Cancer Colorrectal
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Cáncer, Colon , Recto.

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Cancer Colorrectal Cancer Colorrectal Document Transcript

  • 1 CANCER COLORRECTAL Luis Alberto Pur Peláez
  • 2 UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS FASE III PRACTICA ELECTIVA CIRUGIA ONCOLOGICA TUTOR : Dr. SERGIO ESTRADA REVISION BIBLIOGRAFICA CANCER COLORRECTAL Luis Alberto Pur Peláez Guatemala, Noviembre del 2013.
  • 3 INDICE INTRODUCCION 4 OBJETIVOS 5 EMBRIOLOGIA 6 ANATOMIA 6-11 CANCER COLORRECTAL 11 GENETICA DEL CANCER 12 SECUENCIA ADENOMA CARCINOMA 13 PREVENCION 14 DIAGNOSTICO 16 ESTADIFICACION 16-21 TRATAMIENTO QUIRURGICO 22-25 OTROS TRATAMIENTOS 26-33 DIFERENCIA DEL MANEJO DE CANCER DE RECTO 34-35 CONCLUSIONES 36 BIBLIOGRAFIA 37
  • 4 INTRODUCCION El cáncer de colon y recto ocupa el tercer lugar en el mundo con cerca de 1.2 millones de nuevos casos, por detrás del cáncer de pulmón y mama, cada año el cáncer de colon y recto es responsable de poco mas de 600 000 muertes en el mundo. Estudios epidemiológicos sugieren que el cáncer colorrectal se debe en particular a factores dietéticos, se ha señalado que la grasa inerviene en la promoción de la carcinogénesis y que el tipo y la calidad son relevantes . Por las características clínicas, epidemiológicas y genéticas del cáncer colorrectal se distinguen los siguientes tipos : a) esporádico , b) familiar , c) hereditario, y d) relacionado con enfermedades inflamatorias, como la colitis ulcerativa crónica inespecífica y la enfermedad de Crohn. De los altos datos epidemiológicos es que surge el interés de la presente revisión , incluyendo anatomía , clínica, patogenia de la enfermedad , clínica, diagnostico y entrando en detalle sobre el tratamiento , abarcando los 6 tipos principales de tratamiento.
  • 5 OBJETIVOS  Adquirir conocimiento en cuento al abordaje quirúrgico del cáncer colorrectal.  Aumentar destrezas en cuanto a la clínica, diagnostico e interpretación de laboratorios e imágenes. Afines a la patología de cáncer colorrectal.  Investigar sobre métodos vanguardistas, para el tratamiento de cáncer colorrectal.  Determinar la incidencia en procedimientos realizados a pacientes con diagnostico de Cancer colorrectal.
  • 6 EMBRIOLOGIA: El desarrollo del tubo digestivo embrionario inicia durante la cuarta semana del embarazo. El intestino primitivo deriva del endodermo y se divide en tres segmentos ; Intestino anterior , intestino medio e intestino caudal, contribuyen a forman colon, recto y ano. El intestino medio forma el intestino delgado , el colon ascendente y el colon transverso proximal y lo irriga la arteria mesentérica superior . El intestino caudal forma el colon transverso distal , colon descendente, recto y ano proximal, recibiendo su irrigación de la arteria mesentérica inferior . El conducto anal distal deriva del ectodermo y se irriga por la arteria pudenda interna. (1) ANATOMIA: El Colon se extiende desde la válvula ileocecal hasta el ano. Desde los puntos de vista anatómico y funcional se divide en colon recto , recto y conducto anal. La pared del colon y recto está constituida por cinco capas distintas mucosa , submucosa , muscular circular interna, muscular longitudinal externa y serosa. El musculo longitudinal externo se encuentra separado en el colon en tres tenias del colon, que convergen en formas proximal en el apéndice y distal en el recto en este ultimo la capa muscular longitudinal externa es circunferencial. En el recto distal coalesce la capa del musculo liso interna para formar el esfínter anal interno. El colon intraperitoneal y el tercio proximal del recto , están cubiertos por serosa; el recto medio e inferior carecen de esta capa. (1)
  • 7 REFERENCIAS ANATOMICAS DEL COLON: El colon se inicia en la unión del íleon terminal el ciego y se extiendo 90 a 150 cm hacia el recto . La unión recto sigmoidea se encuentra cerca del nivel del promontorio sacro y se describe de manera arbitraria como el punto que coalescen las tres tenias del colon para formar la capa longitudinal externa del musculo liso del recto. El ciego es la porción de mayor diámetro del colon (normal 7.5 a 8.5 cm) y tiene una pared muscular mas delgada; como resultado es muy vulnerable a perforaciones y menos a obstrucciones. El colon ascendente suele estar fijo al retro peritoneo. La flexura hepática marca la transición del colon transverso. El colon transverso intraperitoneal es relativamente movible, pero se encuentra fijo por el ligamento gastrocolico y mesenterio del colon. El epiplón mayor se inserta en el borde anterior y superior del colon transverso. Estas uniones explican el aspecto triangular característico del colon transverso que se observa durante la colonoscopia. La flexura esplénica marca la transición del colon transverso al descendente. Las inserciones entre la flexura esplénica y el baso (el ligamento lienocolico), pueden ser cortas y densas y determinan que se convierta en un desafío desplazar esta flexura
  • 8 durante una colectomia . En términos generales, el colon descendente , se encuentra relativamente fijo al retroperitoneo . El colon sigmoideo es la parte más estrecha del colon y es la parte más movible, aunque se localiza casi siempre en el cuadrante inferior izquierdo , su redundancia y movilidad pueden determinar que una de sus porciones resida en el cuadrante inferior derecho. Esta movilidad explica por qué es más común el vólvulo en el colon sigmoideo y por qué las enfermedades afectan a este último como la diverticulitis , se presentan en ocasiones con dolor en el abdomen del lado derecho. El estrecho calibre del colon sigmoide da lugar a que esta sección del intestino grueso sea la más susceptible a obstrucciones. IRRIGACION DEL COLON: La perfusión del colon es muy variable. En general, la arteria mesentérica superior se ramifica en arteria ileocolica (que no existe hasta en 20% de personas). Que suministra el riego sanguíneo al íleon terminal y al colon ascendente proximal; la arteria cólica derecha que irriga el colon ascendente y la arteria cólica media que riega el colon transverso . La arteria mesentérica inferior se ramifica en la arteria cólica izquierda , que irriga el colon descendente , varias ramas sigmoideas , que irrigan el colon sigmoide , y la arteria hemorroidal superior , que nutre el recto proximal . Las ramas terminales de cada arteria se anastomosan con las ramas terminales de la arteria adyacente y se comunican través de la arteria marginal de Drummond. Esta arcada solo se completa en 15- 20% de las personas. (1) Con excepción de la vena mesentérica inferior, las venas del colon son paralelas a sus arterias correspondientes y poseen la misma terminología. La vena mesentérica inferior asciende en el plano retroperitoneal sobre el musculo psoas y continúa por atrás del páncreas para unirse a la vena esplénica. (1)
  • 9 DRENAJE LINFATICO DEL COLON: El drenaje linfático del colon se origina en una red e linfáticos en la mucosa muscular. Los vasos y los ganglios linfáticos siguen el trayecto de las arterias regionales ; se encuentran en la pared intestinal (epicolicos) , a lo largo del margen interno del intestino adyacente a las arcadas arteriales (paracolicos), alrededor de los llamados vasos mesentéricos (intermedios) y en el origen de las arterias superior e inferior (principales) .(1) La pared del intestino grueso esta nutrida por abundante red de capilares linfáticos que drenan hacia los conductos extramurales, paralelos a la conducción arterial. Los linfáticos del colon y de los 2 tercios proximales del recto acaban drenando a la cadena ganglionar paraaortica que vacían en la cisterna del quilo: Los linfáticos que drenan la porción distal del recto y del conducto anal pueden drenar hacia los ganglios paraaorticos o lateralmente a través del sistema iliaco interno, hacia la cuenca ganglionar inguinal superficial. La invasión ganglionar por el cáncer metastasico constituye un factor pronostico esencial para pacientes con cáncer colorectal, y resulta imprescindible una evaluación anatomopatológica exacta de los ganglios linfáticos para la estadificación precisa , pues esta influye de manera determinante en el tratamiento.(2) INERVACION DEL COLON El colon se encuentra inervado por nervios simpáticos (inhibidores) y parasimpáticos (estimuladores), que tienen un trayecto paralelo al de las arterias . Los nervios simpáticos provienen de T6 a T12 y L1 a L3 . La inervación parasimpática del colon derecho y transverso procede del nervio vago; Los nervios parasimpáticos del colon izquierdo surgen de los nervios sacros S2 a S4 para formar los nervios erectores.
  • 10 REFERENCIAS ANATOMICAS RECTALES: El recto mide alrededor de 12-15 cm de largo. Hacia la luz se extienden tres pliegues submucosos precisos, las válvulas de Huston. En la parte posterior, la fascia pre sacra separa el recto del plexo venoso presacro y los nervios pélvicos. En S4 se extiende hacia adelante y debajo de la fascia rectosacra (fascia de Waldeyer) y se inserta en la fascia propia en la unión ano rectal. En la parte anterior, la fascia de Denonvillers separa el recto de la próstata y las vesículas seminales en varones y de la vagina en mujeres. Los ligamentos laterales apoyan el recto inferior . IRRIGACION RECTAL: La arteria hemorroidal superior proviene de la rama terminal de la arteria mesentérica inferior e irriga el recto superior. La arteria hemorroidal media proviene de la iliaca interna; La prescencia y tamaño de estas arterias son variables. La arteria hemorroidal inferior se origina de la arteria pudenda interna, que es una rama de la arteria iliaca interna. Una red abundante de colaterales , une las arteriolas terminales a cada una de estas arterias , por lo que el recto es relativamente resistente a isquemia. (1) El drenaje venoso del recto es paralelo al arterial. La vena hemorroidal superior drena en el sistema portal a través de la vena mesentérica inferior. La vena hemorroidal media desemboca en la vena iliaca interna. En tanto que la hemorroidal inferior drena en la vena pudenda interna y mas adelante en la vena iliaca interna. (1)
  • 11 DRENAJE LINFATICO RECTAL: El drenaje linfático del recto es paralelo a la irrigación sanguínea. Los conductos linfáticos del recto superior y del recto medio drenan hacia arriba en ganglios linfáticos mesentéricos inferiores. Los conductos linfáticos del recto inferior drenan en la parte superior en los ganglios linfáticos mesentéricos inferiores y de forma lateral en los ganglios linfáticos iliacos internos. INERVACION ANORECTAL: La región anorectal recibe inervación simpática y parasimpática. Las fibras nerviosas simpáticas derivan de L1 a L3 y se unen en el plexo preaortico. Las fibras nerviosas preaorticas se extienden a continuación debajo de la aorta para formar el plexo hipogástrico, que de modo subsecuente une las fibras parasimpáticas para formar el plexo pélvico. Las fibras nerviosas parasimpáticas e conocen como nervios erectores y se originan en S2 a S4 , estas fibras se unen a las fibras simpáticas para formar el plexo pélvico. Las fibras simpáticas y parasimpáticas inervan a continuación la región anorectal y los órganos adyacentes. CANCER DE COLON Y RECTO El cáncer de colon y recto ocupa el tercer lugar en el mundo con cerca de 1.2 Billones de nuevos casos , por detrás del cáncer de pulmón y mama . Cada año , el cáncer de colon y recto es responsable de poco más de 600 000 muertes en el mundo. El pico de mayor incidencia se da en EUA , Australia y Nueva Zelanda; y la menor incidencia es observada en india, Sudamérica y zonas árabes-israelíes . El Riesgo de cáncer colorrectal se incrementa con la edad, con 90% de los casos en pacientes mayores de 50 años. En general en una zona de alta incidencia una persona tiene hasta 5% de desarrollar cáncer colorrectal durante toda su vida. (3) ETIOLOGIA: Estudios epidemiológicos sugieren que el cáncer colorrectal se debe en particular a factores dietéticos. Se ha señalado que la grasa interviene en la promoción de carcinogénesis, y que el tipo y la calidad son relevantes. La población que consume grandes cantidades de grasa tiene mayor secreción de sales biliares y mayor incidencia de cáncer colorrectal. Por su parte , otros factores como la abundante ingesta fibras , calcio, vitamina C y E , selenio y AINES reducen el riesgo. Por el contrario, el alto consumo de alcohol , tabaquismo y obesidad incrementan el riesgo (3)
  • 12 Por las características clínicas, epidemiológicas y genéticas del cáncer colorrectal se distinguen los siguientes tipos: a)esporádico (70-80% de los Canceres colorrectales); b)familiar , c)hereditario y d) relacionado con enfermedades inflamatorias, como la colitis ulcerativa crónica inespecífica (CUCI) y la enfermedad de Crohn.(3) El cáncer hereditario se subdivide en dos grandes síndromes: a) relacionado con la poliposis (como son la poliposis adenomatosa familiar y síndromes de poliposis hamartomatosa, como el síndrome de Cowden y sus variantes, el síndrome de Bannayan-Riley-Rubalcaba, el síndrome de poliposis juvenil y el síndrome de Peutz-Jeghers) y b) el que carece de esos pólipos. Este ultimo síndrome sin poliposis se transmite en forma autosómica dominante y explica 2 a 10% de las neoplasias colorrectales. Existe una distinción entre los síndromes de Lynch I (Cáncer colorrectal aislado) y II (cáncer colorrectal relacionado con cáncer de estómago, intestino delgado, endometrio, ovario, urotelio, hígado y vías biliares) . Cerca de 5% de la población menor de 50 años tiene pólipos adenomatosos en el colon o recto, y después de los 70 años esta frecuencia aumenta a 30% . Se a notificado la frecuencia o progresión del adenoma al carcinoma. En la actualidad se conocen otras vías de carcinogénesis, como la de novo y la de pólipo plano o invertido. Se a demostrado que la resección de los pólipos disminuye la probabilidad de desarrollar cáncer colorrectal. Las dimensiones del pólipo y la presencia de anormalidades cromosómicas influyen en su capacidad para malignizarse. Un gran número de genes interviene en la carcinogénesis y tiene relación con un desequilibrio entre genes supresores y oncogenes. GENETICA DEL CANCER COLORRECTAL: El campo de la genética del cáncer colorrectal experimento una revolución en 1988 al descubrirse los cambios genéticos implicados en la progresión de un pólipo adenomatoso benigno hacia un carcinoma invasivo; Los genes supresores de tumores , los genes reparadores de los errores en la replicación del ADN y los protooncogenes contribuyen todos ellos a las neoplasias colorrectales , tanto en las variantes esporádicas como hereditarias. El modelo de Fearon Vogelstein (adenoma Carcinoma) representa la secuencia de progresión tumoral ilustrando como
  • 13 determinadas mutaciones tempranas se siguen de defectos acumulativos culminando en neoplasia. (2) SECUENCIA ADENOMA-CARCINOMA: Hoy se admite que la secuencia adenoma- carcinoma es el proceso por el que aparecen la mayoría de los carcinomas colorrectales, respaldado por las observaciones clínicas y epidemiológicas. Aunque se han documentado algunos casos de canceres diminutos de colon surgidos espontáneamente de una mucosa sana , se trata de circunstancias raras y actualmente los expertos admiten la valides de la secuencia adenoma-carcinoma , Las secuencias que apoyan esta hipótesis son las siguientes: Se sabe que los adenomas más voluminosos albergan canceres con mas frecuencia que los pequeños y que en cuanto mayor es el pólipo mayor también resulta el riesgo de cáncer. Pese a las características celulares del pólipo , pues los adenomas vellosos presentan más riesgo q los tubulares. En la mayoría de los canceres colorrectales invasivo se observa tejido adenomatoso benigno residual, haciendo pensar que el cáncer evoluciona a partir de células benignas residuales. Se a observado la evolución de pólipos benignos hacia canceres. Los adenomas de colon afectan mas a los pacientes con cáncer colorrectal casi un tercio lo presenta. La extirpación de los pólipos reduce la incidencia del cáncer. Las poblaciones con un alto riesgo de Cáncer colorrectal también muestran elevada prevalencia de pólipos. Pacientes con PAF acaban presentando, prácticamente un cáncer colorrectal si no se opera La incidencia máxima de detección de los pólipos colorrectales benignos se da a los 50 años. Y la incidencia máxima del cáncer colorrectal ocurre a los 60 años Estas observaciones y estudios biomoleculares documentan que la mucosa del colon progresa en etapas hasta el desarrollo final de cáncer invasivo. Las células epiteliales del colon no logran progresar con normalidad hasta la maduración y muerte celular, sino que comienzan a proliferar de forma cada vez más desordenada. como consecuencia de esto , las células se acumulan en la superficie de la luz intestinal en forma de pólipo, a medida que avanza la proliferación y la desorganización se extienden por la capa muscular de la mucosa hasta convertirse en carcinoma invasivo, Incluso en esta etapa avanzada, el proceso de carcinogenia en el colon y recto puede
  • 14 respetar la secuencia ordenada de invasión de la capa muscular de la mucosa, el tejido pericolico y los ganglios linfáticos para terminar metastatizado en lugares remotos. (2) PREVENCION: La principal medida de prevención primaria podría concretarse a través de la modificación de los factores dietéticos , con baja ingesta de grasa y alta en fibras , frutas y verduras, además del ejercicio físico rutinario. La prevención secundaria está dirigida a enfermos con lesiones pre malignas para reducir el riesgo de su conversión a la malignidad. El manejo medico con suplementos con calcio y vitamina D o antiinflamatorios como el ácido acetilsalicílico o celecoxib han demostrado reducción del riesgo en pacientes con adenoma o tratamiento quirúrgico como la polipectomia , colectomia total o proctocolectomia en sujetos con poliposis adenomatosa familiar y colectomia total en los portadores de las mutaciones en el síndrome de cáncer colorrectal hereditario sin poliposis. (3) ANATOMIA PATOLOGICA: Hasta el 98% de las neoplasias malignas corresponden a adenocarcinomas. Otras neoplasias raras son el tumor carcinoide, los sarcomas , linfomas y tumor del estroma gastrointestinal. Dos tercios de los casos ocurren en el colon izquierdo y una tercera parte en el derecho. Cerca de 20% se desarrollan en el recto, aunque en años recientes se a observado un incremento en el número de casos localizados en el recto. Alrededor del 3% de los adenocarcinomas colorectales son multicentricos , y 2% de los pacientes posteriormente desarrollan una segunda neoplasia en el colon.
  • 15 HISTORIA NATURAL Los tumores malignos del colon derecho crecen a nivel local hasta alcanzar grandes dimensiones sin ocasionar obstrucción intestinal, como consecuencia hay heces liquidas y gran distensibilidad de este segmento de colon. Los síntomas son dolor abdominal vago, fatiga y pérdida de peso, y varios meses después se palpa masa y datos clínicos de síndrome anémico. Los tumores de colon izquierdo se presentan muchas veces con manifestaciones propias de obstrucción intestinal parcial o completa, como dolor intenso de tipo cólico, disminución del calibre de las heces y hematoquecia. Las metástasis ganglionares regionales están presentes en 40-70% de los pacientes al momento de la resección, y la invasión venosa ocurre hasta el 60% de los casos. Con frecuencia la metástasis afecta hígado (40-60%), cavidad peritoneal (30-40%) y pulmón (30%), seguidos de las suprarrenales, ovarios y huesos. Los canceres de recto se diseminan por la vena cava inferior (en oposición al drenaje venoso del colon que tiene lugar a través de la vena porta); por esa razón el cáncer de recto recurre a menudo en los pulmones, a diferencia de las otras localizaciones del colon, cuya recurrencia se identifica más al hígado.
  • 16 DIAGNOSTICO Además de la historia completa, las maniobras diagnosticas incluyen el tacto rectal, es útil en el caso de los tumores rectales ubicados en el tercio distal, esto permite conocer las característica del tumor, como su relación con la pelvis y los órganos vecinos; además hace posible documentar la actividad tumoral en el fondo del saco de Douglas. La colonoscopia es el estudio diagnóstico de elección, con ella se puede visualizar por completo el colon y el recto, tomar biopsias del tumor y detectar tumores sincrónicos. Como estudios de extensión se recomiendan una telerradiografía de tórax, tomografía computarizada de abdomen y pelvis, ultrasonido hepático en caso de duda de lesiones hepáticas y determinación de niveles del antígeno carcinoembrionario en sangre. Otros estudios sanguíneos como biometría hemática y química sanguínea completa son indispensables. ESTADIFICACION: La estatificación correlaciona directamente el grado de avance de la enfermedad y el pronóstico, Las decisiones sobre el tratamiento se deben tomar con referencia a la clasificación TNM, en lugar del esquema de Dukes antiguo o el esquema de clasificación Modified Astler-Coller. Un panel patrocinado por el American Joint Committee on Cancer (AJCC) y el Instituto Nacional del Cáncer recomendó que se examinen por lo menos 12 ganglios linfáticos en aquellos pacientes de cáncer de colon y rectal para confirmar la ausencia de compromiso ganglionar a causa del tumor. En esta recomendación se considera que el número de ganglios linfáticos que se examinan un reflejo del carácter dinámico de la disección mesentérica linfovascular en el momento de la resección quirúrgica y la identificación patológica de los ganglios en el espécimen. En estudios retrospectivos se mostró que el número de ganglios linfáticos que se examinan durante una cirugía rectal o de colon puede estar relacionado con el desenlace del paciente. (4) El AJCC designó la estadificación mediante la clasificación TNM para definir el cáncer de colon. La misma clasificación se usa tanto para la estadificación clínica como patológica, en su séptima edición, esta reciente publicación se presentan algunas modificaciones comparativamente con la sexta edición: Se subestadifica a las etapas II-III, con base en los datos de supervivencia y recaída disponibles. El T4 invasión del tumor (invasión del tumor a órganos adyacentes) es subdividido en T4a y T4b. Los depósitos satélites han sido redefinidos, donde tumores con T1-2 sin metástasis ganglionares pero con deposito tumoral en grasa pericolonica debe ser catalogada como N1. Se han subdividido las metástasis ganglionares en N1a y N1B y N2a y N2b. La etapa 2 se subdivide en A,B y C.
  • 17 La etapa III se reclasifica pero sigue con A,B y C. Las metástasis a distancia se subdivide en M1a con metástasis única y en M1b con metástasis múltiples (3)
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  • 22 TRATAMIENTO: Existen seis tipos de tratamiento estándar, entre los cuales están: 1)CIRUGIA: El tratamiento oncológico es multidisciplinario, pero la intervención quirúrgica tiene una participación fundamental en el pronóstico. La operación persigue el control local permanente y el restablecimiento o conservación de la función esfinteriana en casos donde la ubicación del tumor está en el tercio distal del recto. Para obtener el control local es necesario practicar una resección intestinal con la completa disección del drenaje linfovascular, con ligadura de los pedículos vasculares y disecar de manera adecuada los planos entre el mesenterio y las paredes de la pelvis o el retroperitoneo. (3)
  • 23 La supervivencia global de los pacientes sometidos a resección curativa del cáncer de colon es de 50-70% a cinco años, el pronóstico se relaciona sin duda con el grado de penetración en la pared intestinal, el estado ganglionar y el número de ganglios linfáticos disecados. En resientes publicaciones se ha mostrado de manera consistente que pacientes con menos de 12 ganglios linfáticos regionales resecados con o sin metástasis tienen peor pronóstico que cunado es mayor el número de ganglios resecados.(3) El tratamiento de cáncer de colon que desde el punto de vista clínico esta en etapas tempranas (I y II) es la resección quirúrgica inicial, pero en las etapas local y regionalmente avanzadas (III y IV) la terapia es multidisciplinaria. Para las lesiones ubicadas arriba del recto son apropiadas las hemicolectomia derecha colectomia del transverso, hemicolectomia izquierda o sigmoidectomia de acuerdo con la ubicación exacta del tumor. La colectomia total se practica en pacientes con cáncer multicentrico susceptible de curación, en el caso de adenomas concomitantes o en individuos de antecedentes de cáncer colorrectal con familiares de primer grado. Los tumores que obstruyen colon derecho (2-8%) casi siempre se tratan con resección más anastomosis primaria. En la ubicación izquierda la terapéutica incluye descompresión inicial (colostomía proximal) seguida de resección del tumor, con postergación del cierre de la colostomía para segundo tiempo. Se ha propuesto llevar a cabo la resección extensa y anastomosis primaria en tumores que obstruyen el colon transverso el descendente y los sigmoides.(3) Escisión local: si el cáncer se encuentra en un estadio muy inicial, el médico puede extraerlo sin hacer una incisión en la pared abdominal. En cambio, el médico puede introducir un tubo con un instrumento cortante a través del recto hacia el colon y hacer una incisión para extraer el cáncer. Esto se denomina escisión local. Si el cáncer se localiza en un pólipo (una protuberancia deltejido), la operación se denomina polipectomía.(5) Resección del colon con anastomosis: si el cáncer tiene un mayor tamaño, el médico realiza unacolectomía parcial (extracción del cáncer y una pequeña cantidad de tejido sano circundante). Luego, el médico puede realizar una anastomosis (coser las partes sanas del colon). En general, el médico también extrae los ganglios linfáticos cercanos al colon y los observa bajo unmicroscopio para determinar si tienen cáncer.(5)
  • 24 En tumores de recto el tratamiento inicial es la resección del tumor primario y anastomosis distal sin colostomía si el tumor está a 8 cm o más arriba del margen anal en mujeres y 9 a 10 cm en varones. Otras opciones incluyen la resección anterior baja para la localización media o superior (6-15 cm) y la resección abomino-perineal para el recto inferior (0-5 cm). Paciente con Dx. De Adeno carcinoma en Sigmoides, Se realiza tratamiento Qx. De Reseccion Anterior baja+ Colo-recto anatomosis T- L. En la gotografia se logra observar anastomosis T-L con engrapadora circular. En años recientes se ha incorporado la resección completa del mesorecto a la cirugía del cáncer de recto como estándar, ya que a reducido en modo significativo la tasa de recaída respecto al procedimiento quirúrgico convencional, pero se conserva el manejo adyuvante con radioterapia y quimioterapia.(3)
  • 25 PACIENTES CON Dx. DE CANCER COLORRECTAL SOMETIDOS A TRATAMIENTO QUIRURGICO DURANTE LOS MESES ENERO A NOVIEMBRE 2013, HOSPITAL ROOSEVELT. REGISTRO MEDICO DIAGNOSTICO OPERATORIO UBICACIÓN COLON UBICACIÓN RECTO PROCEDIMIENTO 1 971629 MASA EN CIEGO (ADENOCARCINOMA) X HEMICOLECTOMIA DERECHA 2 981764 CANCER DE RECTO X PROCEDIMIENTO DE MILES 3 964973 ADENOCARCINOMA DE RECTO X PROCEDIMIENTO DE MILES 4 970247 MASA EN SIGMOIDES (ADENOCARCINOMA) X RFESECCION DE COLON SIGMOIDES MAS ANASTOMOSIS 5 997700 MASA EN COLON SIGMOIDES Y RECTO COLON Y RECTO RESECCION DE COLON SIGMOIDES Y RECTO 6 998956 ADENOCARCINOMA RECTAL X RESECCION ANTERIOR ALTA 7 023203 ADENOCARCINOMA RECTAL X OPERACIÓN ABDOMINAL DE RIDES 8 026733 ADENOCARCINOMA DE COLON SIGMOIDES X RESECCION DE COLON SIGMOIDES 9 003360 TUMOR RECTAL X RESECCION ABDOMINO PERINIAL 10 963373 ADENOCARCINOMA RECTAL X PROCTOSIGMOIDECTOMIA ABDEOMINO PERINEAL 11 978424 ADENOCARCINOMA DE RECTO X PROCEDIMIENTO DE MILES 12 032248 ADENOCARCINOMA SIGMOIDES X RESECCION ANTERIOR BAJA + ANASTOMOSIS t-t CON ENGRAPADORA CIRCULAR 13 040006 ADENOCARCINOMA RECTO X RESECCION ANTERIOR BAJA + COLOSTOMIA TERMINAL 14 042332 ADENOCARCINOMA SIGMOIDES X RESECCION ANTERIOR BAJA + COLO-RECTO ANASTOMOSIS T-T TOTALES 5 8 FUENTE: Libro de registro de Sala de operaciones , sección de clínica de tumores y sección de coloproctologia. *13 del total de pacientes fueron operados por la sección de coloproctologia.
  • 26 TRATAMIENTO SISTEMICO EN CANCER DE COLON, ETAPAS II-III La mayoría de los pacientes con cáncer de colon se presentan con enfermedad localizada en etapas I-III, para lo cual la cirugía puede ser curativa, pero de 40-60% de los pacientes recaerán y morirán por enfermedad metastasica. Se han identificado factores de mal pronóstico para la recurrencia, como lo son el estado ganglionar, la profundidad de la invasión del tumor en la pared intestinal, el grado histológico y el número de ganglios linfáticos disecados entre otros, que influyen tanto en la supervivencia libre de enfermedad como en la supervivencia global. Existe diferencia entre los pacientes de acuerdo con la etapa, por lo que se mencionan consideraciones especiales en pacientes con etapa II. (3) 2) ABLACION POR RADIOFRECUENCIA: La ablación por radiofrecuencia consiste en el uso de un catéter especial con electrodos pequeños que destruyen células cancerosas. A veces el catéter se inserta directamente a través de la piel y solo se necesita anestesia local. En otras ocasiones, el catéter se inserta a través de una incisión en el abdomen. Esto se lleva a cabo en un hospital bajo anestesia general. (5) 3) CRIOCIRUGIA: La criocirugía es un tratamiento en el que se usa un instrumento para congelar y destruir tejido anormal. Este tipo de tratamiento también se llama crioterapia. 4) QUIMIOTERAPIA: La quimioterapia es un tratamiento para el cáncer en el que se usan medicamentos para interrumpir el crecimiento de células cancerosas, ya sea mediante su destrucción o impidiendo su multiplicación. Cuando la quimioterapia se toma por boca o se inyecta en una vena o músculo, los medicamentos ingresan en el torrente sanguíneo y pueden llegar a las células cancerosas de todo el cuerpo (quimioterapia sistémica). Cuando la quimioterapia se coloca directamente en el líquido cefalorraquídeo, un órgano o una cavidad corporal como el abdomen, los medicamentos afectan principalmente las células cancerosas de esas áreas (quimioterapia regional). (5) QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE La resección quirúrgica sigue siendo la única estrategia curativa en los pacientes con cáncer de colon. Entre el 60-70% de los pacientes son elegibles para la cirugía al momento del diagnóstico. La supervivencia global a 5 años va de 50-80%, que se verá disminuida en caso de la presencia de algún factor de mal pronóstico para recurrencia, disminuyendo su supervivencia a 5 años entre 20-60%. Dos de cada tres pacientes en etapas II-III sometidos a cirugía con intento curativo recaen ya sea local o a distancia, 85 % de las recurrencia se diagnostican en los tres primeros años
  • 27 después de la cirugía: por ello el objetivo de la quimioterapia adyuvante en estos pacientes es destruir la enfermedad micrometastasica y con ello se logra reducir las recurrencia locales o a distancia, prolongar la supervivencia libre de enfermedad e incrementar la supervivencia global. Durante muchos años el 5 Fluoracilo ha sido el principal fármaco en los esquemas de quimioterapia en cáncer de colon y recto. Al inicio de su uso en plan adyuvante se considero ineficaz, pero fue a finales de 1980 e inicio de 1990 cuando se demostró que el 5 Fluoracilon en combinación con levamisol o acido folinico, lograba un incremento en la supervivencia en pacientes con etapa III. Las combinaciones iniciales fueron durante 12 meses, pero con los estudios referidos se concluyó la duración de 6 meses como el ideal. Fue hasta el año 2004 que la combinación 5 fluoracilo y ácido folinico (5-FU/ AF) duro como el esquema estándar. (3) Con la presentación del estudio MOSAIC en 2004, donde se incluyeron 2246 pacientes con cáncer de colon (60% fueron etapa III); se comparó la combinación 5-FU/AF con FOLFOX4 (Oxaliplatino,5-FU/AF), observándose una ventaja absoluta en la supervivencia libre de la enfermedad a cinco años de 8.6% y en una supervivencia global a seis años de 4.6% a favor de la combinación a base de oxaliplatino. Es después de este estudio que el esquema con FOLFOX4 se estableció como el esquema de quimioterapia adyuvante estándar. (3) En la actualidad existen otros dos esquemas de quimioterapia adyuvantes considerados estándar, la combinación FLOX y la de XELOX. La primera surgió del estudio NSAP C7, que incluyeron 2407 pacientes con cáncer de colon completamente resecado (73% etapas III) a recibir 5-FU/AF vs Oxaliplatino, 5-FU/AF semanal por seis semanas con dos de descanso durante seis meses. La diferencia obtenida fue de 5.2% en supervivencia libre de enfermedad a cinco años no así en la supervivencia global. El tercer estudio es N0-16968 , que compara XELOX vrs 5-FU/AF. La novedad es que incorpora capecitabina (fluoropirimidina oral) en sustitución del 5-FU/AF. Se incluyeron 1864 pacientes con Cáncer de colon resecados, todos etapa III. Se demostró una ventaja tanto en supervivencia libre de enfermedad como en supervivencia global. (3) En conclusión todos los pacientes con cáncer de colon etapa III , deben recibir quimioterapia adyuvante durante seis meses con alguna combinación que incluya oxaliplatino (FOLFOX; FLOX o XELOX). En casos específicos que no puedan recibir oxaliplatino deben utilizar capecitabina, tegafur-uracil o 5-FU/AF por seis meses.(3) ETAPA II, COSIDERACION ESPECIAL En pacientes en etapa II (IIA-C por estadificacion del AJCC, 7ed) La supervivencia a cinco años va de 70-85 % después de la cirugía radical, se identifica a un grupo de pacientes que tienen recurrencia tumoral ocasionándole la muerte por cáncer. No existe consenso al uso de quimioterapia adyuvante en este grupo de pacientes.(3) Se han identificado factores clínicos e histológicos de mal pronóstico para recurrencia, los cuales podrán ser de utilidad en la decisión de ofrecer o no quimioterapia adyuvante en pacientes
  • 28 con cáncer de colon etapa II. Entre los factores clínicos se encuentran la obstrucción intestinal o perforación tumoral y el nivel de marcador tumoral ACE pre quirúrgico > 4 ng/dl, y los factores histológicos son el grado de diferenciación, la profundidad de invasión del tumor en la pared intestinal, la invasión vascular, linfática y perineural y la disección ganglionar insuficiente con menos de 13 ganglios resecados. En este grupo de pacientes con almenos un factor de mal pronóstico que se sugiere ofrece quimioterapia adyuvante por seis meses, con 5-FU/AF, capacitaban o tegafururacil con ácido folinico. Las combinaciones con oxaliplatino aún continúan en duda. La ventaja absoluta de la quimioterapia adyuvante varía de 3-6%, por lo que su indicación sigue siendo cuestionable.(3) QUIMIOTERAPIA PARA ENFERMEDAD METASTASICA: De 30-40% de los pacientes con cáncer colorrectal son diagnosticados en etapa IV, el hígado, pulmones y cavidad peritoneal son los sitios más comunes de metástasis. Además es necesario sumar a los pacientes en etapas II y III, que recurren, por lo que en general el 60% de todos los pacientes serán sometidos a tratamiento sistémico para enfermedad metastasica. La principal arma terapéutica en este grupo de enfermos es la quimioterapia, y en la actualidad se ha incorporado el uso de anticuerpos monoclonales (bevacicumab, cetuximab, panitumumab). El beneficio de la quimioterapia en cáncer colorectal es mejorar su calidad de vida, la supervivencia general (SG), y la supervivencia libre de progresión (SLP); se ha logrado mejoría hasta en 60% de los enfermos, principalmente en la pérdida de peso, astenia, dolor e incremento del nivel de actividad (por escala de ECOG) . Otros beneficios de la quimioterapia es el incremento de la supervivencia media (SVM) de 6 a 8 meses , con el mejor soporte medico hasta 20-22 meses con quimiot3erapia, y en la SLP entre 2-3 meses y 8-9 meses con tratamiento sistémico. El medicamento estándar y único durante muchos años fue 5-FU . En genera con el mejor tratamiento de soporte de la SVM era de 5-7 meses, pero con 5-FU/AF se logró incrementar la supervivencia media de 9-10meses. Después se demostró que la aplicación del 5-FU en infusión continua aumentaba el porcentaje de respuesta de 20-30% y la SVM a 12 meses. Por esos mismos años se introdujeron dos fármacos activos, irinotecan y oxaliplatino, ocasionando un rápido incremento de las opciones terapéuticas para los pacientes con cáncer colorrectal metastasico. El irinotecan(un inhibidor de topoisomerasa , que es una enzima celular que mantiene la estructura celular durante la translación, transcripccion y mitosis) (6) . fue introducido en 1996 y el oxaliplatino (compuesto platinado con actividad citotoxica y antitumoral Los estudios acerca del mecanismo de acción del oxaliplatino, aun cuando éste no se ha elucidado del todo, muestran que los derivados hidratados resultantes de la biotransformación del oxaliplatino interaccionan con el ADN formando puentes intra e intercatenarios que entrañan una interrupción de la síntesis de ADN, causante de la actividad citotóxica y antitumoral) aceptado por la FDA hasta el 2004 (6) Tomando en cuenta que los mejores resultados del 5-FU fue en infusión continua, se diseñaron esquemas de quimioterapia como fue el FOLFIRI o FOLFOX donde el 5-FU se administró en infusiones de 46 horas y la dosis de AF sufrió varias modificaciones. En general con estos
  • 29 estudios fase III se demostró un incremento en los porcentajes de respuesta hasta en 50% de los casos, una SLP de hasta 9 meses y una SVM de hasta 18 a 20 meses. En la actualidad los dos esquemas de quimioterapia (FOLFIRI o FOLFOX) en primera línea son los más utilizados para enfermedad metastasica. Al mismo tiempo se ensayaron dos fluoropirimidinas orales: la capacitaban y el tegafur uracilo. Estos medicamentos fueron incorporados en lugar del 5-FU, obteniéndose esquemas como XELOX (oxaliplatino con capecitabina), XELIRI (irinotecan con capecitabina), UFOX(tegafur- uracil con oxaliplatino) y UFIRI (tegafur-uracil con irinotecan) , que en la actualidad ser pueden utilizar también como esquemas estándar, con similares resultados de eficacia. Hay pocos fármacos activos y por ende pocos esquemas de quimioterapia sensibles en el adenocarcinoma de colon por lo que el orden y uso de ellos deberá explotarse al máximo. En la práctica los esquemas a base de oxaliplatino son los más utilizados (FOLFOX y CAPOX) quizá por el menor temor a la toxicidad comparativamente con esquemas de irinotecan. Por ultimo la combinación de 5-FU/AF, oxilaplatino e irinotecan(FOLFOXIRI) puede ser una alternativa, Falcone et al. Publicaron un estudio fase III comparando FOLFOXIRI contra FOLFIRI, demostrando una ventaja en los porcentajes de respuesta (66% vrs 41%) SLP (9.8 vrs 6.9 meses) y SG (22.6 vrs 16.7 meses), respectivamente. 5) RADIOTERAPIA: Es el tratamiento con radiaciones ionizantes. La radioterapia o irradiación trata un área concreta del cuerpo. Por eso, se considera un tratamiento local, al igual que la cirugía. En cambio, la quimioterapia es un tratamiento sistémico, es decir, que se distribuye por todo el organismo. Hay dos tipos de radioterapia. La radioterapia externa usa una máquina fuera del cuerpo que envía la radiación hacia el cáncer. La radioterapia interna utiliza una sustancia radiactiva sellada en agujas, semillas, cables o catéteres, que se coloca directamente en el cáncer o cerca del mismo. La forma de administración de la radioterapia depende del tipo y del estadio del cáncer que está siendo tratado. (7) (5) La radioterapia utiliza rayos de alta energía (por ejemplo, rayos X) o partículas para destruir las células cancerosas. Puede ser parte del tratamiento para el cáncer de colon o el cáncer rectal. La quimioterapia puede mejorar la eficacia de la radioterapia contra el cáncer de colon y del recto. El uso de estos dos tratamientos juntos se conoce como quimiorradiación o quimiorradioterapia. Este tratamiento se usa principalmente en las personas con cáncer de colon cuando el cáncer se ha adherido a un órgano interno o al revestimiento del abdomen. Cuando esto ocurre, el cirujano no puede saber con seguridad si se ha extirpado todo el cáncer, y la radioterapia se usa para tratar de destruir las células cancerosas que puedan quedar después de la cirugía.(7)
  • 30 La radioterapia también se usa para tratar el cáncer de colon que se ha propagado, con más frecuencia si la propagación es a los huesos o el cerebro. En el caso de cáncer de recto, por lo general, se usa la radiación ya sea antes o después de la cirugía para ayudar a prevenir que el cáncer regrese al área donde comenzó el tumor. Con frecuencia, se administra junto con la quimioterapia. Actualmente, muchos médicos favorecen administrar la radioterapia antes de la cirugía, ya que puede hacer más fácil la remoción del cáncer, especialmente si el tamaño o la posición del cáncer pueden dificultar la cirugía. Administrar radiación antes de la cirugía puede reducir el riesgo de que el tumor regrese en la pelvis. Además, puede ocasionar menos complicaciones, tal como la formación de cicatrices que puedan causar problemas con la evacuación. Además, la radioterapia se puede administrar para ayudar a controlar los cánceres rectales en las personas que no están lo suficientemente saludables como para someterse a una cirugía o para aliviar (como paliativo) los síntomas en las personas con cáncer avanzado que esté causando bloqueo intestinal, sangrado o dolor.(7) Radioterapia preoperatoria o postoperatoria La RT preoperatoria se realiza tanto sobre 4 campos (anteroposterior [AP]-posteroanterior [PA] y 2 laterales) como de 3 campos (PA y 2 laterales). Los 2 esquemas más conocidos son: el de corta duración (25 Gy en 5 sesiones durante 5 días con intervención quirúrgica la siguiente semana) más usado en el norte de Europa, y el de larga duración (45 Gy en 25 sesiones de 1,8 Gy diarios durante 5 semanas, con un período de reposo preoperatorio de 5-8 semanas), más utilizado en el resto de Europa. En la irradiación postoperatoria, los principales grupos emplean dosis que varían entre 45 y 50,4 Gy, y aplican un fraccionamiento de 1,8 Gy/día y unos volúmenes de irradiación bastante parecidos con frecuencia se trata toda la pelvis. (8) Las ventajas que ofrece la RT preoperatoria sobre la postoperatoria son: a) una mejor respuesta al efecto biológico debido a la oxigenación tisular (mayor que en tejido cicatrizal) con una mejor respuesta con dosis menores; b) una disminución y esterilización de las lesiones vegetantes con una menor siembra intraoperatoria de células neoplásicas viables; c) una mayor preservación de esfínteres cuando se utilizan dosis elevadas en lesiones del recto inferior, y d) una menor morbilidad entérica actínica al disminuir la dosis que recibe el intestino delgado cuando se trata
  • 31 una pelvis no intervenida y en la que la reflexión peritoneal impide al intestino delgado situarse en el campo de la irradiación. Otra ventaja adicional de la RT preoperatoria es que el colon que se utiliza para realizarla anastomosis es sano, ya que también se encuentra situado en un campo que no recibe RT. (8) Tipos de radioterapia Se pueden usar diferentes tipos de radioterapia para tratar los cánceres de colon y de recto. Radioterapia de rayos externos: éste es el tipo de radioterapia que se usa con más frecuencia para las personas con cáncer colorrectal. En este procedimiento se enfoca la radiación en el cáncer desde una máquina que está fuera del cuerpo, llamada acelerador linear. Antes de iniciar el tratamiento, el equipo de radiación cuidadosamente toma medidas para determinar los ángulos correctos para emitir los haces de radiación, y las dosis adecuadas de radiación. La radioterapia externa es muy similar a la radiografía, pero la radiación es más intensa. El procedimiento en sí no es doloroso. Cada tratamiento dura sólo unos minutos, aunque el tiempo de preparación usualmente toma más. Con más frecuencia, los tratamientos de radiación se administran 5 días a la semana por varias semanas, aunque la duración de los tratamientos puede ser menor si se administran antes de la cirugía. (7) Radioterapia endocavitaria: este tipo de tratamiento se usa para algunos cánceres rectales. Se coloca un pequeño dispositivo a través de ano y hacia el recto para administrar radiación de alta intensidad por varios minutos. Este tratamiento se repite aproximadamente tres veces más en intervalos de alrededor de 2 semanas para una dosis completa. La ventaja de este método consiste en que la radiación llega al recto sin pasar a través de la piel y otros tejidos del abdomen, lo que significa que es menos probable que cause efectos secundarios. Esto les permite a algunos pacientes, particularmente a los pacientes de edad avanzada, evitar la cirugía mayor y una colostomía. Sólo se usa en caso de tumores pequeños. Algunas veces, también se puede administrar la radiación externa. Braquiterapia (terapia de radiación interna): la braquiterapia utiliza pequeñas pastillas de material radioactivo que se colocan junto o directamente sobre el cáncer. La radiación sólo viaja una distancia corta, lo que limita los efectos a los tejidos sanos circundantes. Algunas veces la radiación interna se usa para tratar a las personas con cáncer de recto, particularmente personas que no están lo suficientemente saludables como para tolerar la cirugía curativa. Por lo general, éste es un procedimiento que se hace una sola vez y no requiere visitas diarias por varias semanas. Radioembolización con microesferas de itrio-90: algunos pacientes que tienen metástasis de hígado extensas, pero poca o ninguna propagación a otras partes distantes del cuerpo pueden beneficiarse de la infusión de microesferas de itrio-90 por la arteria hepática. Para este tratamiento, el radiólogo coloca un tubo largo y delgado en una arteria del área de la ingle y lo dirige hacia la arteria hepática, la cual suple sangre al hígado. El médico entonces inyecta
  • 32 diminutas partículas de vidrio que son cubiertas con un átomo radioactivo (itrio-90). Estas microesferas bloquean algunos de los pequeños vasos sanguíneos que alimentan a los tumores y su radioactividad ayuda a eliminar las células cancerosas. Los estudios recientes han encontrado que este tratamiento puede reducir el crecimiento de las metástasis del hígado, aliviar algunos síntomas que éstas causan y ayudar a algunos pacientes a vivir por más tiempo. Para algunos pacientes, ésta es una opción a considerar, aunque no se recomienda para otros, como personas que han recibido anteriormente radiación en el hígado o que padecen ciertas clases de enfermedades hepáticas. (7) 6) TERAPIA BLANCO DE ENFERMEDAD METASTASICA El avance en el conocimiento de los diferentes mecanismos moleculares implicados en el cáncer ha permitido el desarrollo de blancos moleculares . Se han empleado diversas estrategias para crear blancos terapéuticos, la angiogénesis y el receptor de crecimiento epidérmico (EGFR) son los mas estudiados en el cáncer colorrectal avanzado. (3) ANTIANGIOGENESIS La familia del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) consiste en varios factores de crecimiento angiogenico y linfangiogenico y sus receptores están expresados tanto en células endoteliales como en células neoplásicas. El VEGF es una glicoproteína con diferentes isoformas( VEGF-A , VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D) unidas por dos receptores e tirosina cinasa denominadas VEGFR-1 VEGFR-2. La unión de la isoforma de VEGF a 1 y 2 de los receptores ocaciona la activación de la cascada de señalización de la célula, con neo vascularización, mitogenesis y supresión de la aportosis . Con lo anterior la expresión del VEGF está relacionada al potencial metastasico del cáncer colorrectal través de la promoción de la angiogénesis. El Bevazicumab es un anticuerpo monoclonal humanizado recombinante con alta afinidad al VEGF, interfiere en la unión del VEGF-A a VEGFR-1 y VEGFR-2, con ello inhibe la señalización intracelular mediada por VEGF, puede prevenir la formación de nuevos vasos sanguíneos. Existen algunos estudios fase III con Bebacicumab y quimioterapia. En los primeros ensayos la función del Bevazicumab fue primordial, pero la manera de aplicación de la quimioterapia fue en bolo (irinotecan, 5-FU ,y ácido folinico) . Más tarde en ensayo fase III, con esquemas estándares FOLFOX o XELOX, el beneficio se logró solo en el periodo libre de progresión, no fue significativa la supervivencia global. El bevazicumab a los esquemas de quimioterapia en el cáncer colorrectal metastasico a sido aceptado y su uso es más generalizado. Existen dos receptores retrospectivos estadounidenses (Brite y Aries) , donde se a utilizado Bevazicumab en primera y segunda líneas con diversos esquemas de quimioterapia (no se suspende en caso de progresión tumoral , solo se
  • 33 cambia esquema de quimioterapia). En ambos análisis de acerca 3000 enfermos tratados se ha obtenido una supervivencia media de 22.9 en el ensayo Brite y 25.8meses en el ensayo Aries. En ambos ensayos se reportó una SLP media mayor de 10 meses. Considerando que la combinación de QT-Bevazicumab ofrece altos porcentajes de respuesta (60-70%) , es posible que su principal utilidad puede ser en el plano neo adyuvante en casos de cáncer colorrectal y metástasis hepáticas con o sin metástasis pulmonar Gruenberguer et al. Utilizaron la combinación Xelox- Bevazicumab neo adyuvante en pacientes con cáncer colorrectal metastasico a hígado como único sitio de enfermedad en 56 pacientes , observando 73% de respuestas globales que incluía a 5 pacientes con respuesta completa. (3) Anti EGFR: El factor de crecimiento epidérmico (EGF) y el péptido TGFα son ligandos del receptor del EGF (EGFR), miembro de la familia de receptores de tirosina cinasa (ErbB) después de la unión de EGF o TGFα al EGFR, desencadena una cascada de señalización intracelular estimulando el crecimiento tumoral y la progresión. El cetuximab , un anticuerpo monoclonar quimérico y el panitomumab , un anticuerpo monoclonal humanizado, se unen electivamente al EGFR inhibindo la señalización intracelular, y con ello la angiogénesis y la metastasis. .El Cetuximab un anticuerpo monoclonal humanizado fue aprobado por la FDA en febrero del 2004 y por la EMEA en Junio del mismo año a utilizarse en combinación con irinotecan en el tratamiento de pacientes con Cancer colorrectal metastasico refractario al irinotecan con sobreexpresión del EGFR o como agente único en pacientes que no toleran irinotecan. Para el 2007 se autorizó en caso de fallas a esquemas con irinotecan u oxilaplatino. Por otro lado el Panitumumab, otro anticuerpo monoclonal completamente humanizado, también a sido aceptado en iguales circunstancias al cetuximab. Para ambos anticuerpos se a establecido que solo son útiles en un subgrupo de pacientes , aquellos que sobre expresan el oncogen K-ras (wild type) en promedio 60% de los pacientes con cáncer de colon metastasico. Los dos ensayos fase III de cetuximab (CRYSTAL) y el panitumumab (PRIME) , identificaron una ventaja significativa en la SLP, es limítrofe en la supervivencia global. Estos anticuerpos son aceptados en tercera y segunda líneas a nivel mundial, y en primera línea solo en algunas partes del mundo. En conclusión la mutación en K-ras predice que no hay respuesta al tratamiento con cetuximab o panitumumab. En caso de utilizarse será en combinación con quimioterapia, principalmente a base de irinotecan , pues es con ese fármaco que se observa mejores resultados. Como sucede con el anticuerpo bevacizumab, es posible que su principal indicación en primera línea sea en el plan neoadyuvante en pacientes con metástasis hepáticas y/o pulmonares
  • 34 como único sitio de enfermedad; con los altos porcentajes de respuesta con cetuximab- quimioterapia en macientes k-ras WT (60-70%) se puede incrfementar el porcentaje de resecabilidad. (3) DIFERENCIAS EN EL MANEJO DEL CANCER DE RECTO: Debido a las características anatómicas y proximidad con otros órganos , en el cáncer de recto no siempre se puede efectuar una amplia resección con márgenes negativos. Más del 50% de las recurrencia ocurren en pelvis . Aun con la incorporación en 1982 por Helald de la técnica donde se reseca todo el mesorecto y se preservan los nervios autónomos de la pelvis, existe recurrencia local entre 8 y 12% con el objetivo de reducir ese riesgo de recurrencia local se incorporó la radioterapia postcirugia al manejo quirúrgico, con ello se logró introducir el riesgo de recurrencia pero no había beneficio en la supervivencia. Conociendo la sinergia entre la radioterapia y el 5-FU (fármaco utilizado en la adyuvancia en el cáncer de colon) se ensayo esta combinación en el cáncer de recto. Es apartir del año 1990 que se establece que la combinación de radioterapia concominante debería ser aplicada a pacientes con T 0-4 y metástasis ganglionares, y en pacientes T3 y T4 sin metástasis ganclionar , pues se demostró beneficio en la supervivencia y reducción de la recurrencia local contra solo RT adyuvante. Este beneficio se mantuvo aun en enfermos sometidos a la resección total del mesorecto. Se identificaron algunas desventajas en el tratamiento adyuvante. El lecho quirúrgico esta potencialmente hipoxico y con ello existe la posibilidad de menor efectividad de la radioterapia. Por otro lado hay mayor posibilidad de toxicidad , pues el espacio dejado por la resección del recto será ocupado por intestino delgado. Es de esperarse que la combinación quimioterapia- radioterapia puede ser antes de la cirugía. Se inicio el abordaje neo adyuvante con radioterapia en pacientes con gran carga tumoral, con el objetivo de reducir el tamaño de la neoplasia y por ende incrementar las posibilidades de resección . Se lograron resultados favorables , pero el conocimiento de la mayor efectividad combinando quimioterapia y radioterapia, se decidió utilizarlas de manera concominante. A dosis de radioterapia 45 a 50.4 Gy en 25 sesiones y 5-FU en diferentes esquemas se observó porcentaje de respuesta global de 50-70% , incluyendo respuesta completa patológica de 8-15% Con estos resultados e dirigió a un objetivo específico, preservar el esfínter anal (basado en los resultados de la combinación QT-RT en el carcinoma del canal anal) . El fundamento de hacerlo antes de la cirugía es que existe una mejor distribución del fármaco (5-FU) por la vasculatura pélvica integra, con tejidos mejor oxigenados y menor posibilidad de resistencia al fármaco, además de menor toxicidad a radioterapia.
  • 35 Hay tres ensayos clínicos donde se comparan la combinación QT-RT preoperatoria con la posoperatoria (dos estadounidenses y un alemán) . concluyeron que al menos en pacientes con cáncer de recto en tercio inferior y medio es preferible ofrecer QT-RT neoadyuvantge que sobre el tratamiento adyuvante. Y es asi que la tendencia actual en la mayoría de pacientes con cáncer de recto es el manejo multidisciplinario donde el abordaje inicial puede ser con QT-RT neoadyuvante, seguido de resección quirúrgica, ya sea con resección anterior baja o resección abdominoperineal con ETM. En general se acepta que el tiempo que debe trascurrir entre el fin de la QT-RT y la cirugía es de 6 y 8 semanas. En 10 y 25% de los casos se lograra respuesta completa patológica. Esto varia con base en el esquema de quimioterapia utilizado, como es 5-FU/LV (8-15%), XELOX (15-22%), FOLFIRI (15-25%), entre otros aunque sin demostrarse el impacto en la supervivencia global. Se están ensayando nuevos esquemas de quimioterapia incluyendo los dos anticuerpos monoclonales Bevacizumab y cetuximab en ensayos fase II , sin demostrarse hasta ahora ventajas adicionales. (3)
  • 36 CONCLUSIONES  El cáncer de colon y recto ocupa el tercer lugar en el mundo con cerca de 1.2 Billones de nuevos casos , por detrás del cáncer de pulmón y mama . Cada año , el cáncer de colon y recto es responsable de poco más de 600 000 muertes en el mundo.  Por las características clínicas, epidemiológicas y genéticas del cáncer colorrectal se distinguen los siguientes tipos: a)esporádico (70-80% de los Canceres colorrectales); b)familiar , c)hereditario y d) relacionado con enfermedades inflamatorias.El cáncer hereditario se subdivide en dos grandes síndromes: a) relacionado con lapoliposis b) el que carece de esos pólipos.  Hasta el 98% de las neoplasias malignas corresponden a adenocarcinomas. Otras neoplasias raras son el tumor carcinoide, los sarcomas , linfomas y tumor del estroma gastrointestinal. Dos tercios de los casos ocurren en el colon izquierdo y una tercera parte en el derecho.  Existen seis tipos de tratamiento estándar, entre los cuales están: cirugía , ablación por radiofrecuencia , quimioterapia , radioterapia, terapia blanco a enfermedad metastasica y criocirugía.  En el Hospital Rossevelt durante el año 2013 se realizaron 143 procedimientos quirúrgicos a pacientes con Dx. Cancer colorrectal , de los cuales 8 se encontraban en la porción del recto , 5 en porción del colon y 1 ocupaba colon y recto.
  • 37 BIBLIOGRAFIA 1. BRUNICARDI, Charles ; Schwartz , Principios de Cirugía . 9ª. Edición ; México 2011. Editorial McGraw Hill. 2. TOWNSEND, Courtney ; Sabiston , Tratado de Cirugía; 19ª. Edición; España 2013. Editorial Elsevier. 3. HERRERA, Angel; Manual de Oncología “Procedimientos Medico Quirúrgicos”; 5ª. Edición , México 2013. McGraw Hill. 4. National Cancer Institute, “Stage Information for Colon Cancer”. 2013. Atlanta. Ga. 5. National Cancer Institute, “Treatment option overview” 2013. Atlanta Ga. 6. www.vademecum.es 7. American Cancer Society. “treatment Against Colorectal Cancer”. 2013. U.S. 8. ESPIN , Eloy . ARMENGOL, Manuel; Revisión “Radioterapia en Cáncer de Recto, Estado Actual”. Unidad de Colon y Recto; Hospital Vall d’Hebron; Barcelona, España.