HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE:

NUMERO DE EXPEDIENTE:

EDAD:

SEXO:

RAZA:

RELIGIÓN:

NACIONALIDAD:

ESTADO CIVIL:

LUGAR Y FEC...
FOG
Antes de la Enfermedad
Apetito
Sed
Micción
Defecación
Sueño
NOTA:
•
Color, Olor, Aspecto de la Orina:

Durante la Enfe...
equimosis ( ) petequias ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
Nota:
GENITOURINARIO:
Nota:
LINFATICOS:
Nota:
ENDOCRINO:

ETS ( ) pol...
Cocina:
Disposición de excretas:
Numero de habitaciones:
Numero de personas:
Disposición de la basura:
Suministro de agua:...
•
Ojos:
•

Palpación:
Nota:

Agudeza visual:

Protuberancias [ ], Hundimientos [ ], Áreas de dolor [ ], Adenopatías [ ].

...
•

Dientes:

•

Mucosa:

•
•

Lengua:
Piso de la boca:
Nota:

Faringe:
•
Paladar:
•
Úvula:
•
Amígdalas:
Nota:
Cuello:
•
In...
•

Palpación:

Fosa iliaca derecha [
], Hipogastrio[
], Fosa iliaca izquierda[
]
Puño Percusión Renal Der. [ + , - ], Izq....
•
•
•
•
•
•
•

Uretra:
Inspección del
Color [
], Textura [
], Asimetría [
],
Escroto:
Engrosamiento inhabitual [
], Presen...
•

Fondo de ojo:

III, IV, VI Par:
•
Párpados:
•
Pupila:

•

Mov. Oculares:

•
Reflejos
oculares:
V Par:
•
Rama Sensitiva:...
•

Profundos:

•
Superficiales:
Sensibilidad:
•
Superficial:
•
Profunda:
Trofismos:

Signos Hipotalamicos:
Signos Meníngeo...
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Formato historia clinica, Dr Membreño

3,655

Published on

Historia clínica formato

Published in: Education
0 Comments
3 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
3,655
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
116
Comments
0
Likes
3
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Formato historia clinica, Dr Membreño

  1. 1. HISTORIA CLÍNICA NOMBRE: NUMERO DE EXPEDIENTE: EDAD: SEXO: RAZA: RELIGIÓN: NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: OCUPACIÓN U OFICIO: LUGAR DE RESIDENCIA: TELÉFONO: ESCOLARIDAD: INFORMANTE Y CREDIBILIDAD: FECHA DE INGRESO: SALA: CAMA #: FECHA: HORA DE ELABORACIÓN DE LA HISTORIA: HOSPITAL: ELABORADOR: I. MOTIVO DE CONSULTA II. SÍNTOMA PRINCIPAL III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL. Elaborado por: Dr. L. Membreño IV. FUNCIONES ORGANICAS GENERALES 1
  2. 2. FOG Antes de la Enfermedad Apetito Sed Micción Defecación Sueño NOTA: • Color, Olor, Aspecto de la Orina: Durante la Enfermedad • Color, Olor, Aspecto Físico de las Heces: • Estando bajo Tratamiento Calidad del Sueño: V. REVISION ORGANOS APARATOS Y SISTEMAS S.N.C. : Nota: CABEZA : Nota: OJOS: Nota: OIDOS: Nota: NARIZ: Nota: BOCA Y GARGANTA: Nota: CUELLO: Nota: RESPIRATORIO: Nota: CARDIOVASCULAR: Nota: MAMAS: Nota: DIGESTIVO: mareos ( ) vértigo ( )alucinaciones ( ) tic ( ) convulsiones ( ) parálisis ( ) paresia ( ) parestesia ( ) depresión ( ) temblor ( ) labilidad emocional ( )otros ( ) Niega Todo ( ) trauma ( ) cefalea ( ) alopecias ( ) ectoparásitos ( ) otros ( ) Niega Todo ( ) escotomas ( ) fosfenos ( ) lentes ( ) fotofobia ( ) lagrimeo ( ) dolor ( ) diplopía ( ) cataratas ( ) pterigión ( ) glaucoma ( ) infección ( ) otros ( ) Niega Todo ( ) trauma ( ) otalgia ( ) tinnitus ( ) alteraciones de audición ( ) vértigo ( ) otorragia ( ) otorrea ( ) acúfenos ( ) otitis ( ) trauma ( ) otros ( ) Niega Todo ( ) trauma ( ) epistaxis ( ) taponamiento nasal ( ) rinorrea ( ) prurito ( )otros ( ) Niega Todo ( ) Uso de prótesis ( ) gingivorragia ( ) faringitis ( ) disfonía ( ) amigdalitis ( ) halitosis ( ) queilosis ( ) queilitis ( ) lengua llagada ( ) gingivitis ( ) odinofagia ( )otros ( ) Niega Todo ( ) masas ( ) dolor ( ) ingurgitación yugular ( ) adenopatías ( ) bocio ( ) tortícolis ( ) fístula ( ) quistes ( ) otros ( ) Niega Todo ( ) tos ( ) expectoración ( ) disnea ( ) dolor ( ) hemoptisis ( ) vomica ( ) disfonía ( ) asma ( ) bronquitis ( ) enfisema ( ) neumonía ( ) tuberculosis ( ) rx tórax ( ) pleuresías ( ) otros ( ) Niega Todo ( ) disnea ( ) ortopnea ( ) dolor precordial ( ) HTA ( ) soplos ( ) edema ( ) cianosis ( ) colapso ( ) disnea paroxística nocturna ( ) fiebre ( ) reumática ( ) lipotimia ( ) EKG( ) otros ( ) Niega Todo ( ) traumatismo ( ) secreción ( ) dolor ( ) masa ( ) cáncer ( ) depresión ( ) ginecomastia ( ) mastectomia ( ) absceso ( ) fisuras ( ) calostro ( ) leche ( ) otros ( ) Niega Todo ( ) anorexia ( ) pirosis ( ) disfagia ( ) regurgitación ( ) nauseas ( ) distensión abdominal ( ) dolor abdominal ( ) vómitos ( ) hematemesis ( ) melena ( ) meteorismo ( ) diarrea ( ) estreñimiento ( ) tenesmo ( ) ascitis ( ), tratamiento con diálisis ( ) intolerancia alimentaria ( ) eructos ( ) prolapso rectal ( ) ictericia ( ) rectorragia ( ) otros ( ) Niega Todo ( ) Nota: OSTEOMUSCULAR: Nota: HEMATOLOGICO: artralgia ( ) rigidez ( ) cambios inflamatorios ( ) mialgias ( ) calambres ( ) fracturas ( ) artritis ( ) lumbalgia ( ) alteración en el tono ( ) fuerza muscular ( ) Claudicación intermitente de Miembros inferiores ( ) otros ( ) Niega Todo ( ) anemia ( ) hemorragia ( ) transfusiones ( ) palidez ( ) disnea ( ) cianosis ( ) hematomas ( ) 2
  3. 3. equimosis ( ) petequias ( ) otros ( ) Niega Todo ( ) Nota: GENITOURINARIO: Nota: LINFATICOS: Nota: ENDOCRINO: ETS ( ) poliuria ( ) disuria ( ) piuria ( ) hematuria ( ) nicturia ( ) oliguria ( ) anuria ( ) cálculos ( ) infección urinaria ( ) secreciones( ) incontinencia ( ) urgencia ( ) hernia inguinal ( ) otros ( ) Niega Todo ( ) adenopatías ( ) dolor ( ) otros ( ) Niega Todo ( ) exoftalmos ( ) sudoración ( ) temblor ( ) nerviosidad ( ) acne ( ) intolerancia al frío ( ) al calor ( ) cambio de voz ( ) tetania ( ) poliuria ( ) polidipsia ( ) polifagia ( ) hirsutismo ( ) obesidad ( ) otros ( ) Niega Todo ( ) Nota: PIEL Y FANERAS: ictericia ( ) cianosis ( ) cambios de pigmentación ( ) ulcera ( ) equimosis ( ) petequias ( ) prurito ( ) dermatosis ( ) alopecia ( ) cicatrices ( ) alteraciones en las uñas ( ) otros ( ) Niega Todo ( ) Nota: VI. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Enfermedades de la Niñez: Nota: Enfermedades del adulto: Nota: Antecedentes personales: Varicela ( ), viruela ( ), sarampión ( ), rubéola ( ), escarlatina ( ), poliomielitis ( ), tos ferina ( ), difteria ( ), parotiditis ( ) otras ( ): a que edad: años TBC ( ), Neumonía ( ), ETS ( ), Hepatitis ( ), Paludismo ( ),Epilepsia( ) ,Fiebre de Tifoidea ( ), otras( ) : A que edad años Hospitalarios: • Traumáticos: • Esquema de vacunación: • DPT • BCG • Sarampión • Polio • TT • SR Alergias: • Quirúrgicos: Completo Incompleto Penicilina ( ), Salicilatos ( ), Corticoides ( ), Antiácidos ( ), Antibióticos ( ), Laxantes ( ), Psico estimulantes ( ), Polen ( ), Lana ( ), Pintura ( ), Polvo ( ), Picadura de abeja ( ), Gasolina ( ) Antitetánica ( ), otras ( ). Nota: VII. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Nacimiento: • Atendido por: Desarrollo Físico y Mental: Ajuste Ajuste Ajuste Ajuste Medico [ ], Enfermera [ ], Partera [ ], Espontáneo [ ], Fórceps [ ] Cesárea [ ], Otros: A termino [ ], Pre termino [ ], Pos termino [ ], Prematuro [ ]. Pre escolar [ ]Escolar [ ] Secundaria [ ] Universitario [ ] Social: sexual: marital: Laboral: Ambiente Físico: Casa: Piso: Techo: Pared: Cemento [ ], Tierra [ ], Mosaico [ ] Lamina [ ], Teja [ ], Cartón [ ] Madera [ ], Ladrillo [ ], Adobe [ ] Cartón [ ], Lamina [ ] 3
  4. 4. Cocina: Disposición de excretas: Numero de habitaciones: Numero de personas: Disposición de la basura: Suministro de agua: Animales dentro de la casa: Dieta y Hábitos por semana: Adicciones: Deportes Fuma Bebe Drogas VIII. Leña [ ], Gas [ ], Eléctrica [ ], Fuera de la casa [ ], Adentro [ ] Sanitario [ ], Aire libre [ ],Letrina [ ]. Tren de aseo [ ], La queman [ ], La entierran [ ]. Potable [ ], No potable [ ], De llave [ ],La compran [ ], De río [ ]. Perro [ ], Gato [ ], Gallinas [ ], Cerdos [ ] Aves [ ] Alimento Sí No # Veces por semana Carne Veces por semana Frutas Veces por semana Vegetales Veces por semana Leche Veces por semana Si Cuantas veces por semana No Cuantas veces por semana ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS Ginecológicos: • Menarquia: • Menopausia: Menstruación: Obstétricos: a los años A los años Duración: Cantidad: Periodicidad: Abortos: [ ] Partos: [ ] Cesáreas: [ ] Hijos Vivos: [ ] Hijos Muertos: [ Partos Pélvicos [ ] FUM: Fecha última Citologia: Control del ultimo embarazo: Gravindex: Diabetes [ ], Hipertensión [ ] , ITU [ ], ETS [ ], Placenta Previa [ ] Sangrado [ ] Antecedentes patológicos durante sus Embarazos: ] Nota: IX. ANTECEDENTES FAMILIARES Enfermedades de transmisión vertical: Obesidad [ ], Diabetes [ ], HTA [ ],Gota [ ], Enfermedad Cardiaca [ ] Asma [ ], Artritis Reumatoide [ ], Cáncer [ ]Epilepsia [ ], Otras: Enfermedades de transmisión horizontal: TBC [ ], Hepatitis [ ], Fiebre de Tifoidea [ ], ETS [ ], Neumonía [ ] Paludismo [ ] X. EXAMEN FÍSICO Apariencia General: Signos Vitales: P/A: Sentado: Decubito: Decubito lat. Izq.: FC: FR: Pulso: Talla: Glasgow: Peso: T°: EXAMEN FISICO DE REGIONES NOTA: X = Que está presente. Cabeza y Cara: • Inspección: Masas [ ], protuberancias [ ], edema [ ], Simétrica [ ], Vello facial [ ], Estado del cabello [ ], Estado de la piel [ ], Alopecia [ ]. 4
  5. 5. • Ojos: • Palpación: Nota: Agudeza visual: Protuberancias [ ], Hundimientos [ ], Áreas de dolor [ ], Adenopatías [ ]. Ojo Derecho A 20 pies: Cuenta dedos: Visión colores: Agujero Estenopeico: Simetría [ ], Masas[ ],edema [ Ptosis[ ]Pestañas[ puntos lagrimales[ ] Bulbar: Tarsal: Fondo de saco: Ojo Izquierdo A 20 pies: Cuenta dedos: Visión colores: Agujero Estenopeico: Simetría [ ], Masas[ ],edema [ Ptosis[ ]Pestañas[ puntos lagrimales[ ] • Párpados • Conjuntiva: • Escleras: Blanca [ ] ictérica[ ] • Cornea: • Iris: • Cristalino: Diámetro Vertical [ ] Horizontal [ ] Opacidad [ ] Transparente [ ] Cámara anterior [ ], Ulceración [ ] Nota: Reflejo consensual [ ],Acomodación[ ] Fotomotor [ ] Color [ ] Transparente [ ] Opaco [ ] Diámetro Vertical [ ] Horizontal [ ] Opacidad [ ] Transparente [ ] Cámara anterior [ ], Ulceración [ ] Nota: Reflejo consensual [ ],Acomodación [ ] Fotomotor [ ] Color [ ] Transparente [ ] Opaco [ ] • Fondo de ojo: Papila óptica: Borde [ ] Color [ ] Emergencia de los Vasos [ ] Excavación [ ] Relación A-V OD Parénquima Retiniano: Borde [ ] Color [ Emergencia de los Vasos [ Excavación [ ] OI • Movimientos extra oculares: Mirada lateral interna [ ], Arriba y afuera Mirada lateral interna [ ], Arriba y afuera [ [ ], Abajo y adentro[ ], ], Abajo y adentro[ ], Arriba y adentro [ ] Arriba y adentro [ ] Abajo y afuera[ ], Abajo y afuera[ ], visión central [ ] visión central [ ] ], ] ], ] ] ] Nota: Oídos: • • • Pabellones: Oído interno: Tímpano: Simétricos [ ], bien implantados [ ],Tamaño [ ], Nódulos [ ] Posición [ ]. Conducto auditivo externo [ ], Piel [ ], Vellos [ ], Cerumen [ ], Cuerpo extraño [ ], Osteomas [ ]. Posición [ ], Color [ ], Forma [ ], Reflejo luminoso [ ], Prominente [ ], Retraído [ ], Perforaciones [ ]. Nota: Nariz: • • Externa: Interna: Cambio de tamaño [ ], Forma [ ], Color [ ], Desviaciones [ ] Dolor a la palpación [ ]. Tabique: Trans-iluminación [ ], Forma [ ] Sangrado [ ] Cornetes: Color [ ], Inflamación [ ], Pólipos [ ], secreción sinusal [ ]. Senos Paranasales: Palpación [ ], Percusión [ ], Transiluminación [ ]. Nota: Boca: • • Inspección: Labios y Encías: Movilidad del maxilar inferior [ ], Desviaciones [ ],Articulación temporomaxilar [ ]. Color [ ], Estado de la piel [ ], Fisuras [ ], Ulceras [ ], Grietas [ ], Sequedad [ ] Induraciones [ ], Hidratación [ ], Edema [ ]. 5
  6. 6. • Dientes: • Mucosa: • • Lengua: Piso de la boca: Nota: Faringe: • Paladar: • Úvula: • Amígdalas: Nota: Cuello: • Inspección: • Ganglios linfáticos: Número[ ], Prótesis [ ] Color [ ], Textura [ [ ]. Color [ ], Superficie [ Conductos submaxilares [ Color [ Ubicación[ Color [ ],Petequias[ ], Color[ ], Tamaño[ ], Caries [ ], Humedad [ ], Temblor [ ] ], Sarro [ ], Dolor [ ], Color [ ], Pigmentación [ ], Ulceración [ ], Ulceras[ ]. ], Numero[ ] ],Exudados[ ],Formas [ ], Conducto Parotideo ], Desviación [ ] ],Ulceraciones[ ]. Simétrico[ ],Masas Visibles [ ], Cartílago Tiroides[ ], Músculos Esterncleidomastoideos [ ], Pulso vascular [ ], Cicatrices[ ]. Preauriculares[ ], Retroauriculares[ ], Occipitales[ ], Submentonianos[ ], Submaxilares[ ], Cervicales anteriores[ ], Cervicales posteriores[ ], Cadena cervical profunda[ ], Supraclaviculares[ ]. Nota: Glándula Tiroides: • Inspección: • Palpación: Movimiento con la deglución [ ]. Istmo: Consistencia[ ], Grosor[ Lóbulos: Tamaño[ ],Consistencia[ Nódulos[ ], Paratiroides [ ]. ]. ], Hipersensibilidad[ ], Nota: Tórax y Pulmones: • Patrón de respiración: • Inspección de tórax: • • • • Columna vertebral: Palpación: Percusión: Auscultación: Regularidad[ ], Ritmo[ ] , Facilidad [ ], Respiración audible[ ], Respiración superficial[ ] Forma[ ], Elevación esternal [ ], Depresión Esternal[ ], Simetría [ ], movimientos de costillas [ ], Empleo de músculos accesorios del cuello[ ] Cifosis torácica[ ], Lordosis lumbar[ ], Escoliosis[ ] Fremito táctil[ ], Excursión Costal[ ] Matidez[ ], Resonancia[ ]. Estertores [ ], Roncus[ ], Sibilancias[ ], Murmullo vesicular[ Broncofonia [ ], Roce pleural[ ]. ], Pectoriloquia áfona[ ], Nota: Corazón: • Inspección: • Palpación: • Auscultación: Reflujo hepato yugular [ ], Choque de punta[ ]: ubicación[ ] Choque de la punta palpable[ ], Fremitos vibratorios[ ], Arteria carótida[ ] Foco pulmonar [ ], Foco mitral[ ], Foco tricuspideo[ ], Foco aórtico[ ], Presenta soplos[ ], Ruidos cardiacos R1 y R2 [ ],Tono[ ], Desdoblamiento [ ] Chasquido [ ], Roces R3 [ ], R4 [ ]. Nota: Abdomen: • Inspección: • Piel: • Auscultación: • Percusión: Simétrico [ ], depresible [ ], ombligo central [ ], Presenta movimientos en la superficie[ ], Hernias[ ], Tipo de abdomen[ ]. Textura[ ], Cicatrices[ ], Cambios de pigmentación[ ], Distribución del vello [ ] Estrías[ ], Venas visibles[ ]. Ruidos peristálticos[ ]: frecuencia [ ], tono[ ], Soplos[ ] Hipocondrio derecho [ ], Epigastrio[ ], Hipocondrio izquierdo[ ] Flanco derecho [ ], Mesogastrio[ ], Flanco izquierdo[ ], 6
  7. 7. • Palpación: Fosa iliaca derecha [ ], Hipogastrio[ ], Fosa iliaca izquierda[ ] Puño Percusión Renal Der. [ + , - ], Izq. [ + , - ] Hipersensibilidad a la Palpación superficial [ ], Media[ ],Profunda[ ], Calor[ ], Viceromegalia[ ], Defensa muscular[ ]. Masas[ ]: forma[ ],tamaño aprox.[ ], Localizacion[ consistencia[ ], bordes[ ], sensibilidad[ ], peloteo[ ]. ], Nota: Extremidades: Extremidades inferiores simétricas [ ] o asimétricas [ ], Edema [ ], fovea positiva [ ], Motilidad [ ]Reflejos: Bicipital [ ], Braquiorradial [ ], Tricipital [ ], Olecraneano [ ] Cubito Pronador [ ], Medio Pubiano [ ]Rotuleano [ ] Aquileo [ ] Nota: Músculo Esquelético: Dolor muscular [ [ ]. ], o Articular[ ], limitación de sus funciones [ ] Deformaciones articulares Nota: Piel y Faneras: Cambio de coloración [ ] Equimosis [ ],Pigmentación [ [ ] ], Dermatosis [ ],Erupción[ ], Petequias [ ],Lesiones[ ], Ardor[ ], Prurito [ ], Vello [ ], Tumores Nota: Genitales femeninos: • Genitales externos: • • • • • • • Genitales Internos: Palpación: • • • • • • • • Labios mayores: simetría [ ], color [ ], grumos de exudado[ ], inflamación [ ], irritación o excoriación [ ], tumefacción [ ]. Labios Menores: simetría [ ], color [ ], grumos de exudado[ ], inflamación [ ], irritación o excoriación [ ], tumefacción [ ]. Introito: Secreciones[ ], sangrado[ ]cistocele [ ] rectocele[ ] histerocele [ ] desgarro [ ] Meato urinario: exudado [ ], lesiones [ ], pólipos[ ], fístulas [ ] Perineo: lisura [ ], dolor [ ], inflamación [ ], fístulas [ ], crecimientos [ ]Desgarro [ ] Cervix: Color [ ], posición [ ], tamaño [ ], exudado [ ], contenido [ ] sangrado [ ] polipos Vagina: Color [ ], secreciones [ ]. Fondo de saco: secreciones [ ] color [ ] Labios: sensibilidad [ ] Glandulas de Bartolino [ ] Glandulas de Skene[ ] Vagina: superficie [ ], sensibilidad [ ], lesiones [ ] Cérvix: tamaño [ ], forma [ ], longitud [ ], posición [ ], movilidad [ ] Permeabilidad del orificio [ ] dolor al tacto[ ] Útero: localización [ ], tamaño [ ], forma [ ], longitud [ ], posición [ ], movilidad [ ], sensibilidad dolorosa[ ] Ovarios: tamaño [ ], forma [ ], consistencia [ ], sensibilidad dolorosa [ ], masas [ ] Nota: Genitales masculinos: • Inspección del Vello • Inspección del glande: • Inspección de la Distribución del vello [ ],Características [ ] Color [ ], Esmegma [ ], Meato externo Uretral [ ] Meato: Permeable [ ], Cerrado [ ], Lesiones [ ] 7
  8. 8. • • • • • • • Uretra: Inspección del Color [ ], Textura [ ], Asimetría [ ], Escroto: Engrosamiento inhabitual [ ], Presencia de Hernias [ ]. Palpación en Dolor [ ], Induración[ ] pene: Inspección de Redundante [ ], Circuncidado [ ], Fimosis [ ], Para Fimosis [ ], Anillo Fimotico [ ] Prepucio: Palpación Consistencia del Testículo Der[ ], Izq. [ ], tamaño del testículo Der [ testículos: ], Izq [ ], Dolor del testículo Der [ ], Izq [ ], Palpación de Consistencia del Epidídimo Der [ ], Izq [ ],Tamaño del Epidídimo Der [ Epidídimo: ], Izq [ ], dolor del Epidídimo Der [ ], Izq [ ], Quistes Der. [ ], Izq [ ] Reflejos: Reflejos cremastéricos Der [ ], Izq [ ]. Transilumina Masas escrotales [ ] ción: Nota: Ano, Recto y Próstata: • Zona peri anal: • Ano: • • • Esfínter: Anillo muscular: Paredes lat, ant, post del recto. Próstata: • • Heces : NOTA: X. Lesiones [ ], Hendiduras [ ], mechones de pelo [ ], inflamación [ ], excoriaciones [ ] Lesiones [ ], fisuras [ ], hemorroides [ ], Fístulas [ ], prolapso [ ] Tono [ ] Superficie lisa [ ], uniformidad [ ] Nódulos [ ], masas [ ], pólipos [ ], sensibilidad dolorosa [ ], irregularidades [ ], Simetría [ ], Tamaño [ ], contorno [ ], consistencia [ ], movilidad [ ], grado [ ], Nódulos [ ] Color [ ], consistencia [ ], sangre [ ], pus [ ] EXAMEN NEUROLÓGICO Glasgow: Orientación: Estudio de la palabra y del Lenguaj e Praxia: Gnosia: Pares Craneales: I. Par: II. Par: • Agudeza visual: Disartria: Afasia: Visual: Táctil: Auditiva: Fosa derecha: Fosa izquierda: Ojo derecho A 20 pies: Cuenta dedos: Agujero Estenopeico: Visión colores: Ojo Izquierdo A 20 pies: Cuenta dedos: Agujero Estenopeico: Visión colores: 8
  9. 9. • Fondo de ojo: III, IV, VI Par: • Párpados: • Pupila: • Mov. Oculares: • Reflejos oculares: V Par: • Rama Sensitiva: • Rama Motora: VII Par: • Inspección: • • Facial Superior: Facial Inferior: VIII Par: • Rama Coclear: • Rama Vestibular: IX par: • Valoración: X Par: • Inspección: • Función Parasimpatica: XI Par: • Inspección: XII Par: • Inspección de la lengua: • Palpación de la Legua: Motilidad: a.- Actitud: b.- Marcha: c.- Tono Muscular: d.- Fuerzas: ( 1-5 ) e.- Pruebas Vestibulocerebelosas: Papila Borde [ ] Color [ óptica: ] Emergencia de los Vasos [ ] Excavación [ ] Relación A-V OD: Simetría [ ] Ptosis[ ] Forma [ ] Tamaño [ ] Sometría [ ] Situación [ ] Mirada lateral interna [ ], Arriba y afuera [ ], Abajo y adentro[ ], Arriba y adentro [ Abajo y afuera[ ], visión central [ ] Reflejo Consensual: Reflejo Fotomotor: Reflejo Acomodación: Sensibilidad en cara [ ] Tono de músculos: Temporal [ Reflejos: Corneal [ ], Nasal [ Borde [ ] Color [ Emergencia de los Vasos [ Excavación [ ] OI: ] ] Simetría [ ] Ptosis[ ] Forma [ ] Tamaño [ ] Sometría [ ] Situación [ ] Mirada lateral interna [ ], Arriba y afuera ] [ ], Abajo y adentro[ ], Arriba y adentro [ Abajo y afuera[ ], visión central [ ] Reflejo Consensual: Reflejo Fotomotor: Reflejo Acomodación: ], Masetérico [ ], Faringeo [ ] ] ] Simetría Facial [ ], Desviación de la comisura labial [ ], Lagoftalmos [ ], Epifora [ ] Abrir y cerrar ojos [ ], Arrugar Frente [ ] Dilatar Fosas Nasales[ ], Mostrar Dientes [ ], Silbar [ ], Soplar [ ], Sacar la lengua [ ], Sensibilidad Gustativa 2/3 anteriores de la lengua: Salado [ ], Ácido [ ], Amargo [ ], Dulce [ ] Percepción del Sonido[ ], Prueba de Rinne [ Nistagmos Espontáneos [ ] ], Prueba de Weber [ Percepción gustativa del 1/3 posterior de la lengua [ Simetría del velo del paladar [ ], Frec. Cardiaca [ ]; Motilidad Intestinal [ ], Secreción Salival [ ] ] ], Reflejo nauseoso [ ] ], Ruidos: Tono [ ], Frecuencia [ Músculo Trapecio [ ], Músculo Esternocleidomastoideo [ ], Simetría de Hombros [ ], Motilidad de M.Trapecio [ ], Motilidad del M. Esternocleidomastoideo [ ] Atrofia [ ], Movimientos Fibrilares [ ], Motilidad Lingual [ ], Nistagmos[ ], Romberg [ + , – ]: adelante[ ], atrás [ ] derecho [ ] izquierdo [ ] Pruebas de Metria: Indice – Nariz [ ], Indice – Talón [ ] Indice – Rodilla [ ], Indice – Indice [ ] f.- Reflejos: 9
  10. 10. • Profundos: • Superficiales: Sensibilidad: • Superficial: • Profunda: Trofismos: Signos Hipotalamicos: Signos Meníngeos: Signos Ciaticos: Signos Atavicos: Movimientos Anormales: Bicipital [ ],Tricipital [ ], Olecraneano [ ], Estiloradial [ Medio pubiano [ ], Aquiliano [ ], Patelar [ ] Plantar [ ], Cremasterico [ ], Abdominales Sup. [ ] Med [ ], Cubito Pronador [ ] Inf [ ] Táctil, [ ] Termica [ ], Dolorosa [ ] Presión [ ], Discriminación de puntos [ ], Sensibilidad Dolorosa Profunda[ ], Esterognosia [ ] Atrofias de Miembros [ ], Masas Musculares [ ], Medicion de Perímetros [ ], Conformación Corporal [ ] Sed [ ], Apetito [ ], Diuresis [ ] Rigidez de Nuca [ ], Kernig [ ], Brudzinski [ ] Sg. De lasegue [ ], Sg. De Growes-Bragar [ ], Sg. De Neri [ ], Sg. De Turyn [ ] Palmomentoniano [ ], Prensil [ ], Chupeteo [ ] Temblor [ ], Corea [ ] 1.2.- Impresión Diagnostica 3.4.5.- 10 ],

×