística yde vigilancia y control de enfermedades, sino en esa las ciencias sociales.25dimensión mayor de la inteligencia sanitaria que per- El último de los aspectos centrales en este pecu-mite comprender a la salud como un todo.27 La epi- liar debate alude al estatuto científico del saber epide-demiología, según este punto de vista, no sólo es una miológico. Aunque ya nadie acepta la posibilidadparte fundamental de la salud pública, sino su prin- –planteada por Louis en el siglo XIX– de que los even-cipal fuente de teorías, métodos y técnicas.28 tos epidemiológicos puedan comportarse siguiendosalud pública de méxico / vol.42, no.2, marzo-abril de 2000 141
  • 10. ACTUALIZACIONES López-Moreno S y col.leyes similares a las que rigen los fenómenos natu- Agradecimientosrales, los aportes de la epidemiología en el terreno dela generación de teorías, modelos y conceptos han sido Los autores desean agradecer los valiosos comenta-numerosos, y su desarrollo presente indica que este rios y sugerencias hechas al texto original por los doc-proceso no va a detenerse.33 tores Héctor Gómez Dantés y Alexánder Corcho Berdugo, del Instituto Nacional de Salud Pública.5. ConclusionesComo puede notarse, a través del texto, tanto el objeto Referenciascomo los métodos de estudio de la epidemiología sehan modificado radicalmente desde su origen hasta la 1. Gill CA. The genesis of epidemics and the natural history of disease.actualidad. De la simple descripción de las plagas ha Nueva York (NY): William Wood and Company, 1928:1-39. 2. Cartwright FF, Biddiss M. Disease and history. Nueva York (NY):Thomaspasado a explicar la dinámica de la salud poblacional Crowell Company, 1972: 5-28.considerada como un todo, identificando los elemen- 3. Rosen G. A history of public health. Baltimore (MA): The Johns Hopkinstos que la componen, explicando las fuerzas que la University Press: 1958.gobiernan y proponiendo acciones para intervenir en 4. Sierra J. Obras completas de Justo Sierra. México, D.F.: UNAM, 1991; vol.el curso de su desarrollo. 10:33-69. 5. Bucaille M. La Bible, le Coran et la science. París: Editions Seghers, El desarrollo conceptual en la epidemiología, como 1987:245-255.ha sucedido desde que nació como ciencia, lejos de 6. La Santa Biblia. Versión de Casiodoro de Reyna (1569). Buenos Aires:detenerse ha seguido ganando terreno. La teoría de la Sociedades Bíblicas Unidas, 1960:39-71.transición epidemiológica (que desde su nacimiento 7. Winslow ECA. The conquest of epidemic disease. A chapter in theproporcionó valiosos elementos para interpretar la history of ideas. Madison, Wisconsin: Princeton University Press, 1943: 117-160.dinámica de la enfermedad poblacional) ha sido ob- 8. McNeil W. Plagas y pueblos. Madrid: Siglo XXI Editores, 1976:78-146.jeto de profundas reformulaciones teóricas.34 Los con- 9. Sendrail M. Historia cultural de la enfermedad. Madrid: Espasa-Calpe,ceptos de causa, riesgo, asociación, sesgo, confusión, 1983:57-250.etcétera, aunque cada vez son más sólidos, se en- 10. Hipócrates. Hippocratic writings. On airs, waters and places. Chicago:cuentran en proceso de revisión permanente, lo que University of Chicago by Encyclopaedia Britannica, 1980:9-19. 11. Kawakita Y, Sakai I, Otzuka M. History of epidemiology. Tokio: EuroA-hace a la epidemiología una disciplina viva y en merica Inc. Publishers, 1993:1-21.constante movimiento. 12. Lilienfeld AM, Lilienfeld DE. Fundamentos de epidemiología. México, De acuerdo con Kleinbaum,35 la nueva epide- D.F.: Addison-Wesley Iberoamericana, 1987:1-38.miología tiene como propósitos: a) la descripción de las 13. Ahlbom A, Norell S. Fundamentos de Epidemiología. Madrid: Siglo XXIcondiciones de salud de la población (mediante la ca- Editores, 1987:VIII-IX. 14. Diccionario Etimológico de la Lengua Castellana. Madrid: Editorialracterización de la ocurrencia de enfermedades, de las Gredos, 1961; vol. 6.frecuencias relativas al interior de sus subgrupos y de 15. Stolley PD, Lasky T. Investigating disease patterns: The Science of epi-sus tendencias generales); b) la explicación de las cau- demiology. Nueva York (NY): Scientific American Library, 1995:23-49.sas de enfermedad poblacional (determinando los fac- 16. Hacking I. La domesticación del azar. Barcelona: Ed. Gedisa, 1995:tores que la provocan o influyen en su desarrollo); c) 53-112. 17. Foucault M. Historia de la sexualidad. 15ª. Edición. México, D.F: Siglola predicción del volumen de enfermedades que ocu- XXI Editores, 1987; vol. 1 (La voluntad de saber):168-169.rrirá, así como su distribución al interior de los sub- 18. Organización Panamericana de la Salud. El desafío de la Epidemiología.grupos de la población, y d) la prolongación de la vida Washington, DC: 1988; Publicación Científica núm. 505:3-17.sana mediante el control de las enfermedades en la po- 19. Hennekens CH H, Buring JE. Epidemiology in Medicine. Boston: Littleblación afectada y la prevención de nuevos casos entre Brown, 1987:73-98. 20. Jenicek M. Epidemiología. Barcelona: Masson,1996:43-78.la que está en riesgo. Sólo habría que agregar que 21. López MS, Corcho BA, Moreno AA. Notas históricas sobre el desarro-también es propósito de la epidemiología generar los llo de la epidemiología y sus definiciones. Rev Mex Pediatr. 1999;66(3):métodos de abordaje con los cuales puede realizar 110-114.adecuada y rigurosamente estas tareas.36 Estos obje- 22. MacMahon B, Pugh TF. Epidemiology: Principles and methods. Boston:tivos –que demuestran el avance alcanzado en los dos Little Brown, 1970. 23. Doll R, Hill AB. A study of the aetiology of carcinoma of the lung. BMJúltimos siglos– también indican que, de continuar con 1952; 2: 1271-1286.la misma tendencia, en las próximas décadas habre- 24. Rose G. Individuos enfermos y poblaciones enfermas. En: Organiza-mos de ver a la disciplina convertida en una ciencia de ción Panamericana de la Salud. El desafío de la Epidemiología.Washington,vastos alcances. D.C.: OPS, 1988; (Publicación Científica núm. 505):900-909.142 salud pública de méxico / vol.42, no.2, marzo-abril de 2000
  • 11. Desarrollo histórico de la epidemiología ACTUALIZACIONES25. Almeida FN. A clínica e a epidemiologia. Salvador de Bahía: Apce- 31. Smith A. Comments on “Popper’s philosophy for epidemiologist”, byAbrasco, 1992. Carol Buck. Int J Epidemiol 1975; 4(3):171-172.26. Susser M. Choosing a future of epidemiology: From black box to 32. Jakobsen M.Against Popperized epidemiology. Int j Epidemiol 1976;5(1):chinese boxes and eco-epidemiology. Am J Public Health 1996; 86(5): 9-11.674-677. 33. Greenland S. Evolution of epidemiologic ideas. Annotated readings on27. Guerra de Macedo C. Usos y perspectivas de la epidemiología. Wash- concepts and methods. 2a. edición. Boston: Epidemiology Resources, 1987.ington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud, 1994; Publicación 34. Frenk MJ. La salud de la población. Hacia una nueva salud pública. Mé-Científica núm. 84-47:6-9. xico, D.F.: Fondo de Cultura Económica, 1993.28. Beaglehole R, Bonita R, Kjellstrom. Epidemiología básica. Washington, 35. Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgenstern H. Epidemiologic Research.D.C.: Organización Panamericana de la Salud, 1994. Nueva York (NY): Van Nostrand Reinhold, 1982.29. Buck C. Popper’s philosophy for epidemiologist. Int J Epidemiol 1975, 36. López-Moreno S, Corcho-Berdugo A, López-Cervantes M. La hipóte-4(3): 159-168. sis de la comprensión de la morbilidad: un ejemplo de desarrollo teórico30. Davies, A.M: Comments on “Popper’s philosophy for epidemiologist”, en epidemiología. Salud Publica Mex 1998;40:442-449.by Carol Buck. Int J Epidemiol 1975; 4(3):169-170.salud pública de méxico / vol.42, no.2, marzo-abril de 2000 143

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