Calidad de las Notas de Enfermeria

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Trabajo de Auditoria realizado en el Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo

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Calidad de las Notas de Enfermeria

  1. 1. “CALIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA “ ESTUDIO REALIZADO EN EL SERVICIO DEMEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA ASENJO AUTORES LIC.ENFERMERA ANGELICA ALVA LEONLIC.ENFERMERA MARLENY GOMEZ NAVARRO LIC.ENFERMERA LUPE RIVERA GONZALES INSTITUCION : HOSPITAL ALMANZOR AGUINAGA ASENJO ESSALUD SEDE ACADEMICA : UNIVERSIDAD RICARDO PALMA –CHICLAYO NOVIEMBRE AÑO 2003 LAMBAYEQUE-PERU -1-
  2. 2. MODELO DE EVALUACION DE ESTANDARES PARA LA ACREDITACIONNOMBRE DE LA INSTITUCIÓN : Hospital Nacional “Almanzor Aguinaga Asenjo“ Servicio de Hospitalización : Medicina InternaUBICACIÓN : 2° Piso ala “B” de Hospital Nacional “ Almanzor Aguinaga Asenjo“.Provincia Chiclayo Dpto. Lambayeque.DIRECCIÓN: Plaza de la Seguridad s/n Chiclayo .Teléfono : 237776 Anexo :NOMBRE DEL DIRECTOR : Dr. Tomás Aíta Valle ArroyoLICENCIA DE FUNCIONAMIENTO DE LA AUTORIDAD DE SALUD :01-04-98 a HNAAA. Autorización Municipal de funcionamiento N° 413TENENCIA DE LA PROPIEDAD : Es propiaTIPO DE HOSPITAL : Nivel IVNUMERO DE CAMAS EN EL HOSPITAL : 420 camas.NUMERO DE CAMAS DEL SERVICIO : 35 camas.FECHA DE LA ULTIMA ACREDITACIÓN DEL HOSPITAL : El Comité deAutoevaluación C.C. 278 - Agosto 2002 .La Gerencia Central solicita autoevaluación de los Servicios del HospitalAlmanzor Aguinaga Asenjo .FECHA DE LA ULTIMA ACREDITACION DEL SERVICIO : Año 2002.Resolución 207GRUPO OPERATIVO CONFORMADO POR :Grupo Evaluador:Licenciadas Enfermeras :Angélica AlvaMarleny Gómez NavarroLupe Rivera GonzalesREGISTRO DE FECHAS :Fecha que se realizó la Acreditación : Julio 08 del 2003-07-12 -2-
  3. 3. SERVICIO DE MEDICINA INTERNA :En el Componente Administración ,el servicio de Medicina Interna estaubicado en el 2° piso del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo el Médicojefe esta a cargo desde 01-5- 2003 con Resolución N° 148 DGHNA-IPSS tienetítulo de especialista N °776-29/11/95 y tiempo de servicio en la institución de 28 años .Este servicio cuenta con un médico de Emergencia las 24 horas del día.El Manual de Organización y funciones ha sido aprobado con fecha del 1° deJulio del año 2003 autorizado por el Dr. Tomás Aíta Arroyo.En el componente Recursos Humanos : Se registra dentro del funcionamientodel Servicio (06A-11) un Cuadro Orgánico de cargos el cual esta dividido en• Unidad Orgánica de Dirección• Unidad Orgánica de Apoyo• Unidad Orgánica de LíneaCODIGO CARGO NIVEL N° CARGO C.A.P CLASIFICADOUnidad Orgánica de DirecciónE5JSA Jefe de E5 1 Jefe Servicio Servicio Asistencial Asistencial – MédicoE5JSA E5 1 Jefe Servicio Jefe de Asistencial -3-
  4. 4. Servicio Asistencial – EnfermeraUnidad Orgánica de ApoyoT3SET Secretaria T3 1 SecretariaUnidad Orgánica de Línea Médico P2 5 MédicosP2MES Especializado EspecialistasP3MER Médico P3 7 Médicos . ResidenteP3EN Enfermera P3 11 Enfermeras AsistencialT4TEN Técnicas de T4 2 Técnicas de Enfermería EnfermeríaA1ASA Auxiliar de Auxiliar Servicio A1 2 Servicio Asistencial AsistencialTotal de 30CargosEn el Componente Normación : el estándar 06A-18 se encontró que en elPlan de Actividades Principales se encontró el siguiente Rol de Actividades -4-
  5. 5. • Consulta Externa Todos los días de Lunes a Viernes• Hospitalización ( visita Médica )• Riesgo Quirúrgico ( Hospitalización )• Interconsultas• Guardias• Labor Administrativa• Revistas de Revistas• Discusión de Casos Clínicos• Revisión de Temas• Auditoria de Historias Clínicas• Reuniones de Gestión del Servicio .En el estándar 06A-19 : Se encontró que el Promedio de Permanencia cada 30días es de 11.78 % mensual quiere decir que los pacientes permanecen enel servicio un promedio de 11 días . Fórmula : N° total de días de estancia de egresados vivos , fallecidos y Transferencias Total de egresos06A-20En el registro mensual que se hace de la ocupación se encuentra 99.06%mensuallo que quiere decir que la ocupación de las camas es casi total . Fórmula : Total paciente día x 100 N° de camas disponibles x mes -5-
  6. 6. 06A-21 :SE encontró que el promedio de Mortalidad neta es de 6.01%06A25: La tasa de Infecciones Intrahospitalarias es de 6.2% siendo el últimoregistro con fecha de Febrero del 2003 . Se solicitará que el período de evaluación del Comité de Infecciones deberárealizarce en tiempos más cortos es decir semanal .06A-26 Se realizan las regiones clínicas para discusiones de casos estasreuniones son en forma diaria en horario de 12 a.m. . Se lleva el registro deasistencias , con participación de Médicos , Residentes , Internos .Se solicita la participación de Enfermería en casos Clínicos Especiales .En el Componente de Areas y Ambientes se observó que los ambientes deservicios higiénicos tienen cuarto de baño que esta en construcción. (06A-10)En el estándar 06A-11 en lo que se refiere a la Estación de Enfermería estáninstalando un baño de uso para el personal de enfermería..06A-14 La sala para procedimientos especiales tiene uso de reunión deinternos y estudiantes de medicina por lo que no acredita que cuente conesta condición.En el estándar 06A-21 se sugiere coordinar para la remodelación de ropasucia .En el componente Instalaciones :06A-33 El Servicio de Medicina no tiene Teléfono PúblicoEn cuanto a su Equipamiento Básico se observó que el Servicio no tieneutensilios y menaje para la alimentación del paciente ya que estos sondistribuidos por el Dpto. de Nutrición de cada Servicio. -6-
  7. 7. Información para la Planeación.-• Identificación del Personal auditado :Enfermeras debidamente acreditadas del Servicio de Medicina Interna : Licenciadas : 1. Maritza Hurtado 2. Ysela Quijano 3. Julia Barboza 4. Silvia Díaz 5. Lidia Guzmán 6. Rosario Zavaleta 7. Imelda Estela 8. Gina Huamán 9. Paula Cienfuegos 10. Nieves Sáenz - Identificación de Documentos .- Historia Clínica Manual de Organización y Funciones Guías de Procedimientos Clínicos Registros de Enfermería .- Equipo Auditor:Licenciadas : Marleny Gomez C.E.P N° 461 Angélica Alva C.E.P. N° 1379 Lupe A. Rivera G. C.E.P N° 14562Servicio de medicina Interna : Comprende la Unidad de e Cuidados Especiales(UCEMIN) Tiempo Estimado : 3 semanas : Planeación 4 semanas : Ejecución -7-
  8. 8. 5 semanas :Evaluación Total : 12 semanasReuniones de Trabajo :12 de Agosto 5p.m. 1° reunión17 de Agosto 5 p.m. 2° reunión• Elaboración del Informe :A partir del 13 de Noviembre del 2003-08-13 Difusión de ResultadosMes de DiciembreAsignación de Trabajos :Revisión de Historias Clínicas :La asignación del trabajo será equitativo , se iniciará con la Revisión de HistoriasClínicas .La Muestra será de 10 Historias clínicas teniendo en cuenta que hay 35pacientes en Medicina Interna y 6 pacientes en UCEMINEl día 12 de Agosto a las 5 p. M. Se realizó la PRIMERA Reunión de Aperturapara Elaborar el Plan de Auditoria.El día 17 de Agosto Segunda Reunión.DOCUMENTOS DE AUDITORIA :El Equipo Auditor elaboró la siguiente documentación que se utilizará en laEjecución del Plan :FORMULARIO PARA EL INFORME DE LA OBSERVACIÓN DE ENFERMERIA:1.- Guía de ObservaciónNombre de la Enfermera que registró :Colegio de Enfermeras:Nombre del paciente :N° de Historia Clínica :Fecha:Hora : -8-
  9. 9. CONTENIDO:1.- Describe : Situación del paciente Evolución del paciente Evaluación del paciente2.-Actividades Específicas de Enfermería.- a) Control de Signos Vitales : b) Administración de tratamiento médico.- c) Procedimientos Especiales que se realizan en el turno : d) Balance Hídrico e) Dieta :3.-Anotaciones de Enfermería.- a) Tipo de letra : b) Color de lapicero: c) Legible o ilegible: d) Ordenado: e) Describe la continuidad del cuidado: -9-
  10. 10. FORMULARIO PARA LA DOCUMENTACON DE EVIDENCIASE . B. EHistoria Clínica N°......................... Conclusiones : ..........................Fecha:...................... ...................................................Hora:...................... ....................................................Turno:.................... ...................................................Anotaciones de Enfermería : Evidencias : Observaciones:...........................Observaciones:.......................... ......................................................................................................Evidencia : Firmas :Doc. N° 1......................................... AuditoresDoc.N° 2.............................................. - 10 -
  11. 11. PROTOCOLO DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERIASERVICIO DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL NACIONAL “ ALMANZOR AGUINAGA ASENJO “Justificación Condiciones Necesarias Contenido Fecha Hora Dieta Observación Firma Las 1.- Que el servicio cuente con un manual de Día-------- Se registrará Tipo Se Con letra anotaciones instrucciones precisas de como hacer las -------- la hora en Si es considera : legible e de anotaciones . Mes------- que se específica 1.- imprenta . Enfermería 2.-Norma Administrativa : Que exista en el ------- realiza una Si hay Situación. Primer completas Servicio de Cirugía una norma administrativa Año------- actividad cambios o 2.- nombre en en la específica sobre las anotaciones de ------- y/o modificacio Evolución. inicial Historia enfermería. En cada observación nes en la 3.- apellidos Clínica son 3.- Asignación de pacientes :Existe un personal turno de dieta Evaluación. completos . un medio de Enfermería encargado de la atención de los debe enfermería La situación Enfermera para pacientes de medicina interna . anotarse ya que del paciente debeproporcionar 4.- Existe una distribución de pacientes para la fecha permitirá son registrar su continuidad Personal de Enfermería responsable de las completa ubicar en el indicados en número dea la atención anotaciones . tiempo el el Manual colegio.del paciente , 5.-Supervisión: estado del de Estudiantesseguridad de Que exista un personal responsable encargado paciente y Anotaciones : registrar la la atención del control de la realización de las Anotaciones la atención de institución a que recibe de Enfermería durante las 24 horas del día . que recibe . Enfermería . que el paciente . 6.- Historia Clínica : pertenecen . En la historia Clínica existe u formato para las Anotaciones de Enfermería . 7.- Que exista u cuaderno de apuntes que permita la participación del personal técnico en las anotaciones de Enfermería. 8.- Programa de Educación en Servicio Que el programa de Educación en servicio debe considerar el uso adecuado de las anotaciones de enfermería . - 11 -
  12. 12. Norma Criterio para evaluarLas 1.- El Manual indica procedimientos, indicaciones precisas que orientan el manejo de las anotaciones .Anotaciones 2.-Existe un formato especial para las anotaciones de Enfermería dentro de la Historia Clínica de cada uno dede Enfermería los pacientes .que se realizan 3.- Las anotaciones contienen :en el Servicio Situación del paciente .contienen Actividades de Enfermeríainformación Evaluación respectiva .precisa y clara 4.-El formato de Enfermería contiene :sobre las Fecha : Día-------- Hora-------Año-----------necesidades La hora será señalada de acuerdo al momento que se presentó las necesidades del paciente .de salud , 5.- Contenido :propias del Situación del paciente : Será determinado mediante el Manual de Anotaciones de Enfermeríapaciente de Actividades específicas de Enfermería :cirugía ya que a) Control de Signos Vitales : Los S.V. se anotaran de acuerdo al paciente , a la alteración propias de sulo consideran patología .como una b) De acuerdo al estado general del paciente o si se presenta alteraciones .unidad c) Paciente en mal estado general , críticos : Anotará las cuatro funciones vitales .biopsico-social d) Procedimientos especiales que se realizan en el turno : Biopsias, endoscopías u otros .. e) Balance Hídrico : Alteraciones de Ingreso , alteraciones de egreso , características de drenajes , vómitos entre otras causas . f) Dieta : tipos, cambios de dieta , alteración en la tolerancia , cantidad que consume entre otros . 6.- Evaluación : Si fue efectiva las acciones aplicadas ,cambios en el paciente . 7.- Las anotaciones serán claras con letra imprenta sin borrones ni enmendaduras de ninguna clase . 8.- Responsables : con letra legible, nombre en inicial apellidos completos Enfermera : Número de colegio Estudiantes : Institución a la que pertenece . 9.- Color : Se escribirán las anotaciones en el turno de mañana : AZUL 7 a.m. Noche : ROJO 7p.m.-7a.m. 10.-Los registros que realiza el personal técnico serán anotados en un cuaderno con letra clara y legible esta información debe ser tomada en cuenta para las anotaciones y deben ser supervisadas por la enfermera de cada turno. - 12 -
  13. 13. ARBOL DE SOLUCIONES 1ARBOL DE PROBLEMAS I - 13 -
  14. 14. BRECHA 1DIAGRAMA DE ISHIKAWA 1 - 14 -
  15. 15. Pac.Aguilar Guevara Jovanny H.C.55067 Pac.Abad Alvarez Chavez C. H.C.525901 Trinidad Gonzales PejerreyH.C.544694 De los Ríos Medina HugoH.C.531797 Mera Cabanillas Maximo HC:377747 Silva Portocarrero MaríaH.C.391684 Fiestas Fiestas Daniel H.C.381972 Dávila Bravo Anibal H.C 538430 Ancajima Vera LadyH.C.547127 José Pérez Villa H.C.380591 GUIA DE OBSERVACION PARA DETERMINAR LA CALIDAD DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERIA01.- NOMBRE COMPLETO DE LA ENFERMERA QUE REGISTRO a.- Firma legible 1 1 4 1 1 1 1 4 1 1 b.- Firma ilegible 4 4 1 4 4 2 4 1 4 4 c.- N° de colegio de Enfermeras 2 2 3 2 2 3 2 2 2 2 d.- No registra colegio 3 3 2 3 3 4 3 3 3 3 10 10 10 10 10 10 10 10 10 1002.- DESCRIBE LA SITUACION ,EVOLUCION Y EVALUACION DEL PACIENTE a.- Describe la situación que encuentra a su paciente 4 1 4 4 4 1 4 4 4 4 b.- Describe la evolución del paciente 1 2 1 1 2 2 1 1 1 1 c.- Describe la Evaluación del estado del paciente 2 3 2 2 1 3 2 2 2 2 d.- Describe situación,evolución y evaluación. 3 4 3 3 3 4 3 3 3 3 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 - 15 -
  16. 16. 03.- ESPECIFICA LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERIA a.- Registra los Signos Vitales Completos 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 b.- Registra Signos Vitales Incompletos 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 c.- Anota Tratamiento Médico 3 3 2 3 3 3 3 3 2 3 d.- Anota Procedimientos Especiales que se realizan por turno 2 2 3 2 2 2 2 2 3 2 10 10 10 10 10 10 10 10 10 1004.- Características de las Notas de Enfermería a.- Tipo de Letra :Cursiva 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 b.- Color de Lapicero por turno (M y T=azul,N=Rojo) 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 c.- Ordenado y coherente 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 d.- Describe la continuidad del cuidado 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 05.- Anotaciones de Enfermería registradas por cada turno a.- Turno de mañana 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 b.- Turno de tarde 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 c.- Turno de noche 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 d.- No registro en ningún turno 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 HOSPITAL Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo Noviembre del 2003 - 16 -
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