Capítulo 1 las apariencias engañan

  • 304 views
Uploaded on

 

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
304
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
0
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. Capítulo 1 Las apariencias engañan Las dificultades residen en nuestros hábitos de pensamiento más que en la naturaleza de las cosas André TardieuLa mejor explicación para los síntomaspsiquiátricos no siempre es psico-lógica. Los mismos cambios mentales,emocionales y de conducta que seasocian con los problemas de la vida tambiénse originan a partir dediversas afecciones médicas (Butler y Zeman,2004). Para el médico, esteorigen dual de los síntomas psicológicos creaun reto diagnóstico persis-tente. ¿Está deprimido el paciente debido aproblemas en casa, escuela otrabajo, o su depresión es un reflejo de unaalteración en el organis-mo o el cerebro mismo? El enmascaramiento psicológico es loopuesto a lo psicosomático. Asícomo los individuos con problemaspsicológicos traducen en ocasionessus alteraciones en síntomas somáticos ysolicitan la atención del médico,
  • 2. las personas con trastornos médicossimuladores acuden con frecuencia apsicoterapeutas y asesores. Debido a queestas presentaciones clínicasconfusas son comunes, tales retosdiagnósticos no pueden evitarse Y paracomplicar aún más la situación, muchas vecesocurren en el contexto delo que resultan ser problemas personales conlos que no tienen relación. En el mundo cotidiano, los límites entre lomédico y lo no médico sonpoco precisos. Los engaños psicológicos serevelan a la vista de todos losmédicos que trabajan en salud mental. Éstosnecesitan estar prepara-dos para ver estos problemas como lo queson. Lo necesitan para sí mis-mos como profesionales y, más importantetodavía, para sus pacientes.
  • 3. 3 Enmascaramiento psicológico Capítulo 1 Esto no significa que.deben convertirse enneurólogos en formación.La detección del enmascaramiento psicológicono requiere un grado téc-nico elevado desde el punto de vista médico.Integrar un diagnósticomédico específico sigue siendo una tarea de losespecialistas médicos. Elreto de la enfermera, el asesor o el terapeuta esllegar a una sospecha rea-lista de organicidad, de tal manera que se puedarealizar una evaluaciónmédica más profunda.UNA HISTORIA EN DOS IDIOMASA lo largo de este libro, se contrastan lasreacciones psicológicas con lostrastornos mentales orgánicos. En ocasiones, ladistinción parece muysimplista. En realidad, los problemas humanosno lo son. Es el lenguajeexplicativo que se usa el que es orgánico opsicológico. Si el conocimien-to del comportamiento humano fuera completo,podría ser suficiente unsolo lenguaje que abarcara todo. Como están lascosas, se enfrentandiversos lenguajes parciales (o modelos) paraexplicar distintos tiposde disfunción humana. De manera básica, sedepende de dos idiomas.Por conveniencia, se denominan aquí Lenguaje Iy Lenguaje II. De carácter mecanicista, el Lenguaje I es elmedio descriptivo de lasciencias físicas y biológicas. El Lenguaje II esmás subjetivo y metafórico.Tiene mayor capacidad para expresarexperiencias subjetivas como moti-
  • 4. 4 Enmascaramiento psicológico Capitulo i vación, significados y sentimientos. Es más compatible con las demandas de las artes, las ciencias sociales y las interacciones humanas. Las reaccio- nes psicológicas a los problemas de la vida se describen con más facilidad con el Lenguaje II que el I. Esto las hace más sensibles al estudio median- te hipótesis psicológicas que con ecuaciones matemáticas o explicaciones mecanicistas. La persoñase deprime debido a que un ascenso que ha esperado mucho tiempo, en su empleo.’ no se materializa. Este tipo de explicación sugiere ciertos remedios que no son biológicos: encontrar otro empleo, resolver sus problemas con la autoridad o explorar los sen- timientos acumulados de rechazo mediante psicoterapia. Sin embargo, con otros tipos de problemas, el Lenguaje II no es igual- mente útil. Considérese el dolor abdominal que se relaciona con la apen- dicitis aguda. Es posible formular este síntoma en función de rechazo infantil, pero esto tiene poca utilidad en comparación con la explicación fisiológica que se expresa en el Lenguaje I y que señala la necesidad de una intervención quirúrgica como tratamiento correctivo. En última ins- tancia, la elección del lenguaje explicativo se debe determinar en funciónde cuál se ajusta mejor al problema que se presenta. Compárense las demandas de laapendicitis aguda y del duelo. Si seexpresa en términos bioquímicos (Lenguaje I),una explicación del duelohumano sería más bien limitada en cuanto a
  • 5. Las apariencias engañan 5las percepciones internasreales que genera. No sería así con elLenguaje II. Su vocabulario le per-mite describir el duelo en formas mucho mássensibles a una interven-ción. En síntesis, cualquier problema humanose puede explicar con tér-minos orgánicos (Lenguaje I) o psicológicos(Lenguaje II). La elección dela forma en que se conceptualiza un problemadebe basarse en cuálde estos lenguajes aporta soluciones másproductivas. Este libro se centraen síntomas que —si bien suelen explicarsemejor desde la perspectivapsicológica— en ocasiones demandan unaexplicación biológica. La inca-pacidad para aplicar el lenguaje explicativoapropiado a estas condicionessimuladoras prepara el escenario para tratarun tumor cerebral como untrastorno de la personalidad, a la enfermedadtiroidea como un trastornode ansiedad, o una convulsión como psicosis.Analícese el siguiente caso: Después de siete meses de Lloriqueos inexplicables y de percibir voces, una niña de 14 años, la menor de tres hermanas, fue referida a un paidopsiquiatra para el tratamiento de su “psicosis”. La paciente no había tenido problemas psiquiátricos previos, pero contaba con antecedentes familiares de depre- sión y psicosis. A pesar de la historia de meses de lloriqueos, la evaluación psiquiá- trica no pudo demostrar evidencia de depresión. Aunque la paciente no tenía idea de qué la hacía llorar con tanta frecuencia, su estado de ánimo parecía normal. En cuanto a las denominadas voces, se descubrió •que más bien correspondían a ruidos ululantes o susurros que a alucina- ciones auditivas. Por otra parte, la.niña explicó que sólo se {presentaban cuando se levantaba en forma abrupta o hacía movimientos rápides. Cuando estaba en reposo, desaparecían (negó haber oído voces en algu- na ocasión). Junto con estos sonidos extraños experimentaba vértigo, ais-
  • 6. nea y palpitaciones. Al realizar ejercicio físico desarrollaba disnea con rapidez, y la mayor parte del tiempo se sentía aletargada. (Field, 2005.) 6 Enmascaramiento psicológico Capitulo iSe hizo evidente que esta niña rio tenía unapsicosis. Su problema real erauna anemia grave, que derivaba de unacombinación de sangrados mens- truales abundantes y dieta inadecuada. Su médico integró la hipótesis de que los sonidos se debían a la alteración hemodinámica y a la hipoxia cerebral (oxigenación deficiente). ENMASCARAMIENTO PSICOLÓGICO: ¿QUÉ TAN COMÚN ES? Al pasar de los años, diversos investigadores han analizado la frecuencia de enmascaramiento psicológico. Uno de los primeros estudios contem- pló a 395 pacientes con alguna enfermedad neurológica bien documen- tada. El investigador formuló la pregunta siguiente: ¿cuántos de estos casos se confundieron al inicio con reacciones psicológicas? Para obtener la respuesta condujeron una revisión intensiva de los registros médicos y descubrieron que 13% de esos pacientes había sido diagnosticado en forma errónea. Los diagnósticos erróneos incluían histeria, esquizofrenia, hipocondriasis, personalidad psicopática, neurosis obsesivo-compulsiva, ansiedad y somatización. En promedio, estos diagnósticos falsos se habí- an mantenido durante cuatro años. En un momento u otro, todos los pacientes recibieron psicoterapia por síntomas cuyo origen finalmente era neurológico se (Tissenbaum, 1951). Otro esfuerzo pionero fue la revisión de 658 casos consecutivos de pacientes psiquiátricos ambulatorios para detectar evidencia de trastor- nos médicos causantes de síntomas psiquiátricos. Aunque todos estos
  • 7. Las apariencias engañan 7pacientes solicitaron primero atención, por loque consideraban eranproblemas psicológicos, 9% tuvo una causaorgánica. Los investigadoresconcluyeron: "Los síntomas psiquiátricos soninespecíficos y ocurrencon frecuencia tanto en la enfermedad médicacomo en la psiquiátrica”(Hall, 1978). Un decenio después, Lorrin Koran, delDepartment of Psychiatry de laStanford University, y sus colegas utilizaron unaunidad móvil de evalua-ción para examinar á 529 pacientesprovenientes del sistema públicoestatal para atención de salud mental (Koran,1989). En 173 casos seencontraron condiciones orgánicas subyacentesque causaban o exacerba-ban de mahera significativa síntomaspsiquiátricos. En su informe de taleshallazgos, los investigadores resumieron suestudio y nueve adicionales, yconcluyeron que la ocurrencia promedio deenmascaramiento, psicológi-co era de 19%. En fecha más reciente, el equipo de Koranestudió 289 ingresos con-secutivos a un hospital psiquiátrico publico(Koran, 2002). Con base enevaluaciones médicas extensas, se encontrarontrastornos médicos nodiagnosticados en 8% de los pacientes. Se
  • 8. determinó que en 3.5% de los casos esas afecciones causaban o8 Enmascaramiento psicológicosíntomas exacerbaban . psiquiátricos. Una Capítulo 1 ) explicación posible de este bajo porcentaje (en comparación con estudios previos) es la dificultad para detectar afecciones engañosas que se rela- cionan con drogas, alcohol y efectos colaterales de medicamentos (en este informe no hubo evidencia de que se realizaran perfiles para detección de drogas, y no se informaron casos de alcoholismo ni adicción a drogas en la lista de condiciones físicas activas y de relevancia). A esta conjetu- ra la apoya un estudio independiente que se detalla en el American Journal of Emergency Medicine, en el que se ingresó de forma equívoca a 64 pacientes con afecciones médicas de urgencia a unidades psiquiátricas. Más de la mitad de los casos resultó derivar de intoxicación con drogas o alcohol, abstinencia o reacciones adversas por uso de fármacos (Reeves, 2000). Como se señala más adelante, el alcohol y las drogas (incluyendo los fármacos prescritos o de venta sin receta) siempre son sospechosos cuando se trata de un enmascaramiento psicológico. De forma tradicional, ciertos síntomas que se caracterizan en forma típica como psicológicos requieren un estudio singularmente estrecho. Considérese la impotencia sexual. Un estudio publicado en el Journal of the American Medical Association mostró que cerca de 75% de 105 hom- bres evaluados por impotencia sexual tenía trastornos físicos como causa. En los primeros lugares de la lista se encontraron diabetes mellitus, des- equilibrio de hormonas sexuales y diversas adicciones (Spark, 1980). De los 34 hombres que tenían problemas hormonales y aceptaron la terapia hormonal para sustitución, 33 recuperaron la potencia sexual. Anterior-
  • 9. mente, 14 de estos hombres habían sidosometidos sin éxito a psicotera- pia para resolver el- problema. Un estudio másreciente analizó de forma más específica la impotencia “de la luna de miel”.Incluso en estosapariencias casos, 32.3% de 90 pacientes tuvo una base engañan 9 Las orgánicademostrable mediante estudiqs fisiológicos (Usta, 2001). Estos y otros estudios aportan evidencia de pesode que el enmasca-ramiento psicológico de ninguna manera es raro.En forma conservadora, se puede asumir que entre los pacientespsiquiátricos ambulatorios entre 5 y 10% sufre alguna.afección físicadesencadenante (Hall, 1990). La cifrase incrementa en ciertos ámbitos, como serviciosde urgencia y salas psi- quiátricas para hospitalización. De formasemejante, es mayor en pobla-ciónes con riesgo alto, como los ancianos, y paraciertas categorías diagnós- ticas, como histeria, abuso de sustancias yprimeros episodios psicóticos.
  • 10. 10 Enmascaramiento psicológico . Capítulo 1) Estos hallazgos no cambian el hechobásico siguiente: la mayor partede los casos en que se presentan síntomasmentales o emocionales tieneuna explicación psicosocial apropiada. Noobstante, sugieren que todoslos profesionales en salud mental debenesperar encontrarse con unnúmero significativo de enmascaramientospsicológicos durante su carrera.FORMAS EN QUE NO SE DEBE DETECTAREL ENMASCARAMIENTO PSICOLÓGICOUna estrategia útil para la evaluación de lasalud mental comienza con elsupuesto inicial siguiente: los trastornosmentales orgánicos y las reaccio-nes psicológicas no se pueden distinguir conbase en los síntomas menta-les y emocionales mismos. Sólo el contextomás amplio —antecedentes yobservaciones clínicas adicionales— permiteobtener una base más ade-cuada para detectar un enmascaramientopsicológico. La incapacidadpara mirar más allá de los síntomas depresentación, con frecuencia drás-ticos, alista el terreno para un diagnósticoerróneo. Sin antecedentes psiquiátricos previos, un joven un poco mayor de 20 años comenzó a actuar de forma extraña. Durante un periodo de tres me- ses, expresó cada vez más ideas extrañas y en ocasiones parecía actuar en respuesta a eventos imaginarios. De igual forma, sin congruencia con su carácter, comenzó a hablar deforma ofensiva. Comentó a descuidar su higiene personal y su trabajo se afectó debido a su incapacidad para con- centrarse y por tener dificultad para leer. Los informes de sw patrón suge- rían que tenía problemas para recordar las cosas. El paciente no tenia
  • 11. antecedentes de uso de drogas y no había factores apariencias engañan 11 Las estresantes importan-tes en su vida. ■ Buscó ayuda. Cuando se le evaluó desde el punto de vista médico, sele detectó marcha inestable, y su atención, juicio y memoria teníanmerma intensa. La historia detallada reveló que con frecuenciapagabadinero para .tener relaciones sexuales. La neuroimagenología cerebralmostró atrofia cortical y cerébélar difusas. Cuando se obtuvo un resul-tado-positivo en la serología para virus de inmunodeficiencia Huma-na (VIH), se integró el diagnóstico de complejo de síndrome de inmu-nodeficiencia aguda (SIDA) y demencia. (Chacko, 2004.)
  • 12. 12 Enmascaramiento psicológico . Capítulo 1) Si se hubiera referido a este hombre para una evaluación de salud mental, seguramente habría sido fácil centrarse sobre todo en sus sínto- mas psicóticos y sus cambios de personalidad. Sin embargo, había otras observaciones por hacer —problemas cognitivos y equilibrio deficiente. La atención de estos otros hallazgos era lo que se necesitaba para integrar el caso de organicidad potencial. VEMOS LO QUE BUSCAMOS La distinción entre trastornos orgánicos y psicológicos se dificulta por la existencia de patrones fijos de percepción. En gran medida, se percibe aquello que se busca. La gente que pasa la mayor parte de su vida en un sitio con nieve aprende a distinguir muchos tipos de nieve, mientras que un visitante de una zona tropical tiene dificultad para reconocer más de una variedad. De manera similar, los clínicos en salud mental desarrollan algunas explicaciones predilectas. Ayudan a organizar la información, pero también limitan las observaciones clínicas. Si se lleva muy lejos, esta tendencia hace ver casos de ira contenida, narcisismo primario o abuso en todos lados, e ignorar otras claves importantes. Las hipótesis clínicas favo- ritas tienen una función valiosa, pero también pueden crear puntos ciegos. En su historia titulada The invisible man, el escritorde novelas de mis-terio G. K. Chesterton hace que uno de sus personajesasigne a cuatrohombres para mantener vigilada la casa de una víctimapotencial de ase-sinato (Chesterton, 1972). A pesar de estasprecauciones, el asesino entraa la casa sin ser visto y lleva a cabo su plan homicida.Ninguno de los cua-
  • 13. tro observadores ve a alguien sospechoso entrar y salir.Al desenlace Las apariencias engañan 13 la dehistoria, el cartero resulta ser el asesino. Logra hacerseinvisible debido aque los observadores estaban demasiado ocupadosbuscando a un asesinopara detectar ál hombre que llevaba el correo. Las situaciones clínicas —el tipo característico depoblación, la pers-pectiva de consenso de los médicos que trabajan juntos,las explicacionesmás recientes— modelan un contexto poderoso capazde distorsionar las observaciones y evitar que se detecten hallazgosinesperados. Este efectos se ilustra de manera drástica en un estudio ahorafamoso que incluyó aocho seudopacientes queingresaron a 1 de 12 instituciones para trata-miento mental (Rosenhan, 1973). Los ocho individuosque se ofrecieron de forma voluntaria eran un estudiante graduado, unama de casa, un pin-
  • 14. Enmascaramiento psicológico -( Capitulo 1tor, tres psicólogos, un psiquiatra y un pediatra, ningunode los cualestenía antecedentes de trastornos psiquiátricos. Cadauno de ellos se pre-sentó a una institución y refirió lo siguiente: "He estadooyendo voces.Parecen vacuas, apagadas y sordas". No dieron susnombres verdaderos niocupaciones; en otros sentidos, los ocho refirieron demanera veraz susvidas. Aun así, a todos se les ingresó y sólo a uno no sele integró el diagnós-tico de esquizofrenia. El protocolo de investigación prohibió que estosindividuos expresa-ran otras molestias ficticias tras su ingreso; de hecho,se les solicitó querefirieran sus síntomas como pasados. Esto tuvo pocoimpacto sobre eltiempo de hospitalización. Como grupo, fueronretenidos por periodosque variaron desde 7 hasta 52 días, con un promediode 19. Durante elcurso de sus diversas hospitalizaciones, recibieron deforma colectiva2 100 pastillas, que en su mayor parte lograrondesechar sin ser detectados.Al egreso, todos recibieron el diagnóstico deesquizofrenia en remisión. La conclusión más significativa de este estudio sehizo evidentedurante las entrevistas para seguimiento. El personalprofesional y lospacientes fueron interrogados sobre sospechasrelativas a las identidadesreales de los seudopacientes. Mientras que ninguno delos profesionalessospechaba, varios pacientes habían adivinado que nose trataba depacientes reales. ¿Por qué? Porque les observabanhaciendo cosas queotros pacientes no hacen. El diseñador de este estudioconcluyó: "El hos-pital mismo impone un medio ambiente especial en elque los significa-
  • 15. Las apariencias engañan 15dos de la conducta se pueden interpretar erróneamentecon facilidad”(Rosenhan, 1973). Los enmascaramientos psicológicos no sedistribuyen de manera dife-rencial. Pueden afectar a cualquier persona. A finales de 1930, George Gerskwin, el gran compositor estadouniden- .se, sufrió ataques de fatiga y cefaleas pulsátiles. Sus amigos lo detecta- ron con ánimo cambiante, y critico de otros. Después de sus primeros éxi- tos musicales, hizo una película en Hollywood: Shall We Dance. Fue un bombazo. Además, Gershuiin y su hermano, Ira, habían acordado traba- . jar en el proyecto preferido de Samuel Golduiyn, The Goldwyn Follies, • una extravagante musical de 3 h. A Gershwin no le agradaba el proyec- to y detestaba tener que atender los caprichos de su productor volunta- . rioso. Más o menos al mismo tiempo, Gershwin se enamoró de una mujer mucho más joven y comenzó a pensar en casarse. Todo constituía una tensión significativa. Sus amigos pensaban, igual que él, que sus cefaleas y cambios de humor eran resultado de una vida que se había vuelto un tanto frenética. Sin embargo, cuando sus síntomas empeoraron de manera progresiva, Gershwin acudió al Cedars of Lebanon Hospital, en Los Angeles. Un batallón de especialistas le sometió a estudios médicos intensivos, pero a pesar de esta evaluación exhaustiva, se le dio de alta 26 días después con la observación: “más probablemente histeria".
  • 16. 16 Enmascaramiento psicológico . Capítulo 1) En casa, Gershwin se deterioró. La luz comenzó a molestarle (fotofo- bia) y se volvió inestable al estar de pie. Aun así, sus amigos y conocidos seguían creyendo que era la imaginación de Gershwin. Cuando se cayó en una ocasión, se oyó que una compañera dijo: “Déjenlo ahí. Todo lo que quiere es llamar la atención”. Su hermano seguía refiriéndose al pro- blema de Gershwin como un “trastorno nervioso”. Finalmente no hubo duda de que algo más pasaba. Gershwin reingre- só al hospital y pocos días después entró en coma. Una radiografía reve- ló una masa que comprimía el ventrículo del hemisferio cerebral derecho. En la cirugía hubo cierta sensación de alivio al creerse que el tumor era un quiste cerebral benigno, pero se esfumó con rapidez cuando se descu- brió más abajo un glioblastoma de malignidad alta inoperable. Gershwin murió al día siguiente, a los 39 años. (Jablonski, 1987) La sofisticación, creciente de la sociedad respecto alas reacciones psi-cosomáticas define de forma irónica un escenario quefacilita ignorar elenmascaramiento psicológico. Se ha hecho demasiadosencillo explicarcualquier molestia con la frase "sólo está en su cabeza".La clave para evi-tar tales errores recae en mantener un pensamientoclínico con porosidadsuficiente para registrar claves inesperadas yreveladoras de trastornosmentales orgánicos. Es necesario que se mire más alláde lo evidente para
  • 17. Las apariencias engañan 17ver lo oculto. Dado que los síntomas psiquiátricossuelen explicarsemejor desde la perspectiva psicológica, se corre unriesgo continuo decaer en la insensibilidad respecto a estos pacientes. Elobjetivo primordialde este libro es hacer que el lector tenga menossusceptibilidad a ello.RESUMENEn el capítulo 2 se analiza la integración delsistema nervioso con énfasisen las bases estructurales de los trastornosmentales orgánicos. El capítu-lo 3 presenta los conceptos clínicos erróneosque crean puntos ciegospara el médico. Los lincamientos básicos seincluyen en los capítulos 4 y5, en los que el síndrome cerebral sirve comopunto de partida para ana-lizar las claves clínicas para detectar unenmascaramiento. El capítulo 6presenta una estrategia de aproximaciónpráctica para organizar la bús-queda clínica de un enmascaramientopsicológico, junto con siete casosde prueba. En el capítulo 7 se revisan cuatroenmascaramientos. Estoscuatro trastornos médicos —tumorescerebrales, convulsiones, alteracio-nes endocrinas e infecciones cerebrales —dan origen con frecuencia aenmascaramiento psicológico. El capítulo 8evalúa los enmascaramientosinducidos por drogas (que incluyen losocasionados por tratamientos mé-dicos y alternativos). Las sustancias químicasque ingresan al organismoson la causa número uno de trastornosmentales orgánicos. La somatiza-
  • 18. 18 Enmascaramiento psicológico . Capítulo 1)ción se analiza en el Capítulo 9 como una víapara alertar a los lectores encuanto a hallazgos que no coinciden con unaexplicación psicosomática.Cuando se aplica de manera laxa, la hipótesisclínica de que los síntomasfísicos reflejan un conflicto psicológico tieneconsecuencias trágicas. Elcapítulo 10 se enfoca en el enmascaramientopsicológico en ancianos, yel capítulo 11, en jóvenes. El último capítuloestá constituido por unresumen breve de los puntos principales dellibro y una sección de auto-evaluación que contiene 15 casos clínicos. Por último, se incluye una bibliografíacomentada con referenciasseleccionadas relevantes para la detecciónclínica de enmascaramientospsicológicos.(Referencias Butler, Cv&. Zeman, A. (2004). Neurological syndromes which can be mistaken for psychiatric conditions. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 76,31-33. Chacko, S., Sudarsanam, T., &. Tomas, K. (2004). A young man with organic psychosis. Journal of Postgraduate Medicine, 50, 70-72.Chesterton, C. K. (1972). The invisible man. In Selectedstories London: Kingsley Amis.Field, A., & Cottrell, D. (2005). Postural hallucinations?An unusunal presentation ofanaemia. Archives of Diseases of Qhiidren, 90, 1192-1193.