Metabolismo mineral óseo durante la gestación y efectos
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    Metabolismo mineral óseo durante la gestación y efectos Metabolismo mineral óseo durante la gestación y efectos Document Transcript

    • An Fac med. 2008;69(3):198-205REVISIONESMetabolismo mineral óseo durante la gestación y efectossobre la masa ósea de la madreBone mineral metabolism during gestation and its effects on maternal bone massLuis Vidal1,2, Maritza Vidal2, Santiago Cabrera3,4, Eduardo Ortega2, Vicente Santiváñez5,Jorge Polo1, Jorge Barnaby6, Rolando Vargas7, Angélica del Castillo81 Hospital Departamental María Auxiliadora. Lima, Perú.2 Centro Diagnóstico de la Osteoporosis y Enfermedades Reumáticas. Lima, Perú.3 Servicio Materno Fetal, Hospital Nacional Docente San Bartolomé. Lima, Perú.4 Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.5 Clínica Anglo-Americana. Lima, Perú.6 Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.7 Departamento de Medicina de la Universidad Nacional de Piura. Piura, Perú.8 Clínica San Pablo. Lima, Perú.Resumen AbstractLa gestación y lactancia son periodos de alta demanda de calcio, para el Pregnancy and lactation are periods of high calcium demand for skeletalcrecimiento fetal y para la producción de leche materna. Durante la gestación, growth and maternal milk production. Approximately 25-30 g of calcium arela madre transfiere al feto 25 a 30 g de calcio y durante la lactancia se secretan transferred to the fetus during pregnancy, and breast-feeding mothers secrete200 a 240 mg de calcio diario en la leche materna. Durante la gestación, los 200-240 mg/day of calcium in breast milk every day. During pregnancy,mecanismos adaptativos más importantes son el incremento en la absorción major physiologic adaptations include increased both calcium intestinalde calcio y el incremento del recambio óseo materno; durante la lactancia, absorption and rate of maternal bone turnover; during lactation, there ishay tendencia a conservar más calcio a nivel renal, pero la desmineralización a contribution of renal calcium conservation, but temporary maternal bonetemporal del esqueleto materno parece ser el mecanismo más importante. demineralization is the main mechanism to meet calcium requirements. DataLos estudios que emplean absorciometría dual de rayos X (DXA) son escasos, on bone mineral density assessed by dual energy x-ray absortiometry (DXA)por el riesgo de radiación materna y fetal; pero, con otras técnicas, como el are sparse mainly due to concern about potential risk of radiation exposureultrasonido cuantitativo, se ha descrito una pérdida de masa ósea durante la to the fetus. Other radiation-free techniques like quantitative ultrasoundgestación predominantemente dependiente del hueso trabecular. Mediante have been used to assess maternal bone mass changes during pregnancy.marcadores bioquímicos del remodelamiento óseo se ha demostrado que Maternal bone loss mainly depending on trabecular areas during pregnancylos suplementos de calcio reducen la tasa de remodelamiento durante el has been described. Calcium supplements reduce maternal skeletal-boneembarazo y parecen tener efecto benéfico sobre la pérdida ósea materna. turnover as evaluated by bone resorption markers during pregnancy andEstudios longitudinales que emplean ultrasonido cuantitativo también han seem to have beneficial effects on maternal bone loss. Longitudinal studiesencontrado una disminución de la pérdida ósea, entre las mujeres que with repeated measurements of quantitative ultrasound during pregnancyrecibieron aporte o suplemento adecuado de calcio durante la gestación. have found decrease in bone loss in pregnant women with adequate calciumPalabras clave: Densidad mineral ósea; gestación; lactancia materna; intake or supplementation.calcio. Key words: Bone density; pregnancy; breast feeding; calcium.Introducción Los reguladores más importantes tal en desarrollo y por el requerimiento de la homeostasis del calcio son la de calcio en la leche materna durante Durante la vida de la mujer, la ges- paratohormona, la calcitonina y la 1, la lactancia, puede traer como conse-tación y lactancia son dos etapas que 25 dihidroxivitamina D3 [1, 25 (OH)2 cuencia cambios en la densidad mineralrequieren de diferentes adaptaciones D3], las cuales se complementan para ósea de la madre, lo cual parece serfisiológicas, dentro de las cuales se mantener las concentraciones de calcio dependiente del estatus nutricional deincluyen cambios en el metabolis- sérico dentro de sus rangos normales, a la madre y del aporte de calcio durantemo mineral óseo, en respuesta a la través de tres mecanismos principales: (1) estas etapas de la vida.necesidad de calcio para cubrir las incrementar la absorción intestinal deldemandas del feto en crecimiento y el calcio; (2) estimular la reabsorción renal Durante la gestación, las adaptacio-requerimiento adicional de calcio para de calcio; y, (3) movilizar calcio hacia nes fisiológicas más importantes son ella leche materna, durante el periodo la sangre a partir del hueso (1). El estrés incremento de la absorción intestinalde lactancia. adicional, generado por el esqueleto fe- del calcio y el incremento en la tasa de198
    • An Fac med. 2008;69(3):198-205 Metabolismo mineral óseo durante la gestaciónrecambio óseo materno; mientras que, contribución de la placenta, decidua y diferentes y múltiples fracciones de ladurante la lactancia hay una tendencia riñones fetales (5). paratohormona, la mayoría de estasa una mayor conservación de calcio a biológicamente inactivas (8,9). A partirnivel renal; pero, el mecanismo más im- de 1987, se introdujo los métodos inmu-portante parece ser la desmineralización Minerales y hormonas que regulan norradiométricos (IRMA), basados en 2ósea materna temporal (2). el calcio anticuerpos, dirigidos contra las fraccio- A lo largo del presente artículo revisa- nes aminoterminal y carboxiterminal, A pesar de que puede encontrarse una denominados ‘medición en sándwich’remos con mayor detalle los cambios en disminución del calcio sérico total, elel metabolismo mineral en las gestantes y o ‘paratohormona intacta’, que valoran calcio iónico, que representa la fracción la fracción biológicamente activa delos mecanismos de adaptación requeridos fisiológicamente más importante delpara cubrir las nuevas necesidades fisioló- la hormona intacta; estos métodos son calcio, permanece constante durante ampliamente empleados en clínica egicas impuestas durante esta etapa de la toda la gestación. El dosaje del calcio investigación al momento actual (10).vida, así como, sus repercusiones sobre el iónico en la gestante es la medición másfeto y la masa ósea de la madre. Con estos métodos modernos se ha importante y la que debe ser solicitada si es que existe alguna duda acerca del valor demostrado que la paratohormona sé- real del calcio en cualquier momento de rica disminuye a un rango normal bajoAdaptaciones durante la gestación la gestación. En cambio, el calcio sérico durante el primer trimestre del embarazo, total disminuye de manera secundaria a aproximadamente 10% a 30% de la me- En la gestación, el feto es totalmente la disminución de albúmina sérica, debida dia del valor normal en la no gestante, lodependiente de la madre para adquirir mi- a la expansión del volumen intravascular cual puede representar una supresión mo-nerales, como calcio, fósforo y magnesio,los cuales se transportan activamente en y hemodilución durante el embarazo (6). desta de la glándula paratiroidea al iniciocontra de gradiente de concentración a del embarazo. Sin embargo, los niveles Los estudios iniciales sobre el metabo- de paratohormona sérica se van incre-través de la placenta a la circulación fetal; lismo del calcio en gestantes mostrarony, en las últimas semanas de gestación, las mentando, hasta llegar al nivel promedio una disminución del calcio sérico total normal al final de la gestación. En algunosconcentraciones séricas de calcio, fósforo durante este periodo (suma del calcioy magnesio en el feto son incluso mayores grupos de mujeres con una ingesta muy ionizado, calcio en complejos y la pobre de calcio se ha encontrado que estaque las de la madre (3). fracción unida a albúmina), lo que fue elevación de la PTH al final del embarazo A lo largo de todo el periodo de ges- considerado como una prueba de que el puede superar los valores normales, comotación se requiere de aproximadamente feto extraía calcio materno; originó el un mecanismo para evitar la pérdida renal30 a 35 gramos de calcio de la madre des- concepto erróneo de que la gestación se de calcio (11,12).tinados al desarrollo del esqueleto fetal, asociaba con un estado de ‘hiperparati-de los cuales 80% es transferido al feto a roidismo secundario’ en la madre. Sin Los niveles de 1, 25 (OH)2 D3 se en-través de la placenta, durante el último embargo, posteriormente se demostró cuentran elevados durante el embarazotrimestre de gestación. Debido a que el que la caída en el calcio sérico total se y las concentraciones se incrementanesqueleto fetal se mineraliza rápidamente debía a la disminución en la albúmina en alrededor del 50% a 100% durante eldespués de la segunda mitad del embarazo sérica por la expansión del volumen segundo trimestre de gestación y en cercay alcanza su tasa máxima durante el tercer intravascular y hemodilución durante la de 100% durante el tercer trimestre (13).trimestre, la necesidad de calcio se eleva gestación, que traía como consecuencia Este incremento es independiente de lade 50 mg/día, en la 20a semana, a 330 mg/ la disminución de la fracción del calcio paratohormona y parece depender másdía, en la 35a semana de gestación. Este unido a albúmina (7). bien de la sobrerregulación de la 1-α-hi-requerimiento elevado de calcio hace droxilasa materna, a nivel renal, debido A pesar de que anteriormente senecesario una serie de adaptaciones en la al efecto del péptido relacionado a la informaba sobre niveles elevados demadre destinadas a cumplir la demanda paratohormona (PTHrp). A pesar que paratohormona en la segunda mitad deadicional de este mineral de parte del la placenta y los riñones fetales pueden la gestación, actualmente está claro queesqueleto fetal (4). producir 1, 25 (OH)2 D3, la proporción la paratohormona sérica se mantiene más importante parece provenir de los Durante la gestación, uno de los me- dentro de valores en rango normal bajo riñones maternos.canismos más importantes para suplir la durante el embarazo. La explicación anecesidad de calcio adicional es el incre- esta discrepancia es que las primeras Durante la gestación, también se in-mento temprano en la tasa de absorción determinaciones de paratohormona crementan los valores del péptido relacio-intestinal de este mineral, mediada por un sérica aplicadas a la clínica, en la dé- nado a la hormona paratiroidea (PTHrp),incremento en la 1, 25 dihidroxivitamina cada del 60, se basaban en métodos de el cual proviene de la placenta en etapasD3. Este incremento es independiente radioinmunoanálisis (RIA) que usaban tempranas del embarazo y en fases avan-de los cambios en la paratohormona y un solo anticuerpo contra la región zadas de la glándulas paratiroideas delproviene principalmente de los riñones carboxiterminal o la región media feto (14). La PTHrp podría contribuir ade la madre, aunque puede haber cierta de la hormona; así mismo, dosaban elevar la 1, 25 (OH)2 D3 y a suprimir 199
    • Luis Vidal y col. An Fac med. 2008;69(3):198-205a la paratohormona, además de otras acciones probables, como favorecer la resorción ósea materna y la regulación del transporte de calcio de la placenta al feto. Adicionalmente, su porción carboxiter-minal, denominada ‘osteostatina’, tiene efecto inhibidor del osteoclasto y podría más bien proteger el esqueleto materno (15) . El PTHrp tiene además importantes funciones en la regulación del desarrollo del hueso endocondral y en el desarrollo del esqueleto fetal (16).Absorción intestinal y excreciónrenal de calcio durante la gestación El incremento en la absorción de calcio intestinal parece ser el mecanismo mayor para compensar el elevado reque-rimiento de calcio durante la gestación, y está relacionado con el aumento de la 1,25(OH)2 D3, con el subsecuente incremento de calbindina9k-D y de otras proteínas que favorecen el transporte de calcio a nivel intestinal. El incremento reduce en parte el calcio ganado con el Con estudios de biopsia ósea transi-en la absorción intestinal de calcio es incremento en la absorción intestinal. liaca se ha demostrado que, durante las proporcionalmente similar en gestantes Después del parto, la absorción de calcio primeras 8 a 10 semanas de gestación, la adultas y adolescentes, aunque estas y la excreción urinaria de calcio retornan cantidad de hueso trabecular disminuye últimas no hayan alcanzado su pico de a los valores previos a la gestación (18). desde un volumen relativo medio de masa ósea (17). Se calcula que la fracción Figura 1. 23% en las mujeres no gestantes hasta de calcio absorbido se incrementa en 50 16,7%, primariamente debido a una a 56% en el segundo trimestre y 54% a disminución en el espesor trabecular y 62% en el tercer trimestre (13). El esqueleto materno durante la a la pérdida de la conectividad trabe- El incremento temprano de la ab- gestación cular. Durante la 39a a 40a semana de sorción del calcio durante la gestación gestación, se aprecia un incremento El estudio de los cambios óseos en la del número de trabéculas y una dis-permite su almacenamiento adecuado en mujer durante la gestación ha sido motivo minución de la separación trabecular, el esqueleto fetal. Si se asume una ingesta de continuas revisiones, a pesar de las que restaura el volumen trabecular en diaria de 1 000 mg de calcio elemento y en dificultades tanto desde el punto de vista alrededor de 24% (19).base a una absorción fraccional de 33%, técnico como ético. Unos pocos estudios el incremento en la absorción de calcio Estos hallazgos sugieren que durante la han evaluado los cambios histológicos estaría resultando en un incremento de gestación se produce una fluctuación en mediante biopsia ósea en gestantes; 165 a 205 mg de calcio al día destinados el volumen del hueso trabecular, con una otros han valorado los cambios en los al feto. Este calcio teóricamente debería, pérdida temprana que se inicia después de marcadores bioquímicos del remodela-al menos en parte, mantener el requeri- la concepción y que posteriormente se miento óseo, a pesar de que estos últimos miento de alrededor de 330 mg al día que restaura mediante la formación de nuevas pueden estar influenciados por diferentesrequiere el feto en las últimas semanas de trabéculas, generando un mayor número factores que alterarían potencialmente gestación (1). los resultados durante el embarazo. El de trabéculas, aunque más delgadas. Este La excreción renal de calcio se en- estudio de la densidad mineral ósea de comportamiento bifásico, demostrado cuentra incrementada, probablemente, la madre mediante tecnología DXA está histomorfométricamente, caracterizado como resultado del aumento en la tasa limitado por razones éticas, básicamente por un incremento inicial en la resorción de filtración glomerular, así como del asociadas con la exposición innecesaria ósea seguido de una formación compen-incremento en la absorción intestinal de radiación para la madre y el feto. Sin satoria, se ve también reflejado por losde calcio. La cantidad de calcio perdido embargo, se ha empleado otras técnicas cambios en los marcadores bioquímicos en la orina se calcula entre 80 y 136 mg libres de radiación, como el ultrasonido del remodelamiento óseo, que revisamos por día y representa una pérdida que del calcáneo. a continuación.200
    • An Fac med. 2008;69(3):198-205 Metabolismo mineral óseo durante la gestaciónMarcadores bioquímicos del remode- PTHrp durante las etapas tempranas de la reducción de la densidad mineral ósealamiento óseo durante la gestación gestación, que estimula la resorción ósea en sitios predominantemente trabecula- en el esqueleto materno, o también a las res, como en columna (disminución de La gestación parece estar asociada a bajas concentraciones de estrógenos en la 4,5%) o pelvis (disminución de 3,2%)un incremento en la tasa de recambio gestación temprana (22). El incremento en (2) . Pearson, al evaluar 60 mujeres queóseo; sin embargo, es difícil predecir el la formación ósea, descrito en etapas más fueron sometidas a una densitometríaefecto final de estos cambios sobre el avanzadas de la gestación, podría deberse ósea previa al embarazo y una segundahueso materno, solo en base a marcadores a la elevación en el factor de crecimiento densitometría adquirida hasta un añobioquímicos del remodelamiento óseo. similar a insulina (IGF-I), que estimularía después de la gestación, encuentraLa razón principal es que pueden estar la formación ósea, o al incremento de también una disminución de la densidadinfluenciados por diferentes factores que estrógenos durante las etapas tardías del mineral ósea en un área de hueso pre-podrían alterar los resultados, como los embarazo (23). dominantemente trabecular (columna),efectos de la hemodilución, el incremen- en porcentajes mayores de 5%, y queto en la tasa de filtración glomerular y la incluso la pérdida durante la gestaciónalteración en la excreción de creatinina. Densidad mineral ósea durante la alcanzó 7% en algunas pacientes. EsteAsimismo, la placenta o el feto podrían gestación autor también encuentra pérdida deestar contribuyendo en el metabolismo o masa ósea en cadera total (1,15%) y endegradación de algunos de estos marca- Existen pocos estudios clínicos que la región trocantérica (3,9%), pero nodores bioquímicos (20). evalúen los cambios en la densidad en cuello femoral (25). mineral ósea de la madre durante la Aún con estas limitaciones, se ha in- gestación, debido a los aspectos éticos Black evaluó la densidad mineral óseaformado que los marcadores de resorción que implican someter a radiación a en 10 mujeres gestantes antes y despuésósea, en particular los productos de degra- una mujer gestante o al feto cuando se del parto y encontró una disminucióndación del colágeno, como piridinolina, emplea la absorciometría dual de rayos significativa de la densidad mineral óseadeoxipiridinolina y N-telopéptido en X (tecnología DXA), que es conside- en la columna (reducción de 3,5%). En lala orina, se incrementan desde las fases rada al momento actual el estándar de cadera total, cuello femoral y región tro-tempranas hasta las etapas medias de la oro para valorar la densidad mineral cantérica, los valores de densidad mineralgestación y parecen alcanzar su pico al ósea. Por esta razón, la información ósea también disminuyeron significativa-final del embarazo (21). disponible sobre este tópico es escasa y mente, en más de dos veces, el coeficiente además sometida a otras posibles fuentes de variación. En este último estudio, la Los marcadores de formación ósea, de error. Como la mayoría de estudios reducción de la densidad mineral ósea en 3incluyendo la fosfatasa alcalina ósea ha evaluado la densidad mineral ósea lugares diferentes del antebrazo mostraronespecífica o péptidos procolágenos, es- antes y después del parto, otra variable una reducción, pero que no llegó a sertán disminuidos en los primeros meses que potencialmente podría afectar los significativa (21).de la gestación y más bien tienden aincrementarse en el tercer trimestre resultados es el tiempo transcurrido Ritchie, en un estudio longitudinalde la gestación. La concentración de después del parto y la segunda medición que evaluó la densidad mineral ósea enosteocalcina se encuentra más elevada de la densidad mineral ósea. columna lumbar, mediante tecnologíadurante la gestación tardía que durante Algunos estudios de diseño caso con- DXA, no encuentra cambios en los va-los primeros meses del embarazo, debido lores de densidad mineral ósea después trol, empleando tecnología DXA, en losposiblemente a que es captada por la de la gestación, en relación a los valores cuales se compara la densidad mineralplacenta (18). previos a la gestación. Sin embargo, cabe ósea en puérperas tempranas y controles mencionar que en este estudio se excluyó Estos datos parecen indicar una diso- no gestantes, pareadas por edad y sexo, a las mujeres con un consumo pobreciación entre la formación y la resorción demuestran una disminución significativa de calcio (menor de 800 mg/día), y elósea, con predominio de la resorción de la densidad mineral ósea en la columna consumo diario de calcio -excluyendo eldurante los dos primeros trimestres de la lumbar en las puérperas evaluadas entre suplemento- en las gestantes evaluadasgestación, y una tendencia al incremento los 3 y 5 días posteriores al parto, en fue elevado (en promedio 1 171 mg/día).en la formación ósea hacia el final de elación a las no gestantes (24). Es importante también tomar en cuentala gestación. Sin embargo; como ya se En un estudio que valoró la densidad que en este estudio en particular, el con-mencionó anteriormente, el impacto so- mineral ósea de cuerpo completo me- sumo promedio de calcio se incrementóbre la densidad mineral ósea de la madre diante tecnología DXA en 16 mujeres en 296 ± 314 mg/día durante la gestación,es difícil de predecir solo en base a los gestantes, se encuentra una elevación en comparación con la ingesta previa almarcadores bioquímicos. de densidad mineral ósea en sitios cor- embarazo, lo cual podría haber influencia- El incremento en la resorción ósea ticales, como antebrazos (elevación de do la tasa de pérdida de densidad mineralno se explica por los cambios en la PTH 2,8%) y piernas (elevación de 1,8%), ósea de la madre. Este autor concluye que,o 1,25 dihidroxivitamina D3 y más bien en comparación a los valores basales; en mujeres bien nutridas, la demanda deparecen deberse al incremento en la mientras que los autores encuentran una calcio para la mineralización del esquele- 201
    • Luis Vidal y col. An Fac med. 2008;69(3):198-205to fetal parece no afectar negativamente trabecular y cortical del hueso, vibra el hueso materno (26). en una microescala, de manera que la forma, la intensidad y la velocidad del Kaur reclutó a un grupo de mujeres sonido son progresivamente alteradas que estaban a la espera de gestar y las durante su pasaje (29). sometió antes de la concepción a una densitometría ósea de columna y cade- Mediante el ultrasonido cuantita-ra. Durante el seguimiento, 42 mujeres tivo de calcáneo, el tejido óseo puede resultaron embarazadas y se les repitió ser caracterizado por dos parámetros: una segunda densitometría ósea dentro la velocidad de propagación de la de las dos semanas posteriores al parto. onda de ultrasonido (SOS, expresado Se empleó como grupo control a 32 mu- en m/s) y la atenuación de la intensi-jeres que no llegaron a gestar y a las que dad de la onda de ultrasonido (BUA, se les repitió una segunda densitometría expresada en dB/MHz). La evaluación ósea 12 a 24 meses después (27). En las de estos parámetros permite deducir pacientes no gestantes, Kaur no encontró las propiedades mecánicas del hueso, diferencia significativa entre los valores las cuales a su vez son importantes de-obtenidos entre la primera y la segunda terminantes de la rigidez y resistencia densitometría. Sin embargo, en el grupo frente a cargas y el subsiguiente riesgo Efectos de la deficiencia de calciode gestantes encontró una disminución de fractura (28). sobre el hueso materno durante lade la densidad mineral ósea en la densi- En algunos estudios longitudinales que gestación.tometría después del parto, en todos los valoran de manera seriada los parámetros lugares medidos, aunque esta diferencia Los efectos de la ingesta deficiente de de ultrasonido de calcáneo o de falanges fue significativa solo en la región inter- calcio sobre el metabolismo mineral óseo a lo largo del embarazo, se ha demostrado trocantérica, una región de interés en la y el hueso materno han sido evaluados una disminución tanto de la velocidad cadera con una elevada proporción de mediante marcadores bioquímicos del de transmisión del sonido (SOS) como hueso trabecular (27). remodelamiento óseo y ultrasonido de la atenuación de la banda de ultrasonido More evaluó a un grupo de 38 mu- (BUA) y de los parámetros compuestos, calcáneo. La mayoría de estudios parece jeres, las cuales fueron sometidas a como el Índice de Rigidez (stiffness) o indicar que la ingesta deficiente de calcioevaluación de la densidad mineral ósea el Índice Cuantitativo de Ultrasonido durante la gestación se asocia con un en columna lumbar, radio distal y radio durante la gestación (30,31). La disminución incremento en la tasa de remodelamiento ultradistal, dentro de los 3 meses previos de estos parámetros ha sido más notoria óseo materno, lo cual tendría un efecto a la gestación y seriadamente después del en el tercer trimestre de embarazo, jus- deletéreo sobre el esqueleto materno; y parto. Este autor encontró disminución tamente en el periodo de tiempo en el más bien, el suplemento adecuado de significativa de la densidad mineral ósea cual el requerimiento de calcio de parte calcio parece relacionarse con una dis-después del parto en la columna lumbar del feto es mayor (32,33). minución de la tasa de remodelamiento (disminución de 2,1%) y en menor óseo y con una menor pérdida de hueso Recientemente, evaluamos mediante en la madre.proporción en radio distal y ultradistal ultrasonido de calcáneo a una población (p < 0,001). Los autores concluyeron que Zeni, en un estudio longitudinal, dise- de 100 mujeres gestantes en la ciudad el calcio requerido para el crecimiento ñado para valorar el remodelamiento óseo de Lima. Encontramos una disminu-fetal proviene del hueso trabecular y durante el segundo y tercer trimestres del ción progresiva de la densidad mineral cortical de la madre, durante la gesta- embarazo, encuentra una correlación ósea durante todo el embarazo, pero ción (28). negativa entre el incremento sérico de más pronunciada durante el segundo Debido a las limitaciones en el em- marcadores bioquímicos del remodela- trimestre de gestación. La correlación pleo de la valoración de la densidad miento óseo (NTX, CTXβ y fosfatasa inversa entre los valores del SOS, BUA mineral ósea mediante tecnología DXA alcalina ósea) y el consumo de calcio. y del coeficiente stiffness en relación a durante el embarazo, se ha empleado Este autor encuentra además que la pobre la semana de gestación fue de r= -0,264 otras técnicas no invasivas y libres ingesta de calcio es uno de los factores para el SOS, r= -0,046 para el BUA y de radiaciones, como el ultrasonido que parece favorecer el incremento en la r= -0,16 para el coeficiente de rigidezcuantitativo de calcáneo. Esta técnica tasa de remodelamiento óseo; y concluye (stiffness). Entre los parámetros del ul-emplea una onda mecánica de frecuen- que el suplemento adecuado de calcio trasonido, el SOS fue el más sensible al cia no audible (entre los 20 Hz y 100 durante la gestación sería beneficioso para cambio y encontramos una disminución MHz), la cual es transmitida a través del evitar la pérdida de masa ósea a partir del estadísticamente significativa entre loshueso y, a medida que la energía de la esqueleto materno (35). valores del SOS en relación a la semana onda de ultrasonido atraviesa el tejido de gestación (ver Figura 2) (p = 0,04) Evaluando a 31 gestantes mexicanas óseo, el sonido interactúa con la malla (34) . durante el tercer trimestre del embarazo, 202
    • An Fac med. 2008;69(3):198-205 Metabolismo mineral óseo durante la gestaciónJanakiraman demostró que el suplemento Efectos del suplemento de calcio en que parece favorecer la salud ósea en elde 1 200 mg de calcio diarios, durante la madre sobre el esqueleto fetal niño (45).10 días, se asociaba con una reducciónsignificativa en los valores de NTX en El concepto de la modificación a nivelorina, en cerca de 90% de las gestantes. intrauterino del riesgo de osteoporosis en Comentarios finalesLos autores concluyen que el suplemento la edad adulta parece sustentarse sobrede calcio podría reducir la tasa de remo- El metabolismo óseo durante la cierta base epidemiológica que relacio-delamiento óseo en el tercer trimestre de gestación ha sido motivo de diferentes na el estatus nutricional, la actividadgestación, en relación a las mujeres que revisiones, focalizadas básicamente en física y el tabaquismo en la madre con lano reciben este suplemento (36). su probable impacto sobre el esqueleto masa ósea en los niños (41,42). En modelos materno y fetal. El incremento de la de- Javaid encuentra una disminución animales, se ha demostrado un retardo manda del calcio, debido al crecimientosignificativa de los parámetros de ultra- del crecimiento fetal asociado a dietas del esqueleto fetal durante la gestación,sonido de calcáneo durante la gestación; bajas en calcio y que el suplemento de requiere de un aporte adicional de estey, a pesar de no encontrar una asocia- calcio es crítico en mejorar el desarrollo mineral, el cual en condiciones de depri-ción global entre la ingesta de leche y esquelético del feto cuando la ingesta está vación o de pobre ingesta sería removidolos valores de ultrasonido de calcáneo, disminuida (43). del esqueleto materno, llevando a unademuestra una menor disminución de la Koo valoró el efecto del suplemento pérdida de masa ósea en la madre. Des-velocidad de transmisión del ultrasonido de calcio durante la gestación sobre la pués de la gestación, la lactancia materna(SOS) en las mujeres con mejor ingesta mineralización del feto, en un grupo de continuaría demandando mayor aportede leche (r= 0,32; p < 0,001). Más aún, 256 gestantes, antes de las 22 semanas de de calcio para concentrarlo en la lechelas mujeres que recibieron suplementos gestación, y les suplementó 2 gramos de materna; y se calcula que en esta etapanutricionales hasta el tercer trimestre de calcio elemental o placebo hasta el par- de la vida la madre pierde adicionalmentegestación presentaron mayores valores en to. El autor evaluó la densidad mineral entre 2% y 7% de masa ósea en columnala atenuación de la banda de ultrasonido ósea en cuerpo completo y en columna lumbar y cuello femoral (1).(BUA) durante la gestación tardía (p = lumbar en los neonatos, durante la pri- Sin embargo, la masa ósea perdida du-0,001) (37). mera semana de vida, y encontró que rante la gestación y la lactancia materna Otros estudios, empleando la misma el contenido mineral óseo en cuerpo se tiende a recuperar después del destete;técnica de ultrasonido de calcáneo, completo en los infantes fue significati- y la velocidad de recuperación de la masademuestran también una mayor dismi- vamente mayor en los infantes nacidos ósea materna se relaciona con la duraciónnución en la velocidad de propagación de madres que recibieron suplemento de de la lactancia materna y la duración deldel ultrasonido en mujeres con ingesta calcio en el quintil más bajo (menos de periodo de amenorrea posparto (46). Apobre de calcio, en relación a aquellas 600 mg de calcio), en relación a las que pesar de que la tasa de recuperación de lacon una ingesta elevada (38). Esta pérdida recibieron placebo (p < 0,05); pero no masa ósea está influenciada por diferentesósea valorada parece ser más pronunciada encontraron diferencia en el contenido factores, requiere de un periodo de tiem-en adolescentes gestantes, en relación a mineral óseo de los infantes nacidos de po considerable para que retorne a losgestantes adultas (31). madres que recibían la cantidad adecua- valores previos a la gestación. Al igual da de calcio, a despecho del suplemento que durante la gestación y la lactancia Las evidencias presentadas a partir de calcio (44). materna, la recuperación de la masa óseade diferentes estudios que evalúan los En un estudio de seguimiento prolon- después del destete es más rápida en lascambios en el metabolismo mineral gado, que incluyó a 797 mujeres hindúes mujeres que reciben aporte adecuado deóseo durante la gestación, parecen suge- gestantes, diseñado para evaluar el calcio en relación a aquellas que no lorir que la ingesta pobre de calcio puede efecto del consumo de calcio durante la reciben (47).afectar negativamente la masa ósea dela madre; y, contrariamente, el incre- gestación sobre la densidad mineral ósea Las consecuencias de la gestación ymento en la ingesta de calcio reduce al de los hijos, valorada al cumplir los 6 la lactancia sobre el esqueleto maternomenos en cierto grado esta pérdida (39). años de edad, Ganpule encontró que los nos llevan finalmente a tomar en cuentaSin embargo, en diferentes poblaciones, niños nacidos de madres que durante la dos aspectos importantes. El primero esel consumo de calcio promedio diario gestación tuvieron una mayor frecuencia el impacto sobre el pico de masa ósea endurante esta etapa de la vida de la mujer de consumo de alimentos ricos en calcio la madre. Algunas evidencias antropo-es bajo (< 500 mg al día) (12), a pesar tenían una mejor densidad mineral ósea lógicas parecen sugerir que el efecto dede que las recomendaciones y guías en columna y cuerpo completo a los 6 las gestaciones múltiples y periodos dede consenso plantean que el consumo años de edad, en relación a los niños lactancia prolongada podrían tener undiario promedio de calcio durante la cuyas madres tuvieron un consumo pobre efecto deletéreo sobre el pico de masagestación y la lactancia materna debe de calcio durante la gestación. Este autor ósea de la madre y un mayor riesgo dede ser superior a los 1 200 o 1 500 mg concluye que el consumo de calcio es uno osteoporosis y fracturas en etapas poste-al día (40). de los factores modificables de la dieta, riores de la vida (48). La gestación es parte 203
    • Luis Vidal y col. An Fac med. 2008;69(3):198-205de la vida reproductiva de toda mujer y Malay women. J Matern Fetal Med. 1999;8:95- mineral density during normal pregnancy. Bone.la lactancia materna es claramente be- 100. 2003;32:449-54.néfica para el niño, pero ambas pueden 12. Vargas Zapata CL, Donangelo CM, Woodhouse 28. More C, Bettembuk P, Bhattoa HP, Balogh A. The LR, Abrams SA, Spencer EM, King JC. Calcium effects of pregnancy and lactation on bone mineralser deletéreas para el esqueleto materno. homeostasis during pregnancy and lactation density. Osteoporos Int. 2001;12:732-7.De manera que, el segundo aspecto que in Brazilian women with low calcium intakes: a 29. Vidal L. Ultrasonido cuantitativo. Bases y Principiosquisiéramos remarcar es que durante longitudinal study. Am J Clin Nutr. 2004;80:417- de la Densitometría Ósea. Lima, CEDOR/EDIYUSA;estas dos etapas el suplemento adecuado 22. 2005. p. 104-13.de calcio a la madre gestante debe de 13. Cross NA, Hillman LS, Allen SH, Krause GF, Vieira 30. Paparella P, Giordino R, Maglione A. Maternalformar parte de la rutina de los cuidados NE. Calcium homeostasis and bone metabolism ultrasound bone density in normal pregnancy. Clinprenatales y posnatales. during pregnancy, lactation, and postweaning: a Exp Obstet Gynecol. 1995;22:268-78. longitudinal study. Am J Clin Nutr. 1995;61:514- 31. Sowers MF, Scholl PT, Harris I, Jannausch M. Bone Las evidencias revisadas en estudios 23. loss in adolescent and adult pregnant women.clínicos sobre el papel del aporte ade- 14. Ogueh O, Khastgir G, Abbas A, Jones J, Nicolaides Obstet Gynecol. 2000;96:189-93.cuado de calcio durante la gestación y la KH, Studd JW, et al. The feto-placental unit stimulates 32. Gambacciani M, Spinetti A, Gallo R, Cappaglilactancia materna, en reducir la tasa de the pregnancy-associated increase in maternal B, Teti GC, Facchini V. Ultrasonographic boneremodelamiento óseo y evitar la pérdida bone metabolism. Hum Reprod. 2000;15:1834- characteristics during normal pregnancy:de masa ósea, hacen necesario que se 37. Longitudinal and cross-sectional evaluation. Amconsidere como una prioridad el aporte 15. Cornish J, Callon KE, Nicholson GC, Reid IR. J Obstet Gynecol. 1995;173:890-3. Parathyroid hormone-related protein-(107–139) 33. Yamaga A, Taga M, Minaguchi H. Changes inadecuado de calcio, conjuntamente con inhibits bone resorption in vivo. Endocrinology. bone mass as determined by ultrasound andotros nutrientes, durante estas etapas de 1997;138:1299-304. biochemical markers of bone turnover duringla vida. 16. Kronenberg HM. PTHrP and skeletal development. pregnancy and puerperium: A longitudinal study. Ann N Y Acad Sci. 2006;1068:1-13. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81:752-6. 17. O’Brien KO, Nathanson MS, Manzini J, Witter 34. Vidal L, Santivañez V. Calcio durante la gestaciónREFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS FR. Calcium absorption is significantly higher in y lactancia materna (conferencia). III Congreso1. Kalkwarf HJ. Calcium in pregnancy and lactation. adolescents during pregnancy than in the early Bolivariano del Climaterio y Menopausia. VII En: Weaver CM, Heaney RP, Raisz LG. Calcium in postpartum period. Am J Clin Nutr. 1998;67:693- Congreso Peruano de Climaterio. Lima, Perú. 6 al Human Health. Totowa, NJ; Humana Press Inc. 701. 8 de Julio de 2008. 2006:297-309. 18. Salle BL, Delvin EE, Lapillonne A, Bishop NJ, 35. Zeni SN, Ortela SL, Lazzari A, López L, Suarez2. Naylor KE, Iqbal P, Fledelius C, Fraser RB, Eastell R. Glorieux FH. Perinatal metabolism of vitamin D. M, Di Gregório S, et al. Interrelationship between The effect of pregnancy on bone density and bone Am J Clin Nutr. 2000;71(suppl 1):1317S-24S. bone turnover markers and dietary calcium intake turnover. J Bone Min Res. 2000;15:129-37. 19. Shahtaheri SM, Aaron JE, Johnson DR, Purdie in pregnant women: a longitudinal study. Bone.3. Namgung R, Tsang RC. Bone in the pregnant DW. Changes in trabecular bone architecture in 2003;33:606-13. mother and newborn at birth. Clin Chimica Acta. women during pregnancy. Br J Obstet Gynaecol. 36. Janakiraman V, Ettinger A, Mercado-Garcia A, Hu 2003;333:1-11. 1999;106:432-8. H, Hernandez-Avila M. Calcium supplements and4. Prentice A. Calcium in pregnancy and lactation. 20. Kovacs ChS, Fuleihan GE. Calcium and bone bone resorption in pregnancy. A randomized Annu Rev Nutr. 2000;20:249-72. disorders during pregnancy and lactation. crossover trial. Am J Prev Med. 2003;24:260-4.5. Hamaoui E, Hamaoui M. Nutritional assessment Endocrinol Metab Clin N Am. 2006;35:21-51. 37. Javaid MK, Crozier SR, Harvey NC, Taylor P, Inskip and support during pregnancy. Gastroenterol Clin 21. Black A, Topping J, Dirham B, Farquharson R, HM, Godfrey KM, et al. Maternal and seasonal N Am. 2003;32:59-121. Fraser A. A detailed assessment of alterations predictors of change in calcaneal quantitative6. Kerr C, Loken HF, Glendening MB, Gordon CS, in bone turnover, calcium hemostasis, and bone ultrasound during pregnancy. J Clin Endocr Metab. Page EW. Calcium and phosphorus dynamics in density in normal pregnancy. J Bone Miner Res. 2005;90:5182-7. pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1962;83:2-8. 2000;15:557-64. 38. Aguado F, Revilla M, Hernandez ER, Menendez M,7. Kovacs ChS, Kronenberg HM. Maternal-fetal 22. Martin TJ, Moseley JM. Parathyroid hormone-related Cortez-Prieto J, Villa LF, et al. Ultrasonographic calcium and bone metabolism during pregnancy, protein. En: DeGroot LJ, editor. Endocrinology. bone velocity in pregnancy: a longitudinal study. puer perium, and lactation. Endocr Rev. Philadelphia: Saunders; 1995. p. 967-77. Am J Obstet. Gynecol. 1998;178:1016-21. 1997;18:832-72. 23. Nilsson BE. Parity and osteoporosis. Surg Gynecol 39. Thomas M, Weisman SM. Calcium supplementation8. Reynolds WA, Williams GA, PitkinRM. Calcitropic Obstet. 1969;129:27-8. during pregnancy and lactation: Effects on the hormone responsiveness during pregnancy. Am 24. Honda A, Kurabayashi T, Yahata T, Tomita M, mother and the fetus. Am J Obstet Gynecol. J Obstet Gynecol. 1981;139:855-62. Takakuwa K, Tanaka K. Lumbar bone mineral 2006:194:937-45.9. Verhaeghe J, Bouillon R. Calciotropic hormones density changes during pregnancy and lactation. 40. Standing Committee on the Scientific Evaluation during reproduction. J Steroid Biochem Mol Biol. Int J Gynecol Obstet. 1998;63:253-8. of Dietary Reference Intakes. Washington, D.C.: 1992;41:469-77. 25. Pearson D, Kaur M, San P, Lawson N, Baker P, National Academy Press ;1997.10. Gao P, Scheibel S, D’Amour P, John MR, Rao Hosking. Recovery of pregnancy mediated bone 41. Jones G, Riley M, Dwyer T. Maternal smoking during SD, Schmidt-Gayk H, et al. Development of a loss during lactation. Bone. 2004;34:570-8. pregnancy, growth and bone mass in prepubertal novel immunoradiometric assay exclusively for 26. Ritchie LD, Fung EB, Halloran BP, Turnlund JR, children. J Bone Miner Res. 1999;14:146-51. biologically active whole parathyroid hormone Van Loan MD, Cann CE, et al. A longitudinal study 42. Tobias JH, Steer CD, Emmett PM, Tonkin RJ, Cooper 1-84: implications for improvement of accurate of calcium homeostasis during human pregnancy C, Ness AR. Bone mass in childhood is related assessment of parathyroid function. J Bone Miner and lactation and after resumption of menses. Am to maternal diet in pregnancy. Osteoporos Int. Res. 2001;16:605-14. J Clin Nutr. 1998;67:693-701. 2005;16:1731-41.11. Singh HJ, Mohammed NH, Nila A. Serum calcium 27. K aur M, Pearson D, Godber I, Lawson N, Baker 43. Lima MS, Kallfelz F, Krook L, Nathanielsz PW. and parathormone during normal pregnancy in P, Hoskinga D. Longitudinal changes in bone Humeral skeletal development and plasma204
    • An Fac med. 2008;69(3):198-205 Metabolismo mineral óseo durante la gestación constituent changes in fetuses of ewes maintained density during lactation and after weaning. N Engl on a low calcium diet from 60 days of gestation. J Med. 1997;337:523-8. Calcif Tissue Int. 1993;52:283-90. 48. Agarwal SC, Dumitriu M, Tomlinson GA, Grynpas44. Koo WW, Fraccp MBBS, Walters J, Esterlitz J, MD. Medieval trabecular bone architecture: The Levine RJ, Bush AJ, et al. Maternal calcium Influence of age, sex, and lifestyle. Am J Phys supplementation and fetal bone mineralization. Anthropology. 2004;124:33-44. Obstet Gynecol. 1999;94:577-82.45. Ganpule A, Yajnik CS, Fall CHD, Rao S, Fisher DJ, Manuscrito recibido el 28 de setiembre de 2008 y Kanade A, et al. Bone mass in Indian children- aceptado para publicación el 25 de setiembre de relationships to maternal nutritional status and 2008. diet during pregnancy: the Pune Maternal Nutrition Study. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:2994- 3001.46. Polatti F, Capuzzo E, Viazzo F, Colleoni R, Klersy C. Correspondencia: Bone mineral changes during an after lactation. Dr. Luis Vidal Neira Obstet Gynecol. 1999;94:52-6. Av. Paseo de la República 3691. Dpto. 201.47. K alkwarf HJ, Specker BL, Bianchi DC, Ranz J, Ho Lima 27, Perú. M. The effect of calcium supplementation on bone Correo-e: lfvidaln@hotmail.com 205