Cuidados finales

EPIDEMIOLOGIA DE LA MEUERTE Y LA AGONIA, CUIDADOS AL FINAL DE LA VIDA EN GERIATRIA .
Dr. Luís Álvarez Cóndor
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Objetivos
Enseñar que en el Perú, la mortalidad mayoritaria se esta produciendo en mayores de 60 años, que debido a la transición epidemiológica la causa principal son las enfermedades crónicas y que la etapa de final de la vida suele ser mas larga que en épocas previas. Esta situación configura un problema de salud publica que requiere ser considerado y atendido en todos los niveles de atención de la salud, incluyendo atención primaria.

World Health Report 1997: Conquering suffering, enriching humanity

Transición de la mortalidad: Perú
51% de la mortalidad en el año 2000 se produjo en los mayores de 65 años, ese grupo etareo correspondía con el 5% de la población total.
En un periodo de 50 años la mortalidad se ha desplazado desde los grupos mas jóvenes, los niños, hacia el grupo de los ancianos, mayores de 65 años.
Por esta razón la mortalidad preeminente se produce por enfermedades crónicas, incluso cuando se registra a las neumonías como causa principal.

La neumonía en los adultos mayores produce alta mortalidad principalmente en los muy ancianos, en los frágiles, en los mas debilitados por las enfermedades crónicas y en aquellos con deterioro funcional y mental avanzado. En ellos las infecciones como las neumonías son parte de la “vía final común” durante el periodo de final de la vida.

Fuente: Base de datos de mortalidad MINSA, CIE9 (86-98) y CIE10 (99-2000) Cambios en la neumonía como causa de muerte, Perú 1986-2000 Rómulo Carrión. Formación de Especialistas en el Perú IDREH 2005

A diferencia de antaño cuando la muerte ocurría mayoritariamente en el hogar, cada vez mas fallecimientos serán atendidos por los servicios de salud.
Con seguridad que gran parte de las muertes registradas en nuestro país se están produciendo en instituciones hospitalarias, en otros niveles de atención de salud, o cuentan con algún auxilio de personal de salud.

51% de la Mortalidad Global se produce en mayores de 65 años MINSA 2000

Las diferencias en la edad de la muerte, expresan claramente las inequidades sociales

El grafico suma todas las causas de origen cardiovascular

CAMBIOS PROYECTADOS EN LA ESTRUCTURA DE CAUSAS DE MUERTE, PERÚ: 1990-1995, 2010-2015 Rómulo Carrión. Formación de Especialistas en el Perú IDREH 2005

ENAHO - 98-2 Defunciones según sexo y edad

Consulta externa según edad: DISA Este 2006 Proporcionado por: Ana M. Aliaga Vásquez: DISA Este Lima

Defunciones según edad: DISA Este 2006 Proporcionado por: Ana M. Aliaga Vásquez: DISA Este Lima

Debido a los cambios descritos; el proceso de la muerte es mucho mas prolongado que en épocas pre transicionales, y esta acompañado por un largo periodo de deterioro del funcionamiento, limitaciones y mayor sufrimiento que antaño. .

Murray et al. Illness trajectories and palliative care. BMJ330 (7498): 1007. (2005) Deterioro del funcionamiento al final de la vida: cáncer

Murray et al. Illness trajectories and palliative care. BMJ330 (7498): 1007. (2005) Deterioro del funcionamiento al final de la vida: falla cardiaca o pulmonar

Murray et al. Illness trajectories and palliative care. BMJ330 (7498): 1007. (2005) Deterioro del funcionamiento al final de la vida: fragilidad, demencia.

Copyright restrictions may apply. Lunney, J. R. et al. JAMA 2003;289:2387-2392. Trayectorias Teoricas del Fallecimiento Muerte subita Cancer Falla de organo Demencia

Copyright restrictions may apply. Lunney, J. R. et al. JAMA 2003;289:2387-2392. Dependencia en Actividades de Vida Diaria (AVD), 12 Meses Antes del Fallecimiento y Segun Cohorte por Grupo de Trayectoria

Lynn L, et al. Living Well at the End of Life: Adapting Health Care to Serious Chronic Illness in Old Age - RAND White Paper 2003 Cuidados crónicos / Cuidados geriátricos / Cuidados paliativos

Lynn L, et al. Living Well at the End of Life: Adapting Health Care to Serious Chronic Illness in Old Age - RAND White Paper 2003 GASTOS EN SALUD DURANTE EL CICLO DE VIDA

Los costos acumulados en los meses o años que llevan a la muerte, suelen superar a las 2/3 partes del gasto total en salud a lo largo de toda la vida de un individuo promedio.
Una gran parte de estos gastos se producen en el uso de hospitales, donde actualmente se acude a morir, y donde se aplican frecuentes medidas extremas utilizando alta tecnología en pacientes con enfermedades terminales.
Scitovski A, “The high cost of dying: what to the data show” The Milbank Quarterly, Vol. 83, No. 4, 2005

Estos gastos resultan aun mas onerosos en economías de escasos recursos, donde los cuidados al final de la vida exigen ingentes gastos en las familias.

“ The deathbed of Madame Bovary” by AlbertAuguste Fourie (b 1854) El duelo es una experiencia humana universal, potencialmente peligrosa para la salud. Se asocia con alta mortalidad y mas de un tercio de las personas que sufren duelo desarrollan enfermedad depresiva. Sheldon F. Bereavement. ABC of palliative care. BMJ 1998;316:456 El Duelo

Alrededor de 56 millones de fallecimientos ocurren al año, a nivel mundial, el 85 % de los cuales se producen en países en vías de desarrollo. Asumimos que cada fallecimiento afecta por lo menos a otras 5 personas en término de cuidados informales, y duelo por los parientes y amigos (un estimado muy modesto, si consideramos las condiciones reales en los países en vías de desarrollo).
Singer P, et al. Quality end-of-life care: A global perspective. BMC Paliative Care 2002;1:4

El numero total de personas afectadas por los cuidados de final de la vida cada año, a nivel mundial, se aproxima a los 300 millones de personas, cerca del 5% de la población mundial.
Calculamos que el año 2000, donde provienen las estadísticas sobre mortalidad mas consistentes en el Perú, se habrían producido cerca de 160,00 decesos. En un estimado modesto; estarían implicadas cerca de 800.000 personas en los cuidados finales y el duelo.
Singer P et al. Quality end-of-life care: A global perspective. BMC Paliative Care 2002;1:4

En nuestro país ninguna organización publica ni privada atiende a esta situación social, económica, de salud física y psicológica; con tan alto numero de personas afectadas.

Los cuidados paliativos constituyen un derecho humano
Existe un amplio movimiento a nivel mundial que aboga a favor de los cuidados paliativos como un derecho humano, parte inalienable del derecho a la salud de todos los ciudadanos de un país, sin distinción.
Los derechos de la persona se fundamentan en la dignidad humana, cualquier violación de los derechos hieren a la dignidad de la persona.

La carencia o falta de acceso a los cuidados paliativos y a un buen manejo del dolor.
La falta de diagnostico y tratamiento del sufrimiento físico y de las necesidades psicológicas, sociales y espirituales al final de la vida.
La prolongación artificial del proceso de la muerte, por el uso desproporcionado de medios técnicos, o por la continuación del tratamiento cuando existe certeza de su futilidad.
La ausencia de apoyo y asistencia a los familiares y amigos de los pacientes en trance de morir.
Los derechos fundamentales que derivan de la dignidad del paciente con enfermedad terminal o moribundo, son amenazados o no respetados, por: Modificado de: Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa. Recomendación 1418 (1999) Protección de los derechos humanos y la dignidad de los enfermos terminales y moribundos

La no atención del temor de los pacientes a perder el control sobre sÍ mismos y convertirse en una carga, en seres dependientes por completo de sus familiares o de las instituciones.
La carencia o inadecuación de un entorno social e institucional en el que uno pueda separarse para siempre de sus familiares y amigos en paz.
La ausencia de la asignación de financiación y recursos para la asistencia y apoyo de los enfermos terminales o moribundos, y sus familias.
La discriminación social del fenómeno de la debilidad, el morir y la muerte.
La ausencia de políticas publicas que consideren los cuidados al final de la vida como un problema de salud publica y derecho de las personas.
Modificado de: Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa. Recomendación 1418 (1999) Protección de los derechos humanos y la dignidad de los enfermos terminales y moribundos.

El alivio del sufrimiento es considerado, por los pacientes y por los hombres de ley como uno de los fines primordiales de la medicina, sin embargo no ocurre lo mismo con la profesión medica.
Cassell EJ. The nature of suffering and the goals of medicine. N Engl J Med.1982;306:639 .

Muchas veces tratamos el dolor de manera impropia, y no diagnosticamos el sufrimiento ni lo aliviamos. Tal circunstancia es más común ahora que una generación antes, porque los tratamientos actuales permiten a la gente vivir lo suficiente para incorporar en su vida la fase crónica y terminal de las enfermedades; la duración y la severidad de su sufrimiento de tal modo se han incrementado.
Cassell EJ. The nature of suffering and the goals of medicine. N Engl J Med.1982;306:639

El alivio del sufrimiento es crucial en toda la medicina, pero resulta especialmente importante durante el cuidado del moribundo.
Cassell EJ. Diagnosing Suffering: A Perspective Ann Intern Med . 1999; 131: 531-534

Problemas
Inexistencia de los cuidados paliativos a todo nivel en el Perú, salvo un hospital oncológico.
Ausencia de los cuidados al final de la vida, como una respuesta de salud publica a las necesidades de la población.
Ausencia de los cuidados al final de la vida en los planes nacionales de envejecimiento y en los lineamientos para la atención de las personas mayores.
Inexistencia de los cuidados al final de la vida como tema y tarea en la formación de recursos humanos en salud.
Creciente mortalidad por enfermedades crónicas como el cáncer, la falla orgánica crónica y enfermedades del SNC.

El día llegara, y en los mares inmensos no veré mas mis campos fértiles, no veré mas mis arboles verdes, mi viento cercano, mi cielo claro, mi lago oscuro, mi sol mis nubes, ni veré nada, nada, únicamente el cielo azul inmenso y todo se disolverá en una llanura de aguas , apagadas.. El Rió - Javier Heraud

Cuidados finales

by luisalvarez on Jan 16, 2008

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