Embarazo ectópico
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Embarazo ectópico  Embarazo ectópico Presentation Transcript

  • Ginecología y Obstetricia Luis E. Cruzado Dávila 22 de junio,2009 Trujillo, Perú
  • EMBARAZO ECTÓPICO DEFINICIÓN El embarazo ectópico (EE) es la implantación de un óvulo fecundado en un sitio diferente al endometrio de la cavidad uterina normal. • Puede ser complicado cuando se rompe u origina hemorragia, y no complicado en el caso contrario.
  • EMBARAZO ECTÓPICO EPIDEMIOLOGÍA  1- 2 % de los embarazos.  Es la principal causa de muerte materna en el primer trimestre.  Responsable del 10-15% mortalidad global materna.  La incidencia es mayor en nulíparas entre los 25-34 años de edad.  En reproducción asistida, incluyendo fertilización in vitro, la incidencia de EE es aproximadamente de 3 – 5 %.
  • EMBARAZO ECTÓPICO Factores de riesgo para embarazo ectópico
  • Tubárico >95%2,9%
  • Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, Tenth Edition, 2007.
  • EMBARAZO ECTÓPICO ETIOPATOGENIA  Proceso que impida o retarde la migración del huevo fecundado:  Enfermedad pélvica inflamatoria  Alteraciones congénitas :  Divertículos  Atresias  Trompas accesorias  Compresiones o acodaduras:  Salpingoplastias, tumores, miomas, quistes ováricos, operaciones abdominales, histerosalpingografía  Alteraciones en la motilidad de la trompa:  Espasmos, contracciones antiperistálticas,  Aumento en la capacidad lítica del trofoblásto,  Aumento en la receptividad (endometriosis tubárica)
  • EMBARAZO ECTÓPICO Blastocisto Trofoblasto Penetra y Prolifera Muerte del Producto Lesión vascular y tejidos Irritación peritoneal Hemorragia Shock Muerte materna
  • EMBARAZO ECTÓPICO Es posible la Reabsorción espontánea con escasa EE tubárico sintomatología TIPO DURACIÓN SEMANAL MÉTODOS HABITUALES DE FINALIZACIÓN Ampular 6 -12 Aborto Tubárico Fímbrico 6 -12 Aborto Tubárico Ístmico 6-8 Rotura Tubárica 12 -14 Rotura Tubárica Intersticial súbita
  • EMBARAZO ECTÓPICO Es posible la Evoluciona hacia la rotura y EE ovárico hemorragia. EE ABDOMINAL primario Fecundación y implantación en peritoneo y órganos pélvico abdominales secundario Como evolución de un ectópico fímbrico u ovárico
  • EMBARAZO ECTÓPICO CUADRO CLÍNICO Anamesis: Examen físico  Dolor abdomino-pélvico  SV: cambios agudo (99%) ortostáticos, ocasionalm  Amenorrea de corta ente fiebre baja. duración (74%)  Dolor a la palpación o al  Sangrado vaginal de movimiento del cuantía variable (56%) cervix, masa anexial dolorosa y leve crecimiento uterino. Tulandi T. Clinical manifestations, diagnosis, and management of ectopic pregnancy.UpToDate 2008
  • EMBARAZO ECTÓPICO Síntomas y Signos del Embarazo Ectópico
  • EMBARAZO ECTÓPICO CUADRO CLÍNICO Pueden presentarse: • Signos de hipovolemia. • Signos de irritación peritoneal. Un estudio identificó 4 factores que incrementan el riesgo de ruptura cuando se sospecha embarazo ectópico: (1) no haber utilizado anticonceptivos, (2) historia de lesión tubarica e infertilidad, (3) inducción de la ovulación, y (4) altos niveles de HCG ( ≥ 10,000 IU/L)
  • EMBARAZO ECTÓPICO RIESGO DE EMBARAZO ECTOPICO Lozeau A, Potter B. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy. Am Fam Physician 2005.
  • EMBARAZO ECTÓPICO TESTS DIAGNÓSTICOS Lozeau A, Potter B. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy. Am Fam Physician 2005
  • EMBARAZO ECTÓPICO ß-hCG • ß-hCG aumenta al doble cada 48 Hrs • Dosaje de subunidad ß-hCG, en cantidad mayor de 1,500 UI/ml y ausencia de saco intrauterino en la ecografía transvaginal. • Dosaje de subunidad beta HCG que cada tercer día no se duplica como sucede en un embarazo normal (< 66% aumento / 48 Hrs Probable Ectópico)
  • EMBARAZO ECTÓPICO SOSPECHA DE EMBARAZO ECTOPICO Situaciones dudosas  Vacuidad uterina  Malas condiciones de  Endometrio hipertrófico examen: vía del  HCG superior a 1500 UI examen, obesidad, útero grande o fibromioma  Tener presente el  Huevo demasiado pequeño seudosaco ovular intrauterino  Saco ovular no evolutivo (localización, estructura, co ntenido)  Cuerpo amarillo ovárico  Masa anexial  Hemoperitoneo Tulandi T. Clinical manifestations, diagnosis, and management of ectopic pregnancy.UpToDate 2008
  • EMBARAZO ECTÓPICO Ultrasonido • Zona discriminatoria: TV: 1500-2000 mIU/ml TA: 6500 mIU/ml • +EIU: Excluye Ectópico • La ecografía revela útero con decidua hiperplásica. También se puede observar masa anexial y eventualmente saco gestacional fuera de la cavidad uterina y líquido (sangre) en el fondo de saco, en caso de complicación.
  • EMBARAZO ECTÓPICO ECOGRAFIA TRANSVAGINAL Embarazo ectópico Fluido en el útero es llamado un “saco pseudogestacional"
  • EMBARAZO ECTÓPICO ECOGRAFIA TRANSVAGINAL Útero vació y endometrio hipertrófico
  • EMBARAZO ECTÓPICO DIAGNÓSTICO INICIAL DE SOSPECHA EMBARAZO ECTÓPICO
  • EMBARAZO ECTÓPICO DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA EMBARAZO ECTÓPICO SEGUIDO POR US TRANSVAGINAL
  • EMBARAZO ECTÓPICO PROGESTERONA < 5 ng/mL (15.9 nmol/L) se asociarion altamente con embarazos no viables: solo 5 de los 1615 pacientes (0.3%) con un embarazo uterino viable tuvieron un nivel de progesterona por debajo de este valor. Sin embargo no es probable distinguir embarazos ectópicos de embarazos uterinos no viables. > 20 ng/mL (63.6 mmol/L) excluye la posibilidad de un embarazo ectópico: solo 29 de 1107 pacientes (2.6%) con embarazos ectópicos tuvieron niveles de progesterona por encima de este valor. El dosaje de progesterona solamente confirma la impresión diagnóstica ya obtenida por el dosaje de hCG y la sonografía trabsvaginal. Tulandi T. Clinical manifestations, diagnosis, and management of ectopic pregnancy.UpToDate 2008
  • EMBARAZO ECTÓPICO CURETAJE El uso del curetaje como herramienta diagnóstica es limitado por ser potencial disruptor de un embarazo viable. Se debe hacer solamente cuando se diagnostica un embarazo no viable (por ausencia de progresión de la βHCG después de 48 horas o concentración de progesterona menor de 5 ng/mL)
  • EMBARAZO ECTÓPICO CULDOCENTESIS Punción del fondo del saco de Douglas. Revela la presencia de sangre, que es constante en el EE complicado.
  • EMBARAZO ECTÓPICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  Embarazo normotópico o heterotópico.  Aborto: completo o incompleto.  EPI, salpingitis aguda  Hemorragia intraperitoneal: folículo ovárico roto, cuerpo lúteo hemorrágico.  Torsión tumoral: quistoma ovárico, mioma.  Apendicitis aguda.  Pielonefritis.
  • EMBARAZO ECTÓPICO Tratamiento • Observación • Laparoscopía • Laparotomía • MTX
  • EMBARAZO ECTÓPICO MANEJO EXPECTANTE  Cuando se sospecha un embarazo ectópico, pero USTV no revela datos sugestivos de embarazo extrauterino y  Concentración de hCG es <1000 mIU/mL y esta disminuyendo  En casos donde la evaluación por imágenes y de laboratorio no distinguen claramente entre una resolución espontánea de un embarazo intrauterino y un embarazo ectópico, el manejo expectante es una opción para las mujeres clínicamente estable con un mínimo de síntomas (C) Tulandi T. Expectant management of ectopic pregnancy. UpToDate 2008
  • EMBARAZO ECTÓPICO TRATAMIENTO MEDICO INDICACIONES CONTRAINDICACIONES  Hemodinámicamente inestable  Hemodinámicamente  Signos de ruptura de masa ectópica estable (severo o persistente dolor abdominal o liquido libre en  hCG ≤ 5000 mIU/ml peritoneo >300 mL)  No actividad cardiaca  Anormalidades en valores fetal. hematológicos, renales o hepáticos  Una masa ectópica < 3-4  Immunodeficiencia, enfermedad cm. pulmonar activa, ulcera péptica.  Embarazo intrauterino viable  Lactancia Tulandi T. Methotrexate treatment of tubal and interstitial ectopic pregnancy. UpToDate 2008
  • EMBARAZO ECTÓPICO Tasa de éxito con el tratamiento médico en relación a la HCG Adapted from: Menon, S, et al. Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff to guide methotrexate treatment of ectopic pregnancy: a systematic review. Fertil Steril 2007.
  • EMBARAZO ECTÓPICO TIPOS DE TERAPIA Monoterapia Multiterapia  1: MTX 1mg/kg IM. Dosis  MTX (1 mg/kg IM los dias única 1, 3, 5, y 7, y leucovorina oral  4: hCG de control (0.1 mg/kg) los días 2, 4, 6 y 8.  7: hCG y ECO TV  Se mide los niveles de hCG los  Si el nivel de HCG disminuye días 1,3,5,7 hasta que decline menos del 15% del título mas del 15% del control previo. inicial entre el día 4 y 7 se  Se para el tratamiento después indica segunda dosis de MTX de la cuarta dosis de (1 mg/kg de peso). metotrexate Tulandi et. al. sugiere el uso de una sola dosis sobre el régimen múltiple (2B). Sin embargo, se sugiere usar un régimen con multidosis para embarazo intersticial. Tulandi T. Methotrexate treatment of tubal and interstitial ectopic pregnancy. UpToDate. 2008
  • EMBARAZO ECTÓPICO CONSIDERACIONES EN EL TRATAMIENTO MEDICO  Evaluación pre-tratamiento: Hto, Hb, Hma, test de función renal y hepática  Reacciones adversas:  Usualmente son leves y autolimitadas. Las mas comunes son estomatitis y conjuntivitis. Raros efectos adversos incluyen gastritis, enteritis, dermatitis, neumonitis, alopecia, elevación de enzimas hepáticas, supresión de medula ósea.  Precauciones:  Evitar nueva concepción hasta que hCG sean indetectables.  Evitar exposición solar para limitar los riesgos de dermatitis por MTX  Evitar consumo de AINEs por su interacción con MTX puede incrementar la supresión de medula ósea, anemia aplásica o toxicidad gástrica.
  • EMBARAZO ECTÓPICO TRATAMIENTO QUIRURGICO INDICACIONES  Hemodinámicamente inestable.  Inminente o ruptura de masa ectópica en curso.  Contraindicaciones para el uso de metotrexate  Coexistencia de embarazo intrauterino  Deseo de anticoncepción permanente  Enfermedad tubarica conocida y con planes de fertilización in vitro para un futuro  Falla de la terapia médica. Tulandi T. Surgical treatment of ectopic pregnancy and prognosis for subsequent fertility. UpToDate 2008
  • EMBARAZO ECTÓPICO LAPARASCOPIA VS LAPARATOMIA  Un abordaje laparoscópico para el tratamiento quirúrgico de embarazo tubárico, en el paciente hemodinámicamente estable, es preferible a una operación abierta (Ia)  Los procedimientos laparoscópicos fueron asociados con tiempos operatorios mas cortos, menos pérdida de sangre intraoperatorio, tiempos hospitalarios mas cortos y requerimientos anestésicos menores.  El manejo del embarazo tubárico en presencia de inestabilidad hemodinámica debe ser por el método más conveniente. En la mayoría de los casos debe ser por laparotomía (C) The management of tubal pregnancy. RCOG Guideline No. 21
  • EMBARAZO ECTÓPICO SALPINGOSTOMIA VS SALPIGECTOMIA  En mujeres que están hemodinámicamente estables y parecen tener una probabilidad razonable de una futura función normal de las trompas en el tubo afectado, se sugiere el uso de salpingostomía en lugar de salpingectomía (Grado 2C)  Se sugiere la salpingectomía en las siguientes situaciones: sangrado no controlado, embarazo ectópico recurrente en la misma trompa, severo daño tubárico, embarazo tubárico > 5 cm, y mujeres que no sean tener más hijos (Grado 2C). Tulandi T. Surgical treatment of ectopic pregnancy and prognosis for subsequent fertility. UpToDate 2008
  • EMBARAZO ECTÓPICO TRATAMIENTO DEL EE ABDOMINAL  En contraste con el embarazo ectópico, la terapia médica con metotrexate en edad gestacional temprana han tenido mínimo éxito.  Si el embarazo abdominal es diagnosticado a una temprana EG (primer trimestre), la laparoscopía es una buena opción. La embolización arterial selectiva preoperatoria puede ayudar a prevenir la hemorragia durante la remoción de la placenta .  Se sugiere evitar la laparoscopía cuando el embarazo abdominal se ha implantado en superficies vasculares, debido al riesgo de hemorragia incontrolable durante el procedimiento.  El rápido control de la hemorragia es más fácil de establecerla en la laparotomía. Molinaro T. Abdominal pregnancy, cesarean scar pregnancy, and heterotopic pregnancy. UpToDate 2008
  • EMBARAZO ECTÓPICO Medidas generales y terapéutica • Identificar signos de peligro y factores asociados. • Sospecha diagnóstica: estabilizar y referir inmediatamente. • Referencia oportuna con las siguientes medidas: – Vía segura con con ClNa 9‰ catéter endovenoso N°18. – Vía aérea permeable, si tiene O2 con catéter nasal 3 L/min. – Posición decúbito dorsal. – Abrigo adecuado. – Monitoreo estricto de funciones vitales. – Acompañante potencial donante de sangre. – Comunicar al sitio de referencia. Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. MINSA 2007
  • EMBARAZO ECTÓPICO Signos de alarma • Sangrado vaginal. • Dolor pélvico abdominal. • Distensión abdominal. • Palidez marcada. • Alteración del estado de conciencia.
  • EMBARAZO ECTÓPICO Medidas generales y terapéutica • Hospitalizar. • Establecer vía endovenosa segura. • Valorar el estado hemodinámico: – Estable: Realizar pruebas para confirmar el diagnóstico. – Inestable: Laparotomía exploratoria. • Realizar exámenes auxiliares: Hemoglobina, grupo sanguíneo y factor RH, sub unidad Beta -HCG. • Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervención a realizar y sus posibles complicaciones. • Embarazo ectópico no complicado: Tratamiento médico, o laparotomía exploratoria de requerirse. • Embarazo ectópico complicado: Laparotomía.
  • EMBARAZO ECTÓPICO Medidas generales y terapéutica • Tratamiento médico: Aplicable en paciente bajo control, asintomática, con embarazo ectópico íntegro, saco gestacional menor de 40 mm, sin actividad cardiaca embrionaria y niveles de sub unidad Beta HCG menor de 5,000 UI/ml con Metrotexate 50 mg/m2 de superficie corporal vía intramuscular. • Técnica quirúrgica de laparotomía: Lo primordial es cohibir la hemorragia con el mínimo daño a los órganos reproductivos ante la expectativa de nuevos embarazos. • Asimismo es importante: – Lavado de la cavidad abdominal con solución salina. – Dejar, si es necesario, drenajes intraabdominales.
  • EMBARAZO ECTÓPICO Pronóstico • En general es favorable. Es reservado ante la expectativa de nuevas gestaciones, y por eso es importante que la mujer conozca los resultados de la cirugía y que la historia clínica esté adecuadamente documentada. Complicaciones • Shock hipovolémico. • Pelviperitonitis.
  • Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. MINSA 2007