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Gasto privado en salud por entidad federativa

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  • 1. Gasto privado en salud en México ARTÍCULO ORIGINAL Gasto privado en salud por entidad federativa en México Sergio Sesma-Vázquez, M en C,(1) Raymundo Pérez-Rico, Act,(1) Tania Martínez-Monroy, Econ,(1) Edith Arely Lemus-Carmona, M en C.(2) Sesma-Vázquez S, Pérez-Rico R, Martínez-Monroy T, Sesma-Vázquez S, Pérez-Rico R, Martínez-Monroy T, Lemus-Carmona EA. Lemus-Carmona EA. Gasto privado en salud por entidad federativa en México. Private expenditure in health by state in Mexico. Salud Publica Mex 2005;47 supl 1:S27-S36. Salud Publica Mex 2005;47 suppl 1:S27-S36.Resumen AbstractObjetivo. Presentar información sobre la magnitud y com- Objective. Present information on the magnitude and com-posición del gasto privado en salud en México. Material y position of private health expenditure (PHE) in Mexico. Ma-métodos. El gasto privado en salud por entidad federativa terial and methods. Total PHE by state was calculated usingfue calculado con datos del Sistema de Cuentas Nacionales the System of National Health Accounts and National Per-y de la Encuesta Nacional de Evaluación del Desempeño formance Assessment Survey 2002-2003 by means of elastic-2002-2003 mediante el cálculo de elasticidades y de contri- ities and growth relative contributions. Results. 58% of thebuciones al crecimiento relativas. Resultados. El 58% del total PHE was private and 90% of this was out-of-pocketgasto total en salud es privado y de éste más de 90% es expenditure. Most of the latter is expenditure in ambulatorygasto de bolsillo, ejerciéndose en su mayor parte en aten- care and drugs. 60% of the PHE was concentrated in only sixción ambulatoria y medicamentos. El 60% del gasto privado states. PHE was lower than public expenditure in six states.se concentra en seis entidades y solamente en seis estados Conclusions. The magnitude of out-of-pocket expenditurees menor que el gasto público. Conclusiones. Es preocu- in health is worrying, since it is the most unfair, inefficient andpante la magnitud del gasto de bolsillo, ya que ésta suele ser regressive way of financing health care. Health authoritiesla forma más inequitativa, ineficiente y regresiva de finan- should look for alternative ways to finance health care, likeciar los servicios de salud. Para solucionar esta situación the Popular Health Insurance.deben buscarse alternativas, con el fin de promover el pre-pago de servicios, como el Seguro Popular de Salud.Palabras clave: gasto privado en salud; gasto privado por Key words: private health expenditure; expenditure depri-componentes; gasto de bolsillo; Seguro Popular de Salud; ved by components; out-of-pocket expenditure; Popular In-México surance; Mexico(1) Dirección General de Evaluación del Desempeño, Secretaría de Salud. México, D.F. México.(2) Investigación de Resultados, Merck Sharp & Dohme. México, DF, México. Fecha de recibido: 26 de enero de 2004 • Fecha de aprobado: 18 de enero de 2005 Solicitud de sobretiros: Mtro. Sergio Sesma Vázquez, Reforma 450, piso 12, colonia Juárez 06600, México, DF, México. Correo electrónico: ssesma@salud.gob.mxsalud pública de méxico / vol.47, suplemento 1 de 2005 S27
  • 2. ARTÍCULO ORIGINAL Sesma-Vázquez S y colL os sistemas de salud se financian con recursos públicos, privados y aquellos provenientes del ex- de riesgos y rompe con un principio básico de justicia financiera que indica que los individuos deben apor-terior, como las donaciones.1 Los recursos públicos, en tar al financiamiento de su salud de acuerdo con suMéxico proceden principalmente de los impuestos y capacidad de pago y recibir servicios en función de susotros ingresos gubernamentales no tributarios. El necesidades de salud.8,9 El gasto de bolsillo invierte estagasto privado, por su parte, se lo financian las familias, regla, ya que los que más pagan son los más enfermos,con sus recursos, las organizaciones no gubernamen- quienes con frecuencia son también los más pobres;tales (ONG) y las empresas privadas, cuya participa- además, expone a las familias a gastos excesivos queción es pequeña, pero estratégica. 2 pueden llegar a ser catastróficos y empobrecedores.* La medición del gasto en salud es complicada por- Por otro lado, el gasto de bolsillo tiende ser re-que la información es escasa, incompleta y muchas gresivo.5 Según cálculos propios construidos con da-veces de calidad cuestionable. La fuente principal de tos de la ENIGH 2002, 10% de los hogares más pobresinformación para la medición del gasto público es la de México utilizaron 9.6% de su ingreso total en pagosCuenta de la Hacienda Pública que realiza la Secre- de bolsillo para adquirir bienes y servicios de salud,taría de Hacienda y Crédito Público (SHCP). Para la contra sólo 4.5% del 10% de los hogares más ricos.medición del gasto privado se cuenta con los datos del El gasto de las familias ha sido dividido por el SCNSistema de Cuentas Nacionales (SCN) y las Encuestas en tres grandes rubros: productos medicinales y far-Nacionales de Ingreso y Gasto de los Hogares (ENIGH) macéuticos, servicios médicos y paramédicos no hos-que realiza el Instituto Nacional de Estadística, Geo- pitalarios, y servicios hospitalarios. En los últimosgrafía e Informática (INEGI). Las cifras de gasto en cuatro años, el gasto en medicamentos ha concentradoseguros privados, a su vez, pueden obtenerse de la Aso- 38% de este tipo de gasto, la atención ambulatoria 43%ciación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS). y la atención hospitalaria 18%.10Finalmente, el gasto realizado por las empresas priva- A escala de los hogares, con cálculos propios utili-das y ONG no puede ser claramente estimado debido zando la ENIGH 2002, se encontró que los hogares mása que la información es escasa, lo que no quiere decir pobres del país destinaron 56% de su gasto de bolsilloque sea irrelevante su estudio. a la compra de medicamentos, mientras que en los El primer esfuerzo por cuantificar el gasto en sa- hogares más ricos este porcentaje fue de 31%. En con-lud en México fue realizado por la Fundación Mexi- traste, el gasto en hospitalización como porcentaje delcana para la Salud (FUNSALUD), que encontró que el gasto de bolsillo fue de 12% para el 20% de los hogaresgasto privado en salud representaba más de la mitad más pobres y de 42% para el 20% de los hogares másdel gasto total en salud.3 Estos porcentajes fueron con- ricos del país.firmados en estudios posteriores.4,5 Los seguros médicos voluntarios, por su parte, La Dirección General de Información en Salud concentran otra parte del gasto privado. Estos seguros(DGIS), de la Secretaría de Salud, continuó con los es- tienen como principal ventaja la de proteger contrafuerzos de FUNSALUD hasta dar origen en 2001 al gastos catastróficos por motivos de salud, pero sus ase-Sistema de Cuentas Nacionales y Estatales en Salud. gurados, a diferencia de lo que sucede con los segurosLos resultados de este sistema indican que 56% del públicos, contribuyen en función de su nivel de ries-gasto total en salud es gasto privado.6 Este porcentaje go. A partir de información de la AMIS se estimó quees superior al de otros países latinoamericanos, como los seguros privados concentraban alrededor de 4% delCosta Rica (31.6%), Argentina (45%) y Colombia (44.2%), gasto total en salud y 7% del gasto privado.11 Este últi-pero menor al de Chile (57.4%) y Brasil (59.2%).7 Sin mo porcentaje es muy inferior al de Estados Unidosembargo, vale la pena recalcar que el gasto privado de América (EUA) (63%), Uruguay (68%), Argentinano tiene los mismos componentes en todos los países. (24%), Brasil (35%), Chile (40%) y Colombia (34%),7 El gasto de bolsillo –gasto proveniente de las fa-milias al momento de utilizar los servicios de salud–concentró más de 90% del gasto privado y más de lamitad del gasto total en salud. Esta cifra es muy supe-rior a la de Argentina (34%), Brasil (38.5%), Chile * La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a los gastos(34.3%) y Colombia (29%).7 catastróficos como aquellos gastos en salud superiores al 30% de la capacidad de pago, que, a su vez, se define como el ingreso El gasto de bolsillo tiene la peculiaridad de que es familiar disponible una vez descontado el gasto en alimentación.la forma más ineficiente e inequitativa de financiar la Los gastos empobrecedores son aquellos gastos en salud que ha-atención a la salud, ya que no aprovecha la agregación cen que una familia cruce la llamada línea de pobreza.S28 salud pública de méxico / vol.47, suplemento 1 de 2005
  • 3. Gasto privado en salud en México ARTÍCULO ORIGINALaunque es necesario precisar que la estructura de los ∆GBN ∆CPRIVsistemas de salud es diferente. (2) EGB/PRIV= [ ––––––––– ÷ ––––––––––– GBN CPRIV ] = En todas las estimaciones de gasto privado sóloes posible tener información a escala nacional por locomplejo de la obtención de los datos por entidad fe- [ (GBN(t)-GBN(t-1) (CPRIV(t)-CPRIV(t-1) ––––––––––––––– ÷ ––––––––––––––––––– GBN(t-1) CPRIV(t-1) ]derativa. Esta es la primera vez que se realizan esti-maciones sobre la magnitud y distribución del gasto donde:privado en salud en este ámbito. El objetivo principal de este trabajo es hacer un EGB/PRIV es la elasticidad del gasto de bolsillo respecto al con-breve análisis del gasto privado por entidad federa- sumo privado de los hogares;tiva, con énfasis en el gasto de bolsillo y considerando GBN es el gasto de bolsillo nacional;su monto total y per cápita, su peso en relación con el CPRIV es el consumo privado de los hogares en todos losgasto total en salud, su distribución por grandes com- bienes y servicios, yponentes. Las principales fuentes de información para el subíndice t indica el tiempo (año).este análisis fueron la Encuesta Nacional de Evalua-ción del Desempeño 2002-2003 (ENED) y los gastos de Una vez obtenido el gasto total en salud de loslos hogares reportados por el SCN, e INEGI, en el pe- hogares 2002, el siguiente paso consistió en desagre-riodo 1989-2001. gar esta cifra en los tres grandes componentes del gas- to según el SCN. El procedimiento consistió en calcular Material y métodos la contribución al crecimiento relativa (CCR) de cada uno de los componentes de gasto.12El procedimiento para estimar el gasto de bolsillo en La contribución al crecimiento es una forma desalud por entidad federativa se desarrolló en dos gran- medir el peso específico que tiene cada uno de los ob-des etapas: a) estimación del gasto total en salud reali- jetos de gasto respecto del gasto de bolsillo total. Es unzado por los hogares en 2002, desagregado en sus tres procedimiento que se utiliza para determinar, en pun-grandes componentes, y b) distribución por entidad tos porcentuales, la contribución de cada objeto en lafederativa. variación (crecimiento o decrecimiento) del gasto de En la primera etapa se consultó la información del bolsillo. El algoritmo para calcular la contribución algasto en salud y el consumo privado total de los ho- crecimiento es el siguiente:gares reportado en el SCN para el periodo 1989-2001,y en la segunda etapa se utilizó solamente la ENED. El gasto en salud de los hogares para 2002 se cal- (3) CCi(t)= [(––––––––– GBN(t-1)) ( (GBNi(t-1) GBNi(t)- GBNi(t-1) * ––––––––––––––– GBNi(t-1) )]culó a partir del concepto de elasticidad, “anclando”este gasto en salud al consumo privado total de los donde:hogares reportado en el SCN.12 La elasticidad es unamedida que indica como cambia el gasto en salud de CCi es la contribución al crecimiento según el objeto delos hogares cuando se modifica el consumo privado gasto (i);de los mismos. Los algoritmos para calcular el gasto GBNi es el gasto de bolsillo nacional según el objeto dede los hogares 2002 fueron los siguientes: gasto (i); GBN es el gasto de bolsillo nacional, y el subíndice t indica el tiempo (año). (1) GBN(2002)=[ (CPRIV(2000) - CPRIV(2001) 1+(EGB/PRIV)* ––––––––––––––––––––– CPRIV(2001) )] *[GBN(2001)] Vale la pena mencionar que el primer cociente del lado derecho de la igualdad es la participación relati- va de cada objeto en el gasto de bolsillo total. La sumadonde: de estas participaciones es igual a la unidad. El segundo cociente es la tasa de crecimiento de cada objeto deGBN2002 es el gasto de bolsillo nacional estimado en 2002; gasto. La contribución al crecimiento relativa permiteEGB/PRIV es la elasticidad del gasto de bolsillo respecto al con- obtener la aportación de cada objeto de gasto en el gastosumo privado de los hogares; total. En este trabajo se promediaron las contribucio-CPRIV es el consumo privado de los hogares en todos los nes al crecimiento relativas de cada objeto de gasto delbienes y servicios, y periodo 1998-2001. El algoritmo para calcular las con-GBN2001 es el gasto de bolsillo nacional reportado en 2001. tribuciones al crecimiento relativas es el siguiente:salud pública de méxico / vol.47, suplemento 1 de 2005 S29
  • 4. ARTÍCULO ORIGINAL Sesma-Vázquez S y col CCi mayor peso de gasto privado fueron Baja California,(4) CCRi= ––––––––––––––––––– Jalisco y Michoacán. Asimismo, destaca que solamen- ( GBN(t)-GBN(t-1) –––––––––––––– GBN(t-1) ) te seis estados presentaron un gasto público en salud mayor al privado; estas entidades fueron Hidalgo, Ve-donde: racruz, Coahuila, Yucatán, Tabasco y Campeche (cua- dro I).CCRi(t) es la contribución al crecimiento relativa de objeto de Por lo que toca a la composición del gasto priva-gasto (i); do, las cifras nacionales indican que 93% del gasto pri-CCi(t) es la contribución al crecimiento del objeto de gasto (i) vado en México es gasto de bolsillo; los gastos enGBN es el gasto de bolsillo nacional, y seguros privados y cuotas de recuperación* concen-el subíndice t indica el tiempo (año). traron 5.4 y 1.3%, respectivamente. Sin embargo, en el Distrito Federal, Nuevo León y Yucatán este porcen- Por otro lado, la distribución del gasto en salud de taje fue inferior a 90%. El gasto en seguros médicoslos hogares por entidad federativa para cada rubro solamente tuvo un peso considerable en el Distrito Fe-de gasto se realizó utilizando la información propor- deral y Nuevo León. De hecho, 70% del gasto total encionada por la ENED. Las preguntas de la encuesta re- seguros voluntarios está concentrado en estos estadoslativas a gasto en salud se agruparon en los mismos (cuadro II).tres rubros que contempla el SCN.12 Una vez realizado La distribución del gasto de los hogares por gran-este agrupamiento, se calculó el aporte relativo de cada des componentes en el ámbito nacional mostró un pre-componente al gasto en salud de los hogares para cada dominio del gasto en atención ambulatoria (43%) yentidad federativa. Posteriormente, este aporte se mul- medicamentos (38%). El gasto por componentes mos-tiplicó por el gasto de los hogares calculado para 2002, tró importantes diferencias por entidad federativa. Enobteniendo así la magnitud final de cada componente Morelos, Veracruz y Zacatecas se destinó más de 50%del gasto para cada entidad federativa y, por ende, el del gasto total de bolsillo a la compra de medicamentos.gasto total de bolsillo.12 Los estados que destinaron más gasto a hospitaliza- Finalmente, a este gasto de bolsillo estimado por ción fueron Baja California, Oaxaca, Jalisco y Tamauli-entidad federativa se le agregaron los seguros de gas- pas, lo cuales destinaron más de 25% de su gasto totaltos médicos mayores con información tomada de la de bolsillo al pago de estos servicios (cuadro III).AMIS, y la estimación de las cuotas de recuperación Los resultados del gasto privado por grado deestatales captadas por la Secretaría de Salud. Esta in- marginación indicaron que a menor grado de margi-formación fue proporcionada por la DGIS para el año nación mayor es el gasto privado en salud per cápita.2002. Un hogar promedio en los estados de muy alta margi- nación gastó tres veces menos en salud que un hogar Resultados ubicado en una entidad de muy baja marginación (fi- gura 1). Destaca además que 44% del gasto de bolsilloLos resultados de este análisis muestran que los re- de los estados de muy alto grado de marginación fuecursos privados dedicados a la atención de la salud destinado a medicamentos, mientras que los estadosen México ascendieron a 207 500 millones de pesos, de muy baja marginación destinaron solamente 33%.que representan 3.4% del PIB y 58.2% del gasto total En el caso del gasto en hospitalización, los primerosen salud en 2002. Esta cifra arroja un gasto privado en destinaron 18%, y los segundos, 16%. Solamente sesalud per cápita de poco más de 2 000 pesos (cuadro I). observan diferencias considerables en el gasto en aten- Las diferencias del gasto privado total entre enti- ción ambulatoria (cuadro III).dades federativas resultan muy interesantes. El 55% Finalmente, en el rubro de incidencia del gastode este gasto se concentró en sólo seis entidades: Dis- privado en salud se observó una importante regresivi-trito Federal (19.7%), Estado de México (11.1%), Jalisco dad del gasto de bolsillo. Los hogares más pobres, no(9.7%), Nuevo León (5.8%), Michoacán (4.5%) y Vera- asegurados y rurales dedicaron un mayor porcentajecruz (4.0%). En términos per cápita, las mayores cifras de su gasto total a atender sus necesidades de saludse presentaron en el Distrito Federal (4 650 pesos), BajaCalifornia Sur (3 035 pesos) y Jalisco (3 029 pesos),mientras que los estados con menor gasto privado per * Las cuotas de recuperación son pagos que realizan los usuarios decápita fueron Yucatán y Campeche (cuadro I). los servicios de las instituciones dedicadas a atender a la pobla- El gasto privado mostró un predominio sobre el ción no asegurada, dentro de las que destaca la Secretaría de Sa-gasto público (58.2% contra 41.8%). Las entidades con lud. En sentido estricto se trata de pagos de bolsillo.S30 salud pública de méxico / vol.47, suplemento 1 de 2005
  • 5. Gasto privado en salud en México ARTÍCULO ORIGINAL Cuadro I GASTO PRIVADO EN SALUD , GASTO PÚBLICO Y PRIVADO EN SALUD COMO PORCENTAJE DEL PIB, COMO PORCENTAJE DEL GASTO TOTAL EN SALUD Y GASTO PRIVADO PER CÁPITA , MÉXICO , 2002 % del gasto Gasto en salud Gasto en salud como % Gasto privado Gasto privado como % del PIB del gasto total en salud en saludNo. Entidad federativa privado nacional Público Privado Público Privado per cápita 1 Aguascalientes 2 028 662 0.98 2.63 3.25 44.7 55.3 2 021.0 2 Baja California 7 253 078 3.49 2.02 3.96 33.8 66.2 2 641.1 3 Baja California Sur 1 427 214 0.69 3.84 4.69 45.0 55.0 3 035.7 4 Campeche 546 203 0.26 2.20 0.81 73.2 26.8 734.7 5 Coahuila 3 587 386 1.73 2.47 2.05 54.7 45.3 1 457.6 6 Colima 1 057 791 0.51 3.34 3.49 48.9 51.1 1 846.1 7 Chiapas 5 736 075 2.76 4.12 5.98 40.8 59.2 1 345.3 8 Chihuahua 6 538 311 3.15 2.00 2.76 42.0 58.0 1 991.9 9 Distrito Federal 40 983 706 19.74 2.40 3.18 43.0 57.0 4 650.410 Durango 2 880 059 1.39 3.24 4.00 44.7 55.3 1 870.911 Guanajuato 6 641 976 3.20 2.82 3.66 43.5 56.5 1 338.012 Guerrero 3 815 031 1.84 3.44 3.90 46.8 53.2 1 181.713 Hidalgo 2 778 241 1.34 3.66 3.62 50.3 49.7 1 187.114 Jalisco 20 203 126 9.73 2.78 5.60 33.1 66.9 3 029.215 Estado de México 23 001 344 11.08 2.14 4.01 34.8 65.2 1 631.216 Michoacán 9 286 108 4.47 2.94 7.14 29.1 70.9 2 216.317 Morelos 2 202 328 1.06 2.57 2.83 47.6 52.4 1 319.818 Nayarit 1 744 901 0.84 4.50 5.38 45.5 54.5 1 779.119 Nuevo León 12 104 317 5.83 1.82 3.21 36.2 63.8 2 967.320 Oaxaca 4 429 230 2.13 4.19 5.07 45.2 54.8 1 211.821 Puebla 7 287 276 3.51 2.43 3.64 40.0 60.0 1 351.422 Querétaro 2 104 641 1.01 2.04 2.29 47.1 52.9 1 376.223 Quintana Roo 1 715 739 0.83 2.02 2.32 46.5 53.5 1 723.624 San Luis Potosí 4 348 252 2.09 2.91 4.45 39.6 60.4 1 827.125 Sinaloa 6 397 969 3.08 3.42 5.61 37.8 62.2 2 361.026 Sonora 4 626 372 2.23 2.69 3.03 47.0 53.0 1 935.827 Tabasco 2 760 134 1.33 5.21 3.96 56.8 43.2 1 374.228 Tamaulipas 6 364 835 3.07 2.95 3.83 43.5 56.5 2 108.329 Tlaxcala 1 647 077 0.79 3.84 5.64 40.5 59.5 1 598.730 Veracruz 8 304 125 4.00 3.84 3.39 53.1 46.9 1 147.231 Yucatán 1 349 651 0.65 4.08 1.82 69.1 30.9 771.732 Zacatecas 2 434 265 1.17 3.66 5.52 39.8 60.2 1 724.3 Nacional 207 585 424 100.00 2.43 3.37 41.8 58.2 2 003.2Fuente: Secretaría de Salud, Dirección General de Evaluación del Desempeño. Encuesta Nacional de Evaluación del Desempeño, México 2002Sistema de Cuentas Nacionales y Estatales de Salud. Dirección General de Información en Salud. Secretaría de Salud, México, 2002con recursos de su bolsillo. En Campeche y Tabasco, sus similares de Oaxaca. Por otro lado, 20% de los hoga-por ejemplo, los hogares del quintil más pobre desti- res más ricos de Michoacán asignaron casi 12% de sunaron 11.1 y 10.6% de su gasto total, respectivamente, gasto total a salud, mientras que sus similares de Nue-mientras que los hogares del quintil más rico destina- vo León destinaron apenas 4.5% (cuadro IV).ron tan sólo 5.6 y 5.5%, respectivamente. Sin embargo, Las diferencias entre hogares asegurados y no ase-20% de los hogares más pobres de Aguascalientes des- gurados al interior de las entidades federativas tam-tinaron seis puntos porcentuales menos que el 20% de bién fueron importantes. Los hogares no aseguradossalud pública de méxico / vol.47, suplemento 1 de 2005 S31
  • 6. ARTÍCULO ORIGINAL Sesma-Vázquez S y col Cuadro II GASTO PRIVADO EN SALUD POR ENTIDAD FEDERATIVA , MÉXICO, 2002Entidad federativa Gasto de bolsillo Seguros privados Cuotas de recuperación Gasto privado totalAguascalientes 1 954 226 (96.3%) 42 902 (2.1%) 31 534 (1.6%) 2 028 662 (100%)Baja California 7 012 118 (96.7%) 191 238 (2.6%) 49 722 (0.7%) 7 253 078 (100%)Baja California Sur 1 376 835 (96.5%) 14 179 (1.0%) 36 200 (2.5%) 1 427 214 (100%)Campeche 521 017 (95.4%) 5 808 (1.1%) 19 378 (3.5%) 546 203 (100%)Coahuila 3 373 974 (94.1%) 157 756 (4.4%) 55 656 (1.6%) 3 587 386 (100%)Colima 1 001 796 (94.7%) 36 603 (3.5%) 19 391 (1.8%) 1 057 791 (100%)Chiapas 5 653 296 (98.6%) 45 437 (0.8%) 37 342 (0.7%) 5 736 075 (100%)Chihuahua 6 118 117 (93.6%) 351 217 (5.4%) 68 978 (1.1%) 6 538 311 (100%)Distrito Federal 34 799 701 (84.9%) 5 835 678 (14.2%) 348 328 (0.8%) 40 983 706 (100%)Durango 2 802 825 (97.3%) 18 981 (0.7%) 58 252 (2.0%) 2 880 059 (100%)Guanajuato 6 295 872 (94.8%) 109 263 (1.6%) 236 841 (3.6%) 6 641 976 (100%)Guerrero 3 671 805 (96.2%) 13 960 (0.4%) 129 267 (3.4%) 3 815 031 (100%)Hidalgo 2 661 077 (95.8%) 21 317 (0.8%) 95 847 (3.4%) 2 778 241 (100%)Jalisco 19 487 899 (96.5%) 647 788 (3.2%) 67 440 (0.3%) 20 203 126 (100%)Estado de México 22 176 398 (96.4%) 553 727 (2.4%) 271 219 (1.2%) 23,001,344 (100%)Michoacán 9 094 760 (97.9%) 43 802 (0.5%) 147 546 (1.6%) 9 286 108 (100%)Morelos 2 089 518 (94.9%) 65 580 (3.0%) 47 231 (2.1%) 2 202 328 (100%)Nayarit 1 695 676 (97.2%) 7 704 (0.4%) 41 520 (2.4%) 1 744 901 (100%)Nuevo León 10 223 207 (84.5%) 1 810 727 (15.0%) 70 384 (0.6%) 12 104 317 (100%)Oaxaca 4 346 494 (98.1%) 8 177 (0.2%) 74 559 (1.7%) 4 429 230 (100%)Puebla 7 012 309 (96.2%) 203 962 (2.8%) 71 005 (1.0%) 7 287 276 (100%)Querétaro 1 905 072 (90.5%) 120 915 (5.7%) 78 654 (3.7%) 2 104 641 (100%)Quintana Roo 1 629 730 (95.0%) 41 867 (2.4%) 44 142 (2.6%) 1 715 739 (100%)San Luis Potosí 4 256 821 (97.9%) 49 472 (1.1%) 41 959 (1.0%) 4 348 252 (100%)Sinaloa 6 237 190 (97.5%) 46 518 (0.7%) 114 260 (1.8%) 6 397 969 (100%)Sonora 4 217 185 (91.2%) 288 730 (6.2%) 120 457 (2.6%) 4 626 372 (100%)Tabasco 2 667 846 (96.7%) 21 067 (0.8%) 71 221 (2.6%) 2 760 134 (100%)Tamaulipas 6 096 194 (95.8%) 190 020 (3.0%) 78 621 (1.2%) 6 364 835 (100%)Tlaxcala 1 600 323 (97.2%) 8 173 (0.5%) 38 581 (2.3%) 1 647 077 (100%)Veracruz 8 055 440 (97.0%) 70 739 (0.9%) 177 945 (2.1%) 8 304 125 (100%)Yucatán 1 200 295 (88.9%) 124 199 (9.2%) 25 157 (1.9%) 1 349 651 (100%)Zacatecas 2 394 310 (98.4%) 11 404 (0.5%) 28 552 (1.2%) 2 434 265 (100%)Nacional 193 629 326 (93.3%) 11 158 909 (5.4%) 2 797 189 (1.3%) 207 585 424 (100%)* Las cuotas de recuperación son una forma de gasto de bolsillo que sólo es aplicable cuando se ejerce ante proveedores públicos de los servicios de salud. Se hizo la distinción porque el Sistema de Cuentas Nacionales sólo capta información de los proveedores privadosFuente: Secretaría de Salud, Dirección General de Evaluación del Desempeño. Encuesta Nacional de Evaluación del Desempeño, México, 2002de Michoacán y Durango dedicaron 11.6 y 10.5% de su similar se observa entre los hogares urbanos y ruralesgasto total, respectivamente, a atender sus necesida- al interior de las entidades federativas. (cuadro III).des de salud, mientras que los hogares asegurados deesos mismos estados dedicaron tan sólo 7.1 y 6.1%, res-pectivamente. Destaca, sin embargo, que los hogares Discusiónno asegurados de Chiapas asignaron alrededor de sie- Existe un amplio consenso en el sentido de que los sis-te puntos porcentuales más de su gasto total que los temas de salud financiados con recursos predominan-hogares no asegurados de Nuevo León. Una relación temente públicos son más equitativos y eficientes.13 LosS32 salud pública de méxico / vol.47, suplemento 1 de 2005
  • 7. Gasto privado en salud en México ARTÍCULO ORIGINAL Cuadro III DISTRIBUCIÓN DEL GASTO DE BOLSILLO POR GRANDES COMPONENTES, SEGÚN GRADO DE MARGINACIÓN , MÉXICO, 2002Entidad Hospitalización Ambulatorios Medicamentos Total Hospitalización (%) Ambulatorios (%) Medicamentos (%)GM muy bajo 8 711 771 28 358 568 18 338 660 55 409 000 15.7 51.2 33.1 Baja California 1 918 580 3 380 645 1 712 893 7 012 118 27.4 48.2 24.4 Coahuila 389 314 1 570 974 1 413 686 3 373 974 11.5 46.6 41.9 Distrito Federal 5 430 827 18 199 876 11 168 998 34 799 701 15.6 52.3 32.1 Nuevo León 973 050 5 207 073 4 043 083 10 223 207 9.5 50.9 39.5GM bajo 14 362 088 24 555 535 23 511 028 62 428 651 23.0 39.3 37.7 Aguascalientes 400 353 664 322 889 552 1 954 226 20.5 34.0 45.5 Baja California Sur 239 292 689 328 448 215 1 376 835 17.4 50.1 32.6 Colima 176 004 532 374 293 418 1 001 796 17.6 53.1 29.3 Chihuahua 1 247 702 2 613 803 2 256 611 6 118 117 20.4 42.7 36.9 Jalisco 4 965 441 7 127 091 7 395 367 19 487 899 25.5 36.6 37.9 Estado de México 4 699 910 8 463 142 9 013 346 22 176 398 21.2 38.2 40.6 Sonora 858 784 2 010 947 1 347 454 4 217 185 20.4 47.7 32.0 Tamaulipas 1 774 601 2 454 529 1 867 065 6 096 194 29.1 40.3 30.6GM medio 2 601 274 6 890 164 6 773 220 16 264 658 16.0 42.4 41.6 Durango 459 278 945 619 1 397 928 2 802 825 16.4 33.7 49.9 Morelos 135 928 748 373 1 205 217 2 089 518 6.5 35.8 57.7 Querétaro 208 335 972 624 724 112 1 905 072 10.9 51.1 38.0 Quintana Roo 252 128 708 173 669 429 1 629 730 15.5 43.5 41.1 Sinaloa 1 321 928 2 747 632 2 167 630 6 237 190 21.2 44.1 34.8 Tlaxcala 223 677 767 743 608 904 1 600 323 14.0 48.0 38.0GM alto 6 367 146 14 903 728 13 868 031 35 138 905 18.1 42.4 39.5 Campeche 60 117 200 757 260 143 521 017 11.5 38.5 49.9 Guanajuato 1 131 161 3 211 118 1 953 593 6 295 872 18.0 51.0 31.0 Michoacán 2 164 640 3 770 440 3 159 680 9 094 760 23.8 41.5 34.7 Nayarit 326 315 584 997 784 365 1 695 676 19.2 34.5 46.3 Puebla 845 688 3 018 809 3 147 811 7 012 309 12.1 43.1 44.9 San Luis Potosí 892 582 1 742 163 1 622 076 4 256 821 21.0 40.9 38.1 Tabasco 396 633 1 035 038 1 236 175 2 667 846 14.9 38.8 46.3 Yucatán 177 081 535 123 488 091 1 200 295 14.8 44.6 40.7 Zacatecas 372 928 805 284 1 216 097 2 394 310 15.6 33.6 50.8GM muy alto 4 372 186 9 136 245 10 879 681 24 388 112 17.9 37.5 44.6 Chiapas 1 060 988 2 281 045 2 311 263 5 653 296 18.8 40.3 40.9 Guerrero 817 246 1 310 306 1 544 252 3 671 805 22.3 35.7 42.1 Hidalgo 317,573 1 152 214 1 191 290 2 661 077 11.9 43.3 44.8 Oaxaca 1 166 876 1 734 936 1 444 682 4 346 494 26.8 39.9 33.2 Veracruz 1 009 503 2 657 743 4 388 194 8 055 440 12.5 33.0 54.5Nacional 36 414 465 83 844 241 73 370 620 193 629 326 18.8 43.3 37.9GM: Grado de marginación estatal, según Conapo 2000salud pública de méxico / vol.47, suplemento 1 de 2005 S33
  • 8. ARTÍCULO ORIGINAL Sesma-Vázquez S y col4 000 25 000 asegurada, o bien, un gasto federal en salud muy alto,3 500 como en Veracruz.15 Finalmente, existen esfuerzos lo-3 000 20 000 cales muy importantes para contribuir al gasto en sa-2 500 lud en poblaciones marginadas, como sucede en 15 0002 000 Yucatán. En esta entidad los gobiernos municipales fi- 10 000 nancian la atención médica, los medicamentos y el tras-1 500 lado de los habitantes más necesitados hacia los1 000 5 000 hospitales de referencia. 500 El problema del gasto privado se complica por el 0 0 hecho de que más de 93% de este tipo de gasto provie- Muy bajo Bajo Medio Alto Muy alto ne de los hogares. Esta situación es particularmente Gasto privado per cápita en salud Capacidad de pago promedio importante en Chiapas, Oaxaca, y Zacatecas, por eso no es de sorprender que éstos sean los estados con losFIGURA 1. GASTO PRIVADO PER CÁPITA EN SALUD Y CAPA- más altos porcentajes de gastos catastróficos por moti-CIDAD DE PAGO PROMEDIO POR GRADO DE MARGINACIÓN, vos de salud.15MÉXICO, 2002 Como lo muestran los datos de este trabajo, el gas- to en seguros privados de salud fue muy bajo: sólo 5.4% del gasto privado total es gasto en seguros. Dentro de las entidades que dedicaron un porcentaje “razonable” de su gasto privado a gasto en seguros privados, que limitan la frecuencia de los gastos catastróficos, se cuen-sistemas de salud de los países desarrollados, con ex- tan el Distrito Federal (14.2%) y Nuevo León (15%).cepción de EUA, se financian sobre todo con este tipo De hecho, estas dos entidades federativas concentra-de recursos. En los países de la Organización para la ron 68.5% del gasto nacional en seguros privados.Cooperación y el Desarrollo Económicos, los recursos En relación con los componentes del gasto, las ci-públicos para la salud representan en promedio 72% fras nacionales nos muestran un predominio del gastodel gasto total en salud. En Dinamarca, Islandia, Ja- en servicios ambulatorios. Sin embargo, la brecha quepón, Luxemburgo, Noruega, Reino Unido y Suecia este existía entre el gasto en estos servicios y el gasto enporcentaje es superior a 80%, y en la República Checa medicamentos se ha ido cerrando desde 1992.5 En esey Eslovaquia mayor a 90%.14 año, los servicios ambulatorios concentraron cerca de En México, en contraste, el gasto privado en sa- 60% del gasto privado total, contra poco más de 25%lud como porcentaje del gasto total en salud es de 58%, del gasto en medicamentos. En 2002, los servicios am-cifra superior a la de la mayoría de los países de ingre- bulatorios concentraron poco menos de 45% del gastosos medios de la región latinoamericana. Sin embargo, privado, contra casi 40% del gasto en medicamentos.hay entidades federativas como Hidalgo, Veracruz, Al interior del país, sin embargo, las diferenciasCampeche, Yucatán y Coahuila cuyo gasto público es son muy importantes. El gasto en medicamentos comosuperior al privado. porcentaje del gasto total de los hogares en salud es Dentro de los factores que pudieran explicar esta mayor en Morelos, que en Baja California. Por otroúltima situación se incluyen por el bajo nivel de gasto lado, el gasto en servicios hospitalarios como porcen-de bolsillo hospitalario, la desigualdad en la distri- taje del gasto total de bolsillo es más alto en Tamauli-bución del gasto en salud, un elevado nivel de gasto pas, que en Morelos y Veracruz.público y los esfuerzos locales por contribuir al gasto Finalmente, los datos de este estudio demuestranen salud. Dichas entidades federativas presentaron al- que el gasto del bolsillo en salud tiende a ser regresi-gunos de los porcentajes más bajos de gasto en hospi- vo, ya que en la gran mayoría de las entidades fede-talización, tradicionalmente conceptualizado como el rativas representa un porcentaje más alto del gastomás oneroso. Además, en estos estados se tienen bajas familiar de los hogares pobres, no asegurados y rura-prevalencias de gasto de bolsillo, lo que indica que este les, en comparación con las familias de mayores ingre-tipo de gasto está concentrado en un grupo de nivel sos, aseguradas y urbanas. Esto pareciera dejar al gastosocioeconómico alto y que puede haber un problema público en salud para población no asegurada comoserio de diferimiento de la atención en los niveles so- uno de los componentes de progresividad del gasto encioeconómicos más bajos. Asimismo, en algunas de salud y minimizador del riesgo de empobrecimiento.estas entidades federativas se ha detectado un gasto Para concluir, podemos afirmar que México enpúblico per cápita relativamente alto en población no todas sus entidades federativas enfrenta un serio pro-S34 salud pública de méxico / vol.47, suplemento 1 de 2005
  • 9. Gasto privado en salud en México ARTÍCULO ORIGINAL Cuadro IV GASTO PRIVADO EN SALUD COMO PORCENTAJE DEL GASTO TOTAL POR QUINTIL DE GASTO PER CÁPITA , POR CONDICIÓN DE ASEGURAMIENTO Y LUGAR DE RESIDENCIA, MEXICO , 2002 Quintil de gasto per cápita Aseguramiento Lugar de residenciaEntidad federativa I II III IV V No asegurados Asegurados Rural Urbano TotalAguascalientes 5.8 5.8 6.2 4.8 7.4 7.5 5.1 6.0 6.1 6.1Baja California 11.6 8.7 7.6 7.4 6.9 9.7 6.7 11.8 8.1 8.3Baja California Sur 9.2 10.6 7.9 7.6 5.0 9.5 6.8 10.3 7.3 7.9Campeche 11.1 9.7 7.4 6.2 5.6 7.9 7.4 8.9 7.4 7.7Coahuila de Zaragoza 9.6 6.6 7.4 6.3 6.2 8.1 6.5 12.0 6.7 7.0Colima 7.6 7.2 7.7 6.2 6.0 7.6 6.4 8.7 6.6 6.8Chiapas 11.3 14.0 11.1 10.2 10.0 12.0 8.6 13.7 9.1 11.1Chihuahua 8.4 7.0 6.2 5.6 6.1 7.4 5.7 10.3 6.0 6.5Distrito Federal 9.4 7.0 8.2 8.0 6.6 8.0 7.4 0.0 7.7 7.7Durango 9.9 7.7 8.7 8.3 8.2 10.5 6.1 11.6 6.9 8.5Guanajuato 9.4 7.0 7.6 8.8 6.3 8.5 6.3 9.0 7.2 7.7Guerrero 8.1 6.5 8.0 9.1 9.7 8.5 7.7 9.1 8.0 8.3Hidalgo 7.3 7.5 9.5 6.8 5.4 7.6 6.6 8.2 6.6 7.3Jalisco 9.4 5.6 7.0 6.6 7.6 8.6 5.9 11.8 6.6 7.2Estado de México 6.5 6.7 6.2 5.6 6.0 6.5 5.7 7.7 6.0 6.2Michoacán de Ocampo 10.6 9.5 9.7 9.3 11.9 11.6 7.1 12.6 9.1 10.3Morelos 6.5 6.2 6.9 6.9 4.2 6.3 5.7 5.6 6.2 6.1Nayarit 10.6 7.0 9.9 7.5 8.1 8.9 7.8 10.9 7.4 8.5Nuevo León 8.9 5.5 5.9 5.8 4.5 5.3 6.2 8.4 5.8 6.0Oaxaca 11.9 8.7 7.7 8.9 8.9 10.0 6.1 11.5 7.6 8.9Puebla 8.0 6.9 6.4 7.9 6.2 7.3 6.4 6.5 7.1 7.0Querétaro de Arteaga 7.5 5.5 7.1 7.4 5.5 7.6 5.1 8.2 5.8 6.5Quintana Roo 9.2 6.9 8.6 6.5 5.5 8.3 6.1 13.4 6.3 7.1San Luis Potosí 12.7 9.2 8.9 7.3 8.0 9.6 7.7 10.6 7.8 8.8Sinaloa 10.3 6.6 7.2 7.7 8.4 7.5 8.3 8.5 7.8 8.0Sonora 8.0 6.4 7.8 6.7 7.4 8.1 6.5 7.8 7.1 7.2Tabasco 10.6 8.2 8.9 8.2 5.5 8.9 6.0 9.6 7.0 8.1Tamaulipas 6.9 6.4 8.6 6.1 7.4 6.7 7.4 6.5 7.2 7.1Tlaxcala 8.2 7.7 8.7 8.4 9.6 8.5 8.7 9.2 8.4 8.5Veracruz-Llave 9.0 7.4 7.1 5.2 7.7 8.0 5.4 8.8 6.4 7.2Yucatán 6.5 7.8 6.0 5.3 4.2 6.0 5.5 4.7 5.8 5.7Zacatecas 11.7 8.7 8.6 8.6 11.6 10.1 8.7 10.7 9.0 9.7Estados Unidos Mexicanos 9.7 7.4 7.2 7.0 7.1 8.2 6.6 9.7 7.0 7.5Fuente: Secretaría de Salud, Dirección General de Evaluación del Desempeño. Encuesta Nacional de Evaluación del Desempeño, México, 2002blema en relación con el gasto privado. En general, este cién implantado Seguro Popular de Salud, brazo ope-gasto concentra una proporción muy superior a la de- rativo del Sistema de Protección Social en Salud– sinseable en relación con el gasto total en salud. Pero más duda alguna incidirán de manera positiva en el accesoimportante que esto es el hecho de que este gasto pri- regular a servicios básicos de salud y en la reducciónvado es fundamentalmente gasto de bolsillo, que se de la frecuencia de los gastos catastróficos por moti-asocia fuertemente con gastos excesivos por motivos vos de salud.16,17 De hecho, los estudios de Xu y cola-de salud. boradores sugieren que una reducción del gasto de Las políticas dirigidas a fortalecer el financia- bolsillo a menos de 15% del gasto total en salud prácti-miento público y el prepago en México –como el re- camente abatiría los gastos catastróficos.18salud pública de méxico / vol.47, suplemento 1 de 2005 S35
  • 10. ARTÍCULO ORIGINAL Sesma-Vázquez S y col 8. Secretaría de Salud. Programa Nacional de Salud 2001 – 2006. La democratización de la salud en México. México, DF: Secretaría de Salud;Referencias 2002 9. Secretaría de Salud. Programa de acción en materia de protección1. Poullier JP, Hernández P, Kawabata K. Nacional Health Accounts: financiera. México, DF: Secretaría de Salud; 2002.Concepts, data sources, and methodology. En: Murray JL, Evans DB, 10. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática. Sistema deeditores. Health systems perfomance assessement: Debates, methods Cuentas Nacionales. 1997-2001. Tomo I. Aguascalientes, Aguascalientes;and empriricism. Ginebra: World Health Organization; 2003:185-193. México: INEGI; 2002.2. Secretaría de Salud. Manual de Cuentas Nacionales de Salud. México, 11. Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros. Seguro deDF: Dirección General de Información en Salud; 2004. accidentes y enfermedades. Estadística 202. México, DF: AMIS; 2002.3. Fundación Mexicana para la Salud. Economía y salud. Propuestas para 12. Secretaría de Salud. Documento Técnico: gasto privado en salud porel avance del salud en México. México: Fundación Mexicana para la entidad federativa México, DF: Secretaría de Salud; 2003.Salud; 1994. 13. Mossialos E, Di A. Funding health care: An introduction. En: Mossialos4. Hernández P, Zurita B, Ramírez RF, Alvarez F, Cruz C. Las Cuentas E, Dixon A, Figueras J, Kutzin, ed. Funding health care: Options inNacionales de Salud. En: Frenk J, editor. Observatorio de la Salud: Europe. Buckingham: Open University Press 2002:1:30.necesidades, servicios, políticas. México, DF: Fundación Mexicana para la 14. OECD. Health at a glance. OECD indicators 2003. Paris: OECD;Salud; 1997:119-142. 2003.5. Knaul F, Torres AC. Determinantes del gasto de bolsillo en salud e 15. Secretaría de Salud. Salud: México 2003. Información para laimplicaciones para el aseguramiento universal en México: 1992-2000. En: rendición de cuentas. México, DF: Secretaría de Salud; 2004.Caleidoscopio de la Salud. México, DF: Fundación Mexicana para la 16. Gómez-Dantés O, Ortiz M. Seguro Popular de Salud. SieteSalud; 2003: 209-225. perspectivas. Presentación. Salud Publica Mex 2004;6:585-587.6. Secretaría de Salud. Sistema de Cuentas Nacionales y Estatales de 17. Kawabata l, Xu K, Carrin G. Preventing ipoverishment throughSalud. Dirección General de Información en Salud. Secretaría de Salud; protection against catastrophic health expenditure. Bull World Healt2004. Organ 2002;80:612.7. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la Salud en el Mundo 18. Xu K, Evans D. Kawabata K, Zeramdini R, Klauvus J, Murray C.2002. Reducir los riesgos y promover una vida sana. Ginebra: Household catastrophic health expenditure: A multicountry. Lan cetOrganización Mundial de la Salud; 2002. 2003;362:111-117.S36 salud pública de méxico / vol.47, suplemento 1 de 2005

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