Alternativas tecnologicas.27 6-2012.viii curso internacional

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Alternativas Tecnologicas en Emergencias y Desastres.
Exposiciones del " VIII Curso Internacional De Medicina de Emergencias y Desastres 2012." Escuela de Emergencia.
S. Gerente Dr. Luis Vega Beraún

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Alternativas tecnologicas.27 6-2012.viii curso internacional

  1. 1. Dilemas éticos en Reanimación Dra. Sonia Escudero Vidal Consejo Peruano de Reanimación Medico Anestesiologo HEJCUESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012." Ética en la Reanimación (Guías 2010 de la ERC y de la AHA)
  2. 2. ETICA SE OCUPA DE LAS ACCIONES HUMANAS NO NOS DICE LO QUE ES BUENO SINO COMO ES QUE SE LLEGA A CONSIDERAR ALGO COMO BUENO.ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  3. 3. CALIDAD DEL ACTO MEDICO • INDIVIDUALIZAR EL TRATAMIENTO • SER HONESTO • SER IMPARCIAL • SER COMPETENTE • MANTENER EL PRESTIGIO • BUSCAR EL BIENESTAR DE LA PERSONAESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  4. 4. PRINCIPALES OBJETIVOS ETICOS • CONSERVAR LA VIDA • CONQUISTAR LA SALUD • MAS IMPORTANTE QUE LA VIDA, ES LA CALIDAD DE VIDA • GARANTIZAR UNA MUERTE DIGNA • CONSOLAR A LOS DEUDOS, SIEMPRE.ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  5. 5. LOS VALORES ETICOS Y LOS PRINCIPIOS LEGALES POR LO GENERAL ESTAN ESTRECHAMENTE RELACIONADOSESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  6. 6. ETICA EN REANIMACION • Los objetivos de la Reanimación son: preservar la vida, restablecer la salud, aliviar el sufrimiento, limitar secuelas y discapacidades, y respetar las decisiones individuales, •derechos y privacidad. • Las decisiones en una situación de RCP con frecuencia se toman en segundos por reanimadores, que habitualmente desconocen al paciente y si formuló o no posibles instrucciones previas. • Como consecuencia, a veces se lleva adelante una RCP que es contraria a los deseos o a los mejores intereses individuales del individuo..ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUD Ética en la Reanimación (Guías 2010 de la ERC y de la AHA )S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  7. 7. PRINCIPIOS DE BIOETICA EN LA RCP 1.- Principio de Autonomía (ERC y AHA) . Derecho del paciente a aceptar o rehusar cualquier tratamiento. Para ello se requiere que el paciente esté adecuadamente informado, que sea competente (entiende, asimila, puede repetir la información, delibera y justifica su decisión), y libre de cualquier presión externa. Suele quedar plasmado en un documento de instrucciones previas. Aún cuando es un principio universal, en una emergencia con frecuencia puede ser difícil de aplicar.ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún Ética en la Reanimación (Guías 2010 )"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  8. 8. 2.-.- Principio de Futilidad o de No Maleficiencia (ERC y AHA) . No hacer más daño. No iniciar o prolongar la RCP en casos inútiles. Diremos que una reanimación es fútil (inútil) si no aporta ningún beneficio, en términos de prolongar una vida con una calidad de vida aceptable. Aun cuando los familiares lo soliciten, los profesionales que realicen RCP no están obligados a realizar aquellos tratamientos que el consenso científico y social considera inútiles dentro de cada caso concreto. Valga como ejemplo, la RCP en una parada cardio-respiratoria (PCR) irreversible.ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún Ética en la Reanimación (Guías 2010 )"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  9. 9. 3.-.- Principio de Beneficiencia (ERC) Buscar el mayor beneficio para el paciente. Habitualmente tiene que ver con la decisión de iniciar la RCP, pero en ocasiones puede significar rechazar las maniobras. 4.-.- Principio de Justicia (ERC) Reanimación, con los recursos disponibles (siempre limitados), deberá estar disponible para cualquier paciente, de acuerdo a criterios de justicia e igualdad. 5.-Principios de Dignidad y Honestidad (ERC). Los pacientes tienen siempre el derecho a ser tratados con dignidad, y la información suministrada al paciente (en caso de instrucciones previas) y a los familiares debe ser honesta sin suprimir información relevante.ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  10. 10. Los profesionales, ante un paciente en PCR, se enfrentan a dos preguntas claves: ¿cuándo NO iniciar una RCP? Y ¿cuándo terminar una RCP? Los médicos deberán considerar, dentro de cada caso, la eficacia terapéutica de la RCP (futilidad), los riesgos potenciales, y las preferencias del paciente. (ERC).ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUD Ética en la Reanimación (Guías 2010 de la ERC y de la AHA)S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  11. 11. Criterios para no iniciar una RCP en medio extrahospitalario (AHA): Aquellas situaciones en las que los reanimadores se exponen a una situación de riesgo serio. Cuando se den signos evidentes de muerte irreversible. Cuando exista un documento firmado de Instrucciones Previas, o una Orden de No Iniciar Reanimación (ONIR). ¿Quién debe decidir no iniciar una RCP?: Varía dentro de los diferentes países, de acuerdo a la legislación, cultura y tradiciones. Debe quedar debidamente fijado en los diferentes procedimientos y protocolos. En aquellos países donde existan Técnicos de Emergencia o Paramédicos, deberán seguirse los Criterios para no iniciar una RCP descritos en el punto anterior. (ERC).ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  12. 12. ¿Cuándo suspender el Soporte Vital Basico (SVB) en adultos, en PCR extrahospitalaria (PCRE H)? (AHA). Los reanimadores que iniciaron la RCP deberán continuarla hasta que: Se restaure la circulación espontánea, y que ésta sea efectiva. La asistencia sea transferida a un equipo de Soporte Vital Avanzado(SVA). El reanimador se encuentre exhausto, exista un entorno peligroso, o que la continuación de las maniobras ponga en peligro a otros. Existan criterios fiables y validados de que esa muerte es irreversible.ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012." Ética en la Reanimación (Guías 2010 de la ERC y de la AHA)
  13. 13. ¿Cuándo suspender el Soporte Vital Avanzado (SVA) en adultos, en PCRE H? (AHA). Existe una regla diferente para estos casos,formulada por la National Association of EMS Physicians (NAEMSP) . Deben cumplirse todos los criterios antes de proceder al traslado. Esta regla ha sido validada en diversos paises .(Clase IIa, ). Parada no presenciada No hubo SV B antes de la llegada del equipo de SVA No recuperación de circulación espontánea tras SVA en el lugar (al menos 20 minutos) No hayan sido necesarias descargas del DE A Si TODOS estos criterios están presentes, considere la suspensión de las maniobras de RCP. Si ALGUNO de estos criterios falta, continúe las maniobras de RCP y traslade.ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  14. 14. ¿Cuándo no iniciar la RCP en PCR en Hospital PCRH)? (AHA). Recién Nacidos: Existen recomendaciones que guían la decisión de no iniciar el SVA en estos casos. Están basadas en criterios de prematuridad (edad gestacional, peso, etc.), malformaciones (p.ej. anencefalia), anormalidades cromosómicas mayores (p.ej. trisomía 13),etc… Niños y Adultos: Existen pocos criterios que puedan predecir con certeza la futilidad de una RCP. Por ello, todo paciente que sufra una PCR en hospital debería practicársele la RCP, salvo que existan instrucciones previas, una ONIR, o presente signos de muerte irreversible. La RCP debe iniciarse inmediatamente sin esperar la decisión del médico responsable.ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012." Ética en la Reanimación (Guías 2010 de la ERC y de la AHA)
  15. 15. Cuándo ¿ suspender una RCP hospitalaria? (AHA). Recién Nacidos: Ante un recién nacido sin frecuencia Cardiaca detectable, y que permanece sin cambios durante 10 minutos, es apropiado considerar la terminación de las maniobras de RCP . La decisión de continuar más allá de los 10 minutos depende de diversos factores (datos clínicos, los padres, etc…). La decisión última la asumirá el médico responsable del paciente. Niños y Adultos: No existen reglas de decisión universalmente aceptadas. Existe una gran variabilidad entre médicos e instituciones. En ausencia de reglas establecidas, el médico responsable deberá terminar los intentos de reanimación cuando exista un alto grado de certeza de que el paciente no va a responder al SVA.ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Ética en la Reanimación (Guías 2010 de la ERC y de la AHA)Emergencias y Desastres.2012."
  16. 16. Donación de órganos y RCP Iniciar tratamientos que prolonguen la vida o continuar una RCP que se considera ya inútil con el único Propósito de obtener órganos, es una cuestión debatida. Existe diversidad entre países y culturas acerca de la ética de este proceso. Hasta el momento presente no existe consenso. (ERC). Los responsables médicos de los diversos Servicios de Emergencias Extrahospitalarios, los Departamentos de Urgencias, las UCI deben desarrollar protocolos y poner en marcha planes, junto con las Coordinadoras Regionales de Trasplantes, para optimizar la donación corazón parado.ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Ética en la Reanimación (Guías 2010 de la ERC y de la AHA)Emergencias y Desastres.2012."
  17. 17. Muchas Gracias Ahora tienen mucho que pensar.ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  18. 18. Exposición de Equipamiento Medico para Emergencias y Desastres Alternativas Tecnológicas en Manejo de Vía Aérea Difícil: Uso de Supra glóticos. Dr. Fernando Tazza Q . Instructor AHA ACLS . Medicina de Emergencias y Desastres . Medicina Interna . UNMSM . Medico Asistente del Servicio de Emergencia de Adultos Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins EsSalud .ESCUELA DE EMERGENCIA. Junio 2012ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  19. 19. Situaciones como estasESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  20. 20. Situaciones difíciles .ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  21. 21. ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  22. 22. Conocimiento de la AnatomíaESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  23. 23. FISIOLOGIA DE LA RESPIRACION.ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  24. 24. ¿ Que Herramienta Carro de Vía Aérea Uso ? .ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  25. 25. MANEJO DE LA VIA AEREA EN EMERGENCIA 2011 Predictores de Vía Aérea Difícil Vía Aérea no Visible al Obstrucción de Vía Compromiso de la Inicio Aérea Ventilación y Oxigenación Evaluar Riesgo de Aspiración: HTA, HTE, Trauma Vía Aérea, Lesión columna Cervical, SCG <=8 Nebulización continúa por 03 veces Valorar Gasometría arterial Aspirar vómitos, sangre secreciones con cánula de Yankauer y si hay sospecha de trauma cervical, Éxito inmovilización axial en línea. Monitorización: PA, FC, Pulsooximetria, Indicación de VMNI SCG Falla IET: uso de ventilación con 02 100% Indicación de Intubación Endotraqueal: +BURP+Boguie+Hoja de McCoy. Uso de Nebulizaciones. ISR, tres intentos Aspiración de Secreciones a Demanda. Vigilar Patrón Ventilatorio. Capnometria Continua. Intentar Intubar: Pulsooximetria continúa. Valorar Vía Aérea Difícil: Evitar Hipoxia. No puedo intubar. Ventilar con 02 100%. Si puedo Ventilar. Si tienen Vía Aérea Definitiva: Capnometria, Pulsooximetria, 02 Venturi por Tubo en “T” Uso de Ventilación Mecánica Gasometría en 30 min, EKG, Rx Tórax, Peak Flow Uso de Extragloticos: Mascara Laringea Fastrah. Combitubo Monitoreo: Cardiológico: enzimas cardiacas Parámetros de VM. Dimero D Vía Aérea Fallida: Presión Intracraneana. No puedo Ventilar no puedo Intubar SCG. Uso del C-Mac, Glidescope, Bonfils, Airtrah, Gasometría Arterial. Broncofibroscopio. Vía Aérea Quirúrgica: Capnometria.TEM. Cricotirotomia Percutánea. Traqueotomía Convencional. No Éxito Traqueotomía Percutánea. Ingreso + UCE. + UCIG.ESCUELA DE EMERGENCIA. + UCI NQxESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  26. 26. Control de la vía aérea • Técnica básica para permeabilizar la vía aérea: – Hiperextensión del cuello – Desplazamiento de la mandíbula (maniobra frente-mentón)‫‏‬ • Cuando hay sospecha de lesión en columna cervical: – Subluxación de la mandíbula sin flexionar el cuello .ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  27. 27. Control de la Vía Aérea • Uso de cánulas oro o nasofaringeas . • Aspirar con Cánula de Yankauer con precaución evitando inducir el vomito • Estabilización manual en línea de la columna cervical. • Mantenimiento de la dirección de las fracturas faciales . • Sutura de la Lengua . • Reducción manual de las fracturas en lo posible .ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  28. 28. Fig 2. Mascarilla facial simple Fig 3. Mascarilla con reservorio Fig 1. Bigotera Nasal Figura 4: mascarillas Figura 4a: Sistema de tipo Venturi con con dispositivo Venturi adaptación de dos dispositivos similaresESCUELA DE EMERGENCIA. mediante pieza en “Y”, o dispositivosESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún individuales de alta humedad con venturi"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  29. 29. Dispositivo Mascara Válvula BolsaESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  30. 30. Manejo instrumentado no Quirúrgico : Intubación Endotraqueal • Obstrucción de la Vía Aérea . • Oxigenación Inadecuada . • Ventilación Inadecuada . • Mayor Trabajo Respiratorio . • Protección de las Vías Aéreas .ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  31. 31. Alineamiento de los EjesESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  32. 32. Posición de rampaESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  33. 33. Estabilización Manual en LíneaESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  34. 34. INTRODUCCION • Manejo de la vía aérea es dificultosa cuando es : - Difícil de oxigenar y ventilar . - Difícil de intubar . - Difícil de realizar una Punción cricotiroidea o una cricotiroidotomia . • Diferenciar los conceptos de : - Vía aérea difícil . - Intubación Difícil . - Intubación Fallida . • La laringoscopia directa es el paso clave para identificar el problema . • Debe existir un manejo individual de la vía aérea para anticiparse al grado de dificultad y así seleccionar un método alternativo . La historia clínica, el examen físico y la laringoscopia directa es el paso clave para identificar el problema . Dos escenarios : “No puedo intubar, pero si puedo ventilar”. “No puedo intubar, y tampocoESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún puedo ventilar”"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  35. 35. Consideraciones a tener en el manejo de la Vía Aérea • ¿ Que movimientos ocasionan las distintas maniobras y técnicas a utilizar ? • ¿Que repercusión tienen las maniobras sobre las zonas probablemente o comprobadamente afectadas? • ¿Que repercusion tiene las Quemaduras en el Compro- miso de la Via Aerea ? • ¿Qué posibilidad hay de evitar un daño mayor? • Esta indicado el uso de la Estabilizacion y Alineacion Manual en Linea de la Columna Cervical durante todo el proceso .ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  36. 36. ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  37. 37. No olvidarse del Gran QuemadoESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  38. 38. Hay que resolver el problema : podría utilizarse la MLIESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  39. 39. Predictores en VAD • Características Anatómicas : cuello corto , obeso, artro- sis/artritis cervical, mentón corto , etc . • Sospecha de Lesión Columna Cervical y/o Medula espinal . • Examen Físico de la vía aérea : distorsión anatómica , sangrado ,vómitos que obstruyen vía aérea . • El Score de LEMON . • El Score de la Laringoscopia :Cormack-Lehane . • El Score de Dificultad de Intubación ( IDS) . • Obstrucción de la Vía Aérea (evaluar el estridor). • Inmovilización en línea de la Columna Cervical . • Situaciones Clínicas Criticas : EPOC, ICC grado III- IV, Asma aguda potencialmente maligna , Shock , TEC grave , Poli trauma , ancianos , embarazadas .ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  40. 40. Laringoscopia : Cormack-Lehane . Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Solo visión Visión total de la epiglo- de la glotis, Solo visión No visión tis y solo par- Comisura an- de la epiglotis de estructura cialmente la de la glotis ni terior y pos- epiglotis glotis teriorESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  41. 41. ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  42. 42. Uso de la Maniobra de BURPESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  43. 43. PREPARACION • Equipos e insumos especiales Carro de VAD . • Mantenimiento del equipo . • Reposición del mismo . • Practica periódica . • Asignar roles . • Asignar equipos humanos . • Discusión del plan (colegas). • Establecer secuencia de actividades .ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  44. 44. ELEMENTOS DEL CARRO DE VÍA AÉREA 1. Laringoscopio (con sus respectivas baterías) Hojas rectas y curvas de todos los tamaños 2. Tubos endotraqueales de todos los tamaños hasta 8,0 mm D.I 3. Guías de tubos endotraqueales Intercambiadores de tubo (diferentes tamaños. Sheridan tubos de 7,5-10 mm, 32 cms.) Estiletes semirígidos 4. Máscaras laríngeas de varios tamaños Incluye Mascara Laringea Fastrah o Vía Aérea de Máscara Larín gea para Intubación (ILMA) y la LMA - Proseal ™ 4 5. Equipo de Intubación fibróptica flexible . Mascarilla Patill - Syracuse. Vías aéreas para intubación bucal con fibrobroncoscopia de Berman y Ovassapian .Bonfils , Airtraq . Adaptadores giratorios para fibr obroncoscopio (Portex, ref. 625191). Xilocaina Spray. Xilocaina Gel. 6. Al menos un instrumento para ventilación no invasiva de emergen cia Incluye pero no se limita a: Combitube traqueo esofágico (Kendal l-Sheridan Catéter Corp., Argyle, NY), Cánulas COPA (vía aérea oro faríngea con manguito), estilete hueco para jet ventilación y un ventilador jet transtra queal 7. Elementos para permeabilización de Vía aérea . Cánulas Oro farí ngeasESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUD (diferentes tamaños)S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  45. 45. Elementos del Carro de Vía Aérea Difícil 8. Mascarillas faciales (varios tamaños) 9. Equipo de acceso invasivo para vía aérea de emergencia: Equipo de cricotirotomía percutaneo . Equipo de traqueostomía percutanea de urgencia adulto y pediátrico. Equipo para intubación retrógrada. Catéteres semirígidos de 12, 14 o 16 G. Jeringas de 3cc y 10 CC con empate Luer-Lok. Conector de tubo 3 o 7,5 mm DI (empate universal de 15 mm.) 10. Detector de CO2 exhaladoESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  46. 46. EQUIPO EN VIA AEREA DIFICILESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  47. 47. EQUIPO DE VIA AEREA DIFICIL.ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  48. 48. Cajón N° 1ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  49. 49. Cajón N° 2ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  50. 50. Cajón N° 3ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  51. 51. Cajón N° 4ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  52. 52. Cajón N° 5ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  53. 53. Cajón N° 6ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  54. 54. Cajón AdicionalESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  55. 55. Equipo esencial de Intubación . • Oxigeno . • Cánulas de aspiración de diferentes diámetros ( considerar Yankahuer) . • Mascaras del equipo bolsa-mascara . • Equipo de aspiración . • Tubos oro y nasofaringeos de diferentes tamaños . • AMBU ( dispositivo bolsa-mascara-valvula ) . • Lubricantes . • Pinza de Mac Gill . • Agentes tópicos vasoconstrictores . • Anestésicos tópicos . • Laringoscopio con sus tres hojas de diferente tamaño . • Tubos Endotraqueales de diferente tamaño con sus estiletes • Mascara de protección , lentes y guantes .ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  56. 56. EQUIPO DE INTUBACIONESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  57. 57. Triada de la Muerte en Control de Daños en la Vía Aérea Difícil . 1 ) . Hipoxemia que conduce a la Hipoxia . 2 ) . Hipercarbia . 3 ) . Acidosis . Llevaran a la disfunción metabólica .ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  58. 58. Secuencia rápida para Intubación : las 8 “ Ps “  Preparación .  Predecir Vía Aérea Dificil.  Protección del paciente .  Preoxigenacion .  Pretratamiento .  “Parálisis con inducción” Evitar si es VAD.  Sellick e Intubar .  Post extubación : su manejo .ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  59. 59. Dosis de Drogas usadas en Secuencia Rápida .  Lidocaina : 1 mg/Kg. ( 100mgr).  Atropina 0.01 mg/Kg. ( 0.5 mgr) .  Midazolam 0.1 mgr/Kg. ( 7 mgr ) .  Succinil Colina 1.5 mg/Kg. .  Vencuronio 0.1 mgr/Kg. ( 10 mg ) .  Fentanilo 3 ug/Kg ev si el paciente es hiper- tensivo , reduciendo a 1 a 1.5 ug/Kg si es normotensivo , evitándolo si es hipotenso .ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  60. 60. Maniobra de SellickESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  61. 61. Droga Present Dosis 70 kg Midazolam 15mg/3ml 0,2mg/kg 14mg Fentanilo 50mcg/ml 3mcg/kg 210mcg TPS 1gr 5mg/kg 350mg Propofol 200mg/20ml 2mg/kg 140mg Ketamina 50mg/ml 2mg/kg 140mg Succinilcolina 100 mg 1 mg/kg 70mg Adecuar dosis y eleccion de drogas de acuerdo al estado clinico del pacienteESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  62. 62. Cuidado con Miorelajantes en Vía Aérea DificilESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  63. 63. 1° Uso de Laringoscopio con Hoja NormalESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  64. 64. 1ª Protocolo Vía Aérea Difícil : intubación con la Técnica de la “j” con ISR sin relajación .ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  65. 65. TET en punta de “j” o “palo de golf”ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  66. 66. TET en punta de “j” o “palo de golf”ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  67. 67. Intubacion a través de la Frova y del Boggie de goma.ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  68. 68. Intubacion a Través del Estilete Luminoso o trachlightESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  69. 69. 2ª Uso de la hoja de Mc CoyESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  70. 70. 3ª Uso de Dispositivos ExtragloticosESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  71. 71. Clasificación: Mecanismo de acción:  Selladores inflables peri laríngeos  Selladores infables peri faríngeos  Selladores anatómicos preformadosESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  72. 72. ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  73. 73. ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  74. 74. ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  75. 75. ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  76. 76. ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  77. 77. Supra glóticos: Mascara LaringeaESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  78. 78. ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  79. 79. Mascara Laríngea INDICACIONES: Procedimientos de urgencia en reemplazo de la vía Aérea. Manejo vía aérea difícil Resucitación en paciente inconscienteESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  80. 80. Base de la Lengua Seno Piriforme Esfínter Esofágico Superior Respiración espontánea o controladaESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  81. 81. Mascara Laríngea INDICACIONES: Procedimientos de urgencia en reemplazo mascara Manejo vía aérea difícil Resucitación en paciente inconscienteESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  82. 82. Indicaciones de la Mascara Laríngea 1. Si bien la ML no ofrece protección contra la regurgitación, ésta puede resultar menos probable si se resuelven con rapi- dez la hipoxemia y la obstrucción de la vía aérea superior. 2. El daño hipóxico debido a intentos infructuosos y repetidos de intubación en un paciente cianótico constituye el principal problema en caso de intubación fallida, muy por encima de la aspiración pulmonar de contenido gástrico.ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  83. 83. Mascara Laríngea CONTRAINDICACIONES: Paciente con disminución de la distensibilidad pulmonar Pacientes en estado PREPARO Trauma orofaringeoESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  84. 84. Mascara Laríngea Goma de silicona libre de látex Reutilizable Conector de vía aérea Barras de entrada Autoclave Línea de insuflación Manguito Válvula Indicador de insuflaciónESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUD Tubo vía aérea MascaraS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  85. 85. Mascara Laríngea Tamaño Tamaño del Volumen de Tamaño de LMA paciente insuflación tubo 1 Neonatos y 4 3.5 1½ lactantes < 7 4 2 5kg 10 4.5 2 1/2 5 – 10 Kg 14 5 3 10 – 20 kg 20 6 4 20 -30 kg 30 6 5 30 – 50 kg 40 7 6 50 – 70 Kg 50 7 70 – 100 Kg > 100 kgESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  86. 86. 75 -90 %ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  87. 87. Mascara Laríngea LMA Unique  Desechable  Polivinilo  Obstrucción glótica  Reanimación  Tamaño de 3 – 6ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  88. 88. Mascara Laríngea  Pro- Seal  Tracto digestivo – respiratorio  Sonda oro gástrica  Libre de látex  3 -5  Introductor  95% éxitoESCUELA DE EMERGENCIA.  Presión de sellado 30 mmHgESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  89. 89. TécnicaESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  90. 90. Mascara Laríngea Complicaciones – Lesión de nervio hipogloso, lingual y laríngeo recurrente – Obstrucción de la vía aérea – Desplazamiento – Insuflación gástricaESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  91. 91. FastrachESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  92. 92. Mascara Laríngea LMA Fastrach Intubación a ciegas Tamaños de 3 - 5 Tubos reutilizables 7 – 8 Elevador epiglotico Intubación fiberoptica 40 usos Balón de bajo volumen - alta presiónESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  93. 93. Implementos de la FastrahESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  94. 94. ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  95. 95. LMA Fastrach Estadísticas:  Visualización de la laringe 10 - 15%  Efectos hemodinámicas  Calidad en el sello  93 -100% 3 intentos  72 % - 80% primer intento  76% VAD – 97% (5 intentos)  Ciega 96% vs 100% fibro •Ferson DZ, Rosenblatt WH, Johansen MJ. Use of the intubating LMA-Fastrach in 254 patients with difficult-to-manage airways. Anesthesiology 2001;95:1175 -1181ESCUELA DE EMERGENCIA. •Brain AIJ, Verghese C, Addy EV, et al. The intubating laryngeal mask II. A preliminary clinicalESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún report of a new means of intubating the trachea. Br J Anaesth 1997;79:704- 709"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  96. 96. Mascara Laringea con video : C-TRACHESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  97. 97. Nuevos Dispositivos Supra glóticosESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  98. 98. Nuevos Dispositivos Extragloticos • I-GELESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  99. 99. I - Gel Almohadilla no inflable Gel - polipropileno Menos de 5 segundos Canal gástrico Tres tamaños (30-60, 50-90, >90)ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  100. 100. I-GEL : 30-90 Kg pesoESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  101. 101. Streamlined pharynx airway liner (SLIPA®)  Libre de látex  Plástico hueco  Laringe cerradaESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  102. 102. Nuevos Dispositivos Supragloticos • SLIPAESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  103. 103. Streamlined pharynx airway liner (SLIPA®) Puente Pie TalónESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  104. 104. Forma de colocar el SLIPAESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  105. 105. Tamaños del SlipaESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  106. 106. Otros Dispositivos Extragloticos • CobraPLA • Soft Seal Laryngeal MaskESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  107. 107. Perilaryngeal Airway (CobraPLA) Cloruro de polivinilo Mayor ajusteESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  108. 108. 8O % éxitoESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  109. 109. Sofa seal Colocación sencilla, no requiere introducción de dedos a la boca. Permite acceso para fibrobroncoscopios y el tubo endotraqueal. Es traslúcido,  Produce trauma mínimo sobre la vía respiratoria Poco permeable al óxido nitrosoESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  110. 110. Ranuras en conector mejoran el sello del tubo INTUBING LARINGEAL AIRWAY Tubo Hipercurvo Oval,disminuye Obstruccion del Tubo al paso del Aire Orificio Auxiliar Ventilatorio Reusable Pieza Única . 100% Látex Free Orificio de Entrada Aire en forma de CerraduraESCUELA DE EMERGENCIA. Sello Mejorado Diseño de punta mejoradoESSALUD Reducir potenciales paraS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de aspiracionesEmergencias y Desastres.2012."
  111. 111. Retro glóticos: Combi tuboESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  112. 112. Combitube Dr. Frass 1980 Tamaños ( 37 F – 40 F) Ciega vs visión directa Posición de olfateo Volumen distal: 5-15ml Volumen proximal: 85 -150 ml 98% esófagoESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  113. 113. Retrogloticos:Tubo LaringeoESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  114. 114. Si en Algún Momento se logra una Via Aérea Definitiva : Hay que comprobarlaESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  115. 115. Comprobación de laESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUD Vía Aérea DefinitivaS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  116. 116. Dispositivos Monitoreo de CO2 y O2 • Detectores de CO2 al final de la Espiración ( clase II a ) • Dispositivos Detectores Esofágicos . ( clase II b ) . • PulsoximetriaESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  117. 117. Mesa de Extubación LMA Fastrah Laringoscopio con tubo Bryam Sonda CAE-METRO LMA Proseal Frova Tubo LMT o combitubo Gasometria arterial Ventilación con 100% óxígeno Cricotirotomia-traqueotomía Fibroscopio percutanea Bonfils Elementos para jet transtraquealESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  118. 118. Intercambiador de TubosESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  119. 119. Estrategia de extubación de pacientes después de intubación difícil Estridor postextubación Afectación intrínseca Re IOT difícil previsible IOT difícil conocida ESTRATEGIA Tto antiedema: dexametasona 0.04-0.06 mg/Kg ev DEMORAR EXTUBACIÓN: UCI Fuga<15,5% VT ReIOT 24% Test de fuga Equipamiento preparado: Fuga > 15,5% ReIOT *Fibroscopio , Intercambiadores, Extubación si: 3% MLA fastrach ,Airtraq, Crico- •No edema masivo traqueotomía Percútanea. •Reflejos protectores conservados * Localizar al Grupo Vía Aérea . •Respiración espontánea * Ventilar con FI02 100% Extubar ¿Cómo? * Soporte Ventilatorio. •Uso de dispositivos (intercambiador de tet) . * Dispositivos de 02de alta humedad. *Nebulizacion Con Adrenalina 1000mgr+1cc * TETs 6-7mm,adrenalina, dexametasona+5cc de ss x3 veces continua .ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUD •Uso de ventilación Jet .Dispositivos de 02 y alta dexametasona.S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Cursohumedadde Medicina de Internacional .Emergencias y Desastres.2012."
  120. 120. Ley de Murphy que dicta “cuando algo puede resultar mal, resulta mal”. VADESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  121. 121. MUCHAS GRACIASESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  122. 122. Dispositivos Ópticos en VAD: Fibroscopía Dr. Fernando Montealegre Scott Jefe de Departamento de Anestesiología HEJCU Vicepresidente Consejo Peruano de Reanimación Past-presidente Sociedad Peruana de AnestesiaESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún E. Mail : fdjms2@yahoo.es"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  123. 123. VIA AEREA EN TRAUMA Y EMERGENCIA  Procedimiento clave en emergencia y trauma  Las complicaciones en su manejo determinan un gran numero de muertes evitablesESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  124. 124. VIA AEREA DIFICIL Definición: Es la situación clínica en la cual un Médico experimentado tiene dificultad con:  Ventilación con máscara facial  IntubaciónESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  125. 125. Mecanismo de interacción entre diversos factores:  Paciente  Equipamiento Experiencia individual del operadorESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  126. 126. ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  127. 127. ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUD 6S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  128. 128. ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUD 7S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  129. 129. ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUD 8S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  130. 130. ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUD 9S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  131. 131. ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUD 10S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  132. 132. ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUD 11S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  133. 133. Cormack – LehaneESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  134. 134. Laringoscopia Directa Macintosh MillerESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUD 13S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  135. 135. • LIMITACIONES, MORBILIDAD Y MORTALIDAD relacionada com intentos repetidos de laringoscopia e intubaciónESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  136. 136. ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  137. 137. ALTO!! Si SpO2 esta bien! Máximo 2 intentos NO REPETIR LO MISMO !ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  138. 138. ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUD 17S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  139. 139. ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  140. 140. BullardESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUD 19S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  141. 141. UpsherESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUD 20S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  142. 142. WuScopeESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUD 21S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  143. 143. LMA Ctrack AircraftESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  144. 144. RES-Q-TECH TrueviewESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  145. 145. GlideScope Video LaryngoscopioESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  146. 146. GlideScope CobaltESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  147. 147. GlideScope RangerESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  148. 148. C MACESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUD 27S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  149. 149. ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUD 28S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  150. 150. ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUD 29S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  151. 151. Pentax Airway Scope (AWS)ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUD 30S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  152. 152. AIRTRAQ Laringoscopio ÓpticoESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUD 31S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  153. 153. Airtraq Descripción detallada 7 3 5 4 2 1. Punta 1 2. Conducto Óptico 3. Visor 6 8 4. Canal del TE 5. Baterías 6. Luz fría 7. InterruptorESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUD 32 8. Sistema anti-empañamientoS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de F. MontealegreEmergencias y Desastres.2012."
  154. 154. ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUD 33S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  155. 155. Estilo Macintosh Estilo MillerESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUD 34S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  156. 156. ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUD 35S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  157. 157. ESTILETE OPTICOESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUD 36S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  158. 158. Ambu aScopeESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUD 37S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  159. 159. ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUD 38S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  160. 160. CORDON LUMINOSO CUERPO TALLO DE INSERCIÓNESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  161. 161. • CUERPO - Palanca de control de la punta - Ocular - Anillo de enfoque - Conducto de trabajo - Aspiración (conducto para 02)ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  162. 162. • TALLO O CUERDA DE INSERCIÓN - Canal de Trabajo - Haz de Transmisión de imágenes - Haz de Transmisión luminosoESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  163. 163. • CORDON LUMINOSO - Diferente dependiendo del modelo. - Lleva la luz desde la fuente hasta el cuerpo. - Existen: Fijas, desmontables y otros a batería.ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  164. 164. • FUENTES DE LUZ Halógena Barata y sencilla Xenón Alta potencia 5-7 + caro LED Blanca y durable Batería Mango, autónomo y portátilESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  165. 165. • SISTEMA MECÁNICO: Sistema de angulación bidireccional. Arriba-abajo 12 y 6 en el reloj (palanca) Derecha-izquierda 3 y 9 en el reloj (giro de muñeca). Aporta la movilidad de todos los ejes en 4 cuadrantesESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  166. 166. 180º 120ºESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  167. 167. INDICACIONES • Trauma (de vías aéreas superiores - hematomas, laceraciones; de columna cervical – instabilidad; Disminución de la apertura bucal,) • Anormalidades congénitas de vías aéreas y/o Craneofaciales • Historia de intubación difícil • Trismo , ATM Anquilosada • Intubación difícil prevista • En Tumores de Cabeza y cuello donde se sospeche flujo aéreo critico • Como Guía y asegurar posicionamiento de LMA, TET, TDLESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  168. 168. Contraindicaciones • Presencia de cantidad excesiva de sangre y secreciones de vías aéreas superiores • Obstrucción de vías aéreas superiores por cuerpos extraños u otras lesiones (relativa) • Absoluta: inadecuada oxigenación por máscara que no permite la intubación con fibroscópio por el mayor tiempo requerido.ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  169. 169. Ventajas  Mejores éxitos para intubación difícil  Uso por vía oral o nasal  Evaluación de la vía aérea antes de la intubación  Evita intubación esofágica o endobronquial no reconocida.  Confirma a posición del tubo endotraqueal.  Paciente puede estar en posición lateral o sentado  Menor respuesta Hemodinámica.  Posibilidad de aplicar anestesia tópica, aspirar secreciones e insuflar oxigeno durante la intubación.  Excelente visualización de la via aérea.  Menos traumática  Conexión a sistema de vídeoESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  170. 170. Desventajas • Fragilidad y alto costo del instrumento • Mayor dificultad para la limpieza y desinfección • Fácil oscurecimiento de la visión • Tamaño del instrumento y necesidad de fuente de luz • Curva de aprendizaje mas larga y necesidad de experienciaESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  171. 171. PREPARACION Y VIAS (FOB) ORAL O NASAL DESPIERTO • ORAL Topicalización con Lidocaina spray Bloqueos laringeos y transtraqueal Manejo de secreciones Sedacion: Fentanilo 1,5 ug/kg Midazolam 30 ug/kg Remifentanilo a 0.05-0.09 mcg/kg/min e.v. Uso de canulas de Ovassapian o de Williams o VAMAESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  172. 172. PREPARACION Y VIAS (FOB) • NASAL Igual que la oral Mezcla de Lidocaina Gel y Vasoconstrictores para la mucosa nasal (Afrin) • BAJO ANESTESIA GENERAL Manejo de secreciones Maniobra empuje mandibular Se necesita la ayuda de otro operadorESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  173. 173. Pasos para el aprendizaje de la intubación con FB 1.- Conocer el aparato Documentación escrita sobre el tema. Videos sobre FB Demostración de los componentes y el su funcionamiento 2.- Aprendizaje de la utilización sobre modelos simulados 3.- Intubación con FB en pacientes Enfermos anestesiados que requieren intubación Intubación con paciente despierto cuando sea necesario Intubación oral y nasal 4.- Aprendizaje de colocación de tubos de doble luz y bloqueadores bronquiales con FB sobre un modelo simulado en pacientes anestesiados para cirugía torácicaESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  174. 174. Preparación del Endoscopio •Fuente de luz al maximo brillo. •Utilizar el equipo adecuado. •Ajuste de foco. • Alineación con el centro de la punta •Avanzar con mano derecha salir con mano izquierdaESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  175. 175. Equipo Adicional  Fibro y Tubo (sin conector) en solución salina caliente (Parker).  Cánulas orales Patil, Ovassapian, Williams  Mascarilla facial de Patil (endoscopia)  Cánulas nasales  Cateter de Intubacion Aintree  Succión  Gaza para retraer la lengua (4x4).  Nebulizador.  Medicaciones para intubación y reanimación,ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  176. 176. ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  177. 177. El Bloqueo del Nervio Laríngeo superior (NLSESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  178. 178. TÉCNICA OROTRAQUEAL Cánula Orofaríngea Mantiene el fibroscopio en la línea media Evita que el paciente muerda y cause daños irreparables al fibroscopio Útil aun en el paciente desdentado Williams: Remover el conector del tubo traquealESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  179. 179. OVASSAPIAN WILLIAMS VAMAESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  180. 180. ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  181. 181. Por qué fracasa una intubación con fibroscopio? 1. Falta de entrenamiento o experiencia 2. Posición de la epiglotis 3. Presencia de secreciones y sangre 4. Anestesia local inadecuada 5. Epiglotis redundante 6. Anatomía deformadaESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUD 7. Septum nasal desviadoS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  182. 182. Dificultades durante la fibroscopia 1. Lente empañado O2 (5 L/m) por el canal de trabajo Precalentar el lente Solución desempañante 2. Sangrado Limpiar el lente Frotar el lente contra la mucosa 3. Secreciones Glicopirrlato con antelación O2 (5 L/m) por el canal de trabajoESCUELA DE EMERGENCIA. Usar succión adicionalESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  183. 183. Dificultades durante la fibroscopia 4. No se ve nada Retroceder el fibroscopio Desconectar la succión 5. Tubo no avanza Retroceder 1 cm, girar el tubo avanzarlo nuevamente 6. Puntos negros en el campo visual Reemplazar las fibras rotasESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  184. 184. Complicaciones de la intubación con fibroscopio  Aspiración  Bronco espasmo  Laringoespasmo  Sangrado, epistaxis  Trauma tisular  Estridor  Dolor de garganta  Trauma ocular  Perforación esofágica  Ruptura del estómago  Barotrauma pulmonar  Imposibilidad para remover el fibroscopioESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  185. 185. ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  186. 186. ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  187. 187. ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  188. 188. ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  189. 189. ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  190. 190. ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  191. 191. ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUD 70S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  192. 192. Los Algoritmos se modifican, evolucionan, se adaptan. Cada día aparecen nuevos dispositivos y técnicas Comprobar efectividad y seguridad Incorporarlos a los algoritmosESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  193. 193. ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUD 72S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  194. 194. No empezar nada si no tiene los recursos necesarios a manoESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUD 73S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  195. 195. GRACIAS Dr. Fernando Montealegre Scott HEJCU - CPR E. Mail : fdjms2@yahoo.esESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  196. 196. ESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  197. 197. INTUBACION EN SECUENCIA RAPIDA Dr. ESTEBAN V. DIAZ VARA MEDICO INTENSIVISTA DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA HNGAIESCUELA DE EMERGENCIA.ESSALUDS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."
  198. 198. INTRODUCCION MEDICINA DE EMERGENCIAS DEFINE Manejo de la VIA AEREAESCUELA DE EMERGENCIA. Dr. ESTEBAN V. DIAZ VARAESSALUD JEFE DE SERVICIO DE EMERGENCIAS.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina deEmergencias y Desastres.2012."

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