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indice de traumas craneoencefalico indice de traumas craneoencefalico Document Transcript

  • UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABÍ FACULTA DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA MEDICINA PROYECTO DE INVESTIGACIÓNÍndice de traumatismos craneoencefálico de las víctimas de los incidentes de transito a alta velocidad atendidos por el benemérito cuerpo de bomberos de manta en el mes de enero del 2011Chávez Guadamud L. E.Estudiante De La Facultad De Ciencias Médicas De La UleamManta, Manabí, EcuadorCalle 116 Avenida 102085023382Luisedu19_ch@hotmail.com
  • Trauma Craneoencefálico En Incidentes De TransitoÍndice de traumatismos craneoencefálico de las víctimas de los incidentes detransito a alta velocidad atendidos por el benemérito cuerpo de bomberos de mantaen el mes de enero del 2011Chávez Guadamud L. E.Estudiante De La Facultad De Ciencias Médicas De La UleamManta, Manabí, EcuadorRESUMEN ABSTRACTINTRODUCCION.-En el mundo tan INTRODUCTION. In the fast-paced worldacelerado en el que vivimos se hacen in which we live are becoming increasinglycada vez más frecuentes los incidentes de frequent incidents of traffic at high speedtransito a alta velocidad (ITAV) lo cual trae (ITAV) which brings sometimes irreversibleconsecuencias en ocasiones irreversible, consequences, one of the most commonuna de las lesiones más comunes son los injuries are traumatic brain injury (TBI) thetraumatismo craneoencefálico (TCE) los representing a major cause of death andcuales representa una de las principales disability in people who are victims ofcausas de fallecimiento e incapacidad en traffic incidents. However it is estimatedlas personas que son víctimas de un that 85% of all TBI are mild, although thereincidentes de transito . No obstante se is great difficulty to identify, especially inestima que el 75% de todos los TCE son the hospital setting. Consequently, theleves, si bien existe una gran dificultad goal of this review is to analyze a numberpara identificarlos, especialmente en el of risk markers that allow us to identifymedio extrahospitalario early the subgroup of TCE at high risk ofConsecuentemente, el objetivo de esta intracranial injury and suggest a series ofrevisión es analizar una serie de recommendations for assistance andmarcadores de riesgo que nos permitan establish certain rules to be followed toidentificar precozmente al subgrupo de reduce rate of incidents of traffic at highTCE con alto riesgo de lesión intracraneal speed by the great loss of life that thesey sugerir una serie de recomendaciones represent an.para su asistencia y determinar ciertas OBJECTIVES .- To determine the rate ofnormas que se deberían seguir. head injuries of victims of incidents of OBJETIVOS.- Determinar el índice de high-speed traffic served by the firetraumatismos craneoencefálico de las department worthy manta.víctimas de los incidentes de transito a CONCLUSIÓNS., we can conclude thatalta velocidad atendidos por el benemérito 75% of injuries occurred are minorcuerpo de bomberos de manta.CONCLUSIÓNES.-Podemos concluir queel 75% de los traumatismos ocurridos sonlevesPalabras claves: incidentes, TCE, cuerpo de bomberos, transitoPara comenzar debemos destacar la una situación adversa (crea condicionesdiferencia que existe entre los accidentes de vulnerabilidad).y los incidentes; los accidentes sonsituaciones adversas que se presentan de En los ITAV el TCE representa una de lasmanera fortuita es decir al azar, y los principales causas de fallecimiento y deincidentes son básicamente situaciones incapacidad. Por lo que se hace necesarioen las que el hombre crea las condiciones conocer cuales son las medidas quenecesarias para que esta se produzcan debemos tomar ante estas lesiones Página 1
  • Trauma Craneoencefálico En Incidentes De TransitoConvendría precisar que existe una En función de esta clasificación, se estimacontroversia, entre los diversos autores que el 75% de todos los TCE son leves.(1), a la hora de estandarizar losdiferentes grupos de gravedad del TCE.Tradicionalmente se ha venido definiendoel TCE leve como aquel que presenta unaescala de coma de Glasgow (GCS) de 13a 15 puntos. Sin embargo, Stein y Ross(6)excluyen de este grupo a pacientes conGCS de 13 puntos, ya que un 38 % de losmismos presentan lesiones intracranealesen la tomografía axial computarizada(TAC) y un 10% requerirán intervenciónquirúrgica. En contraposición a estos Esta alta prevalencia implica una grandatos, el 1,3% y el 0,2 % de los TCE con dificultad en identificar, especialmente enGCS de 14 y 15 puntos requerirán cirugía el medio extrahospitalario, aquellos casosrespectivamente (2). Consecuentemente, que potencialmente pueden llegar a serhoy en día, se tiende a estandarizar los graves. Consecuentemente, el objetivo deTCE en tres grandes grupos según la este artículo es analizar una serie deGCS: marcadores de riesgo que nos permitanLeves: 14-15 puntos. identificar precozmente al subgrupo de TCE con alto riesgo de lesión intracranealModerados: 9-13 puntos. y sugerir una serie de recomendaciones, basadas en las guías de práctica clínica,Severos: 3-8 puntos. en su asistencia primaria. No obstante, la valoración inicial de la gravedad del TCE dependerá del criterio clínico del médico quien tendrá que individualizar cada caso y tomar, finalmente, sus decisiones en función de los recursos técnicos que disponga, así como de la distancia que exista a un centro hospitalario con recursos sanitarios neuroquirúrgicos. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS El cráneo suele ser el órgano más frecuente y gravemente afectado de nuestro organismo en los traumatismos (8). El mecanismo causal del TCE suele variar en función de la edad, siendo en la adolescencia y edad adulta provocados por los ITAV ya que en estas edades es cuando mas se farrea y consume alcohol Página 2 que es uno de los detonantes para que
  • Trauma Craneoencefálico En Incidentes De Transitoocurran estos, en los cuales la cabeza De entre las lesiones específicas que sepuede colisionar contra el `para brisas, suelen diagnosticar en el TCE levevolante, tablero, etc. destaca en un 80% la contusión cerebral (9). Se trata de una lesión cerebral difusa sin afectación anatómica, que se acompaña de confusión o pérdida de conciencia temporal, habitualmente breve, aunque existen formas más severas con períodos largos de inconsciencia. También puede manifestarse con cefaleas, vómitos, amnesia postraumática... En el 5,5%(12) de los casos existe una fractura craneal, completando la contusión y los hematomas cerebrales el resto de lesiones.Y como la masa encefálica frota en líquidocerebro espinal al actuar esta fuerza de VALORACION PRIMARIA DELimpacto sobre los huesos de la cabeza PACIENTE CON TCEhace que la masa encefálica choque VALORACIÓN INICIALcontra las paredes de la bóveda cranealprovocando los TCE (9). La incidencia Cuando seamos requeridos para asistir asegún la edad y el sexo es idéntica en un paciente que haya sufrido un TCE,edades menores a cinco años, siendo a deberemos efectuar una primerapartir de dicha edad mayor entre los evaluación cronológicamente escalonada:varones (3/1) respecto a las mujeres, conun pico de mayor incidencia comprendido Evaluación Inmediata Simultánea: Es laentre los 15 y 19 años. El alcohol como ya evaluación en la que se determina en unse menciono es uno de los factores lapso no mayor a 10 segundos en el queprincipales favorecedores del TCE y los se va a evaluar el estado general delITAV, habiéndose llegado a detectar paciente, estado de conciencia, condiciónniveles de alcoholemia elevada hasta en respiratoria y circulatoria:un 21%-59%(11) de los casos. ¿CÓMO SE HACE? Una vez en posición de seguridad se toca al paciente y se le realizan una serie de de pregunta para evaluar su estado de conciencia Se determina Estado de conciencia del paciente con la nemotécnica ADVI A: la persona se encuentra alerta, habla fluidamente, fija la mirada al explorador y está al pendiente de lo que sucede en torno suyo. V: la persona presenta respuesta verbal, Página 3 aunque no está alerta puede responder
  • Trauma Craneoencefálico En Incidentes De Transitocoherentemente a las preguntas que se lerealicen, y responde cuando se le llama.D: la persona presenta respuestasolamente a la aplicación de algúnestímulo doloroso, como presionarfirmemente alguna saliente ósea como elesternón o las clavículas; puedenemplearse métodos de exploración menoslesivos como rozar levemente sus B: Se evalúa que la ventilación estépestañas o dar golpecitos con el dedo en presente o no. Se utiliza la nemotecniamedio de las cejas, esto producirá un VES:parpadeo involuntario, que se considerarespuesta. Ver: el pecho del paciente (si sube y baja).I: la persona no presenta ninguna de lasrespuestas anteriores, está Inconsciente Escuchar: la respiraciónEvaluación Primaria: Es la evaluación Sentir: el aire que sale por la boca oinicial que nos ayuda a identificar cuáles narizson las lesiones o condiciones quepueden poner en peligro la vida del Hay que determinar si respira por sí solo,paciente. Debe ser rápida y eficaz. Y con qué frecuencia y que tan profundasaplica para pacientes en quienes se ha son las respiraciones.demostrado la inconsciencia C: Se determina la presencia de signos dePara realizar esta evaluación se utiliza la circulación, como el pulso o la coloraciónnemotecnia ABCD de la piel, si está pálido, azulado; la temperatura corporal. Y revisar si presentaA: “Airway” abrir vía aérea y control de alguna hemorragia evidente.cervicales.B: “breath” ventilación.C: “circulation” circulación y control dehemorragias.A: Que la vía aérea este abierta y sinriesgo de obstrucción. Se abre la boca enbusca de algo que pueda obstruir la víaaérea, en caso de haber algo a nuestroalcance lo retiramos haciendo un barrido D: Descartar lesiones neurológicas quede gancho con el dedo índice, en caso de precisen cirugía urgenteno haber nada vamos a hacer la técnicade inclinación de cabeza. Página 4
  • Trauma Craneoencefálico En Incidentes De TransitoVALORACION SECUNDARIA arrítmico o neurológico, infarto agudo de miocardio, crisis convulsivaEvaluación Secundaria: en esta vamos avalorar las afecciones neurológicas que Examen neurológicopuedan existir: Inspección: Cuanto más amplia sea laExploración Neurológica.-El objetivo superficie afectada, significa que mayor esprincipal será estratificar la gravedad del la fuerza que incide sobre la misma (13),TCE, identificando precozmente las por lo que exista una mayor probabilidadlesiones graves susceptibles de cirugía y lesionar. Hay que prestar especialdetectar aquellos casos leves que atención a la línea que recorre desde lapotencialmente pueden tener un curso apófisis mastoidea hasta la órbita, ya queevolutivo desfavorable. constituye externamente la base del cráneoAnamnesis.-Se ha de obtener una brevehistoria en la que conviene indagar sobre Consecuentemente, las fracturas a dichoel agente causal del TCE y sobre la nivel pueden originar una serie de signosintensidad de la energía cinética del clínicos que no han de pasarimpacto, determinar el tipo de colisión desapercibidos a la inspección inicial:ocurrido(frontal, lateral, etc. ), la gravedad hematoma periorbitario bilateral por roturade las lesiones (8,13). No obstante, un de la lámina cribiforme ("ojos deimpacto aparentemente leve no descarta mapache"), hemotímpano, fuga de líquidola posibilidad de una lesión grave. cefalorraquídeo (LCR) por la nariz (rinorrea), o por el oído (otorrea). Habitualmente el LCR suele salir mezclado con sangre, siendo difícil su reconocimiento. Otros signos de posible fractura basilar son la hemorragia escleral sin margen posterior y/o subhialoidea y la equimosis mastoidea (signo de Battle). Conviene precisar que estos signos pueden estar ausentes en el examen inicial y manifestarse varias horas después del TCE.Es asimismo importante, saber si haexistido una pérdida de conscienciatransitoria y la duración de la misma, yaque constituye uno de los principalesmarcadores predictivos de gravedad.Finalmente se ha de averiguar si hanexistido factores, médicamente tratables,que han podido provocar el TCE:intoxicación por alcohol, drogas, síncope Página 5
  • Trauma Craneoencefálico En Incidentes De TransitoPalpación: Se ha de palpar el cráneo de arterial) pueden modificar erróneamenteatrás hacia delante buscando zonas de su determinación.laceración sangrante, así como lapresencia de fracturas o de zonas de En definitivas cuentas, la determinacióndepresión craneal. La palpación de de la GCS supone un apoyo objetivo,lesiones faciales con inestabilidad maxilar especialmente si se determina a intervalospueden alertarnos sobre una posible regulares, tanto para decidir la derivaciónasociación de una fractura de base de hospitalaria de un paciente con TCE comocráneo. para la asistencia primaria del mismo. Examen pupilar: La exploración de las pupilas (tamaño, simetría y reflejo fotomotor) es clave para descartar o confirmar una lesión neurológica grave. Una diferencia pupilar superior a 1 mm es definida como asimetría, pudiendo indicar el inicio de una herniación cerebral trastentorial secundaria a un proceso expansivo. Habitualmente está provocada por edema y/o un hematoma cerebral. Conviene indicar que en el caso de los hematomas epidurales, al ser de origen arterial, el intervalo libre de síntomas puede llegar a ser de 4 a 6 horas, siendoNivel de consciencia: La escala de coma más largo,12 a 24 horas, en losde Glasgow (GCS) es el estándar subudurales por la habitual naturalezainternacional para valorar el nivel de venosa del mismo. En otras ocasiones,consciencia y la severidad de una lesión ambos hematomas pueden manifestarsecerebral. Puede ser representado con una clínicamente desde el mismo momento delsola cifra con un rango entre 3 y 15 puntos TCE. Los signos clínicos que precozmenteo como la respuesta a cada una de sus pueden alertarnos sobre un procesotres secciones (apertura ocular, respuesta cerebral expansivo suelen ser la cefaleaverbal o motora). intensa o progresiva, los vómitos persistentes, el vértigo y la disminuciónConstituye un magnífico índice pronóstico progresiva del nivel de consciencia.de la gravedad del TCE, ya que para unmismo paciente discrimina con validez lasvariaciones en el tiempo de la puntuaciónGCS que se están produciendo. Noobstante, conviene remarcar que elproblema más importante para suutilización como índice pronóstico es lafiabilidad14 en su determinación inicial, ya Movilidad de extremidades: Se ha deque determinados factores (intoxicación explorar la movilidad y fuerza de laspor alcohol, pacientes postcríticos, cuatro extremidades. Un déficit motorsobredosis por drogas, agitación unilateral indica lesión de la vía piramidalpsicomotriz, hipoxemia, hipotensión Página 6 compatible con una lesión focal
  • Trauma Craneoencefálico En Incidentes De Transitointracraneal. En esta situación, se derivará Cefalea, vómitos, agitaciónurgentemente al hospital de referencia psicomotriz.-Si la cefalea persiste más deneuroquirúrgico para la realización de una 24 horas, o es intensa o bien tieneTAC. No obstante, conviene resaltar que carácter ísticas progresivas, tendría queinicialmente puede que no se acompañe alertarnos que estamos en el grupo dede un estado de bajo nivel de consciencia, TCE con un riesgo moderado de presentarsi la lesión no tiene el suficiente tamaño una lesión cerebral. La presencia decomo para comprimir las estructuras vómitos y de agitación psicomotriz estáncerebrales. La presencia de movimientos asociados a un riesgo de lesión cerebralde decorticación (flexión de extremidades del 1,2% y 16,7% respectivamente15,superiores con extensión de las inferiores) aumentando considerablemente lao de descerebración (extensión de todas probabilidad cuando el primero se asocialas extremidades con rotación interna de a amnesia postraumática.las superiores) nos indica afectación deltronco del encéfalo o una herniacióntrastentorial en fase avanzada,acompañándose siempre de un bajo nivelde consciencia.MARCADORES DE RIESGO RELATIVODE LESION INTRACRANEALIndependientemente de la GCS que definela gravedad de los TCE, éstos pueden serclasificados, en función de una serie devariables clínicas en tres grupos de riesgode padecer una lesión intracraneal: bajo,medio y alto. Esta clasificaciónconjuntamente con la GCS nos ayudará Fractura craneal.-Aunque existaen la toma de decisiones en la asistencia controversia entre los autores 1, 12,17, laprimaria del TCE presencia de una fractura craneal puede identificar al paciente con mayor riesgo deConsciencia.- La pérdida transitoria de la padecer un hematoma cerebral1 aunqueconsciencia y la amnesia postraumática su ausencia no lo descarta5. En los TCEson indicadoras de concusión cerebral con GCS de 14-15 puntos su presenciadifusa, estando asociadas a una puede asociarse en un 45%12 de losprobabilidad de lesión intracraneal del casos a lesiones intracraneales. Las3,4% y 3,3% respectivamente15. En los fracturas con depresión y las abiertas sonpacientes con GCS de 14 puntos la las que conforman el grupo de más altoprevalencia de alteraciones cerebrales riesgo. Por definición, las fracturaspuede llegar a ser del 16,4%3,6 abiertas tienen una comunicación directaprecisando cirugía en un 1,3%7 de los entre la laceración de un scalp y lacasos. No obstante un GCS de 15 puntos, sustancia cerebral. Esta situación seno excluye la posibilidad de lesiones puede diagnosticar si la masa cerebral escerebrales en la TAC que pueden llegar a visible o existe evidencia de fuga de LCR.ser de un 9,4%, precisando cirugía hasta Es habitual que las fracturas de base deen un 0,2%7-0,3%. cráneo no se vean radiológicamente, por Página 7
  • Trauma Craneoencefálico En Incidentes De Transitolo que si hay presencia de alguno de los evolucionan rápidamente con gravesignos clínicos de fractura basilar (Figura deterioro clínico.1) convendría realizar una TAC. Un signoradiológico indirecto puede ser la Varios.-El desconocimiento delpresencia intracraneal de aire. Se ha de mecanismo causal del traumatismo asíprestar especial interés a las fracturas como una edad superior a 60 años18 olineales temporales que cruzan el surco inferior a 2 años19-20 están consideradosde la arteria meníngea media, ya que el como marcadores de riesgo moderado.70% de los hematomas epidurales seproducen por rotura de dicha arteria,debido a la delgadez de la escama.Las fracturas occipitales se asocian en un30% con lesiones intracraneales de fosaposterior.Intoxicación por alcohol o drogas.Etilismo crónico.-En las intoxicacionesetílicas agudas o por drogas se dificulta laevaluación neurológica inicial yconsecuentemente el diagnóstico correcto Es obvio que los pacientes que esténse retrasa 11. El paciente deber á ser diagnosticados de una coagulopatíaderivado a un hospital hasta que podamos previa o que estén bajo tratamientoestablecer, en condiciones basales, la anticoagulante constituyen un grupo degravedad del TCE. Bien es cierto, que en mayor riesgo para presentar un hematomamuchos de los casos, tras haber remitido cerebral, por lo que convendrá derivarlosla intoxicación etílica aguda el GCS real al hospital.suele ser de 15 puntos y puede ser dadoprecozmente de alta a su domicilio. No es En síntesis, podríamos describir a los tresinfrecuente que tras un TCE grupos de TCE definiendo a los de bajoaparentemente banal se produzcan con riesgo como aquellos casos que semayor frecuencia lesiones cerebrales en encuentran asintomáticos o que tienenel paciente con historia de etilismo una débil sintomatología habitualmentecrónico, ya que presenta una mayor transitoria. Los de riesgo medio sefragilidad capilar cerebral. El hematoma caracterizan, principalmente, por habersubdural es una de las complicaciones sufrido una pérdida transitoria de lamás temidas en estos pacientes, ya que consciencia, superior a cinco minutos, conpor su habitual crecimiento lento no suele amnesia postraumática o porexistir inicialmente afectación del nivel de experimentar un deterioro en su nivel deconsciencia, por lo que suelen ser consciencia con descenso de la GCS en 2diagnosticados tardíamente. Un estado de o más puntos. Suelen existir signos deconfusión, somnolencia o únicamente un alarma previos, como cefalea progresiva ycambio de carácter, habitualmente mayor vómitos. Los de riesgo alto presentan bajoirritabilidad, pueden constituir los únicos Nivel de consciencia o algún signo designos de alarma para su diagnóstico. En focalidad neurológica (asimetría pupilar,otras ocasiones son muy extensos y déficit motor unilateral) con o sin presencia de una lesión penetrante Página 8
  • Trauma Craneoencefálico En Incidentes De Transitocraneal o fractura craneal deprimidapalpable.DISCUSION Y RESULTADOSMediante la presente investigación hemosapresiado que existe un índice elevado deincidentes de transito(18 incidentes entotal) en el mes de enero el cual se izomas evidente en la primera semana delmes Como ya hemos mencionado el mayor numero de incidentes se prento en la primera semana y esto se debió a que en estas fechas se ve un incremento en el consumo de alcohol a causa de la celebración de inicio de año; esto demuestra que el alcohol es una de las causas principales de ITAV y por ende TCEEstos incidentes trajeron consigo unnumero de victimas de 24 personas en lascuales pude comprobar que presentaronen un 75% TCE leves BIBLIOGRAFÍA 1 Guideline for the Prehospital Management of Traumatic Brain Injury. Brain Trauma Foundation New York 1.999;http://www.braintrauma.org/guideem s.nsf Página 9
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