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Le scoperte sul ciclo anovulare
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Le scoperte sul ciclo anovulare

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Esistono numerosissimi farmaci più o meno efficaci nelle varie forme di sterilità anovulatoria, in questo studio sono prese in considerazione dal Ginecologo Luigi Langella.

Esistono numerosissimi farmaci più o meno efficaci nelle varie forme di sterilità anovulatoria, in questo studio sono prese in considerazione dal Ginecologo Luigi Langella.

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  • 1. Regione Campania – U.S.L. 44Ospedale « Loreto Nuovo » - NapoliDivisione Ostetrico-GinecologicaPrimario: Prof. Franco Panini VARIE METODICHE PER IL TRATTAMENTO DEL CICLO ANOVULARE S. ANSALDI – Luigi LANGELLA – A. CORCIONE – A. A. ROMANO – M. R. ANUNZIATA – V. MIRANDA Nella moderna pratica terapeutica, nel campo della sterilità anovulatoria, disponiamo ormai di numerosissimifarmaci più o meno efficaci nelle varie forme di tale patologia. Vi sono, però, alcune metodiche, concettualmente menoaccettabili, ma che bisogna valutare da un punto di vista pratico e forse anche storico; si tratta dei trattamentiginecologici riflessi, della radioterapia ipofiso-ovarica e dei trattamenti chirurgici dellovulazione. Alcune di questecondotte terapeutiche sono probabilmente superate, altre ancora in voga, ma è importante avere ugualmente unavisione generale di tutte le possibilità nel campo della sterilità anovulatoria.A) Trattamento ginecologico riflesso Tutta una serie di manovre ginecologiche sono suscettibili di favorire occasionalmente lastimolazione di unovulazione. Tra queste sono da segnalare delle manovre diagnostiche che comportano la stimolazionedellistmo (listerometria, la biopsia dellendometrio, linsufflazione e la isterosalpingografia) chepossono determinare unovulazione e quindi una gravidanza, così come la elettrostimolazione delcollo uterino, o laspirazione endouterina. Va segnalato che ogni manovra può agire come stimolo riflessogeno a livello del collo, ma èanche possibile unazione di tipo psicosomatico che sblocca in via nervosa il riflessodellovulazione.B) Radioterapia ipofiso-ovarica Questa metodica è stata per lungo tempo lunico mezzo efficace per il trattamento dei ciclianovulari. I risultati ottenuti furono abbastanza buoni e addirittura venne riferito che almeno il 44% delledonne ebbero delle gravidanze dopo questo tipo di terapia. Per quanto riguarda le malformazioni derivanti da questa terapia è da escludere unazionenegativa in questo senso.C) Pessario di Petit Le FourLimpiego del Pessario di Petit Le Four nella sterilità femminile è un problema dineuroendocrinologia clinica.Lo studio è stato condotto complessivamente su 21 donne in età dai 18 ai 42 anni che presentavano
  • 2. sterilità anovulatoria per periodi che variano da caso a caso da 2 a 15 anni. Prima di adottare la decisione di applicare il dispositivo di Petit Le Four per ogni paziente sonostati espletati i seguenti esami, oltre la visita ginecologica classica: 1. Esame del marito o partnet. 2. Isterosalpingografia. 3. Biopsia dellendometrio con striscio vaginale. 4. Controllo dellovulazione. 5. Studio della funzione tiroidea. 6. Dosaggi degli steroidi seguenti nelle urine di 25 ore in condizioni basali: a) Fenolsteroidi. b) Pregnandiolo. c) Pregnantriolo. d) 17 Ketosteroidi. e) 17 Idrossicorticoidi. A queste donne veniva introdotto previa dilatazione con le sonde di Hengar il pressario di PetitLe Four nel canale cervicale uterino e fissato mediante un punto in catgut o lino, o mersilene:lapparecchio veniva fissato al labbro inferiore o posteriore della portio.Dopo 7 giorni lapparecchio veniva rimosso e la donna dimessa era invitata ad avere rapporticoniugali possibilmente a metà ciclo.Su 221 casi trattati i soggetti che hanno concepito entro 12 mesi dallapplicazione del pessario sonostati 50 e cioè in percentuale il 22%.Delle 50 gravidanze, 41 soggetti hanno condotto la gravidanza oltre il 180° giorno mentre negli altricasi 9 (18%) la gravidanza si è interrotta prima del 180° giorno. Un tentativo di analizzare gli effetti del pessario in relazione alle diverse condizioni patologicheche sono state ritenute possibili cause di sterilità può essere il seguente: Condizioni Patologiche Numero complessivo Gravidanze % AbortiSterilità essenziale 64 13 20,3 1Privi di ovulazione 85 20 21 3Con ipoplasia uterina 31 23 25,2 5Difetto di posizione 33 9 27,2 2dellutero Al pessario è stata chiesta unazione meccanica di dilatazione del canale cervicale o correzione didifetto di sviluppo, o di posizione dellutero. Si è avuto infatti un aumento dellincidenza percentuale delle gravidanze nei casi di ipoplasie e di
  • 3. difetto di posizione dellutero. La sollecitudine del processo ovulatorio provocato dal pessario endocervicale avviene in questicasi con un meccanismo in cui lo stimolo meccanico sul collo uterino agisce verosimilmente allastregua di un trigger capace di rimettere in moto per un certo tempo lattività ciclica delle struttureipotalamo-ipofisoovariche che presiedono allordinato svolgimento dellattività ovulatoria. Del resto molte osservazioni sembrano ammettere lesistenza nella donna di meccanismi riflessiutero-ipofisari. E ammessa lesistenza e la validità fisiologica di riflessi di Ferguson secondo i quali ladilatazione del collo è capace di provocare la liberazione di ossitocina (Ferguson, Harris, Chisci ecoll.). Analogamente a quanto accade con il riflesso della suzione a livello del capezzolo. Per quanto riguarda la liberazione di gonadotropine in conseguenza di uno stimolo a livellodellutero, numerose osservazioni risultano positive in tal senso (Ferris, Vimes, Garrone, Durando). Secondo lindagine clinica eseguita sono state tratte alcune conclusioni: a) non sembra giustificato labbandono del pessario di Petit Le Four la cui efficacia in certe forme di anovularietà è stata riconfermata dai risultati ottenuti; b) nelle forme di sterilità legata a difetti di sviluppo dellutero e di posizioni dellutero la sua efficacia sembra più specifica e non facilmente raggiungibile da altre terapie mediche; c) nelle forme di sterilità dipendenti da difetto ovulatorio i risultati sono paragonabili a quelli ottenuti con farmaci induttori dellovulazione senza presentare alcuno degli inconvenienti legati a tale terapia.Trattamento chirurgico dellanovularietà Quando si parla di trattamento chirurgico di cicli ovulatori si pensa alla resezione cuneiformedellovaio nel quadro della sindrome di Stein-Leventhal, o di altre forme di distrofia ovarica. In realtà vi sono altri tipi di aggressione chirurgica della sindrome di Stein quali, ladecapsulazione, e la biopsia translaparoscopica multipla. Vi sono altre indicazioni della resezione cuneiforme quali lovaio policistico con sintomatologiaclinica menometrorragica, indipendentemente dalla correzione dei cicli anovulatori, né possonoessere trascurati vari procedimenti chirurgici destinati a stimolare o vivificare le ovaie ipoplasticheo sclerotiche. a) Le resezioni cuneiformi della sindrome di Stein-Leventhal. Nel 1935 Stein e Leventhal descrissero una sindrome anatomoclinica caratterizzatadallassociazione di amenorrea, irsutismo, con laumento bilaterale simmetrico del volumedellovaio; guarigione quasi costante dellamenorrea e della sterilità con la resezione cuneiforme. La scoperta del valore terapeutico della resezione cuneiforme fu fatta per caso, poiché Steinaveva eseguito la resezione con lo scopo di studiare istologicamente le ovaie e la guarigione dellasindrome fu una scoperta. La tecnica preconizzata da Stein, comporta la resezione a spicchio di arancia da un polo allaltrodellovaio, in modo da riportarlo alle dimensioni normali. Dopo la resezione si pungono con il bisturi le cisti follicolari presenti.
  • 4. Ogni emostasi è spesso inutile e si termina paradossalmente lintervento con la sutura bordo abordo con cargut sottile. Stein consiglia di non associare nessun intervento supplementare. Musset fa la resezione del nervo presacrale se cè ipoplasia uterina marcata. I risultati pubblicati da Stein, con unesperienza di 34 anni, su 108 casi sono brillanti. Egli ha ottenuto il 90% di ripristino di una regolare mestruazione, con 71 gravidanze su 83 donnesterili e l85% di più di una gravidanza sul totale delle sterili trattate. In casi di successo dellintervento, lovulazione sopravviene nei 15 giorni seguenti loperazione. In questi casi i risultati sono stabili e Stein ha potuto verificare la loro persistenza a distanzaanche per molti anni. Solo in pochi casi, si può parlare di guarigione definitiva. Oltre ai casi di Stein molti altri casi sono stati segnati con successo per quanto riguarda ilripristino del ciclo mestruale e lovulazione. Studiando il caso di 70 pazienti sottoposte a trattamento chirurgico quale la resezione cuneiformedegli ovari per distrofia ovarica, Ragucci e collaboratori riferiscono che 56 u 70 di tali pazientiavevano irregolarità nelle mestruazioni; 48 su 70 erano sterili; 25 su 70 manifestavano ipertricosi. In seguito allintervento le mestruazioni sono regolarizzate in 40 pazienti su 56; in 35 su 70 si èverificata una gravidanza ed in 15 che erano portatrici di ipertricosi è stata constatata una nettaregressione della sintomatologia. Lo stato di irsutismo invece, se presente, va incontro a stabilizzazione completa o a leggeradiminuzione; solo in rari casi subisce una regressione completa. Si è molto discusso sul meccanismo di guarigione per resezione cuneiforme. Come fattori responsabili dellanovulazione sono state chiamate in causa la capsula fibrosa e latensione intraovarica. Si è inoltre ipotizzato che la resezione ovarica modifichi i rapporti funzionali tra lasseipotalamo-ipofisario lovaio per cui si trasmette un maggiore stimolo gonadotropico per una minorequantità di perenchima. La resezione diminuisce, probabilmente, il tasso degli androgeni provenienti dalle zone resecate;né è da escludere una sua azione sui vasi e sui nervi dellovaio. Se il valore terapeutico della resezione di Stein è in dubbio, linterpretazione del suo meccanismodi azione non è uniforme. E possibile che molti dei fattori segnalati siano in gioco simultaneamente nel determinare unacosì alta frequenza di successi. Altri procedimenti chirurgici utilizzati nella sindrome di Stein sono i seguenti: 1) curretage dellovaio proposto da Dellepiane, dopo incisione sagittale dellorgano seguito da sutura; 2) estroversione dellovaio che comporta la scissione di una sottile fetta e quindi leversione delle 2 metà per svolgere in fuori la superficie cruentata (aderenza post operatoria); 3) la decorticazione dellovaio proposto da Reyeraft; 4) la resezione midollare preconizzata da Botella Lusia, il quale pensa che gli androgeni prevengono dallo stroma midollare e dalle cellule dellilo e quindi spinge il più lontano possibile la resezione midollare;
  • 5. 5) la ovariectomia unilaterale proposta da Kosmack la cui azione sembra legata alla diminuzione di peso della massa ovarica con sblocco del circolo ipofisi ovarico. Unaltra metodica da segnalare è la biopsia ovarica multipla transcelioscopica che è statasegnalata da Thoyer-Rosat, il quale aveva segnalato come la biopsia ovarica eseguita a scopodiagnostico determinava la ricompensa di cicli bifasici permettendo di evitare unulterioreresezione.E quindi consigliabile, prima di intervenire con la resezione di attendere 6 mesi dalleventualebiopsia.Altri procedimenti chirurgici di attivazione ovarica (operazione sul simpatico) quali la resezione delnervo presacrale di Cotte, la denervazione dellilo, la isofenolizzazione del plesso del peduncololombovarico, danno dei risultati incostanti e spesso non durevoli.

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