Altre ricerche sul diabete in gravidanza del Dottor Luigi LangellaCi concentriamo ora sulle conseguenze del diabete in gra...
media può essere la seguente: 100 grammi di proteine, 80 grammi di grassi e 200 grammidi carboidrati. Poiché la gestosi è ...
Una particolare attenzione – sottolinea il Dottor Luigi Langella - richiedono le pazientiappartenenti alle classi E ed F. ...
la sua azione specifica sul cuore. Esso deprime il miocardio anche direttamente. Il suo usoè pertanto molto discusso.E evi...
Recentemente Milnes ha segnalato buoni risultati con un impiego di soluzioni di glucosio,galattosio e fruttosio.Infine il ...
RIASSUNTOGli Autori, come il ginecologo Luigi Langella, hanno esaminato i vari fattori da tenerpresente quando ci si trovi...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Ginecologo Langella, di nuovo su diabete e gravidanza

794 views
739 views

Published on

Conclusioni e analisi a proposito delle conseguenze del dianete sulla gravidanza. Uno studio di Luigi Langella.

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
794
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
3
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Ginecologo Langella, di nuovo su diabete e gravidanza

  1. 1. Altre ricerche sul diabete in gravidanza del Dottor Luigi LangellaCi concentriamo ora sulle conseguenze del diabete in gravidanza, riportando uno studiodellequipe degli Ospedali Riuniti del Vallo di Diano «Luigi Curto e SS Annunziata», guidatadal ginecologo Luigi Langella. TERAPIAPer quanto riguarda il trattamento delle madri diabetiche, non si può prescindere dai varigradi e stadi della malattia. Pertanto allo scopo di standardizzare i vari quadri clinici e,quindi, i diversi trattamenti per ognuno, è utile attenersi alla classificazione di PriscillaWhite. Classe A: prediabete. Massima probabilità di sopravvivenza per il feto. Diagnosi postaanche in base ad un alterato, ma di poso, test di tolleranza al glucosio. Non necessitaterapia insulinica. E sufficiente un controllo della dieta. Classe B: diabete manifesto. Pazienti con inizio della malattia dopo i venti anni di età.Durata della malattia inferiore ai 10 anni. Assenza di vasculopatie. Terapia insulinica. Classe C: diabete manifesto. Inizio della malattia tra i 10 e i 19 anni. Sono presentivasculopatie (arteriosclerosi retinica, calcificazioni limitate ai vasi degli arti inferiori).Terapia insulinica. Classe D: diabete manifesto. Inizio della malattia prima del 10° anno di età. Durata dellamalattia da oltre 20 anni. Presenza di gravi vasculopatie (retinite, albuminuria, ipertensionelabile). Terapia insulinica. Classe E: diabete manifesto. Inizio della malattia prima del 10° anno di età. Durata dellamalattia da oltre 20 anni. Presenza di gravi vasculopatie (retinite, albuminuria, ipertensionelabile). Calcificazioni delle arterie pelviche dimostrabili radiologicamente. Terapiainsulinica. Classe F: Inizio della malattia prima del 10° anno di età. Durata della malattia da oltre20 anni. Presenza di gravi vasculopatie (retinite, albuminuria, ipertensione labile).Calcificazioni delle arterie pelviche dimostrabili radiologicamente, nefropatie. Terapiainsulinica. Non è raro trovare pazienti appartenenti alla classe A. E tuttavia necessario cercarle.Nel 1962 addirittura il 54% di tutte le diabetiche identificate presso lambulatorio prenataledel Mount Sianai Hospital apparteneva alla classe A. Alcuni anni fa la stessa Priscilla White aveva sostenuto che i buoni successi ottenutinella sua casistica erano legati allusi di estrogeni e progesterone nelle gravide diabetiche.Tale opinione è stata successivamente confutata e attualmente si ritiene che ilmiglioramento della prognosi per le gravide diabetiche è da attribuirsi alla migliorataassistenza ostetrica ed alla specifica terapia antidiabetica. -Terapia medica. Le pazienti appartenenti alla classe A possono essere mantenute alungo in condizioni di normoglicemia sia con le diete opportune sia mediante piccole dosidi insulina.Le pazienti appartenenti alle classi da B a F devono essere trattate con insulina oltre checon la dieta opportuna. In caso contrario vanno facilmente incontro alla chetosi e quindiallo scompenso diabetico. E utile altresì somministrare vitamine, calcio e ferro. - Dieta. La prescrizione abituale per 24 ore di una donna di peso normale e di altezza
  2. 2. media può essere la seguente: 100 grammi di proteine, 80 grammi di grassi e 200 grammidi carboidrati. Poiché la gestosi è una frequente complicanza di tale malattia, è prudenteridurre lapporto di sale fin dal primo trimestre di gravidanza. La quantità di sale va ridottasubito a meno di 2 grammi al giorno qualora comparissero edemi, proteinuria,ipertensione. - Terapia insulinica. Sono consigliabili piccole dosi (5 u.i.) di insulina pronta prima deipasti alle pazienti appartenenti alla classe A che non mantengono uno stato di equilibriocon la sola dieta. Per le pazienti appartenenti alle classi da B ad F si può seguire loschema seguente: una dose opportuna di insulina ritardo o mista con insulina pronta primadella colazione o del pasto serale. Tuttavia la quantità di insulina necessaria nelle 24 oresubirà delle variazioni generalmente in aumento con lavanzare della gravidanza per il giàdescritto effetto diabetogeno della stessa. Necessario quindi, in via di massima, dosareglicemia e glicosuria ogni 15 giorni nel 1° trimestre, ogni settimana nel 2° trimestre, ognidue-tre giorni nel 3° trimestre.A proposito della terapia insulinica va ricordato (ci ricorda il dottor Luigi Langella) che incaso di somministrazione di insulina di origine animale è possibile la introduzione dellaformazione di anticorpi antinsulinici provocando un quadro di insufficienza insulinica.Gli ultimi ritrovati per le terapie ostetriche – i consigli di Luigi Langella -Chemioterapia. La recente introduzione di composti ad azione ipoglicemizzante(tolbutamide e glibencamide che agiscono aumentando la secrezione di insulina, lafenformina che agisce stimolando la captazione periferica di insulina, ecc.) è molto utileper il controllo della malattia purché la paziente appartenga alla classe A. In letteraturasono citati ottimi risultati trattando tali pazienti ad esempio con tolbutamide alla dose di 1-3grammi al dì; tuttavia sono anche ricordati numerosi casi in cui luso di questi farmaci nonè stato in grado di controllare la malattia nel III trimestre di gravidanza, per cui si è dovutoricorrere allinsulina. Inoltre luso degli ipoglicemizzanti orali nel I trimestre di gravidanzanon è scevro dai rischi di provocare malformazioni embrio-fetali. -Terapia ostetrica. Il parto per via vaginale va senzaltro limitato alle pazientiappartenenti alla classe A. Comunque esso va sempre indotto 14 giorni prima del termine.Un criterio cui conviene uniformarsi può essere il seguente: il parto vaginale è opportunoavvenga nelle diabetiche il cui travaglio insorge spontaneamente prima del termine ed ovenon esistano sproporzioni cefalo-pelviche dimostrate radiologicamente o medianteultrasuoni; nei casi di morte endouterina del feto sempre in assenza di sproporzioni cefalo-pelviche; nei casi di feto con gravi malformazioni (dimostrate X-graficamente); in tutti queicasi di primigravide o pluripare con gravi complicazioni in atto quando la data prescelta perlinduzione del travaglio cada prima di 14 giorni avanti il termine.Linduzione del travaglio di parto va comunque programmata nel modo seguente: 1) clistere la sera precedente il giorno prescelto; 2) al mattino successivo metà della dose giornaliera di insulina e somministrazione per e.v. Di 400 cc di soluzione acquosa di glucosio pari al 10%; 3) infusione goccia a goccia di 10 u.i. di oxitocina diluita in 1000 cc di soluzione glucosata al 5%, regolando la velocità di deflusso a 10-12 gocce al minuto; 4) a travaglio decisamente avviato, si può praticare amnioressi e sospendere linfusione di oxitocina. Se non compare il travaglio si può ripetere il tentativo di induzione nei 2-3 giorni successivi, altrimenti si passerà al taglio cesareo.Si può far procedere unora prima dellinfusione la somministrazione e.v. o intramuscolo diestrogeni.
  3. 3. Una particolare attenzione – sottolinea il Dottor Luigi Langella - richiedono le pazientiappartenenti alle classi E ed F. Alle pazienti appartenenti alla classe F va proibita ognigravidanza in quanto ne verrebbe aggravata la malattia. Per le pazienti della classe Elopinione corrente è che si verificano emorragie retiniche: è indicato laborto terapeutico. -Terapia chirurgica. Tutte le pazienti delle classi B, C, D vanno sottoposte a tagliocesareo alla 36ª settimana . Il taglio cesareo va preceduto da una infusione lenta di 500 ccdi glucosio al 10% con aggiunta del 50% della dose quotidiana di insulina.Tale infusione sarà seguita durante il periodo operatorio da unaltra di 1000 cc di soluzioneglucosata al 5%, regolando il flusso sui 200-300 cc per ora. Dopo lintervento convienesomministrare una piccola dose di insulina.E utile praticare dosaggi di glicemia e glicosuria ogni 3-4 ore dopo il taglio cesareo.Nei giorni successivi allintervento possono aversi rapide oscillazioni del fabbisogno diinsulina alle quali si può rimediare sia mediante somministrazione di insulina ritardo siamediante insulina pronta. In questo periodo lapporto di carboidrati va mantenuto costanteintorno ai 150 grammi al dì, mentre quello di proteine e di grassi deve essere variato inrelazione alle esigenze della paziente.E utile limitare anche lassunzione di sale se durante la gravidanza erano presenti edemi. -Terapia antigestosica. Pur essendo molto difficile, come abbiamo già accennato, ilpoter distinguere una sintomatologia gestosica insorta in una diabetica dagli edemi,ipertensione e proteinuria di origine diabetica insorti in una gravida, quando questi sintomisono presenti vanno comunque trattati. - Diuretici. Per quanto numerose siano le comunicazioni che alcuni diuretici, i tiazinici inparticolare, possano causare o aggravare la malattia diabetica, uno studio molto accuratoeffettuato su 137 pazienti ipertese la cui glicemia a digiuno non superava i 100 ml ecomunque sicuramente non diabetiche, non ha evidenziato dopo un anno di trattamentomodificazioni significative dei valori medi glicemici, insulinemici, degli acidi grassi insaturi.Lunica modificazione significativa evidenziata fu una diminuzione del potassio sierico. Daquesto lavoro si può ricavare che i quattro sali diuretici studiati (clortalidone, acidoetacrinico, idroclorotiazite, furasemide) non possiedono un sicuro effetto diabetogeno epertanto si possono somministrare ad una gravida diabetica. Resta ad ogni modoindiscusso che in caso di oliguria il modo più conveniente per produrre una diuresi è quelloche sfrutta la forza osmotica di un soluto non riassorbibile dai tubuli, il mannitolo inparticolar modo, che impedisce anche il riassorbimento del sodio. - Ipotensivi. E noto che i meccanismi omeostatici che controllano la pressione arteriosaagiscono su quattro punti del nostro organismo: le arteriole periferiche, i vasi venosi acapacitanza, il cuore ed i reni. Tutti i farmaci antiipertensivi agiscono su uno o più di questipunti. Pertanto se si tiene conto della sede di azione del farmaco si possono prevedernelefficacia, entro certi limiti, e la potenziale tossicità. La reserpina, se iniettata e.v., raggiunge nel sangue tali livelli di concentrazione dadilatare direttamente le arteriole periferiche. La metildopa, data per os, agisce come unfarmaco simpaticolitico dilatando direttamente i vasi che determinano le resistenzeperiferiche. Inibiscono le attività riflesse dei vasi a capacitanza i farmaci che inibiscono ilsistema nervoso simpatico. Lipotensione posturale è il più grave in conveniente offertodalluso di questi farmaci. Essi agiscono direttamente sul neurone adrenergicopostgangliare (farmaci-bloccanti: fentolamina, fenossibenzamina), o bloccando latrasmissione nervosa a livello dei gangli del sistema nervoso autonomo (farmaciganglioplegici).Il propanolo come farmaco β-bloccante agisce abbassando la pressione arteriosa tramite
  4. 4. la sua azione specifica sul cuore. Esso deprime il miocardio anche direttamente. Il suo usoè pertanto molto discusso.E evidente che luso di tali farmaci varierà da caso a caso a seconda delle necessitàcliniche della paziente.La terapia chirurgica sarà lestremo rimedio cui si ricorrerà per allontanare dallorganismodiabetico materno il prodotto del concepimento che è la causa dello stato gestosico. ASSISTENZA NEONATALEIl neonato da madre diabetica, pretermine o a termine, deve essere considerato unneonato ad alto rischio potenziale o reale, in quanto, se nato pretermine, vi è unapatologia costituita prevalentemente da asfissia alla nascita, iperbilirubinemia, ipoglicemia;se nato a termine, la patologia dellalto rischio perinatale è costituita da megalosomia,lesioni meccaniche da parto e ipoglicemia.Da quanto detto il neonato ha sempre dei rischi, sia nato da parto per le vie naturali, sia dataglio cesareo.Il ginecologo, lanestesista rianimatore, il neonatologo o il personale addetto alla sala daparto deve accuratamente aspirare il materiale presente nella bocca e nel faringemantenendo la testa del neonato in basso.La posizione di Trendelbourg con la testa rovesciata indietro va mantenuta fino a quandola respirazione non è ben stabilita. Essa è anche utile perché svuota lo stomaco. Secondoalcuni, invece, lo svuotamento gastrico dovrebbe essere eseguito di routine. Taleposizione può essere mantenuta per 5 minuti e oltre.Lossigenoterapia deve essere utilizzata se necessaria. Il neonato quindi viene posto inincubatrice e, se necessario, aspirato. Nellincubatrice il neonato rimane per 2-3 giornisenza essere alimentato.Se la frequenza respiratoria è normale e non si notano periodi di cianosi il neonato puòessere tolto dallincubatrice. Il rischio maggiore cui può andare incontro il neonato damadre diabetica è la ipoglicemia associata a crisi e o apnea, ittero, tremori, ipotonia oipertonia muscolare, convulsioni e in utimo coma.E utile praticare il dosaggio del glucosio ematico ogni 4 ore. Anche se la glicemia rimanesui 40 mg/100 ml non va praticata alcuna terapia.Quando i valori glicemici del nato da madre diabetica scendono al di sotto di quelli normali(al di sotto dei 40/100 ml) è necessario ricorrere alla loro correzione rapida medianteinfusione con soluzione di glucosio, tenendo presente che l87% del glucosio iniettatoviene epurato dal plasma in 4 minuti quando la quantità somministrata non superi 0,4grammi pro Kg e pro ora.Alcuni Autori associano per via orale una soluzione di cloruro di sodio allo 0,45 grammi/ml.La soluzione di glucosio comunemente impiegata è quella ipertonica al 10% in quantoconsente lapporto di una sufficiente quantità di glucosio in un volume di liquido accettabilela cui quantità è consigliabile che oscilli nelle 24 ore tra 65 e 70 ml/Kg.Se la glicemia è al di sotto dei 20 mg/100 ml, alcuni Autori consigliano la somministrazionedi glucagone in quanto in questi casi il neonato risponde allipoglicemia non con lo shock econvulsioni, ma con un danno silente del S.N.C. Per questo tutti i neonati da madrediabetica andrebbero trattati alla seguente maniera: alla nascita: somministrazioneendovenosa di un grammo di glucosio per Kg; successivamente infusione di glucosio al10% alla dose di 15 grammi/Kg/24 ore. Eventualmente se vi fosse difficoltà nel controllarelipoglicemia con la terapia infusionale, si somministra idrocortisone in dosi refratte per untotale di 5 mg/Kg/24 ore e/o glucagone i.m. 50 mg pro Kg ogni 24 ore.
  5. 5. Recentemente Milnes ha segnalato buoni risultati con un impiego di soluzioni di glucosio,galattosio e fruttosio.Infine il controllo e la correzione della calcemia sono necessari in rapporto allaltaincidenza di ipocalcemia nei prematuri, la cui genesi sarebbe riportabile ad una transitoriadepressione delle paratiroidi.La profilassi delle infezioni nel neonato ad alto rischio si fonda sulla massima asepsi,sullimpiego degli antibiotici e delle gammaglobuline.Queste le considerazioni di Luigi Langella ginecologo.Lutilità delle gammaglobuline è condizionata dalla peculiare situazionedisgammaglobulinemica del neonato, che peraltro assume aspetti differenti in rapportoalletà gestazionale ed agli scambi interplacentari (livello di IdG di trasmissione maternaelevato proporzionalmente alla durata della gestazione ed alla efficienza placentare) chein sintesi si esprime in una deficitaria produzione di immunoglobuline autoctone (IgM edIgA) alla quale non è estranea lalta quota di IgG materne agenti deprimendone la sintesicon un meccanismo di feed-back allotipico. Ciò sarebbe confermato dalla rispostaimmunitaria, sotto stimolo antigenico, più pronta nel neonato pretermine che in quello atermine.E opportuno, pertanto, somministrare le gammaglobuline (che sono quasi esclusivamentecomposte da IgG), a scopo profilattico nei neonati prematuri. Occorre impiegarle nonimmediatamente sopo il parto, affinché il neonato venga prima a contatto con gli stimoliantigenici, iniziando la formazione di anticorpi in una situazione favorevole legata proprioalla quota non troppo elevata di IgG nel sangue.Conclusioni sulle ricerche per le gravidanze diabeticheGlicosurie gravidiche.Negli ultimi mesi di gravidanza e soprattutto nel puerperio compaiono nelle urinenumerose sostanze riducenti che comprendono anche lattosio, galattosio e glucosio.Leliminazione del lattosio e del galattosio non ha alcuna importanza dal punto di vistafisiopatologico, e con ogni probabilità sono un fenomeno di galattopoiesi.La glicosuria gravidica è nota da circa un secolo e secondo alcuni Autori si riscontrerebbein tutte le gravidanze; dalle nostre ricerche si evincono una serie di dati che ora tratteremo,grazie allaiuto del dottor Luigi Langella. La eliminazione del glucosio è piuttostomodesta, solo eccezionalmente raggiunge i 3 g. Nelle gravide non diabetiche questaeliminazione non è associata ad alcuna sintomatologia clinica né ad iperglicemia. Essa èin rapporto ad un abbassamento della soglia renale per leliminazione del glucosio chenormalmente è di 160 mg/100 cc. Probabilmente tale abbassamento della soglia è legatoa squilibrio di riassorbimento glomerulo-tabulare sia di tipo qualitativo (presenza di nefroniformati da glomeruli e tubuli con capacità differenti), che di tipo quantitativo (eccessivocarico di glucosio filtrato).Secondo alcune teorie tale glicosuria potrebbe essere dovuta allazione dellHCG suisistemi enzimatici che presiedono al riassorbimento tubulare del glucosio. Negli ultimi annicomunque si è potuto constatare che molte delle donne che alla loro prima gravidanzapresentavano glicosuria, nelle successive gravidanze potevano manifestare un diabete.Da quanto detto, se ne ricava che la presenza di una glicosuria impone accuratiaccertamenti per escludere la presenza di un prediabete e, quando questo sia statoescluso, le glicosurie non esigono alcun trattamento né terapeutico né dietetico. Lapportoglicidico non va infatti diminuito perché provocherebbe glicogenolisi, neoglucogenesilipidica e protidica con conseguente accumulo di corpi chetonici.
  6. 6. RIASSUNTOGli Autori, come il ginecologo Luigi Langella, hanno esaminato i vari fattori da tenerpresente quando ci si trovi di fronte ad una paziente diabetica che desideri una gravidanzao che sia già gravida.Lavvento dellinsulina ha permesso linstaurarsi, il prosieguo ed il termine di unagravidanza. Il controllo glicemico nel neonato a periodi brevi consente una prognosifavorevole anche per questi, modificando i valori glicemici, per lo più in difetto, che sipossono manifestare, sempre che non vi siano gravi malformazioni congenite.

×