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  • Epidermis: Protección desecación Protección contra bacterias Protección contra toxinas Balance fluidos a través de la pérdida de líquidos Neurosensorial Dermis: Protección contra el trauma debido a propiedades elásticas. Termorregulación y balance líquidos a través regulación del flujo sanguíneo en la piel. -Contiene factores de crecimiento para replicación epidérmica y reparación dermal
  • HIPOXIA: La hipoxia mantenida ocasiona acidosis que determina alteración de la membrana celular provocado salida de potasio y entrada de sodio. Si la hipoxia es muy intensa hay desintegración enzimática con paralización de la actividad metabólica celular traduciéndose en falla orgánica funcional múltiple.
  • A partir de las 48 horas: AUMENTA EL GASTO CARDÍACO DISMINUYE RESISTENCIAS VASCULARES
  • Alteraciones respiratorias: Elevada capacidad de absorber calor por nasofaringe y orofaringe. Obstrucción por edema de la zona supraglótica (ronquera y estridor). Afectación del territorio bronquial-elevadas Tº o inhalación de gases tóxicas. Alteraciones renales: Hipovolemia—hipoperfusión renal y disminución filtración glomerular — vigilar función renal para evitar Insuficiencia Renal Aguda. Alteraciones hematológicas: Quemaduras — exposición del colágeno subendotelial (determinante de la activación de cascada de coagulación y plaquetas) Primeras 72 horas  Trombocitopenia leve  Trombocitosis  Riesgo de tromboembolismo Alteraciones metabólicas: ES BIFÁSICA Fase inicial: Hipovolemia Hipoperfusión tisular Bajo gasto cardiaco Hipometabolismo con consumo de O 2 inferior a lo normal. Con reanimación inicial Aumento del gasto cardiaco (en forma lineal a la extensión de la superficie quemada) Aumento del consumo de O 2 . Alteraciones digestivas: Son frecuentes las lesiones ulcerativas y hemorrágicas. Traslocación bacteriana — génesis de inflamación y el fracaso multiorgánico del gran quemado. Pacientes con mas del 25% de ATSC quemada presentan íleo paralítico.
  • Escarectomía: Resección del tejido necrótico o escara con electrobisturí para minimizar pérdidas sanguíneas. Excisión tangencial: Resección sucesiva de porciones del área lesionada hasta encontrar tejido vivo sangrante. Incisiones paralelas cruzadas o cuadriculación: No es posible las anteriores técnicas por inestabilidad de paciente. Se hacen cortes separados aproximadamente 1 cm. unos de otros, para cuadricular la escara --- Impide acumulo de material purulento debajo de escara así como maceración y resección más fácil.
  • Complicaciones sistémicas SHOCK : Puede ocurrir a partir de un 20% de SCQ en el caso de los adultos y de un 10% en el de los niños. Inicialmente es un shock hipovolémico y posteriormente puede complicarse con un shock séptico , siendo el germen más frecuentemente implicado la Pseudomona . Complicación más grave es el fallo renal agudo de tipo prerrenal que lleva a anuria y la muerte. ÚLCERAS GÁSTRICAS Y DUODENALES: Se deben a la hipoxia por reducción de la volemia, junto a la liberación masiva de catecolaminas y otros mediadores de la inflamación. Otras como íleo intestinal o alteraciones inmunológicas

Transcript

  • 1. Interno: LUIS E. CRUZADO DÁVILA Mayo, 2010 CIRUGÍA Hospital Emergencias Grau
  • 2.
    • Son lesiones producidas en los tejidos vivos por la acción de diversos agentes físicos químicos o biológicos. Tales lesiones varían desde un simple enrojecimiento hasta la destrucción total de las estructuras afectadas.
    • Son lesiones dinámicas que pueden progresar sobre los primeros 2 a 3 días.
    Definición Ferraina P, Oría A. Cirugía de Michans. 5º ed. Pp 236 N Engl J Med 2008;359:1037-46
  • 3. Causas
    • AGENTES FÍSICOS (85%)
      • Noxas térmicas
        • Fuego (55%)
        • Líquidos (25%) (más del 70% de los casos en niños)
        • Sólidos, gases, vapores.
      • Noxas eléctricas (5%) : industrial, médica, atmosférica
      • Noxas radiantes: rayos UV, rayos x.
    • AGENTES QUÍMICOS (12%) : ácidos, álcalis, derivados del petróleo.
    • AGENTES BIOLÓGICOS:
      • Insectos, medusas, peces eléctricos
  • 4. Anatomía de la piel
  • 5.                                               
  • 6. Fisiopatología
    • Hay alteraciones locales en la quemadura:
    • PROFUNDIDAD: Zonas de Jackson: 1)necrosis (no restos dérmicos), 2)Estasis 3)Hiperemia
    • HIPOXIA
    Gomez & Cancio. Emerg Med Clin N Am 2007;25:135–146 Respuesta hipermetabolica sistémica Inflamación, compromiso inmune, disfunción endocrina y catabolismo 1
  • 7. N Engl J Med 2009;360:893-901. Zones of Injury in Superf icial and Deep Dermal Burns.
  • 8. Lesión celular origina LIBERACIÓN DE MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN Activación del complemento Histamina Leucotrieno Radicales libres, citocinas 2
  • 9.
    • EDEMA: En quemaduras de > 20% ATSC (Área total de superficie corporal). Fuga de proteínas. Área afectada y distantes. Hipovolemia –hipoperfusión---vasodilatación.
    Es máximo en las primeras 12-24 horas 3
  • 10. Hay alteraciones sistémicas en la quemadura:
    • TRASTORNOS HEMODINÁMICOS:
    • Hipovolemia---Descenso del volumen minuto del corazón.
    Se plantea también Incapacidad miocárdica por Liberación de sustancias tóxicas Liberación de vasopresina Edema de fibras miocárdicas 4
  • 11.
    • Alteraciones respiratorias.
    • Alteraciones renales.
    • Alteraciones hematológicas. (Primeras 72 horas  Trombocitopenia leve  Trombocitosis  Riesgo de tromboembolismo)
    • Alteraciones metabólicas:
    • Alteraciones digestivas: íleo paralítico
  • 12. Clasificación de las quemaduras Converse Benaim Grado Tipo Grado I A eritematosa Epidermis Grado II superficial A flictenular Dermis papilar Grado II profundo AB Dermis reticular Grado III B Toda la dermis Grado IV Grasa, músculo, hueso
  • 13. Tipo A:
    • Afecta epidermis o parte de dermis papilar.
    • Eritematosas: vasodilatación. Hay escozor, prurito y dolor.
    • Flictenulares. Flictenas o ampollas debido a la salida de plasma a través de la pared capilar. Hay irritación y compresión de terminaciones nerviosas: son muy dolorosas (hiperalgesia)
  • 14.  
  • 15.  
  • 16. Tipo AB:
    • Destrucción total del cuerpo papilar, pero se conserva en forma total o parcial la zona reticular dérmica y sus faneras.
    • Aspecto blanquecino que al cabo de 10 días toma la apariencia de tejido necrótico formándose una escara intermedia.
    • No hay flictenas
    • Hipoalgesia
  • 17.  
  • 18. Tipo B:
    • Comprenden todas las capas de la piel: dermis y epidermis lo que forma una escara completa.
    • Color castaño negruzco, con aspecto acartonado, duro al tacto.
    • Analgesia.
  • 19.  
  • 20. Cuarto grado:
    • Abarcan todas las capas de la piel, grasa subcutánea, y estructuras más profundas.
    • Aspecto carbonizado.
    • Las quemaduras eléctricas, las que sufren los pacientes que están inconscientes al momento del accidente.
  • 21.  
  • 22. Gravedad de la quemadura
    • Tamaño de la quemadura
    • Profundidad de la quemadura
  • 23.  
  • 24. Extensión
    • En adultos, la “regla de los 9” de Wallace
    • La cartilla de Lund y Browder toma en cuenta los cambios en la superficie corporal con la edad y el crecimiento.
    • Para estimar las quemaduras pequeñas (<15%) o grandes (>85%): superficie de la palma y los dedos del paciente, que es justo inferior al 1% de la superficie corporal total.
    • Un error frecuente es incluir el eritema- sólo se deben incluir las zonas desepitelizadas en estos cálculos.
    BMJ 2009
  • 25. N Engl J Med 2009;360:893-901.
  • 26.  
  • 27. Profundidad
    • La estimación clínica de la profundidad es a menudo subjetiva.
    • Las heridas por quemaduras son dinámicas y se las debe volver a evaluar en las primeras 24-72 horas, porque su profundidad puede aumentar tras la lesión, debido a tratamiento inapropiado o infección sobreagregada.
    BMJ 2009
  • 28. Factores a considerar
    • Factores de riesgo para la muerte:
    • Edad > 60 años
    • Lesión > 40% del cuerpo
    • Lesión por inhalación .
  • 29.  
  • 30.  
  • 31. N Engl J Med 2009;360:893-901.
  • 32. MANEJO Y REANIMACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO
    • RECEPCIÓN DEL PACIENTE QUEMADO.
    • MANEJO DE LA QUEMADURA
    • REANIMACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO
  • 33. MANEJO Y REANIMACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO
    • RECEPCIÓN DEL PACIENTE QUEMADO.
    • MANEJO DE LA QUEMADURA
  • 34. Acciones:
  • 35.  
  • 36.  
  • 37.  
  • 38.  
  • 39. MANEJO Y REANIMACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO
    • RECEPCIÓN DEL PACIENTE QUEMADO.
    • MANEJO DE LA QUEMADURA
  • 40. Las quemaduras leves pueden ser tratadas ambulatoriamente :
    • Enfriamiento de con agua fría (15-25ºC) dentro de los 30 minutos después de la injuria.
    • Lavado con agua y jabón (o un desinfectante en base acuosa diluido) para eliminar la piel suelta y las ampollas abiertas.
    • La evidencia clínica para romper las ampollas es escasa, sin hacerlo no se puede evaluar la profundidad de la quemadura.
    • Todas las ampollas por lo tanto se deben romper, salvo las que son aisladas, fláccidas <1 cm2.
    • Se puede emplear sulfadiazina de plata para las quemaduras dérmicas profundas.
    BMJ 2009
  • 41. Las quemaduras leves pueden ser tratadas ambulatoriamente :
    • Los apósitos se deben examinar a las 48 horas para revaluar la profundidad y la herida en general. Los apósitos en las quemaduras de espesor parcial superficial se pueden cambiar a los 3-5 días si no hay infección.
    • Si hay indicios de infección, el cambio debe ser diario. Las quemaduras dérmicas profundas necesitan cambios diarios del apósito hasta que la escara se desprenda y comience la repitelialización.
    BMJ 2009
  • 42. El tópico más usado en casi todas las Unidades de Quemados es la sulfadiazina de plata
  • 43. Quemaduras de 2º grado superficial
    • Lavar la herida con solución salina estéril hasta que esté completamente limpia y aplicar sulfadiazina de plata o gasa impregnada con clorhexidina.
    • Cubrir con apósito simple.
    • Revisar la herida cada 72 o 120 horas ( 3-5 días ) para ver si hay signos de infección.
    • Una alternativa es cobertura cutánea como el biobrane (colágeno-silicona)
  • 44. Quemaduras de 2º grado profunda
    • El tejido necrótico debe resecarse:
    • Resección mecánica , se obtiene mediante excisión tangencial o dermoabrasión. Proceso doloroso, requiere anestesia.
    • Desbridamiento enzimático: Se utiliza colagenasa o pectina.
    • Desbridamiento mecánico pasivo o maceración: Se aplica un plástico estéril sobre área quemada
  • 45. Quemaduras de 2º grado profunda
  • 46. Quemaduras de 2º grado profunda
    • Revisar cada 24-48 horas la quemadura.
    • Evaluar:
    • Áreas que empiezan a epitelizar: Cubrir con un tópico de acción antimicrobiana mínima o con cobertura cutánea.
    • Áreas de espesor profundo que NO epitelizan en los primeros 15 días: INJERTOS.
  • 47. Quemaduras de 3º grado
    • Deben ser resecadas tan temprano como sea posible, de lo contrario riesgo de infección es mayor.
    • Técnicas de resección mecánica del tejido necrótico:
      • Escarectomía:
      • Excisión tangencial:
      • Incisiones paralelas cruzadas o cuadriculación:
  • 48.
    • Quemaduras circulares:
    • A nivel del tórax limitan el movimiento — menor elasticidad de la pared torácica – casos más severos: hipoxemia y retención de CO 2
    ESCAROTOMÍA REALIZAR Sección de la piel dañada hasta llegar a tejido viable
  • 49.
    • Todas las extremidades deben ser examinadas para evaluar los pulsos periféricos, especialmente en quemaduras circulares. La evaluación de los pulsos puede ser asistida con el uso del Flujómetro Ultrasónico Doppler. Si los pulsos están ausentes, la extremidad afectada debe escarotomizarse de urgencia para liberar la escara constrictiva subyacente.
  • 50.  
  • 51.
    • A diferencia de las escarotomías que liberan el tejido subcutáneo, las fasciotomías llegan hasta la fascia muscular y normalmente se requieren en quemaduras eléctricas, que precisen descompresión del nervio mediano, u otros, y en aquellos casos en los que persisten dudas de la viabilidad de la musculatura, o compresión compartimental de las estructuras vasculares o nerviosas subyacentes a  ligamentos (carpo, biceps,...), a pesar de haber realizado la escarotomía.
  • 52. Escarotomia en cuello, tórax, abdomen, miembros superiores y detalle de la mano
  • 53. N Engl J Med 2008;359:1037-46.
  • 54. MANEJO Y REANIMACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO
    • RECEPCIÓN DEL PACIENTE QUEMADO.
    • MANEJO DE LA QUEMADURA
    • REANIMACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO
  • 55. Intervenciones en Sala de Urgencia
  • 56. Fórmula de Parkland
    • Establece:
    • Primeras 24 horas: Volumen a infundir de Ringer Lactato es 4ml/Kg./SCQ
    • Segundo día: La permeabilidad vascular se normaliza. Dextrosa 5%: 2 ml/Kg./SCQ + Albúmina 0.3-0.5 ml/Kg./SCQ
    • Tercer día: Reabsorción de edemas y aparece fase diurética– Monitorizar niveles de potasio — Dar fluidoterapia con suero fisiológico y dextrosa 5%
  • 57. DIURESIS
    • Debe ser de 40-80 ml/hora en adultos y 1-2 ml/Kg. De peso en niños. Durante las primeras 24 horas si la diuresis es inferior a 0.5 ml/Kg./hora es reflejo de una hipoperfusión renal . Necesario aumentar el ritmo de administración de fluidos. Si la diuresis es mayor a 1 ml/Kg./hora indica reposición excesiva de fluidos.
  • 58.  
  • 59. Razones para el uso de líquido en mayores cantidades
  • 60. Uso de antimicrobianos
    • Se emplean en las sgtes. Situaciones:
    • Contaminación severa de la quemadura .(Ejm. Si al tratar de apagar el fuego se revolcó en la tierra. Emplear cefalosporina de 1º generación o penicilina +aminoglucósido contra Gram + y Gram -.
    • Infección preexistente con riesgo para la quemadura como piodermitis. Tomar cultivos de esos focos y usar antibióticos según sospecha clínica.
  • 61. Control del dolor
    • La base del tratamiento analgésico son los opioides. Se usan morfina, meperidina y fentanilo . Para ello se pueden emplear analgésicos opiáceos ( cloruro mórfico: 10-15 mgrs.) o no opiáceos en función de la gravedad y sufrimiento del paciente. Recordemos que las quemaduras de tercer grado no duelen pero sí su tratamiento local por lo que se ha de administrar una covertura analgésica de igual manera.
  • 62.  
  • 63. Control del dolor
  • 64. Protección de la mucosa gástrica
    • La úlcera duodenal y la hemorragia digestiva son complicaciones frecuentes en los pacientes con quemaduras de más del 20% de superficie corporal.
    • El antiácido más utilizado es la ranitidina, en dosis de 1 ampolla de 50 mg EV diluida a 50 mL para pasar en 20 minutos por buretrol cada 8 horas
  • 65. Profilaxis antitetánica
    • Toxoide tetánico x 0,5cc aplicar 1 amp. IM.
    • Globulina antitetánica humana (GATH) para inmunización pasiva: cada 1 mL contiene 125 UI de gamma-globulina antitetánica humana. Su presentación es en ampollas de 2 mL (250 UI), 1 amp. intramuscular en un glúteo diferente al que recibió el toxoide.
  • 66. Complicaciones de las quemaduras SIDRA - Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo del Adulto (en niños; SIDRA del Niño) SIRIS - Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica. FMO - Fallo Multiorgánico o Fallo Orgánico Múltiple. (Fallo Multisistémico)
  • 67. Complicaciones Locales
    • La infección es la complicación más frecuente e importante, tanto por bacterias Gram positivas, Stafilococos y Streptococos, como Gram negativas. Las endo y exotoxinas de estas bacterias son fuente de shock .
  • 68. SHOCK HIPOVOLÉMICO Pérdida de líquidos a través de la quemadura Por vasos dañados por quemadura Por sustancias vasoactivas: histamina, Prostaglandinas, kininas Máxima hasta las 48 horas Caída de la presión osmótica Acidosis metabólica, hipoxia y estasis tisular debido a la coagulación intravascular que pueden conducir al fallo de diversos órganos: corazón, riñones, pulmones e hígado.
  • 69. Síndrome compartimental
    • Signos y síntomas secundarios al aumento de la presión en una celda fascial de un miembro , lo cual provoca una disminución de la presión de perfusión capilar comprometiendo la viabilidad de los tejidos de dicha celda. En las quemaduras se producen unas escaras duras, que no son elásticas que pueden llegar a ocasionar un SCA. Para evitarlo se debe proceder a quitar las escaras.
  • 70. En quemaduras
  • 71. Clínica
  • 72. Escarectomía
    • Se aplica a la extirpación de tejido quemado. Se le llama precoz cuando se realiza dentro de la primera semana de evolución tan pronto como se ha conseguido estabilizar al paciente.
    • En las quemadura AB y B especialmente circulares en extremidades está indicado realizar escarectomía y fasciotomia con el fin de evitar la isquemia distal.
  • 73. Escarectomía
    • En las quemaduras que requieren de injerto se debe realizar escarectomía precoz y curaciones adecuadas.
    • Deben tener un tejido granulatorio limpio y regular .
    • La cobertura puede ser inicialmente transitoria y su uso depende de las condiciones locales y generales del paciente, del porcentaje de superficie quemada y porcentaje de superficie dadora. Posterior a esta se utiliza la cobertura definitiva.
  • 74.  
  • 75.
    • Transitoria: actúan evitando la perdida de líquidos, proteínas y permitiendo la evaporación, estas pueden ser:
    • - Artificiales: colágeno, fibrina, piel artificial.
    • - Biológicas: homo-injerto (piel de cadáver) o
    • hétero-injerto (cerdo).
    • Definitiva: se consigue con autoinjertos o cultivo de epidermis
  • 76. Cobertura cutánea -- Biológica transitoria
    •   Allograft (cadaver skin) ha sido considerado el gold standard para piel temporal pero la eventual falta de epidermis elimina su función de barrera. Pero su mayor problema radica en su disponibilidad.
    •   Xenografts (tejido de otras especies) es mas accesible que allograft. Sin embargo, xenografts no puede re-vascularizes por lo que el tejido no se integra a la herida y se descompone.
  • 77.  
  • 78. 1 2 3 4
  • 79.  
  • 80.  
  • 81. Latenser B. Crit Care Med 2009; 37:2819–2826
  • 82. Latenser B. Crit Care Med 2009; 37:2819–2826