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Sao paulo 2012 de fcom2

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Conferencia en la Faculdades de Saude Publica de la Universidade de Sao Paulo, Brasil. …

Conferencia en la Faculdades de Saude Publica de la Universidade de Sao Paulo, Brasil.

"1 de Noviembre de 2012


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  • 1. “La crisis económica europea y lasrepercusiones en los sistemas de salud. El caso de España” Universidade de Sao Paulo Faculdade de Saude Pública, 21-11-2012
  • 2. Los temas que vamos a tratar…• Algunas comparaciones para enmarcar….• Crisis…¿qué crisis?. La Gran Recesión, la crisis europea, y las especificidades del sur de Europa y de España.• ¿Qué esta pasando en España en la Salud y en sus Determinantes Sociales?• Que pasa en el Sistema Nacional de Salud español.• La respuesta social a la crisis y a las reformas del Sistema.
  • 3. Algunas comparaciones para enmarcar….• Brasil, 196 millones de personas, España 46, cuatro veces mas pequeña. En España el 12,7 % de la población son inmigrantes.• La superficie de Brasil es 17 veces la de España.• Brasil es una federación de Estados, España es cuasi-federal con Comunidades Autónomas.• Brasil es la sexta economía mundial 2,4 miles de millones de dólares de PIB, la economía española es la 13 del mundo, con 1,4 miles de millones de PIB• La renta per cápita brasileña es 12.594 dólares, la de España es de 32.444 dólares• El Indice de Desarrollo Humano de España (0,878) es mejor que el de Brasil (0,718), pero ligeramente inferior al del Estado de Sao Paulo.• El Indice de Gini de Brasil es de 54,7, el de España 34 (antes de la crisis. Está subiendo rápido).• El gasto público en salud de Brasil es 1000 dólares persona año, el de España 2.300 dólares.
  • 4. Los temas que vamos a tratar…• Algunas comparaciones para enmarcar….• Crisis…¿qué crisis?. La Gran Recesión, la crisis europea, y las especificidades del sur de Europa y de España.• ¿Qué esta pasando en España en la Salud y en sus Determinantes Sociales?• Que pasa en el Sistema Nacional de Salud español.• La respuesta social a la crisis y a las reformas del Sistema.
  • 5. Crisis, ¿Qué crisis?• Es una crisis económica, con formas diferentes de manifestarse, la Gran Recesión a nivel global, la crisis Europea (del Euro y de fuera del euro), la crisis en los países del sur de Europa (mas Irlanda) y las peculiaridades españolas.• Pero no solo es una crisis económica: – Política: El 15 M, los “indignados”. – Social: aumento de las desigualdades, los “Nuevos pobres”. – Etica, confrontación de “valores”. – De psicología social: hay una depresión nacional grave.
  • 6. Rasgos de la crisis en España• Crecimiento negativo, en dos fases.• Alto endeudamiento de las empresas.• Sector bancario con grandes préstamos que no van a recuperar, en especial de la construcción.• Falta de financiación por parte de los bancos.• Destrucción de empresas• Aumento explosivo del paro. Problema muy grave en España.• Alto endeudamiento familiar. “Deshaucios” de hogares.• Aumento progesivo de la deuda del sector público, pero todavía no muy alto comparativamente.• Se pasa de superábit presupuestario, a déficit.
  • 7. Primeras respuestas del gobierno a la crisis…• Al principio, en 2007, no hubo respuestas políticas.• Medidas suaves de estímulo para intentar reducir el paro y mejorar el crecimiento…son relativamente exitosas. Pero luego…• Imposición de las medidas de ajuste por parte de Europa, en especial Alemania. En mayo de 2010, con gobierno socialdemócrata.
  • 8. Respuestas del Gobierno y Europa…• Reducción del déficit público: – “recortes” del gasto público – Aumento de los impuestos directos (poco) e indirectos – Estructura de cargas fiscales desfavorables para pobres y clases medias. “Devaluación interna” – Disminución importante de los salarios públicos – Disminución de salarios privados – Aumento del paro Primer Rescate bancario….y…
  • 9. En la crisis española ya no podemosdistinguir los efectos de las crisis de losefectos derivados de las políticas delgobierno
  • 10. Crecimiento del PIB de 2000-2010 (Fuente: Eurostat)
  • 11. Tasas de desempleo (%)2520151050 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Euro area (17 countries) Germany (including former GDR from 1991) Spain France Italy Netherlands United Kingdom Last update Extracted on 19.10.12 28.10.12 Guadalupe Carmona, EASP Source of Data Eurostat
  • 12. ¿es la etapa final de la postmodernidad?• En España habíamos pasado, en treinta años de ser un país, cerrado, anticuado, pobre, de emigración, con un dictador…• Tras una lucha política, acuerdos nacionales (pactos de la Moncloa), la incorporación a la Unión Europea, acceso a información, con crédito a bajo costo…y pasamos muy rápidamente a ser potentes económicamente, a ser país de inmigración, etc…y, de repente….LA CRISIS…
  • 13. Los temas que vamos a tratar…• Algunas comparaciones para enmarcar….• Crisis…¿qué crisis?. La Gran Recesión, la crisis europea, y las especificidades del sur de Europa y de España.• ¿Qué esta pasando en España en la Salud y en sus Determinantes Sociales?• Que pasa en el Sistema Nacional de Salud español.• La respuesta social a la crisis y a las reformas del Sistema.
  • 14. repercusiones sobre la salud, al comienzo de las crisis
  • 15. Están aumentando las desigualdades en la salud en los países de la RegiónEuopea de la OMS (Marmott, The Lancet, septiembre de 2012).Las recesiones en sí representan un riesgo para la salud, pero los datos empíricosrevelan que las decisiones tomadas por los gobiernos son cruciales paradeterminar qué tan grave será el resultado.En la crisis financiera en Asia oriental en la década de 1990, cuando las economíasde Indonesia, Tailandia y Malasia sufrieron caídas en sus tasas de crecimiento.Los gobiernos de Indonesia y Tailandia siguieron al Banco Mundial y laprescripción del Fondo Monetario Internacional en el ajuste, que incluyó un recorteen el gasto del gobierno en momentos en que hubo importantes pérdidas deempleo, pero Malasia no aceptó ese camino. Como consecuencia se produjeronaumentos de la mortalidad a corto plazo en Indonesia y Tailandia y no hubocambios en Malasia.C. Alvarez Dardet
  • 16. • La investigación también ha demostrado que las políticas de ajuste estructural impuestas por el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional en la década de los 80 tuvo un efecto negativo sobre los indicadores sociales y de salud como la mortalidad infantil y la pobreza en América Latina y el Caribe
  • 17. Sintetizando los efectos de la crisis sobre la salud y los determinantes sociales de los españoles:• Los efectos sobre la salud todavía no están claros…pero…• Aumento importante del desempleo• Aumento de las desigualdades sociales• Riesgo de pobreza y exclusión (hogares que no tienen ingresos, de ningún tipo…)• Declive de las clases medias• Ha recomenzado la emigración al exterior.• Deshaucios masivos de viviendas
  • 18. Los temas que vamos a tratar…• Algunas comparaciones para enmarcar….• Crisis…¿qué crisis?. La Gran Recesión, la crisis europea, y las especificidades del sur de Europa y de España.• ¿Qué esta pasando en España en la Salud y en sus Determinantes Sociales?• Que pasa en el Sistema Nacional de Salud español.• La respuesta social a la crisis y a las reformas del Sistema.
  • 19. Ejes estratégicos en la formación del Sistema Nacional de Salud 1. Aumento progresivo de la cobertura poblacional, por parte de colectivos de la Seguridad Social y otros por parte de la administración Pública general. 2. Fusión progresiva de la Red de Provisión de Servicios pública. El SNS dispone de recursos propios. 3. Financiación total por impuestos a partir del año 1999. Durante 15 años fue creciendo la proporción de gastos asumidos por impuestos.
  • 20. Ejes estratégicos en la formación del Sistema Nacional de Salud 24. Descentralización política de la gestión hacia las Comunidades Aútonomas. Del 1982 al 2002.5. Creación de una red nueva de Centros de Salud, con criterios de APS. De 1984 hasta ahora. Basada en médicos de familia formados en un programa de residencias (mas de 25.000).6. La reforma y modernización de los Hospitales había comenzado antes, con los primeros programas de residencias médicas. Se está avanzando en la red comarcal y en nuevos servicios….
  • 21. Algunos temas que fueron importantes en España• El proceso se inició en el ambiente social de la Transición Política.• Los profesionales fueron actores importantes en el proceso. También los Programas de residencias médicas (en APS y especializada)• En el 1991 se generó el Informe Abril, puerta de entrada a muchas medidas neoliberales, aunque matizadas.• El la profunda descentralización política del Estado de las Autonomías se desarrollo también, simultáneamente con la construcción del SNS.
  • 22. Hitos hacia la cobertura universal• Constitución española 1978• Ley General de Sanidad (1985),• Financiación de la salud por impuestos (1999),• Ley de Extranjería (2000),• Ley de Cohesión (2003) y• Ley General de Salud Pública (2011)
  • 23. Constitución Española 1978• Se reconoce el derecho a la protección de la salud.• Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto.
  • 24. Ley General de Sanidad 1986• 2. Son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todos los españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional.• 3. Los extranjeros no residentes en España, así como los españoles fuera del territorio nacional, tendrán garantizado tal derecho en la forma que las leyes y convenios internacionales establezcan.
  • 25. Ley de Cohesión….2003• Artículo 3. Titulares de los derechos.• 1. Son titulares de los derechos a la protección de la salud y a la atención sanitaria los siguientes:• a) Todos los españoles y los extranjeros en el territorio nacional en los términos previstos en el artículo 12 de la Ley Orgánica 4/2000.• b) Los nacionales de los Estados miembros de la Unión Europea que tienen los derechos que resulten del derecho comunitario europeo y de los tratados y convenios que se suscriban por el Estado español y les sean de aplicación.
  • 26. Ley de Cohesión….2003• Artículo 3. Titulares de los derechos.• 1. Son titulares de los derechos a la protección de la salud y a la atención sanitaria los siguientes:• a) Todos los españoles y los extranjeros en el territorio nacional en los términos previstos en el artículo 12 de la Ley Orgánica 4/2000.• b) Los nacionales de los Estados miembros de la Unión Europea que tienen los derechos que resulten del derecho comunitario europeo y de los tratados y convenios que se suscriban por el Estado español y les sean de aplicación.
  • 27. Decreto-Ley 16/2012…el 24 de abril pasado• «Artículo 3. De la condición de asegurado.• 1. La asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud, se garantizará a aquellas personas que ostenten la condición de asegurado.• 2. A estos efectos, tendrán la condición de asegurado aquellas personas que se encuentren en alguno de los siguientes supuestos:• a) Ser trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia, afiliado a la Seguridad Social y en situación de alta o asimilada a la de alta.• b) Ostentar la condición de pensionista del sistema de la Seguridad Social.• c) Ser perceptor de cualquier otra prestación periódica de la Seguridad Social, incluidas la prestación y el subsidio por desempleo.• d) Haber agotado la prestación o el subsidio por desempleo y figurar inscrito en la oficina correspondiente como demandante de empleo, no acreditando la condición de asegurado por cualquier otro título.
  • 28. El primer colectivo excluído….• Emigrantes sin permiso de residencia, un colectivo de entre 150.000 a 350.000 personas…que han perdido el derecho este verano.• España tenía una legislación favorable en este punto, comparativamente con el resto de Europa, y con acuerdo social….
  • 29. Políticas de los gobiernos conservadores en España y sus Comunidades Autónomas• 1) Romper la “universalidad” de la asistencia, fraccionando el aseguramiento y facilitando un “mercado de aseguradoras”.• Esto ha sido realizado por el gobierno nacional, en abril de 2012.• No supone ningún ahorro en si mismo, a largo plazo es mas caro…¿porqué lo quieren hacer?..
  • 30. Políticas de los gobiernos conservadores en España y sus Comunidades Autónomas 22) Facilitar la extensión de un “mercado de proveedores de servicios de salud”, abriendo espacios a empresas privadas, haciendo que los nuevos servicios los ponga en marcha el sector privado, con un importante financiamiento público.• Mecanismos, con asegurados públicos:a) Conciertosb) Concesiones administrativas, Iniciativas de Financiación Privada:-de un hospital, nuevo o por construir,-del hospital y Centros de Atención Primaria-de los servicios generales externalizables y de un hospital solo o de varios (concesión sin gestión clínica”)c) Fomento de cooperativas o empresas privadas en Atención PrimariaEstos sistemas los están utilizando sobre todo las Comunidades Autónomas
  • 31. Políticas de los gobiernos conservadores en España y sus Comunidades Autónomas 3• 3) Ampliando los gastos que pagan los usuarios, de su bolsillo o por otros mecanismos, con mayores copagos farmaceúticos y de otras prestaciones. Es de mas del 26% del gasto total.
  • 32. Políticas de los gobiernos conservadores en España y sus Comunidades Autónomas 4• 4) Dificultando el trabajo del Sistema Nacional de Salud con una disminución importante del salario de los médicos y de todos los trabajadores del SNS, una disminución de los puestos de trabajo así como distintos problemas administrativos. Están aumentando las listas de espera lo que va a hacer mas atractivo el uso de los servicios privados. Está en riesgo la calidad de la asistencia.
  • 33. Ejes estratégicos en la formación del Sistema Nacional de Salud (y ¿de su destrucción?) 1. Aumento progresivo de la cobertura poblacional, por parte de colectivos de la Seguridad Social y otros por parte de la administración Pública general. Reducción del aseguramiento público, refuerzo de los seguros privados (17% población, por doble cobertura, Ortún 2011)… 2. Fusión progresiva de la Red de Provisión de Servicios pública. El SNS dispone de recursos propios Fragmentación y segmentación de los servicios, fortaleciendo fuertemente la provisión privada…otra vez 3. Financiación total por impuestos a partir del año 1999. Durante 15 años fue creciendo la proporción. Aumento del pago de bolsillo en el momento del uso. La financiación sigue siendo por impuestos, pero se habla del “modelo alemán”, basado en el aseguramiento.
  • 34. Ejes estratégicos en la formación del Sistema Nacional de Salud 2 (y su destrucción)4. Descentralización política de la gestión hacia las Comunidades Aútonomas. Del 1982 al 2002. Varias medidas están intentando recentralizar. Las Comunidades autónomas han recurrido al Tribunal Constitucional5. Creación de una red nueva de Centros de Salud, con criterios de APS. De 1984 hasta ahora. Basada en médicos de familia formados en un programa de residencias. Se intenta debilitar (disminución de sueldos, reducción de plantillas, aumento del tiempo de trabajo) y “privatizar”, con empresas y cooperativas.6. La reforma y modernización de los Hospitales había comenzado antes, con los primeros programas de residencias médicas. Se está avanzando en la red comarcal y en nuevos servicios…. Se está privatizando, con concesiones administrativas, con conciertos y fomentando la creación de nuevas empresas
  • 35. Reflexión….• ¿se puede dar hacia atrás en el reloj de las conquistas sociales???• LAMENTABLEMENTE, SÍ
  • 36. Los temas que vamos a tratar…• Algunas comparaciones para enmarcar….• Crisis…¿qué crisis?. La Gran Recesión, la crisis europea, y las especificidades del sur de Europa y de España.• ¿Qué esta pasando en España en la Salud y en sus Determinantes Sociales?• Que pasa en el Servicio Nacional de Salud español.• La respuesta social a la crisis y a las reformas del Sistema.
  • 37. La respuesta social a la crisis social y económica…• En principio, por la vía democrática, “hemos elegido” un partido conservador a nivel nacional y en las comunidades autónomas.• Existe contestación sindical (tres huelgas generales) y popular, los “indignados”…• En relación con la destrucción del Sistema Nacional de Salud…sí está habiendo respuesta, mas que en otros sectores…el foco inicial fue la privación de aseguramiento a los inmigrantes “sin papeles”…
  • 38. Creación de Plataformas y mesas de trabajo ciudadanas• Hay una o mas en cada localidad importante• Se coordinan a nivel de Comunidad Autónoma y a nivel de estado• Actúan conjuntamente con otras “mesas”, con temas educativos, contra los deshaucios…• Intentar realizar mobilizaciones y acciones con los medios de comunicación
  • 39. Recogida de firmas por iniciativa de una persona• http://www.change.org/es/peticiones/queremos -salud-tambi%C3%A9n-para-los-inmigrantes- apartheidsanitariono• http://acoge.org/rdl16/• http://www.change.org/es/peticiones/queremos -salud-tambi%C3%A9n-para-los-inmigrantes- apartheidsanitariono
  • 40. Recogida de firmas por iniciativa de plataformas de organizaciones• http://acoge.org/rdl16/• www.sanidadparatodos.org• 15 Organizaciones: CEAR, MdM, Andalucía Acoge, Red Acoge, Servicio jesuita de Inmigrantes, Centro Pueblos Unidos, PICUM, Karibu, SOS Racismo, Convivir sin racismo, Federación de Mujeres Progresistas, Mugak, OSPDH, APDHA, Comité Permanente de Médicos Europeos• Presión sobre los parlamentarios en la votación del RDL. 21.000 cartas en 72 horas• 200 entidades adheridas• 1500 tuits #SanidadParaTodos• 35.000 firmas en 3 semanas• carta Mariano Rajoy• http://www.es.amnesty.org/actua/acciones/espana-derecho-salud/
  • 41. Publicación de informes:• http://www2.ohchr.org/english/bodies/cescr/do cs/ngos/JointSubmission19NGOs_Spain_CES CR48_sp.pdf• http://www.cesr.org/article.php?id=1295 Son Informes "sombra" - incorporación de recomendaciones y medidas.
  • 42. Plataforma de asociaciones profesionales:• Foro de Atención Primaria: Declaración publicada por diferentes asociaciones profesionales de Atención Primaria• http://www.redaccionmedica.es/noticia/el- foro-de-primaria-considera-inconstitucional- suspender-la-asistencia-a-inmigrantes-6650
  • 43. Llamadas a la insumisión profesional:• https://www.semfyc.es/es/noticias/destacadas/l istado/Objetores10septiembre_2012/
  • 44. Huelgas, manifestaciones…de profesionales y ciudadanos
  • 45. “Tsunami Blanco”http://www.youtube.com/watch?v=GTPAPlg_0EY&fe ature=share
  • 46. Moito Obrigado
  • 47. Evaluación de los servicios por la población (2010/2011)108 7,4 6,9 6,8 6,4 6,4 6,4 6,4 6,3 6,3 6,2 6 66 5,7 5,5 5 4,8 4,7 4,5 4,1 3,9 3,8 3,84 3,7 3 3 2,720 Denmark United Kingdom Ukraine Germany Israel Portugal Czech Republic Belgium Finland Estonia Ireland Poland France Croatia Slovakia Russia Greece Cyprus Hungary Netherlands Spain Slovenia Bulgaria Norway Sweden Switzerland Access: October 2012 Source of Data: European Social Surve Guadalupe Carmona, EASP
  • 48. Caminos comunes de los países hacia la cobertura universal1) Proceso político impulsado por fuerzas yactores diferentes2) Aumento de los ingresos del país y aumentode los gastos en salud3) Aumento de los gastos pagadoscolectivamente– Por impuestos– Seguro público o seguro privado obligatorio4) Disminución de los gastos de bolsillo – Davidoff et al. The Lancet Septiembre de 2012
  • 49. Rasgos comunes que tienen los sistemas que han alcanzado la cobertura universal• Han existido presiones sociales variadas, extensas y persistentes para abordar colectivamente los costos de los servicios• El gobierno ha tenido un papel importante en la financiación, regulación y/o provisión de los servicios• El proceso para construir el sistema nos ha sido planificado rígidamente, sino que ha sido negociado, ha habido luchas y compromisos• Todo esto ha llevado bastante tiempo…. – Davidoff et al. The Lancet Septiembre de 2012
  • 50. La crisis financiera global y los sistemas de salud;efectos sobre la nutrición y salud de la población

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