El documento resume los principales aspectos de la enfermedad de Parkinson, incluyendo su pronóstico, evolución en estadios, criterios de derivación a especialistas, manejo de complicaciones no motoras como estreñimiento e incontinencia urinaria, y el manejo de problemas neuropsiquiátricos como alucinaciones y depresión. El médico de atención primaria juega un papel fundamental en el cuidado y seguimiento de los pacientes con Parkinson.

1. G e re n c ia d e l
Á r e a d e S a lu d
de C áceres
“Enfermedad de Parkinson”
(Segunda Parte)
“I Curso de Práctica Clínica de la Neurología”
Luis Tobajas Belvís
Medico de Familia
Cáceres, 15 de Junio de 2011

2. Contenidos
1.
2.
3.
4.
5.
Pronóstico de la Enfermedad de Parkinson (EP).
Evolución y estadíos de la EP.
Criterios y objetivos de derivación .
Manejo de las complicaciones no motoras de la EP.
“Lo que el médico especialista en la E.P. espera del
médico de Atención Primaria “

3. ¿Cuál es el pronóstico de la EP?

La EP es una enfermedad lentamente progresiva con una
supervivencia media de 10-15 años desde su diagnóstico.

Los pacientes que la padecen presentan un aumento de la
mortalidad de 2 a 4 veces mayor que la población general,
relacionado en gran parte con sus complicaciones más frecuentes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Infecciones
Neumonía por aspiración
Ulceras por presión
Alteraciones nutricionales
Traumatismos y complicaciones de caídas
Incontinencia urinaria, fecal e impacto fecal
Complicaciones relacionadas con los diferentes tratamientos
CKS. Parkinson's disease [Internet]. NHS; 2007

4. Evolución Enfermedad de Parkinson
Luna
de
Miel
0
Fluctuaciones
motoras
3
Complicaciones
resistentes
Trastornos
cognitivos
8
15
20 años
Dx Lv
Inicio
Muerte
Adaptado de Fahn et al
Dx Diagnostico
Lv inicio de la levodopaterapia

5. Evolución de la Enfermedad de Parkinson
Para valorar la progresión y severidad de la enfermedad se han
propuesto varias escalas.
La escala de Hoenh y Yarh por la simplicidad de su valoración
clínica, puede seguir utilizándose para la clasificación clínica de la
enfermedad, aunque es necesario tener en cuenta la presencia, en
estadios avanzados, de situaciones comórbidas que empeoren el
estado basal del paciente.

6. Evolución de la Enfermedad de Parkinson
ESTADIOS DE HOEHN Y YAHR
Estadío 0: No signos de enfermedad.
Estadío 1: Enfermedad unilateral.
Estadío 2: Enfermedad bilateral, sin afectación de la estabilidad postural.
Estadío 3: Leve a moderada enfermedad bilateral, con inestabilidad postural.
Estadío 4: el paciente requiere ayuda para ABVD y para mantenerse en pie.
Estadío 5: En silla de ruedas o encamado.

7. Evolución de la Enfermedad de Parkinson
Con la introducción de la levodopa y el incremento de los cuidados
asistenciales aumenta la perspectiva y calidad de vida de los
pacientes.
Los años de permanencia en cada estadio se prolongan y con las
distintas estrategias terapéuticas se retrasan las complicaciones
motoras y no motoras de la enfermedad.
La causa de muerte más frecuente sigue siendo la bronconeumonía.
Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: onset, progression and mortality. Neurology.

8. Criterios de derivación
1.
Confirmación diagnóstica e inicio de tratamiento
farmacológico.
2.
Ineficacia del tratamiento.
3.
Aparición de discinesias o fluctuaciones.
4.
Presencia de demencia o alteraciones
psiquiátricas graves (depresión, psicosis, etc.).
5.
El paciente debería ser evaluado periódicamente
(cada 6-12 meses) en Neurología para
reconsiderar el diagnóstico si aparecen datos
atípicos.

9. Objetivos derivación
Fase diagnóstico
Reducir número de pacientes no diagnosticados o con
diagnósticos erróneos.
Fase de seguimiento
Evaluar la situación médica del paciente, controlando los
síntomas y minimizando las complicaciones e
incapacidades.
Situaciones de urgencia
Control de situaciones esperadas o inesperadas en la
evolución, en relación con agravamiento sintomático o
presentación de complicaciones.

10. Introducción
El médico de Atención Primaria es pieza fundamental, ya
que conoce la cronopatología de los pacientes y está cercano al
ámbito sanitario y social de los mismos.
Es el médico tutor y coordinador de toda la atención de la
salud, responsable de los cuidados higiénicos, dietéticos,
fisioterapéuticos, farmacológicos y psicológicos para mantener
la autonomía y autoestima de sus pacientes.
Medicine. 2007;9(74):4790-4792

11. ¿Cómo se realiza el manejo de las disautonomías más
frecuentes?
Estreñimiento:
Aumento de la actividad física e incremento de la cantidad de fibra
y líquidos en la dieta.
Medidas farmacológicas:
Lactulosa en dosis de 10-20 g/día.
*Si el paciente estuviese utilizando fármacos anticolinérgicos, puede valorarse la reducción
de la dosis, siempre que no se empeore el parkinsonismo.
Si el estreñimiento se produce durante los periodos off, la
apomorfina subcutánea podría tener su utilidad.

12. ¿Cómo se realiza el manejo de las disautonomías más
frecuentes?
Estreñimiento:
Los enemas de limpieza se usarían sólo situaciones extremas
cuando no fueran efectivas las medidas anteriores.
En el caso de tener que utilizar fármacos, se recomendaría la
Domperidona.

13. ¿Cómo se realiza el manejo de las disautonomías más
frecuentes?
Problemas urinarios (Nocturia):
Prevalencia del 30-70 %.
Disminución de la ingesta de líquidos después de la cena.
Utilizar agentes anticolinérgicos como la Oxibutinina o la Tolterodina.
(*aunque no existen ensayos específicos en pacientes con EP).
Si presentan aumento de la frecuencia miccional por hiperreflexia del
detrusor, pueden ser útiles dosis bajas de fármacos anticolinérgicos.

14. ¿Cómo se realiza el manejo de las disautonomías más
frecuentes?
Problemas urinarios (RAU):
Si el paciente presenta hiperreflexia del esfínter externo, puede
utilizarse Diazepam o Baclofeno. (no confundir con obstrucción por HBP)
Debe evitarse el uso de los “antagonistas alfa-adrenérgicos”
porque existe riesgo de inducir hipotensión ortostática severa.

15. ¿Cómo se realiza el manejo de las disautonomías más
frecuentes?
Problemas sexuales: En caso de que el paciente refiera disfunción
eréctil debemos :
1. Evaluación de los tratamientos que está recibiendo.
2. Los fármacos antiparkinsonianos rara vez se han asociado con
impotencia, salvo los anticolinérgicos.
3. Considerar la depresión y la ansiedad como una posibilidad
etiológica tratable.
4. Sildefanilo ha mejorado las posibilidades terapéuticas y es el
tratamiento de elección, aunque puede empeorar la hipotensión
ortostática. No existen ensayos con otros inhibidores de la PDE5.
Horstink M, Tolosa E, Bonuccelli U, Deuschl G, Friedman A, Kanovsky P, Larsen JP, Lees A, Oertel W, Poewe W, Rascol O, Sampaio C;
European Federation of Neurological Societies; Movement Disorder Society-European Section. 2006.

16. ¿Cómo se realiza el manejo de las disautonomías más
frecuentes?
Hipotensión ortostática:
1. Eliminar, si es posible, los fármacos que pueden empeorarla.
2. Si se produce al introducir la Levodopa o los AD, se ajustará la
dosis con aumentos progresivos para minimizarla.
3. Medidas higiénico-dietéticas: Aumentar la ingesta de sodio y
líquidos, elevar la cabecera de la cama, educar al paciente sobre el
efecto hipotensor que puede ejercer la comida, los cambios
posturales y el ejercicio físico…
*Solamente se planteará tratamiento farmacológico con midodrina (A)
o fludrocortisona en casos excepcionales, si con las medidas
anteriores no se obtiene un control clínico adecuado.

17. ¿Cómo se realiza el manejo de las disautonomías más
frecuentes?
Dolor:
1. Puede ocurrir hasta en el 50% de los pacientes y puede ser
debido a múltiples mecanismos.
2. Si su presencia está relacionada con “periodos off” o
infradosificación de la terapia dopaminérgica, responderá al
ajuste de fármacos antiparkisonianos.

18. ¿Cómo se realiza el manejo de las disautonomías más
frecuentes?
Disfagia:
1. Recomendar el uso de dietas blandas.
2. Incrementar los “periodos on” ajustando la terapia dopaminérgica y
comer durante estos periodos.
3. En situaciones extremas puede precisarse gastrostomía o
yeyunostomía.

19. ¿Cómo se realiza el manejo de las disautonomías más
frecuentes?
Seborrea y blefaritis (ojo seco):
1. Se pueden utilizar champús con selenio, Ketoconazol en gel o
cremas y corticoides tópicos.
2. En la blefaritis es útil el uso de lágrimas artificiales o cremas de
esteroides.
*En ocasiones debe taparse el ojo por la noche para evitar úlceras
corneales.

20. Manejo de los problemas neuropsiquiátricos
Deterioro cognitivo
1. Su prevalencia es elevada, llegando a cifras del 70% en
pacientes con EP de más de 80 años.
2. Su aparición se relaciona con casos de debut tardío, mayor
tiempo de evolución y antecedentes de alucinaciones.
3. Es raro que aparezca en los 5 primeros años de la
enfermedad.
Levine CB, Fahrbach KR, Siderowf AD, et al. Diagnosis and Treatment of Parkinson's Disease: A Systematic Review of the Literature.

21. Manejo de los problemas neuropsiquiátricos
Deterioro cognitivo
Algunos pacientes han mejorado la concentración y la motivación al
introducirse la medicación dopaminérgica.
 Diagnóstico de posibles causas tratables de demencia .
 Retirar fármacos innecesarios, principalmente los sedantes y
ansiolíticos.
 Descenso gradual y retirada de fármacos antiparkinsonianos.

22. Manejo de los problemas neuropsiquiátricos
Deterioro cognitivo
 En ocasiones se precisa reducir la dosis de Levodopa y en
algunos casos es necesario hacer un balance entre el beneficio de la
mejoría clínica parkinsoniana y el empeoramiento de la demencia.
 Los inhibidores de la colinesterasa: Donapezilo (B) y
Rivastigmina (A) han demostrado un beneficio moderado en la
mejora de la función cognitiva en pacientes con EP y demencia.

23. Manejo de los problemas neuropsiquiátricos
Alucinaciones y delirio
Pueden presentarse hasta en el 40% de los pacientes.
Generalmente se tratan de alucinaciones visuales y, raramente
auditivas.
Los factores de riesgo asociados a su presentación son el tiempo
de evolución de la enfermedad, deterioro cognitivo severo y
somnolencia diurna.

24. Manejo de los problemas neuropsiquiátricos
Alucinaciones y delirio
Clozapina: Inicialmente 12.5 mg a la noche, se incrementará
gradualmente hasta 25-75 mg/día, según la respuesta.
*Sólo en caso de trastornos psicóticos previos es preciso utilizar 100 mg/día o
más.
El 1-2% de pacientes pueden desarrollar agranulocitosis, por lo que
es preciso realizar controles analíticos semanales o quincenales, lo que
dificulta su uso habitual (B).
Tarsy D. Comorbid problems associated with Parkinson's disease. Walthman (MA): UpToDate; 2006

25. Manejo de los problemas neuropsiquiátricos
Alucinaciones y delirio
Quetiapina: Tiene la ventaja frente a la clozapina de que
no precisa controles analíticos, lo que lo convierte en
fármaco de primera elección para esta circunstancia (B).
Risperidona, olanzapina y haloperidol poseen menos
estudios que los anteriores, en los que se ha observado un
agravamiento del parkinsonismo, por lo que no debe
recomendarse su uso (C).
Goetz CG, Blasucci LM, Leurgans S, Pappert EJ. Olanzapine and clozapine: comparative effects on motor function in hallucinating PD patients. Neurology 2000

26. Manejo de los problemas neuropsiquiátricos
Depresión:
Su prevalencia varía entre el 20-90%.
Se trata con ISRS.
Exacerbación de los síntomas motores, +++ fluoxetina y
paroxetina y menos con la sertralina. Los estudios demuestran que
este riesgo es bajo.

27. Manejo de los problemas neuropsiquiátricos
Depresión:
La sertralina sería el ISRS más adecuado para utilizar en pacientes
con EP (C).
Con los estudios realizados hasta el momento, los nuevos
antidepresivos: reboxetina , agomelatina y venlafaxina no serían
recomendables en estos pacientes.
En muchos pacientes (20%) incluso aparece antes que los
síntomas motores típicos.
Horstink M, Tolosa E, Bonuccelli U, Deuschl G, Friedman A, Kanovsky P, Larsen JP, Lees A, Oertel W, Poewe W, Rascol O, Sampaio C;
European Federation of Neurological Societies Parkinson's disease. Eur J Neurol. 2006 Nov;13(11):1186-202.

28. Manejo de los problemas neuropsiquiátricos
Agitación:
Si la agitación aparece espontáneamente pueden utilizarse
benzodiacepinas de acción corta (Alprazolam, Lorazepam e incluso
Diazepam), aunque su uso debe limitarse al máximo.
Si la agitación se relaciona con los “periodos off” se tratará
farmacológicamente aumentando los “periodos on".
Si aún así persiste la ansiedad hay que valorar el ajuste o retirada
de la Levodopa en función del control del parkinsonismo existente.
Olanow CW, Watts RL, Koller WC. An algorithm (decision tree) for the manegement of Parkinson's disease (2001): treatment guidelines. Neurology 2001; 56

29. Manejo de los problemas neuropsiquiátricos
Insominio:
Si se sospecha que el insomnio está inducido por fármacos, se
ajustará o reducirá la dosis de los mismos (amantadina, selegilina).
Si se atribuye a la sintomatología de la enfermedad (temblor,
dificultad para moverse en la cama, distonías), el paciente puede
beneficiarse de Levodopa en formulación retardada o AD en dosis
nocturna.

30. Manejo de los problemas neuropsiquiátricos
Insominio:
Si se relaciona con el “síndrome de las piernas inquietas”, el
tratamiento se realizará con Agonistas Dopaminérgicos (no
ergóticos) y/o Clonacepan a dosis de 0.5-1 mg/día.
Si el insomnio está relacionado con la presencia de polineuropatía
puede utilizarse Amitriptilina a dosis de 25 mg/día.
En caso de necesitar tratamiento farmacológico se utilizarán
agentes hipnóticos no sedantes durante un periodo corto de tiempo
y/o trazodona. (D).
Olanow CW, Watts RL, Koller WC. An algorithm (decision tree) for the manegement of Parkinson's disease (2001): treatment guidelines. Neurology 2001; 56

31. Manejo de los problemas neuropsiquiátricos
Hipersomnolencia:
 Su prevalencia puede llegar al 51%. Se asocia con la severidad y
duración de la EP, dosis de fármacos antiparkinsonianos y peor
puntuación en la escala funcional del paciente.
El mayor inconveniente es que ocurra durante la conducción. Su
manejo consiste en ajustar las dosis de fármacos y educar al paciente
para reconocer cuándo comienza (C).
En caso de no controlarse con las medidas anteriores se pueden
utilizar modafanilo o metilfenidato (D).
Guttman M, Kish SJ, Furukawa Y. Current concepts in the diagnosis and management of Parkinson's disease. CMAJ 2003; 4:293-301

32. Manejo de los problemas neuropsiquiátricos
Cansancio:
Prevalencia del 40-56%.
Se correlaciona con la progresión de la EP, depresión e
hipersomnolencia diurna.
La presencia de éstas dos últimas patologías requiere su
tratamiento específico. Si no existe una causa clara, el manejo del
cansancio idiopático es difícil.
Probar reajuste de fármacos antiparkinsonianos.
Tarsy D. Comorbid problems associated with Parkinson's disease. Walthman (MA): UpToDate; 2006

33. “Lo que el médico especialista en la E.P.
espera del médico de Atención Primaria”
1. Derivación, lo antes posible, de todo paciente con síndrome
parkinsoniano no atribuible a fármacos.
2. No iniciar medicación antiparkinsoniana antes de derivar al paciente a
neurología (en general, no hay urgencia).
3. Examinar la progresión de las complicaciones motoras de la enfermedad
y abordar el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones no motoras.
4. Diferenciar el temblor parkinsoniano con el temblor esencial.
5. Investigar el consumo de fármacos ante la presencia de cualquier tipo de
temblor.
6. Evitar la prescripción de fármacos que puedan inducir parkinsonismo o
agravar los síntomas motores ya existentes (neurolépticos, antieméticos,
procinéticos, antivertiginosos, etc.).
7. Evaluar la aparición de complicaciones derivadas del tratamiento
farmacológico como las discinesias o fluctuaciones, alteraciones
psiquiátricas, etc.
8. Seguirá el paciente a lo largo de toda su enfermedad, sobre todo en las
fases avanzadas y en el domicilio.

34. Diagnóstico Diferencial

35. Muchas gracias

36. “En los momentos de crisis, sólo la imaginación es
más importante que el conocimiento”
Albert Einstein (1879-1955)
Muchas gracias