Neumonia lourdes borr2 020513

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  • A 2½-year-old boy with lobar pneumonia and empyema. Blood and empyema cultures were positive for Streptococcus pneumoniae. Courtesy of Edgar O. Ledbetter, MD, FAAP
  • Purulent pleural fluid of pneumococcal empyema removed from patient in image 102_21. Courtesy of Edgar O. Ledbetter, MD, FAAP
  • Streptococcus pneumoniae, 24-hour sheep blood agar plate, with alpha hemolysis. Courtesy of Robert Jerris, MD
  • Neumonia lourdes borr2 020513

    1. 1. Neumonía adquirida enNeumonía adquirida en la comunidadla comunidad Dr. Luis Ricardo Henriquez MolinaDr. Luis Ricardo Henriquez Molina Pediatra – NeonatólogoPediatra – Neonatólogo HNZHNZ
    2. 2. NEUMONIANEUMONIA
    3. 3. REFLEXIONES SOBRE LA NEUMONÍA ENREFLEXIONES SOBRE LA NEUMONÍA EN NIÑOSNIÑOS  Primera causa de muerte en niños pequeñosPrimera causa de muerte en niños pequeños por sobre GEA y Malariapor sobre GEA y Malaria  150 millones de casos de neumonia mundialmente en ninos <5 años (OMS) 20 millones de casos ameritan hospitalizacion, de estos 10 a 12 millones de muerte ocurren anualmente , más del 90% en los países en desarrollo.  Más de 3 millones (28% de todas las muertes) son atribuibles a infecciones respiratorias agudas. UICTER
    4. 4. REFLEXIONES SOBRE LA NEUMONÍA ENREFLEXIONES SOBRE LA NEUMONÍA EN NIÑOSNIÑOS  Países en desarrollo es 5 veces más común, y la tasa de mortalidad es de 10 a 50 veces más alta, que en los países desarrollados.  La frecuencia puede ser reducida de un 10 al 20% por medio de la inmunización. UICTER
    5. 5. EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA  En climas templados, es mas frecuente en los meses frios (hacinamiento junto con disminucion de la resistencia del huesped.  La introducción de la antibioticoterapia y la mejora en los sistemas de salud ha disminuido la mortalidad en los últimos años.
    6. 6. EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA  44-85% de niños con neumonía44-85% de niños con neumonía adquirida en la comunidadadquirida en la comunidad→ causas→ causas virales ó bacterianas.virales ó bacterianas.  Más de un patógeno en 25-40% de losMás de un patógeno en 25-40% de los casos.casos.  Mas frecuente en Niños expuestos aMas frecuente en Niños expuestos a humo de tabaco y/o de leñahumo de tabaco y/o de leña  Adolescentes que beben y fumanAdolescentes que beben y fuman  Mas frecuente en varonesMas frecuente en varones..
    7. 7. Definición de caso deDefinición de caso de NeumoníaNeumonía  Paciente con tos, dificultad respiratoria y taquipnea, que podría estar acompañada de estertores crepitantes , sonidos respiratorios disminuídos o una zona de respiración bronquial.
    8. 8. patogenesispatogenesis  Tipicamente consecutiva a una IVRSTipicamente consecutiva a una IVRS  Transmision por gotas de FluggeTransmision por gotas de Flugge  FomitesFomites  Colonizacion NF inhalacionColonizacion NF inhalacion  Bacteremia con siembra en parenquimaBacteremia con siembra en parenquima
    9. 9. Mecanismos de defensaMecanismos de defensa  SalivaSaliva  Pelos nasalesPelos nasales  Aparato mucociliarAparato mucociliar  EpiglotisEpiglotis  Reflejo de tosReflejo de tos  Inmunidad humoral (IgAs, IgG)Inmunidad humoral (IgAs, IgG)  Surfactante, fibronectina, ComplementoSurfactante, fibronectina, Complemento  Inmunidad celular (PMNs, macrofagosInmunidad celular (PMNs, macrofagos alveolaresalveolares
    10. 10. FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO  Enfermedad crónica deEnfermedad crónica de fondo.fondo.  Fibrosis quísticaFibrosis quística  Déficit inmunitarioDéficit inmunitario  Fístula palatinaFístula palatina  BronquiectasiasBronquiectasias congénitascongénitas  Discinesia ciliarDiscinesia ciliar  Fístulas traqueo-Fístulas traqueo- esofágicasesofágicas  NeutropeniaNeutropenia  AspiraciónAspiración
    11. 11. Otros factores de riesgo:Otros factores de riesgo:  Infecciones virales.Infecciones virales.  Hospitalización.Hospitalización.  Inmunosupresión.Inmunosupresión.  Fumador pasivo o tabaquismo.Fumador pasivo o tabaquismo.  Insuficiencia renal.Insuficiencia renal.  Cardiopatías congénitas.Cardiopatías congénitas.  Alimentación artificial (no LM o muy poca)Alimentación artificial (no LM o muy poca)  Desnutrición grave.Desnutrición grave.  Convulsiones.Convulsiones.  Prematurez.Prematurez.  Bajo peso al nacer.Bajo peso al nacer.  Deficiencia de vitaminas.Deficiencia de vitaminas.  NO Inmunización o Esquema incompleto.NO Inmunización o Esquema incompleto.
    12. 12. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICACLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA  INFECCIOSAS. (virales, bacterianas, fúngicas, parasitarias) NO INFECCIOSAS: a) Aspiración de alimentos ó acido gástrico. b) Reacción de hipersensibilidad. c) Neumonitis inducida por químicos, fármacos o por la radiación.
    13. 13. CLASIFICACIONES:CLASIFICACIONES:  Según el grupo etáreo.  Según el agente etiológico.  Según el patrón anatómico.  Según el patrón radiológico.  Comunitaria  Hospitalaria
    14. 14. ETIOLOGIAETIOLOGIA Se estima que el 90% de las neumonías en pediatría son causadas por virus: Aprox 50% VSR. Aprox 25% Parainfluenza tipos 3 y 1. Pequeño % Influenza A y B o Adenovirus, ocasional Rinovirus. RUSSEL W. STEELE ET AL, INFECT MED 16(1):46-54, 1999.
    15. 15. BacterianasBacterianas  Neumococo  Streptococo  Estafilococo  H. influenzae  Mycoplasmas y Chlamydias.  Bacilos gram-negativos (Klebsiella ,etc.)  Anaerobios  Mycobacterium tuberculosis
    16. 16.  1er mes postnatal1er mes postnatal  Estreptococo Grupo BEstreptococo Grupo B  Escherichia coliEscherichia coli  Klebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniae NEUMONÍAS ADQUIRIDAS EN LANEUMONÍAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD SEGÚN GRUPO ETAREOCOMUNIDAD SEGÚN GRUPO ETAREO
    17. 17.  3 Semanas a 3 meses3 Semanas a 3 meses  Chlamydia trachomatisChlamydia trachomatis (t. vertical, afebril, infiltrados(t. vertical, afebril, infiltrados intersticiales en Rx)intersticiales en Rx)  VSRVSR (bronquiolitis con sibilancias, neumonia focal)(bronquiolitis con sibilancias, neumonia focal)  ParainfluenzaParainfluenza  Strep. PneumoniaeStrep. Pneumoniae (patogeno mas frecuente)(patogeno mas frecuente)  Bordetella pertussisBordetella pertussis (traqueobronquitis con tos(traqueobronquitis con tos paroxistica severa, afebril)paroxistica severa, afebril) NEUMONÍAS ADQUIRIDAS EN LANEUMONÍAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD SEGÚN GRUPO ETAREOCOMUNIDAD SEGÚN GRUPO ETAREO
    18. 18. NEUMONÍAS ADQUIRIDAS EN LANEUMONÍAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD SEGÚN GRUPO ETAREOCOMUNIDAD SEGÚN GRUPO ETAREO  3 meses – 5 años: Viral VSR, parainfluenza, metaneumovirus humano, influenza, rinovirus Bacteriana Strep. pneumoniae. H. Influenzae. S. Aureus. Strep. Pyogenes. Mycoplasma pneumonae Moraxella catarrhalis
    19. 19. NEUMONÍAS ADQUIRIDAS EN LANEUMONÍAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD SEGÚN GRUPO ETAREOCOMUNIDAD SEGÚN GRUPO ETAREO  > 5 años hasta adolescencia> 5 años hasta adolescencia  Streptococcus pneumoniae  Mycoplasma pneumoniae  Chlamydia pneumoniae  Mycobacterium tuberculosis
    20. 20. NEUMONIA VIRAL.NEUMONIA VIRAL.  La mas frecuenteLa mas frecuente es la causada pores la causada por VSR.VSR.  GravedadGravedad  Edad mas frecuenteEdad mas frecuente
    21. 21. CARACTERISTICAS DEL VSRCARACTERISTICAS DEL VSR  Familia ParamyxoviridaeFamilia Paramyxoviridae  Género PneumovirusGénero Pneumovirus VSR es un virión grande con genomaVSR es un virión grande con genoma RNA negativo dentro de unaRNA negativo dentro de una nucleocápside helicoidal rodeado por unanucleocápside helicoidal rodeado por una envoltura (membrana lipídica) queenvoltura (membrana lipídica) que contiene glicoproteina G de anclaje y unacontiene glicoproteina G de anclaje y una glicoproteina F de fusión.glicoproteina F de fusión.
    22. 22. Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas  Síntomas respiratoriosSíntomas respiratorios  RinitisRinitis  TosTos  Dificultad respiratoria:Dificultad respiratoria:  TaquipneaTaquipnea  Retracciones intercostalesRetracciones intercostales  Aleteo nasal.Aleteo nasal.  Tiros intercostalesTiros intercostales  Disociación tóraco-abdominalDisociación tóraco-abdominal  Fatiga respiratoria.Fatiga respiratoria.
    23. 23. BRONQUIOLITIS AGENTESBRONQUIOLITIS AGENTES ETIOLOGICOSETIOLOGICOS  Virus Sincitial Respiratorio (VSR) es elVirus Sincitial Respiratorio (VSR) es el más común 60 – 90%más común 60 – 90%  Rinovirus segundo más común, 20%Rinovirus segundo más común, 20%  Parainfluenza 1 y 11Parainfluenza 1 y 11  Virus de la InfluenzaVirus de la Influenza  Algunos tipos de adenovirus (3,7,21)Algunos tipos de adenovirus (3,7,21) producen enfermedad severa causa deproducen enfermedad severa causa de Bronquiolitis obliteranteBronquiolitis obliterante
    24. 24. Edad FR normal (rpm) Taquipnea 0-2 meses 40-60 80-100 2-12 m 25-40 50 1-5 años 20-30 40 Mayor de 5 años 15-25 25 Exploración FísicaExploración Física
    25. 25. Exploración FísicaExploración Física  Auscultación delAuscultación del tórax:tórax:  Estertores crepitantesEstertores crepitantes  SibilanciasSibilancias inspiratoriasinspiratorias  Percusión:Percusión:  ResonanteResonante  Amplexion yAmplexion y AmplexacionAmplexacion
    26. 26. NEUMONIAS VIRALESNEUMONIAS VIRALES PATRONES RADIOGRAFICOS GRANULAR RETICULAR NODULAR RETICULO NODULAR PATRONES RADIOGRAFICOS GRANULAR RETICULAR NODULAR RETICULO NODULAR
    27. 27. Radiografía de TóraxRadiografía de Tórax  Infiltrados difusos.Infiltrados difusos.  Infiltrados lobularesInfiltrados lobulares transitorios.transitorios.  HiperinsuflaciónHiperinsuflación  AbatimientoAbatimiento diafragmáticodiafragmático  Aumento de EICAumento de EIC  HorizontalizaciónHorizontalización arcos costalesarcos costales
    28. 28. NEUMONIA NEUMOCOCICANEUMONIA NEUMOCOCICA  Etiología:Etiología: StreptococcusStreptococcus pneumoniaepneumoniae Coco Gram positivo, en formaCoco Gram positivo, en forma de lanceta, generalmente sede lanceta, generalmente se agrupa en pares (diplococos)agrupa en pares (diplococos) o cadenas cortaso cadenas cortas
    29. 29.  expresaexpresa 90 tipos capsulares diferentes90 tipos capsulares diferentes  solo una treintena producen enfermedad invasorasolo una treintena producen enfermedad invasora  distribución y frecuenciadistribución y frecuencia  varía en individuos de diferentes edades, grupos poblacionalesvaría en individuos de diferentes edades, grupos poblacionales  escasa INFORMACION en Latino Américaescasa INFORMACION en Latino América Streptococcus pneumoniae: Serotipos
    30. 30. Enfermedades invasivas porEnfermedades invasivas por NeumococoNeumococo 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 1a 2-4a 5-7a 18-34-1a 35-49 50-64 +65 Casospor 100,000hab. Klein, J. Infec. Dis. Chil. Sept. 2001 Edad en años
    31. 31. Influenza y S. pneumoniae El virus Influenza, muestra un letal sinergismo con S. pneumoniae porque la actividad de la Neuraminidasa contribuye a la adherencia del Neumococo. Smith M. St. Jude Children´s Research Hosp. Memphis. T.N. Octubre, 2002.
    32. 32. Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas  Escalofrío conEscalofrío con temblorestemblores  Fiebre alta, apariciónFiebre alta, aparición brusca de fiebrebrusca de fiebre  TosTos  Dolor toracicoDolor toracico  Obstucción nasalObstucción nasal  InquietudInquietud  Disminución delDisminución del apetitoapetito  Dificultad respiratoriaDificultad respiratoria  Disnea moderada aDisnea moderada a intensaintensa  Cianosis.Cianosis.
    33. 33. TORAXTORAX  Ruidos respiratorios disminuidosRuidos respiratorios disminuidos  Presencia de estertores crepitantesPresencia de estertores crepitantes  Matidez localizada a la percusionMatidez localizada a la percusion  Sonidos respiratorios excesivos (tubular)Sonidos respiratorios excesivos (tubular)  Distensión abdominalDistensión abdominal  Hígado aumentado de tamaño debido alHígado aumentado de tamaño debido al desplazamiento hacia abajo del diafragmadesplazamiento hacia abajo del diafragma derechoderecho  Rigidez de nucaRigidez de nuca
    34. 34. Pneumococcal Infections Figure 19. A 2½-year-old boy with lobar pneumonia and empyema. Committee on Infectious Diseases et al. Red Book Online 571-582 Copyright © American Academy of Pediatrics
    35. 35. Pneumococcal Infections Figure 18. Purulent pleural fluid of pneumococcal empyema removed from patient in image 102_21. Committee on Infectious Diseases et al. Red Book Online 571-582 Copyright © American Academy of Pediatrics
    36. 36. NEUMONIANEUMONIA ESTAFILOCOCICAESTAFILOCOCICA  Causada por Staphylococcus aureus esCausada por Staphylococcus aureus es una infección grave de empeoramientouna infección grave de empeoramiento rápidorápido  Es más frecuente en los lactantes que enEs más frecuente en los lactantes que en los niños.los niños.
    37. 37. EpidemiologíaEpidemiología  Mayo a octubre.Mayo a octubre.  Precedida de una infección viral de lasPrecedida de una infección viral de las VRS.VRS.  Pacientes menores de 3 meses – 30 %Pacientes menores de 3 meses – 30 %  Menores de un año 70 %.Menores de un año 70 %.  Predominio varones.Predominio varones.
    38. 38. Anatomía PatologicaAnatomía Patologica  Frecuentemente bilateralFrecuentemente bilateral  Zonas de necrosis hemorrágica y zonasZonas de necrosis hemorrágica y zonas de cavitación irregular.de cavitación irregular.  Superficie pleural suele estar cubiertaSuperficie pleural suele estar cubierta por una gruesa capa de exudado fibrino-por una gruesa capa de exudado fibrino- purulento.purulento.  Aparecen numerosos abscesos queAparecen numerosos abscesos que contienen racimos de estafilococos,contienen racimos de estafilococos, leucocitos , hematíes, restos necróticos.leucocitos , hematíes, restos necróticos.
    39. 39. RX de TóraxRX de Tórax neumonía estafilocócicaneumonía estafilocócica  Puede afectar unPuede afectar un lóbulo o unlóbulo o un hemitórax.hemitórax.  Pulmón derecho 65Pulmón derecho 65 %%  Bilateral - 20%Bilateral - 20%
    40. 40. SINDROMES NEUMÓNICOSSINDROMES NEUMÓNICOS  Neumonía comunitaria clásica  Neumonía comunitaria de curso más bien afebril.  Neumonía complicada con empiema pleural.  Neumonía nosocomial.  Neumonía neonatal.  Neumonía en paciente inmunodeprimido.  Neumonías subagudas ó crónicas..
    41. 41. Sindromes neumonicosSindromes neumonicos
    42. 42. Neumonía Comunitaria ClásicaNeumonía Comunitaria Clásica  Curso agudo, de origen primario.  Con hospedero sin enferm. subyacente  Transmisión directa de persona a persona  Virales: VSR, ParaInfluenza, Influenza, Adenovirus  Bacterianas: neumococo, strept, Hib, staph, moraxella, mycoplasma, klebsiella, legionella.
    43. 43. Neumonía comunitaria de cursoNeumonía comunitaria de curso más bien afebril.más bien afebril.  Chlamydia pneumoniaeChlamydia pneumoniae  Chlamydia trachomatisChlamydia trachomatis  Ureaplasma urealyticumUreaplasma urealyticum  VSRVSR  CMVCMV  Pneumocystis cariniiPneumocystis carinii
    44. 44. Neumonía complicada conNeumonía complicada con empiema pleuralempiema pleural  Staphylococcus aureus  Haemophylus influenzae  Streptococcus pneumoniae  Klebsiella sp.
    45. 45. NeumoníasNeumonías subagudas ó crónicassubagudas ó crónicas  Mycobacterium tuberculosis  Micosis profundas  Neumonías por broncoaspiración.  Otras
    46. 46. CLASIFICACIÓN ANATÓMICACLASIFICACIÓN ANATÓMICA  Lobular  Lobulillar  Alveolar  Intersticial
    47. 47. Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas  En general, es muy difícil diferenciar por el cuadro clínico los diversos agentes que pueden causar neumonía, ya que todos comparten en mayor ó menor grado lo siguiente:
    48. 48. Manifestaciones Clínicas:Manifestaciones Clínicas:  Un síndrome infecciosoUn síndrome infeccioso  Signos y síntomas respiratoriosSignos y síntomas respiratorios  Síndromes clínicos de condensación,Síndromes clínicos de condensación, rarefacción, atelectasia, derramesrarefacción, atelectasia, derrames pleurales ó mixtos.pleurales ó mixtos.  Otros síntomas, ya sea porOtros síntomas, ya sea por complicaciones extrapulmonares ó porcomplicaciones extrapulmonares ó por enfermedad subyacenteenfermedad subyacente
    49. 49. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICODIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO  Difícil, complejo, poco factible.  50-60%: documentación microbiológica  Estudios:  Frotis nasal ó faríngeo: carece de valor  Citología del esputo (<10 cel. epiteliales y >25 leucocitos por campo): infx bacteriana prob.  Lavado broncoalveolar  Aspiración bronquial  Punción transtraqueal  Punción pleural
    50. 50. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICODIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO  Hemocultivo (poco sensible: 5-10%)Hemocultivo (poco sensible: 5-10%)  SerologíaSerología  Antígenos bacterianos en orina y esputoAntígenos bacterianos en orina y esputo  Antígenos víricos por ELISA en moco nasalAntígenos víricos por ELISA en moco nasal  IgM específicasIgM específicas  Reacción en Cadena de PolimerasaReacción en Cadena de Polimerasa (PCR)(PCR)
    51. 51. Pneumococcal Infections Figure 46. Streptococcus pneumoniae, 24-hour sheep blood agar plate, with alpha hemolysis. Committee on Infectious Diseases et al. Red Book Online 571-582 Copyright © American Academy of Pediatrics
    52. 52. Diagnóstico diferencial de lasDiagnóstico diferencial de las neumoníasneumonías  Neumonia viral.  Tuberculosis pulmonar.  Neumonia quimica.  Malformacion congenita.  ICC.  Neoplasias.  Enfermedades del colageno.  Enfermedades interticiales pulmonares.  Aspiracion de cuerpo extraño.  Injuria por radiacion.
    53. 53. DIAGNOSTICO DEDIAGNOSTICO DE LABORATORIOLABORATORIO El “estándar de oro” para documentar tanto la neumonía viral como bacteriana es el cultivo. El mejor material como fuente del cultivo es el aspirado pulmonar. RUSSEL W. STEELE ET AL, INFECT MED 16(1):46-54, 1999.RUSSEL W. STEELE ET AL, INFECT MED 16(1):46-54, 1999.
    54. 54. Consideraciones adicionalesConsideraciones adicionales para el diagnósticopara el diagnóstico Algunos niños muy pequeños o niños con desnutrición severa y neumonía pueden no presentar tos Algunos niños con neumonía grave no tienen respiración rápida porque: La neumonía severa disminuye la complianza pulmonar La fatiga enlentece la respiración
    55. 55.  Todos los que presenten disnea y/o hipoxiaTodos los que presenten disnea y/o hipoxia  Todos con alta probabilidad de tenerTodos con alta probabilidad de tener neumonía estafilocócica (Ej. Neumatocele porneumonía estafilocócica (Ej. Neumatocele por Rx).Rx). Todos con derrame pleuralTodos con derrame pleural Todos con sospecha neumonía por aspiraciónTodos con sospecha neumonía por aspiración ¿Cuáles niños con neumonía¿Cuáles niños con neumonía deben ser hospitalizados?deben ser hospitalizados?
    56. 56. ......continuación ¿Hospitalización? Todos los que no toleran Tx p.o., o tienenTodos los que no toleran Tx p.o., o tienen riesgo importante de deshidratación.riesgo importante de deshidratación.  Lactantes menores de un año conLactantes menores de un año con sospecha de neumonía bacteriana.sospecha de neumonía bacteriana. Todos los que muestran mínima mejoríaTodos los que muestran mínima mejoría después de 48 horas de tratamiento (En Txdespués de 48 horas de tratamiento (En Tx ambulatorio IMPORTANTE el control a lasambulatorio IMPORTANTE el control a las 48 horas)48 horas) Todos los que tienen poca estabilidadTodos los que tienen poca estabilidad familiarfamiliar
    57. 57. SIGNOS CLÍNICOS PREDICTORES DESIGNOS CLÍNICOS PREDICTORES DE MUERTES POR NEUMONÍAMUERTES POR NEUMONÍA  SEGÚN SHANN:SEGÚN SHANN:  Enfermedad prolongada  Incapacidad para alimentarse  Quejido  Tiraje  Cianosis  Hepatomegalia  Leucocitosis  Radiología con cambios severos  Desnutridos afebriles
    58. 58. SIGNOS CLÍNICOS PREDICTORES DESIGNOS CLÍNICOS PREDICTORES DE MUERTES POR NEUMONÍAMUERTES POR NEUMONÍA  SEGÚN SPOONERSEGÚN SPOONER::  Cianosis  Incapacidad para alimentarse  OTROS:  Aleteo nasal  Edad menor de 1 año  Desnutrición  Fiebre de más de 7 días  Primogénito
    59. 59. CLASIFICACION SEGÚN SUCLASIFICACION SEGÚN SU PATRON RADIOLOGICO.PATRON RADIOLOGICO. NEUMONIAS QUE PRODUCENNEUMONIAS QUE PRODUCEN CONSOLIDACION LOBAR:CONSOLIDACION LOBAR:  Neumococo.Neumococo.  Estafilococo.Estafilococo.  Haemophylus influenzae.Haemophylus influenzae.  Klebsiella pneumoniae.Klebsiella pneumoniae.  Estreptococo del grupo A.Estreptococo del grupo A.  Micoplasma pneumoniae.Micoplasma pneumoniae.  Adenovirus.Adenovirus.
    60. 60. CLASIFICACION SEGÚN SUCLASIFICACION SEGÚN SU PATRON RADIOLOGICOPATRON RADIOLOGICO NEUMONIAS NECROTIZANTES:NEUMONIAS NECROTIZANTES:  Estafilicoco aureus.Estafilicoco aureus.  Pseudomonas.Pseudomonas.  Haemophilues influenzae.Haemophilues influenzae.  Klebsiella pneumoniae.Klebsiella pneumoniae.  Tb.Tb.
    61. 61. CLASIFICACION SEGÚN SUCLASIFICACION SEGÚN SU PATRON RADIOLOGICOPATRON RADIOLOGICO NEUMONIAS QUE PRODUCEN DERRAME PLEURAL: 1) NEONATOS:  Estafilococo.  E. coli.  Pseudomonas. 2) LACTANTES:  Estafilococo dorado.  H. influenzae.  Neumococo.
    62. 62. CLASIFICACION SEGÚN SUCLASIFICACION SEGÚN SU PATRON RADIOLOGICOPATRON RADIOLOGICO NEUMONIAS CON AUMENTO DELNEUMONIAS CON AUMENTO DEL VOLUMEN:VOLUMEN:  Estafilicoco.Estafilicoco.  Haemophilus influenzae.Haemophilus influenzae.  Klebsiella pneumoniae.Klebsiella pneumoniae.
    63. 63. CLASIFICACION SEGÚN SUCLASIFICACION SEGÚN SU PATRON RADIOLOGICOPATRON RADIOLOGICO NEUMONIAS CON DISMINUCION DEL VOLUMEN:  Tuberculosis.  Cuerpo extraño.  Fibrosis quistica.  Displasia broncopulmonar.
    64. 64. CLASIFICACION SEGÚN SUCLASIFICACION SEGÚN SU PATRON RADIOLOGICOPATRON RADIOLOGICO NEUMONIAS CRUZADA O EN “X”  Klebsiella pneumoniae. NEUMONIAS EN PANAL DE ABEJAS.  Pneumocistis carinni. NEUMONIAS EN VIDRIO ESMERILADO.  Estreptococo del grupo B.
    65. 65. CLASIFICACION SEGÚN SUCLASIFICACION SEGÚN SU PATRON RADIOLOGICOPATRON RADIOLOGICO NEUMONIA CON ABSCESOS:  Estafilococo dorado.  Haemophillus influenzae.  Klebsiella pneumoniae. NEUMONIA CON NEUMATOCELE:  Estafilicoco dorado.  Klebsiella pneumoniae.  Pseudomona.
    66. 66. CLASIFICACION SEGÚN SUCLASIFICACION SEGÚN SU PATRON RADIOLOGICOPATRON RADIOLOGICO NEUMONIAS CON AUMENTO DEL VOLUMEN:  Estafilococo.  Haemophilus influenzae.  Klebsiella pneumoniae.
    67. 67. CLASIFICACION SEGÚN SUCLASIFICACION SEGÚN SU PATRON RADIOLOGICOPATRON RADIOLOGICO NEUMONIAS CON DISMINUCION DELNEUMONIAS CON DISMINUCION DEL VOLUMEN:VOLUMEN:  Tuberculosis.Tuberculosis.  Cuerpo extraño.Cuerpo extraño.  Fibrosis quistica.Fibrosis quistica.  Displasia broncopulmonar.Displasia broncopulmonar.
    68. 68. CLASIFICACION SEGÚN SUCLASIFICACION SEGÚN SU PATRON RADIOLOGICOPATRON RADIOLOGICO NEUMONIA CON SIGNO DE MEDIA LUNA:  Aspergilosis pulmonar. NEUMONIA DIFUSA:  Virus.  Micoplasma.  Clamidias.  Neumocistis carinii.
    69. 69. EXAMEN RADIOGRAFICO DE TORAXEXAMEN RADIOGRAFICO DE TORAX EN LAS NEUMONIAS DE PROBABLEEN LAS NEUMONIAS DE PROBABLE ETIOLOGIA BACTERIANAETIOLOGIA BACTERIANA  Confirma o descarta elConfirma o descarta el diagnósticodiagnóstico  Valora la extensión del procesoValora la extensión del proceso  Permite el seguimientoPermite el seguimiento  Detecta las posiblesDetecta las posibles complicacionescomplicaciones
    70. 70. INSPIRACION - ESPIRACIONINSPIRACION - ESPIRACIONINSPIRACION - ESPIRACIONINSPIRACION - ESPIRACION INSPIRACIONINSPIRACION ESPIRACION
    71. 71. EXAMEN RADIOGRAFICO EN LASEXAMEN RADIOGRAFICO EN LAS NEUMONIAS BACTERIANASNEUMONIAS BACTERIANAS  Rx del tórax APRx del tórax AP 
    72. 72. BRONQUIOLITISBRONQUIOLITIS HALLAZGOS RADIOLOGICOSHALLAZGOS RADIOLOGICOS  Más común es que sea considerada normal si elMás común es que sea considerada normal si el paciente fuera adulto.paciente fuera adulto.  Aplanamiento de diafragmas (respiraciónAplanamiento de diafragmas (respiración profunda)profunda)  ““Aireación normal”(por estándares de adultos-Aireación normal”(por estándares de adultos- niños no tienen respiración profunda).niños no tienen respiración profunda).  Atelectasia lobar.Atelectasia lobar.  Hiperinflación locular, atelectasia yHiperinflación locular, atelectasia y engrosamiento peribronquial.engrosamiento peribronquial.
    73. 73. MEDIDAS PREVENTIVASMEDIDAS PREVENTIVAS  Promoción de la lactancia materna  Suplemento con micronutrientes  Evitar exposición humos, frío y enfermos  Inmunizaciones  Medidas higiénicas
    74. 74. Importancia de la lactanciaImportancia de la lactancia maternamaterna  La falta de lactancia materna incrementa el riesgo de muerte  Diarrea: 6.1x  Neumonia: 2.4x  Lactancia materna no exclusiva por 4 meses incrementa el riesgo de muerte  Diarrea: 3.9x  Neumonia: 2.4x REF:WHO Collaborative Study Team, Lancet 2000 and Arifeen et al., Pediatrics 2001REF:WHO Collaborative Study Team, Lancet 2000 and Arifeen et al., Pediatrics 2001
    75. 75. Germen patogenoGermen patogeno Método de prevenciónMétodo de prevención RecomendacionesRecomendaciones B. pertussisB. pertussis Vacuna acelular pertussisVacuna acelular pertussis Todos los niños 2,4,6,18 mesesTodos los niños 2,4,6,18 meses H. Influenzae tipo bH. Influenzae tipo b Vacuna conjugada anti - HbVacuna conjugada anti - Hb Todos los niños 2,4,6,18 mesesTodos los niños 2,4,6,18 meses S. pneumoniaeS. pneumoniae Vacuna conjugada DecavalenteVacuna conjugada Decavalente (PCV10) o Tridecavalente(PCV10) o Tridecavalente (PCV13)(PCV13) Vacuna polisacárida 23-valenteVacuna polisacárida 23-valente Todos los niños 2,4,6, 15-18Todos los niños 2,4,6, 15-18 meses (4 dosis)meses (4 dosis) Niños >2 años de edad conNiños >2 años de edad con condici ones de alto riesgocondici ones de alto riesgo VSRVSR Ig G (alto título)Ig G (alto título) Acs. MonoclonalesAcs. Monoclonales (Palivizumab)(Palivizumab) 4 Vacunas en fase de prueba4 Vacunas en fase de prueba Todos los niños prematuros <32Todos los niños prematuros <32 semanas y aquellos <34semanas y aquellos <34 semanas con condiciones desemanas con condiciones de alto riesgo o exposiciónalto riesgo o exposición significativa.significativa. Influenza A, BInfluenza A, B Vacuna Trivalente InactivadaVacuna Trivalente Inactivada Amantadina,Rimantadina,Amantadina,Rimantadina, OseltamivirOseltamivir Niños con enfermedadNiños con enfermedad pulmonar crónica, estadospulmonar crónica, estados de inmunodeficiencia, enfde inmunodeficiencia, enf metabólicas. Cualquier niñometabólicas. Cualquier niño >6 mese de edad en quien>6 mese de edad en quien sea deseable prevenir lasea deseable prevenir la influenza.influenza. PREVENCIÓN DE LA NEUMONÍA EN NIÑOS
    76. 76. TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:  Sostén  Hidratación adecuada  Corrección de co-morbilidades  Oxigenoterapia (solo si SaO2 <91%)  Fisioterapia pulmonar  Antibioticoterapia empírica y específica (10%)  Esteroides ???  Antivirales ???  Inmunoglobulinas ??????
    77. 77. BRONCODILATADORESBRONCODILATADORES  Los broncodilatadores se usanLos broncodilatadores se usan comúnmente en Canadá y en USA.comúnmente en Canadá y en USA.  Un meta-análisis llevado a cabo en 8Un meta-análisis llevado a cabo en 8 estudios (394 sujetos) reveló:estudios (394 sujetos) reveló:  No mejoría de la oxigenaciónNo mejoría de la oxigenación  No diferencia en la duración deNo diferencia en la duración de hospitalización.hospitalización.  No diferencia en las escalas de valoraciónNo diferencia en las escalas de valoración clínica.clínica.
    78. 78. ADMINISTRACION DEADMINISTRACION DE ESTEROIDESESTEROIDES  Los datos actuales son confusos:Los datos actuales son confusos:  Un meta-análisis de seis estudios (347Un meta-análisis de seis estudios (347 sujetos) demostró disminución de los días desujetos) demostró disminución de los días de estancia hospitalaria y las escalas deestancia hospitalaria y las escalas de valoración.valoración.  Pruebas clínicas extensas y randomizadas,Pruebas clínicas extensas y randomizadas, no demostraron reducción de la estadíano demostraron reducción de la estadía hospitalaria pero mejoraron las escalas dehospitalaria pero mejoraron las escalas de valoración clínica.valoración clínica.
    79. 79. Tratamiento basado en la evidenciaTratamiento basado en la evidencia Fuerza de la recomend ación Descripcion A Fuerte recomendación B Recomendado como una buena eleccion C Una opcion adecuada, tal vez entre muchas otras adecuadas Nivel de evidencia Descripcion Basado en I estudios bien diseñados, prospectivo, Random y controlado en una poblacion apropiada de niños II Datos de pruebas pequeñas prospectivas recabadas, compara- tivas o no, o datos retrospectivos razonables de poblaciones infantiles u otras (adultos) III Reportes de casos, casuisticas, consensos, opiniones de expertos para situaciones en las que no hay datos claros.
    80. 80. Terapia Empirica Antimicrobiana Para Probable Neumonia Bacteriana Grupo Edad Antibióticos < 2 meses Ampicilina + aminoglucosido o cefalosporinas de tercera generación+ oxacilina o dicloxacilina 2 meses-5 años Leve Amoxicilina (oral) 90 mg/kg/dia TID por 8-10 dias Modera da a Severa Ampicilina 200 mg/kg/dia QID (region con alta cobertura PCV13); Ceftriaxona 50-75 mg/kg/dia QD o cefotaxima 150 mg/kg/dia TID (baja cobertura PCV13) (AI); agregar oxacilina 150 mg/kg/dia IV QID o Cefazolina 100 mg/kg/dia TID si se sospecha S. aureus sensible (MSSA) y Vancomicina 60 mg/kg/dia para CA- MRSA (AIII) 5-21 años Macrolido (azitromicina 10 mg/kg/dia el 1er dia y 5 mg/kg/dia QD dias 2-5 (AII)
    81. 81. Antibioticoterapia empírica:Antibioticoterapia empírica:  ENFERMEDAD ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD: A) De 1- 3 meses: * Afebril: eritromicina, claritro o azitromicina * Febril: ampicilina + aminoglucosido. Si se sospecha S. aureus sustituir ampicilina por penicilina antiestafilococica o a Vancomicina si hay resistencia a la Oxacilina
    82. 82. Antibioticoterapia empírica:Antibioticoterapia empírica: De 3 meses a < 5 años:De 3 meses a < 5 años: ** Casos leves, moderados: amoxicilina. * Casos graves: Dicloxacilina + cloramfenicol u oxacilina + cefalosporina de 3° generacion. Si se sospecha estafilococo resistente a las penicilinas cambiar a vancomicina.
    83. 83. AntibioticoterapiaAntibioticoterapia empíricaempírica Niños > 5 años:Niños > 5 años: ** casos ambulatorios: Penicilina V ó penicilina procaínica. *Si se sospecha Mycoplasma eritromicina o azitromicina. * Casos graves:penicilina G cristalina IV ó cefalosporina de 3a generación.
    84. 84. Neumonia en ptNeumonia en pt inmunocomprometidoinmunocomprometido  Pseudomona aeruginosaPseudomona aeruginosa  Bacilos gram (-) comunitarios oBacilos gram (-) comunitarios o nosocomialesnosocomiales  S. aureusS. aureus  HongosHongos  PneumocystisPneumocystis  Viral (adenovirus, CMV, EBV, influenza,Viral (adenovirus, CMV, EBV, influenza, VSR)VSR)
    85. 85. Neumonia enNeumonia en inmunocompromisoinmunocompromiso  Ceftazidima 150 mg/kg/dia IV TID yCeftazidima 150 mg/kg/dia IV TID y Tobramicina 6-7,5 mgkg/dia ITD (AII)Tobramicina 6-7,5 mgkg/dia ITD (AII)  Cefepime 150 mg/kg/dia TID oCefepime 150 mg/kg/dia TID o  Meropenem 60 mg/kg/dia TID (AII) +Meropenem 60 mg/kg/dia TID (AII) + tobramicina (BIII)tobramicina (BIII)  Vancomicina 40-60 mg/kg/dia TID si hayVancomicina 40-60 mg/kg/dia TID si hay sospecha de MRSAsospecha de MRSA
    86. 86. Neumonia Nosocomial (HCA oNeumonia Nosocomial (HCA o VA)VA)  P. aeruginosaP. aeruginosa  SerratiaSerratia  EnterobacterEnterobacter  Kelbsiella,Kelbsiella,  E. coliE. coli  Acinetobacter,Acinetobacter,  StenotrophomonasStenotrophomonas  Gram (+)s (CA-MRSA y Enterococo)Gram (+)s (CA-MRSA y Enterococo)
    87. 87. NosocomialNosocomial  Meropenem 60 mg/kg/dia TID oMeropenem 60 mg/kg/dia TID o  Pip/Tazo 240-300 mg/kg/dia TIDo o QIDPip/Tazo 240-300 mg/kg/dia TIDo o QID  Cefepime 150 mg/kg/dia TID +Cefepime 150 mg/kg/dia TID + Gentamicina 6-7,5 mg/kg/dia TID(AIII)Gentamicina 6-7,5 mg/kg/dia TID(AIII)  Vancomicina 40-60 mg/kg/dia si seVancomicina 40-60 mg/kg/dia si se sospecha CA-MRSA (AIII)sospecha CA-MRSA (AIII)
    88. 88. COMPLICACIONESCOMPLICACIONES DE LA NEUMONÌADE LA NEUMONÌA EN NIÑOSEN NIÑOS
    89. 89. COMPLICACIONES DE LA NEUMONÌA ENCOMPLICACIONES DE LA NEUMONÌA EN NIÑOSNIÑOS  Infecciòn bacterianaInfecciòn bacteriana secundariasecundaria  AtelectasiaAtelectasia  BroncoespasmoBroncoespasmo  ApneaApnea  InsuficienciaInsuficiencia respiratoriarespiratoria  Sibilancias recurrentesSibilancias recurrentes  Sìndrome deSìndrome de “distress” respiratorio“distress” respiratorio del adultodel adulto  DerramesDerrames  NeumatocelesNeumatoceles  Absceso pulmonarAbsceso pulmonar  BacteriemiaBacteriemia VIRAL BACTERIANA
    90. 90. ComplicacionesComplicaciones  Empiemas.Empiemas.  Neumatoceles.Neumatoceles.  Neumotorax.Neumotorax.  Absceso pulmonar.Absceso pulmonar.  Sepsis.Sepsis.  Embolismo septico.Embolismo septico.
    91. 91. NeumatoceleNeumatocele
    92. 92. ABSCESO PULMONARABSCESO PULMONAR
    93. 93. • DERRAME PLEURALDERRAME PLEURAL
    94. 94. Resolución Radiográfica de la Neumonía Neumocócica TIEMPO DE RESOLUCION PORCENTAJE A las 2 semanas 13 % A las 6 semanas 61 % A las 10 semanas 78 % A las 18 semanas 100 % Jay, Johanson & Pierce, 1975
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