Trabajo  VI   Economics  and  Health Care PhD. luis enrique medina version ix
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Trabajo  VI   Economics  and  Health Care PhD. luis enrique medina version ix Trabajo VI Economics and Health Care PhD. luis enrique medina version ix Document Transcript

  • IDENTIFICACIÓN DE ESTUDIANTE ID: 16695HPU24412 LUIS ENRIQUE MEDINA MEDINA TITLE: Economics and Health Care Program Degree: PhD in Public Health, whit Major: Epidemiology School of Social and Human Studies Murcia, Spain October, 2011 ATLANTIC INTERNATIONAL UNIVERSITY HONOLULU, HAWAII 2011 ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 1
  • INDICE GENERALContenido Pág.I. Introducción……………………………………………………………………………….......6II. Objetivos………………………………………………………………………………………9III.- Descripción del Contenido……………………………………………………………........9 3.1.-La economía política para mejorar la eficiencia en el Sector de la Salud…………...9 3.2.-Rutas del comportamiento para mejorar la eficiencia………………………………11 3.3.- ¿Cómo pueden las normas se va a desplazar? ……………………………………...11 3 .4.-Economía del Comportamiento y la vida sana……………………………………...13 3.5. - Health Care and Behavioral Economics……………………………………………16 3.6.- Cuidado de la Salud y la Economía del Comportamiento ………………………….18 3.7.-La Economía de Prioridad Expuesta para la Seguridad Social: Una revisión…….32 3.8.-Cuidado de la Salud Actual Retos…………………………………………….34 3.9.-Características de la Atención de la Salud……………………………………………37 3.9.1.- Mercados que pueden limitar competencia……………………………………..37 3.9.2.-Terceros…………………………………………………………………...38 3.9.3.-Los Incentivos pagador…………………………………………………………..38 3.9.4.-Problemas de la información puede limitar la eficacia de la Competencia…….39 3.9.5.-La incertidumbre acerca de los consumidores Fiabilidad de la Información deSalud……………………………………………………………………………………………39 3.9.6.- Costo, Calidad y Acceso…………………………………………………………..40 3.9.7.-En cuanto a las actitudes sociales Atención médica……………………………..40 3.9.8.-Agencia de Relaciones……………………………………………………………403.10.- Cómo Funciona el Cuidado de la Salud Mercado actualmente opera………………41 3.10.1.- ¿Cómo se pagan los consumidores por la salud Cuidado……………………….42 3.10.2.- Los pagos a los proveedores de cuidado de la salud……………………………..42 3.10.3.-Basada en el empleo de Seguros………………………………………………….43 3. 10.4.-Seguro Individual…………………………………………………………………45 3.10.4.- Las personas sin seguro…………………………………………………………..453.11.-¿Los consumidores reciben la Salud Atención: El auge y caída de Managed Care….453.12.-Proveedores de Salud……………………………………………………………………47 3.12.1.-Los médicos…………………………………………………………………………..48 3.12.2.-MultiSitio Red Común de Ventures………………………………………………….48 3.12.3.-El "Mensajero de modelo"…………………………………………………………..49 3.12.4.-Médico de negociación colectiva…………………………………………………….493.13.-Licencias de Regulación y Mercado…………………………………………………….50 3.13.1.- Hospitales…………………………………………………………………………...51 3.13.2.-Entrada: Centros de cirugía ambulatoria…………………………………………..52 3.13.3.-Gobierno de Compras del Hospital Servicios……………………………………….53 ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 2 2
  • 3.13.4.-Compras del Hospital Privado………………………………………………………54 3.13.5.-Productos farmacéuticos…………………………………………………………….58 3.13.6.-Direct-to-Consumer Advertising………………………………………………..593.14.-Recomendaciones al Mejorar la Competencia en Mercados de Salud…………………593.15.-Perspectivas de la Agencia problemas en defensa de la competencia………………….653.16.-El Porcentaje de Gasto Sanitario Total………………………………………………….673.17.-Hospital de los mercados geográficos debe definirse adecuadamente………………….673.18.-Maximización de la Eficiencia…………………………………………………………..77 3.18.1.-programas de salud……………………………………………………………….78 3.18.2.-Evaluación Económica la Revisión Crítica………………………………………79 3.18.3.-Fundamentos Normativos de la Evaluación Económica………………………..803.19.-La Economía Clásica de Bienestar………………………………………………………813.20.-Extra-Asistencialismo……………………………………………………………………813.21.-Consideraciones de Equidad……………………………………………………………..823.22.-Análisis Costo-Beneficio…………………………………………………………………833.23.-Beneficios………………………………………………………………………………...84 3.23.1.-La identificación de los beneficios………………………………………………84 3.23.2.-Medición de los beneficios……………………………………………………....84 3.23.3.-Costos…………………………………………………………………………….85 3.23.4.-Los costos de actualización y beneficios………………………………………..86 3.23.5.-Análisis Coste-Eficacia………………………………………………………….87 3.23.6.-Medir los Resultados Sanitarios………………………………………………...883.24.-Unidades Naturales……………………………………………………………………...883.26.-Ajustados por Calidad de los años de vida………………………………………………893.27.- Economía de la salud por qué? ………………………………………………………...893.28.- La Economía como un Mapa para la Toma de Decisiones……………………………90 3.28.1.- Desafíos especiales para Directivos de Salud………………………………………92 3.28.2.-Sidebar no todas las decisiones son buenas…………………………………………923.29.- La Productividad………………………………………………………………………...93 3.29.1.-Riesgo e Incertidumbre…………………………………………………………...94 3.39.2 Seguros…………………………………………………………………………….94 3.29.3.- Las asimetrías de información…………………………………………………..95 ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 3 3
  • 3.29.4.-Sin Fines de Lucro………………………………………………………………..963.30.-Equidad y Priorización en Salud………………………………………………………..96 3.30.1.-Primera Aproximación Intuitiva a una Distribución justa…………………………98 3.30.2.-Principios de Justicia Distributiva: Las distintas corrientes………………………100 3.30.3.-Utilitarismo………………………………………………………………………….100 3.30.4.-Maximin……………………………………………………………………………..102 3.30.5.- Igualitarismo……………………………………………………………………….104 3.30.6.- Las Capacidades Básicas…………………………………………………………..1053.31.- Igualdad de oportunidades…………………………………………………………….1053.32.-Igualdad de recursos……………………………………………………………………1063.33.-Las Desigualdades sociales en salud…………………………………………………...1073.34.-La Medición de la Desigualdad………………………………………………………...1093.35.-Razón o Diferencia entre indicadores de salud de dos grupos………………………..110 3.35.1.-Riesgo atribuible poblacional (RAP)……………………………………………110 3.35.2.-La función de producción de salud……………………………………………..1113.36.- Concepto y Definición de Mercado……………………………………………………113 3.36.1.-A la Economía planificada………………………………………………………..114 3.36.2.-La Economía de libre mercado……………………………………………………115 3.36.3.-Las Economías Mixtas…………………………………………………………….1153.37.- Morfología del Mercado de la salud…………………………………………………..115 3.37.1.-Fallas del Mercado de la Salud…………………………………………………….118 3.37.2.-el Óptimo de Pareto…………………………………………………………………121 3.37.3.-Los Mercados perfectamente competitivos…………………………………………121 3.37.4.-Modelo de mercado perfectamente competitivo……………………………………122 3.37.5.- Las fallas del mercado………………………………………………………...1233.38.-Incertidumbre respecto a la incidencia y gravedad de la enfermedad………………..1243.39.-Incertidumbre respecto a la eficacia y efectividad de los tratamientos……………….126 3.39.1.-Asimetría de la información………………………………………………………..126 3.39.2.- Presencia de Bienes Públicos……………………………………………………...129 3.39.3.- Presencia de Bienes Públicos……………………………………………………...129 3.39.4.- Las fallas del Estado en Sanidad………………………………………………….133 A.-Existen fallas públicas por acción y por omisión…………………………………..134 B.-Mercado y estado……………………………………………………………………134 ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 4 4
  • 3.40.-La oferta de servicios sanitarios………………………………………………………..1353.41.-La Empresa Y La Producción………………………………………………………….1363.42.-La Empresa y los beneficios…………………………………………………………….1363.43.- La producción: el corto y el largo plazo……………………………………………….137 3.43.1.-Concepto Y Tipos De Costos………………………………………………………..138 3.43.2.- Los costos a corto plazo…………………………………………………………....138 3.43.3.-Los costos a largo plazo y las economías de escala……………………………......139 3.43.4.- El Costo marginal…………………………………………………………………..141 3.43.5.-Algunas Particularidades de la Oferta de Servicios Sanitarios……………………1413.45.-Reflexiones y retos de la economía de la salud en América Latina…………………...145 3.45.1.-Conceptos de equidad en el sector salud, definiciones y mediciones consecuentes 3.45.2.-Eficiencia para la efectividad del sistema de salud……………………………..1493.46.-Desarrollo económico y salud………………………………………………………….153IV.- Análisis General………………………………………………………………………….155V-Actualización……………………………………………………………………………….155VI.-Conclusiones………………………………………………………………………….......156VII.-Bibliografía………………………………………………………………………………158 ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 5 5
  • I.-INTRODUCCIÓN Se ha dicho que "la bondad sin conocimiento es débil y frágil, sin embargo, 1el conocimiento sin bondad es peligroso. Peter Diamond es una de esaspersonas extremadamente raras que combinan el conocimiento y la bondad.De hecho-y espero que esto no ofende nadie en la habitación-Peter esprobablemente la persona más inteligente que conozco. Además de eso, essimplemente una persona maravillosa y un colega. Estoy encantado de que laComisión Nacional Academia de la Seguridad Social (NASI) le ha concedidoeste año el Premio Robert Ball. Yo tendrá más que decir acerca de Pedrodurante la ceremonia de premiación más adelante.Pedro es quizás el más conocido en estos círculos por su trabajo abundante yfundamental en la seguridad social en general de la Seguridad Social y, enparticular. En el lenguaje de los clásicos la microeconomía, su investigaciónsirve a menudo como el "numerario"-la norma por la que otro trabajo se mide.Parece claro, sin embargo, que él ya ha abordado la mayor parte de lascuestiones pendientes de análisis en la Seguridad Social, al menos en el puntode vista de su coauthor.2 Pedro definitivamente no quería que esta charla para hacer frente a laSeguridad Social. En el espíritu de la energía intelectual de Pedro y la curiosidad, que secentrará, pues mis observaciones sobre otra importante área que ha atraído laatención de Pedro: la economía del comportamiento, que combina ideas de lapsicología con los de las más tradicionales economías. Pero esto plantea dosproblemas. En primer lugar, la economía del comportamiento es un rápidocada vez más objeto que ahora es demasiado amplio para mantenerconversaciones cortas. En segundo lugar, cuando tanto el Nasi personal y yohabía pedido a Pedro qué tema le gustaría cubiertos en esta charla, surespuesta fue la atención de la salud. Como Pedro ha señalado en un artículode próxima publicación en el Diario de Salud Pública Economía: "Uno de losmensajes clave de la economía del comportamiento es que el contexto(también conoce como situación de) los asuntos de una manera que no sereconocen en el modelado estándar. En el cuidado de la salud, el modelado estándar por sí solo es insuficiente, yuna política eficaz respuesta a los crecientes costos de atención de la salud,sin duda, tendrá que reflejar lo que estamos aprendiendo la economía delcomportamiento. Así que me centraré en la economía del comportamiento y lasalud la atención, y espero que satisfaga todas las restricciones. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 6 6
  • 33.-Peter Diamond es un admitió que "con carné economista del comportamiento", que ha sido interesados en el campoantes de que fuera un campo, desde que conoció a Amos Tversky en 1.969, 3 Él ha coeditado un volumen en el campo.4En el próximo artículo que he mencionado, Pedro escribe que, si bien nohemos resuelto todos los problemas en la economía del comportamiento ", laformulación de políticas, y por lo tanto las recomendaciones de política, nopuede esperar a una solución completa. Mover adelante con lo que pensamosque sabemos, y se mueve en el reconocimiento de las limitaciones de lo muchoque sí sabemos es apropiado‖. El desafío fiscal y Oportunidades para la En pocas palabras, los costos desalud son el factor más importante que influye en el gobierno federal gobiernode la trayectoria-y el presupuesto que ya ejercen una influencia importante,más grande que la mayoría de nosotros tal vez se dan cuenta, en nuestroscheques de pago. De acuerdo con el Congressional (CBO) Presupuesto Oficinaproyecciones, sin ningún cambio en la ley federal, el gasto total sobre elcuidado de la salud pasará de ser un 16 por ciento de la economía en 2007 aser 25 por ciento en 2025 y casi el 50 por ciento en 2082, y el gasto netofederal de Medicare y Medicaid pasará de ser un 4,1 por ciento de la economíaa ser casi el 20 por ciento respecto al mismo periodo (Congressional BudgetOffice) .5 El principal impulsor de los costos futuros será el aumento el costopara el tratamiento de cada beneficiario, en lugar del aumento del número debeneficiarios mayores de esa edad (Como puede verse en la Figura 1).Incluidos en este derecho fundamental a largo plazo desafío fiscal es unaimportante oportunidad: para reducir los costos de atención de salud sin afectarnegativamente a los resultados de salud. Tal vez la evidencia más convincenteque sugiere esta oportunidad es que la atención en salud per cápitaEl gasto varía ampliamente entre los Estados Unidos (ver Figura 2), y sinembargo la muy sustancial variación en el costo por beneficiario no secorrelaciona con los resultados de salud. Para ejemplo, una comparación delas puntuaciones de compuestos de calidad para los centros médicos, según lodetermine por los Centros de Servicios Medicare y Medicaid (CMS), y el gastomedio por beneficiario no presenta la agrupación en torno a una pendientehacia arriba, lo que sugeriría que costos más altos no producen mejoresresultados de salud (véase la Figura 3 en la página 5), en todo caso,parecería que la agrupación implica un pendiente en la dirección equivocada.Puntuaciones por encima de la Clínica de los otros dos, su costo porbeneficiario de Medicare para los clientes en el últimos seis meses de vida ($26.330) es casi la mitad que en el Centro Médico de la UCLA ($ 50.522) ysignificativamente menor que el costo en el Hospital General de Massachusetts($ 40,181). Voy a citar a Uwe Reinhardt, reconocido profesor de economía ypolítica economía de la Universidad de Princeton, quien le pregunta, "¿Cómopuede ser que" la mejor atención médica en los costos del mundo dos vecesmás que la mejor atención médica en el mundo?(As quoted in Gina Kolata) 6 El ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 7 7
  • estadounidense contribuyente está financiando estas grandes diferencias enlos costos, pero tenemos poca evidencia de qué beneficios recibimos a cambio. Las variaciones en la atención de la salud son a menudo más dramáticocuando hay incertidumbre acerca de qué tipo de tratamiento a administrar. Porejemplo, la mejor práctica consiste en proporcionar una aspirina al ingreso deun ataque al corazón, y hay muy poca variación en ese la práctica. Sin embargo, existe una variación geográfica significativa en el uso deimágenes y pruebas de diagnóstico, y con frecuencia hay ambigüedad sobrequé parámetros específicos para estos las intervenciones producen los mejoresresultados de salud. El uso excesivo de la oferta de servicios sensibles y lasnormas sociales entre los médicos locales parecen impulsar los enfoquesregionales en el uso de estas innovaciones. Algunas regiones parecen ser máspropensos a adoptar de bajo costo, altamente eficaz patrones de atención,mientras que otros son más propensos a adoptar de alto costo patrones deatención y para ofrecer tratamientos que proporcionan un beneficio escaso oson incluso perjudiciales. En un estudio recientemente publicado sobre este tema, la CBO encontróque la variación regional en la los costos de salud se ha mantenidoprácticamente estable en los últimos dos o tres décadas, mientras que lavariación en el gasto de Medicare específico de atención de la salud tiene .7decreased variación regional en los Estados Unidos es mayor que en Canadáo el Reino Unido, y variación regional en el gasto de Medicare ahora esaproximadamente igual a la variación en la salud los gastos de atención por elDepartamento de Asuntos de Veteranos, a pesar de lo que solía ser mayor. Tan cuánto podría toda esta cantidad de? John Wennberg y sus colegasestiman que casi el 30 por ciento de los costos de Medicare podría ahorrar sinafectar negativamente los resultados de salud si el gasto en áreas de alto ymediano costo podría reducirse a la nivel en áreas de bajo costo-y lasestimaciones probablemente podría extrapolarse a la sistema de salud comoun whole.8 Con el gasto en salud representa en la actualidad 16 por ciento delproducto interno bruto (PIB), esto sugiere que casi el 5 por ciento del PIB, ounos $ 700 mil millones cada año, se otorga a los gastos de salud que nopueden se mostrará a mejorar los resultados sanitarios. Sin duda, encontrar lamanera de reducir el gasto solamente para la atención inadecuada einnecesaria es un ejercicio bastante difícil. No obstante, no parecen ser otrosejemplos creíbles de que los académicos pueden identificar para un aumentode la eficacia potencial de esta magnitud para nuestra economía. La pregunta de los $ 700 mil millones es por lo tanto: ¿Cómo podemosconseguir que las personas y el cuidado de la salud proveedores para mejorarla salud sin embargo, frenar el crecimiento del gasto sanitario? No voy a plenoresponder a esa pregunta, en parte porque no sabemos la respuesta completay en parte porque quiero que se centren específicamente en la contribución que ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 8 8
  • la economía del comportamiento puede que, por sí sola no será suficiente para"resolver" el problema. Pero antes de volver a algunos de los puntos de vistade la economía del comportamiento que pueden ayudarnos a mejorar laeficiencia en el cuidado de la salud, en primer lugar quisiera hacer unapregunta de la economía política.II.-OBJETIVOS  El curso pretende ahondar en el conocimiento de la gestión clínica, de la gestión integral de la atención de salud;  El alumno se esfuerza en acercar los conceptos de gestión y clínica e incluye un par de historias clínicas que ilustran problemas habituales en la atención sanitaria  Utilizar de forma adecuada y eficaz las diferentes fuentes de información disponibles sobre Salud Pública  La reducción de la brecha entre efectividad y eficacia es el argumento principal  Este curso introductorio analiza las políticas de salud de diversos países con prioridad en Latinoamérica, el problema de enfoque orientado hacia la voluntariedad y perspectivas de desarrollo.  Se abordará y demuestra las técnicas de resolución de problemas que se utilizan en el desarrollo de la política y la capacidad de análisis y toma de decisiones en esta ámbito  Se exploran la evolución de la política de salud de diversas Regiones Autónomas de España y las prioridades y áreas temáticas de enfermedades degenerativas crónicas y cáncer y reumatologíaIII.- Descripción del Contenido 3.1.-La economía política para mejorar la eficiencia en el Sector de la Salud Un factor que contribuye a perpetuar la ineficiencia en la atención de lasalud es la falta de claridad en cuanto al costo y la incidencia del seguro desalud, especialmente el empleo basado en la salud seguros. Pagos de losempleadores para el seguro de salud basado en el empleo y casi eltodos los pagos de los empleados para que el seguro se excluyen de los ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 9 9
  • ingresos individuales y los impuestos de nómina. Aunque la teoría y laevidencia sugieren que los trabajadores en última instancia, financiar subasada en el empleo seguro a través de menor salario neto, el costo essobresaliente o no claro para muchos trabajadores. Sabemos por otros valores que prominencia, y no sólo subyace a losincentivos financieros, asuntos, y de hecho que la prominencia menudo esmucho más importante que la subyacente incentivos financieros, al menoscuando las sumas relativamente pequeñas están involucrados. Cuando losconsumidores entrar en una tienda, por ejemplo, consultar precios antes deimpuestos sobre los artículos. Uno podría asumen-o al menos el Econ 101racional modelo de optimización, que asumiría los consumidores suelen serconscientes de que los elementos están sujetos a impuestos y cuál es la tasade impuestos. Todavía cuando Raj Chetty, Looney Adán, y Kory Kroft entró en una tiendade comestibles y se publicará posttax precios de algunos artículos, las ventasde estos productos se redujo en alrededor del 8 Ellos ciento. (Raj Chetty, et al2007)9 encontrado efectos similares cuando se examinan los efectos de losimpuestos de ventas y los impuestos indirectos (que están incluidos en losprecios anunciados) en la venta de alcohol. Amy Finkelstein miró unarelacionada Pregunta: Cuando los peajes de autopistas se automatizan, se larelevancia inducir a una mayor reducción de precios? (Amy Finkelstein, et al2007) 10 La respuesta es que sí. Ella encontró que en el estado estacionario,las tarifas de peaje fueron 20 por ciento a 40 por ciento más de lo que hubierasido sin peaje electrónico colección. Sospecho que, sobre la base de una lógica similar, que los trabajadoresexigen una menor eficiencia de la del sistema de salud que lo harían sisupieran el costo total que pagan a través de no percibidos para la cobertura delos salarios o si sabían que el costo real de los servicios que se prestan. Yo delmismo modo sospecho que lo que los costes subyacentes asociados con elempleo basado en seguros más transparente puede llegar a ser muyimportante en la contención de la salud los costos.A medida que aumenta la transparencia y los trabajadores de ver la cantidadde sus ingresos están siendo reducidos de las contribuciones de empleadores_____________________________________________________Fuente: Oficina de Presupuesto del Congreso sobre la base de datos del Departamento de Salud y Servicios Humanos,Agencia para la Investigación y Calidad, Informe Nacional de Calidad de Salud, 2005 (2005 de diciembre), el apéndice dedatos Tablas, disponible en www.ahrq.gov/qual/nhqr05/index.html, y los datos de los Centros de Servicios Medicare yMedicaid "Continuo Muestra la historia de Medicare.Notas: La medida compuesta de la calidad de la atención, sobre la base de los beneficiarios de Medicare en el pago por elservicio del programa que fueron hospitalizados en el año 2004, expresa el porcentaje que recibieron la atenciónrecomendada para el infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca o neumonía.Cifras de gasto transmitir cantidades promedio por estado ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 10 10
  • y de lo que esas contribuciones están pagando, puede haber un cambio másamplio en la conciencia de los costos que se desplaza la demanda . Para los trabajadores y las personas dependientes con seguro dedesempleo basado en los deducibles y los copagos representan sólo unaquinta parte de sus gastos de salud. El resto proviene de las primas deseguros, sólo una cuarta parte de los cuales son pagados directamente por lostrabajadores 3.2.-Rutas del comportamiento para mejorar la eficiencia¿Qué podría hacerse para mejorar la eficiencia con que se entrega atención dela salud-y específicamente para reducir la prestación de servicios con poco oningún valor? En el cuidado de la salud, la gran mayoría de las decisionesestán fuertemente influenciadas por los médicos y otros profesionales de lamedicina (A quien me referiré colectivamente como los proveedores de cuidadode la salud). De restricción de costos Por lo tanto, el crecimiento principalmenterequiere cambiar sus opciones. Las limitaciones de costes podríanser ejecutado por negarse a pagar por determinados servicios; Sospecho, sinembargo, que más acciones sutiles será más sostenible desde una perspectivade economía política. Un aspecto particularmente importante de la economía del comportamientoes el papel de las normas de comportamiento. Al igual que otras personas, losmédicos tienden a seguir las normas profesionales de conducta. Hay son unaserie de razones para que el comportamiento, entre ellos que, tras profesionalnormas es simple y que puede ayudar a defenderse contra las acusaciones demala praxis. El problema es que las normas profesionales en diferentes partesde la nación no siempre siguen basadas en la evidencia las normas de buenasprácticas. De hecho, el modelo regional de atención de la salud entrega(aparente en la Figura 2) probablemente refleja, al menos en parte, lasdiferencias en sociales normas entre los médicos. Normas profesionalespueden variar según la localidad, ya sus colegas locales pueden tener unainfluencia desproporcionada y por sesgo del statu quo puede hacer normascambian lentamente en el rostro de la nueva evidencia. 3.3.- ¿Cómo pueden las normas se va a desplazar? Un mecanismo implica un mayor uso de la evidencia basada en medicina.Anestesiología es un ejemplo de una gran historia de éxito en la puesta lasnormas en la práctica. En mediados de 1980, la American Society ofAnesthesiologists normas promulgadas de la práctica óptima (tanto en losprocedimientos y equipos) después del análisis de las fuentes más comunes de 12errores. Ver en ―Getting Into Patient Safety: A Personal Story,‖ proveedores ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 11 11
  • tenían un incentivo para seguir las normas por las desviaciones de los hechosla imposición de responsabilidad por mala praxis después de más de varias 13fechas (David Hyman and Charles Silver) se adoptaron las normas, las tasasde mortalidad se redujo a unos 5 por millón de encuentros, en comparación conun promedio de más de 100 por millón en antes de periodosEsta experiencia proporciona por tanto un estudio de caso muestra que formaagresiva normas promulgadas el respaldo de algunos incentivos pueden alteraruna larga y subóptima status quo. La investigación sugiere, sin embargo, que la "mera puesta a disposición dela información" a médicos resultados en "respuesta conductual muy modesto". 15David E. Kanouse, et al 1995 . Por lo tanto, para alterar los proveedorescomportamiento, es probable que sea necesario combinar la investigación deefectividad comparativa con la promulgación de normas agresiva y los cambios 16en los mercados financieros y de otro tipo incentives. Otro hallazgofamiliarizado desde la economía del comportamiento es que, en el diseño desistemas que implican la elección, el "default" asignado a las personas que noeligen alguna de las opciones pueden ser muy influyentes. Muchas personasterminan con el valor predeterminado, ya sea debido a la inercia (cuando nohacen la selección) o la creencia de que la designación por defecto implica unrespaldo a esa opción. Por ejemplo, los estudios han demostrado que hacer la inscripción en unplan de retiro de contribución definida por defecto puede aumentar las tasas departicipación significativa, en 50 puntos porcentuales en un análisis que 17implican nuevas ocupaciones. (Brigitte Madrian and Dennis Shea, et al 2005 La aplicación de este conocimiento a los sistemas de salud sugiere que lasautoridades deben tener especial cuidado en la designación de las opcionespor defecto, ya que muchos, si no la mayoría, la gente puede llegar a tomaresas opciones. Jeffrey Liebman y Richard Zeckhauser tenga en cuenta que unbeneficio clave del sistema de empleo basado en del seguro es de que losempleadores efectivamente a disposición de los valores predeterminados parala mayoría de los trabajadores, incluidos los seguros. (Jeffery Liebman and 18Richard Zeckhauser, et al 2008) Algunos recientes propuestas, tales como elproyecto de ley Wyden-Bennett, que conservan la "facilitación" para el papel delos empleadores, incluso mientras se cambia el sistema de seguro fuera de unobasado en el empleo uno.Además, la propuesta se inscribiría los que no elija activamente la salud planen el plan de menor costo disponible para ellos. Como otro ejemplo, la opción por defecto para los menos caros encomparación con nombre de marca genérica-medicamentos pueden influir encómo la gente los medicamentos recetados, y la elección por defecto para lasdrogas sus propios planes pueden influir en que la gente del plan de terminar ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 12 12
  • Por ejemplo, el Medicare beneficio de medicamentos ha inscrito a losindividuos elegibles por sus bajos ingresos en las subvenciones uno de losplanes de medicamentos de bajo costo que cobran ninguna prima a losmismos; aunque tienen la opción de cambiar a otro plan, muchos de esosafiliados no lo ha hecho. Algo más rebuscado, pero aún es posible imaginar que son las condicionesen las que por defecto tratamientos pueden influir en el comportamiento:Algunos tipos de cuidado preventivo, como la inmunización de los mayores de65 contra la enfermedad neumocócica, se han encontrado para serparticularmente rentable, pero siguen siendo underutilized.19 Bajo una opciónpara hacer frente a ese problema-que puede sonar un poco loco, a primeravista, o incluso segundos-la gente se ruborizan podría ser firmado por (y cobrarpor) las citas para recibir ese tipo de atención.De forma predeterminada, a no ser que cambia o cancela ellos. También hayque pensar por defecto cuando se trata de recomendaciones de los médicos.Comportamiento de los médicos parece estar influenciada significativamentepor la prominencia y la otra "Irracional" influencias. Por ejemplo, los médicos pueden exagerar la experiencia personal (eventos,especialmente los últimos) en la prestación de los diagnósticos y la prescripciónde la atención, porque es memorable y recuperar fácilmente. En un equipobasado en el estudio, vascular con experiencia los cirujanos controlar un globoque estalla la intención de simular un asintomática aneurisma de aortaabdominal, y algunos fueron asignados al azar un mal resultado, mientras queotros, un una buena. Ellos fueron presentados con la misma informaciónestadística sobre riesgo futuro. Los que habían experimentado el mal resultado tienden a elegir para operarmás rápidamente que los que habían experimentado el bien (William Dale and 20others, et al .2006) Otra evidencia sugiere que el conocimiento imperfecto delos muchos médicos de bioestadística hace que sea difícil para los a interpretar 21investigaciones clínicas, (Donna M. Windish, et al 2007) y que cuando sepresentan con una actitud positiva prueba de detección, tienden a sobreestimarla probabilidad de que un paciente tiene realmente una enfermedad (Johann 22Steurer and others, et al 2002) el diseño de mecanismos en los que se basala elección por defecto para los proveedores de que subyace a los datosestadísticos, pero con una opción para que el proveedor que se sobrepase elpor defecto, puede ayudar a superar este tipo de sesgos. 3.4.-Economía del Comportamiento y la vida sana Por último, el objetivo último de cualquier sistema de salud es promover lasalud, ya sea por tratamiento de enfermedades que surgen o mediante laprevención de que ocurran en el primer lugar. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 13 13
  • De hecho, tal vez un factor determinante más importante de la salud que laatención de la salud sistema es el comportamiento de un individuo. Por lo tanto,va a terminar hablando un poco acerca de cosas que pueden ayudarnos a vivirvidas más saludables, lo cual puede ser socialmente deseable, incluso sino reduce los costos de salud (y, de hecho, muchas medidas para mejorar losresultados sanitarios no puede reducir los costos). La proporción de estadounidenses que tienen sobrepeso o son obesos haaumentado dramáticamente en el últimas tres décadas, a partir deaproximadamente la mitad a menos de dos tercios, con la participación queson obesos contable de la totalidad del incremento. Según un estudio reciente,el aumento de la las tasas de obesidad en los Estados Unidos se relacionaprincipalmente a un aumento en la ingesta calórica-y, en particular, el aumentode calorías de los tentempiés, en lugar de una disminución de calorías 23los gastos-es decir, disminuir la actividad (David M. Cutler, et al 2003)obesidad está asociada con muchos de ellos graves condiciones médicas,como diabetes, enfermedades del corazón y presión arterial alta. Las tasas de tabaquismo han disminuido en los Estados Unidos, peroaproximadamente una quinta parte de la población todavía fuma. Las tasas detabaquismo entre las mujeres embarazadas también han mostrado unaconstante disminución, pero el 10 por ciento de las mujeres embarazadas siguefumando a pesar de los importantes riesgos para la salud que ello supone para 24sus cigarrillos babies. (National Center for Health Statistics) para crear"costes externos" para sociedad que no son pagados por los fumadores o losproductores de tabaco, tales como mayores costos para los seguro de salud(para cubrir los mayores gastos médicos incurridos por los fumadores) y elefectos dañinos del humo del cigarrillo sobre la salud de los no fumadores.Además, las personas pueden subestimar el daño que hacen a sí mismos porel tabaquismo o la adicción poder de la nicotina. Los adolescentes en particular puede no ser capaz de evaluar el largo plazoefectos de comenzar a fumar. Por razones que no están del todo claras, elhábito de fumar tasa para los adolescentes (que había sido comparable a la delos hombres adultos) aumentó en la década de 1990. Sin embargo, esa tasa seredujo sustancialmente después de los aumentos significativos en la precios delos cigarrillos que acompañaron a un acuerdo multimillonario entre la lasgrandes empresas tabacaleras y los estados. Las propuestas de reforma podrían abarcar medidas de prevención y losesfuerzos para alentar a estilos de vida saludables. En términos generales, losenfoques de tres políticas básicas podrían ser adoptados. Primero, la información más acerca de las consecuencias decomportamiento poco saludables o factores de los contribuyendo a que podríaestar disponible, en formas que sería relevante lo suficiente como para afectan ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 14 14
  • el comportamiento individual y las normas sociales. (Información nutricional,por ejemplo, es fácilmente disponible para los alimentos envasados, pero másdifícil de conseguir para el restaurante las comidas.) En segundo lugar, losincentivos financieros podrían modificarse para fomentar una vida más sanay para desalentar las actividades no saludables. Por ejemplo, impuestos sobrelos cigarrillos podría aumentar, que deje de fumar, especialmente entre losadolescentes. En tercer lugar, por defecto es posible Se establecerá y otrasmedidas que podrían adoptarse para promover comportamientos saludables ydesalentar malos hábitos de salud. Tengo una intuición, la verdad no se basaen mucha más directa evidencia empírica, que esta última categoría podríademostrar ser el más importante canal para afectar el comportamiento de lasalud. En ahorro para el retiro, por defecto son particularmente importantes paramenos educados y trabajadores. En términos de su salud, los grupos menoseducados y más pobres exhiben peores comportamientos y tienen peoresresultados que los hacen más educados y los grupos más ricos.Fuente: Oficina de Presupuesto del Congreso con datos de Gopal K. Singh y Siahpush Mohammad, "La ampliación de lasdesigualdades socioeconómicas en la esperanza de vida EE.UU., 1980-2000", Internacional Journal of Epidemiology, vol. 35,n. 4 (2006), pp 969-979, y el Centro Nacional para la Estadísticas de la Salud, Salud, Estados Unidos, 2007 (Hyattsville,Maryland, 2007), Tabla 27, p. 175.Por ejemplo, los grupos menos favorecidos fuman más y tienen mayores tasasde obesidad. Esta observación plantea la cuestión de si bien diseñadas pordefecto podría ayudar a reducir las diferencias en los comportamientos desalud. Si es así, por defecto también puede ayudar a reducir la crecientebrecha en la esperanza de vida por la educación y los ingresos (ver Figura 4)1. Los grupos socioeconómicos se definen mediante los indicadores a nivel distrital de educación, ocupación, el desempleo,la riqueza, el ingreso y las condiciones de vivienda. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 15 15
  • 0,25 (La cada vez mayor diferencial en las tasas de mortalidad por nivelsocioeconómico, por cierto, fue la primera me señaló Peter Diamond hacevarios años y motivado a algunos de la política propuestas en nuestro libro dela Seguridad Social).¿Qué tipo de defecto puede importar? A modo de ejemplo, un creciente cuerpode investigación demuestra que los hábitos alimentarios están fuertementeinfluenciados por el medio ambiente y Principio del formulario presentation.26En un estudio, la colocación de caramelos tan sólo tres pies de distancia desdeel escritorio, en lugar de directamente en la propia mesa de trabajo, redujo elvolumen de consumo de chocolate de cinco a seis chocolates en un día .27 Enotro estudio, los temas siempre con un plato de M & Ms en 10 colores se comióel 77 por ciento más de personas que recibieron un tazón de fuente con un solo7 colores. 28 Como se ha explicado por David Justo, Lisa Mancino, y BrianWansink en un reciente artículo, los vendedores de alimentos utilizan este tipode conocimientos para fomentar las ventas, pero el mismotipos de enfoques puede ayudar a las personas en sus esfuerzos por comersano foods.29 Acerca de 20 por ciento de los estadounidenses participan en los programasfederales de nutrición, por lo que, los autores nota, la reestructuración de esosprogramas podrían tener un efecto considerable. El almuerzo escolarprograma, en el que los gobiernos pueden determinar la comida que se sirve alos niños, puede ser más susceptible a cambios en la presentación. Pero igual,Mancino, y Wansink también explorar opciones de otros programas federalesde nutrición, tales como las Mujeres, Infantes, y los niños y el programa deCupones para Alimentos. La gente, naturalmente, hacer más ejercicio cuando sus ambientes son 30propicios para ejercicio. Neville Owen and others Por ejemplo, un pequeñoestudio de mujeres de edad encontró que aquellos que vivían dentro dedistancia a pie de una tienda entró un 36 por ciento más de los que no lo 31hicieron sospecho, pero no han sido capaces de encontrar evidenciaempírica de la hipótesis, que las personas son particularmente sensibles apequeños impedimentos al ejercicio. Por ejemplo, alguien con un gimnasio enel pasillo y por lo tanto fácilmente accesible puede ser mucho más propensas ahacer ejercicio que alguien con un gimnasio, incluso a pocas cuadras dedistancia. 3.5. - Health Care and Behavioral EconomicsA Presentation to the National Academy of Social InsuranceLa atención sanitaria es un servicio de vital importancia que todos los días tocalas vidas de millones de estadounidenses en importantes y vulnerables lostiempos: el nacimiento, la enfermedad y la muerte. En los últimos años ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 16 16
  • décadas, la tecnología, productos farmacéuticos y conocimientos han mejoradosustancialmente la forma se presta la asistencia y las perspectivas derecuperación. Los mercados de América para la innovación en productosfarmacéuticos y dispositivos médicos segundo lugar a ningunos. Los milagrosde la moderna la medicina se han vuelto casi un lugar común. En el mejor delos casos, de salud estadounidense la atención es el mejor en el mundo.A pesar de estos extraordinarios logros, el costo, calidad y accesibilidad de laatención de salud estadounidense que convertido en los principales asuntoslegislativos y de política.Importantes aumentos en el costo de la saludLa atención que ha ejercido una considerable presión sobre las federales,estatales y los presupuestos familiares, como así como la salud basada en elempleo sistema de seguros. La calidad del cuidado de la salud varíaampliamente, incluso después de controlar los costos, fuente de pago, y laspreferencias del paciente. Muchos estadounidenses carecen de seguro médico la cobertura en algúnmomento durante un determinado años. Los costos de la prestación nocompensada cuidado son una carga considerable para la salud de muchasproveedores de atención, los consumidores, y otros impuestos loscontribuyentes. Este informe examina el papel de la competencia para hacerfrente a estos desafíos. El papel que le corresponde de la competencia en el cuidado de la saludlos mercados ha sido largamente debatido. Durante gran parte de nuestrahistoria, los reguladores federales y estatales, jueces, académicos ycomentaristas vieron cuidado de la salud como un "especial" de buena a la quenormales de las fuerzas económicas no se aplicaba. El escepticismo sobre el papel de la competencia en cuidado de la saludcontinúa. Este Informe de la Comisión Federal de Comisión (la Comisión) y laDefensa de la Competencia División del Departamento de Justicia (División)(conjuntamente, las agencias) representa nuestra respuesta a eseescepticismo. En las últimas décadas, la competencia tiene modificado profundamente elmarco institucional y arreglos estructurales a través del cual cuidado de la saludse financia y entrega. La ley de competencia y la política han desempeñado un papel importante ybeneficioso en esta transformación. Imperfecciones en la salud sistema deatención han impedido la competencia de alcanzando su máximo potencial. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 17 17
  • Estas imperfecciones se discuten en el presente informe. Los organismos con sede en el Informe sobre 27 días de audienciasconjuntas a partir de febrero hasta octubre de 2003, un Comisión sponsoredtaller en septiembre de 2002; y la investigación independiente. Las Audienciasampliamente examinado el estado de la atención de la salud mercado y elpapel de la competencia, defensa de la competencia y la protección de losconsumidores en satisfacer las preferencias de los estadounidenses porde alta calidad, costo-efectiva de la salud. Las audiencias se reunieron los testimonios de alrededor de 250 ponentes,entre ellos representantes de grupos de proveedores diversos, lasaseguradoras, empleadores, abogados, pacientes abogados y académicossobre temas importantes que van desde la economía a la competencia y lade la calidad asistencial y el consentimiento informado. Las Audiencias y Talleres provocaron 62 comunicaciones escritas de laspartes interesadas. Casi 6.000 páginas de transcripciones de la Audiencias ydel taller y todo por escrito presentaciones están disponibles en el Comisossitio web. El informe aborda dos básicos preguntas. En primer lugar, ¿cuál es el papelactual de la competencia en el cuidado de la salud, y cómo puede 3.6.- Cuidado de la Salud y la Economía del Comportamiento Una presentación a la Academia Nacional de la Seguridad Social 29 de mayo 2008 Se ha dicho que "la bondad sin conocimiento es débil y frágil, sin embargo,el conocimiento sin bondad es peligroso. "1 Peter Diamond es una de esaspersonas extremadamente raras que combinan el conocimiento y la bondad. De hecho-y espero que esto no ofende nadie en la habitación-Peter esprobablemente la persona más inteligente que conozco. Además de eso, essimplemente una persona maravillosa y un colega. Estoy encantado de que laComisión Nacional Academia de la Seguridad Social (NASI) le ha concedidoeste año el Premio Robert Ball. Yo tendrá más que decir acerca de Pedrodurante la ceremonia de premiación más adelante.Pedro es quizás el más conocido en estos círculos por su trabajo abundante yfundamental en la seguridad social en general de la Seguridad Social y, enparticular. En el lenguaje de los clásicos la microeconomía, su investigaciónsirve a menudo como el "numerario"-la norma por la otros trabajos que semide. Parece claro, sin embargo, que él ya ha abordado la mayor parte de las ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 18 18
  • cuestiones pendientes de análisis en la Seguridad Social, al menos en el punto 2de vista de su coautor. Pedro definitivamente no quería que esta charla parahacer frente a la Seguridad Social. En el espíritu de la energía intelectual de Pedro y la curiosidad, que secentrará, pues mis observaciones sobre otra importante área que ha atraído laatención de Pedro: la economía del comportamiento, que combina ideas de lapsicología con los de la más tradicional economía. Pero esto plantea dosproblemas. En primer lugar, la economía del comportamiento es un rápidocada vez más objeto que ahora es demasiado amplio para mantenerconversaciones cortas. En segundo lugar, cuando tanto el Nasi personal y yohabía pedido a Pedro qué tema le gustaría cubiertos en esta charla, surespuesta fue la atención de la salud. Como Pedro ha señalado en un artículode próxima publicación en el Diario de Salud Pública Economía: "Uno de losmensajes clave de la economía del comportamiento es que el contexto(también conoce como situación de) los asuntos de una manera que no sereconocen en el modelado estándar. En el cuidado de la salud, el modelado estándar por sí solo es insuficiente, yuna política eficaz respuesta a los crecientes costos de atención de la salud,sin duda, tendrá que reflejar lo que estamos aprendiendo la economía delcomportamiento. Así que me centraré en la economía del comportamiento y lasalud la atención, y espero que satisfaga todas las restricciones. Peter Diamond admitió, Äúcard de transporte de economista conductista, laUnión Africana, que ha sido interesados en el campo antes de que fuera uncampo, desde que conoció a Amos Tversky en 1.969,3 Él ha coeditado unvolumen en el campo.4 En el próximo artículo que he mencionado, Pedroescribe que, si bien no hemos resuelto todos los problemas en la economía delcomportamiento, y, la toma de Äúpolicy y por lo tanto las recomendaciones depolítica, no puede esperar a una solución completa. Mover adelante con lo quepensamos que sabemos, y se mueve en el reconocimiento de las limitacionesde lo mucho que sé es apropiado., AUEl desafío fiscal y Oportunidades para la En pocas palabras, los costos desalud son el factor más importante que influye en el gobierno federal gobierno,la trayectoria de los oficiales administrativos de presupuesto, cuando ya ejercenuna influencia importante, más grande que la mayoría de nosotros tal vez sedan cuenta, en nuestros cheques de pago____________________________________________________32.-Deed of Gift, Phillips Exeter Academy, available at www.exeter.edu/libraries/4513_4623.aspx?tab=2.33.-See Peter A. Diamond and Peter R. Orszag, Saving Social Security: A Balanced Approach (Washington, D.C.: BrookingsInstitution Press, 2004). In the process of writing our book together, there were many episodes in which it took several daysfor me to understand and then to appreciate a point Peter had casually made in our discussions. He was (usually) patientduring the time it took me to catch up ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 19 19
  • De acuerdo con el Congreso de la Oficina de Presupuesto, el AM (CBO, elAM) proyecciones, sin ningún cambio en la ley federal, el gasto total sobre elcuidado de la salud pasará de ser un 16 por ciento de la economía en 2007 aser 25 por ciento en 2025 y casi el 50 por ciento en 2082, y el gasto netofederal de Medicare y Medicaid pasará de ser un 4,1 por ciento de la economía 5a ser casi el 20 por ciento respecto al mismo periodo. El principal impulsor delos costos futuros será el aumento el costo para el tratamiento de cadabeneficiario, en lugar del aumento del número de beneficiarios mayores de esaedad (Como puede verse en la Figura 1). Incluidos en este derechofundamental a largo plazo desafío fiscal es una importante oportunidad: parareducir los costos de atención de salud sin afectar negativamente a losresultados de salud. Quizás el evidencia más convincente que sugiere estaoportunidad es que la atención en salud per cápita El gasto varía ampliamente entre los Estados Unidos (ver Figura 2), y sinembargo la muy sustancial variación en el costo por beneficiario no secorrelaciona con los resultados de salud. Para ejemplo, una comparación delas puntuaciones de compuestos de calidad para los centros médicos, según lodetermine por los Centros de Servicios Medicare y Medicaid (CMS), y el gastomedio por beneficiario no presenta la agrupación en torno a una pendientehacia arriba, lo que sugeriría que costos más altos no producen mejoresresultados de salud (véase la Figura 3 en la página 5), en todo caso,parece que la agrupación implica una pendiente en la dirección equivocada. Se podría señalar que las zonas de más alto costo-se concentran alrededorde la parte superior EE.UU. centros médicos y asumir que es el trabajo deestos centros que impulsa a las diferencias de costos en todo el país. Sinembargo, incluso entre la élite de los centros médicos, no es significativovariación en el costo. Entre el Centro Médico de la UCLA, General deMassachusetts Hospital y la Clínica Mayo (Santa María, el AM de Hospital), porejemplo, de la CMS, el AM compuesta puntuaciones de la calidad son muysimilares (81,5, 85,9 y 90,4, respectivamente). A pesar de Mayo laspuntuaciones por encima de la Clínica de los otros dos, su costo porbeneficiario de Medicare para los clientes en el últimos seis meses de vida ($26.330) es casi la mitad que en el Centro Médico de la UCLA ($ 50.522) ysignificativamente menor que el costo en el Hospital General34.- Giuseppe Moscarini and Randall Wright, “An Interview with Peter Diamond,” MacroeconomicDynamics, vol. 11, no. 4 (2007), pp. 543–565.35.-Peter Diamond and Hannu Vartiainen, eds., Behavioral Economics and Its Applications (Princeton,36.-Congressional Budget Office, The Long-Term Outlook for Health Spending (November 2007). ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 20 20
  • Figura 1.Fuentes del crecimiento en el gasto federal proyectada en el Medicare y Medicaid (Porcentaje del producto internobruto) de Massachusetts ($ 40,181). Voy a citar a Uwe Reinhardt, reconocidoprofesor de economía y política economía de la Universidad de Princeton,quien le pregunta, "¿Cómo puede ser que" la mejor atención médica en los 6costos del mundo dos veces más que la mejor atención médica en el mundo?El estadounidense contribuyente está financiando estas grandes diferencias enlos costos, pero tenemos poca evidencia de qué beneficios recibimos a cambio. Las variaciones en la atención de la salud son a menudo más dramáticocuando hay incertidumbre acerca de qué tipo de tratamiento a administrar. Porejemplo, la mejor práctica consiste en proporcionar una aspirina al ingreso deun ataque al corazón, y hay muy poca variación en ese la práctica. Sinembargo, existe una variación significativa geográfica en el uso de imágenes ypruebas de diagnóstico, y con frecuencia hay ambigüedad sobre quéparámetros específicos para estos las intervenciones producen los mejoresresultados de salud. El uso excesivo de la oferta y minúsculas servicio__________________________________________38. - As quoted in Gina Kolata, ―Sharp Regional Incongruity Found in Medical Costs and Treatments,‖Womens Health, January 30, 1996, available at www.nytimes.com/specials/women/warchive/960130_1576.html. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 21 21
  • Medicare Spending per Capita in the United States, by Hospital Referral Region, 2005y las normas sociales entre los médicos locales parecen impulsar los enfoquesregionales en el uso de estas innovaciones. Algunas regiones parecen máspropensas a adoptar bajo costo, altamente eficaz patrones de atención,mientras que otros son más propensos a adoptar alto costo patrones deatención y para ofrecer tratamientos que proporcionan un beneficio escaso oson incluso perjudiciales. En un estudio recientemente publicado sobre este tema, la CBO encontróque la variación regional en la los costos de salud se ha mantenidoprácticamente estable en los últimos dos o tres décadas, mientras que lavariación en el gasto de Medicare específico de atención de la salud tiene 7decreased. variación regional en los Estados Unidos es mayor que en Canadáo el Reino Unido, y variación regional en el gasto de Medicare ahora esaproximadamente igual a la variación en la salud los gastos de atención por elDepartamento de Asuntos de Veteranos, a pesar de lo que solía ser mayor. En tanto en cuánto podría toda esta cantidad de? John Wennberg y suscolegas estiman que casi el 30 por ciento de los costos de Medicare podríaahorrar sin afectar negativamente los resultados de salud si el gasto en áreasde alto y mediano costo podría reducirse a la nivel en áreas de bajo costo-y lasestimaciones probablemente podría extrapolarse a la sistema de salud comoun whole.8 Con el gasto en salud representa en la actualidad 16 por ciento delproducto interno bruto (PIB), esto sugiere que casi el 5 por ciento ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 22 22
  • The Relationship Between Medicare Spending and Quality of Care, by State, 2004 (Composite measure of quality of care)Fuente: Oficina de Presupuesto del Congreso sobre la base de datos del Departamento de Salud y Servicios Humanos,Agencia para la Investigación y Calidad, Informe Nacional de Calidad de Salud, 2005 (2005 de diciembre), el apéndice dedatos Tablas, disponible en www.ahrq.gov/qual/nhqr05/ index.html, y los datos de los Centros de Servicios Medicare yMedicaid "Continuo Muestra la historia de Medicare.Notas: La medida compuesta de la calidad de la atención, sobre la base de losbeneficiarios de Medicare en el pago por el servicio del programa que fueronhospitalizados en el año 2004, expresa el porcentaje que recibieron la atenciónrecomendada para el infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca o neumonía.Cifras de gasto transmitir cantidades promedio por estado.El PIB, o unos $ 700 mil millones cada año, se otorga a los gastos de saludque no pueden se mostrará a mejorar los resultados sanitarios. Sin duda,encontrar la manera de reducir el gasto solamente para la atención inadecuadae innecesaria es un ejercicio bastante difícil.No obstante, no parecen ser otros ejemplos creíbles de que los académicospueden identificar, para un aumento de la eficacia potencial de esta magnitudpara nuestra economía.__________________________________36. - Congressional Budget Office, Geographic Variation in Health Care Spending (February 2008).38. - John E. Wennberg and others, “Geography and the Debate Over Medicare Reform,” Health Affairs, Web Exclusive(February 13, 2002), pp. W96–W114; and Elliott Fisher, “More Care Is Not Better Care,” Expert Voices, Issue 7 (NationalInstitute for Health Care Management, January 2005), available at www.nihcm.org/publications/expert_voices. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 23 23
  • La pregunta de los $ 700 mil millones es por lo tanto: ¿Cómo podemosconseguir que las personas y el cuidado de la salud proveedores para mejorarla salud sin embargo, frenar el crecimiento del gasto sanitario? No voy a plenoresponder a esa pregunta, en parte porque no sabemos la respuesta completay en parte porque quiero que se centren específicamente en la contribución quela economía del comportamiento puede que, por sí sola no será suficiente para"resolver" el problema. Pero antes de volver a algunos de los puntos de vistade la economía del comportamiento que pueden ayudarnos a mejorar laeficiencia en el cuidado de la salud, en primer lugar quisiera hacer unapregunta de la economía política.La economía política para mejorar la eficiencia en el Sector de la Salud Un factor que contribuye a perpetuar la ineficiencia en la atención de la saludes la falta de claridad en cuanto al costo y la incidencia del seguro de salud,especialmente el empleo basado en la salud seguros. Pagos de losempleadores para el seguro de salud basado en el empleo y casi eltodos los pagos de los empleados para que el seguro se excluyen de losingresos individuales y los impuestos de nómina. Aunque la teoría y laevidencia sugieren que los trabajadores en última instancia, financiar subasada en el empleo seguro a través de menor salario neto, el costo essobresaliente o no claro para muchos trabajadores. Sabemos por otros valores que prominencia, y no sólo subyace a losincentivos financieros, asuntos, y de hecho que la prominencia menudo esmucho más importante que la subyacente incentivos financieros, al menoscuando las sumas relativamente pequeñas están involucrados. Cuando losconsumidores entrar en una tienda, por ejemplo, consultar precios antes deimpuestos sobre los artículos. Uno podría asumen-o al menos el Econ 101racional modelo de optimización, que asumiría los consumidores suelen serconscientes de que los elementos están sujetos a impuestos y cuál es la tasade impuestos. Todavía cuando Raj Chetty, Looney Adán, y Kory Kroft entró en una tienda decomestibles y se publicará posttax precios de algunos artículos, las ventas deestos productos se redujo en alrededor del 8 Ellos ciento. Se ha encontradoefectos similares cuando se examinan los efectos de los impuestos de ventas ylos impuestos indirectos (que están incluidos en los precios anunciados) en laventa de alcohol. Amy Finkelstein miró una relacionada Pregunta: Cuando lospeajes de autopistas se automatizan, se la relevancia inducir a una mayor 10reducción de precios? La respuesta es que sí. Ella encontró que en el estadoestacionario, las tarifas de peaje fueron 20 por ciento a 40 por ciento más de loque hubiera sido sin peaje electrónico colección. Sospecho que, sobre la base de una lógica similar, que los trabajadores ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 24 24
  • exigen una menor eficiencia de la del sistema de salud que lo harían sisupieran el costo total que pagan a través de no percibidos para la cobertura delos salarios o si sabían que el costo real de los servicios que se prestan. Yo Delmismo modo sospecho que lo que los costes subyacentes asociados con elempleo basado en seguros más transparente puede llegar a ser muyimportante en la contención de la salud los costos. A medida que aumenta latransparencia y los trabajadores de ver la cantidad de sus ingresos está siendoreducción de las contribuciones de empleadores y de lo que esascontribuciones están pagando, puede haber un cambio más amplio en laconciencia de los costos que se desplaza la demanda. Para los trabajadoresy las personas dependientes con seguro de desempleo basado en losdeducibles y los copagos representan sólo una quinta parte de sus gastos desalud. El resto proviene de las primas de seguros, sólo una cuarta parte de loscuales son pagados directamente por workers.11Rutas del comportamiento para mejorar la eficiencia ¿Qué podría hacerse paramejorar la eficiencia con que se entrega atención de la salud-y específicamentepara reducir la prestación de servicios con poco o ningún valor? En el cuidadode la salud, la gran mayoría de las decisiones están fuertemente influenciadaspor los médicos y otros profesionales de la medicina (A quien me referirécolectivamente como los proveedores de cuidado de la salud). De restricciónde costos. Por lo tanto, el crecimiento principalmente requiere cambiar susopciones. Las limitaciones de costes podrían ser ejecutado por negarse apagar por determinados servicios; Sospecho, sin embargo, que más accionessutiles será más sostenible desde una perspectiva de economía política.Un aspecto particularmente importante de la economía del comportamiento esel papel de las normas de comportamiento. Al igual que otras personas, los médicos tienden a seguir las normasprofesionales de conducta. Hay están un número de razones para que elcomportamiento, entre ellos que, tras profesional normas es simple y quepuede ayudar a defenderse contra las acusaciones de mala praxis. El problemaes que las normas profesionales en diferentes partes de la nación no siempresiguen basadas en la evidencia las normas de buenas prácticas. De hecho, elmodelo regional de atención de la salud entrega (aparente en la Figura 2)refleja probablemente, al menos en parte, las diferencias en la vida socialnormas entre los médicos. Normas profesionales pueden variar según lalocalidad, ya sus colegas locales pueden tener una influencia desproporcionaday por sesgo del statu quo puede hacer normas cambian lentamente en el rostrode la nueva evidencia.¿Cómo pueden las normas se va a desplazar? Un mecanismo implica unmayor uso de la evidencia basada en medicamento. Anestesiología es unejemplo de una gran historia de éxito en la puesta las normas en la práctica. Enmediados de 1980, la American Society of Anesthesiologists normaspromulgadas de la práctica óptima (tanto en los procedimientos y equipos) ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 25 25
  • 12después de el análisis de las fuentes más comunes de errors. proveedorestenían un incentivo para seguir las normas por las desviaciones de los hechos 13la imposición de responsabilidad por mala praxis Después de más likely. seadoptaron las normas, las tasas de mortalidad se redujo a unos 5 por millón deencuentros, en comparación con un promedio de más de 100 por millón en 14antes periods. Esta experiencia proporciona por tanto un estudio de casomuestra que forma agresiva normas promulgadas el respaldo de algunosincentivos pueden alterar una larga y subóptima status quo.Otro hallazgo familiar de la economía del comportamiento es que, en el diseñode sistemas que implican la elección, el "default" asignado a las personas queno eligen alguna de las opciones pueden ser muy influyentes. Muchaspersonas terminan con el valor predeterminado, ya sea debido a la inercia(cuando no hacen la selección) o la creencia de que la designación por defectoimplica un respaldo a esa opción. Por ejemplo, los estudios han demostradoque hacer la inscripción en un plan de retiro de contribución definida pordefecto puede aumentar las tasas de participación significativa, en 50 puntosporcentuales en un análisis que implican nuevas labores. Brigitte Madrian and 17Dennis Shea, et al 2001 La aplicación de este conocimiento a los sistemas de salud sugiere que lasautoridades deben tener especial cuidado en la designación de las opcionespor defecto, ya que muchos, si no la mayoría, la gente puede llegar a tomaresas opciones. Jeffrey Liebman y Richard Zeckhauser tenga en cuenta que unbeneficio clave del sistema de empleo basado en del seguro es de que losempleadores efectivamente a disposición de los valores predeterminados parala mayoría de los trabajadores, incluidos los seguros. Jeffery Liebman, et al 182008 . Algunos datos recientes propuestas, tales como el proyecto de leyWyden-Bennett, que conservan la "facilitación" para el papel de losempleadores, incluso mientras se cambia el sistema de seguro fuera de unobasado en el empleo una.Además, la propuesta se inscribiría los que no elija activamente la salud planen el plan de menores costos disponibles para ellos. Como otro ejemplo, la opción por defecto para los menos caros encomparación con nombre de marca genérica-medicamentos pueden influir encómo la gente los medicamentos recetados, y la elección por defecto para lasdrogas sus propios planes pueden influir en que la gente del plan de terminar.________________________________________________________42.- Raj Chetty, Adam Looney, and Kory Kroft, Salience and Taxation: Theory and Evidence, WorkingPaper No. 13330 (Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research, August 2007).43.-. Amy Finkelstein, E-ZTax: Tax Salience and Tax Rates, Working Paper No. 12924 (Cambridge,Mass.: National Bureau of Economic Research, January 2007).44.- Note that we could achieve some measure of cost-consciousness without changing the tax treatment of health care,simply by providing more transparency in the costs associated with employment based insurance and their sources. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 26 26
  • Por ejemplo, el Medicare beneficio de medicamentos ha inscrito a losindividuos elegibles por sus bajos ingresos en las subvenciones uno de losplanes de medicamentos de bajo costo que cobran ninguna prima a losmismos; aunque tienen la opción de cambiar a otro plan, muchos de esosafiliados no lo ha hecho.Algo más rebuscado, pero aún es posible imaginar que son las condiciones enlas que por defecto tratamientos pueden influir en el comportamiento: Algunostipos de cuidado preventivo, como la inmunización de los mayores de 65 contrala enfermedad neumocócica, se han encontrado que es particularmente 19rentable, pero siguen siendo underutilized. Bajo una opción para hacer frentea ese problema que puede sonar un poco loco, a primera vista, o inclusosegundos-la gente se ruborizan podría ser firmado por (y cobrar por) las citaspara recibir ese tipo de atención De forma predeterminada, a no ser quecambia o cancela ellos. También hay que pensar por defecto cuando se trata de recomendacionesde los médicos. Comportamiento de los médicos parece estar influenciadasignificativamente por la prominencia y la otra "Irracional" influencias. Porejemplo, los médicos pueden exagerar la experiencia personal (Eventos,especialmente los últimos) en la prestación de los diagnósticos y la prescripciónde la atención, porque es memorable y recuperar fácilmente. En un equipo basado en el estudio, vascular con experiencia los cirujanoscontrolar un globo que estalla la intención de simular un asintomáticaaneurisma de aorta abdominal, y algunos fueron asignados al azar un malresultado, mientras que otros, un una buena. Ellos fueron presentados con la misma información estadística sobre riesgofuturo. Los que habían experimentado el mal resultado tienden a elegir paraoperar más rápidamente que los que habían experimentado el bien outcome.20 Otra evidencia sugiere que el conocimiento imperfecto de los muchosmédicos de bioestadística hace que sea difícil para los a interpretar 21investigaciones clínicas, y que cuando se presentan con una actitud positivaprueba de detección, tienden a sobreestimar la probabilidad de que un paciente 22tiene realmente una disease.____________________________________________________________La investigación sugiere, sin embargo, que la "mera puesta a disposición de la información" a los médicos resultados en"respuesta conductual muy modesto".45.-David E. Kanouse, et al Por lo tanto, para alterar los proveedores comportamiento, es probable que sea necesariocombinar la investigación de efectividad comparativa con la promulgación de normas agresiva y los cambios en losmercados financieros y de otro tipo incentives. Congressional Budget Office, 2007 . ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 27 27
  • el diseño de mecanismos en los que se basa la elección por defecto para losproveedores de que subyace a los datos estadísticos, pero con una opciónpara que el proveedor que se sobrepase el por defecto, puede ayudar asuperar este tipo de sesgos.Economía del Comportamiento y la vida sana Por último, el objetivo último decualquier sistema de salud es promover la salud, ya sea mediante eltratamiento de enfermedades que surgen o al impedir que se produzca en elprimer lugar. De hecho, tal vez un factor determinante más importante de la salud que laatención de la salud sistema es el comportamiento de un individuo. Por lo tanto,va a terminar hablando un poco acerca de cosas que pueden ayudarnos a vivirvidas más saludables, lo cual puede ser socialmente deseable, incluso sino reduce los costos de salud (y, de hecho, muchas medidas para mejorar losresultados sanitarios no puede reducir los costos). La proporción de estadounidenses que tienen sobrepeso o son obesos haaumentado dramáticamente en el últimas tres décadas, a partir deaproximadamente la mitad a menos de dos tercios, con la participación que sonobesos contable de la totalidad del incremento. Según un estudio reciente, elaumento de la las tasas de obesidad en los Estados Unidos se relacionaprincipalmente a un aumento en la ingesta calórica-y, en particular, el aumentode calorías de los tentempiés, en lugar de una disminución de calorías los 23gastos-es decir, disminuir actividad. David M. Cutler, et al 2003 La obesidadestá asociada con muchos de ellos graves condiciones médicas, comodiabetes, enfermedades del corazón y presión arterial alta. Las tasas de tabaquismo han disminuido en los Estados Unidos, peroaproximadamente una quinta parte de la población todavía fuma. Las tasas detabaquismo entre las mujeres embarazadas también han mostrado unaconstante disminución, pero el 10 por ciento de las mujeres embarazadas siguefumando a pesar del importante riesgo para la salud que ello supone para sus 24cigarrillos babies. Hyattsville, Md., 2007), crear "costes externos" parasociedad que no son pagados por los fumadores o los productores de tabaco,tales como mayores costos para los seguro de salud (para cubrir los mayoresgastos médicos incurridos por los fumadores) y el efectos dañinos del humo delcigarrillo sobre la salud de los no fumadores.___________________________________________________________45.-David E. Kanouse, Joel Kallich, and James P. Kahan. “Dissemination of Effectiveness and Outcomes Research,” HealthPolicy, vol. 34, no. 3 (1995), pp. 167–192.46.- Congressional Budget Office, Research on the Comparative Effectiveness of Medical Treatments: Issues and Options for anExpanded Federal Role (December 2007).47.- Brigitte Madrian and Dennis Shea, “The Power of Suggestion: Inertia in 401(k) Participation and Savings Behavior,”Quarterly Journal of Economics, vol. 116, no. 4 (November 2001); see also William G. Gale, J. Mark Iwry, and Peter R. Orszag,The Automatic 401(k): A Simple Way to Strengthen Retirement Saving, Policy Brief 2005-1 (Washington, D.C.: RetirementSecurity Project, 2005).48.-Jeffery Liebman and Richard Zeckhauser, “Simple Humans, Complex Insurance, Subtle Subsidies”(presentation at the Tax Policy Center and the American Tax Policy Institute’s seminar “Taxes andHealth Insurance: Analysis and Policy,” Washington, D.C., February 29, 2008). ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 28 28
  • Además, las personas pueden subestimar el daño que hacen a sí mismospor el tabaquismo o la adicción poder de la nicotina. Los adolescentes enparticular puede no ser capaz de evaluar el largo plazo efectos de comenzar afumar. Por razones que no están del todo claras, el hábito de fumar tasa paralos adolescentes (que había sido comparable a la de los hombres adultos)aumentó en la década de 1990. Sin embargo, esa tasa se redujo sustancialmente después de los aumentossignificativos en los precios de los cigarrillos que acompañaron a un acuerdomultimillonario entre las grandes empresas tabacaleras y los estados. Las propuestas de reforma podrían abarcar medidas de prevención y losesfuerzos para alentar a estilos de vida saludables. En términos generales, losenfoques de tres políticas básicas podrían ser adoptados. Primero, la información más acerca de las consecuencias decomportamiento poco saludables o factores de los contribuyendo a que podríaestar disponible, en formas que sería relevante lo suficiente como para afectanel comportamiento individual y las normas sociales. (Información nutricional,por ejemplo, es fácilmente disponible para los alimentos envasados, pero másdifícil de conseguir para el restaurante las comidas.) En segundo lugar, losincentivos financieros podrían modificarse para fomentar una vida más sanay para desalentar las actividades no saludables. Por ejemplo, impuestos sobrelos cigarrillos podría aumentar, que deje de fumar, especialmente entre losadolescentes. En tercer lugar, por defecto es posible que establezca y otrasmedidas que podrían adoptarse para promover comportamientos saludables ydesalentar malos hábitos de salud. Tengo una intuición, la verdad no se basaen mucha más directa evidencia empírica, que esta última categoría podríallegar a ser la más importante canal para afectar el comportamiento de la salud__________________________________________________________49.-Michael V. Maciosek and others, “Priorities Among Effective Clinical Preventive Services: Results of a Systematic Reviewand Analysis,” American Journal of Preventive Medicine, vol. 31, no. 1 (July 2006), pp. 52–61.50.-William Dale and others, “Can Induced Anxiety from a Negative Earlier Experience Influence Vascular SurgeonsStatistical Decision-Making? A Randomized Field Experiment with an Abdominal Aortic Aneurysm Analog,” Journal of theAmerican College of Surgeons, vol. 203, no. 5 (November 2006), pp. 642–652.51.-Donna M. Windish, Stephen J. Huot, and Michael L. Green, “Medicine Residents’ Understanding of the Biostatistics andResults in the Medical Literature,” Journal of the American Medical Association, vol. 298, no. 9 (2007), pp. 1010–1022.52.-2.Johann Steurer and others, “Communicating Accuracy of Tests to General Practitioners: A Controlled Study,” BMJ (BritishMedical Journal), vol. 324, no. 7341 (April 6, 2002), pp. 824–26. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 29 29
  • En ahorro para el retiro, por defecto son particularmente importantes paratrabajadores menos educados. En términos de su salud, los grupos menoseducados y más pobres exhiben peores comportamientos y tienen peoresresultados que los hacen más educados y los grupos más ricos. Increase in Life Expectancy, and Increase in Difference in Life Expectancy by Economic StatusFuente: Oficina de Presupuesto del Congreso con datos de Gopal K. Singh y Siahpush Mohammad, "La ampliación de lasdesigualdades socioeconómicas en la esperanza de vida EE.UU., 1980-2000", Internacional Journal of Epidemiology, vol. 35,núm. 4 (2006), pp 969-979, y el Centro Nacional para la Estadísticas de la Salud, Salud, Estados Unidos, 2007 (Hyattsville,Maryland, 2007), Tabla 27, p. 175. uno. Los grupos socioeconómicos se definen mediante los indicadores a nivel distrital deeducación, ocupación, el desempleo, la riqueza, el ingreso y las condiciones de vivienda.Por ejemplo, los grupos menos favorecidos fuman más y tienen mayores tasasde obesidad. Esta observación plantea la cuestión de si bien diseñadas pordefecto podría ayudar a reducir las diferencias en los comportamientos desalud. Si es así, por defecto también puede ayudar a reducir el crecientebrecha en la esperanza de vida por la educación y los ingresos (ver Figura 4)0,25 (La cada vez mayor diferencial en las tasas de mortalidad por nivelsocioeconómico, por cierto, fue la primera me señaló Peter Diamond hacevarios años y motivado a algunos de la política propuestas en nuestro libro dela Seguridad Social)._______________________________________________________53.-David M. Cutler, Edward L. Glaeser, and Jesse M. Shapiro, “Why Have Americans Become More Obese?” Journal ofEconomic Perspectives, vol. 17, no. 33 (Summer 2003), pp. 93–118.54.- National Center for Health Statistics, Health, United States, 2007 (Hyattsville, Md., 2007), Table 12, p. 145. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 30 30
  • ¿Qué tipo de defecto puede importar?A modo de ejemplo, un creciente cuerpo de investigación demuestra que loshábitos alimentarios están fuertemente influenciados por el medio ambiente y 26presentación. Brian Wansink, et 2006 En un estudio, la colocación de caramelos tan sólo tres pies de distanciadesde el escritorio, en lugar de directamente en la propia mesa de trabajo,redujo el volumen de consumo de chocolate de cinco a seis chocolates un_________________________________________________55. - Congressional Budget Office, Growing Disparities in Life Expectancy (April 17, 2008). 27día. En otro estudio, los temas siempre con un plato de M & Ms en 10 coloresse comió el 77 por ciento más de personas que recibieron un tazón de fuente 28con un solo 7 colores. Barbara E. Kahn, et al 2004 Como se ha explicado por David Justo, Lisa Mancino, y Brian Wansink enun reciente artículo, los vendedores de alimentos utilizan este tipo deconocimientos para fomentar las ventas, pero el mismo tipo de enfoques puedeayudar a las personas en sus esfuerzos por comer alimento sano. David R, 292007 . A cerca de 20 por ciento de los estadounidenses participan en losprogramas federales de nutrición, por lo que, los autores nota, lareestructuración de esos programas podrían tener un efecto considerable. El almuerzo escolar programa, en el que los gobiernos pueden determinarla comida que se sirve a los niños, puede ser más susceptible a cambios en lapresentación. Pero igual, Mancino, y Wansink también explorar opciones deotros programas federales de nutrición, tales como las Mujeres, Infantes, ylos niños y el programa de Cupones para Alimentos. La gente, naturalmente, hacer más ejercicio cuando sus ambientes son 30propicios para ejercicio. Neville Owen and others Por ejemplo, un pequeñoestudio de mujeres de edad encontró que aquellos que vivían dentro dedistancia a pie de una tienda entró un 36 por ciento más de los que lo nohicieron, Wendy C. King.31 sospecho, pero no han sido capaces de encontrarevidencia empírica de la hipótesis, que las personas son particularmentesensibles a pequeños impedimentos al ejercicio. Por ejemplo, alguien con ungimnasio en el pasillo y por lo tanto fácilmente accesible puede ser mucho máspropensa a hacer ejercicio que alguien con un gimnasio, incluso a pocascuadras de distancia. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 31 31
  • 3.7.-LA ECONÓMIA DE PRIORIDAD EXPUESTA PARA LA SEGURIDAD SOCIAL: UNA REVISIÓN La atención sanitaria es un servicio de vital importancia que todos los días toca las vidas de millones de estadounidenses en importantes y vulnerables los tiempos: el nacimiento, la enfermedad y la muerte. En los últimos años décadas, la tecnología, productos farmacéuticos y conocimientos han mejorado sustancialmente la forma se presta la asistencia y las perspectivas de recuperación. Los mercados de América para la innovación en productos farmacéuticos y dispositivos médicos segundo lugar a ningunos. Los milagros de la moderna la medicina se han vuelto casi un lugar común. En el mejor de los casos, de salud estadounidense la atención es el mejor en el mundo ____________________________________________________________ 56. - Brian Wansink, Mindless Eating: Why We Eat More Than We Think (New York: Bantam Dell, 2006). 57. - James E. Painter, Brian Wansink, and Julie B. Hieggelke, “How Visibility and Convenience Influence Candy Consumption,” Appetite, vol. 38, no. 3 (June 2002), pp. 237–238. 58.- Barbara E. Kahn and Brian Wansink, “The Influence of Assortment Structure on Perceived Variety and Consumption Quantities,” Journal of Consumer Research, vol. 30 (March 2004), p. 525. 59.-David R. Just, Lisa Mancino, and Brian Wansink, “Could Behavioral Economics Help Improve Diet Quality for Nutrition Assistance Program Participants?” (U.S. Department of Agriculture, Economic Research Service, Economic Research Report No. 43, June 2007). 60. - See, for example, Neville Owen and others, “Understanding Environmental Influences on Walking: Review and Research Agenda,” American Journal of Preventive Medicine, vol. 27, no. 1 (July 2004), pp. 67–76. 61.-Wendy C. King and others, “The Relationship Between Convenience of Destinations and Walking Levels in Older Women,” American Journal of Health Promotion, vol. 18, no. 1 (September/October 2003), pp. 74–82. . ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 32 32
  • A pesar de estos extraordinarios logros, el costo, calidad y accesibilidadde la atención de salud estadounidense que convertido en los principalesasuntos legislativos y de política. Importantes aumentos en el costo de la salud atención han ejercido unaconsiderable presión sobre las federales, estatales y los presupuestosfamiliares, como así como la salud basada en el empleo sistema de seguros.La calidad del cuidado de la salud varía ampliamente, incluso después decontrolar los costos, fuente de pago, y las preferencias del paciente. Muchos estadounidenses carecen de seguro médico la cobertura en algúnmomento durante un determinado años. Los costos de la prestación no compensada cuidado son una cargaconsiderable para la salud de muchos proveedores de atención, losconsumidores, y otros impuestos los contribuyentes. Este informe examina el papel de la competencia para hacer frente a estosdesafíos. El papel que le corresponde de la competencia en el cuidado de lasalud los mercados ha sido largamente debatido. Durante gran parte denuestra historia, los reguladores federales y estatales, jueces, académicos ycomentaristas vieron cuidado de la salud como un "especial" de buena a laque normales de las fuerzas económicas no se aplicaba. El escepticismo sobre el papel de la competencia en cuidado de la saludcontinúa. Este Informe de la Comisión Federal de Comisión (la Comisión) y laDefensa de la Competencia División del Departamento de Justicia (División)(conjuntamente, las agencias) representa nuestra respuesta a eseescepticismo. En las últimas décadas, la competencia tiene modificado profundamente elmarco institucional y disposiciones estructurales a través del cual cuidado dela salud se financia y entrega. La ley de competencia y la política han desempeñado un papel importantey beneficioso en esta transformación. Las imperfecciones en la salud sistemade atención han impedido la competencia de alcanzando su máximopotencial. Estas imperfecciones se discuten en el presente informe.Los organismos con sede en el Informe sobre 27 días de audienciasconjuntas a partir de febrero hasta octubre de 2003, un Comisión sponsortaller en septiembre de 2002; y la investigación independiente. Las Audienciasampliamente examinado el estado de la atención de la salud mercado y elpapel de la competencia, defensa de la competencia y la protección de losconsumidores en satisfacer las preferencias de los estadounidenses por dealta calidad, costo-efectiva de la salud.____________________________________________________________________________________________ PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 33 33
  • Las audiencias se reunieron los testimonios de alrededor de 250 ponentes,entre ellos representantes de grupos de proveedores diversos, lasaseguradoras, empleadores, abogados, pacientes abogados y académicossobre temas importantes que van desde la economía a la competencia y la dela calidad asistencial y el consentimiento informado.Las Audiencias y Talleres provocaron 62 comunicaciones escritas de laspartes interesadas.Casi 6.000 páginas de transcripciones de la Audiencias y del taller y todo porescrito presentaciones están disponibles en el Web de la Comisión.El informe aborda dos básicos preguntas. En primer lugar, ¿cuál es el papelactual de la la competencia en el cuidado de la salud, y cómo puede sermejorado para aumentar consumidor bienestar social? En segundo lugar,¿cómo ha cambiado, y ¿Cómo debe, defensa de la competencia Las tareasde aplicación para proteger actuales y potenciales la competencia en elcuidado de la salud? 3.8.-CUIDADO DE LA SALUD ACTUAL RETOS A. Gastos de Cuidado de Salud son Otra vez subiendo de forma dramática Gasto en Salud en los Estados Unidos Estados muy superior a la de otros países. I. Aproximadamente el 14% del producto interno bruto producto, o $ 1,6 billones en 2002, se dedica a la servicios de salud en los Estados Unidos. II. Federales, estatales y locales pagan por aproximadamente el 45 por ciento de total de los EE.UU. los gastos en atención de salud; privados seguros y otros gastos privados representan el 40 por ciento, y de los consumidores fuera de cuentas de gastos de bolsillo para el resto 15 por ciento. III. Como muestra la Figura 1 refleja, en el año 2002, de 31 años por ciento de los $ 1,6 billones gastados por los estadounidenses sobre el cuidado de la salud fue a pacientes hospitalizados la atención hospitalaria, porcentaje que ha disminuido sustancialmente en los últimos veinte años, como las tasas de hospitalización y la duración de estancia tienen disminuido. Médicos clínicos y los servicios representan el 22 por ciento, pero los médicos decisiones y recomendaciones que afectan a una medida mayor porcentaje del gasto total en cuidado de la salud. Los medicamentos con receta representan el 11 por ciento, porcentaje que tiene aumentó sustancialmente durante la última década. IV. El restante 36 por ciento se divide entre cuidado a largo plazo, administrativas y de otro los gastos. El porcentaje del producto interno bruto del producto invertido en sanidad aumentó sustancialmente____________________________________________________________________________________________ PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 34 34
  • durante los años 1970 y 1980, pero se estabilizó durante la mayor parte del decenio de 1990 en el en torno al 13,5 por ciento. En los últimos años, Sin embargo, el pronunciado aumento de costos que regresó, atribuible tanto a un mayor uso y el aumento de los precios para el cuidado de la salud. V. Servicios. Atención para pacientes hospitalizados y productos farmacéuticos son los principales impulsores del reciente aumento en los gastos. Estas tendencias son probable que continúe - e incluso se acelerará – como se desarrollan nuevas tecnologías y la porcentaje de la población que es de edad avanzada aumenta. VI. Calidad de la Atención de la Salud VaríaLa calidad tiene varios atributos.Muchos servicios de salud y los investigadores Los proveedores se centranen si el cuidado que es siempre se basa en la evidencia empírica de eficacia. El Instituto de Medicina define calidad como "el grado en que la saludservicios para individuos y poblaciones aumentar la probabilidad de la saluddeseado los resultados y son consistentes con la actual conocimientoprofesional. "La Agencia para la Investigación y Calidad define atenciónsanitaria de calidad como "hacer lo correcto en el momento justo de la maneracorrecta por el derecho persona y que tiene los mejores resultados posibles. "Algunos consumidores pueden centrarse en el tiempo tienen que esperar parauna cita, y cómo que se tratan en la oficina del proveedor.Muchos proveedores de cuidado de la salud y la salud los investigadoresservicios tratar el costo de la atención (Y los recursos de los consumidores)como inmaterial, para ellos, o bien proporcionan atención de alta calidad a unpaciente en particular o la enfermedad establecida, o si no lo hacen.Desde la perspectiva del consumidor, la salud calidad de la atención abarcavarios distinta factores, y el sistema de suministro debe buenos resultados encada si es proporcionar alta calidad de la atención. Estos factores incluyen siel diagnóstico es correcto, si el "derecho" el tratamiento se selecciona (con el"derecho" tratamiento variable, dependiendo del diagnóstico subyacente y elpaciente preferencias), si el tratamiento es realizó en un técnicamentecompetenteAsí, si la calidad del servicio es adecuado, y si los consumidores puedenacceder a la atención que desean. La información es necesaria para a losconsumidores a tomar decisiones sobre su cuidado, y determinar qué tan bienla atención de la salud sistema para satisfacer sus necesidades.Si nos centramos estrictamente en la técnica medidas, lo que se conoceacerca de la calidad de la atención sanitaria en los Estados Unidos?____________________________________________________________________________________________ PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 35 35
  • Los comentaristas y panelistas coinciden en que la gran mayoría de los pacientes reciban la atención que necesitan, pero todavía hay un margen significativo para la mejora. Los comentaristas y los panelistas en cuenta que los patrones de tratamiento varían significativamente, los procedimientos de reconocido valor son omitidos, y los tratamientos que son innecesarios e ineficaces, y se llevan a cabo de decenas miles de millones de dólares se gastan anualmente en servicios cuyo valor es cuestionable o inexistente. Como dijo un comentarista, "Los problemas de calidad. . . abundan en América medicamento. La mayoría de estos problemas No es raro, imprevisible o inevitable concomitantes de la entrega de los complejos, la atención sanitaria moderna. Más bien, son terriblemente comunes, suelen ser predecibles, y con frecuencia prevenible "1.C. La economía de EE.UU. normalmente se basa sobre la competencia delmercado en la gran mayoría de los mercados, el gobierno no decide el preciosy calidad en el que los vendedores ofrecen bienes y servicios. Por el contrario,los rivales compiten para satisfacer la demanda de los consumidores, y losconsumidores tomar decisiones sobre el precio y la calidad de bienes oservicios que va a comprar.A buen funcionamiento del mercado maximiza bienestar de los consumidorescuando los consumidores hacen sus propias decisiones de consumo sobre labase de buena información, las preferencias claras, y los incentivos adecuados.La competencia vigorosa, los precios y los distintos de los precios, puede tenerimportantes beneficios en cuidado de la salud también. Competencia deprecios generalmente resulta en precios más bajos y, por tanto, un mayoracceso a productos para el cuidado de la salud y servicios. No la competenciade precios puede promover una mayor calidad y promover la innovación. Másconcretamente, la competencia puede resultar en medicamentos nuevos ymejorados, alternativas genéricas más baratas a los de marca medicamentos,los tratamientos con menos dolor y menos efectos secundarios, y lostratamientos que se ofrecen en una los consumidores manera y el lugardeseado.La competencia vigorosa puede ser muy desagradable para los competidores,sin embargo.De hecho, la competencia puede ser implacable – un circunstancia que puedecrear cognitiva disonancia para los proveedores que prefieren centrarse en lanecesidad de la confianza y la importancia de la de la compasión en laprestación de asistencia sanitaria servicios. Sin embargo, el hecho de que lacompetencia crea ganadores y perdedores puede inspirar a la saludproveedores de atención para hacer un trabajo mejor para consumidores. Lacompetencia vigorosa promueve la entrega de alta calidad, rentable cuidado de ____________________________________________________________________________________________ PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 36 36
  • la salud, y vigorosa defensa de la competencia la aplicación ayuda a protegerla competencia. Al mismo tiempo, la competencia no es una panacea para todos losproblemas con Sistema de salud estadounidense. La competencia no puedeproporcionar a sus beneficios a los consumidores sin una buena información ycorrectamente alineados los incentivos . Además, la competencia no puede eliminar las incertidumbres inherentes acuidado de la salud, o de información de la las asimetrías entre losconsumidores, proveedores, y pagadores. La competencia también nocambiará recursos a los que no los tienen.La siguiente sección identifica algunas de las características de los mercadosde atención de salud que pueden limitar la eficacia de la competencia. 3.9.-CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN DE LA SALUD 3.9.1.- MERCADOS QUE PUEDEN LIMITAR COMPETENCIAA. El mercado del cuidado de la salud es Ampliamente regulado por Un marconormativo amplio, desarrollado en las últimas décadas, tanto a nivel federal anivel estatal y de gobierno que afecta a y cómo la competencia se lleva a caboen materia de salud los mercados de atención. Gran parte de la reglamentaciónmarco surgió al azar, con poco la consideración de cómo encajan las piezas, ocómo las piezas podría exacerbar las tendencias contrarias a la competenciade la general estructura. Las propuestas de nueva regulación lasintervenciones a menudo han centrado únicamente en sus supuestosbeneficios, en lugar de considerar sus costos probables, en donde laspropuestas se ajustan a el marco regulador más amplio, y si las propuestas defrustrar la competencia innecesariamente. Si no se consideran como asuntospueden reforzar la regulación existente las imperfecciones y la recompensaincumbe los intereses. De hecho, en el cuidado de la salud, algunoscomentaristas ven la competencia como un problema a ser domado conprescriptivo de arriba hacia abajo regulaciones, en lugar de una oportunidadpara mejorar la calidad, la eficiencia y mejorar la bienestar de losconsumidores.Como un comprador significativo en la mayoría los mercados de atención desalud, el gobierno utiliza regulaciones para influir en el precio y la calidad de losservicios por los que paga. La las acciones del gobierno como comprador yregulador de tener profundos efectos en el resto de la financiación de laatención sanitaria y la prestación mercados, así.____________________________________62.-Mark R. Chassin, Is Health Care Ready for Six Sigma Quality?, 76 MILBANK Q. 565, 566 (1998). ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 37 37
  • La regulación de precios, incluso si indirecta, puede distorsionar las respuestasde los proveedores de demanda de los consumidores y restringir el consumo elacceso a los servicios de salud. Regulador normas también pueden reducir losbeneficios de la innovación y crean a veces perversa incentivos, la conductaineficiente gratificante resultados pobres y. Restricciones a la entrada y unaamplia regulación de otros aspectos de la proveedor de la conducta y forma deorganización puede excluir a los nuevos operadores y dificultan la desarrollo denuevas formas de competencia.El alcance y la profundidad de la regulación no es también universal, losproveedores de oferta de la competencia servicios son rutinariamente sujetos aampliamente diferentes regímenes regulatorios y de pago horarios. 3.9.2.-TercerosEl pago se puede distorsionar Incentivos Cambios de seguro de salud y laspiscinas riesgos asociados con la mala salud. Por proporcionar mayorprevisibilidad, la salud seguro protege a los enfermos y sus familias de lacatástrofe financiera. No obstante, pago a terceros de la salud relacionados Losgastos pueden distorsionar los incentivos y tienen consecuencias no deseadas.Incentivos a los consumidores. Asegurado consumidores están aislados de lamayor parte del los costos de sus decisiones sobre el cuidado de la saludtratamientos. El resultado es que asegurado consumidores han limitadoincentivo para equilibrar costos y beneficios y la búsqueda de un menor costocuidado de la salud con el nivel de calidad que prefieren. La falta de buenainformación también dificulta la capacidad de los consumidores para evaluar lacalidad de la atención sanitaria que reciben. Los incentivos del proveedor. Los panelistas y los comentaristas coincidieronen que los proveedores tienen una fuerte obligación ética de ofrecer altacalidad de la atención. La financiación de la atención de la salud sistema, sinembargo, generalmente no lo hace directamente premiar o castigar a losproveedores de atención de salud basados sobre su desempeño. Cuando estehecho es junto con los incentivos de los consumidores descrito anteriormente,el resultado es que los proveedores que entreguen una atención de mayorcalidad son generalmente no directamente recompensados por su superior dedesempeño, los proveedores que ofrecen menor atención de calidad son por logeneral no están directamente castigado por su desempeño más pobre y, loque es peor, incluso puede ser recompensado con pagos más altos que losproveedores que dan a luz mayor calidad de atención. 3.9.3.-Los Incentivos pagador Las aseguradoras en general ofrecer condiciones de cobertura vinculados aprofesional dictado las normas de atención, que restringe la gama de opcionesy compensaciones que los consumidores pueden desear. Las aseguradoras ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 38
  • agregan preferencias del consumidor, pero puede haber descalces deincentivos porque las aseguradoras en general, correrá con los gastos pero nocapturan todos los beneficios de las decisiones de cobertura y porque loscontratos de seguros han definido una plazo (por lo general al año), quegeneralmente es más corto que el período de interés para el consumidor. 3.9.4.-Problemas de la información puede limitar la eficacia de la CompetenciaLa falta de información confiable y precisa La información sobre precio ycalidad. Para que el público tenga acceso a mejor información sobre el precio yla calidad de los automóviles que se hace acerca de la mayoría de los serviciosde salud. Es difícil conseguir buena información sobre el precio y calidad de losproductos de cuidado de salud y servicios, aunque numerosos estados y lasentidades privadas están experimentando con una serie de ―boletines decalificaciones" y otras estrategias para la difusión de información a losconsumidores.Sin una buena información, los consumidores tienen más dificultades para laidentificación y la obtención de los bienes y servicios que desean. La asimetría de información entre proveedores y consumidores. Más losconsumidores tienen información limitada sobre su enfermedad y sus opcionesde tratamiento. Los consumidores con enfermedades crónicas tienen más oportunidades eincentivos para reunir tales información, pero todavía hay una fundamentalasimetría de información entre los proveedores de y los pacientes. Tambiénexiste una considerable incertidumbre acerca del curso óptimo de eltratamiento de muchas enfermedades, teniendo en cuenta diversos laspreferencias del paciente y el estado del conocimiento científico conocimiento. 3.9.5.-La incertidumbre acerca de los consumidores Fiabilidad de la Información de Salud. La incertidumbre aumenta los costos de transacción, el fraude y el engaño deforma espectacular. Aunque Internet puede facilitar el acceso a informaciónsobre el cuidado de la salud, sino que también aumenta los riesgos de fraude yel engaño con respecto a "aceite de serpiente" y curas milagrosas. Tecnología de la Información. Cuidado de la salud no emplea tecnología de lainformación extensa o con eficacia. Recetas y las órdenes del médico confrecuencia escrita a mano. Los registros se mantienen a menudo en formasimpresas y esparcidas entre varias ubicaciones. Pocos proveedores de utilizar el correo electrónico para comunicarse con losconsumidores. Las entidades públicas y privadas han trabajado para ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 39
  • desarrollar e introducir los registros médicos electrónicos y computarizadosmédico de la entrada de pedidos, pero los comentaristas y panelistascoincidieron en que queda mucho por hecho. 3.9.6.- Costo, Calidad y Acceso:El Triángulo de hierro de las compensacionesLos analistas de políticas de salud comúnmente se refieren a un "triángulo dehierro" de la atención sanitaria.2 Los tres vértices del triángulo son la costo, calidad y accesibilidad de laatención. La "Triángulo de hierro" significa que, en equilibrio, aumentar elrendimiento del cuidado de la salud sistema a lo largo de cualquiera de estasdimensiones puede comprometer una o ambas de las otras dimensiones,independientemente de la cantidad que sea gasta en el cuidado de la salud. Tales sacrificios no son siempre requiere, por supuesto. Por ejemplo, lavinculación los pagos a los proveedores de atención médica a la c alidad de losservicios podría mejorar incentivos de los proveedores para contener los costosy mejorar la calidad. Mejor calidad también podrían lograrse a un coste menor,reduciendo servicios innecesarios y la gestión de los consumidores conenfermedades crónicas más costo-efectiva. La competencia tiene un papelimportante que desempeñar en el cumplimiento de estos objetivos. Sin embargo, las compensaciones entre costo, la calidad, y el acceso puedeser necesaria. Aquellos las compensaciones se debe hacer en varios nivelespor múltiples partes. Algunos consumidores pueden prefieren un "nada másque el mejor" paquete de atención médica, pero otros están dispuestos acompensación ciertos atributos de calidad para los menores costo, o trade-offun atributo de calidad para otro. Por ejemplo, algunos consumidores estar másdispuestos que otros a viajar en cambio de precios más bajos, mientras queotros pueden estar más dispuestos a viajar, a cambio de mayor calidad deatención. Buena información sobre los costos y consecuencias de cada una deestas opciones es importante para una competencia eficaz. 3.9.7.-En cuanto a las actitudes sociales Atención médicaPara la mayoría de los productos, los consumidores recursos limitan sudemanda. Los consumidores y el público en general no lo hacen en general, esperanque los vendedores para ofrecer servicios a aquellos que no pueden pagar porellos. Pocos se requieren las tiendas de comestibles para proporcionar sin de ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 40
  • comer al hambriento o de los propietarios para ofrecer refugio de la libertad delas personas sin hogar.Por el contrario, muchos miembros del público y muchos proveedores decuidado de la salud punto de vista de la salud como un "Especial" bueno, nosujetos a normal en el mercado fuerzas, con importantes normas obligacionalesde proveer el cuidado necesario sin tener en cuenta capacidad de pago. Del mismo modo, muchos perciben basados en el riesgo para las primas deseguro de salud para ser incompatible con las normas obligacionales y justiciafundamental, porque los que tienen la más los gastos médicos anticipadospagará el primas más altas. Una gama de regulación intervenciones reflejanestas normas. 3.9.8.-Agencia de RelacionesUna gran mayoría de los consumidores compran atención de salud a través demúltiples agentes- Sus empleadores, los planes o las aseguradoras elegidas por susempleadores, y los proveedores de que guía la elección del paciente a travésde referencias y la selección de los tratamientos. Esta multiplicidad de agenteses una fuente importante de problemas en el mercado para el cuidado de lasalud servicios. Los agentes a menudo no tienen suficientes información acercade las preferencias de los que representen o incentivo suficiente para serviresos intereses.3.10.-CÓMO FUNCIONA EL CUIDADO DE LA SALUD MERCADOACTUALMENTE OPERA Las presiones competitivas de coste de contención han acelerado eldesarrollo de nuevas formas de financiamiento de la salud y entrega. Pagos delgobierno han adoptado nuevas formas de pago para el cuidado de la saludproveedores para frenar la inflación de la salud. Los pagadores privados tienen sistemas adoptados, por ejemplo, como laatención médica administrada y el proveedor preferido organizaciones, parapromover o exigir consumidores elegir relativamente bajo costo cuidado de lasalud. Los médicos han intentado nuevos tipos de las empresas mixtas y laconsolidación y los hospitales se han consolidado a través de la fusión y lacreación de redes multi-hospital.____________________________________________________63. - WILLIAM L. KISSICK, MEDICINE’S DILEMMAS: INFINITE NEEDS VERSUS FINITE RESOURCES (1994). ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 41
  • Estas nuevas formas de organización ofrecen la potencial para reducir costesy aumentar proveedor de capacidad de negociación. Más recientemente,estrategias para mejorar la calidad de la salud la atención han ganado laatención. Cuidado de la salud los mercados se mantienen en constantecambio. 3.10.1.- ¿Cómo se pagan los consumidores por la salud CuidadoLa mayoría de los estadounidenses pagan por el cuidado de la salud a travésdel seguro de salud. La mayoría de los estadounidenses bajo la edad de 65años obtener un seguro de salud a través de su empleador o el empleador deun miembro de la familia. Algunos estadounidenses en el marco del edad de 65años obtener cobertura a través de un programa de gobierno o de una comprapóliza de seguro individual. Los estadounidenses mayores de 65 años estáncubiertos casi siempre por Medicare. En 2002, la Oficina del Censo estima queaproximadamente el 85 por ciento de la población total de EE.UU. tenía lasalud cobertura de seguro. 3.10.2.-Los pagos a los proveedores de cuidado de la saludPasado y Presente. Antes de 1983, Medicare, así como la mayoría de las otrascompañías de seguros, se devolverá prestadores sujetos a un "pago-por-servicio" (FFS) sistema basado en los costes del número y tipo de serviciosprestados. A pesar de algunas restricciones sobre la cantidad de un proveedorpodría reclamar como sus costos, el resultado fue para premiar volumen ydesalentar la eficiencia. Los comentaristas argumentaron que la combinación de pago de la ECA,seguro de salud, y información de los consumidores sobre la imperfectacuidado de la salud crea incentivos para los proveedores para ofrecer, y losconsumidores consumir, mayores recursos de atención de salud de lo quesería el caso en los mercados competitivos. Además, Pago de las ECAs hanreducido las posibilidades de competencia efectiva de precios, debido a la ECAuna garantía de reembolso reclamado cargos. De este modo, los proveedoresno tenían incentivos para bajar los precios. Del mismo modo, el Congreso ordenó a la CMS cambiar su sistema de pagopor hospital basado en la atención ambulatoria proporcionada a Medicarebeneficiarios. El 1 de agosto de 2000, el sistema de pago cambió de unabasada en los costes sistema para el paciente ambulatorio prospectivolos sistemas de pago (OPPS), en virtud del cual la CMS reembolsa a loshospitales sobre la base de uno de las aproximadamente 750 clasificaciones depago ambulatorios (CPA) en la que un episodio de atención disminuye.Cada uno de APC tiene un peso general basada en el mediana del costo de laprestación del servicio. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 42
  • El Congreso también dirigió la CMS a adoptar los futuros sistemas de pagopara los expertos instalaciones de enfermería y atención médica a domicilioservicios y sistemas se encuentran actualmente en dichas efecto. A partir de2007, Medicare está programado para iniciar un sistema de licitación paradeterminar qué proveedores ofrecen duradera equipos médicos de Medicarebeneficiarios. Tanto los productores independientes y los que OPPS gastos limitados conmayor eficacia que los sistemas basados en los costes que sustituye. Con la introducción de IPPS, el aumento en los gastos del hospital máslento, y el promedio duración de la estancia hospitalaria se redujo. La adopciónde pago prospectivo para el hogar servicios de atención médica también tuvouna inmediata impacto en el número de beneficiarios que los servicios recibidosy el número promedio de visitas.Cualquier sistema de precios administrados inevitablemente, tiene dificultadespara replicar el el precio que prevalecería en un mercado competitivo mercado.No es sorprendente que una no intencional consecuencia de la administradapor CMS sistemas de fijación de precios ha sido la de hacer un poco dehospital extraordinariamente lucrativo de servicios y otros no rentables. Comoresultado, algunos los servicios son más accesibles (y otros menos) disponiblede lo que serían en una competitiva del mercado.Médicos. Medicare paga por los servicios médicos que utilizan el recursobasado en escala de valor relativo (RBRVS), un sistema del cálculo de unprograma de tarifas médico. CMS calcula la tabla de tarifas sobre la base de elcosto del trabajo médico, la práctica los gastos generales y materiales, y laresponsabilidad seguros, con los ajustes para la geográfica y la diferenciasanuales. 3.10.3.-Basada en el empleo de Seguros Los empleadores ofrecen seguro a sus empleados y jubilados a través devarias fuentes, incluyendo los seguros comerciales las empresas, los planes deempleadores autofinanciados o diversas combinaciones de los dos. Losempleadores meses o menos, y que sólo el 16 por ciento de los no asegurados(o aproximadamente 6,9 millones Estadounidenses) permaneció así durantemás de dos años. Los no asegurados son más propensos a ser más joven ymenos probabilidades de tener un regular que el seguro médico a través deoferta los aseguradores comerciales suelen negociar en nombre de susempleados un paquete de beneficios de una prima mensual por determinadopersona o por familia. Algunos empleadores optar por la auto-fondo _____________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 43
  • (autoasegurarse) por suponiendo 100 por ciento del riesgo de gastos de lacobertura a sus empleados sobre el cuidado de la salud. Algunos empleadores crear planes de autoseguro, pero el contrato con elseguro comercial a las empresas a actuar como un tercero administrador parael procesamiento de reclamaciones, por el acceso a una red de proveedores, opara obtener stop-loss de cobertura. La aplicabilidad de leyes federales yestatales y los reglamentos varían, dependiendo de la fuente de cuidado de lasalud la cobertura de un empleador pone a disposición de empleados yjubilados. No todos los empleadores ofrecen a la salud cobertura, y algunosempleadores ofrecen la cobertura sólo para empleados de tiempo completo. Enalgunos sectores de la economía, empleo basado en seguro de salud esmenos común. La el empleador más grande, más probable es que ofrece seguro de salud.Las primas y las coberturas varían ampliamente. El número de personas conempleo seguro basado en fluctuado a lo largo de los años 1990, pero tieneActualmente se estabilizó en aproximadamente 61 por ciento de la poblaciónde los EE.UU. El gobierno federal subsidia basada en el empleo seguro de salud a través deel código tributario. Las contribuciones del empleador para cobertura de seguromédico son deducibles de los empleadores, pero no se consideran gravableslos ingresos de los empleados y jubilados. El resultado es que los empleadospueden obtener de la salud cobertura de atención a través de su empleadordólares antes de impuestos. Aunque es común el lenguaje para hablar de "empleador "contribuciones alos costos del cuidado de la salud de cobertura, los empleados y jubilados, enúltima instancia correr con estos gastos en forma de salarios más bajos y losbeneficios. Los pagos a los proveedores. En algunos de los casos, los pagadoresprivados han copiado el estrategias de pago del programa de Medicare o hanutilizado los pagos de Medicare como precio de referencia para la negociacióncon proveedores. Por ejemplo, algunos pagadores negociar ya sea undescuento o una especifica especificarse en relación prima para el pago elprograma de Medicare para hacer una episodio específico de hospitalización oservicio. Para estar seguros, muchos pagadores no se basan en estasestrategias, y en lugar de la estructura sus propios arreglos de pago conproveedores, incluyendo los descuentos viáticos los pagos a los hospitales ynegociados descuentos en los cargos por otros proveedores. 3. 10.3.-Seguro Individual _____________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 44
  • En 1999, aproximadamente 16 millones de edad de trabajar-adultos y niños,casi el 7 por ciento de la población menor de 65 años - obtenido cobertura deseguro médico a través publicados por cada uno, no las políticas de grupo.Los comentaristas sugieren que este pequeño cuota de mercado se debe, enparte, al impuesto las subvenciones concedidas para el empleo basada encobertura. Las pólizas individuales de seguros son generalmente más caras ymenos amplias que las directivas de grupo. 3.10.4.- Las personas sin seguro Aproximadamente el 15 por ciento del la población, o 44 millones deestadounidenses, carecían de seguro médico en algún momento de 2002. Unestudio del Presupuesto del Congreso Oficina encontró que el 45 por ciento dela personas sin seguro se quedaron sin la cobertura de cuatro fuentes deatención, menos propensos a usar preventiva servicios, y más probabilidadesde retrasar la búsqueda de tratamiento. Los estudios indican una variedad deconsecuencias adversas para la salud están asociados a no tener seguroEl tratamiento médico para los no asegurados a menudo es más costoso que elcuidado del asegurado, debido a que no tienen seguro son más probabilidadesde retrasar el tratamiento y recibir atención en una sala de emergencias. Loshospitales suelen proyecto de ley el precio total sin seguro por los servicios querecibido, en lugar de los precios favorables que los hospitales ofrecen a lospacientes asegurados de conformidad que se negociarán los contratos con suscompañías de seguros.El oso no asegurados algunos de los costos de tratamientos propios y, amenudo no logran pagar por la atención que reciben. La carga de laproporcionar esta atención médica sin compensación varía significativamenteentre los proveedores y las regiones.Por ejemplo, la carga de no compensada el cuidado es mayor en el sur y eloeste, donde un porcentaje más alto de la población es sin seguro, que en elresto de los Estados Unidos Los Estados. Los costos de no compensadatratamientos para los no asegurados son pagados por los contribuyentes,absorbidos por los proveedores, o transmite a los asegurados. 3.11.-¿Los consumidores reciben la Salud Atención: El auge y caída deManaged Care El auge de los gastos de atención de salud en los años 1960 y 1970 diolugar a numerosas propuestas para proporcionar mejores incentivos paracontener los costos. Algunos comentaristas argumentaron que lasorganizaciones que han acordado cumplir con la necesidades de salud de un _____________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 45
  • consumidor de un conjunto precio para un período de tiempo que ofrece unasolución a este problema. Tal prepago las prácticas de grupo existía en algunaspartes de la Estados Unidos a partir de la primera parte de del siglo 20, pero elCongreso tomó una paso significativo en esta dirección con el paso de lasOrganizaciones de Mantenimiento de la Salud Ley de 1973 (Ley de HMO). LaLey de HMO prestados los fondos iniciales para fomentar la el desarrollo de lasHMO, hizo caso omiso de Estado contra el HMO, leyes y necesarias lasgrandes empresas para ofrecer una opción HMO para sus empleados. Estoslas fuerzas de sentar las bases para el desarrollo de organizaciones deatención administrada (MCO). La atención médica administrada significa cosasdiferentes para diferentes personas, y que ha significado diferentelas cosas en diferentes momentos. Hay en general acuerdo, sin embargo, queintegran las MCO la financiación y la prestación de asistencia sanitariaservicios, aunque en diferentes grados. En mundiales términos, la atenciónmédica administrada ofrece una más restringida Selección de (y el acceso a)los proveedores y tratamientos a cambio de primas más bajas, deducibles ycopagos que tradicional de seguro de responsabilidad civil. MCO dependido históricamente de las tres estrategias para controlar loscostos y mejorar la calidad de la atención. Uno de ellos es la contrataciónselectiva con los proveedores que deben cumplir con ciertos criterios que seincluirán en el proveedor de MCO red. La contratación selectiva puedeintensificar la competencia de precios y permitir que las MCO negociardescuentos por volumen y elegir proveedores en base a una serie dedescuentos. Cuando MCO y otras compañías de seguros tienen una amenaza creíblepara excluir a los proveedores de sus redes y enviar a los pacientes en otroslugares, los proveedores tienen un incentivo poderoso para hacer una ofertaagresivamente para ser incluidos en la red. Sin este tipo de amenazas creíbles, los proveedores de tienen menosincentivos para hacer una oferta agresiva, y MCO incluso con grandes cuotasde mercado puede tienen menos capacidad de obtener precios más bajos.Otra estrategia es el uso de incentivos que el cambio de algunos de los riesgosfinancieros a los proveedores. La capitación, por ejemplo, paga losproveedores de una cantidad fija por cada uno de los pacientes en los que secomprometen a aportar cuidado, sin importar si los pacientes buscar atenciónmédica o excede los costos de su atención la cantidad fija. Algunos grupos demédicos participen en los acuerdos de capitación subestimado los riesgos y sefue la quiebra, y se han convertido en proveedores de cada vez más reacios aaceptar los riesgos de de capitación en los últimos años. Financiero directo deincentivos para los proveedores en la forma de bonos (o retención de unporcentaje de de pago), basado en la satisfacción de clínica o objetivosfinancieros siguen siendo bastante frecuentes, con una variación considerable _____________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 46
  • en sus detalles. Una tercera estrategia es la revisión de utilización de lostratamientos propuestos y las hospitalizaciones. Iniciativas regulatorias, así como los privados litigio en contra de MCO.Los comentaristas informar de un importante diferencia entre consumidor yproveedor percepciones, por un lado, y gestionados impacto real de laatención, por el otro. Ellos apuntan a las encuestas y estudios que demuestranque los consumidores están generalmente satisfechos con su MCO MCOpropios, que no proporcionan peor calidad de atención que la medicina ECA, yque "han logrado las historias de terror de cuidado" se han exagerada o norepresentativos altamente.En los últimos años, más restrictivo las formas de atención médicaadministrada se han visto eclipsados por la oferta con más opciones yflexibilidad. Estas ofertas incluyen el punto ofservice (POS), que permiten a lospacientes seleccionar un guardián de la atención primaria, sin embargo, utilizaroutof los médicos del plan para algunos servicios.Organizaciones de proveedores preferidos (PPO) son similar a los programasde punto de venta, pero generalmente lo hacen no requieren un cuidadocoordinación primaria médico. En su lugar, PPO tiene un panel de"Proveedores preferidos" que estén dispuestos a aceptar las tarifas dedescuento. Algunos médicos que deseen para evitar por completo la atenciónmédica administrada han comenzado "Conserje", las prácticas en las queproporcionan la atención personalizada, que incluye visitas a domicilio, paralos pacientes que quieran y puedan pagar de su bolsillo los costos del cuidadode la salud.Pagadores públicos y privados también son experimentando con el pago derendimiento (P4P) iniciativas. Los comentaristas y panelistas en generalacordó que el P4P debería ser más ampliamente Empleados En El Cuidado de la Salud. MUCHOS pagadores embargo depecado, la adopcion de programas por P4P, y algunos Los Proveedores de Sede han resistido a la ESTE TIPO De Programas. El Desarrollo de ProgramasP4P requerirá una mejor medición de, y La Información acerca, de la CalidadAsistencial. 3.12.-PROVEEDORES DE SALUD:Nuevos sistemas de administración, nuevas formas de organización ypresiones competitivas 3.12.1.-Los médicos _____________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 47
  • El gasto en servicios médicos representa aproximadamente el 22 por ciento del$ 1,6 billón gastados anualmente en cuidado de la salud servicios. El gastototal en el médico servicios aumentó a una tasa anual promedio de de 12 porciento desde 1970-1993, y en 4 a 7 por ciento al año desde entonces. Enrespuesta a aumento de las presiones competitivas de las MCO y otros quepagan a bajar sus precios, algunos médicos han intentado responderprocompetitivamente, mientras que otros se han involucrado en una conductaanticompetitiva. 3.12.2.-MultiSitio Red Común de Ventures.Históricamente, los médicos fueron sobre todo los profesionales en solitario,pero muchos médicos implementado red conjunta empresas en respuesta a laatención médica administrada. La 1980 vio el surgimiento de dos tipos deempresas conjuntas con los miembros de los médicos (Asociaciones depráctica independiente (IPA) y organizaciones de médicos del Hospital(Atención Primaria)). En general, los OPI son las redes de médicosindependientes que, entre otras las cosas, puede contratar con MCO y losempleadores. Atención Primaria son las empresas mixtas entre un hospital (omás de una hospital) y los médicos que generalmente tienen privilegios deadmisión del hospital y allí; miembros médicos a veces contratan en formaconjunta a través de la OPS con el MCO a prestar atención a una población depacientes.OPI y la Atención Primaria se integran a menudo en diversos grados de vistafinanciero (intercambio de riesgo financiero) o clínicamente (usando una seriede estrategias para mejorar la calidad de la atención que proporcionar) oambos. Este tipo de empresas conjuntas pueden proporcionar un ahorro decostos diversos, tales como reducción de los costes de contratación y clínicosla eficiencia, tales como una mejor vigilancia y manejo de los pacientes conenfermedades crónicas enfermedades. OPI y la Atención Primaria tambiénpueden representar intentos por parte de los proveedores para aumentar su lanegociación con las aseguradoras de apalancamiento.Algunos afirman que la principal ventaja para los médicos y hospitales en laformación de una OPS es que el hospital miembro (s) y los médicos depresentar un frente unido para negociación con los pagadores. En añosrecientes, el uso de los OPI y Atención Primaria ha disminuido, según MCO ylos proveedores han abandonado acuerdos de capitación. Una de las cuestiones antimonopolio que el médico empresas mixtasconfrontar con respecto a su las prácticas de contratación es la manera deevitar resumen de la condena bajo la defensa de la competencia las leyes. ElCuidado de la Salud declaraciones esquema los factores clave que losorganismos deberán tener en cuenta en determinar si se debe aplicar la reglaper se o más elaborada regla de análisis razón para conducir.3 particulares _____________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 48
  • Estos factores incluyen el grado de integración que la empresa logra obtener laeficiencia y el grado de a los que de precios común es razonablemente 3.12.3.-El "Mensajero de modelo" Arreglos que permitan a las redes de los proveedores para contratar con lospagadores, mientras que evitando cualquier acuerdo sobre el precio entre losproveedores, a veces utilizan un "mensajero" para facilitar la contratación. Elpagador por lo general presenta un programa de tarifas propuesto a un agenteo un tercero, que transmite esta oferta a los médicos de la red. Cada médicodecide unilateralmente si acepta el cargo programar, y el agente transmite losdecisiones para el pagador. Los proveedores también pueden de formaindividual darán la información de Messenger acerca de los precios u otrascondiciones del contrato que el proveedor aceptará, y el mensajero agregadosde esta información y lo comercializa a pagadores. Declaración de Salud 9describe cómo evitar los problemas de defensa de la competencia cuando seutiliza un modelo de redes de mensajería, y el proveedor han utilizado elmodelo de éxito.No obstante, las redes médico utilizando así llamada "Mensajeros" de organizaro participar en acuerdos de fijación de precios tienen dio lugar a unaconsiderable defensa de la competencia la aplicación de la actividad en losúltimos años. 3.12.4.-Médico de negociación colectiva.Algunos médicos han presionado fuertemente para una exención antimonopoliopara permitir la independencia los médicos a la negociación colectiva. Ellosargumentan que los pagadores tienen poder de mercado, y que la negociacióncolectiva permitirá a los médicos a ejercer de mercado compensatorio poder.Las agencias tienen consistentemente se opusieron a estas exenciones, ya queson perjudicar a los consumidores por el aumento de los costos sin mejorar lacalidad de la atención. La Oficina de Presupuesto del Congreso estimó que lalegislación federal propuesta para eximir médicos de escrutinio antimonopoliosería aumentar el gasto en salud privada de seguro en un 2,6 por ciento y elaumento directo el gasto federal en programas de salud tales como Medicaidpor $ 11.3 mil millones.__________________________________________________________64.-DEP’T OF JUSTICE & FEDERAL TRADE COMM’N, STATEMENTS OF ANTITRUST ENFORCEMENT POLICY IN HEALTHCARE (1996), available a t http://www.ftc.gov/reports/hlth3s.pdf. _____________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 49
  • 3.13.-Licencias de Regulación y MercadoEntrada. Las juntas estatales de licencias compuestas principalmente de losmédicos a determinar, aplicar, y hacer cumplir los requisitos para los médicospara ejercer dentro de un estado en particular. Varios las juntas estatales delicencias se han tomado medidas para restringir profesionales de salud y latelemedicina. Algunos estados han limitado o hay reciprocidad para losmédicos y la concesión de licencias profesionales de salud ya cuenta conlicencia por otro estado. El informe analiza las contrarias a la competenciapotencial de estas restricciones, así como sus lógicas. 3.13.1.- HospitalesAl igual que con los médicos, algunos hospitales han respondido a laspresiones competitivas encontrar maneras de reducir costos, mejorar lacalidad, y competir con mayor eficiencia. Algunos comentaristas sostienen, sinembargo, que un número de redes de hospitales están ejerciendo poder demercado para exigir aumentos de precios de los pagadores, y tratando deimpedir la entrada de nuevos competidores, como una sola especialidadhospitales.Redes de hospitales. En los últimos 20 años, muchos hospitales se hanfusionado o consolidado en redes multi-hospital o sistemas. Aunque lasagencias tenían un éxito considerable a principios de desafío algunas fusionesde hospitales, las agencias y encargados de hacer cumplir estatales hanperdido todo el hospital siete los casos de fusión que han litigado desde 1994.Los tribunales en estos casos por lo general no estuvo de acuerdo con lasagencias en la forma de medir defensa de la competencia los mercados dereferencia, la forma de evaluar la perspectivas de entrada para remediarcualquier efectos contrarios a la competencia, cómo determinar la magnitud decualquier eficiencias probables, y la relevancia de la sin fines de lucro delhospital estado. La Comisión ha emprendido un estudio retrospectivo para _____________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 50
  • evaluar el mercado los resultados de varias fusiones consumadas, y un caso seencuentre pendiente de contencioso-administrativa. Inicialmente, los sistemas nacionales de adquisición hospitales en losEstados Unidos, pero las recientes adquisiciones han sido más localizados.Algunos creen que el hospital la consolidación en general, ha promovido ladesarrollo de la eficiencia y la vida infundido de nuevo en los hospitales quefallan. Apuntan a la ahorro de las operaciones consolidadas que redes dehospitales puede hacer que sea posible. Otros creen que un resultado primario de consolidación ha sido la creaciónde un hospital poder de mercado, lo que permite a los hospitales aumentar susprecios. Los hospitales afirman que aumento de los precios no resultan depoder de mercado, pero a partir de una multitud de presiones que enfrentar,tales como la escasez de enfermeras y otros miembros del personal, elaumento de las primas de responsabilidad civil, los costes de la tecnologíamejorada, y los obligaciones de cuidado de los indigentes. La mayoría de los estudios de la relación entre la competencia y los preciosde los hospitales han encontrado que la concentración de hospital de alta seasocia con aumento de los precios, independientemente de si los hospitalesestán con fines de lucro o sin fines de lucro. Algunos estudios han encontró quelos hospitales fusionados experimentado menor precio y los aumentos decostos que los que no se han fusionado, salvo en muy mercados concentrados,donde el patrón era invertida. Otro estudio encontró que algunos la adquisiciónde sistemas de los hospitales no generar eficiencias, debido a la falta decombinar operaciones. Algunos han señalado que los estudios no suelendistinguir entre las transacciones que ocurren dentro de locales los mercados ylas que se producen en los mercados, tales como las adquisiciones desistemas nacionales; diferentes tipos de consolidaciones podría reflejan lasestrategias de hospitales muy diferentes y podría tener efectos diferentes de laeficiencia. Entrada: Hospitales de Especialidad. Los hospitales especializados atender a un especialidad específica (porejemplo, cardiaca) o el tipo de paciente (por ejemplo, niños). Más recienteespecialidad en hospitales (SSHS) tienden a especializarse en la cirugíacardiaca u ortopédica, y los médicos que participan a menudo tienen un interésde propiedad en el centro, por razones se describe más adelante. Algunossostienen que SSHS han logrado mejores resultados a través de un mayorvolumen, mejor la enfermedad gestión, y elevar el nivel clínico. Otros están en desacuerdo, lo que sugiere que médico-inversores enviar mássaludable, más baja los pacientes de riesgo a su SSH y los pacientes másenfermos en un hospital general para que el SSH para producción de serviciosa menor costo sin dejar de ser reembolsados a las mismas tarifas que elgeneral hospital. Estos comentaristas temen que SSHS será desviar el másrentable los procedimientos y los pacientes, dejando en general los hospitales _____________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 51
  • con menos dinero para subvenciones cruzadas socialmente valiosos, peromenos rentables cuidado. Algunos hospitales generales que se enfrentan la competencia de SSHS haquitado la privilegios de admisión de los médicos implicados con el SSH o de locontrario actuado para limitar médico de acceso al hospital general; otroshospitales generales han establecido su propia de una sola especialidad de alapara evitar que médicos de cambio de sus pacientes a un para nuevosentrantes. Algunos afirman que los comentaristas hospitales generales hanusado certificado de necesita (CON) leyes para restringir la entrada de SSHS.Hay SSHS relativamente pocos, y la gran mayoría la mayoría se encuentran enestados sin CON programas. El debate sobre SSHS continúa. A moratoriaimpuesta recientemente por el Congreso de derivaciones médicas a SSHS enel que tienen un interés de propiedad y dos Los estudios ordenados por elCongreso en SSHS y los hospitales generales es probable que afecten alfuturo de SSHS. 3.13.2.-Entrada: Centros de cirugía ambulatoria.Centros de cirugía ambulatoria (ASC) realizan procedimientos quirúrgicos enpacientes que no requiere pasar la noche en el hospital.Los avances tecnológicos en la cirugía y agentes anestésicos han hechoposible que ASC para llevar a cabo una amplia gama de intervencionesquirúrgicas procedimientos. Reembolso de Medicare tiene tenía un profundoefecto sobre el número de ASC y la cantidad y tipos de cirugía realizado enellos.Los comentaristas expresan divergentes puntos de vista sobre ASC, algunasse centran en la posibles beneficios para los consumidores, incluyendouna mayor comodidad, y otros que expresan preocupaciones acerca de ASCsimilares a los en relación con SSHS. Las reacciones del hospital para disuadir _____________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 52
  • a los Entrada de ASC y restringir la competencia tienen sido similares a los deSSHS. 3.13.3.-Gobierno de Compras del Hospital Servicios. Administrado por el gobierno de fijación de precios por CMS sin darsecuenta pueden distorsionar el mercado competencia. Por ejemplo, CMS nodecidió, como una cuestión de política para proporcionar mayores beneficiospara la cirugía cardíaca que muchos otros tipos de servicios, pero el IPPStiende a hacerlo. Esta distorsión de precios crea un incentivo económico directopara los especializados hospitales cardiacos para entrar en el mercado, talesde entrada refleja las áreas que el gobierno de fijación de precios hace másrentable, que puede o no ser no refleja las necesidades de los consumidores ypreferencias. Cuando el gobierno es el pagador único o principal de un servicio,como diálisis renal o las vacunas, pagando demasiado despilfarro de recursos,prestando muy poca reduce la producción y la capacidad, baja calidad, ydisminuye los incentivos para la innovación.A pesar de los CMS pueden fijar los precios, su capacidad directa para alentara los precios y no por precio la competencia es limitada. Con unos pocosexcepciones, la CMS no puede obligar a los proveedores compiten por elnegocio de la CMS o recompensa proveedores que reduzcan los costos omejorar la calidad con un volumen aumentado sustancialmente o más pagos. CMS tiene una capacidad limitada para contratar de forma selectiva con losproveedores o el uso de licitación pública. Incluso directo iniciativas de compra,tales como la competencia pujando por el equipo médico duradero (DME), hangenerado una considerable la resistencia, a pesar del éxito de un pilotoproyecto para hacer una oferta competitiva que DME resultó en un ahorro de17 a 22 por ciento con sin efectos adversos significativos sobre labeneficiarios. Peor aún, los CMS de pago sistemas no recompensar a losproveedores que dan a luz proveedores de atención de mayor calidad ocastigar a quienes ofrecer una atención de calidad inferior. A medida que elMedicare Comité Asesor de Pagos informó, el sistema de pago de Medicare es"en gran medida neutral o negativa hacia la calidad. En proveedores veces sepagan aún más cuando calidad es peor, como cuando las complicacionesocurrir como resultado de un error. (MEDICARE PAYMENT ADVISORY COMMITTEE)CMS se ha esforzado por mejorar la calidad a través de iniciativas deinformación pública. Para ejemplo, ya que la CMS se inició la informaciónpública de información de calidad en la atención de diálisis en 1996, el númerode pacientes que reciben diálisis inadecuada o anemia experimentando hadisminuido considerablemente.Desde el año 2002, CMS públicamente informes sobre la calidad de la atenciónsiempre y en hogares de ancianos y por su casa las agencias de salud.Recientemente, se unió a la CMS los hospitales y la mejora de la calidad Lasorganizaciones en Maryland, Nueva York, y Arizona para diseñar pruebas _____________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 53
  • experimentales para públicamente comunicar las medidas de desempeño delhospital.El de medicamentos recetados de Medicare, Mejora y Modernización de la Ley2003 crea modestos incentivos financieros para que los hospitales reportendicha información.Ejemplos de otros gobiernos iniciativas incluyen el estado de Nueva York, quecomenzó a dar a conocer específica del proveedor los resultados de la cirugíacardíaca en 1989. Por 1992, un estudio encontró ajustada al riesgo lamortalidad había descendido un 41 por ciento en todo el estado, dando aNueva York bajo el riesgo ajustado Tasa de mortalidad de la cirugía cardíacaen el nación. Los estudios muestran la tasa de mortalidad tiene seguidodisminuyendo. Pennsylvania informa experimentado mejoras similares cuandose comenzó a recopilar y publicar riesgo ajustado a las boletas decalificaciones.Algunos han criticado estos resultados por razones metodológicas y de política.Para ejemplo, los críticos sugieren que algunos de los mejora en las tasas demortalidad en Nueva York el resultado de la migración de alto riesgo pacientesa otros estados para la cirugía, y que recopilación de datos y métodos de ajustede riesgo eran defectuosos. Una crítica general de tales "Tarjetas de reporte"es que desalientan prestadores de servicios de tratamiento de pacientes demayor riesgo.Se requiere más investigación para determinar los mejores métodos para medire informar sobre la calidad del hospital. 3.13.4.-Compras del Hospital PrivadoServicios. En los últimos años, la contratación entre los hospitales y lospagadores privados tiene veces ha sido controvertido y contenciosa. Algunossostienen que muchos sistemas hospitalarios incluir al menos un "musthave"hospital en cada uno de los geográfica mercados en los que compiten. Un"musthave" el hospital es que los planes de salud creen que deben ofrecer asus beneficiarios para atraer a los empresarios con el plan. Pagadores sequejan de que los sistemas del hospital insisten en incluyendo todos o ningunode los hospitales en un sistema en el plan de cobertura del pagador.Presión de los consumidores de las redes abiertas tiene hecho que sea másdifícil para los pagadores de excluir un sistema hospitalario, y la presencia de lade un "must-have" del hospital en la red también aumenta el poder denegociación de un hospital. _____________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 54
  • Aunque algunos comentaristas creen que hospitales particulares y lossistemas hospitalarios tienen la sartén por el mango en la negociación dealguna los mercados, la ventaja de la negociación varía considerablementedentro y entre las diferentes mercados. En algunos mercados, los pagadores tienen ciertas experimentó con la"fragmentación del sistema" los hospitales, que resultados en el mayorconsumidor diferentes co-pagos según el hospital. Niveles hospitalarios puedeestablecerse en base a una variedad de criterios. Conexión en cascada por logeneral no se aplica a atención de emergencia y puede depender del lugardonde los servicios de rutina y de la especialidad se ofrecen. Tiering permite un pagador para mantener una amplia la red e incluyen un"must-have" del hospital, y aún así crear incentivos para que los consumidoresa utilizar inferiores hospitales coste. Los hospitales por lo general resistir porniveles, en algunos casos de negociación los contratos que prohíben laorganización en niveles. Hospitales expresar la preocupación de que lasinstalaciones de bajo costo se ser mal etiquetados como de baja calidad y dealto costo instalaciones como ineficaz, y por niveles que podrían obligar a losconsumidores más pobres para usar sólo bajo costo hospitales. Del sector privado se están realizando esfuerzos para proporcionar másinformación sobre la calidad. Una serie de iniciativas privadas buscan hacercalidad relacionada con la información disponible a los empleadores, planes desalud y los consumidores. Los datos del Plan de Salud de los empleadores y Conjunto de Información(HEDIS), desarrollado por el Comité Nacional de Aseguramiento de la Calidadpara evaluar los planes de salud, utiliza más de 50 medidas de desempeño deproveedores y plan de en áreas tales como la satisfacción del paciente,inmunización en la infancia, y mamografía tasas de detección.Hospital de Compras. Algunos los hospitales se han unido a grupos decompras organizaciones (GPO) para consolidar su compras y lograr volumen yotros descuentos. GPO tienen el potencial para ayudar a los hospitales de lareducción de costes. Ha habido quejas acerca de ciertas prácticas de GPO.Las Agencias de investigar las prácticas de GPO parecen merecer escrutinioantimonopolio.______________________________________________65.- MEDICARE PAYMENT ADVISORY COMMITTEE, REPORT TO CONGRESS: VARIATION AND INNOVATION IN MEDICARE108 (2003), available at http://www.medpac.gov/publications/congressional_reports/June03_Entire_Report.pdf. _____________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 55
  • La cuota de mercado-las zonas de seguridad contenidas en Declaración deSalud 7 no se limita Agencia de la aplicación en los casos de las prácticasanticompetitivas de contratación.De Precios al Consumidor y Calidad Sensibilidad: La necesidad de mejorarDe la Información. Tiering representa un intento de para forzar a losconsumidores a asumir parte de la precio se incrementó asociado a larecepción atención en un hospital más caro. Médico cuentas de ahorro, quecombinan una póliza alta deducción de seguro con un impuesto fondo deventaja para el pago de una parte de los costos de tapar, se pretende llevar acabo el mismo objetivo para el cuidado de la salud más las decisiones decompra. Para este tipo de estrategias a trabajo, sin embargo, los consumidoresnecesitan confianza y comprensible acerca de los precios y calidad de losservicios entre los que debe elegir.A los consumidores actuales, la mayoría de los asegurados son "racionalmenteignorante" del precio de los servicios médicos que reciben, porque seguros engran medida los aísla del las consecuencias financieras de su tratamiento.Incluso si los consumidores estaban interesados en el precio de su cuidado, loencuentro muy difícil obtener la información. La fijación de precios de losservicios de salud se complica y con frecuencia oscuro. Así, las propuestas aaumentar la sensibilidad de precios al consumidor deben desarrollar estrategiaspara aumentar la transparencia de los precios.Un hallazgo similar se presenta para medidas de calidad. Aunque losconsumidores suelen expresar su interés en las boletas de calificaciones, amenudo no utilizar dicha información para seleccione los planes de salud y losproveedores. Si la información es útil, los consumidores elegirán tratamientosque sean acordes con sus preferencias.Boletas de calificaciones a disposición del público puede motivar a losproveedores para corregir las deficiencias de calidad, incluso cuando no pareceque muchos los consumidores se basan en esa información. No todos losconsumidores deben estar bien informados para el del mercado para ofrecer unnivel eficiente de calidad.Precio: compra al por mayor, precios Discriminación, cambios en los costos, yde la Cruz Subvenciones. Entender el cuidado de la salud precios requiere unacomprensión de cuatro términos: compra al por mayor de los precios, ladiscriminación, la transferencia de costos, y la cruz los subsidios. Los términostienen distintas significados, aunque hay cierta superposición entre eldesplazamiento de los costos y los subsidios cruzados. _____________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 56
  • Compras a granel se produce cuando grandes organizaciones recibendescuentos de compra debido al volumen de sus compras.La discriminación de precios consiste en cobrar los consumidores diferentesprecios diferentes para los mismos servicios, con base en la demandadiferencial. La Transferencia de costos se refiere a elevar el precio cargado aun grupo de consumidores como una consecuencia de la reducción del precio aotros consumidores. Cruce subsidio es la práctica del cobro de precios porencima de la maximización del beneficio los costos marginales a algunospagadores o por alguna los servicios y el uso de los excedentes para subsidiarotros pagadores u otros servicios clínicos. Algunos panelistas declaró que costshifting es común en la medicinamercado, pero la mayoría de los comentaristas y panelistas no estaba deacuerdo, y señaló que a granel descuentos de compra y el precio ladiscriminación, explican los precios observables patrones. Los panelistas ycomentaristas acordado, sin embargo, que hay un rango de los subsidios y lassubvenciones cruzadas en el campo médico mercado. Por ejemplo, losproveedores pierden el dinero por el tratamiento de los no asegurados, peroque dinero por tratamiento del bien asegurado. Cualquier sistema deadministración de precios tiene dificultades para replicar los precioscompetitivos. Por lo tanto, no es sorprendente que, en virtud de Medicareadministrados sistema de precios, algunos servicios son mucho más rentablesque otros.El Congreso también ha creado directa subsidios para ciertos hospitales. CMSpaga más a los hospitales de enseñanza (aproximadamente $ 5900 millones en1999) y en los hospitales que asumiendo una parte desproporcionada de laatención a la los pobres (aproximadamente US $ 5 mil millones por año). _____________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 57
  • La existencia de subsidios y atraves de los suicidios complica cualquier planpara dar a los consumidores una mejor información y precios aumentar susensibilidad al precio. Los subsidios cruzados pueden distorsionar los preciosrelativos y hace que el acceso a la atención en materia de contingentes talescomo el número de asegurados que buscan cuidado, la riqueza de lacomunidad, y el grado de competitividad del mercado de los servicios médicos. 3.13.5.-Productos farmacéuticosLa competencia entre la marca-nombre y fabricantes de medicamentosgenéricos. La disponibilidad de la protección de patentes crea incentivos a lainnovación para la marca las compañías farmacéuticas mediante la exclusiónotros de fabricación, uso, o venta de una invención reivindicada por un períododeterminado de tiempo. Esta protección ayuda a asegurar los ingresos a lasempresas farmacéuticas que pueden utilizar para la más investigación. La leyde patentes también requiere que la divulgación de información sobre latecnología patentada invención que de lo contrario quedaría un secretocomercial y por lo tanto fomenta la competencia para diseñar torno a laspatentes de marca.En 1984, el Congreso aprobó la Ley Hatch-Waxman, que ha alentado lacompetencia de los genéricos de menor precio drogas. Hatch-Waxman ha dadoforma a sustancialmente el marco jurídico gobierno Food and DrugAdministration la aprobación de medicamentos genéricos, y estableció unmarco para equilibrar incentivos para la innovación continua de las marcas defábrica con la entrada de medicamentos genéricos empresasLa Comisión ha llevado a cabo varias acciones de aplicación para ponerremedio a las acciones de empresas particulares a Hatch cierto juego Waxmandisposiciones y niegan a los consumidores los beneficios de la competenciagenérica que La intención del Congreso.La Comisión también publicó un estudio en julio de 2002, que se ocupa deestrategias entre las compañías farmacéuticas para afectar el momento de laentrada de medicamentos genéricos antes de la caducidad de la patente. ElCongreso ha aprobado la dos principales recomendaciones propuestas en esteestudio para evitar ciertos abusos de Hatch-Waxman.Los debates actuales de política. Preocupación sobre los precios de productosfarmacéuticos en los Estados Unidos Estados Unidos ha recibido muchaatención, y el debate continúa acerca de la mejor manera de abordar estacuestión. Ciertas opciones de política que actualmente se debate podríaconducir a problemas similares a los que este Informe identifica en otros _____________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 58
  • sectores de la salud. Para ejemplo, la regulación de precios a bajar los preciosde los medicamentos recetados podría dar lugar a problemas con los preciosadministrados similares a los descritos anteriormente. El Gobierno compra loque refleja el poder de monopsonio es probable que reducir la producción y lainnovación.PBM. El uso de beneficios de farmacia gerentes (PBM), como intermediariosentre los gerentes farmacéuticos y pagadores tiene cuestiones planteadas siPBM aumentar la los costos de beneficios de farmacia. Conforme a Ladirección del Congreso, la Comisión examinar un aspecto de estaspreocupaciones: si los costos son más altos si el pagador utiliza un farmacia deenvío integrado con un PBM en lugar de las farmacias al por menor o nointegrados farmacias por correo. Este estudio está previsto para junio de 2005. Hasta la fecha, la evidencia empírica sugiere que el PBM tiene ahorro quesupone para los pagadores. 3.13.6.-Direct-to-Consumer Advertising.Algunos sugieren que directa al consumidor la publicidad ha aumentado losprecios de las los consumidores o los llevó a consumir medicamentosinadecuados de prescripción.La la evidencia disponible no apoya estas alegaciones. De hecho, lacompetencia puede ayudar a abordar estos problemas de información pordando a los participantes del mercado un incentivo para proporcionarinformación veraz y precisa a consumidores. El premio Nobel George Stigleruna vez observó que la publicidad es "una inmensamente poderosoinstrumento para la eliminación de la ignorancia. "5 Los estudios realizados porla Oficina de Economía de la FTC han confirmado que la publicidad ofrece unaherramienta poderosa para comunicar la información sobre la salud y bienestarde los consumidores-y la información puede cambiar el comportamiento de lagente. Por lo tanto, una buena la información es un componente básiconecesario tanto para la capacitación de los consumidores y salud mejorada. 3.14.-RECOMENDACIONES AL MEJORAR LA COMPETENCIA EN MERCADOS DE SALUD La competencia ha afectado a la atención de la salud los mercadossustancialmente en los últimos tres décadas. Nuevas formas de organizacióntienen desarrollado en respuesta a las presiones de baja costos, y las nuevasestrategias para la reducción de costes y la mejora de la calidad han surgido. Sin embargo, la competencia sigue siendo menos eficaz que sea posible en _____________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 59
  • el cuidado de la salud más los mercados, debido a que los requisitos previospara la plena los mercados competitivos no está completamente satisfecho Esta lista de recomendaciones se centra en cómo fomentar el desarrollo derequisitos previos a la competencia como una buena información sobre precio ycalidad. La Las agencias reconocen que el trabajo restante hay que hacer escomplejo y difícil y la voluntad llevará tiempo. Un nuevo enfoque en larequisitos previos para una competencia efectiva, sin embargo, puede ayudar alos responsables de identificar y priorizar las tareas para el corto futuro.Recomendación 1:Los pagadores privados, los gobiernos y los proveedores deben continuarexperimentos para mejorar los incentivos para los proveedores para reducir loscostos y mejorar la calidad y para los consumidores a buscar los precios másbajos y mejores calidad.a) los pagadores privados, los gobiernos y los proveedores deben mejorar lasmedidas de de precio y calidad. Como se señaló anteriormente, la salud de precios cuidado puede seroscura y compleja. Aumentado la transparencia en la fijación de precios esnecesaria para implementar estrategias que fomenten los proveedores parareducir los costos y los consumidores a evaluar los precios. El logro de esteobjetivo probablemente será necesario abordar la cuestión de la los subsidioscruzados, que anima a los proveedores a utilizar los precios que no revela elgrado en que el bien puede ser asegurado subsidiar a los indigentes, y másrentable servicios se pueden subvencionar menos bien compensado y cuidado. Una gran cantidad de trabajo que ya tiene se ha hecho en la medición de lacalidad. Calidades medidas existen para un número considerable decondiciones y tratamientos. Las Agencias fomentar aún más el trabajo en estaárea. La Agencias sugieren que se preste especial atención a la crítica de quelas boletas de calificaciones y otras medidas de rendimiento desalentar losprestadores de servicios de tratamiento de los pacientes más enfermos. Si nose aborda, esta crítica podría socavar la validez percibida yfiabilidad de la información acerca de la calidad.b) los pagadores privados, los gobiernos y los proveedores deben proporcionar ______________________________________________66.-George J. Stigler, The Economics of Information, 69 J. POL. ECON. 213, 220 (1961). _____________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 60
  • más información sobre precios y calidad de los consumidores de maneraque se encuentran útil y pertinente, y seguir experimentar con la financiaciónestructuras que darán a los consumidores mayores incentivos para usar talesinformación. La información debe ser confiable y comprensible que los consumidorespuedan utilizar en la selección de planes de salud y los proveedores. La investigación hasta la fecha indica que muchos los consumidores no hanutilizado el precio y calidad de la información que han recibido para tomardecisiones sobre planes de salud y proveedores. La investigación adicional enlos tipos de información sobre precios y calidad que los consumidores podríanutilizar para las decisiones parece ser necesario. Además experimentos condiferentes co-pagos y deducibles en función del precio y relacionadas con lacalidad factores tales como el "nivel" del servicio que los consumidores elijanpueden ayudar a dar los consumidores una mayor responsabilidad por suopciones. Esta responsabilidad también es probable que aumentar losincentivos de los consumidores a utilizar la información disponible sobre precioy calidad.c) los pagadores privados, los gobiernos y los proveedores deben experimentarmás con los métodos de pago para la alineación incentivos de los proveedorescon intereses de los consumidores en baja los precios, la mejora de la calidad,y innovación.Los métodos de pago que le dan incentivos a los proveedores para reducir loscostos, mejorar la calidad y la innovación puede ser fuerzas poderosas para lamejora de la competencia en los mercados de atención de salud. A pesar delos pagadores han experimentado con algún tipo de pago métodos queproporcionan incentivos para reducir los costos, ningún método de pago aún noha surgido que más plenamente alinea los incentivos de los proveedores conlos intereses de los consumidores en baja los precios, la mejora de la calidad, yinnovación. En la actualidad, por ejemplo, la mayoría pagos a los proveedoresno tienen ninguna conexión con la calidad de la atención prestada.Un enfoque en el grado en que incentivos de los proveedores son compatiblescon intereses de los consumidores es importante.Incentivos compatibles y los intereses son más probabilidades de obtenermejores resultados, incompatibles incentivos y los intereses son máspropensos a tener consecuencias no deseadas que puede conducir a peoresresultados. Las iniciativas que abordan la el uso de métodos de pago paraalinear los proveedores los incentivos con los intereses de los consumidoresson necesario. Estos experimentos deben ser cuidadosamente analizados paraevaluar sus consecuencias, tanto previsto y no deseado.Recomendación 2: ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 61
  • Los Estados deberían reducir las barreras a la entrada en los mercados de losproveedores.a) Los Estados con Certificado de Necesidad programas deberían reconsiderarsi estos programas sirven mejor la atención de sus ciudadanos las necesidadesde salud. Las agencias creen que, en equilibrio, los programas de CON no tienen éxitoen la contención de los costes sanitarios, y que plantean graves riesgosanticompetitivos que por lo general sobrepasan su supuesta económicabeneficios. Participantes en el mercado pueden fácilmente utilizarprocedimientos para impedir CON competidores de entrar en el mercado de unoperador tradicional. Como se señaló anteriormente, la gran mayoría de simples especialidadesde hospitales, una nueva forma de competencia que puede beneficiar a losconsumidores - se han abierto en los estados que no tienen CON programas.En efecto, existe una considerable evidencia que los programas CONrealmente puede aumento de los precios contraria a la competencia medianteel fomento de barreras de entrada. Otros medios de coste controlar parecen sermás eficaz y plantean problemas de competencia menos importante.b) Los Estados deberían considerar la adopción de la recomendación delInstituto de Medicina de ampliar los miembros de la licencia del estado tablas.Consejos de licenciatura estatales son desproporcionadamente compuesta delicencia proveedores de servicios, aunque algunos estados requieren unarepresentación más amplia. Muchos de licencias del estado juntas han tomadomedidas, tales como la restricción Profesionales de la salud (AHP) de prácticaindependiente y acceso directo a los consumidores, que reducensignificativamente cierta las formas de competencia. Las juntas estatales de licenciatura con la ampliación de la membrecía,incluyendo representantes del público en general, y personas con experienciaen materia de salud administración, economía, asuntos del consumidor,educación e investigación de servicios de salud, podría ser menos propensos alimitar la competencia por AHP y las nuevas formas de negocio para elprestación de asistencia sanitaria, y son menos propensos a incurriría en unaconducta que sin razón alguna aumentos de los precios o el acceso a la saluddisminuye cuidado.C.- Los Estados deberían considerar la posibilidad la aplicación de licenciasuniforme normas o pactos de reciprocidad a reducir las barreras a latelemedicina y la la competencia de fuera-de-estado Los proveedores quedeseen trasladarse dentro del estado. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 62
  • Cuando se utiliza correctamente, la telemedicina tiene una promesaconsiderable como un mecanismo para ampliar el acceso, reducir los costos, ymejorar de la calidad asistencial. Cuando se usa incorrectamente, telemedicinatiene el potencial de reducir de la calidad asistencial y aumentar la incidenciade fraude al consumidor. Para fomentar la telemedicina es probable quefavorezca la competencia beneficios y para disuadir a su potencial para dañarlos consumidores, los Estados deberían considerar la posibilidad aplicación delas normas uniformes de licencias o pactos de reciprocidad. Uniforme de lalicencia las normas y pactos de reciprocidad podría operar tanto para protegera los consumidores y para reducir las barreras a la telemedicina. Estado losreguladores y legisladores explícitamente considerar los beneficios favorables ala competencia de telemedicina antes de limitar la misma. Similarconsideraciones se aplican a la posibilidad de que otorgamiento de licenciaspara restringir la competencia de fuera de estado los proveedores que deseentrasladarse dentro del estado.Recomendación 3:Los gobiernos deberían examinar de nuevo el papel de las subvenciones enatención de la salud los mercados en función de sus ineficiencias y el potencialpara falsear la competencia.Mercados de salud tienen numerosas las subvenciones cruzadas y lossubsidios indirectos.Los mercados competitivos competirán por el aumento de los precios y losbeneficios superiores a los competitivos necesarios para mantener esassubvenciones. Tal la competencia tiene tanto la promesa de beneficios para elconsumidor y la amenaza de minar una política implícita de subsidiando a losconsumidores y de la naturaleza de cuidado.La competencia no puede ofrecer recursos a los que carecen de ellos, sin queello funcionan bien cuando son ciertas instalaciones espera utilizar mayoresganancias en ciertos áreas para subvencionar no compensada cuidado. Engeneral, es más eficiente para proveer subsidios directamente a los quedebería recibir, en lugar de ocultar a los subsidios cruzados y subsidiosindirectos en transacciones que no son transparentes.Los gobiernos deberían considerar si los actuales subsidios servir mejor a susciudadanos " necesidades de atención médica.Recomendación 4: ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health
  • Los gobiernos no deben aprobar la legislación para permitir la independencialos médicos a la negociación colectiva.Médico de negociación colectiva se perjudicar a los consumidoresfinancieramente y es poco probable para dar lugar a mejoras en la calidad. Haynumerosas formas en que independiente de los médicos pueden trabajar juntospara mejorar la calidad sin violar las leyes antimonopolio.Recomendación 5:Los Estados deberían considerar la los costos y beneficios potenciales de laregulación de beneficios de farmacia gestor de transparencia.En la competencia general, vigoroso en el mercado para PBM es más probableque llegar a un nivel óptimo de transparencia que la regulación de esostérminos. Así como alentar a las fuerzas competitivas PBM para ofrecer sumejor precio y servicio a la combinación de plan de salud patrocina paraobtener acceso a abonados, la competencia también debe fomentar ladivulgación de la información patrocinadores de planes de salud requieren dedecidir con que PBM a contrato. En la medida en la Comisión por mandato delCongreso estudio de PBM proporciona pertinente información a la cuestión dela HSA transparencia, que se discutirá en el Informe de la Comisión de estudio.Recomendación 6:Los gobiernos deberían reconsiderar si los mandatos actuales de los mejoresservir a la atención de la salud de sus ciudadanos necesidades. Al decidir simandato de beneficios particulares, los gobiernos deberían considerar laposibilidad de que esos mandatos es probable que reduzcan la competencia,restringir el consumo elección, elevar el costo de la salud seguros, y aumentarel número de estadounidenses sin seguro médico.Los gobiernos estatales y federales ordenar numerosos beneficios del segurode salud.Sus defensores sostienen que los mandatos se puede corregir las fallas delmercado de seguros, y que la inclusión necesaria de algunos de los beneficiosen todos planes de seguro médico puede ser el bienestar mejorar. Losopositores argumentan que el caso para muchos mandatos es de carácteranecdótico, y que mandatos de aumentar los costos de las primas, lo que llevalos empleadores de optar por no proporcionar servicios de salud seguros y losasegurados que abandonan su cobertura. Los opositores también señalan que ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 64
  • los proveedores de la prestación obligatoria son por lo general los defensoresmás enérgicos de dicha legislación, por lo que es más probable que losbeneficios obligatorios pueden constituir "La protección de proveedor" y no "delos consumidores protección. "La Comisión ha presentado numerosas cartasde abogacía de la competencia en esta cuestión en los últimos quince años,centrándose en cualquier proveedor de la voluntad y la libertad dedisposiciones elección. Para los mandatos para mejorar la eficiencia del mercado de seguros desalud, legisladores estatales y federales deben ser capaces de identificar losservicios del mercado de seguros no es que actualmente cubre a los que losconsumidores son dispuestos a pagar los costos marginales. Esta tarea es unreto en el mejor de circunstancias-y los beneficios no son mandato en lasmejores circunstancias. En la práctica, los mandatos pueden limitar elección de los consumidores,eliminar los productos la diversidad, aumentan el costo del seguro de salud, yaumentar el número de no asegurados Estadounidenses. Estado y de responsables de la política federal debe estudiar la manera deevaluar estos riesgos en sus procesos de decisión y reconsiderar si losmandatos actuales de los mejores servir a las necesidades de sus ciudadanosde la salud.3.15.-PERSPECTIVAS DE LA AGENCIA PROBLEMAS EN DEFENSA DE LA COMPETENCIAFiscalización en salud CARELas agencias han estado activos por casi 30 años en los mercados de atenciónde salud, conducta anticompetitiva desafiante y proporcionar orientación a losconsumidores y participantes de la industria. En esta sección se describe laperspectiva de las agencias en varios temas en la lucha contra los monopoliosen el cuidado de la salud mercados.A. Perspectiva de médico relacionado con el Cuestiones Empresas conjuntas ymédicos MultiSitio Redes. Cuidado de la Salud Declaración 8 dispone queconjunta médico "de la red empresas. . . No se considera por sí ilegal, si laintegración de los médicos a través la red es probable que produzcaimportantes eficiencias que beneficien a los consumidores, así como cualquieracuerdos de precios (u otros acuerdos que de lo contrario sería ilegal per se)por el médicos de la red sean razonablemente necesarios ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 65
  • para lograr dichas eficiencias. "Cuidado de la Salud Declaración de 8 señalaademás que risksharing financiera y la integración clínico puede implicarintegración suficiente para demostrar que el de riesgo es probable queproduzcan importantes eficiencia.Primera observación:Pago por resultados los acuerdos entre un grupo de médicos puede constituiruna forma de recursos financieros de riesgo compartido. Para determinar si unmédico empresa conjunta de la red es lo suficientemente económicamenteintegrado para evitar per se condena, los organismos se consideran el grado enque un pago en particular para rendimiento (P4P) acuerdo constituye compartirel riesgo financiero importante entre un grupo de médicos, y la relación entrelos precios de los médicos acuerdo y el programa P4P.Observación 2: Las agencias no sugieren estructuras particulares con los que lograr laintegración clínica de que justifica el criterio del carácter razonable de la deprecios común, pero el análisis de si un conjunto de red de médicos riesgo estáclínicamente integrado puede ser auxiliados en algunos casos por haciendopreguntas como las se describe en el capítulo 2. Los intentos de lograr clínico la integración se discutieron ampliamente en laAudiencias. Los panelistas se describen una amplia variedad de factores comoposiblemente relevantes para evaluar la integración clínica. Los panelistas ycomentaristas pidió a los organismos para definir los criterios que losorganismos deberán tener en cuenta suficiente para demostrar que undeterminado riesgo está clínicamente integrado. La Las agencias no sugierenestructuras particulares con lo que para lograr la integración clínica quejustifique el criterio del carácter razonable de la articulación precios, debido alriesgo de que lo haría canal el comportamiento del mercado, en lugar deanimando a los participantes del mercado para desarrollar estructuras querespondan a sus objetivos particulares y las condiciones de mercado queenfrentan. Como un ayuda para el análisis, el capítulo 2 del Informeincluye un esquema general de algunos de los tipos de preguntas que lasagencias puedan pregunte la hora de analizar si un médico empresa conjuntade la red está clínicamente integradaB. Perspectiva en el Hospital relacionada con CuestionesFusiones de hospitales. Las Agencias seguirán cuidadosamente para evaluarpropuestas fusiones de hospitales y para desafiar a las personas con posiblesefectos anticompetitivos. Algunas cuestiones abordado en los casos de fusiónde hospitales son discuten a continuación. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 66
  • Observación 3:Investigaciones sobre el producto hospitalario los mercados se animan. En la mayoría de los casos, las agencias tienen analizados los mercados deproductos hospitalarios como un amplio grupo de afecciones agudas, médicospara pacientes hospitalizados donde el paciente debe permanecer en un saludcuidar instalación de al menos 24 horas para tratamiento, recuperación yobservación. La Agencias de seguir examinando si mercados más pequeñosexisten dentro de la tradicional producto conjunto de definición del mercado ode otro tipo ajustes del mercado de productos podría ser justificado, y fomentarla investigación en estos asuntos. Por ejemplo: 3.16.-EL PORCENTAJE DE GASTO SANITARIO TOTALEl gasto dedicado a la atención ambulatoria está creciendo. Las Agencias defomentar la investigación relativa a los servicios ya sea siempre en régimenambulatorio puede constituyen productos de referencia adicional mercados, y sies así, si los servicios podrían verse afectados por una fusión del hospital.• En los últimos años, de una sola especialidad los hospitales se han convertidoen numerosas lugares. Las Agencias de fomentar la mayor investigación en elcompetitivo significado de SSHS, incluyendo si se puede disciplinar a lospagadores hospitales generales de agudos de desplazando un mayorporcentaje de a los pacientes a SSHS.• Las Agencias de animar a más investigación para validar o refutar las técnicasanalíticas para definir mercados de productos sugeridos por varioscomentaristas y panelistas.Observación 4: 3.17.-Hospital de los mercados geográficos debe definirse adecuadamente.La definición geográfica del hospital los mercados ha resultado ser polémico.En relación con este informe, las agencias llevaron a cabo un análisissustancial de la mejor manera para determinar los contornos del pertinentemercado geográfico en el cual los hospitales operar, de acuerdo con el procesose describe en la fusión en 1992 Horizontal Directrices (Directrices de fusión).La Conclusiones de las agencias son las siguientes:a) El "monopolio hipotético" prueba de de las Directrices sobre concentracionesdebe ser utiliza para definir los mercados geográficos en los casos del hospitalde concentración. Hasta la fecha, el La experiencia de las agencias y lainvestigación indican que la prueba Elzinga-Hogarty no es válida o fiable en ladefinición de los mercados geográficos en el hospital los casos de fusión. Laslimitaciones y dificultades para realizar una adecuada el análisis de pérdida 67
  • crítica debe ser plenamente considera si este método se utiliza para definir unmercado hospitalario geográfica.b) Los tipos de pruebas utilizadas en todos los casos de fusión, tales comoestratégica documentos de planificación de la fusión partes y los testimonios declientes y documentos - debe ser utilizado por Tribunales para ayudar adelinear relevante los mercados geográficos en el hospital los casos de fusión.Las pruebas con respecto la disposición de los consumidores los viajes y losmédicos a dirigir consumidores a menos caro alternativas también deben serconsideradas por los tribunales.c) The Agencies encourage additional research to validate or refute theanalytical techniques for defining geographic markets suggested by variouscommentators and Hearings participants.Observación 9:Los particulares no deben participar en una conducta anticompetitiva enresponder a Latinoamérica desarrollos.La permisibilidad de unilateral y proveedor de la conducta colectiva enrespuesta a desarrollos del mercado (incluyendo P4P, jerarquización, SSHS, yASC) se eleva en varios diferentes ajustes en el Informe. En general hablando,la ley antimonopolio permite unilateral respuestas a la competencia. Si no esespecífico evidencia de la conducta anticompetitiva de proveedoresindividuales o colusión en el proveedor de respuesta a la evolución delmercado, el Agencias perseguirá agresivamente las actividades.Observación 10:La acción del Estado y Noerr Doctrinas Pennington debe ser interpretada a laluz de la principios que han justificado las doctrinas en el primer lugar.La acción del Estado y Noerr Doctrinas Pennington frenar la ley decompetencia para promover valores tan importantes como el federalismo y elderecho de petición ante el gobierno la reparación. Inapropiadainterpretaciones amplias de estas doctrinas pueden frío o limitar la competenciaen el cuidado de la salud mercados. Es importante reconocer tanto losintereses genuinos estas doctrinas sirven de así como las consecuenciascontrarias a la competencia que resultan de una amplia excesivamenteinterpretación de su alcance.Observación 11:Las compensaciones deben resolver el daño anticompetitivo, restaurar lacompetencia, y evitar en el futuro conducta anticompetitiva.Los remedios son un tema crítico en implementación de una competencia 68
  • efectiva política. La ejecución óptima debe dirigir entre el exceso de disuasión yunderdeterrence.El exceso de disuasión puede ocurrir si conducta que no es, de hecho,anticompetitiva se impugna, o si las sanciones son excesivas impuesto sobre laconducta anticompetitiva.En virtud de la disuasión se puede producir si conducta anticompetitiva no seidentifica y dirigida, o si los recursos son insuficientes impuesto en respuesta atal conducta. Las agencias deben evitar estos dos extremos para efectuar laprevención óptima, mientras que reconociendo que los casos que traen ayudaa crear un "cumplimiento de la norma."Las Agencias de ver todos conducta anticompetitiva tan grave, y la voluntadsolicitar sanciones apropiadas. En general, mucho medidas más estrictas sonnecesarias contra aquellos que violan las leyes antimonopolio varias veces oflagrante y que los facilitar la conducta anticompetitiva de las múltiples partes.La División también la búsqueda de sanciones penales en caso casos.Degüelle y / o disolución se debe buscarse en los casos apropiados. La premisa fundamental del sistema de libre mercado Americano es que elbienestar del consumidor se maximiza mediante procedimiento abierto lacompetencia y la soberanía del consumidor - aun cuando los productos yservicios complejos tales como el cuidado de la salud están involucrados. LosOrganismos desempeñan un papel importante en salvaguardar el sistema delibre mercado de las conductas anticompetitivas, trayendo acciones contra laspartes que violar la protección de defensa de la competencia y el consumidorlas leyes. Para estar seguros, en algunos casos intereses apremiantes delEstado pueden estar por sobre o limitar competencia del libre mercado. Lasagencias desempeñan un papel importante aquí también, haciendo políticassean conscientes de los costos de los fabricantes obstáculos a la competencia,y por abogar por soluciones de mercado competitivos. Las agencias no tienen una pre-existente preferencia por cualquier particularmodelo para la financiación y prestación de cuidado de la salud. Estos asuntoses mejor dejar al funcionamiento impersonal del mercado. Lo que las agencias tienen un compromiso a una competencia vigorosatanto en precio como parámetros distintos de los precios, en atención de lasalud y en el resto de la economía. Aún queda mucho por llevarse a cabo paraasegurar que el mercado de bienes y servicios de salud opera para servir a losintereses de los consumidores. Este Informe identifica medidas concretas paramejorar la competencia en el mercado del cuidado de la salud, y mejorar laaplicación de la competencia Derecho a la salud. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health
  • Salud, nutrición y población (SNP) Documento de debate La economía deestablecimiento de prioridades para el Cuidado de la Salud: Una revisión de laliteraturaEste informe proporciona una revisión de la literatura sobre el establecimientode prioridades en la asistencia sanitaria. Se adopta un punto de vistaeconómico en el problema de la elección de la cartera óptima de los programasque se pueden permitir a partir de un presupuesto sanitario nacional limitado. Elenfoque económico tradicional, propone la maximización de la salud ganancia(sin embargo se ha medido) sujeta a una restricción presupuestaria, lo queimplica clasificar los programas en función de su relación coste-efectividad. Sinembargo, nuestro análisis crítico sugiere que este enfoque tradicional estásujeta a tres dificultades importantes: las limitaciones en la metodología deevaluación económica, incorporando los principios de equidad y limitacionesprácticas. Estos sugieren la necesidad de un replanteamiento fundamental dela función de análisis coste-efectividad en el establecimiento de prioridades.Preocupaciones metodológicas incluyen la identificación de qué punto de vistaa adoptar, la posibilidad de generalizar los resultados a múltiples ajustes, eltratamiento de la incertidumbre y el tiempo, y el tratamiento de las interaccionesentre los programas. La mayoría de las consideraciones de equidad puede ser capturado en dosgrandes campos: la equidad relacionada con algún concepto de necesidad y laequidad relacionadas con el acceso a los servicios. En principio, los problemasde equidad puede ser incorporado en una economía acercarse alestablecimiento de prioridades con relativa facilidad. Sin embargo nosencontramos con que muchas contribuciones al debate sobre los conceptos derenta variable son teóricas y alejadas de cuestiones de aplicación práctica. Elcosto-efectividad tradicionales planteamiento general, hace caso omiso de lasnumerosas dificultades prácticas derivadas de la política, contexto institucionaly del medio ambiente en el que el establecimiento de prioridades se lleva acabo. Estos incluyen la influencia de los grupos de interés, los costos detransacción asociados con los cambios de política, y las interacciones entre elprovisión y financiación de los servicios de salud. Encontramos que eltratamiento de estos puntos de vista de economía política es menos biendesarrollado los aspectos de la literatura el establecimiento de prioridades yproponer algunos modelos rudimentarios que podría servir como punto departida para el análisis Se ha avanzado mucho en los últimos años en conseguir un mejor accesoy protección financiera contra el costo de la enfermedad a través de lafinanciación colectiva de la salud. Esta publicación – La Economía deestablecimiento de prioridades para la atención de la salud: una revisiónbibliográfica de Katharina Hauck, Pedro C. Smith y Goddard de María - es partede una serie de documentos de Discusiones que los caminos de revisión parael gasto público en salud más eficiente y equitativa en los países en desarrollo
  • a través de la compra estratégica y la contratación de servicios de proveedoresno gubernamentales. Promover la salud y hacer frente a desafíos de las enfermedades requiereuna acción a través de una serie de actividades en el sistema de salud. Estoincluye mejoras en la formulación de políticas y el papel de la administración delos gobiernos, un mejor acceso a los recursos humanos, medicamentos,equipos médicos e insumos, y una mayor participación de los proveedorespúblicos y privados de servicios. Gestión de los recursos escasos y de atención de salud eficaz y eficiente esuna parte importante de esta historia. La experiencia ha demostrado que, sinpolíticas estratégicas y mecanismos centrados en el gasto, la gente común lospobres y otros es probable que se queden fuera. El uso de compra como unaherramienta para mejorar el desempeño del sector público está biendocumentado en otros sectores de la economía. La ampliación de esta experiencia al sector de la salud es más reciente y laslecciones aprendidas son ahora siendo aplicado con éxito a los países endesarrollo. El cambio de la contratación de personal en el sector público y la producciónde servicios "en casa" de los no proveedores del gobierno, ha estado en elcentro de un animado debate sobre la financiación colectiva de la saludatención durante los últimos años. Su premisa subyacente es que es necesarioseparar las funciones de la financiación de los servicios sanitarios del procesode producción de la prestación de servicios públicos para mejorar la sector dela rendición de cuentas y el rendimiento. En este documento de debate, Hauck, Smith y Goddard de revisión de losenfoques actuales de prioridad ajuste en el sector de la salud. Ellosdemuestran la debilidad de los enfoques actuales de la prioridad ajustemediante técnicas de costo-efectividad y argumentar un caso fuerte para unenfoque más amplio asignación de recursos y la compra con coste-beneficio yanálisis de los interesados. Esta es una revisión de la literatura sobre el establecimiento deprioridades en el cuidado de la salud. Se adopta una económica la perspectivade la elección de la cartera óptima de los programas de atención limitada queun nacional de salud presupuesto puede permitirse. El enfoque económicotradicional se propone maximizar la ganancia en salud (Sin embargo se hamedido) sujeta a una restricción presupuestaria, lo que implica clasificar losprogramas de acuerdo a la relación coste-efectividad. Sin embargo, nuestroanálisis crítico sugiere que este tradicional enfoque está sujeto a tresdificultades principales:__________________________________________________________Alexander S. Preker Economista Editor de Publicaciones de la Policía Nacional ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 71
  • la metodología de evaluación económica, la incorporación de los principiosde equidad, y las limitaciones prácticas. Estos se consideran a continuación asu vez.EVALUACION ECONOMICA1. En primer lugar, se revisa la literatura relacionada con el uso de laevaluación económica como una herramienta para establecimiento deprioridades, que cubre el costo-beneficio y análisis de costo-efectividad. Seconcluye que evaluación económica es una herramienta poderosa para elestablecimiento de prioridades, pero que muchos aspectos metodológicos yobstáculos prácticos limitar el grado en que los resultados de las evaluacioneseconómicas pueden ser utilizados en la práctica las decisiones deestablecimiento de prioridades.2. Las barreras metodológicas afectar a la aplicabilidad y la fiabilidad de losestudios de tal manera que rentable programas en una situación o un ajuste noestá en otra. En primer lugar, los estudios pueden ser sacados de una variedadde perspectivas (por ejemplo, desde la perspectiva de la sociedad, una saludinstitución de atención, o los pagadores de terceros), y la aplicabilidad de losresultados a otra perspectiva podría ser limitada. En segundo lugar, losestudios podrían no ser generalizables a otros la configuración (por ejemplo,otros países), porque los sistemas de salud, la incidencia de la enfermedad, oen relación con precios y los costos son diferentes. En tercer lugar, la poblaciónobjetivo es la población para los cuales una programa está destinado, y lasdiferentes poblaciones de destino puede afectar a la rentabilidad deintervenciones. En cuarto lugar, una gran incertidumbre rodea a los parámetrosutilizados en evaluaciones.En quinto lugar, el tiempo es un problema, ya que los estudios de evaluacióneconómica tiene que ser llevó a cabo antes de tecnologías médicas son de usogeneralizado, ya establecido comportamientos son difíciles de cambiar. Ensexto lugar, los costos y la eficacia de los diferentes programas puedenpresentar interacciones importantes, y los costos incrementales de establecerun nuevo programa dependerán de la infraestructura existente. Por lo tanto, losestudios de evaluación económica deben considerar las carteras de losprogramas.3. También se describen las barreras prácticas para el uso de estudios deevaluación económica que pueden surgen de las diferentes perspectivas de lostomadores de decisiones de operación en la política y entorno clínico y losinvestigadores de la generación de los datos de coste-efectividad.4. Llegamos a la conclusión que el CEA es de hecho una poderosa herramientapara el establecimiento de prioridades, y la existencia de identificar lasdeficiencias que no lo implican deben ser abandonados. En su lugar, lesugerimos que las mejoras en la metodología y la cobertura de CEA pueden 72
  • mejorar su práctica utilidad. También se debate si las estrategias alternativas,como la simplificación de los de coste-efectividad de datos puede aumentar laaceptabilidad de este método entre los tomadores de decisiones.CUESTIONES DE CAPITAL5. El segundo tema examinado en este documento de debate entorno prioritariopara abordar las preocupaciones problemas de equidad en la salud con el finde producir una "justa" distribución de los recursos. La revisión se centra en siete conceptos de equidad: el igualitarismo, lo queimplica que a todo el mundo debe tener el estado de salud idénticos; laasignación de acuerdo a las necesidades, que se basa en una definiciónadecuada de "necesidad", el concepto de ley de rescate que exige que es undeber ético de hacer todo lo posible para ayudar a las personas en inmediatasituaciones, la igualdad de acceso, que se utiliza a menudo para haceroperativo el concepto de equidad sino que se requiere una definición de"acceso", así como la necesidad, la noción de proporcionar un mínimo decente,que implica la definición de un paquete esencial de la salud servicios; Rawls"principio maximin, que exige que la política social debe tratar de maximizar laposición de la peor situación, y el liberalismo, lo que favorece una distribuciónde recursos de acuerdo con el derecho.7. Llegamos a la conclusión de que las contribuciones de muchos conceptos derenta variable son teóricas y alejadas de cuestiones de aplicación práctica. Sinembargo, la mayoría de las consideraciones de equidad pueden ser capturadosen dos grandes campos: la equidad relacionados con un concepto denecesidad y equidad en el acceso al servicios y los problemas de equidad en elprincipio-pueden ser incorporados en un criterio económico acercarse alestablecimiento de prioridades con relativa facilidad.8. Beneficios para la salud derivados de los diferentes programas se puedenponderar de manera diferente según que los recibe, y el formulador de políticases libre de decidir cómo sesgar los recursos para cumplir con las necesidadesde los diferentes grupos de población. Sin embargo, la aplicación práctica de laequidad ponderación nos obliga a poner en práctica conceptos tales como"necesidad", lo que demuestra ser más difícil.RESTRICCIONES DE PRÁCTICAS9. La tercera área explorada en este documento de debate se refiere a laslimitaciones prácticas que puede obligar a los tomadores de decisiones paraapartarse de las decisiones que haría si se le enfrenta por el problema demaximización simple de eficiencia y equidad propuesta por el tradicionalenfoque económico.10. En primer lugar, se revisan varios modelos de economía política, que ponende relieve una serie de restricciones adicionales que enfrentan los tomadoresde decisiones que operan en un contexto político como el necesidad de obtener 73
  • apoyo político para asegurar la reelección y la tendencia a operar fuera delpropio interés o para responder a los intereses de grupos poderosos. En estecontexto considerar los modelos de la votación por mayoría, grupos de interés,las restricciones burocráticas de los donantes, la toma de decisiones y elcomportamiento de búsqueda de rentas.11. A continuación consideraremos otras limitaciones prácticas de lostomadores de decisiones, tales como: la existencia de los costos detransacción asociados con los cambios de formulación de políticas (porejemplo, la transición y el abandono costos), las externalidades asociadas conalgunos de los gastos en salud (como el impacto sobre la productividad de lasituación de la población, mejoramiento de la salud), y los modelos que ladirección la forma en los cambios de política ocurren en la práctica (es decir,satisfaciendo la presupuestación incremental).12. Por último, consideramos las importantes interacciones que se producenentre los métodos de financiación procesos asistenciales de salud yestablecimiento de prioridades, aunque en principio, estos dos procesos debenser independientes entre sí. Se ilustra el impacto que determinadas formas definanciamiento puede tener sobre el comportamiento del proveedor y elpaciente, que puede influir en quién gana acceso a la atención de la salud.También pueden influir en el tamaño de la base de los ingresos disponiblespara la financiación de servicios de salud.13. Se presenta un modelo para el análisis de las implicaciones para elestablecimiento de prioridades de los cuatro métodos definanciación: seguros colectivos, seguros privados, seguros complementarios, ydirecto cargos a los usuarios. En particular, consideramos las implicaciones delos ciudadanos "opting out" de la sistema colectivo y contratar un seguroprivado que, en su caso a un gran proporción de la población, podría socavar elapoyo al sistema colectivo, la reducción de la capacidad de recaudar ingresos yque posiblemente lleve a una espiral descendente de una cada vez restringidoel paquete colectiva y la cobertura privada más extensa. Tambiénconsideramos que el usuario gastos de explotación junto con el sistemacolectivo. Cumplen una doble función de moderar exigir y financiarparcialmente el sistema de salud y, si un sistema de exenciones no esoperativo, muchos pacientes se enfrentan con cargos a los usuarioscatastróficos que no puede pagar. Esto es susceptible de ofender a muchos delos conceptos de equidad, llevando a la necesidad de considerar la reducción oeliminación de derechos de uso para las personas con medios inadecuados.Este acuerdo aumentará el gasto del sistema colectivo, reducir sus ingresos, yalterar el apoyo político para el sistema colectivo.14. Los modelos de fijación de prioridades en las limitaciones prácticas tratande reflejar la realidad de la la toma de decisiones el proceso con mayorprecisión que los tradicionales enfoques económicos. Algunos de los cualesson útiles sólo en términos de su capacidad para mejorar nuestra capacidad de ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 74
  • explicar lo que observamos en el mundo real. Sin embargo, también ayuda adelinear algunas decisiones diseñadas para hacer frente con la toma dedecisiones en entornos complejos, incluyendo la presupuestación porprogramas y análisis marginal (PBMA), análisis de robustez, análisis deopciones reales, y multiatributo análisis de problemas.CONCLUSIONES15. El establecimiento de prioridades en el cuidado de la salud es una tareacompleja. Nuestra revisión pone de manifiesto los muchos obstáculos teóricos,políticos y prácticos que enfrentan los tomadores de decisiones. Comoconsecuencia, se tal vez sería fácil concluir que la tarea es insuperable, y nosólo difícil. Sin embargo, creemos que esta conclusión sería demasiadopesimista.16. En su lugar, creemos que la adopción de un enfoque económico para lafijación de prioridades tiene muchas ventajas no menos importante, que obligaal tomador de decisiones para definir explícitamente los objetivos del procesode establecimiento de prioridades, aun cuando no se puede medir fácilmente.Una perspectiva económica reconoce que el proceso de establecimiento deprioridades a menudo involucran una serie de conflictos, pero en lugar deocultar este tipo de conflictos, proporciona un marco para su exploración y lasconcesiones mutuas pueden hacerse explícitas.17. El enfoque económico es sólo un elemento del proceso de establecimientode prioridades y no puede ser utiliza en forma aislada de los muchos otrosfactores que influyen en los tomadores de decisiones y que, sin duda, siguensiendo difíciles de incorporar en los modelos de los economistas. Lassoluciones óptimas para el proceso de establecimiento de prioridades va a sermuy dependiente de las circunstancias locales y restricciones.18. Este documento de discusión, sin embargo argumenta que, al menos enprincipio, el tradicional enfoque económico puede ser ampliado para incorporartanto las cuestiones de equidad y una riqueza de limitaciones prácticas queinfluyen en las decisiones. Hacer que estos principios de funcionamiento ofreceun programa rico y desafiante para los investigadores y responsables políticos. La mayoría de los países se enfrentan a grandes exigencias en sus sistemasde salud y un presupuesto limitado para cumplir con estas demandas. Lospolíticos desean obtener el máximo valor a partir de un presupuesto limitado. Elestablecimiento de prioridades es un enfoque más o menos sistemática a ladistribución de los recursos disponibles entre las demandas a la mejor formadel sistema de salud posible, dadas las limitaciones. En la práctica, elestablecimiento de prioridades en el cuidado de la salud a menudo se lleva acabo implícitamente, pero el reconocimiento creciente de que esto esinaceptable y que el debate abierto y claro que se necesita (Cámara de losComunes del Comité de Salud 2002). ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 75
  • No hay mejor método universal de fijación de prioridades que funciona entodas las circunstancias y todos los países. La aplicación de simples "reglas noes suficiente, ya que no tiene en cuenta el amplia gama de factores ycondicionantes que pueden influir en el proceso de establecimiento deprioridades. Además, las diferentes sociedades tienen diferentes ideas sobre loque es "óptimo". Optimización requiere el establecimiento de objetivos, quepueden variar entre países y regiones. Sin embargo, dos tecla objetivos hanrecibido atención en todo el mundo: la maximización de la salud y la reducciónde las desigualdades en salud. El primer objetivo busca lograr la mejor calidadsanitaria para el conjunto de salud de la población con un determinado nivel derecursos. El segundo objetivo exige que diferencias en el estado de salud entrelos individuos o grupos determinados de la sociedad debe ser minimizada.El enfoque económico tradicional al establecimiento de prioridades puedeincorporar cada uno de estos grandes objetivos por el supuesto de que unórgano decisorio benevolente quiere maximizar la eficiencia o la equidad (oambos) con sujeción a las limitaciones presupuestarias. La base de fijación deprioridades problema se puede formular como un problema de programaciónlineal. El objetivo principal es la de maximizar los beneficios de cuidado de lasalud intervenciones con sujeción a la disponibilidad presupuestaria para elcuidado de la salud:Donde Bi son los beneficios anuales derivados de programa, i, Xi son loscostos asociados, λi indica la proporción de programa que adoptó, y X delpresupuesto total disponible. Las consideraciones de equidad pueden serincorporadas por la sujeción de pesos a los beneficios realizados por diferentespersonas o grupos de individuos. El enfoque familiar de los programas deacuerdo a su rango (equityweighted) relaciones costo-eficacia es unaconsecuencia lógica de este enfoque para el establecimiento de prioridades. Sin embargo, la aparente simplicidad de este enfoque de las máscaras dealgunos problemas serios que surgen cuando se hacen intentos para poner enpráctica. Algunos de estos problemas se relacionan con las deficiencias en elcosto-efectividad se acercan, en particular, los aspectos metodológicos gravesque aún están por se resolverá lo suficiente como para permitir que la simpleaplicación de las clasificaciones y tablas de clasificación. La incorporación deconsideraciones de equidad en este enfoque es también mucho de ser sencillauna vez que un se intenta pasar del debate académico y teórico a la aplicaciónpráctica de la conceptos de equidad. Un tercer grupo de problemas se presenta ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health
  • después de la consideración de la política, contexto institucional y del medioambiente en el que la aplicación de la fijación de prioridades se lugar. Enrealidad, los tomadores de decisiones prestar atención a una amplia variedadde objetivos y se enfrentan a una matriz de limitaciones prácticas, todos loscuales hacen que la aplicación de costo efectividad adulterada normas menossencillo. En este documento de trabajo se revisa la literatura sobre los conceptos deestablecimiento de prioridades desde una perspectiva económica perspectiva.Sin embargo, mediante la adopción de un enfoque crítico, somos capaces deponer de relieve los problemas elevado por encima y discutir la utilidad de unaherramienta que el enfoque económico es el establecimiento de prioridades,tanto la teoría y en la práctica. Se discute la base de la evaluación económica ysu valor en la prioridad establecer en la sección 2. En la sección 3 seconsideran los conceptos de equidad y su incorporación a la determinar lasprioridades. Por último, en la sección 4, se considera con más detalle elcontexto en el que la toma de decisiones se lleva a cabo y la influencia queesto tendrá en el proceso de establecimiento de prioridades en la práctica. A lo largo de nos centramos en el establecimiento de prioridades desde elpunto de vista de un político nacional. Los tomadores de decisiones en los niveles superiores (por ejemplo, losorganismos donantes) y niveles más bajos (los gobiernos locales, incluso losmédicos individuales) pueden profundamente influye en la asignación derecursos, y son estos temas que se alude en las secciones pertinentes de estedocumento. Sin embargo, nuestra preocupación central es con las autoridadesnacionales la política de problema. Nuestras conclusiones (sección 5) son los siguientes. En primer lugar,observamos que a pesar de la aparente simplicidad del enfoque de costo-efectividad para el establecimiento de prioridades, una plétora de instrumentosmetodológicos y prácticos surgen los problemas, lo que limita su utilidad paralos diseñadores de políticas con la esperanza de elegir. 3.18.-MAXIMIZACIÓN DE LA EFICIENCIA 3.18.1.-PROGRAMAS DE SALUD. Documentamos los temas de actualidad técnica que se plantee en laliteratura y los pasos que se han adoptado para resolverlas. Dos de lasprincipales limitaciones para el uso de la relación coste-efectividad en elproceso de establecimiento de prioridades son la falta de estandarización deestudio metodología y las dificultades asociadas con los resultados degeneralizar a otros ámbitos distintos de los utilizado en las evaluaciones ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 77
  • económicas específicas. También se describen los obstáculos a la aplicaciónpráctica de los resultados de coste-eficacia y la conclusión de que losresponsables políticos a menudo no pueden utilizar tales resultados debido a lasu falta de transparencia, su incapacidad para tener en cuenta otros factorescontextuales importantes, y su irrelevancia a su propia situación. De hecho,Gafni y Birch (1993) argumentan que costo-efectividad relaciones deproporcionar información pertinente a las decisiones de asignación sólo en muyespecial circunstancias que por lo general no se aplican en la práctica. A pesarde que tenga en cuenta que la reciente elaboración de directrices para larealización de estudios de evaluación económica es probable que para mejorarla utilidad de los enfoques de costo-efectividad, también debatir sobre si unsistema simplificado y más enfoque transparente a la evaluación económicapodría hacer algo más que nuevas mejoras en el metodología para ayudar aldecisor hacer uso de ellos potencialmente valiosa y de gran alcanceherramientas. En segundo lugar, la revisión de las diferentes nociones de la equidad seabordan en la literatura llega a la conclusión de que la mayoría de lascontribuciones son teórica y alejada de los problemas prácticos involucrados engarantizar un "Justa" la asignación de los recursos y que una gran parte de laambigüedad se mantiene sobre lo que se entiende por "Justo" en estecontexto. Sin embargo, la mayoría de las consideraciones de equidad sedividen en dos grandes apartados: la equidad relacionada con un concepto denecesidad y equidad relacionadas con el acceso a los servicios y, en principio,la equidad preocupaciones pueden ser incorporados en un enfoque económicopara la fijación de prioridades con relativa facilidad. Beneficios para la salud derivados de los diferentes programas se puedenponderar de manera diferente según quién los recibe, y el formulador depolíticas es libre de decidir cómo sesgar los recursos para satisfacer lasnecesidades de grupos de población. Sin embargo, la aplicación práctica de laponderación de la equidad nos exige para poner en práctica conceptos talescomo "necesidad", lo que resulta más difícil. Finalmente, un número decuestiones no suelen ser abordados por la literatura, por ejemplo, provocandolas preferencias del público en relación con la equidad y la cuestión de losdivergentes conceptos de equidad en diferentes niveles de decisión (porejemplo, lo que perspectiva de la equidad se plantea a nivel médico-paciente). En tercer lugar, llegamos a la conclusión de que algunos de los factores másimportantes para influir en el establecimiento de prioridades procesar surgendel contexto de la toma las decisiones de operación específica y laslimitaciones prácticas. Nosotros en cuenta el entorno político en el que tomanlas decisiones y tenga en cuenta que cuestiones como la necesidad demantener el apoyo político con el fin de ser reelegido, la obligación deresponder a la preocupaciones de los poderosos grupos de interés, y laexistencia de limitaciones supranacionales, tales como condiciones de los ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 78
  • donantes de financiación influirá en las decisiones. También se concluye quelos juicios serán influenciada por la existencia de costos asociados con laaplicación de decisiones tales como la transición costes derivados de cambiosen las políticas y las externalidades no capturadas por el tradicional coste-efectividad enfoques. Finalmente, se argumenta que los regímenes definanciación y las decisiones de establecimiento de prioridades no puede serconsiderarse en forma aislada y su interacción tiene implicaciones importantespara los ingresos disponibles para el cuidado de la salud y el acceso a losservicios por los diferentes grupos. Estas conclusiones sugieren que lostomadores de decisiones es poco probable que se trate sólo con el imperativoeconómico de maximizar la equidad ponderada por objeto el aumento de lasalud a una restricción presupuestaria, sino que también tienen que frente aestos factores adicionales al decidir cómo se deben asignar recursos. El establecimiento de prioridades en el cuidado de la salud es sin duda unatarea compleja. Nuestra revisión pone de manifiesto los muchos obstáculosteóricos, políticos y prácticos que enfrenta el tomador de decisiones. Comoconsecuencia, la conclusión de que la tarea es insuperable, en lugar desimplemente difícil, tal vez sería fácil. Sin embargo, creemos que esto sería demasiado pesimista. Por el contrario,nos muestran que la adopción de un enfoque económico para la fijación deprioridades tiene muchas ventajas, no menos importante que obliga al toma lasdecisiones para definir explícitamente los objetivos del proceso deestablecimiento de prioridades, aunque éstas no se puede medir fácilmente. También nos permite modelar explícitamente los múltiples conflictos quesurgen al establecimiento de prioridades se lleva a cabo, lo que permite lanaturaleza de las compensaciones que se hace explícito. Nosotros tambiénmuestran que, al menos en principio, el enfoque económico tradicional sepuede ampliar a incorporar tanto los problemas de equidad y de una grancantidad de limitaciones prácticas que influyen en las decisiones. Puesta en funcionamiento de estos factores es una tarea mucho más difícil, yel análisis económico es poco probable que captura de todos ellosperfectamente. Esto sugiere que un enfoque económico debe ser sólo unelemento del proceso de establecimiento de prioridades y no puede serutilizado en el aislamiento de los muchos otros factores que influir en lostomadores de decisiones. 3.18.2.-EVALUACIÓN ECONÓMICA LA REVISIÓN CRÍTICA La evaluación económica de programas de atención de salud se haconvertido en una importante área de aplicada la economía en los últimos 30años. El objetivo de la evaluación económica es comparar vacunas, ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 79
  • procedimientos quirúrgicos, equipos técnicos, sino también los regímenescompletos de tratamiento para ciertas enfermedades como la tuberculosis o lamalaria. La evaluación económica se puede evaluar si una intervención enparticular es digna de emprenderse en comparación con otra intervención (o encomparación con no hacer nada). La evaluación económica se analiza si losbeneficios adicionales de una intervención son mayores que los costosadicionales. En principio, la evaluación económica se puede comparar la relacióndignidad de las intervenciones, incluso si son muy diferentes. Al proporcionarlas estimaciones de los resultados y los costos que son comparables en todoslos programas, la evaluación económica puede mostrar las ventajas ydesventajas participar en la elección entre las intervenciones. Si lamaximización de la salud es el único objetivo de un el establecimiento deprioridades enfoque, las intervenciones que generan los más altos resultadospara un determinado costo donde Bi representa los beneficios anualesderivados de programa i, Xi representa el asociado costos, λi indica laproporción de programa que adoptó, y X es el presupuesto total disponible. La mayoría de los analistas coinciden, sin embargo, que la evaluacióneconómica puede contribuir a establecer prioridades, las decisiones sólo si unconjunto de criterios rigurosos que se cumpla. En esta sección se ofrece una revisión de la literatura sobre la evaluacióneconómica, centrándose en las cuestiones pertinentes para su uso en lafijación de prioridades. Nos centramos en el uso de la evaluación económicapara la prioridad establecer entre las opciones políticas en el campo de lasalud, tales como las intervenciones médicas, medicamentos tratamientos,programas de salud pública, y similares. Se revisan los fundamentosnormativos de la evaluación económica y también discutir los esfuerzos paraincorporar el objetivo de reducir las desigualdades en la salud. Los métodosbásicos de los dos tipos de evaluación económica se introducen, costo-beneficio análisis y análisis de costo-efectividad. A continuación, se discute la metodología y problemas prácticos que puedenlimitar la posibilidad de utilizar la evaluación económica para establecerprioridades y considerar las limitaciones adicionales que surgen cuando seintenta poner en práctica el establecimiento de prioridades en la práctica. Estasáreas se solapan en cierto grado, pero se intenta distinguir entre lasdisparidades que son de carácter técnico, y los que se refieren a la utilizaciónpráctica de la evaluación económica en el contexto de la fijación de prioridades.Concluimos con una discusión sobre si la evaluación económica se puedeutilizar como una guía para el establecimiento de prioridades.3.18.3.-FUNDAMENTOS NORMATIVOS DE LA EVALUACION ECONOMICA Enfoques de evaluación económica puede tener el clásico o el bienestareconómico de la REFORMA bienes arista adicional marco económico, como 80
  • una base normativa. Aunque está relacionado, los dos marcos tienenimportantes características distintivas que dan lugar a diferentes enfoqueseconómicos evaluación (para una discusión reciente, véase Tsuchiya yWilliams, 2001). 3.19.-LA ECONOMÍA CLÁSICA DE BIENESTAR La economía clásica del bienestar es un marco de hipótesis y proposicionesnormativas se basa el análisis de la política económica desde el siglo 19 (1961Marshall (1890), Molino de 1994 (1848)). Estados clásicos asistencialismo quela "bondad" de cualquier situación (por ejemplo, de un establecimiento deprioridades decisión) debe ser juzgada únicamente sobre la base del nivel debienestar alcanzado por el grupo de las personas afectadas por la situación.Bienestar de grupo se define en términos de la suma total de utilidad nivelesalcanzados por todos los individuos dentro del grupo. La situación quemaximiza la suma total de empresas de servicios públicos se considera ser laóptima. El criterio de optimalidad requiere que la utilidad es cardinalmentemedible de manera que los niveles de utilidad absolutos alcanzados por losindividuos pueden ser comparados. Históricamente, estas propiedades fueron consideradas como insostenible,y el criterio de la maximización de la suma de las utilidades fue sustituido por elcriterio del óptimo de Pareto. Una asignación de recursos es Óptimo de Paretosi la utilidad de una persona no se puede aumentar sin que ello impliquedisminución de de otro. Economistas del bienestar del estado que unaasignación óptima de Pareto es técnica y eficiencia asignativa. La eficienciatécnica se alcanza cuando la asignación se organiza para reducir al mínimo losinsumos necesarios para producir un determinado resultado y la eficiencia en laasignación de recursos se logra cuando asignación está organizado de talmanera que los precios de cada bien producido son proporcionales a la losconsumidores de servicios públicos se derivan de ellos. El criterio de Pareto no conduce a una asignación única y mejor, sinembargo, y por lo tanto, puede proporcionar poca orientación sobre laoptimización de las decisiones de establecimiento de prioridades. Para superaresta limitación, Kaldor (1939) y Hicks (1939, 1941) desarrolló el criterio dePareto potencial mejora. Una política genera una mejora de Pareto potencial sisus beneficios son lo suficientemente grandes que los ganadores se puede-hipotéticamente-compensar a los perdedores. Los perdedores son de nuevohipotéticamente-no peor que antes, y los ganadores están en mejor situación siretienen un beneficio neto después de la compensación.3.20.-EXTRA-ASISTENCIALISMOExtra-asistencialismo se ha desarrollado para adaptar el marco del bienestareconómico clásico de las características particulares de la fijación de ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 81
  • prioridades para la salud. Hay diferentes interpretaciones de extra-asistencialismo, pero todos se centran en la utilidad de la importancia de lasalud, y no, como el resultado fundamental de la política sanitaria. Por lo tanto,los resultados de salud debe ser la característica más relevante en laevaluación de las políticas alternativas en el sector de la salud (Culyer 1989,1990, Sen 1985). Más extrawelfarists argumentan que la demanda no es individual, pero "lanecesidad de atención de la salud" debe ser el mecanismo de asignación queprevalece en el sector de la salud. Por lo tanto, el establecimiento deprioridades basado en el extrawelfarist concepto requiere una definición clarade los resultados de "salud" y la asignación mecanismo de "necesidad". Variasdefiniciones de estos conceptos se han propuesto, y lo haremos discutiralgunos de ellos en otras secciones. Sin embargo, como el proceso demercado de la economía clásica la teoría no funciona de acuerdo con elprincipio de "necesidad", extra-asistencialismo a menudo requiere una toma lasdecisiones enfoque de fijación de prioridades (Sugden y Williams, 1978;Williams, 1993). La poder de decisión especifica que el objetivo (de salud), y elpapel de los investigadores es identificar la mayor parte de la manera eficientede lograr el objetivo de la que toma las decisiones de (Hurley, 2000). Para losbienestaristas extra-la que conduce el establecimiento de prioridades criterio esel de maximizar la salud. Esto implica que los recursos sanitarios debeorientarse hacia los programas y las personas para las que las ganancias ensalud son más altos. El principio de maximización de la salud ha sido ampliamente criticado porcentrarse exclusivamente en la eficiencia consideraciones, y la mayoría de losbienestaristas extra-acuerdo en que la fijación de prioridades deberíaincorporar también los objetivos de equidad. Además, los bienestaristasclásicos critican la elección de la salud como una medida de resultado, porextra-asistencialismo no tener en cuenta el valor de los bienes en términos defelicidad o utilidad. Diferentes personas podrían derivar utilidad diferente de lamisma unidad de salud, y por lo tanto, una política que maximice la salud nopuede maximizar la utilidad y el bienestar social.Extra-asistencialismo y la salud de la maximización-con algunas adaptaciones,siendo la normativa básica bases para la evaluación económica de programasde atención de salud.3.21.-CONSIDERACIONES DE EQUIDAD La economía clásica del bienestar y extra-asistencialismo se han tomadocomo justificación para la separación preocupaciones sobre la eficiencia de laspreocupaciones sobre la distribución de la riqueza y la salud (Reinhardt 1998).Los economistas clásicos de bienestar han afirmado que (1) la asignación delos recursos generados por un proceso de mercado en funcionamiento es ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 82
  • óptimo de Pareto, es decir, técnica y eficiencia asignativa, y que (2) diversasasignaciones Pareto óptimas se puede lograr a través de un proceso demercado. ¿Cuál de las asignaciones óptimas se logra depende de la distribución inicialde la riqueza entre individuos. Por lo tanto, se ha argumentado, loseconomistas podrían sentirse libre para analizar sólo las preguntas de laeficiencia, dejando la cuestión de la justa distribución de recursos para elproceso político (Arrow, 1963). Sin embargo, la flecha se señala que en la práctica cualquier políticaredistributiva puede tener efectos adversos efectos en el logro de un estadoóptimo de Pareto. El proceso de redistribución genera los costos de varios tiposque no pueden ser ignorados si la sociedad tiene un interés en el alivio denegativos efectos distributivos de las asignaciones óptimas. Esto implica queexiste un trade-off entre equidad y la eficiencia, y la preocupación por laeficiencia no se puede separar de las preocupaciones redistributivas.Broome (1988) sostiene que existe un trade-off entre la maximización de lasuma de la salud individual los estados y la equidad en la distribución, y queeste trade-off debe quedar claramente de manifiesto. Olsen (1997a) señala quela maximización de la salud sólo se refiere a mejoras incrementales en salud.Las diferencias iniciales en el estado de salud u otras características de laspersonas no se consideran.Con la maximización de la salud simple, una unidad de salud se trata como deigual valor, sin importar quién obtiene.Los problemas de distribución se pueden abordar mediante la asignación dediferentes pesos a los resultados de salud recibida por diferentes personas ogrupos, por lo que los resultados de estudios de evaluación económicafavorecer a los grupos con mayor peso. En términos del modelo sencillodescrito anteriormente, los beneficios, Bi, que se ponderarán para reflejar loque los grupos recibieron los beneficios del programa en cuestión (Exploradoen detalle a continuación). Idealmente, los pesos de capital debe ser derivadode un justificable normativa fundación. La incorporación de pesos de capital enla evaluación económica implica que la salud la maximización es cambiadacontra la equidad de manera explícita, y es una medida de resultado ponderadode capital maximizada. La salud general, no se maximiza si los grupospreferidos por razones de equidad no son También aquellos que experimentanlos mayores beneficios de una intervención.3.22.-ANÁLISIS COSTO-BENEFICIO Análisis coste-beneficio (ACB) se deriva del marco de la economía delbienestar clásica. El objetivo es determinar una asignación eficiente de los ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 83
  • recursos para la producción de bienes que son que no se negocien en unmercado. Central para el ACB es la importancia de la utilidad individual en lavaloración de la asignación de recursos. El beneficio de una intervención política es la suma de las utilidadesindividuales, y los costos de una intervención política son sus costos deoportunidad. CBA mide los beneficios y los costos en unidades monetarias.Decisiones de establecimiento de prioridades se puede basar en unaclasificación de alternativas las intervenciones de política en función de susbeneficios netos (beneficios menos costos). La intervención con el beneficiomás alto neto es la primera opción, pero las intervenciones con menorespuntuaciones pueden llevarse a cabo hasta que los recursos se agotan. Sin embargo, la importancia práctica de la ACB se ve limitada por lasdificultades de la correcta valoración de todos los beneficios relevantes entérminos monetarios. La mayoría de los centros de discusión sobre lascuestiones de las cuales los beneficios para incluir y cómo medirlos (Hurley,2000). Inclusión diferente o criterios de exclusión de cierto beneficio y loselementos de costos en los estudios de evaluación económica puede afectardramáticamente la red beneficio y la clasificación de las intervenciones. Sonidode establecimiento de prioridades se pueden tomar decisiones sólo sievaluación económica estudios documentan que los beneficios y los costosestán incluidos. El principal cuestiones metodológicas relacionadas con losbeneficios y costos se resumen a continuación. 3.23.-Beneficios 3.23.1.-La identificación de los beneficios El beneficio más obvio de una intervención médica es la mejora de la saludde las personas. Sin embargo, la intervención también puede generarbeneficios más amplios de la sociedad, como las prestaciones a tercerospartes, tales como familiares (por ejemplo, la reducción del tiempo dedicado acuidar para el paciente), la más amplia comunidad (por ejemplo, la reducciónen el riesgo de infección), o la economía en general (por ejemplo, los efectossobre la mano de obra mercado). Algunos estudios también incluyen beneficios1 indirectos de morbilidad. Lospacientes cuyos tratamientos como resultado en su capacidad para trabajar deforma productiva de generar un beneficio económico para la sociedad. Desdeun amplio punto de vista social, estos beneficios económicos se pueden incluir,pero esta práctica es controvertida para la reasons.2 económicos y éticos 3.23.2.-Medición de los beneficios Una vez que los beneficios correspondientes se identifican, tienen que sermedidos en términos monetarios. En los años 1950 y 1960 los beneficios ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 84
  • fueron evaluados utilizando el método del capital humano (véase, por ejemplo,Weisbrod 1961). El beneficio de una intervención se supone que es el valoractual de un individuo las ganancias futuras. El enfoque del capital humanodiscrimina a los que reciben menores salarios y no los de la mano de obra,tales como los ancianos, las personas ocupadas con el cuidado de la familia,las tareas domésticas, y los niños. Los críticos han argumentado que lavinculación del valor de los años de vida adicionales para productividad de laeconomía no sólo es legítima. Además, el enfoque fue criticado por sin tener encuenta las bases fundamentales de la economía del bienestar: la importanciade la persona utilidad en la evaluación de los beneficios. Schelling (1968) propone la medición de la cantidad que un individuo estádispuesto a pagar (DAP) por una reducción en la probabilidad de muerte.3 Esteenfoque reconoce la naturaleza probabilística de la los resultados de salud y laimportancia de la utilidad individual (medida en la disposición a pagar). Sin embargo, se plantea el problema de la medición de la DAP para la salud.Hay intentos de utilizar estimaciones de la voluntad de los individuos para evitarriesgos (por ejemplo, las diferencias salariales entre ocupaciones condiferentes riesgos de lesión) o para aumentar la seguridad personal (porejemplo, la demanda de bolsas de aire de automóviles o antibloqueo de frenos)para la valoración de la salud (Jones-Lee, 1989). Sin embargo, lasestimaciones de la volatilidad implícita los valores de la vida humana varíamucho entre los estudios, lo que podría reflejar conceptual subyacenteerrores en este enfoque.Hoy en día, el enfoque dominante para medir la disposición a pagar es elmétodo de valoración contingente (Arrow et al. 1993; OBrien y Gafni 1996). Elmétodo trata de extraer directamente la valoración de la gente de los bienes nocomercializados mediante la obtención de la máxima disposición a pagar porun determinado incremento en el provisión de una buena. El método devaloración contingente también sufre de varios metodológico problemas, porejemplo, los valores de WTP están fuertemente influenciados por el diseño delcuestionario, y sesgos de medición puede llevar a exagerados valores de WTP(Olsen, 1997b). 3.23.3.-Costos El lado de los costos de la CBA es menos intenso debate que el lado de losbeneficios, aunque algunas prácticas existen problemas de medición.___________________________________________89.- For a framework of which indirect benefits to include in CBA, see Olsen and Richardson (1999).90.- See the discussion in Gold et al. (1996b); Brouwer, Koopmanschap, and Rutten (1997); and Weinstein et al. (1997). ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 85
  • Los costos incluyen los costos médicos directos de llevar a cabo laintervenciones (por ejemplo, los costes del personal, equipamiento técnico, lasdrogas), sino también los costos de recursos que no se negocian en elmercado y por lo tanto no están incluidos en los directos costos.4 Ejemplos detales costos no médicos son los gastos de viaje y el tiempo para los pacientesen forma de costos de transporte a la proveedor de atención médica y pérdidade ingresos o costos de cuidado de niños debido al tiempo que se tarda enesperar y recibir tratamiento. Algunos estudios incluyen los costos de los pacientes médicos y no médicosque Se espera que incurrir en los años de sus vidas se extiende por unaintervención (Meltzer 1997). La inclusión de los costes añadidos en los años dela vida, añade un "recargo" a los costos de una intervención. Se disminuye elmérito relativo de las intervenciones que se extienden a la vida sobre la lasintervenciones que sobre todo mejorar la calidad de vida en lugar de prolongarla vida. 3.23.4.-Los costos de actualización y beneficiosLa mayoría de los economistas coinciden en que los costes futuros deben serdescontados de manera que una cantidad pagada en el futuro es asignado unvalor menor que la misma cantidad pagada en el presente. La cuestión de si losbeneficios deben ser descontados a la misma velocidad que los costos en losestudios de evaluación económica ha sido ampliamente debatido por loseconomistas de la salud. Algunos argumentan que los beneficios y los costosdeben ser descontados a la misma velocidad, debido a los costes se puedeninterpretar como los beneficios perdidos y debe ser por lo tanto tratada de lamisma manera como beneficios esperados. Otros argumentan que un año devida es de un año de vida, si ocurre en la actualidad o en el futuro, y por lotanto los beneficios no deben ser descontados, o debería ser descontado a unatasa menor que los costos (Gravelle y Smith 2001; Van Hout, 1998). Drummond et al. (1993) encontró que las tasas de descuento son bastanteconsistente a través de diferentes situaciones económicas estudios deevaluación, pero insisten en que el efecto de los descuentos en el beneficioneto puede ser considerable, en particular para las intervenciones con losbeneficios y costos que ocurren lejos en el futuro. En teoría, la tasa dedescuento debe reflejar la tasa de las sociedades de preferencia temporal._________________________________________________________3 Para una visión general, véase, por ejemplo Johannesson (1996).4 Sculpher MJ (2001) ofrece una visión general del papel y la estimación de los costos indirectos. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 86
  • En la práctica, sin embargo, no parece haber un consenso acerca de la"correcta" la tasa a utilizar para descontar los costos, ya sea o beneficios, y laelección de la tasa de descuento puede ser a menudo una política más queeconómica decisión. 3.23.5.-ANÁLISIS COSTE-EFICACIA A la luz de las dificultades prácticas encontradas en la ACB, sobre todo lavaloración monetaria de beneficios, análisis coste-efectividad (ACE) prometeun enfoque más pragmático para el programa evaluación. CEA no utiliza medidas monetarias de los beneficios, y por lo tanto evitamuchos de los problemas relacionados con la medición de la disposición apagar. La medida central, utilizada en el CEA es el incremento de coste-efectividad (C / E) (Gold et al. 1996b). Se proporciona una comparación entrelas intervenciones alternativas. La intervención en estudio se pueden comparar,por ejemplo, a la opción de "no hacer nada", a "un mínimo de cuidado", para"atención habitual", o el más alto valor intervención alternativa. La relación C /E es la diferencia de costes entre las dos intervenciones dividida por ladiferencia en sus efectos, y puede ser interpretado como el precio incrementalde una unidad efecto en la salud de la intervención en estudio, en comparacióncon el otro. Las intervenciones que tienen un relativamente bajo C / E son "buenascompras" y que tienen una alta probabilidad de ser elegidos por la intervenciónalternativa. ¿Qué valor es lo suficientemente bajo como para que laintervención se ha optado por un decisión subjetiva, dependiendo en últimainstancia en los lugares de valor de la sociedad en una unidad de efecto en lasalud. La elección del programa de comparación en el cálculo de una incremental C/ E puede ser crucial. Como Weinstein (1996) señala, cualquier opción puedeser hecha para parecer rentable si se compara con un suficientemente pocorentable alternativa. El problema en la comparación de diferentes estudios esque el programa de comparación no puede ser el mismo en cada caso. Si lascomparaciones se estandarizada y los investigadores no pueden justificar oexplicar incluso la elección del comparador (s), a través de las interpretacioneslos programas están llenos de dificultades (Drummond, Torrance, y Mason,1993). En contraste con la ACB, el ACE no tiene en cuenta los beneficios socialesya que los efectos de las intervenciones se valoran en términos de saludsolamente. Por lo tanto, algunos autores argumentan que los costos socialesdeben ser excluidos en el CEA y (Gerard y Mooney 1993). Otros argumentanque algunos de los beneficios puede se incluirá en el lado de los costos (comolos beneficios perdidos), pero se debe tener cuidado para determinar suinclusión (Weinstein 1996). Al igual que en el ACB, la inconsistencia en los ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 87
  • criterios de inclusión o exclusión de los costos y beneficios es otra fuente deproblemas cuando se compara la eficacia de diferentes programas con el fin deestablecer prioridades. Sin embargo, el área principal de debate en laspreocupaciones de CEA la forma en que los resultados de salud se miden y sevaloran. 3.23.6.-MEDIR LOS RESULTADOS SANITARIOS Hay dos tipos generales de CEA en función de cómo se miden los efectos enla salud: una hace efectos sobre la salud en unidades naturales "de cataratas","años de vida ganados"), y evalúa la otra efectos en la salud con una medidaresumen que abarque la mortalidad y la morbilidad aspectos (por ejemplo, lacalidad o la discapacidad ajustada a años de vida saludable, añosequivalentes). Resumen de las medidas de salud fueron desarrollados paracomparar las intervenciones cuyos efectos sobre la salud son cualitativamentediferentes. Los años de vida ajustados por calidad-calidad (AVAC) es la medidade resumen más destacado (Rosser y Kind 1978; Weinstein y Stason 1977).CEA que utiliza medidas de resumen de salud es a veces denominado"Análisis coste-utilidad," porque algunos analistas sostienen que las medidaspueden ser interpretarse como medidas de utilidad (Drummond et al., 1997).Para simplificar, sólo usamos el término "Análisis coste-efectividad" en estedocumento de debate.Diferentes enfoques para la estimación de los resultados de salud sonconocidos para generar valores diferentes para los efectos de los programas.Esto tiene el potencial de reducir considerablemente la comparabilidad de losestudios, que a su vez reduce el valor de la utilización de ratios CE relativas ahacer decisiones de establecimiento de prioridades.Más adelante se examinan las repercusiones de la elección de las medidas delos resultados de salud en el prioritysetting proceso.3.24.-UNIDADES NATURALES El uso de las unidades naturales por lo general limita el foco de la CEA a laspreguntas de la eficiencia técnica cómo lograr un objetivo determinado (porejemplo, de cataratas) con el uso de menos recursos. Por lo tanto, CEA enunidades naturales se pueden comparar los programas sólo si tienen el mismoobjetivo, o si el programas de alcanzar varios objetivos en la misma medida(Drummond et al., 1997). CEA en recursos naturales unidades no se puedenabordar las cuestiones de eficiencia en la asignación, ya que no ofrece ningunainformación sobre la conveniencia de un objetivo sobre otro. A pesar de estalimitación, el CEA en unidades naturales pueden tienen un papel importantepara ciertas decisiones. La sociedad puede valorar algunos de los objetivos tanalta en punto de vista ético que no formulador de políticas que compensarloscon otro objetivo. Para ejemplo, una sociedad podría desear para garantizar unnivel determinado políticamente mínimo de atención para personas mayores ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 88
  • dependientes o hijos. CEA en unidades naturales pueden ayudar a lostomadores de decisiones elegir la más política eficaz para lograr este objetivo.3.26.-AJUSTADOS POR CALIDAD DE LOS AÑOS DE VIDA En contraste con la medición en unidades naturales, la salud, tales comomedidas de resumen AVAC son lo suficientemente general como paraproporcionar los tomadores de decisiones con información sobre cómoestablecer prioridades entre los los diferentes programas. La medida QALYasigna a cada período de tiempo un peso, que van desde 0 a 1,correspondiente a la calidad relacionada con la salud de la vida durante eseperíodo. Un peso de 1corresponde al perfecto estado de salud y un peso de 0corresponde a un estado de salud equivalente a juzgar muerte. El número deAVAC representa el número de años de vida saludable, que son valoradosequivalente al resultado de salud real. Debido a que un AVAC es una medidade salud general que capturas de los cambios tanto en la calidad de vida(morbilidad), así como la duración de la vida (mortalidad), que puede servircomo medida de resultado de una amplia gama de intervenciones de salud.Esto permite la comunicación directa comparación a través de una variedad deintervenciones.Para poner en práctica el concepto de AVAC, los pesos de calidad se necesitanpara representar a la relacionada con la salud calidad de vida de los estados desalud bajo consideración. AVAC adoptar muchas formas diferentes,dependiendo de los métodos utilizados para estimar los weights.5 economistasde la salud parecen coincidir en que las ponderaciones se basan en laspreferencias individuales de los estados de salud (Drummond et al.1997). Hay más debate sobre cuyas preferencias (por ejemplo, pacientes,políticos, público en general) deben ser considerados, a pesar de la opiniónmayoritaria parece considerar que la del público en general preferencias comoel más válido. Preferencia basada en los pesos se obtienen en condiciones deincertidumbre de la 5 Para más detalles, véase Gold et al. (1996a) o Dolan(2000).3.27.-ECONOMÍA DE LA SALUD POR QUÉ?Objetivos de AprendizajeDespués de leer este capítulo, los alumnos serán capaces de:• Describir el valor de la economía para los administradores,• Identificar los principales desafíos para los gestores sanitarios,• encontrar información actual nacional e internacional sobre la asistenciasanitaria resultados, y• distinguir entre economía positiva y normativa.Conceptos clave ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 89
  • • Economía de ayuda a los administradores centrarse en cuestiones clave.• Economía de ayuda a los gerentes a comprender orientado a los objetivos latoma de decisiones.• Economía de ayuda a los gerentes a comprender la toma de decisionesestratégica.• Economía ofrece a los administradores un marco para la comprensión de loscostos.• Economía ofrece a los administradores un marco para entender la demandadel mercado.• Economía ofrece a los administradores un marco para evaluar la rentabilidad.• Los gerentes de salud deben abordar con eficacia los riesgos y laincertidumbre.• Los gerentes de salud deben lidiar con los problemas de gestión queseguros presenta.• Las asimetrías de la información crean una serie de problemas para la saludlos directivos.• Las Organizaciones sin fines de lucro representan un problema importantepara los gerentes.• El cambio rápido en el sistema de salud obliga a los gerentes para dirigir susorganizaciones en un territorio desconocido en forma rutinaria.Economía 1.1Porqué de la salud?¿Por qué trabajar los gestores sanitarios estudian economía? Este sencillola pregunta es en realidad dos preguntas. ¿Por qué es la economía valiosapara los gerentes?¿Qué desafíos especiales de atención médica frente a los directivos? Estaspreguntas motivan este libro.¿Por qué es la economía valiosa para los gerentes? Hay seis razones.Nosotros a referirme brevemente a cada uno de ellos para poner de relieve lostemas que se desarrollarán en capítulos posteriores.1. Economía ayuda a los administradores centrarse en cuestiones clave.Economía ayuda gerentes vadear a través de la avalancha de información queenfrentar y identificar los datos que necesitan.2. Economía presenta las estrategias para los objetivos realizando dada ladisposición recursos. Una de las tareas principales de la economía es examinara fondo las implicaciones de la toma racional de decisiones.3. Economía ofrece a los administradores reglas básicas para la toma dedecisiones estratégicas.Cuando los rivales no sólo compiten contra ellos, pero viendo lo que ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 90
  • sí, los gerentes deben estar preparados para pensar de forma estratégica (esdecir, ser preparado para utilizar las ideas de la teoría de juegos).4. Economía ofrece a los administradores un marco para dar sentido a loscostos. Los gerentes deben entender los costos, ya que las buenas decisioneses poco probable Sin esta comprensión.5. Economía ofrece a los administradores un marco para pensar en el valor. Labeneficios de los bienes y servicios de las organizaciones exitosas proporcionara clientes superior a los costes de producción de esos bienes y servicios.Las buenas decisiones de gestión requiere una comprensión de cómolos clientes perciben el valor.6. Lo más importante, la economía sensibiliza a los gerentes de las ideasfundamentales que afectan a las operaciones de cada organización. La gestióneficaz comienza con el reconocimiento de que los consumidores son sensiblesa los precios diferencias, que las organizaciones compiten para promover losintereses de su las partes interesadas, y el éxito que viene de proporcionarvalor a los clientes.3.28.- LA ECONOMÍA COMO UN MAPA PARA LA TOMA DE DECISIONES Economía ofrece un mapa para la toma de decisiones. Mapas de hacer doscosas. Ellos poner de relieve las principales características y suprimir funcionessin importancia. Para conducir de Des Moines, Iowa, a Dallas, Texas, lo quenecesita saber cómo las principales autopistas conectar. Usted no quiere saberel nombre y la ubicación de cada calle encada pueblo que pasan a través. Porsupuesto, lo que es importante y es lo que importancia dependerá de la tareaen cuestión. Si usted desea conducir a partir de Burch Calle y el caminoRidgeview en Olathe, Kansas, a la casa de Truman en Independence, Missouri,un mapa que describe sólo la autopista interestatal sistema será de un valorlimitado para usted. Usted necesita saber lo que es el mapa de herramientaadecuada para su situación. El uso de un mapa se necesita del conocimiento y habilidad. Usted necesitasaber lo que información que usted necesita, o usted puede elegir el mapaequivocado y ser inundados de datos extraños o se pierde sin que los hechosclave. La función del mapa de la derecha hay garantizar que se puede utilizar,sin embargo. Es necesario practicar para poder utilizar un mapa de formarápida y eficaz. En el mismo sentido, la economía es un mapa para la toma dedecisiones. Al igual que un mapa, la economía pone de relieve algunas cuestiones, ysuprime otros. Por ejemplo, la economía dice a los gerentes a concentrarse enlos costos incrementales, lo que hace entender y gestionar los costes mucho ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 91
  • más simple, pero tiene la economía poco que decir acerca de los sistemas decreencias que motivan el comportamiento del consumidor. Si están tratando dehacer más fácil regímenes terapéuticos para adherirse a, haciendo sean máscompatibles con los sistemas de creencias de los consumidores, la economíano es una útil mapa. Si, por otro lado, que desea decidir si establecer unaclínica de atención urgente es financieramente viable, la economía ayuda acentrarse en cómo el proyecto va a cambiar los ingresos y costos. La economía también ofrece a los administradores un marco para lacomprensión toma de decisiones racional. Por la toma de decisionesracionales, nos referimos a lo que opciones que los objetivos de uno más de lacuenta los recursos disponibles. Ya sea que los objetivos son maximizar lasganancias, asegurar la salud de los indigentes, o otros objetivos, el marco esprácticamente la misma. Implica mirar beneficios y los costos de realizar elmayor beneficio neto. (Vamos a explorar esta pregunta más en la sección 1.5.) Los gerentes deben entender los costos y ser capaz de explicar los costos alos demás. La confusión acerca de los costos es común, por lo que es laconfusión en la toma de decisiones también son comunes. La confusión acercade los beneficios es aún más extendido de lo que la confusión sobre los costes.Como resultado, las decisiones de gestión en la atención sanitaria a menudodejan mucho que desear. Los economistas suelen hablar de la economía a nivel teórico, utilizando"mercados perfectamente competitivos" (que son, en su mayor parte, mítico lasestructuras sociales) como un modelo, lo que hace difícil la aplicación de laeconomía para los gerentes que compiten en mercados del mundo real. Sinembargo, la economía ofertas concretas orientación acerca de los precios,contratación y otros dilemas que los gerentes cara. La economía tambiénofrece un marco para evaluar los objetivos estratégicos los gerentes debenhacer elecciones. Muchas organizaciones de la salud tienen los rivales, por loque buenas decisiones deben tomar en cuenta lo que está haciendo lacompetencia. Voluntad siendo el primero en entrar en un mercado ofrecer a suorganización una ventaja, o se que dar a sus rivales una manera de bajo costode ver qué funciona y qué no lo hace? Se compra prácticas de atención primaria de traerle mayor cuota de mercadoo el remordimiento del comprador? Conocer la economía no va a tomar estasdecisiones es fácil, pero puede dar a los administradores un plan para laclasificación a través de estos temas. 3.28.1.- Desafíos especiales para Directivos de Salud¿Qué desafíos especiales de atención médica frente a los directivos? Cincotemas de salud se enfrentan los gerentes más que los directores de otros: 3.28.2.-Sidebar no todas las decisiones son buenas ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 92
  • Durante los años 1980 y 1990, muchos hospitales adquirieron las prácticasmédicas. Casi todos los hospitales están perdiendo dinero en lo que antes eranprácticas rentables. Economía dispone de dos pistas importantes sobre por quéestas decisiones de adquisición no produjo resultados deseables. En primer lugar, la mayoría de las compras eran actos reflejos a lo que loscompetidores estaban haciendo, en lugar de planes de negocios bien pensado.Enamorado por el hecho de que los médicos típicamente generar grandesingresos hospitalarios por cada dólar de ingresos externa que generan,hospitales olvidó hacer dos preguntas clave: ¿Cómo va a comprar estasprácticas cambian el cantidad de ingresos hospitalarios médicos nos traerá?¿Por qué los médicos dispuestos a vender? Todavía no sé la respuesta a la primera pregunta. La respuesta a la segundapregunta es simple: los hospitales en exceso. Ellos comenzaron a comprar aligual que las valoraciones de la práctica comenzaron a caer como resultado delcrecimiento de la atención administrada y la creciente competencia para lospacientes. En segundo lugar, los hospitales ignorado los incentivos. La mayoría de loshospitales convertidos de compensación sobre la base de la facturación a lossalarios después de que adquirieron las prácticas, lo cual fue un errorsignificativo. La economía nos recuerda que los incentivos importan. Para los médicoscuyos ingresos dependerá de facturación, el paciente el paciente marginalexprimido en al final de la día, o el paciente reservado en previsión de quealguien va a cancelar-es altamente rentable.Para los médicos cuyos ingresos dependen de los salarios, el pacientemarginal es financieramente gratificante. No es sorprendente que los médicosen la práctica independiente vio 28 por ciento más de pacientes y se realizaronlos procedimientos de un 16 por ciento más por paciente que aquellas en lasprácticas de propiedad de hospitales (Greene et al. 2002). En los últimos años,los hospitales han regresado a la remuneración basada en incentivos.3.29.-LA PRODUCTIVIDADEn consecuencia, confirma una vez más el énfasis de los economistas sobrelos incentivos. Los administradores de sistema de salud Multicuidado enTacoma, Washington, celebrados en las pérdidas thatcontinuing MulticuidadoMedical Group no eran aceptables y tomó medidas toimprove su desempeñofinanciero (Stover, Sauter, y James 2004). Ellos decidieron el control de lasoperaciones de toreturn a los médicos del grupo e informes preparados paraayudar a los médicos a mejorar su desempeño financiero. Durante un períodode tres años, el Grupo MultiCareMedical revisó su sistema de compensación y ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 93
  • los objetivos de productividad y su rentabilidad significantlyimproved. Losadministradores pueden efectuar un gran cambio si están armados con buenainformación y autoridad determinada para actuar.1. Las funciones centrales de riesgo y la incertidumbre2. Las complejidades creadas por el seguro3. Los riesgos producidos por las asimetrías de información4. Los problemas planteados por las organizaciones sin fines de lucro5. El desarrollo rápido y confuso de los cambios técnicos e institucionalesEchemos un vistazo a cada uno de estos retos con mayor profundidad. 3.29.1.-Riesgo e Incertidumbre Riesgo y la incertidumbre están definiendo las características de losmercados de la salud y la atención sanitaria organizaciones. Tanto la incidenciade la enfermedad y la eficacia de la atención médica debe ser descrito entérminos de probabilidades. Por ejemplo, la terapia adecuada, siempre de lamanera correcta, por lo general conlleva un cierto riesgo de fracaso. Aproporción de pacientes que experimentan efectos secundarios dañinos, y laproporción de una los pacientes de que no se beneficiarán. Como resultado, lagestión de los costes y la calidad presenta retos difíciles. Se ha producido unproveedor de malos resultados, porque no tuvo suerte y tuvo que tratar a ungrupo muy enfermo de los pacientes, o porque se encontró con un grupo depacientes en los que las terapias estándar son ineficaces? ¿Sabía que suscolegas le defraudarán? ¿O era incompetente, descuidada o perezosa? Larazón no es siempre evidente. 3.29.2 Seguros Dado que el riesgo y la incertidumbre son inherentes a la salud, la mayoríade los consumidores tener un seguro médico. Como resultado, lasorganizaciones sanitarias tienen que enfrentarse con los regalos de gestión delos problemas de seguros. Seguros En primer lugar, crea confusión sobre quiénes el cliente. Los clientes utilizan los productos, pero los planes de seguropagan a menudo la mayor parte de la factura. Por otra parte, la mayoría de laspersonas con seguro médico privado reciben cobertura a través de suempleador (en gran parte debido a que el sistema fiscal hace que estadisposición ventajosa). Aunque los economistas están de acuerdo en que los empleados en últimainstancia, pagar por seguros a través de las reducciones de salarios, la mayoríade los empleados no conocen los costos de sus alternativas de seguros (y si nose cambia de trabajo, han limitado interés en conocer). Como resultado de laomisión plan de su empleador, los empleados no son conscientes de losverdaderos costos de la atención y no están dispuestos a equilibrio entre el ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 94
  • costo y el valor. Si el seguro se paga la factura, la mayoría de los pacienteselegir el mejor, el tratamiento más caro, una elección que no podría hacer si sepaga el costo total de la atención. Además, el seguro hace que hasta las simples transacciones complejas.Más las transacciones de la participación de al menos tres partes (el paciente,el asegurador, y las proveedor), y muchos implican más. Para aumentar laconfusión, la mayoría de los proveedores hacer frente a una amplia gama deplanes de seguros y ventiscas cara de la reivindicación dispares las formas ysistemas de pago. Un número creciente de planes de seguros tienen negociadolos sistemas individuales de pago y las tasas de asistencia sanitaria, por lo quemuchos proveedores de buscar con nostalgia a las industrias que simplementecobrar a los clientes para obtener ingresos.La complejidad de las operaciones de seguro también aumenta la oportunidadde para el error y el fraude. De hecho, ambos son bastante comunes. A pesar de esta desconcertante variedad de planes de seguros,proveedores de muchos todavía se basan en los planes de un grupo selecto desus ingresos (una circunstancia mayoría de los gerentes tratar de evitar). Porejemplo, la mayoría de los hospitales recibir al menos un tercio de su losingresos de Medicare. Como resultado, los cambios en las regulaciones deMedicare o pago métodos pueden Durante la noche, cambios en los términosde reembolso puede transformar un mercado que es rentable para todos a unaen la que sólo los más fuertes, mejor dirigido, mejor posicionada lasorganizaciones pueden sobrevivir. 3.29.3.- Las asimetrías de informaciónLas asimetrías de información son comunes en los mercados de salud y crearun número de problemas. Una asimetría de la información se produce cuandouna de las partes en una transacción tiene menos información que la otra parte.En esta situación, la Parte con más información tiene una oportunidad deaprovecharse del partido con menos información. Reconociendo que él o ellaestá en desventaja, la parte con menos información puede llegar a serescépticos acerca de la otra parte de la motivación y la disminución de larecomendación de que hubiera sido beneficioso para él o ella. Por ejemplo, losmédicos y otros proveedores de salud general entender las opciones médicasde los pacientes mejor que hacer los pacientes. Sin darse cuenta desus decisiones, los pacientes pueden aceptar las recomendaciones para lasterapias que no son rentables o, al reconocer su vulnerabilidad a los médicosde auto-servicio asesoramiento, pueden resistirse a las recomendacionesformuladas en su mejor interés.Desde la perspectiva de un gerente, la información asimétrica significa quelos proveedores tienen una gran autonomía en las terapias que recomiendan. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 95
  • Debido a las recomendaciones de los proveedores definen en gran medida lasoperaciones de seguro los planes, los hospitales, y las prácticas de grupo, losgerentes deben asegurarse de que Los proveedores no tienen incentivos parausar su información superior a su ventaja. Por el contrario, en ciertassituaciones, los pacientes tienen la sartén por el mango y es probable queprevea la asistencia sanitaria que utilizan con más precisión que losaseguradores.Los pacientes saben que si quieren formar una familia, ya sea que busqueatención médica atención cuando se sienten enfermos, o si tienen síntomasque indicar una condición potencial. Como resultado, los planes de salud sonvulnerables a selección adversa-diferencial de matrícula de alto costo a losclientes. 3.29.4.-Sin Fines de LucroLa mayoría de los sin fines de lucro tienen objetivos valiosos que sus directivostomar en serio, pero estas organizaciones pueden crear problemas para lasalud los gerentes. Por ejemplo, sin fines de lucro por lo general tienenmúltiples partes interesadas. Múltiples partes interesadas significa múltiplesobjetivos, por lo que las organizaciones se vuelven mucho más difíciles demanejar, y el rendimiento de los directivos se vuelve más difícil de evaluar. Laposibilidad de que los gerentes a poner su propias necesidades3.30.-EQUIDAD Y PRIORIZACIÓN EN SALUDEl reconocimiento de que los recursos de los que una sociedad dispone paraasignar a la salud de su población y a otros bienes y derechos son escasos yde que existen usos alternativos de estos recursos forma parte de la propiadefinición de la economía. Lionel Robbins (1898-1984) define esta disciplinacomo “una ciencia que estudia el comportamiento humano como unarelación entre fines y medios escasos que tienen usos alternativos”. A lanoción de que una acción explícita implica una renuncia implícita loseconomistas la denominamos ―coste de oportunidad‖. Se trata de un intento,más o menos atinado según el campo en el que se aplique, de medir lo quedesechamos.La noción de coste de oportunidad tiene aplicación a un debate que hagenerado un sinfín de páginas: el que supuestamente enfrenta a la economíade la salud con la práctica ―libre‖ de la profesión médica. Probablemente todos, tanto médicos y economistas como ingenieros ocarpinteros, suscribiríamos, si se nos preguntara, algunos principios éticos ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 96
  • relativos a la práctica médica: preservar la vida, aliviar el sufrimiento, noperjudicar, respetar la autonomía del paciente, decir la verdad. Lo que esedebate enfrenta es si los profesionales de la medicina deberían considerar o nolos costes en las decisiones clínicas. Si aceptamos que los recursos son(necesariamente) limitados y que toda decisión de utilización de los mismosconlleva implícitamente una renuncia, parece éticamente recomendableatender a los costes. El conflicto puede traducirse, como tantos otros, en un enfrentamiento entrelas necesidades concretas de un individuo y las necesidades de un colectivo.En el caso del médico, si tuviéramos delante un paciente concreto, la mayoríade nosotros, y por supuesto, lo médicos, tendríamos la inclinación a hacer todolo posible para preservar su vida y aliviar su sufrimiento. Sin embargo, vistodesde el punto de vista del colectivo, cuando nos enfrentamos a una decisióndistributiva tenemos delante, por definición, a todos los pacientes de unapoblación hipotética, con lo que se nos hace evidente que dando recursos auno se los estaremos negando a otro. Por lo tanto, necesitamos criterios quenos ayuden a establecer prioridades, porque queremos ser justos con cada unode los pacientes potenciales. Así las cosas, el problema de la escasez en el campo de la salud se traduceen un problema de establecimiento de prioridades, sustentado en criteriosjustos. Estamos interesados en hallar un criterio justo para distribuir losrecursos destinados a la salud, o a los servicios de salud, porque deseamosgarantizar para todos el derecho a la salud, a la vez que reconocemos que losrecursos 2 para este fin son escasos en relación con las necesidades. Dadoslos tremendos avances tecnológicos, la distancia entre lo que es técnicamenteposible en medicina y lo que es económicamente viable se está ensanchandocada vez más. La cuestión no estriba, entonces, en defender la salud como underecho, puesto que en España y en la mayoría de países está reconocido einstitucionalizado. Se trata de ver cómo éste puede hacerse efectivo, dado quelos recursos requeridos para ello serán necesariamente escasos. Hay que notar que, independientemente de que los recursos que unasociedad o grupo asignen a la provisión de servicios de salud sean más omenos abundantes, necesariamente éstos serán escasos en relación a lasnecesidades, que son ilimitadas. Las nuevas tecnologías encarecen lostratamientos, a la vez que la demanda no deja de crecer. El envejecimiento dela población y una noción más amplia de la salud relacionada con el bienestartanto físico como mental y social, son otros de los factores que contribuyen alcrecimiento de la demanda de servicios de salud. Las posibilidades técnicasexceden lo que nos podemos permitir (si tenemos en la cabeza una decisióndistributiva pública). Podemos pensar tanto en tratamientos contra la alopeciapara todo calvo hasta desfibriladores para los infartos de miocardio en todas lasesquinas. Todo esto es técnicamente posible, salvaría vidas y aliviaríasufrimientos, pero no nos lo podemos permitir. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 97
  • Podríamos objetar que existe otra manera de asignar los recursos (referida a lasociedad en su conjunto) que sí que permite estos tratamientos concretos.Lo que reconoceremos es que no existe una asignación posible que seacompatible con todos los tratamientos técnicamente posibles en nuestrasociedad. El dilema entre la necesidad de racionamiento y el derecho a la salud remitea una pregunta más fundamental sobre la demanda de protección de la salud¿Es ésta un derecho de contenido ilimitado? ¿Es moralmente aceptable que sedefina exclusivamente por las necesidades y los deseos, que son infinitos? Sicreemos que debemos establecer límites, ¿bajo qué criterios? Todos estamosde acuerdo en que la salud nos importa mucho, pero ¿sólo importa la salud?Todo recurso gastado en atención sanitaria es, por definición, un recurso queno gastamos con otros fines (educación, pensiones, u otros objetivos tambiénmuy relacionados con la equidad). En toda decisión distributiva debemos tener en cuenta también el coste deoportunidad. Estamos de nuevo ante la misma tarea: hallar un criterio justopara establecer prioridades. La necesidad de hallar criterios para establecer de prioridades remite a lareflexión sobre el concepto de equidad en salud. Las distintas teorías de la 3justicia distributiva pueden proveer la clave para un entendimiento de las basesnormativas de los distintos regímenes de establecimiento de prioridades. Estasteorías estudian cómo una sociedad o grupo debería asignar su productoescaso entre diferentes individuos con diferentes necesidades o derechossobre el mismo. La literatura en este campo es muy extensa, más cuando en élse encuentran reflexiones de distintas disciplinas: la filosofía política y moral, laeconomía o la sociología. Todo establecimiento de prioridades en salud, o en cuanto a provisión deservicios sanitarios, se sustenta más o menos explícitamente en unaconcepción de equidad. Las teorías de la justicia distributiva tratan de darrespuesta a cómo una sociedad o grupo debería de asignar su producto escasoentre diferentes individuos con diferentes necesidades o derechos sobre elmismo, o lo que es igual, al para quién se producen los bienes en una sociedadque mencionamos al comentar la definición de economía de J. Stiglitz. 3.30.1.-PRIMERA APROXIMACIÓN INTUITIVA A UNA DISTRIBUCIÓN JUSTA Antes de presentar los criterios que cada una de las teorías de justicia distributivadefendería, nos planteamos de forma intuitiva qué nociones se deberían tomar enconsideración independientemente del criterio elegido. Esto permitirá acercarnos a las distintas teorías atendiendo a su relación conestas cuestiones, y ver que la dificultad de la tarea estriba en que no es posible ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 98
  • hallar una distribución que sea consistente con la aplicación de todos y cadauno los argumentos.Una opción que podríamos contemplar para establecer prioridades sería quelos servicios sanitarios se prestaran a quién pudiera pagarlos. Esta opción yano se planteará en este debate, puesto que, en cuestiones de equidad, que sonlas que aquí nos interesan, está reconocida la supremacía del sector públicosobre el privado. La aplicación del criterio de discriminación por capacidad depago simplemente zanjaría el debate sin haber inaugurado ninguna reflexiónsobre la equidadLo más general que parece requerir nuestra tarea es determinar aquelloque nos permitirá discriminar entre individuos y aquello que deseamos que nolos discrimine. Todo enfoque normativo comparte cierta noción de igualdad,aunque ésta tenga aquí un mero sentido formal. Podríamos considerar, porejemplo, que individuos iguales en cuanto a capacidad de beneficio deben sertratados por igual. Sin embargo, ¿este criterio trata a las personas por igual?¿No discrimina, cuando medimos por ejemplo en AVAC’s (años de vidaajustados por calidad) a aquellos que cuentan con peores condiciones departida, a los más viejos y enfermos? La pregunta que debemos hacernosentonces es ¿igualdad de qué?La igualación de la salud de los individuos no parece posible, ni tampocodeseable en algún sentido. Considerar la igualdad como valor supremo ensalud implicaría que preferimos una situación en la que toda la poblacióncomparte el mismo mal estado de salud que aquella en la que algunos gozande buena salud y otros no. Lo que parece que nos preocupa cuando hablamosde igualdad es la relación de la equidad en salud con la justicia en otrosámbitos. Nos preocupan las desigualdades asociadas a la renta u otrasvariables socioeconómicas, pero no pretendemos igualar la salud de todos a lade aquél que tuvo peor suerte, por ejemplo, en su dotación genética.Simplemente nos preocupan aquellas desigualdades que podemos remediar.Pero, si bien es cierto que estaremos dispuestos a aceptar cierto grado dedesigualdad, también parece razonable que esta aceptación no deba llevarnosa una actitud pasiva ante las circunstancias que llevan a que algunos tenganpeor salud. Probablemente los que cuentan con peores condiciones de partida,ya sean fruto de los azares de la naturaleza o de los sociales, recibiendo másrecursos pueden acercar su estado de salud al de la media o al de los queestán mejor. Este es el enfoque de, al menos, una de las teorías quetrataremos con más profundidad en el siguiente apartado.Cuando hablamos de igualdad parece que nos referimos, intuitivamente, a nodiscriminación por circunstancias no elegidas. Este principio parece, a primeravista, comprometer poco. Veremos, sin embargo, que su aplicación no estáexenta de dilemas. El principio de ―igual tratamiento para igual necesidad‖ esconsistente con esta noción intuitiva de igualdad y además goza de gran ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 99
  • aceptación cuando se trata de la salud. El problema radica en ponernos deacuerdo en la definición de ―necesidad‖. ¿Se relaciona con la severidad, conlas consecuencias de enfermar si no se administra, por ejemplo, un fármaco?¿Debemos anteponer, por el contrario, la voluntad igualitarista al criterio deseveridad? En muchas ocasiones la aplicación de ambos criterios conduce almismo resultado, pero es importante notar que se trata de criterios distintos.Por otro lado, ¿no debe tenerse en cuenta en absoluto la efectividad deltratamiento, las diferencias en capacidad de beneficio? Veremos que estaidea de ser ―eficientes‖, primar la opción que más beneficio otorga a lasociedad en conjunto, puede entrar en conflicto con cierta noción de equidad.Finalmente, ¿queremos tratar igual a individuos con distinta responsabilidaden su estado de salud? ¿Hasta qué punto podemos poner límites a laresponsabilidad individual? 3.30.2.-PRINCIPIOS DE JUSTICIA DISTRIBUTIVA: LAS DISTINTAS CORRIENTES. Los distintos enfoques en cuanto a la organización social y económica danlugar a distintas formulaciones del objetivo de equidad en salud (Rodríguez,1992). Aquí nos ocuparemos de los principios liberales, las teorías utilitaristas,el criterio del máximo y las orientaciones igualitaristas. Resulta útil, paraesbozar un mapa coherente de todas estas teorías en el campo de la salud,distinguir entre aquellas teorías que se fundamentan en la noción de igualdad,de aquellas que, aunque puedan llegar a resultados igualitarios en algúnsentido, no toman la igualdad como punto de partida. Otra manera útil decompararlas es resaltando que unas priman objetivos distributivos y otraspriman la maximización. El utilitarismo es el representante de esta últimaconcepción. Los principios liberales que esbozaremos en primer lugar están enla base de la teoría utilitarista y son también un punto de partida de la teoría deRawls, aunque las propuestas de este último deriven a una clara primacíadistributiva y a cierta propensión igualitarista que ya no es consistente con losprincipios liberales. Las teorías igualitaristas, de orientación ―marxista‖ osocialdemócrata‖, toman la noción de igualdad como punto de partida. Enrelación a estas teorías, que ocuparán la última parte de la discusión, nosinteresará responder a la pregunta, igualdad ¿de qué? 3.30.3.-UtilitarismoEl utilitarismo, que de una forma u otra dominó la tradición del pensamientopolítico anglosajón durante el siglo XIX y gran parte del XX, es una de lasfilosofías que se han manejado para derivar prescripciones normativas sobrelos objetivos distributivos de la sociedad. El movimiento utilitarista se inició porJeremy Bentham a finales del siglo XVIII, formando parte de la tradiciónempirista británica. Sin embargo, mientras el empirismo clásico se habíaocupado de la naturaleza y el conocimiento, el utilitarismo tenía unapreocupación esencialmente práctica, orientada a la reforma legal, penal y ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 100
  • política. Los utilitaristas expresaron la actitud de los liberales y radicales de lasociedad del principios del XIX, en oposición a la tradición y los interesescreados por el establishment. John Stuart Mill, el seguidor de Bentham, dio unpaso más en el desarrollo de la ética utilitarista como expresión de los valoresliberales y fundamentó el derecho a la libertad en el principio de utilidad. Elbien común pasó a exigir que se concediera tanta libertad como fueraposible al individuo. Mill expresó, por ejemplo, la necesidad de que las minoríasestuvieran representadas. Lo que se puede echar de menos en la ética utilitarista es lapreocupación por algún tipo de igualación. No es que los utilitaristas crean queno importa la igualdad como criterio distributivo. Para un utilitarista,formalmente, todos los individuos cuentan por igual, puesto que lo único queguía las decisiones es su capacidad de obtener felicidad, salud, sin importar aquién pertenezca esta salud. Hay que notar en este principio la fuerza delespíritu liberal. Da lo mismo, para estos pensadores del XIX, si la salud es deun obrero o de un conde, y esto constituye en sí mismo un avance en elreconocimiento de los derechos individuales. Pero la aplicación del criterioutilitarista nos sitúa ante resultados poco igualitarios. Los recursos deben irdestinados a aquellos con mayor capacidad de beneficiarse de ellos, de extraerde ellos bienestar, salud o felicidad. Éstos, en el caso de la salud, suelen serlos más sanos, los más jóvenes y los que no sufren discapacidad alguna. Mientras que el bienestar o la felicidad no cuentan con una unidad demedida, el hecho que se pueda medir los beneficios en salud a partir de algunaelaboración de los años esperados de vida convierte el criterio utilitarista en uncriterio de fácil aplicación para el caso de la salud. En general, la simplicidaddel utilitarismo como filosofía moral facilita su uso como instrumento para lograrreformas prácticas. Lo convierte en un criterio de fácil aplicación en el casoparticular, virtud que, como veremos, no ostentan otros criterios. Según un criterio utilitarista, las leyes, las instituciones (y por extensión, lasdecisiones distributivas) deben juzgarse por su utilidad. La medida de la utilidades el grado en que éstas conducen a la mayor felicidad del mayor número demiembros de la sociedad. La búsqueda del placer, que se identifica con lafelicidad y el bien, no es para Bentham y los utilitaristas únicamente una verdadpsicológica. Aspiran a fundar en ella un criterio moral universal. Las buenasacciones son aquellas que conducen a la obtención de un mayor placer, y elbien común se fomenta si cada individuo busca e incrementa su propiafelicidad. El interés de la comunidad no es más que la suma de interesesindividuales, y la función de las leyes y el gobierno consiste en armonizar losdistintos intereses con vistas a la consecución del máximo bien común.Al presentar el debate señalábamos que las decisiones relacionadas con lasprioridades en salud deben resolver a menudo un dilema que enfrentaeficiencia y equidad. Se trata de eficiencia en tanto que criterio distributivo, quecentra la atención en los resultados sin presuponer una noción previa de ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 101
  • igualdad que haya que preservar. La teoría utilitarista resuelve este dilemaSubordinando la igualdad a la eficiencia. Pero el hecho de que no se tengan encuenta las características de los individuos que se comparan ni ladistribución interpersonal que se esconde tras la maximización de la suma delas utilidades individuales hace de este un principio poco atractivo como nociónde equidad o justicia. La teoría utilitarista es consistente con cierto significado de ―igualdad deoportunidades‖: el de ―no discriminación‖. La teoría utilitarista preserva laigualdad ―formal‖ de los individuos para recibir tratamiento. Los individuostienen, en algún sentido, igual oportunidad de recibir la misma atenciónsanitaria, si la igualdad se entiende como garantía de no discriminación por otracosa que no sea el estado de salud. Dado que lo único relevante para decidir ladistribución de los recursos son los estados de salud y la contribución de susvariaciones al bienestar agregado, sin importar de quién sea este estado desalud, la no discriminación está asegurada. Todos los individuos cuentanformalmente lo mismo, son sus estados de salud los que permiten discriminar.Pero cuando pensamos en la igualdad, en especial para en caso de la salud,intuitivamente aceptamos que queremos que las personas reciban el mismotrato independientemente de las circunstancias no elegidas que handeterminado su estado de salud. Es decir, reconocemos que, dado que laspersonas no deciden ser viejas o discapacitadas, es justo que no se las trate deforma distinta por el hecho de serlo. Se trata de la segunda acepción quedábamos a la ―igualdad de oportunidades‖. Un gráfico nos ayudará a sintetizar elcriterio utilitarista:Para facilitar la representación, suponemos que sólo enfrentamos a dos señores.Las dos curvas representan dos niveles distintos de bienestar social. El segundo essuperior al primero. Cualquier punto de una misma curva representa situaciones en lasque el bienestar social es el mismo. Es por esto que a estas curvas se lesllama “curvas de indiferencia”. Para un utilitarista el paso desde 0 al puntoa y al punto b son equivalentes. Los dos llevan a idéntico nivel de bienestarsocial (el representado por la curva BS2), independientemente de qué señorobtenga las ganancias en bienestar: el que ya estaba mejor (el señor 2) o elque tenía menos (el señor 1). 3.30.4.-MaximinLa Teoría de la Justicia de Rawls (1971) ha sido una de las obras másinfluyentes en el debate sobre cuestiones de equidad, y también comojustificación de las sociedades capitalistas de libre mercado. Forma parte deuna corriente de reacción a los ―sistemas‖ de mayo del 68, que intenta pensaruna idea de justicia adecuada a los regimenes occidentales, de mostrar quejusticia y capitalismo son compatibles.Rawls concentró su atención, no en el bienestar como tal, sino en la provisiónpara todo el mundo de ciertos bienes o servicios que él llamó ―primarios‖. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 102
  • Estos son: derechos, libertades y oportunidades, renta y riqueza. Con unamayor cantidad de estos ―bienes sociales primarios‖ los hombres en generalpueden asegurarse un mayor éxito en la consecución de sus objetivos yplanes, cualesquiera que éstos sean. La justicia se refiere a la distribución deestos bienes. Una sociedad justa no es aquella que maximiza la producción y eldisfrute de estos bienes primarios (como ocurría en el utilitarismo), sino aquellaen la que éstos se reparten de manera correcta, de acuerdo con unosprincipios morales de imparcialidad. Rawls no se refiere de forma explícita a lasalud como uno de estos bienes, aunque es común usar sus principios en elámbito de la economía de la salud, puesto que hay consenso en nuestrassociedades en cuanto a considerar la salud como un bien primario. La imparcialidad que requiere el reparto se vincula en Rawls al supuesto deuna posición original en la que los individuos eligen tras un ―velo de ignorancia‖,en la que desconocen sus peculiaridades sociales y sus cualidades naturales.Es como si la cigüeña estuviera dando vueltas alrededor de la tierrallevándonos en su hatillo, y no supiéramos en qué país, en qué familia y conqué dotación natural nos va a depositar. En la práctica, no podemos decidir bajo un velo de ignorancia, pero podemospensar cómo decidiríamos bajo este supuesto, como si no conociéramosnuestra suerte en el reparto que ―la naturaleza‖ ha hecho de los talentos o delas enfermedades. Si debemos decidir sobre cierta distribución, es distinto unescenario en el que la mayoría ya sabe que no está afectada por unaenfermedad rara que otro hipotético en el que cada uno de nosotrosdesconocemos si vamos a ser los que suframos la enfermedad.Probablemente la prioridad que la sociedad, bajo el primer supuesto, dará ala enfermedad rara será inferior a la que le otorgaría bajo un ―velo deignorancia‖. Sólo el segundo escenario garantiza la imparcialidad en laconsideración del riesgo, porque se decide sin saberse para quién es mayor. Rawls argumenta que la idea de justicia que propone sería precisamente laelegida por los individuos bajo estas condiciones de imparcialidad. ¿Cómo seconcreta esta idea? Guiados por la racionalidad y el propio interés, losindividuos escogerían garantizarse unos mínimos, minimizar los riesgosasociados a la peor de las situaciones. La teoría de Rawls no es, en esencia, igualitarista, aunque la aplicación desus principios a menudo lleve a consecuencias que parecen tender a unaigualación extrema. La desigualdad, inherente al capitalismo, no esnecesariamente injusta. En el reparto de los ―bienes sociales primarios‖ seaceptan ciertas desigualdades. Frente al igualitarismo social, una distribucióndesigual puede ser justa si mejora la situación de los menos favorecidos.Debe regir el principio de la diferencia: las desigualdades han deestructurarse de manera que beneficien a los que están en peor situación, y las ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 103
  • posiciones en la sociedad deben permanecer abiertas para todos encondiciones de igualdad de oportunidades.En cuestiones distributivas relativas a la salud, el criterio rawlsiano esequivalente a primar la severidad por encima de un objetivo de igualación delos estados de salud. Se trata de minimizar la peor de las alternativas quepueden ocurrir. El criterio de Rawls antepone la aversión al riesgo a la aversióna la desigualdad. Si nos halláramos en la hipotética posición original, sin sabera qué grupo íbamos a pertenecer, ¿no sería prudente intentar que la peor delas situaciones fuera lo menos mala posible? ¿Es la elección prudente la másracional? Como cabía esperar, no hay consenso respecto a cómo los individuosactuarían despojados de toda circunstancia. Sin embargo, la perspectiva rawlsiana nos puede haber ayudado a ver lasvirtudes de una supuesta elección imparcial, y a considerar el riego como unelemento importante para nuestra decisión de reparto. Un gráfico puede ayudar aaclarar los conceptos: La interpretación de las dos curvas de es la misma que dábamos para elcaso del utilitarismo: son curvas de indiferencia, sus puntos representan elmismo nivel de bienestar social. Supongamos que nos situamos, de partida, enel punto p. A diferencia de lo que ocurría bajo el criterio utilitarista, el paso alpunto z, en el que la utilidad del señor 2 y la utilidad global aumentan, norepresenta una mejora en el bienestar social (de hecho, seguimos estando enla curva de bienestar BS1), pues la utilidad del señor 1 (el que está peor) siguesiendo la misma. Supongamos que disponemos de cierto bienestar o riquezaadicional que debemos repartir. Es indiferente, bajo este criterio de Rawls, quepasemos al punto a que al b. En ambos puntos hemos logrado una idénticamejora en el bienestar social, pues la utilidad del que estaba peor haaumentado. Y no nos importa que la desigualdad entre ambos sea mayor sioptamos por el punto a que por el b. Por eso decíamos que Rawls no esnecesariamente igualitarista. 3.30.5.- IGUALITARISMO Tal como veíamos al principio, la pregunta más relevante, si aceptamos quedebe regir algún principio de igualdad, es ¿igualdad de qué? ¿Igualamos losrecursos?, ¿igualamos los resultados?, ¿igualamos las oportunidades…?¿Qué es, en definitiva, lo que una sociedad justa debería de igualar? Hemos visto que la igualación de resultados sin ningún matiz no parecetener sentido en el caso de la salud. Es absurdo sostener que una situación enla que dos individuos tienen un mal estado de salud es preferible a otra en laque uno está sano y el otro no. Pero hemos visto que, atendiendo a lasnecesidades, los que parten de peor situación pueden estar necesitando unamayor cantidad de recursos. Una forma de igualar resultados consiste en ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 104
  • distribuir los recursos de manera que se discrimine positivamente a los queestán peor. Como esto implica dejar de dar recursos a los que están mejor, loque se espera es que ambos grupos se acerquen en sus resultados. Lapregunta relevante en este contexto es si deben contar las circunstancias quehan llevado a cada cuál a estar en la situación que está. Estas últimas consideraciones nos permiten introducir las nociones deequidad horizontal y equidad vertical. El principio de tratamiento igual para igualnecesidad exige que personas que tienen la misma necesidad reciban igualtratamiento, con independencia de sus características personales irrelevantespara valorar la necesidad, tales como capacidad de pago, raza, sexo, o lugarde nacimiento. Ahora bien, este concepto tiene su complementario: el deequidad vertical o tratamiento desigual para los desiguales. En lo que se refierea la financiación, este principio implica que personas con distinto nivel deingresos deberían pagar diferente. De hecho, estamos enunciando enprincipios lo que considerábamos en el párrafo anterior: que compensamos alos que están peor mediante una reasignación de recursos de los más ricos alos más pobres. 3.30.6.- LAS CAPACIDADES BÁSICAS La respuesta de Sen (1980, 1992) a la pregunta sobre qué debería igualaruna sociedad justa, no es ni el bienestar ni los ―bienes primarios‖ sino lo que elllama capacidades que es algo situado entre los bienes y el bienestar. Puesto que todos los individuos son moralmente iguales, se les ha degarantizar el derecho a preservar la vida y a obtener las capacidades básicasnecesarias para desarrollar sus planes de vida (Sen, 1992). Por consiguiente,las capacidades básicas se han de entender como aquello que confiere libertada los individuos para elegir entre diferentes modos de vida. La salud formaríaparte de estas capacidades básicas.3.31.- Igualdad de oportunidadesEste enfoque ha sido defendido por autores como Amartya Sen, John Roemero G. Cohen. Consideran que las diferencias en las oportunidades deben sercompensadas mediante una asignación adecuada de recursos.Es decir, no debemos dar lo mismo a cada uno, sino más a aquella personaque cuenta con peores circunstancias de partida.Este enfoque puede ayudarnos a resolver algunas de las preguntas que nosplanteábamos al empezar el tema ¿Cómo debemos tratar las diferencias deesfuerzo, las elecciones de las que responsabilizamos a los individuos?El criterio de igualdad de oportunidades define como injusto que no todos lo ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 105
  • individuos tengan igual oportunidad de alcanzar su potencial de salud. Implica, por tanto, el rechazo de las desigualdades en los resultados(estados de salud, en nuestro caso) que no sean consecuencia de elecciones12 individuales. Un criterio basado en la igualdad de oportunidades va más alláde la igualación de recursos, o las garantías en cuanto a no discriminación enel acceso a servicios sanitarios. Implica la compensación de las desventajasimpuestas por las circunstancias de cada individuo. El diseño de una política de este tipo pasa entonces por identificar aquellosfactores que se sitúan más allá de la voluntad de los individuos, pero afectan asus resultados en términos de salud. Podemos imaginar un número infinito devariables de este tipo, tales como el nivel de renta, la educación de los padres,o el lugar de residencia.No es fácil distinguir entre aquello que depende del individuo y aquello que lodetermina involuntariamente. Las preferencias y elecciones de las personas seven afectadas por circunstancias no elegidas. Por ello no es posible compararde manera directa elecciones de individuos afectados por distintascircunstancias. En la concreción que Roemer hace de su modelo de igualdadde oportunidades (Roemer, 1998), unas variables ―esfuerzo‖ recogen aquellaparte del comportamiento del individuo de la que, en mayor o menor grado,podemos considerarle responsable. Estas variables dependen, a su vez, deotro conjunto de variables ―circunstancia‖ que escapan por completo al controldel sujeto. Para respetar esta relación de dependencia, aquello que en elmodelo de Roemer se pretende igualar son los resultados para grados, y noniveles absolutos de esfuerzo. De este modo se logra que el criterio afecte alos resultados atendiendo al vínculo entre factores circunstanciales y nivel deesfuerzo.3.32.-Igualdad de recursosDworkin (1981, 2000) defiende la igualación de los recursos, pues igualacióndel bienestar requeriría que las sociedades dieran más recursos a aquellos congustos más caros, lo cual es éticamente inaceptable. Pero la igualación de losrecursos tropieza con otro problema, la imposibilidad de igualar ciertos dones otalentos iniciales propios e intransferibles de cada individuo. Por lo tanto, lacuestión acaba quedando en cómo compensar (mediante la transferencia derecursos transferibles) las desigualdades en las asignaciones fijas de recursosno transferibles.El objetivo más ambicioso de Dworkin es cuadrar los ideales de libertad eigualdad incorporando la libertad a su concepto de igualdad de recursos(Dworkin, 2000). El resultado de este intento, y el mayor mérito de su tarea, eshaber introducido en la arena política de la discusión del concepto de igualdad ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 106
  • la cuestión de la responsabilidad individual. Al igual que en Rawls, Dworkin se refiere a un hipotético estado en el quelos individuos deciden bajo unas condiciones óptimas y basa su criterio dejusticia en la elección que los individuos tomarían bajo este supuesto. Se tratade definir los contratiempos, los riesgos, contra los que un individuo medio (niel más temerario ni el más prudente) se aseguraría si se cumplieran ciertascondiciones. Éstas serían: que todos contáramos con iguales recursos, con unainformación perfecta (en cuanto, por ejemplo, a tratamientos) y con undesconocimiento del riesgo igual para el asegurador y el asegurado. En estascondiciones, ¿contra qué riesgos nos cubriríamos? Dworkin considera quecada sujeto tendría en cuenta que la salud compite con otros bienes, y quegastar en minimizar el riesgo futuro implica renunciar a bienestar presente. Esdecir, la prima que pagaría a una compañía de seguros (o los impuestos quepagaría al Estado si el sector público fuera el proveedor de los serviciossanitarios) sería mayor cuanto mayor fuera el riesgo contra el que decidieracubrirse. A diferencia de lo que argumentaba Rawls, los individuos no elegiríanasegurarse contra la peor de las situaciones. De esto infiere que el estado no debagastar más que lo que los individuos estarían dispuestos a gastar en su propia salud.Es una forma de introducir la responsabilidad en el centro de la discusión del conceptode igualdad. A finales de los años ochenta, Arneson (1989) y Cohen (1989) tomaron laidea de Dworkin, y propusieron la igualación de algún tipo de ventaja que sea laconsecuencia de circunstancias y hechos de los que la persona no pueda serhecha responsable. En el caso de Arneson ésta igualdad era la ―igualdad deoportunidad de bienestar‖, mientras que para Cohen la idea es la ―igualdad deacceso a la ventaja‖.Evidentemente, la cuestión crucial, y la principal diferencia entre ellos, es dequé cosas creemos que es responsable una persona. Cohen aboga por corregir las desigualdades de nacimiento de modo que,bajo esta forma de igualdad, las únicas diferencias en los resultados ―legítimas‖son aquellas que provienen del gusto o la elección. Por ejemplo, las únicasdiferencias en cuanto a ingresos aceptables son aquellas que reflejan distintaspreferencias en la relación ingresos/ocio. La igualdad de oportunidades esentonces consistente con las desigualdades en los resultados que reflejangenuinas elecciones de sujetos responsables de las consecuencias de susacciones.3.33.-LAS DESIGUALDADES SOCIALES EN SALUD En el punto anterior discutíamos sobre los criterios para establecerprioridades de forma justa. Este tema es, en cierta manera, el complemento ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 107
  • empírico del 14 anterior ¿Cómo se plasman esas prioridades en el diseño delos sistemas de salud? Dicho de otra manera, ¿son en sí mismos dichossistemas equitativos? Intentaremos responder a esta pregunta en el últimoapartado de este tema. También nos interesará valorar si existen, en la realidad, desigualdades ensalud. No toda desigualdad es injusta, como veíamos en el tema anterior, peroes necesario conocer la magnitud de las desigualdades, sus factores causalesy su evolución, en la realidad, para valorar si nos parecen justas o no. Mostraremos que las desigualdades socioeconómicas en salud existen ycombatir sus causas es una tarea que va más allá de un diseño adecuado delsistema sanitario. Entre otras cosas, porque la salud es multicausal, y dependede muchos otros factores, además del consumo de atención médica. De todasformas, para que los sistemas de salud no contribuyan a agrandar o perpetuarlas desigualdades, es preciso que ellos mismos sean equitativos. De ahí quenos preguntaremos por la equidad del sistema de salud en su conjunto y por laequidad de su modo de financiarse, y estudiaremos cuáles son los criterios quenos permiten valorar dicha equidad. La medición de las desigualdades en salud consiste en el estudio de lasvariaciones de salud entre estratos socioeconómicos de población. Este tipo detrabajos se han realizado dentro del ámbito de la epidemiología social, aunquetambién ha habido muchas contribuciones por parte de la economía. Los resultados de estas investigaciones han permitido concluir que existeuna fuerte relación entre el nivel socioeconómico y la salud. En general, unamejor posición socioeconómica (medida por la ocupación, los ingresos, la clasesocial o la educación) lleva asociada una mejor salud. Estas desigualdades nose evidencian únicamente cuando se compara la salud de dos individuos quepertenecen a países con distinto nivel de renta, sino que la asociación entremayor nivel socioeconómico y mejor salud es válida entre individuos del mismopaís o, incluso, dentro de áreas geográficas pequeñas.Además, no existe un nivel de renta a partir del cual esta relación deje de sercierta. Es decir, no hay un nivel de ingresos a partir del cual la privaciónmaterial deje de ser relevante para explicar el estado de salud. Lasdesigualdades no se dan únicamente entre el extremo más rico y el más pobrede la población, sino que se manifiestan de forma continua entre cada peldañode la escala social. Existen diferencias entre individuos de distinta clase socialdentro de los países ricos, aunque la situación de este grupo no sea ―mala‖ sise compara con los peor situados de otros países, y se mantienen incluso enlos casos en que los pobres de los países ricos tienen acceso libre a losservicios de salud. En el tema 2 hacíamos una reflexión en torno al concepto de equidad ensalud. Es importante notar que, en sentido estricto, cuando nos referimos adiferencias o desigualdades en salud no hay valoraciones éticas en juego, ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 108
  • como sí las había con el concepto de equidad. Cuando hablamos dediferencias en salud no hacemos sino una mera constatación estadística:exponemos las variaciones en los estados de salud o en la frecuencia dedeterminados problemas entre individuos o poblaciones. Esto es, ladesigualdad expresa la mayor o menor concentración de una determinadacaracterística entre grupos definidos atendiendo a una variable concreta: edad,sexo, educación, nivel de renta, etc. Cuando la variable salud se agrupa bajocriterios socioeconómicos hablamos de desigualdades sociales osocioeconómicas en salud. Sin embargo, al hablar de equidad estamos yaintroduciendo un juicio de valor; es decir, un juicio sobre si esas desigualdadesnos parecen justas o injustas, evitables o inevitables. Según la definición deMargaret Whitehead y Goran Dahlgren ―son inequitativas las desigualdadesque son evitables, innecesarias e injustas‖. De ahí que, como vimos en launidad anterior, no todas las desigualdades sean inequitativas; nos preocupanaquéllas contra las que, de algún modo, se puede luchar.Recordando lo estudiado acerca del criterio de Rawls, innecesarias puedeentenderse en el sentido de que no contribuyan a mejorar la situación de lospeor situados.Retomando también la reflexión sobre la igualdad de oportunidades, diremosque nos preocupan las desigualdades que no son imputables directamente alos individuos. Se trataría de factores como el sexo, la educación, la raza o, deespecial relevancia en este unidad, el acceso a los servicios de salud.Según lo anterior, si fuéramos rigurosos con el lenguaje, deberíamos hablar deinequidades en salud y desigualdades en salud como cosas diferentes.Sin embargo, estamos ya muy habituados a oír y hablar de desigualdades ensalud como algo negativo (es decir, la expresión lleva implícita una cargamoral), por lo que en este texto también se debe de entender así: hablaremosde desigualdades en salud entendiendo que son aquéllas que son evitables,innecesarias e injustas. Una vez aclarada la terminología, conviene apuntar lascuestiones que nos ocuparán en adelante:• Medir la desigualdad (conocer su magnitud)• Medir la evolución de las desigualdades.• Conocer los canales de transmisión que llevan desde la desigualdadsocioeconómica a las desigualdades en salud.• Investigar sobre el grado de equidad de los sistemas sanitarios. Es decir, elgrado de responsabilidad que tienen éstos en la existencia de desigualdadesevitables, y también su contribución a la reducción (o la ampliación) de estasdesigualdades. 3.34.-LA MEDICIÓN DE LA DESIGUALDADTodo análisis de las desigualdades debería contener, en primer lugar, una ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 109
  • descripción de la salud según los distintos grupos sociales. En segundo lugar,con el fin de establecer comparaciones, se debería facilitar una medida (ovarias) de las diferencias observadas.Existen distintos instrumentos para medir tanto la magnitud como la evoluciónde las desigualdades. Todos tienen ventajas e inconvenientes, con lo que noexiste una medida perfecta. Dado que cada una implica resultados distintos, operspectivas distintas de la desigualdad, y dado que la medición de lasdesigualdades constituye la base empírica de los juicios que podamosestablecer sobre la equidad de los sistemas sanitarios, es conveniente queconozcamos las características de estas medidas.3.35.-Razón o diferencia entre indicadores de salud de dos gruposSe usa frecuentemente en el estudio de las desigualdades en salud. Se tratade comparar, mediante un cociente o una diferencia, los indicadores de saludde dos grupos elegidos. Es importante que estos dos grupos no sean tanatípicos que enmascaren el resto de desigualdades. Puede usarse paracomparar grupos extremos, pero deberá tenerse en cuenta que se estáobviando lo que ocurra en los grupos intermedios. Sus ventajas son la facilidadde cálculo y la flexibilidad a la hora de escoger entre grupos a comparar.Responden a preguntas del tipo ¿Cuántos niños más, menores de 1 año,mueren en el país A en comparación con el país B?, sabiendo que existendiferencias en el PNB (Producto Nacional Bruto) de estos países. ¿Cuántasmuertes representa esto en números absolutos? Se calcularía, en relación aestas preguntas, de la siguiente manera:Primero se hallaría la tasa de mortalidad infantil (TMI) en el país A y en el B:17 TMI= (nº de muertos menores de 1 año / nº de nacidos vivos) x 1000En segundo lugar se calcularía el cociente entre las tasas (RT):RT= TMI del país con menor PNB / TMI del país con mayor PNBO bien la diferencia entre las tasas.DT= TMI pobre – TMI ricoFinalmente, se calcularía cuánto representa la diferencia hallada en términosabsolutos:(nº Total de nacidos vivos en el país de menor PNB x DT) / 1000La interpretación de estos datos llevaría a afirmaciones del tipo ―en el país conmenor PNB mueren x veces más niños que en el país con mayor PNB‖. O bien―en el país con menor PNB hubieron, en términos absolutos, x muertes másque en el país con mayor PNB‖. 3.35.1.-Riesgo atribuible poblacional (RAP) ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 110
  • Se trata de una medida de impacto total. Es muy utilizada en epidemiología. Sedefine como la diferencia entre la tasa general y la tasa del grupoSocioeconómico más alto, expresada como un porcentaje de la tasa general.Valores alejados del cero indican mayor desigualdad. Permite estimar laproporción de la tasa general de morbilidad o mortalidad que se podría reducirsi todos los grupos tuvieran las tasas del grupo socioeconómico más alto.Permite responder a preguntas del tipo ¿Cuántas muertes de niños podríanevitarse si todos los países tuvieran la Tasa de Mortalidad Infantil (TMI=nºmuertos menores de 1 año/nº nacidos vivos x 1000) del país más rico? Comoejemplo, supongamos tres países vecinos. Sus respectivas tasas de mortalidadinfantil son: País Nacido Vivos Las sociedades modernas occidentales convalidan esta valoración y dehecho aceptan que los individuos que las componen tengan diferentes nivelesde acceso al consumo de bienes en general, pero respecto al bien salud, noconciben ni aceptan que alguien no pueda tener acceso al tratamiento de unaenfermedad por falta de medios económicos para obtenerlo. Hay una diferenciaalgo sutil, pero visualizable, en la sensación colectiva por la cual la salud (contodos los factores que como se verá más adelante tienen alta incidencia en suconsecución) no es el bien u objeto directamente motivante. Puede decirse quede modo transitivo e indirecto, lo es la enfermedad, con su connotación desufrimiento y amenaza hacia el bienestar individual y común lo que la sociedadno tolera. A partir de la valoración de las sociedades y más concretamente luego de laSegunda Guerra Mundial, la mayoría de los Estados han elevado la salud alrango de un derecho social que debiera ser universal, incorporándolo a lasconstituciones y asignando los medios para hacerlo efectivo mediante lareparación y prevención de la salud a través de la adecuada atención médica.Esto último está representado por los sistemas de salud o cobertura médica,oportunamente definidos por la OMS, como el conjunto de medios directos yespecíficos destinados a poner al alcance de las personas los recursos deldiagnóstico temprano, del tratamiento oportuno, de la rehabilitación, de laprevención y del fomento de la salud, y es lo que básicamente pasa a ser elbien a proveer y tutelar para el conjunto de la sociedad. 3.35.2.-La función de producción de salud Definimos la función de producción de salud como la relación entre elnivel de salud alcanzado y los ―recursos‖ (factores de producción) empleadospara conseguirlo.1 A diferencia de la de otros bienes y servicios, esta funciónde producción es de naturaleza compleja, multifactorial y multidimensional,aceptándose clásicamente que los resultados de salud de la población estáncondicionados en los países occidentales por cuatro grandes factores odeterminantes: ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 111
  • El primero de ellos es la biología o la herencia. Con referencia a este aspecto,sobre el que no opera la decisión o elección a nivel de políticas colectivas oconductas individuales, un panel de especialistas mundiales concluyó que enlas principales causas de muerte la genética es responsable poraproximadamente el 27% de los casos (Asenjo, 1993).El segundo condicionante de nuestra salud es el ambiente en que vivimos. Esobvio que hay lugares más saludables que otros. Aunque en general las áreasmás pobres son también las más insalubres e incluso ecológicamenteadversas, hay factores del deterioro ambiental que afectan casi tanto la saludde los ricos como la de los pobres. Un ejemplo de ello es el deterioro de lacapa de ozono que cubre la atmósfera y está directamente relacionada con laincidencia del melanoma o cáncer de piel. Los factores ambientalesrepresentan, en promedio, el 19% de los casos de enfermedad (Dever, 1993)._ El tercer factor, que está muy relacionado con el anterior, son los estilosde vida que incluyen entre otros, nutrición, tabaquismo, sedentarismo,conductas de riesgo, adicciones, prácticas laborales, etc. Posteriores análisisdel tema ampliaron la discusión sobre en qué medida se trata de un problemaindividual y en qué medida es un problema público, valorando la real posibilidady responsabilidad de los individuos de modificarlos, en tanto sigan inmersos enlas circunstancias existenciales que los llevaron a adoptarlos.Epidemiológicamente se ha cuantificado el peso de los estilos de vida,concluyendo que un 43% de la veces la enfermedad y aún yendo más lejos lamuerte reconoce como causa mediata a los hábitos nocivos que signaron a lapersona a lo largo de la vida._ Por último está el sistema sanitario, constituido por los hospitales,seguros médicos, consultorios, médicos, laboratorios, medicamentos,etc. El mismo es responsable por el 11% de los casos de enfermedad omuerte, y ello conduce a reflexionar la escasa incidencia que finalmente tienenlos recursos formales de los servicios de salud en contraposición al monto delos recursos destinados a tal fin, que en todo Occidente consumenaproximadamente el 90% de los recursos de salud.2Se puede válidamente agregar a nuestra función de producción de salud,componentes menos clásicos pero técnicamente convalidados:―La salud de la población se ve influida simultáneamente por factores generalestales como la organización social y política, factores demográficos (edadpromedio, distribución por grupo etario), factores genéticos, factores ecológicos(ambiente de trabajo, contaminación ambiental), factores económicos (el nivelgeneral de prosperidad), factores sociales (diferencias entre ingresos3,cohesión social, relaciones familiares y sociales, estilos de vida, consumo),consideraciones culturales (valores sociales dominantes, niveles de educacióne información), etc. (...) Aunque los mismos determinantes se aplican a la salud ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 112
  • individual, de hecho están ligados a la salud no en base a la causalidadestadística sino por probabilidad estadística‖.4Se entiende ahora, y es importante haberlo mostrado digamos desde el inicio,por qué decíamos que la función de producción de salud es multifactorial ymultidimensional, y cuál es el verdadero peso relativo de los servicios de saludo dicho de otro modo, del mercado de la salud.47González López- Valcárcel, Beatriz, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.Quede entonces como referencia a tener en cuenta que, pese a su indudableprotagonismo, el mercado de los servicios sanitarios provee sólo uno de losfactores de producción de salud, y que ellos son un medio y no un fin en símismos. Luego, la demanda de servicios sanitarios es una demanda derivadade la de salud3.36.- Concepto y Definición de MercadoEn la mayoría de los países los mercados y los precios que se fijan en ellosdesempeñan un papel capital en la asignación de los recursos a los distintosusos.Un mercado es toda institución social en la que los bienes y servicios, así comolos factores productivos se intercambianLo esencial de todo mercado es que los compradores (demandantes) y losvendedores (oferentes) de un bien o servicio entran en contacto librementepara comercializarlo, y siempre que se de esta circunstancia podemos decirque estamos ante un mecanismo de asignación de recursos denominadomercado. Los demandantes y oferentes se ―ponen de acuerdo‖ sobre el preciode un bien o servicio, produciéndose el intercambio de cantidadesdeterminadas del bien por una cantidad de dinero.El precio de un bien es su relación de cambio por dinero, esto es, la cantidadde pesos que se necesitan para obtener a cambio una unidad del bien.Los precios, determinados en muchos mercados, guían nuestra decisión decomprar un determinado bien o servicio y la decisión del oferente de venderla.La sociedad asigna los recursos escasos a aquellos bienes y serviciosdemandados a través del sistema de precios. Fijando los precios para todos losbienes y servicios, el mercado permite la coordinación de los compradores y losvendedores y, por tanto, asegura la viabilidad de un sistema capitalista demercado. El libre juego de la oferta y la demanda es una pieza clave en el ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 113
  • funcionamiento de toda economía de mercado. Una gran parte del análisiseconómico se dedica a estudiar la forma en que se determinan los precios enlos mercados; la forma en que estos sirven para coordinar las decisiones de lasempresas, de las economías domésticas y de los gobiernos.Los mercados participan en la asignación de los recursos de todas laseconomías, pero ninguna se basa exclusivamente en ellos. Para comprenderpor qué, resulta útil examinar dos casos extremos: una economía en la que nohay mercados y una en la que sólo hay mercados 3.36.1.-A LA ECONOMÍA PLANIFICADAEn teoría, los recursos escasos podrían asignarse a los diversos usos posiblessin tener que utilizar mercados o precios. Por ejemplo, en una economíaautoritaria, el Estado tomaría todas las decisiones relacionadas con laproducción y el consumo. Asignaría los recursos a las diversas industrias,indicaría a sus empleados la cantidad exacta que habría que producir y lamanera de realizar el trabajo y especificaría la cantidad de cada bien y servicioque debería consumir cada miembro de la sociedad.Sin embargo, esto resulta imposible si se tiene en cuenta la infinidad dedecisiones que se toman diariamente, principalmente por medio del juego delos comportamientos y preferencias individuales a través de los mercados.Resulta difícil imaginar que una economía de este tipo pudiera asignareficientemente los recursos. 3.36.2-LA ECONOMÍA DE LIBRE MERCADOEn una economía de libre mercado el Estado no interviene en la asignación delos recursos, sino que son las economías domésticas y las empresas las quetoman todas las decisiones relacionadas con la asignación de los recursos. Eneste tipo de economías, los individuos buscan su interés personal y tratan debeneficiarse lo más posible, sin la interferencia del Estado. Como sostuvoAdam Smith6, los individuos que buscan su interés personal en una economíade mercado se ven llevados ―como por una mano invisible‖ a hacer cosas queredundan en interés de otros y de la economía en su conjunto. En este tipo deeconomías, los precios determinan no sólo lo que se produce y cómo sinotambién para quien.___________________________________________3 Esto es el denominado gradiente socioeconómico: aún con niveles de renta suficientes para todos, considerando lapirámide socioeconómica, quienes están en los niveles más altos se enferman menos y viven más tiempo y en mejorescondiciones de salud.4 Haut Comité de la Santé, Rapport général: la santé en France. Paris: La Documentation Française, 1994.Ortún Rubio, Vicente en: La Economía en Sanidad y Medicina: instrumentos y limitaciones, Cáp. III, pp 71 a 77, EUGE- Ed. LaLlar del Llibre, Barcelona, 1990 ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 114
  • Sin embargo, no existen economías puras de libre mercado como lasmencionadas. Para que los mecanismos mencionados sean ciertos, senecesitan una serie de supuestos técnicos e institucionales que no siempre sedan. 3.36.3.-LAS ECONOMÍAS MIXTASLas economías autoritarias y de libre mercado son casos extremos muy pocorealistas. En la práctica, tanto el Estado como el sector privado (empresas yconsumidores) desempeñan un importante papel en la manera en que sedecide el ―qué‖, el ―cómo‖ y el ―para quien‖ del conjunto de la sociedad.El capitalismo occidental puede definirse como un sistema económico mixto, enel cual el Estado tiene una ingerencia variable, sin llegar a anular la iniciativaprivado. El Estado interviene en el funcionamiento de los mercados,especialmente en aquellos con características particulares, de muchas formasy por muchas razones. La mayoría de los gobiernos desempeñan unimportante papel en la decisión del ―para quien‖ –en el caso del mercado de lasalud, por ejemplo, ofreciendo asistencia gratuita a los necesitados-.Normalmente, el Estado produce algunos bienes y servicios (como salud,educación, defensa nacional, etc), y regula el funcionamiento de muchosmercados (por ej. controlando precios y tarifas de bienes y servicios básicoscomo la electricidad, el agua, etc).Existen ciertos casos en donde las características de los bienes y servicios quese intercambian hacen especialmente necesaria la participación del Estadopara lograr una adecuada asignación de los recursos. Como se verá acontinuación, el mercado de la salud es uno de ellos.3.37.- Morfología del Mercado de la salud―El cuidado, mantención y recuperación de la salud de los miembros de unadeterminada sociedad se realiza mediante el empleo de recursos humanos(médicos, otros profesionales de la salud y otro personal), equipos einstrumental, servicios de hospitalización públicos y privados, vacunas yfármacos e insumos sanitarios y generales. Estos recursos son combinados enproporciones variables, las que normalmente son decididas por losprofesionales médicos: en la mayoría de los casos son ellos quienes definenlos exámenes necesarios, asumen la responsabilidad por el diagnóstico clínicode las patologías identificadas y determinan las terapias. Blumberg estimó enun estudio a fines de los setenta que el 70% del gasto en servicios de salud deuna comunidad depende de las decisiones de los médicos. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 115
  • Cada uno de los servicios e insumos mencionados identifica un mercadoparticular en el que actúan distintos proveedores – públicos y privados;nacionales y extranjeros – y usuarios, ya sea de bienes y servicios finales o debienes y servicios intermedios, de consumo o de inversión. En dichosmercados prevalece un precio (o más bien un espectro de precios), alcanzadoen virtud de ciertas regla s conductuales de los agentes – proveedores yusuarios o ―pacientes‖ – que se desenvuelven enmarcados por estructuras demercado más o menos competitivas (...) se trata en general de mercadosimperfectos en los que la oferta tiene relativa capacidad para crear su propiademanda.‖En este apartado trataremos de lograr una aproximación sencilla al mercado dela salud a través de una descripción morfológica, marcando además algunosaspectos que consideramos claves para la comprensión de su funcionamiento,que desde ya advertimos que es altamente imperfecto, idiosincrático y con uncomponente relacional complejo y cambiante entre los roles e intereses queasumen los actores de los diversos submercados, aspectos sobre los queiremos avanzando a lo largo del curso.Desde la perspectiva de la demanda, los consumidores buscan mantener oreparar su salud a través de los servicios médicos, estando entoncesdispuestos a adquirirlos a veces directamente, o en la mayoría de los casosdemandando seguros médicos que les provean esos servicios a través de unpago previo, buscando de esta manera neutralizar el riesgo financiero ademásdel sanitario que saben que les ocasionará un evento de enfermedad.❇ Aclaremos: Estamos aquí trabajando sobre una perspectiva económica demercado, por lo tanto deberemos hacer una abstracción del sistema de saludque pudiera haber en uno u otro país, ya que en un sistema nacional de saludde tipo universal (Por ejemplo el Reino Unido), la realidad es que las personastendrán un acceso libre y gratuito a los servicios o bienes de salud quedemanden y que ese sistema provea, en tanto que la situación será muydistinta si estamos en un país que considera que la salud es una obligaciónprivada de sus ciudadanos y que éstos deben pagar por lo que demanden. (Eneste último caso, estaremos viendo al mercado de la salud en acción...) Y eneste último país, si una persona se enferma, o tiene un accidente, oimplemente va a tener un hijo, debe acudir al mercado a buscar los servicios ybienes que requiere (ir al consultorio médico, a la farmacia, a internarse deurgencia, a sacarse una ecografía, o a internarse para el parto...).Otra opción que se le presenta a esta persona, es prevenir la situaciónmediante la adquisición de un seguro de salud, que los hay de distinto tipo,pero que generalmente están orientados a proveer servicios sanitarios acambio del pago adelantado de una cantidad de dinero (prima o cuotamensual). Y acá tendremos nuevamente distintas opciones: seguros privadosde salud: los clásicos planes prepagos médicos, o los seguros sociales, por ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 116
  • ejemplo las obras sociales para distintas ramas laborales, la seguridad socialpara jubilados y pensionados, los servicios sanitarios de las fuerzas armadas,los seguros públicos para indigentes, etc). Desde ya el ejemplo más claro ennuestro caso, son los seguros privados, ya que son típicamente un servicioprivado que provee el mercado y cuya demanda es voluntaria. En este caso,esta persona (que resultó ser muy adversa a tolerar semejante riesgo diario enrelación a su salud...) decide adquirir un seguro y se asocia a un plan médicoprepago, paga su cuota mensual y accede a todos los servicios pactadoscontractualmente en su cobertura cuando los necesita.Desde la perspectiva de la oferta, la respuesta a la demanda de losconsumidores se organiza en distintos submercados, que a su vez mantienenimportantes interconexiones entre sí, influenciando y modificando su accionarentre unos y otros por distintos mecanismos.Didácticamente, podemos identificar los siguientes ―submercados‖, que lamayoría de los autores llaman directamente ―mercados de salud‖Mercado de Recursos Humanos que a su vez comprende el de los ServiciosMédicos y el de la Educación Profesional.❇ Mercado de Servicios Institucionales (hospitalización pública y privada)❇ Mercado de Medicamentos.❇ Mercado de los seguros de salud o de financiamiento._ Veamos algunos aspectos y problemas comunes a estos mercados quecaracterizan en general su accionar complejo e imperfecto. Si los sumamos alos rasgos especiales del bien salud, aparecerá la necesidad de un marcoregulatorio específico a cada uno de ellos y a la salud como sector.✔Tanto sobre la oferta como sobre la demanda la tecnología médica operacomo un factor exógeno de alta influencia. 4 El alto ritmo innovativo que caracteriza al sector salud opera a nivel detodos los mercados señalados, disminuyendo su grado de competencia yeficiencia al Introducir permanentemente nuevos productos, procesos y formasorganizativas de los servicios. La necesidad de obtener rentas diferenciales por la introducción de nuevosproductos y servicios origina aumento de precios y costos, a la vez que inducea una mayor demanda para recuperar costos de Investigación & Desarrollo(I&D) y marketing, apareciendo prácticas oligomonopólicas y aumentando lasbarreras de entrada y salida al mercado._______________________________________________71.- Katz JM y Miranda RM, Mercados de la Salud: morfología, comportamiento y regulación, Revista de la CEPAL 54,Diciembre de 199475.- Katz JM y Miranda RM, Mercados de la Salud: morfología, comportamiento y regulación, Revista de la CEPAL 54,Diciembre de 1994, Material de la Cátedra de Economía de la Salud, Maestría de Sistemas de Salud y Seguridad Social,Fundación Isalud, Fascículo 21, Agosto de 1999.- 2) Vassallo, C. Mercados de Servicios Médicos en Argentina DISPONIBLE)3) Sellanes M, Morfología del Mercado de Medicamentos en Argentina. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 117
  • ✔ Tanto los mercados como los actores de los mismos son dinámicos ycambiantes, asumiendo alternativamente roles de oferta o de demanda,ejerciendo entre ellos múltiples y variadas influencias. Las agrupaciones,alianzas, integraciones verticales y horizontales e incluso las cartelizacionesaparecen con frecuencia. El poder de negociación y lobby de los grandesgrupos se reflejan en los precios con más fuerza que los costos competitivos deproducción.✔ La presencia de seguros o prepagos modifica tanto a la demanda (elprecio aparentaría caer a cero para el que consume), como a la ofertaprestadora y proveedora ya que a la relación médico-paciente (consumidor), sele suma la presencia del financiador con su propio poder e intereses.Si pensamos aquí que la demanda es principalmente decidida por el médicoque trata, decide y prescribe, aparece la conocida frase que caracteriza a estemercado diciendo que ―el que decide no consume, el que consume no decide nipaga, y el que paga no decide ni consume‖, aludiendo al “tercer pagador” quees según los casos la seguridad social, el prepago o el Estado si se recurre aun servicio público. Además las diferentes formas de pago establecidas porlos seguros financiadores (por cápita, módulo, prestación, etc) se convierten enincentivos agregados ya que determinan qué y cómo y cuánto es más lucrativoprestar.❇ La lectura de este mercado entonces, debemos hacerla a partir delconocimiento de algunos elementos clave:Las fallas del mercado, la respuesta institucional a las mismas y sus efectossecundarios. Una adecuada caracterización de la demanda y de la oferta delmercado particular, que estemos considerando, sus barreras de entrada y desalida y del bien o servicio intercambiado.La organización del mercado, o sea los roles que asumen los diversos actores,sus interrelaciones, negociaciones, acuerdos, asociaciones o colusiones. Lanaturaleza e incidencia del cambio tecnológico.El marco regulatorio operante, institucional y legal en que se llevan a cabonegociaciones y contratos y el papel y capacidad del Estado para intervenir. 3.37.1.-FALLAS DEL MERCADO DE LA SALUD La eficiencia: un concepto a tener en cuenta¿Qué es ser eficiente? (del lat. effitiens: conseguir su cometido u objetivo)―conseguir una efectividad utilizando a un costo mínimo o con los mínimosrecursos. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 118
  • Dicho de otro modo: ―conseguir la máxima efectividad con unos recursosdados‖. Como es un término muy común en economía y de especial significadoen la economía de la salud, veremos las tres acepciones del mismo: laeficiencia técnica, la eficiencia de gestión y la eficiencia asignativa.❇ Eficiencia técnica: consiste en obtener el producto buscado utilizando elmínimo de recursos o factores de producción posibles.❇ Eficiencia de gestión: consiste en obtener el producto buscado al mínimocosto posible. Es decir: maximizamos la producción a un costo dado. Acá hayque tener en cuenta que en sí es un concepto relativo, y entoncesnecesitaremos términos de comparación, por ejemplo con otras organizacioneso países.❇ Eficiencia económica o asignativa 9: ―Es la producción al menor costosocial de los bienes y servicios que más valora la sociedad y la distribución delos mismos de una forma socialmente óptima‖. Estamos aquí al mayor nivel deeficiencia, pudiendo decirse que presupone las anteriores, y además toma encuenta las preferencias de la demanda (los ciudadanos).❇ Para completar lo anterior, observemos que las definiciones dadas sonestáticas. Pero lo esencial de una economía es su capacidad de crecimiento, yesto es su eficiencia dinámica, o sea su capacidad de crecimiento. Estadepende esencialmente de la capacidad de innovación y la flexibilidad oadaptabilidad productiva y organizativa de sus agentes.El crecimiento económico en el largo plazo está dado por la interacción de doselementos: las capacidades y los incentivos presentes en la economía. Lacapacidad❇ Mercado de Servicios Institucionales (hospitalización pública y privada)❇ Mercado de Medicamentos.❇ Mercado de los seguros de salud o de financiamiento._ Veamos algunos aspectos y problemas comunes a estos mercados quecaracterizan en general su accionar complejo e imperfecto. Si los sumamos alos rasgos especiales del bien salud, aparecerá la necesidad de un marcoregulatorio específico a cada uno de ellos y a la salud como sector.Se Mercado de Recursos Humanos que a su vez comprende el de los Servicios Médicos y el de la EducaciónProfesional. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 119
  • ✔ Tanto sobre la oferta como sobre la demanda la tecnología médica operacomo un factor exógeno de alta influencia. El alto ritmo innovativo quecaracteriza al sector salud opera a nivel de todos los mercados señalados,disminuyendo su grado de competencia y eficiencia al introducirpermanentemente nuevos productos, procesos y formas organizativas de losservicios. La necesidad de obtener rentas diferenciales por la introducción denuevos productos y servicios origina aumento de precios y costos, a la vez queinduce a una mayor demanda para recuperar costos de Investigación &Desarrollo (I&D) y marketing, apareciendo prácticas oligomonopólicas yaumentando las barreras de entrada y salida al mercado.✔ Tanto los mercados como los actores de los mismos son dinámicos ycambiantes, asumiendo alternativamente roles de oferta o de demanda,ejerciendo entre ellos múltiples y variadas influencias. Las agrupaciones,alianzas, integraciones verticales y horizontales e incluso las cartelizacionesaparecen con frecuencia. El poder de negociación y lobby de los grandesgrupos se reflejan en los precios con más fuerza que los costos competitivos deproducción.✔ La presencia de seguros o prepagos modifica tanto a la demanda (elprecio aparentaría caer a cero para el que consume), como a la ofertaprestadora y proveedora ya que a la relación médico-paciente(consumidor), sele suma la presencia del financiador con su propio poder e intereses. Sipensamos aquí que la demanda es principalmente decidida por el médico quetrata, decide y prescribe, aparece la conocida frase que caracteriza a estemercado diciendo que ―el que decide no consume, el que consume no decide nipaga, y el que paga no decide ni consume‖, aludiendo al “tercer pagador” quees según los casos la seguridad social, el prepago o el Estado si se recurre aun servicio público. Además las diferentes formas de pago establecidas porlos seguros financiadores (por cápita, módulo, prestación, etc) se convierten enincentivos agregados ya que determinan qué y cómo y cuánto es más lucrativoprestar.❇ La lectura de este mercado entonces, debemos hacerla a partir delconocimiento de algunos elementos clave:Las fallas del mercado, la respuesta institucional a las mismas y sus efectossecundarios. Una adecuada caracterización de la demanda y de la oferta delmercado particular, que estemos considerando, sus barreras de entrada y desalida y del bien o servicio intercambiado.La organización del mercado, o sea los roles que asumen los diversos actores,sus interrelaciones, negociaciones, acuerdos, asociaciones o colusiones. Lanaturaleza e incidencia del cambio tecnológico. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 120
  • El marco regulatorio operante, institucional y legal en que se llevan a cabonegociaciones y contratos y el papel y capacidad del Estado para intervenir. 3.37.2.-EL ÓPTIMO DE PARETO De acuerdo a lo visto hasta ahora, se puede entender que un mercadocompetitivo conduce a un equilibrio socialmente eficiente, y la producción debienes y servicios está entonces determinada por las preferencias de losconsumidores y la estructura de producción disponible en cuanto a factores deproducción o recursos. Es decir se llegaría a un estado de distribuciónadecuada o ideal, a un ―equilibrio socialmente eficiente‖.Ahora bien, ¿cuál sería el punto óptimo de ese equilibrio? Nos encontramosaquí con un concepto conocido en Economía como el “Optimo de Pareto”que puede entenderse como aquella situación en la cual es imposiblereasignar recursos para mejorar la situación de una persona sinperjudicar a otra, según sus valoraciones subjetivas respectivas. Unóptimo de Pareto también supone una situación en la que sea imposiblereasignar factores de producción de modo que se produzca más de un bien,pero menos de cualquier otro bien. Vemos entonces que técnicamente implicaun ―estado óptimo‖ de eficiencia asignativa o económica.No obstante lo clásico de este criterio conviene notar que, como dice OrtúnRubio, ―El criterio de Pareto implica tres juicios de valor: primero, que losindividuos son las unidades únicas y básicas del análisis (mayor preocupaciónpor los individuos que por el cuerpo social); segundo, que cada individuo es elmejor juez de su propio bienestar (incluye comportamientos autodestructivos), ytercero, que mejorar la situación de alguien sólo es aceptable si nadieempeora.‖ Hay además cuatro observaciones respecto a que un mercado competitivoconduce a un óptimo de Pareto: Los mercados reales no son casi nuncaperfectamente competitivos. b) En el mercado de salud- como se verá luego-hay situaciones que el mercado no puede resolver satisfactoriamente. c) Elequilibrio del mercado lleva a la eficiencia pero no a la equidad. d) Otrosmecanismos diferentes al del mercado pueden llevar al sistema a un estadoeficiente.Para que una economía de mercado alcance un óptimo de Pareto o sea unaSituación de equilibrio paretiano, es necesario que trate de un mercadoperfectamente competitivo, lo cual implica que se den una serie de condiciones,y ello nos lleva entonces a considerar el tema de los mercados perfectos eimperfectos. 3.37.3.-Los mercados perfectamente competitivos ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 121
  • Para que un mercado tenga competencia perfecta deben cumplirsedeterminadas condiciones: 3.37.4.-Modelo de mercado perfectamente competitivo❇Múltiples y anónimos productores y consumidores, pequeños en relación conel mercado.❇Ausencia de obstáculos al movimiento de los precios. ( ninguno controlaprecios)❇Libre entrada y salida del mercado.(no hay barreras de ingreso ni de egreso)❇Un producto homogéneo. (No diferenciado)❇Información perfecta. (compradores bien informados)❇ En general, ausencia de interferencias al libre juego de la oferta y lademanda.En este mercado perfecto ideal, todos los individuos pretenden maximizar susutilidades, conocen perfectamente el producto en cuestión, que esaceptablemente homogéneo, pueden entrar y salir del mercado cuando quierany se entienden vía precios, pudiendo alcanzar situaciones de óptimalidadparetiana.¿Podemos pensar un mercado así? Ese es el tema: los mercados reales enrealidad reflejan sólo parcialmente las características descritas en el modeloneoclásico de mercado de competencia perfecta. No obstante, algunos seacercan bastante y la ―mano invisible de Adam Smith‖ puede actuaraceptablemente llevando a un equilibrio vía precios, por ejemplo algunasindustrias en la agricultura. Pero por ejemplo, a medida que el producto se vacomplejizando y diferenciando en sus características, todo el resto de lascondiciones ideales que habíamos mencionado se van alterando y el mercadose aleja más de condiciones de competencia perfecta y de alcanzar unequilibrio vía precios y resultar eficiente en un sentido asignativo o económicoque implique en definitiva una maximización del bienestar social. La soberaníadel consumidor (ya no perfectamente informado y capaz de decidir y elegirlibremente) se ve afectada. Estamos entonces en presencia de lo quedenominamos fallas del mercado, que es un concepto fundamental paraavanzar en la comprensión del mercado de servicios de salud, y a las quededicaremos una especial atención en el próximo apartado.A modo de ejercicio, tomando en cuenta lo que ya hemos hablado acerca delos mercados y preparándonos para el próximo apartado, leamos el siguientetexto de William H. Hsiao11 referido a lo que denomina Una economía―anormal‖ en el sector salud y tratemos de imaginar en este mercado deservicios de salud, a dos ―consumidores‖ que van a ingresar en él a partir dedos situaciones distintas: uno se pasó con los brindis y tiene vómitos y dolor decabeza y el otro acaba de sufrir un serio accidente y está inconsciente. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 122
  • ―Un mercado libre y competitivo puede ser un sistema superior para laproducción y distribución de bienes privados. Sin embargo, el libre intercambioentre compradores y vendedores, sin interferencia del gobierno, nonecesariamente connota un mercado competitivo. Para que exista un mercadocompetitivo que asegure los resultados sociales deseados, deben cumplirsevarias condiciones básicas. Un mercado competitivo presupone soberanía delconsumidor y competencia de precios, que a su vez requiere que losconsumidores tengan conocimiento suficiente sobre el precio, calidad,beneficios de los servicios y drogas que desean comprar, de manera de hacerelecciones racionales. Los sistemas de mercado funcionan a través de señalesde precios y un mercado competitivo requiere que los precios sean conocidosde antemano y que los compradores tengan tiempo para comprar. Ciertascondiciones básicas deben ser satisfechas desde el lado de la oferta.Tiene que haber libre entrada y salida de oferentes (médicos, clínicas,hospitales y compañías farmacéuticas) para que exista competencia.‖ 3.37.5.-Las fallas del mercado.El caso del mercado de servicios de saludLos servicios de salud forman parte de los llamados " mercados imperfectos",dado que presentan una serie de fallas que afectan negativamente la soberaníadel consumidor y que derivan en deseconomías limitando seriamente sueficiencia del mercado de competencia imperfecta que no logra un equilibrio, omáximo beneficio social, a partir de la simple interacción de las fuerzas delmercado, y cuyos efectos finales no llevan al bienestar de la población. Si unimos los conceptos que hemos visto acerca de la salud como un bienmeritorio o tutelar a la presencia de estas fallas en el mercado, ya podemoshacer referencia a lo que indica la teoría y práctica económica en un caso comoel que nos ocupa: que existe la necesidad de la intervención del Estado, queinterviene dentro de sus funciones económico sociales, principalmente comoregulador, proveedor y financiador. Esto da origen al debate sobre la dosisnecesaria de intervención pública en los mercados sanitarios, que abordaremoshacia el final del presente capítulo.__________________________________________________________Stanley Fisher-Rudiger Dornbusch, Mc Graw-Hill, Cap.9.-11 Hsiao, WH, Economía “anormal” en el sector salud, traducido deHealth Sector Reform in Developing Countries. Material de la Cátedra de Economía de la Salud, Maestría de Sistemas deSalud y Seguridad Social, Fundación Isalud, Fascículo 21, Agosto de 1999. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 123
  • Cuando una falla de nuestro organismo provoca síntomas que quitanbienestar, la respuesta médica es corregir esta situación, por ejemplo con unmedicamento, pero muchas veces esto a su vez provoca los famosos efectossecundarios no deseados, que es preferible conocer de entrada para terminarde entender qué está sucediendo. Una situación similar se da en el caso delmercado de servicios de salud: cada una de estas fallas genera una respuestainstitucional que busca corregirla, pero ésta a su vez provoca efectossecundarios no deseados. Vamos ahora a exponer y entender cuáles son lasfallas a que hicimos referencia, lo que constituye un punto clave paracomprender la dinámica y particular idiosincracia del mercado de la salud, paralo cual seguiremos a Ortún Rubio, quien explica las fallas principalesagrupándolas en siete de tipo positivo y dos de tipo normativo, identificandoluego las respuestas institucionales y los efectos secundarios.Fallas del mercado de los servicios de saludPositivas Normativas_ Incertidumbre o falta de información_ Información asimétrica❇ Dependen de opiniones y juicios de valor_ Insuficiencia de racionalidad individual _ Bienes tutelares_ Externalidades _ Equidad_ Bienes públicosRendimientos crecientes_ Mercados incompletos_ Incertidumbre o falta de información:Podemos considerar la incertidumbre como una de las fallas capitales ennuestro mercado de salud, más claramente visible cuando la pensamos enrelación al evento de riesgo por el cual actuaremos como consumidores deservicios de atención médica: la enfermedad.Y aparece aquí una alta dosis de incertidumbre, que podemos dividir en:3.38.-Incertidumbre respecto a la incidencia y gravedad de la enfermedad:¿Nos enfermaremos o no? ¿Cuándo? ¿Por cuánto tiempo? ¿De qué y con quégravedad? Esta incertidumbre es vivida entonces en relación a la enfermedadvista como un riesgo sobre el que no tenemos respuesta cierta, que además delas connotaciones de sufrimiento y amenaza sobre la vida misma, está ligada aun quebranto financiero, sea a través de la demanda y pago de los servicioscapaces de restituir o reparar la salud como al hecho del eventual lucro cesanteque puede derivarse de ella. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 124
  • ❇ Dada la natural aversión de las personas a un riesgo de esta naturaleza, larespuesta institucional – en este caso del mercado – son los seguros públicos oprivados, o una mezcla de ambos.Ahora bien, si las primas pudieran calcularse correctamente a nivel actuarial,con toda la información pronóstica posible sobre el gasto esperado por cadausuario, dependiendo de su estado de salud, y si no se tratara de un bientutelar como es la salud, no habría mayor problema. Pero como sabemos, estono es así en la práctica, y aparecen entonces dos efectos secundarios:❇ Selección por riesgos: que es un defecto precontractual que se da por ellado de la oferta, por el cual las aseguradoras tratan de maximizar de modooportunista sus beneficios seleccionando los buenos riesgos y rechazando odesviando los riesgos desfavorables o altos, que potencialmente le significaríanun mayor consumo de servicios (enfermos crónicos, con preexistencia oantecedentes de cáncer, enfermedades cardiovasculares, personas mayoresde 60 años, discapacitados, etc).❇ Selección adversa: no obstante lo anterior, los propios usuarios puedencausar este efecto secundario precontractual, que también limita la eficienciadel mercado de seguros. Sería una conducta oportunista en espejo, basada enla mayor información que poseen los usuarios acerca de su salud y supropensión a utilizar los servicios, por la cual se busca esconder informaciónpara que el contrato se efectivice. Entonces, dado que las primas de seguro delos menos sanos serán demasiado caras, éstos tienden a asegurarse menosque quienes presentan un riesgo alto.Abuso o riesgo moral: es otra variante de oportunismo postcontractual, por lacual ya no sólo se escondería información sino acción. En este caso, el hechode que una persona esté asegurada o disponga en forma prepagada deservicios de salud que deberá pagar igual consuma o no los mismos, puedellevarlo a un ―consumo excesivo o superfluo‖. Básicamente es el cambio deactitud del consumidor respecto de la cantidad demandada de bienes , aleliminar el pago de esos bienes por medio de una tasa de seguro fija, invariablerespecto al uso o no de esos bienes o servicios.✔ No obstante la importancia que pretenda atribuirse a esta falla por parte delos consumidores, lo cierto es que como Pauly (1968) bien señalara, estaconducta no tiene nada que ver ni con la moral, ni tampoco le cabrían lostérminos ―abuso‖ o ―riesgo‖. En términos sencillos, podría decirse que talconducta no es más que una respuesta predecible y previsible por parte de unconsumidor racional a una disminución del precio del bien que demanda. Estopuede entenderse si se considera que el seguro de salud tiene como efectouna disminución incluso a cero, del precio y consiguiente gasto de bolsillo porparte del consumidor al momento de adquirir cualquier especie de serviciomédico, convirtiéndose en un efecto colateral no deseado del seguro de salud. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 125
  • ✔ Este ―sobreconsumo‖ a su vez puede entenderse en sentido económico y ensentido sanitario. En sentido sanitario, el sobreconsumo podría ser a vecesperjudicial o iatrogénico para el consumidor, con pérdida de bienestar sanitarioindividual o social (P.Ej.: exceso de medicamentos), o para la comunidad por elcosto de oportunidad de los recursos que podrían derivarse a objetivosepidemiológicamente más acertados o a quien tiene necesidades mayores omás urgentes). En tanto que en el sentido meramente económico sería loexplicado en el párrafo precedente, cuando al accederse al bien o servicio a unCosto cero o cercano a cero, se consume innecesariamente más de lo que seconsumiría de tener que pagarse su auténtico costo social, produciendo unapérdida de bienestar en este caso económico y social.❇ Los tres efectos secundarios que hemos visto se basan en un esquema deseguros privados. En caso de aseguramiento público financiado por un sistemanacional de salud no encontraremos selección adversa, pero sí distintasvariantes de los otros dos.3.39.-Incertidumbre respecto a la eficacia y efectividad de los tratamientosDentro de las ciencias prácticas, la medicina es acaso una de las más inciertas.Hay incertidumbre por parte del paciente en cuanto a la efectividad deltratamiento, a su duración, su costo final, su calidad, etc. Pero también hay departe del profesional prestador un grado lógico de incertidumbre por ejemplorespecto a lo acertado del diagnóstico, a la respuesta y tolerancia al tratamientoinstituido, a la conducta del paciente respecto al cumplimiento de lo prescripto,y tantas otras que en conjunto explican la variabilidad presente en la prácticamédica.❇ La respuesta institucional – en este caso del Estado, directamente o bien pordelegación a una asociación profesional – para proteger a los consumidores dela mala posibilidad de proveedores de mala es la regulación del ejercicioprofesional, la habilitación, acreditación y categorización de prestadores, etc.Nuevamente, aparecen efectos secundarios: entre ellos el más grave es elpoder monopolista que imprime o puede imprimir esta limitación de la entradade oferentes al mercado. Vale decir, quienes tienen la capacidad de regulartambién detentan el poder de crear un monopolio, regulando la entrada a laprofesión, la especialidad, o el ejercicio a nivel regional en beneficionaturalmente de los intereses de quienes están regulando. 3.39.1.-Asimetría de la información: Esta es otra de las fallas capitales más típica de los mercados de serviciosde salud, y se refiere a la asimetría o diferencia en el grado de información queposee el médico respecto del paciente, o sea entre las dos partes quecontratan el servicio (por extensión de la oferta respecto a la demanda de ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 126
  • atención médica.) Es fácil observar que la soberanía del consumidor informadoque elige y decide libremente en este caso no se da en absoluto. Si bien la relación médico –paciente es el caso más típico, esta asimetría sereplica en múltiples oportunidades en este mercado. Un ejemplo típico loconstituye el submercado de medicamentos. El médico prescribe una drogasobre la que el paciente que va a consumirla ignora todo, pero no obstante lacompra y la consume. Pero a su vez, si comparamos la información que sobreesa misma droga tiene el médico prescriptor y los laboratorios que la producen,aquí se verifica nuevamente una asimetría y una asincronía de la informaciónpero esta vez a favor del laboratorio, que va a tener en última instancia másprecozmente una cantidad mayor de datos acerca de ese medicamento, nosólo médica sino económica. Si a ello le sumamos la presencia de un tercerpagador, por ejemplo la seguridad social, que va a pagar por esa droga que noeligió ni va a consumir, vemos que la alta imperfección del mercado quedareflejada en una frase “el que elige no consume; el que consume no eligeni paga y el que paga no elige ni consume.”La principal respuesta institucional a esta situación es la relación deagencia que se establece entre el médico y el paciente. Veamos un poco másen detalle en qué consiste12:Decimos que existe una relación de agencia cuando una persona, a quienllamamos ―principal‖, delega en otra denominada ―agente‖ el poder de tomardeterminadas decisiones en nombre suyo. La relación médico-paciente es uncaso típico que puede analizarse desde la teoría de la agencia, ya que elpaciente delega en el médico, en virtud de su asimetría negativa deinformación, el poder de decidir cuál es el tratamiento indicado para la dolenciapor la que consulta.Si inscribimos esta relación en el marco de ética médica que debe prevalecer,tendremos una situación positiva, en la que el médico cumplirá con losrequisitos a que está obligado: un conocimiento científico lo más completo yactualizado posible sobre la materia a tratar, una consideración antropológica yde los valores humanos y morales en juego y la consideración de la bondad omaldad del acto técnico en juego.Luego, la decisión tomada al adoptar la conducta terapéutica y prescribir eltratamiento cumplirá con los principios de eficacia, efectividad y eficiencia. Eneste caso tenemos una relación de agencia perfecta, ya que el agente harespetado los principios éticos inherentes a su profesión y ha tomado en cuentasólo las variables pertinentes al paciente (el diagnóstico, el pronóstico, lasituación familiar y socioeconómica, la presencia o no de cobertura médicadisponible y el alcance de ésta, etc).Pero puede darse la situación en que el agente médico empiece a considerarvariables que no afectan positivamente los intereses del paciente, sino los ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 127
  • suyos o bien los de la institución, y que éstos comiencen a pesar mucho en ladecisión: entonces la relación de agencia se torna incompleta. Por ejemplo:prescribir medicamentos de marcas que le otorgan beneficios en especies(inscripción a congresos, viajes, etc), recitar a la consulta innecesariamente,indicar estudios superfluos que le reditúan alguna participación monetaria (o noindicar los necesarios por los costos que le significarían al prepago del cual éles empleado) incluir pacientes en protocolos que está adhiriendo, dar altasindebidamente precoces para liberar camas, etc).Esta situación supone un comportamiento oportunista del agente, que acarreaun costo para el principal y que se denomina pérdida residual, que puedeentenderse como la diferencia entre el bienestar o utilidad potencial quealcanzaría el principal en el supuesto de un comportamiento óptimo del agente,y el que realmente ha alcanzado.A su vez, para minimizar esto se plantean sistemas de incentivos que buscanalinear los intereses del agente con los del principal (pensemos esto también anivel de las organizaciones y sistemas de servicios de salud). Pero estosmecanismos también tienen sus propios costos. Entonces estos costossumados a la pérdida residual constituyen los llamados ―costos de agencia‖,que si bien puede parecer complicado de considerar aquí, es muy útil quesepamos que existen en este mercado de la salud que nos ha llevado a estarleyendo estas líneas.Los efectos secundarios que se siguen de esta relación de agenciaincompleta son:❇ La demanda inducida por la oferta comprometiendo o anulando lasoberanía del consumidor por la cual queda en conflicto la independenciaentre la oferta y la demanda cuyo comportamiento se vuelve indiferenciado eincapaz de alcanzar un equilibrio eficiente y lleva en definitiva a una ausenciade mercado.Otras respuestas institucionales a la asimetría de información médico-paciente,que solamente mencionaremos son:Producción y difusión pública de información acerca de la efectividad de lostratamientos, precios, etc._____________________________________12 Para ampliar este tema se puede consultar Martín Martín, J. y Del Puerto López del Amo González M. , Incentivos eInstituciones Sanitarias Públicas, Junta de Andalucía –Consejería de Salud y Escuela Andaluza de Salud Pública, 1994. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 128
  • ―Activismo‖ de los pacientes: decisiones conjuntas médico paciente;consentimiento informado; directivas de avance por parte del paciente respectoa situaciones de incapacidad para decidir o consentir determinadostratamientos.Comités de Bioética en instituciones hospitalarias y a nivel académico-profesional. 3.39.2.- Presencia de Bienes Públicos:En economía el concepto de Bien Público difiere de la acepción que se le daen lenguaje político- administrativo. Implica dos condiciones:✔ No rivalidad: el consumo de ese bien no reduce la cantidad del mismodisponible para los demás y No excluibilidad: no es posible excluir a nadie desu consumo.Algunos de los servicios de salud poseen en mayor medida las característicasde los bienes públicos, especialmente aquellos que suelen incluirse en la saludambiental, la prevención, la investigación o la educación sanitaria. Comoejemplos podemos citar la higiene alimentaria, la protección de riesgosmedioambientales, la fluoración de las aguas, los servicios de alcantarillado ytratamientos de excretas. Este concepto no es desde ya aplicable a aquellosservicios de salud que se consumen en forma individual (medicamentos,consultas, internaciones, etc) por la misma definición que dimos al PrincipioEn el caso de los bienes públicos, el propio concepto de demanda comodisposición a pagar falla, ya que al no poder quedar nadie excluido del uso deestos bienes, los consumidores tendrán incentivos para ocultar su ―disposicióna pagar‖. Como consecuencia de esto el mercado no constituye un mecanismode asignación eficiente, porque da lugar a una provisión desde inferior a lasocialmente óptima a nula inclusive.La respuesta institucional está dada por la provisión pública de estosbienes (por ejemplo financiada por impuestos), subsidios o asistenciabenéfica.Los efectos secundarios que se siguen es la aparición conductas―aprovechadas‖ de ciertas personas que, sabiendo que no pueden serexcluidas del disfrute de esos bienes deciden no contribuir voluntariamente alpago. (Free-riders o polizones en el sentido que viajan sin pasaje). 3.39.2.- Presencia de Bienes Públicos: Veamos primero que se entiende en economía por externalidades: son losbeneficios o los perjuicios que se causa a un tercero como consecuencia de laproducción o el consumo de servicios sanitarios. Luego un bien presentaexternalidades cuando su consumo afecta indirectamente a personas distintasa quienes decidieron y realizaron el consumo de ese bien. Tenemos entonces ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 129
  • en sanidad externalidades positivas (o beneficios), como por ejemplo lasvacunas, la investigación, la información. El caso más ilustrativo acaso sean lasvacunas: en este caso aparte de la utilidad propia y privada que tiene quien sevacuna, aporta además un efecto externo del que se benefician aún quienes nola ―consumieron‖, pues disminuyo el riesgo de contagio a nivel social. El caso contrario de externalidades negativas pueden ser las enfermedadesInfectocontagiosas o el conducir en forma imprudente, donde claramente segenera un riesgo de perjuicio sobre terceros ajenos al acto. ―Hay algunos autores que hablan de las externalidades filantrópicas, son lasque justifican planteamientos y deseos de equidad en salud: en mi función deutilidad entra como argumento no solamente mi nivel de salud sino también elde los demás. A la gente le gusta saber que sus conciudadanos están sanos.Igual que ocurría con los bienes públicos y por razones similares, el mercadoproveería ineficientemente estos bienes y servicios, en menor cuantía que elnivel socialmente óptimo. También en este caso es porque la demandaúnicamente recoge la disposición a pagar por la utilidad o el beneficio privadodel demandante, sin tener en cuenta el beneficio que produce a los demás.‖13La respuesta institucional está dada también en este caso por la provisiónpública de estos bienes y servicios, subsidios o asistencia benéfica deacuerdo a los distintos sistemas de salud.Los efectos secundarios, también a semejanza de los bienes públicosconsisten en la aparición de free-riders (o polizones en el sentido que viajansin pasaje)._ Las otras tres fallas de tipo positivo que hemos mencionado, lasdesarrollaremos más brevemente pues son más puntuales:_ Mercados incompletos:En este caso es un concepto técnico, que se refiere a la posibilidad de queexista gente dispuesta a pagar pero no haber oferta para ese tipo de consumo,generando entonces una demanda insatisfecha: por ejemplo personasdiscapacitadas que desean adquirir un seguro de salud que sin embargo nadieofrece en plaza, o una determinada tecnología_ Rendimientos crecientes:Los rendimientos crecientes implican economías de escala 14. Estas puedenjustificar la existencia de monopolios naturales en el mercado de la salud, porejemplo en caso de zonas de baja densidad geográfica donde no tendríasentido que existiese más de un proveedor, entonces el Estado con un únicohospital zonal actuaría como un monopolio natural económicamente justificado. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 130
  • _ Racionalidad limitada:Esto se refiere a que, aún siendo perfectamente lógicos en la generalidad denuestros actos, no obstante en cuanto a nuestras decisiones comoconsumidores de servicios de salud, hay un mayor margen de actuar coninsuficiente racionalidad a nivel individual. No olvidemos que hay además unainformación incompleta y altas connotaciones emocionales cuando está enjuego la salud o la vida (nuestra o de quienes queremos). Por lo tanto, escomún que se den en la vida situaciones o dilemas, en los que aún queriendoser racionales, podemos actuar de modo desfavorable para nosotros o para losdemás.Veamos finalmente las dos fallas de carácter normativo, en el sentido de quedependen de juicios de valor, ideologías u opiniones: los bienes tutelares y laequidad.Bienes tutelares:Hemos hablado de este concepto en la introducción del presente capítulo,recordemos entonces que bienes o servicios tutelares, meritorios opreferentes, son aquellos cuyo consumo es considerado prioritario15 por lasautoridades de una sociedad, independientemente de las valoracionesindividuales, luego no se considera adecuada su provisión por el mercado.La respuesta institucional está dada por el Estado, que reconoce, promuevey protege el derecho a la salud y está legitimado para intervenir en lafinanciación sanitaria y para regular aspectos relacionados con los hábitos devida adquiriendo una mayor capacidad de intervención en el mercado.El efecto secundario está dado por la imposición de preferencias del poderpúblico, limitando así la ―soberanía‖ del consumidor‖. Por ejemplo, lasinmunizaciones obligatorias en período escolar primario, el uso del cinturón deseguridad, etc.La falta de equidad:Hemos dejado para el final esta falla normativa, por la profundidad de suimpacto contra el mercado como mecanismo de asignación de recursos._________________________________________________14 Decimos 14 Decimos que una fase de la producción tiene rendimientos crecientes a escala, o economías de escala enel sentido de que a medida que se aumenta el nivel de actividad y las unidades producidas, los costos medios de producciónvan disminuyendo.15 Resultan de importancia vital para el país, porque el hecho de que todos puedan alcanzarlo deriva en un mayor grado debienestar general.- ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 131
  • El paradigma del mercado es la eficiencia, pero a la vez esto implica que notoma en cuenta para nada el criterio de equidad en la distribución de losrecursos en una sociedad.Si bien no profundizaremos ahora el concepto de equidad16, veamos dostextos muy a propósito de este concepto en referencia a los mercados:❇ ―El concepto de equidad en salud, puede ser abordado, desde laperspectiva de la igual oportunidad de todas las personas que participan deun sistema de salud, de tener acceso a los servicios de acuerdo a susnecesidades reales de salud. La inequidad en el acceso se puede deber arazones económicas de las personas para cubrir sus gastos en salud, a ladistribución geográfica de los servicios, a las barreras impuestas por lascreencias, la cultura y la educación.El concepto de equidad en el acceso: significa que las personas acceden a laatención de salud de acuerdo a su necesidad y no de acuerdo a su nivel deingreso. El concepto de equidad en el financiamiento: significa que la genteparticipa en el financiamiento de su salud con relación a su nivel de ingreso yno en relación a sus riesgos de salud.17La respuesta institucional debido a las múltiples imperfecciones de losmercados de bienes y servicios médicos, el Estado tiene la responsabilidad deestablecer procedimientos eficaces que permitan garantizar la calidad, evitar laineficiencia y promover la equidad, por ejemplo modulando cinco funcionesmás específicas: el desarrollo del sistema, la provisión y coordinación, lagestión financiera, la regulación propiamente dicha y la protección alconsumidor.Esto se da no sin efectos secundarios, entre los que destacan el consumoexcesivo de servicios (al ser gratuitos, se consumirán por encima del nivel deeficiencia), costos de transacción y algunos incentivos perversos a losproveedores y a los consumidores.  Para ejercitar lo visto, trate de completar el siguiente cuadro:  Fallas del mercado de los servicios de salud  Falla Repta. Institucional Efectos Secundarios  Incertidumbre  Información asimétrica16 Se puede ver Musgrove, Ph. Medición de la Equidad en materia de Salud.17 Ver Martínez E. y Villalba S. “La Equidad frente a los sistemas de seguros públicos y privados: La experiencia en Paraguay”, IJornadas Americanas, IX Jornadas Internacionales y X Jornadas Nacionales de Economía de la Salud - AES - Fundación Isalud,Bs.As., 2000.- ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 132
  •  Externalidades  Bienes públicos  Bienes tutelares  _ Equidad  _ ¿Qué diferencias hay entre bienes públicos y bienes tutelares o meritorios? ¿Cuál de ellos piensa que son los medicamentos esenciales, y cuál es su opinión al respecto? 3.39.4.- Las fallas del Estado en Sanidad En este apartado, haremos una breve referencia a las fallas del Estado dadoque, como en la mayoría de los mercados, en sanidad, el Estado también fallacomo mecanismo de asignación de los recursos. A.-Existen fallas públicas por acción y por omisión. Entre las primeras se incluyen aspectos tales como la creación de grandesempresas deficitarias en los sectores más diversos, programas de inversiónsuperfluos o más allá de las reales posibilidades, controles sobre el sectorprivado, grandes déficits fiscales y gastos innecesarios. Entre la segundasencontramos, falencias tales como el deterioro de servicios e infraestructura,ausencia de regulaciones, etc. Una de las principales causas de este tipo de fallas, tanto lasprovocadas por acción como por omisión, es la falta de incentivosorganizativos e individuales. Las organizaciones públicas son monopolioscon inmortalidad garantizada porque no pueden quebrar. Los servicios no sonpagados directamente por el consumidor, con lo cual éste no actual comocliente y existe una ausencia de relación entre los ingresos (coactivos) y losgastos. En cuanto a los incentivos individuales, normalmente la prevención dela alternativa política, la prevención de que los funcionarios acompañen a losgobiernos salientes, ha llevado a establecer una estabilidad en el empleo. Sinembargo, se ha evitado un problema pero se ha creado otro: una persona nopuede ser despedida cuando hay un cambio de gobierno pero posiblementetampoco lo sea por vagancia o por incompetencia manifiesta. (Ortún Rubio,1995).Clásicamente se citan cuatro fallas principales del "no-mercado" (Wolf, 1988):falta de relación entre ingresos y costos, objetivos de la propia organización,Externalidades derivadas de la acción del Estado, e inequidades distributivas.✔ Dado que a nivel del Estado los ingresos se obtienen de manera coactiva,los incentivos para conductas eficientes y minimizadoras de costos pasan a unplano secundario. Del mismo modo, las posibilidades tecnológicas para ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 133
  • aumentar la productividad o realizar economías de escala son menosexplotadas en el Estado que en el mercado.✔ Los móviles políticos a nivel estatal pueden no coincidir con la eficiencia o elaltruismo. En ausencia de beneficios, surgen incentivos perversos (poder,clientelismo político) y variables en pro de intereses marginales, como manejode la información, tamaño de la planta de personal o del presupuesto, etc.Aparecen así "internalidades" o sea costos y beneficios privados uorganizativos que se incluyen en el cálculo de quienes toman las decisionessanitarias y sociales.✔ Posibilidad de generar "externalidades" no previstas, debido a la intervenciónpública. Inequidad: la asignación o la redistribución de recursos por el Estadopuede corregir algunas desigualdades y generar otras nuevas. B.-MERCADO Y ESTADOHabiendo presentado las principales características de los mercados de salud,incluyendo tanto las fallas propias del mercado como así también las delEstado, surgen cuestiones como cuál debería ser el tamaño del Estado ensanidad, cuáles son sus funciones y cuáles sus límites.El debate sobre las ventajas y desventajas de un sistema sanitario públicofrente a uno privado ha estado abierto desde los años posteriores a la SegundaGuerra Mundial.Actualmente, los teóricos neoliberales afirman que el tamaño del Estado hacrecido significativamente en este siglo, sosteniendo que el Estado delBienestar ha sido una distorsión que complicó la viabilidad del capitalismo y dela sociedad en su conjunto. Otros dicen que si bien todos están de acuerdo enla reducción del Estado, la misma no fue de la magnitud que muchos creen.En el campo de la salud específicamente, no hay nadie, por másfundamentalista que sea, que plantee posiciones absolutistas. No se piensaque lo privado es todo en salud, así como tampoco hay quien piense que lopúblico lo sea.Como señala Rovira Forns (1986), plantear el debate público o privado entérminos de mercado o planificación pude inducir a confusión, pues parece quese identifica la intervención pública con planificación, lo cual es inexacto. Laregulación de las condiciones de entrada en el sector, de los precios, o laconcesión de establecimientos también son formas de intervención pública.A grandes rasgos, los ámbitos de la participación estatal pueden agruparse en:financiación, provisión y la regulación.__________________________________________________________________________________________________________Ortún Rubio, Vicente, La Economía en Sanidad y Medicina: instrumentos y limitaciones, EUGE- Ed. LaLlar del Llibre,Barcelona, 1990, pp. 58-59. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 134
  • La participación en la financiación está dada por la medida en que los fondosprovienen de presupuestos públicos en lugar de surgir de la renta disponible delos individuos.La provisión, hace referencia a la titularidad pública de los centros de serviciossanitarios.Finalmente, la regulación se refleja en la influencia del Estado en el accionardel sector tanto público como privado.Las razones que pueden justificar desde una perspectiva económica laintervención pública en el mercado o incluso la eliminación total de este últimoen ámbito de la salud se encuentran en el desarrollo del presente capítulo,especialmente cuando se hace mención a las fallas del mercado en sanidad.Seguramente el lector extraerá de lo expuesto que tanto en el mercado comoen el Estado existen ventajas e inconvenientes para asignar recursos en elsector sanitario. Tanto las fallas del primero como las del segundo son más laexcepción que la regla. Ni la existencia de fallas del mercado basta parajustificar la intervención estatal, ni las fallas del Estado son suficientes paralegitimizar el laissez faire.Como conclusión general, podemos afirmar que la preferencia por un sistemade salud público o privado suele estar asociada a posturas político-ideológicasestablecidas a priori que no siempre están justificadas ni por la evidenciaempírica ni por las herramientas teóricas utilizadas en el análisis (Rovira Forns,1986). Los partidarios de la provisión pública se encuentran entre los individuospróximos a ideologías que otorgan mayor prioridad a los objetivos de equidad ya enfoque preventivo de la salud. Los defensores del mercado suelen darprioridad a los criterios de eficiencia y responsabilidad individual y son enprincipio escépticos respecto a la eficiencia del sector público.Para terminar, como sugiere Cabasés (1982), parece que sería útil obviar ladicotomía público-privado como eje de la discusión e intentar establecer lagama apropiada de actividades que ha de desempeñar el sector público y lasque corresponden al mercado, determinadas por su contribución al bienestarsocial.3.40.-LA OFERTA DE SERVICIOS SANITARIOS Concepto De OfertaLa palabra ―oferta‖ es un término general que describe la conducta de losvendedores reales y potenciales de un bien. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 135
  • La cantidad ofrecida de un bien es aquella que está dispuesto a vender a losvendedores en un período determinado. Depende del precio del bien y de otrosfactores, principalmente los precios de los factores utilizados en la producción ylas técnicas de producción de que disponen los vendedores.Por dispuestos a vender significa que los vendedores querrían y estaríandispuestos a entregar la cantidad ofrecida si hubiera suficientes compradores.Resulta importante distinguir entre cantidad ofrecida y vendida de undeterminado bien o servicio. La cantidad ofrecida depende únicamente de laconducta del vendedor, mientras que la vendida depende tanto de loscompradores como de los vendedores.La cantidad ofrecida aumenta normalmente con el precio del bien. Cuanto másalto es el precio, mayores son los recursos que se utilizan en la producción y lacantidad del bien que se pone a la venta. Si baja el precio, los productores semuestran menos dispuestos a incurrir en los costos y a realizar los esfuerzosnecesarios para producir una mayor cantidad del bien, por lo que disminuye lacantidad ofrecida.La función de oferta resume la relación entre el precio y la cantidad ofrecida.Describe la conducta de los vendedores de la misma manera que la función dedemanda describe la de los compradores.La función de oferta es la relación entre la cantidad ofrecida de un bien y suprecio. 19 El desarrollo del presente capítulo se ha basado en Becker yMochón (1994) y Dornbusch y Fischer (1990).Indica la cantidad que desean vender los vendedores a cada uno de losprecios. La curva de oferta muestra gráficamente la cantidad ofrecida de unbien a cada uno de los precios, manteniéndose constantes los demás factoresque afectan a la oferta. Suele tener pendiente positiva. 3.41.-La Empresa Y La ProducciónLas empresas realizan la función productiva fundamental. La empresa es launidad económica de producción encargada de combinar los factores orecursos productivos (trabajo, capital y recursos naturales) para producir bienesy servicios que, posteriormente, se venden en el mercado. 3.42.-La empresa y los beneficiosUn supuesto razonable respecto al objetivo que guía el comportamiento de lasempresas es que éstas pretenden enriquecer lo más posible a los propietarios,esto es, que tratan de maximizar los beneficios.. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 136
  • .El objetivo principal de la empresa consiste en tratar de maximizar losbeneficios que obtiene en el ejercicio de su actividad.El beneficio de una empresa es la diferencia entre los ingresos y los costosdurante un período determinado Beneficios = ingresos – costosLos ingresos son las cantidades en pesos que obtiene la empresa por la ventade sus bienes o servicios durante un período determinado. Estos resultan demultiplicar el número de unidades vendidas por el precio de venta.Los costos son los gastos ligados a la producción de los bienes y serviciosvendidos durante un período considerado, y se deben a los pagos derivados decontratar la mano de obra y los demás factores productivos. 3.43.- La producción: el corto y el largo plazoVale la pena comenzar esta sección con algunas definiciones básicas:❇ El producto total es la cantidad de producción que se obtienen paradiferentes niveles de trabajo.❇ El producto medio del trabajo (o productividad del trabajo) es el cocienteentre el nivel total de producción y la cantidad de trabajo utilizada, e indica elnivel de producción que obtiene la empresa por unidad de trabajo empleada.❇ El producto marginal de un factor variable (el trabajo por ejemplo) muestrael aumento en la producción obtenido utilizando una unidad adicional de esefactor. Si el producto que una empresa lanza al mercado experimenta una demandacreciente, se deseará expandir la producción (el producto total). Sin embargo,muchos de los factores que se emplean en la producción de un bien son bienesde capital, tales como maquinarias y edificios. Si quisiéramos aumentar laproducción rápidamente, algunos de estos factores no podrían incrementarseen el corto plazo –es decir, permanecerían fijos- y sólo sería posible aumentarla producción con mayores cantidades de factores, como el factor trabajo, cuyaadquisición en mayores cantidades si resulta factible en un breve período detiempo.El corto plazo es un período de tiempo a lo largo del cual no pueden variaralgunos de los factores que se denominan factores fijos. Las empresas sipueden ajustar los factores variables, incluso en el corto plazo.En un plazo de tiempo algo mayor, y si continúa la presión por parte delmercado, la empresa empezará a introducir nueva maquinaria y, a más largoplazo aún, puede incluso construir una nueva fábrica. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 137
  • A largo plazo las empresas tienen la posibilidad de alterar la cantidad decualquiera de los factores que emplean en la producción. Precisamente, eneconomía, la distinción entre corto y largo plazo se establece únicamenteatendiendo la existencia o no de factores fijos.Las propiedades técnicas de la producción a largo plazo se establecen en tornoal concepto de rendimientos a escala (escala significa el tamaño de laempresa medida por su producción), y éste se aplica sólo al caso en que todoslos factores de varíen simultáneamente en la misma proporción.Existen rendimientos o economías a escala crecientes cuando al variar lacantidad utilizada de todos los factores, en una determinada proporción, elproducto total varía en una proporción mayor.Un caso sería, por ejemplo, si al doblar las cantidades utilizadas de todos losfactores, obtenemos más del doble del producto.Existen rendimientos constantes a escala cuando la cantidad utilizada de todoslos factores y el producto total varían en la misma proporción. Existenrendimientos decrecientes cuando al variar la cantidad utilizada de todos losfactores en una proporción determinada, la cantidad obtenida de producto varíaen una proporción menor. 3.43.1.- Concepto Y Tipos De CostosLa cantidad y el precio de los bienes o servicios a ofrecer dependenprincipalmente de los costos de producir el bien. Las empresas no estarándispuestas a ofrecer bienes si el precio no cubre el costo de producción.Como se mencionó anteriormente, los costos son los gastos ligados a laproducción de los bienes y servicios vendidos durante un período considerado,y se deben a los pagos derivados de contratar la mano de obra y los demásfactores productivos.Los costos son importantes porque ayudan a seleccionar las mejoresdecisiones para ajustarse a los objetivos de la empresa. Asimismo, permitenevaluar en qué medida las empresas utilizan adecuadamente los recursos yfactores productivos. En cualquier caso, el papel fundamental jugado por loscostos se debe a que la decisión más importante que tiene que tomar cadaempresa (esto es que volumen de producción va a lanzar al mercado) la adoptateniendo en cuenta los costos en que incurre. 3.43.2.- Los costos a corto plazoEn el corto plazo hay dos tipos de factores de producción:✔ Variables: cuya cantidad puede variarse para producir mayor o menorcantidad de bienes o servicios. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 138
  • ✔ Fijos: cuya cantidad no puede alterarse sin costo elevado.En consecuencia, a corto plazo existirán dos tipos de costos:Costos variables: vienen dados por el valor de los factores variables ydependen del volumen de producción ❇ Costos fijos: se derivan del empleo delos factores fijos y no dependen del volumen de producción, esto es, se incurreen ellos aunque no se produzca nada.En tanto, los costos totales son iguales a los costos fijos más los costosvariables Costos totales (CT) = costos fijos (CF) + costos variables (CV) Loscostos medios (Cme) son los costos totales por unidad de producción, esto esel CT dividido el número de unidades producidas (Q)Cme = CT/QHay que tener presente que no todas las unidades tienen el mismo costo deproducción ya que los costos fijos se van repartiendo entre un número mayorde unidades a medidas que va aumentando el volumen de producción. Comoconsecuencia, la curva típica de costos medios tiene forma de U. Para nivelesbajos de producción la curva es decreciente porque hay más unidades entrelasque distribuir los costos fijos. 3.43.3.-Los costos a largo plazo y las economías de escalaA largo plazo, la empresa es capaz de ajustarse totalmente al cambio de lascircunstancias (ya sea necesidad de aumento o disminución de la oferta) yaque no existen factores fijos. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 139
  • La producción de la empresa, aunque no esté en absoluto limitada por laelección de los niveles de factores que utiliza, implica unos costos.Los costos totales de producción aumentan conforme se incrementa la cantidadproducida, ya que a mayor producción los costos aumentan. Lo interesante esentender cómo aumentan los costos totales con la producción. Para analizarcomo varían los costos al cambiar el nivel de producción es convenienteanalizar el costo por unidad o costo medio. Para facilitar el análisis es factibleplantear tres situaciones alternativas:a) Curva de costos decrecientes: una expansión de la producción va asociadacon una reducción del costo unitario del producto. Si se suponen constantes losprecios de los factores (costos para la empresa), una disminución del costomedio será a consecuencia de que la producción crece más rápidamente quelas cantidades requeridas de factores productivos. Frecuentemente, ante estetipo de situación, se dice que la empresa disfruta.Rendimientos crecientes o economías de escala.b) Curva de costos creciente: al aumentar la producción aumentan los costosmedio por unidad de producción. Dados constantes los precios de los factores,el incremento de los costos tiene que deberse al hecho de que la producciónaumenta menos que proporcionalmente respecto al incremento de los factores.Frecuentemente, ante este tipo de situación, se dice que la empresa presentarendimientos decrecientes o deseconomías de escala.c) Curva de costos constante: los costos medios por unidad de producto novarían al cambiar el volumen de producción. En este caso, la producción y losfactores productivos varían en la misma proporción y se dice que la empresamuestra rendimientos constantes a escala.A pesar de lo señalado respecto a la forma de la curva de costos medios alargo plazo, los economistas la consideran con frecuencia con forma de U; elloimplica que se supone que hay economías de escala en los niveles bajos deproducción y deseconomías de escala en los niveles más elevados.Un caso típico de costos en saludEs interesante analizar el caso de los centros de internación. En general, estasinstituciones se caracterizan por la presencia de altos costos fijos, debido a lainfraestructura que deben mantener en cuanto al mantenimiento dehabitaciones, tecnología (especialmente en terapia intensiva), personalespecializado las 24 hs, etc.En consecuencia, el aumento de la cantidad de pacientes internados (laproducción) hace disminuir los costos. Es decir, la curva de costos medios es ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 140
  • decreciente, o de otra forma, la institución presenta rendimientos crecientes aescala. 3.43.4.-EL COSTO MARGINALA veces resulta interesante conocer como se incrementan los costos totales cuando laproducción aumenta en una unidad. Para ello se emplea el concepto de costo marginal(CM).3 El costo marginal es el aumento del costo total necesario para producir unaunidad adicional de un bien o servicio.El costo marginal puede expresarse como la razón de cambio en el costo totalante un cambio en la producción:(CM) = (CT)/ (Q) En el corto plazo, como los costos fijos no varían, el costo marginal estadadado por la variación de los costos variables al cambiar en una unidad laproducción. Por ejemplo, el costo marginal de un estudio de imágenes (porejemplo una ecografía) realizado en un centro de diagnóstico con lasinstalaciones preparadas es solamente el costo variable correspondiente a unaunidad de producción: el pago al técnico por realizar un estudio, el uso de lasinstalaciones, el porcentaje de gel utilizado, el papel para las impresiones, etc.Muchas decisiones se suelen tomar ―en el margen‖ comparando los ingresos ycostos de producir una unidad más. Por ejemplo, un centro de estudios clínicos puede estar evaluando extenderla cantidad de turnos disponibles por día. Probablemente, si un economistaestá a cargo de evaluar dicha posibilidad, se fijará la relación entre los ingresosy costos que surgen de atender a un paciente más. Si los ingresos sonmayores a los costos, se agregarán más turnos, ya que ello estaría indicandoque hay espacio para seguir incrementando las ganancias. En caso contrario ladecisión correcta será disminuir la cantidad de turnos disponibles. 3.43.5.-Algunas Particularidades de la Oferta de Servicios Sanitarios Si bien el análisis presentado no deja de ser útil, al igual que en el caso de lademanda, el análisis de la oferta de servicios médicos, así como también deotros productos vinculados al cuidado de la salud, no debe abordarsesimplemente a partir del enfoque económico ―tradicional‖ como el expuesto.Existen características particulares de los individuos que participan en la ofertade este tipo de servicios que merecen ser tenidas en cuenta._ Los servicios médicos pertenecen a una categoría de bienes en donde elproducto y la actividad de producirlos son idénticos. Ello conduce a afirmar queel comportamiento esperado de los ―oferentes‖ de servicios médicos ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 141
  • (profesionales médicos) es diferente del esperado para un hombre de negociosen general._ En el caso de los servicios médicos, el cliente no puede probar o evaluar elproducto antes de consumirlo, y hay un importante componente de confianzaen la relación entre los agentes participantes (demandante y oferente)._ Las restricciones éticas prevalecientes sobre las actividades de los médicosson mucho más severas que las prevalecientes sobre otras actividades._ Algunas diferencias que en teoría existen entre el comportamiento esperadode un médico y el de un típico hombre de negocios son:✔La publicidad y competencia vía precios son virtualmente eliminados entrelos médicos.✔ Las recomendaciones dadas por los médicos respecto a sus propiostratamientos o de otros médicos se suponen que son completamenteindependientes de sus propios intereses.✔ Al menos en teoría se supone que el tratamiento es orientado a lasnecesidades de pacientes y no está limitado a consideraciones financieras. Sibien el comportamiento ético seguramente no es el mismo en la práctica queen la teoría, puede suponerse que no tiene influencias sobre la asignación derecursos.  En general, debería poder decirse que existe un alejamiento del objetivo primordial que rige el comportamiento de la oferta en los mercados competitivos que es el de la maximización de la ganancia.  La incertidumbre es un factor que probablemente juegue con mayor intensidad en el caso de los servicios médicos que en el caso de otro bien. La recuperación de una enfermedad es tan impredecible como su surgimiento. Para la mayoría de los bienes, la posibilidad de aprender de la propiaexperiencia o de la de otros es significativa ya que existe un adecuado númerode ―experimentos‖. Un aspecto interesante a destacar con respecto a laincertidumbre prevaleciente en este tipo de mercados es que la misma es muydiferente dependiendo de que lado de la transacción se considere.Dado que los conocimientos médicos son tan complicados y específicos, lainformación procesada por el médico, así como también sus consecuencias ylos tratamientos alternativos es mucho mayor que la del paciente. Ambaspartes están al tanto de esta asimetría informativa y su relación esta teñida deesta realidad. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 142
  •  La oferta de servicios médicos esta restringida debido a la exigencia del título para ejercer el acto médico.  Tanto la calidad como la cantidad de la oferta de servicios médicos ha estado fuertemente influenciada por fuerzas sociales ajenas al mercado  Por todas las cuestiones comentadas, la fijación de precios de la industria médica difiere significativamente de la forma en que se fijan en un mercado competitivo.La sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud. ¿Cómo contribuyen lapolítica, la planificación y las relaciones con la ciudadanía y con losprofesionales a su mantenimiento? Vivimos ―tiempos turbulentos‖. Quizás así sea siempre, pero en todo casonos toca acometer el nuevo siglo (llevamos andados ya diez tortuosos años)con la vista puesta en el mantenimiento de los logros sobre los que se asientael estado del bienestar. La Revista de Administración Sanitaria coloca suacento en uno de los denominados ―pilares fundamentales‖: haber puesto enmarcha a partir de 1986 un Sistema Nacional de Salud (SNS) que hacontribuido —y sigue haciéndolo— a mejorar decisivamente los niveles desalud de la ciudadanía española, con independencia de las rentas u otrasconsideraciones económicas o sociales. La solidaridad de los más favorecidoshacia aquellos que menos tienen, pero que precisan en igual medida que elresto atención médica, cuidados, tratamiento, rehabilitación y promoción de lasalud, en condiciones de accesibilidad, equidad y universalidad, ha hechoposible hasta ahora mantener y desarrollar nuestro SNS.Cabe que nos preguntemos: ¿nos los podemos seguir permitiendo?, ¿hemos,también aquí, ido por encima de nuestras posibilidades?, ¿qué podemoshacer?, ¿o qué tenemos que dejar de hacer?, ¿en qué medida influyen laspolíticas generales, sectoriales, de relaciones con la ciudadanía, de personal,las fórmulas de gestión, en el mantenimiento o desgaste del sistema?El número que la Revista de Administración Sanitaria pone ahora en manos desus lectores trata de contribuir a la necesaria, imprescindible, reflexión colectivaen torno al supuesto agotamiento del SNS y las ―salidas de la crisis‖,sustentando su contenido en tres ejes: análisis y reflexión global, perspectivasy expectativas y alternativas posibles; el peso de los recursos humanos en lasostenibilidad del sistema (gestión de personal y ―modos de hacer‖ de losprofesionales), y ciudadanía y sistema: relaciones, comunicación, consensofrente a conflicto. En definitiva, se trata de integrar los diferentes elementos queintervienen en el proceso de mejorar, promover, conocer y atender a la saludde la ciudadanía, desde una visión sistémica y de pretensión integradora.En cuanto al marco global, pueden citarse desde una perspectiva enunciativa(no exclusiva o excluyente) los artículos de Moreu, Oteo o Rosado. Aportan sus ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 143
  • interesantes reflexiones acerca de la realidad actual del sistema sanitario yponen el foco en las diferentes alternativas, no ya para contribuir a la salida dela crisis, sino para tratar de sostener nuestro SNS.Por lo que se refiere al segundo eje, sobre el que pivota este número de laRevista de Administración Sanitaria, pueden mencionarse los artículos deRegueras en torno al diálogo social, de Sánchez Pego sobre negociaciónconjunta, de Durán López sobre huelga general y servicios esenciales, carreraprofesional (Jiménez López), así como los de Aznar centrado en la profesión deenfermería y de López (recursos humanos en general desde la perspectiva deUGT).Si algo puede destacarse de la lectura conjunta de este cuerpo de materia es lanecesidad sentida, manifestada, explicada hasta la saciedad de potenciar lanegociación colectiva y la comunicación, haciendo posible un auténtico diálogosocial. El tercer eje se orienta a la ciudadanía: sustento básico y razón de ser delSistema. Cayón de las Cuevas alude en su artículo a la implantación demecanismos de resolución extrajudicial de conflictos y menciona un buenejemplo que ha tenido su origen en la Comunidad Autónoma de Castilla-LaMancha: la creación de una Dirección de Seguridad Corporativa y Proteccióndel Patrimonio de su Servicio de Salud (Plan Perseo). Álvarez Rubio reflexionaen torno a la presentación engañosa del mensaje publicitario; en este apartado,también cabe la reflexión de Tomillo sobre medicina y derecho (orígenes de lajuridificación de la prestación de servicios médicos). De la lectura de losdiferentes artículos se desprende que tenemos todavía muchas posibilidadesde mejora que, en palabras del Dr. Repullo, pueden traducirse en un mejorgobierno de aquello que la sociedad civil ha puesto en manos de políticos ygestores: la mejor atención sanitaria posible a nuestra ciudadanía.No cabe duda de que será necesario ―aplicar la cirugía‖ en procesos que llevanaños ―enfriando‖: política y gestión de personal, por ejemplo. A pesar de lanormativa (puede que excesiva) con que contamos —Ley de Ordenación de lasProfesiones Sanitarias, Estatuto Marco, Estatuto Básico del Empleado Público,Ley de Cohesión, normativa específica de las Comunidades Autónomas, etc.—,permanecen inmutables el principio estatutario (napoleónico), la rigidez en lasrelaciones laborales y profesionales, la perversión de considerar al ciudadanocomo eje del sistema cuando la tozuda realidad nos demuestra que el eje encuestión sigue en manos de los profesionales. Si el SNS provee serviciossanitarios, debemos orientar toda la actividad (fundamentalmente lascompetencias profesionales, el conocimiento y el talento) a llevarlos a cabo concalidad y reconocimiento por parte de la ciudadanía.Estamos lejos de alcanzar este objetivo; reconocerlo no es un desdoro paraprofesionales y gestores: asumir las dificultades nos ayuda a superarlas. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 144
  • Confiamos en que la lectura de este número de la Revista de AdministraciónSanitaria arroje alguna luz sobre los asuntos objeto de análisis y contribuya, enla medida de lo posible, a proponer o poner en marcha actuaciones concretas(¡cuán necesarias son!), lo que no significa simples o ―cortoplacistas‖, queconverjan en una mayor eficiencia del SNS, manteniéndolo y contribuyendo aldinamismo del sistema productivo y laboral en nuestro país.3.45.-Reflexiones y retos de la economía de la salud en América Latina1En el II Congreso de Economía de la Salud de América Latina y El Caribe3 seincluyeron algunos temas, como los clásicos de equidad y eficiencia, además de larelación entre la salud y su efecto en el desarrollo económico. Es a la luz de ladiscusión efectuada en ese marco que en este texto se presentan los puntos centralesde reflexión y algunas aproximaciones al caso peruano. 3.45.1.-Conceptos de equidad en el sector salud, definiciones y mediciones consecuentes La equidad en salud es un tema vital para lograr el desarrollo de lassociedades. Ningún tipo de desigualdad debe ser aceptado como algoinevitable, tal como lo señaló Evans (2006) en la discusión inaugural sobre estetema en el Congreso de Economía de la Salud de América Latina y El Caribe,realizado en Buenos Aires, a fines de 2006. Así pues, un objetivo central ysobre todo alcanzable para los países de la región debería ser la búsqueda deuna mejor distribución de recursos y capacidades, en salud, pero también entodo el campo de lo social, como países como Francia y Japón vienendemostrando que es posible, al crecer sostenidamente a la par que reducen ladesigualdad. Amartya Sen, referente obligado para el estudio de la equidad social comouna noción abierta no solo al acceso de recursos, sino al de facultades ycontextos locales, nacionales e internacionales, ha escrito (2002) que más quela distribución del ingreso entre los individuos y sociedades, las diferenciassignificativas se registran entre las capacidades y potencialidades de losmismos y que se expresan en el estado de salud, lo que lo convierte en uno delos más importantes indicadores del desarrollo humano y de las divergencias alinterior del mismo.Esto hace a la ―buena salud‖ un componente activo de la justicia social, justiciaque se va construyendo sobre la base de arreglos sociales y del mismodesarrollo humano. Por ello, la equidad en salud no puede ser solocomprendida en relación a la distribución de la atención sanitaria, sino desdeantes: a través de un proceso en el que conseguir la buena salud, libre deenfermedades evitables y muerte prematura, es producto de decisionespersonales y de la carga genética, factores determinantes, pero también de los ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 145
  • arreglos sociales que permiten que unos tengan muchas oportunidades detener una buena salud y otros pocas o ninguna.En la última década, en la economía de la salud ha predominado una versiónde equidad sanitaria bastante simplificada y reducida al acceso a los serviciosde salud, aunque suficientemente operativa. Esta noción define la equidadsanitaria a partir de dos Margarita Petrera2 – Observatorio de la Salud «La equidad en salud es un tema vital para lograr el desarrollo de las sociedadesConceptos: equidad horizontal y equidad vertical4, ambas referidas al accesoy al financiamiento de los servicios de salud. En base a dichas nociones hansurgido mediciones que recurren a diversas técnicas estadísticas, desde lasimplicidad del índice de Gini hasta otros más sofisticados como el de Kwani5.En cuanto a equidad financiera, la Organización Mundial de Salud (OMS), ensu informe del año 2000, seleccionó un criterio referido al gasto de los hogaresen la atención de su salud, donde definió que el financiamiento justo tiene quever únicamente con la distribución, es decir, con cómo el gasto en salud escompartido dentro del gasto familiar. Con ello, la OMS focaliza su preocupaciónpor evitar el daño catastrófico en salud en los hogares. Es decir, el riesgo deempobrecimiento debido a un alto gasto relativo a su ingreso familiar totaldebido a la atención de su salud (OMS, 2000).Esta definición y su correspondiente indicador han recibido críticas de Wagstaff(1999) en cuanto el índice de la OMS no permite diferenciar entre sistemas definanciamiento no equitativos en términos de desigualdad horizontal y vertical6.Asimismo, una reflexión adicional, válida para los anteriores planteamientos,considera la calidad del gasto, tanto público como de los hogares, ya que notodo gasto en salud tiene la misma efectividad.______________________________________________1/ La autora asistió al Congreso de Economía de la Salud en América Latina en calidad de representante de FOROSALUD ydesea expresar su especial reconocimiento al apoyo financiero proporcionado de manera conjunta por la OPS/OMS del Perúy el Consorcio de Investigación Económica y Social (CIES).2/ Coordinadora del Observatorio de la Salud, CIES.3/ Organizado por la Asociación de Economía de la Salud de Argentina (AES) y la Asociación Brasilera de Economía de laSalud (ABRES). Se realizó en Buenos Aires entre el 31 de octubre y el 2 de noviembre de 2006. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 146
  • Las mejoras en salud tienen sinergias con la educación y la nutriciónTodo apunta, pues, a identificar una dificultad en privilegiar un solo criterio oindicador para abordar el vital tema de la equidad en salud, diversa pornaturaleza.Esto implica precisar y fundamentar ―la equidad de qué queremos medir‖ (Sen2002). Sin tener ello en cuenta, es posible agregar consideraciones adicionalescasi hasta el infinito. Por tanto, una lección de esta discusión es aceptar laexistencia de diversos criterios, todos ellos válidos, incluso algunoscomplementarios, bajo dos condiciones: i) desde el momento en que se haceexplícito el criterio valorativo en el que se basa y ii) el consenso con el quecuenta dicho criterio valorativo.Aunque desde mediados de los años noventa se han producido en el Perúimportantes mejoras en el acceso al primer nivel de atención y a modalidadesde acceso garantizado de atención a la población escolar y materna-infantil, loque ha influido en el descenso de la tasa de mortalidad materna y de laincidencia de diversas enfermedades transmisibles, estas todavía resultaninsuficientes y la distribución de su incidencia no muestra señales de mejoraspro-pobres sostenidas.Por ello, la distribución de la morbimortalidad y de la mortalidad prematura de lapoblación por áreas geográficas, urbano-rural y por edades, indican severasdesigualdades en desmedro de la población pobre (Minsa 2004), la rural y la deorigen étnico andino o amazónico (Guezmes 2005).«Cuando se compara la variación en la tasa de mortalidad infantil de menoresde cinco años, registrada por las ENDES 1996 y 2004-2005, se evidencia que ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 147
  • aunque la tasa se ha reducido entre 1996 y 2004, las diferencias entre quintilesde ingresos aún se mantienen» Así, los nacidos en zonas urbanas durante el año 2002 vivirían hasta los 72años, mientras que los nacidos en zonas rurales solo lo harían hasta los 65(ENDES Continua 2004-2005). Dos tercios de las muertes infantiles ocurren enel 40% de los hogares más pobres del Perú (Danmert 2001 y Lenz y Alvarado2006), alrededor del 50% de la población nacional. Cuando se compara lavariación en la tasa de mortalidad infantil de menores de cinco años, registradapor las ENDES 1996 y 2004-2005, se evidencia que aunque la tasa se hareducido entre 1996 y 2004, las diferencias entre quintiles de ingresos aún semantienen. Recordando el argumento de Sen, en el que la buena salud de las personasno resulta ser solo consecuencia de su carga genética, de la edad y del género,sino también de la distribución de los recursos de los servicios de salud, elestado de salud está fuertemente asociado a las condiciones nutricionales, desaneamiento, educativas, de cohesión social local/regional y de ingreso de supoblación. En el Perú no se observan mejoras sustantivas en estos aspectosen los últimos años.Entre 2001 y 2006, el país ha presentado un crecimiento económico del 20%,mientras que la pobreza solo se ha reducido en 4%. Las dificultades deaprendizaje y de comprensión que presenta la población peruana de ingresobajo y pobre 7, que afectan tanto a la construcción de la democracia como almismo crecimiento económico, tienen raíces muy profundas en la baja calidad_______________________________________________Desde mediados de los años noventa se han producido en el Perú importantes mejoras en el acceso al primer nivel de atención ya modalidades de acceso garantizado de atención a la población escolar y materna-infantil Foto CIES4/ La primera se refiere a distribuir la atención según el grado de necesidad que tengan los individuos: todos los individuoscon igual necesidad de atención tienen igual probabilidad de recibir el mismo tipo de atención. En la equidad vertical, losindividuos con mayor necesidad (o más urgente) de atención tienen más probabilidades de recibir atención que aquellos conmenores (o menos urgentes) necesidades. Ambas perspectivas son necesarias ya que la equidad vertical por sí sola podríacoexistir con la desigualdad horizontal.5/ Ver Van Doorslaer E, Wagstaff A. (1997). Equity in the Finance and Delivery of Health Care. A Rewiew of Equity ProyectFindings. Washington DC: World Bank.6/ Se afectaría la equidad horizontal por cuanto personas de alta necesidad y bajo ingreso se inhibirían de efectuar gasto ensalud y, por ende, no serían captadas. Incluso habría problemas en captar la desigualdad vertical, en cuanto a si el sistema esprogresivo o regresivo, ya que el criterio adoptado por la OMS es determinado en términos porcentuales al interior del gastodel hogar con independencia del estrato socioeconómico al que pertenece este. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 148
  • educativa y en la desnutrición 8. Aunque no están perfectamente asociadas,desnutrición, ruralidad y pobreza están vinculadas: casi el 40% de niñosmenores de cinco años que habitan el medio rural –y son pobres– adolece dedesnutrición crónica 9. La anomia social generada en el país está asociado a la ausencia del Estadoy/o a la baja calidad de su presencia como promotor, asegurador de derechos,igualador de oportunidades y canal de representación política que haga quetodos los peruanos se perciban como ciudadanos. Esta práctica se oponefrontalmente a la concepción de la ―buena salud‖ como producto de un procesoresponsable de política de Estado, sobre la que deberían estructurarse, demanera coherente y sinérgica, políticas de servicios de salud, educativos,nutricionales, de saneamiento, entre otras. Por tanto, en el Perú resultaría sumamente útil tomar en consideración loscuatro mecanismos generadores de desigualdad en el estado de saludpropuestos por Diderichsen, Evans y Whitehead (2002), referidos a: i) Las desigualdades de ingreso, ii) la desigualdades de dispersiónpoblacional, grupo étnico y exposición a riesgos ambientales, iii) los grupos enriesgo biológico y de capacidades (ancianos, niños, mujeres en edad fértil,enfermos más débiles o personas sin educación) y iv) aquellos grupos que porenfermedades crónicas, accidentes o incapacidades pueden generar unaespiral de mayor consumo que implique un gasto en salud catastrófico en loshogares. 3.45.2.-Eficiencia para la efectividad del sistema de saludHasta hace unos años se aplicaba en los sectores sociales la clásica noción de tradeoff entre gasto por ello, el Banco Mundial reconoce que la intervención en losprogramas sociales públicos es rentable a largo plazo.__________________________________________________7/ A las estadísticas de baja comprensión de los alumnos de escuelas públicas, se suman los bajos resultados de susdocentes: 47% no alcanza a realizar cálculos aritméticos simples y 33% tiene dificultad en la comprensión de lectura.Evaluación efectuada por el Ministerio de Educación y difundida al país en la última semana de febrero de 2007. 8/ Mientrasque a nivel nacional 24% de niños menores de cinco años tiene desnutrición crónica (retardo del crecimiento con relación ala edad), este porcentaje sube a 39% en el área rural y baja a 10% en el área urbana y a 6% en Lima Metropolitana.Perú, Encuesta Demográfica y de Salud Familiar - ENDES Continua 2004-2005. Lima: 2006.9/ Dicho informe sostiene que la desigualdad es perjudicial para la eficiencia global del sector pues se trata de mercadosimperfectos explotados por los poderosos y con las instituciones capturadas por las élites con muy escasa representación delos usuarios público y privado, la que se extendía a las nociones de equidad y eficiencia. En la actualidad existe ya unreconocimiento mundial sobre la inexistencia, en el largo plazo, del trade off entre equidad y eficiencia en los programassociales (Banco Mundial, Informe 2006). ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 149
  • El estado de salud está fuertemente asociado a las condiciones nutricionales«En el Perú es posible apreciar que los problemas de calidad de los serviciostienen su origen en el modelo organizacional y en su administración» De acuerdo a Ortún (2006), el desarrollo de una política de calidad sanitariarequiere de tres ejes: el modelo organizacional y su administración; la selecciónde servicios o tratamientos prioritarios; y los requisitos e incentivos deasignación del gasto. La plataforma organizacional mínima para crear un entorno de calidad debeconsiderar algunos puntos básicos, entre los que se encuentran: la efectividaddel diseño (redes y estandarización de la atención), la capacidad de inducircambios deseados de comportamiento en otros actores fuera del sector(liderazgo, representatividad y abogacía a favor de la población), la generaciónde espacios de discusión y decisión, la capacidad de gerencia (sistemas deevaluación, apoyo computarizado a las decisiones clínicas, transparencia enlos resultados obtenidos), entre otros. Por otra parte, la selección de servicios o tratamientos prioritarios implicasaber distinguir entre los ―cuidados efectivos‖ (definidos como aquellos quedeberían recibir todos los que lo necesitaran), los ―cuidados sensibles a laspreferencias‖ (que requieren de mayor información de profesionales ypacientes) y los ―cuidados sensibles a la oferta‖ (que suelen ser presentadosbajo la clasificación tradicional de prestaciones –visitas, estancias, consultas-).También implica saber comparar los servicios o tratamientos en términos debeneficios/costes, además de cautelar que los tratamientos efectivos no dejende suministrarse. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 150
  • Por último, debe cuidarse que los tratamientos que se eliminen de la atenciónsanitaria sean aquellos cuya efectividad demostrada sea nula o muy escasa, esdecir, poco efectiva. Por último, sobre la asignación del gasto es importante señalar que quienesasignan los recursos tengan información, aptitudes e incentivos convenientespara tomar decisiones clínicas coste-efectivas. También que se pase de ―cobrarpor estar o hacer‖ a ―cobrar por resultado‖, es decir, un pago por desempeño yno por presencia. Esto debe ir acompañado de estudios de factibilidad quesustenten los resultados esperados y de indicadores tecnológicamentedefinidos y sustentados, además de políticas e incentivos destinados apromover la prevención y la promoción de la salud.En el Perú es posible apreciar que los problemas de calidad de los serviciostienen su origen en el modelo organizacional y en su administración. La calidadde la información, su monitoreo con indicadores trazadores y su uso tienen,todavía, una práctica muy limitada, pues persiste el escaso uso comparativocon fuentes de información que no provengan de la oferta, como es el caso delas encuestas de hogares10. Así pues, en el caso peruano, las mejoras de la efectividad en las áreas demayor pobreza inducirían automáticamente mejoras en la equidad, ya que estase define a partir de las oportunidades de la buena salud. Por otro lado, lasituación derivada de los problemas de baja calidad existentes se complicaante las exigencias de orden organizacional que se deberán enfrentar comoproducto del envejecimiento poblacional. Es importante entender, además, quelos incentivos se mueven en diversos niveles (institucional, organizacional ypersonal) y eso un tema pendiente en el país, donde, además, deben serdefinidos los espacios de decisión y de responsabilidad del prestador y delprofesional responsable, en un contexto descentralizado.Otro aspecto que está resultando difícil de resolver para tener un sistema decalidad es el de la gestión del recurso humano. Incluso en los paísesdesarrollados no es un tema plenamente satisfactorio11. Este merece unaatención mucho más reflexiva. Tratar al recurso humano como un recurso derápida respuesta al incentivo ha resultado problemático en diversos países.Aunque parte de los fallos ha estado en el carácter inapropiado de losincentivos, es importante reconocer en el caso peruano la subestimación delfactor motivacional, sobre el que existen compromisos políticos pendientes.Por otra parte, el tema de regulación del aseguramiento privado en salud essubestimado en el Perú. Existe la necesidad de estudiar seriamente laregulación de los seguros privados de salud cuando estos tienen todavía unlimitado desarrollo en el país. El caso chileno, entre otros, ofrece importantesexperiencias de aprendizaje de de un proceso de rectoría y negociación yopinión ciudadana. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 151
  • «… en el caso peruano, las mejoras de la efectividad en las áreas de mayorpobreza inducirían automáticamente mejoras en la equidad, ya que esta sedefine a partir de las oportunidades de la buena salud»«En el Perú es posible apreciar que los problemas de calidad de los serviciostienen su origen en el modelo organizacional y en su administración»Sin subestimar el tema de la gestión del medicamento, recurso estratégico de latecnología, es importante tomar conciencia de la escasa importancia dada a lastecnologías organizacionales, como el caso del diseño y de la estructura de redes deservicios y recursos, las que por sus propiedades permitirían hacer un mejor uso delos otros recursos tecnológicos.Entender que la unidad de producción no debe ser generalmente el establecimiento desalud, sino la red a la que este está adscrito, es un tema que requiere ser másmadurado. Como en otras esferas del país, la corrupción en salud es alta. Uno de losaspectos en los que se evidencia es a través de las adquisiciones públicas12. Elestudio de una central de compra única para el Estado contribuiría definitivamente enuna mayor transparencia y eficiencia. El asunto de cobros indebidos o ―bajo la mesa‖es otro de los aspectos de la corrupción que castiga especialmente a la poblaciónpobre y merma la credibilidad y respeto por el bien público En el Perú es posible apreciar que los problemas de calidad de los servicios tienen su origen en el modelo organizacional y en su administración._____________________________________________En el Perú es posible apreciar que los problemas de calidad de los servicios tienen su origen en el modelo organizacional y en suadministración.10/ Escasos avances en esta área sugieren que podría existir el temor a la penalización ante incongruencias detectadas entrelos “avances” en el logro de metas ofrecidos desde la oferta y los resultados de las encuestas enunciadas. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 152
  • 3.46.-Desarrollo económico y salud En la revisión efectuada por Suárez (2006) sobre los factores explicativosdel crecimiento económico en la tradición latinoamericana desde los añoscincuenta, el elemento dinamizador de la economía ha transitadofundamentalmente por elementos ajenos a la misma sociedad y, por ende,dependientes de la demanda y del precio de las exportaciones de recursosnaturales, de la inversión externa y del desarrollo de sus garantías. En los estudios latinoamericanos predominan los factores exógenos que vandesde el ratio Inversión/PIB al desarrollo del capital financiero; de lainfraestructura a la mejora en las condiciones externas (como los términos deintercambio, los flujos de capitales y la inversión extranjera directa). Aunquehan existido intentos de explicar el crecimiento desde dentro, como laindustrialización vía sustitución de importaciones y el desarrollo equilibrado,estas teorías vinculadas a la CEPAL de los años setenta rápidamente cayeronen desuso. Los factores vinculados al desarrollo institucional o al capitalsocial13 no han sido demasiado considerados como explicativos del desarrollo,salvo en momentos coyunturales; incluso en dichas circunstancias mayor pesoha tenido la liberalización y el ajuste estructural.«Como en otras esferas del país, la corrupción en salud es alta. Uno de losaspectos en los que se evidencia es a través de las adquisiciones públicas» IV.- Análisis GeneralRecientemente se está incluyendo factores endógenos, como el estado dederecho (libertades civiles y derechos políticos) y el desarrollo del capitalhumano (escolaridad, fertilidad, nutrición14), ya que este no es el tamaño de lapoblación que habita un país, sino el estado en que ella se encuentra paradesarrollar sus potencialidades.____________________________________El tema de regulación del aseguramiento privado en salud es subestimado en el Perú.11/ Se reconoce la existencia de un severo problema de orden organizacional: el incremento de remuneraciones no haaumentado la productividad en el sector salud. Es decir, no existe alineación entre producción-productividad-calidad ysueldos.12/ En febrero se hicieron públicos diversos problemas de compras asociados a patrulleros, ambulancias y otros. Estospusieron en evidencia diversas instancias en las que el proceso de compra es susceptible de corrupción: en la característicadel bien y en su valor referencial. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 153
  • Esto puede estar significando que Estado y sociedad viren la mirada delcrecimiento de largo plazo hacia ellos mismos más que hacia factores externos.Desde fines de los noventa, la OMS lanzó una iniciativa con el objetivo de llevara las esferas de decisión político-económica de los países el efecto positivo deuna mejor salud en el desarrollo económico de largo plazo15. Se demostró quelas mejoras en salud tienen sinergias con la educación y la nutrición, con elconsiguiente alto impacto en la capacidad de aprendizaje, en la transmisión delconocimiento intergeneracional, en la productividad, en las remuneraciones,en la acumulación de activos y en la valoración del capital humano. De otrolado, al ser los pobres los menos carentes de dicho capital, las políticas quedesarrollen los vínculos entre salud y desarrollo influirían en la reducción de lapobreza estructural.Un segundo elemento a tomar en cuenta es el rol positivo del capital humanopara evitar el fracaso de la convergencia de ingresos en el crecimientoeconómico de largo plazo. La teoría económica señala que en el largo plazo sepresentará entre los países una convergencia entre sus ingresos (PBI percápita), lo que dicho en términos políticos señalaría al mercado como un buenmecanismo de igualación. No obstante, la información disponible a nivelmundial muestra que a lo largo de las últimas décadas se ha obtenidoresultados opuestos a la convergencia: la divergencia entre los ingresos. Tanto a nivel de países como de estratos socioeconómicos, los pobres sehacen más pobres y los ricos se tornan más ricos. Un factor que demuestra lano convergencia es que la elasticidad del ingreso de pobres e indigentes a lacrisis económica es sumamente alta, mientras que su elasticidad en losperíodos de auge económico es sumamente baja16. Ante el fracaso de la noconvergencia, se pone en duda el postulado por el que la competenciainternacional y la expansión son los mecanismos que permitirán cerrar labrecha de crecimiento, es decir, lograr la convergencia. Fogel, Premio Nobel de Economía 2003, ha planteado que existe un óptimode peso-talla que reduce el riego de morbimortalidad, es decir, el sobrepeso yla desnutrición incrementan los riesgos. Cuando la longevidad es baja,aumenta la tasa de depreciación humana, viviéndose menos y conenfermedades crónicas que afectan el aprendizaje, la productividad y eltraslado de experiencias. Por tanto, la esperanza y calidad de vida seconvierten en indicadores de desigualdad y, con ellos, de brechas paraalcanzar la convergencia del crecimiento en el largo plazo. El reto actual, en elque Fogel viene trabajando, es el de modelar la relación entre salud, desarrollohumano y bienestar como una perspectiva de tratar el tema de desarrolloeconómico de largo plazo. Este alcance enfoca una nueva línea de trabajoconjunto: elevar los niveles de inversión y de oportunidades en capital humanocon el doble propósito de acortar la brecha entre pobres y ricos y caminar haciael desarrollo económico de largo plazo. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 154
  • «En la formación del capital humano, juega un rol sumamente importante elmodo como el Estado y la sociedad organizan la prestación de servicios»La discusión anterior señala que en el caso peruano se hace convenienteacumular evidencia empírica del efecto del capital humano en sus diversoscomponentes sobre el desarrollo económico de largo plazo. Asimismo, debeentenderse que desarrollar evidencias a favor de la teoría del capital humano yde su contribución al desarrollo económico y social no es una posición opuestaa la del desarrollo de derechos sociales, sino más bien complementaria y queofrece, además, argumentos de factibilidad en su desarrollo. Los vínculos entreambas dimensiones se establecen cuando es posible demostrar que el sistemade atención de la salud es efectivo para enfrentar patologías que merman elbienestar de las personas y, por ende, la capacidad de aprendizaje, asimilacióntecnológica, longevidad y traspaso de experiencia intergeneracional.En la formación del capital humano juega un rol sumamente importante el modo comoel Estado y la sociedad organizan la prestación de servicios17.Posiblemente sea esta una suerte de ―capital organizacional‖, requiriéndoseevidencias para demostrar beneficios y pérdidas de formas alternativas deprovisión desde el nivel micro (el procedimiento), hasta el macro (el sistema) ysu impacto en la calidad y productividad.En paralelo a la acumulación empírica, sería útil la formulación de modelos decrecimiento económico de largo plazo, basados en teorías referidas aldesarrollo humano y al crecimiento económico. Dichos modelos deberían serelaborados tomando en cuenta tanto a los factores referidos al capital humano(nutrición, educación, servicios esenciales de salud, fecundidad) como a lasorganizaciones encargadas de fomentar/brindar dichos bienes y servicios.En la formación del capital humano juega un rol sumamente importante el modo como el Estado y la sociedad organizan laprestación de servicios17/ Se ha demostrado que existe un efecto de subestimación en la medición del impacto del acceso a los servicios de saluden la supervivencia infantil. (Dammert 2001).V.-ACTUALIZACIÓN La equidad en salud es un tema muy importante para lograr el desarrollo delas sociedades. Porque ningún tipo de desigualdad debe ser aceptado comoalgo inevitable, tal como lo señaló Evans (2006) en la discusión inaugural sobreeste tema en el Congreso de Economía de la Salud de América Latina y ElCaribe, realizado en Buenos Aires, a fines de 2006. Así pues, un objetivocentral y sobre todo alcanzable para los países de la región debería ser labúsqueda de una mejor distribución de recursos y capacidades, en salud, perotambién en todo el campo de lo social, como países como Francia y Japónvienen demostrando que es posible, al crecer sostenidamente a la par que ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 155
  • reducen la desigualdad. Para el estudio de la equidad social como una nociónabierta no solo al acceso de recursos, sino al de facultades y contextos locales,nacionales e internacionales, ha escrito (2002) que más que la distribución delingreso entre los individuos y sociedades, las diferencias significativas seregistran entre las capacidades y potencialidades.En la última década la economía de la salud ha predominado una versión deequidad sanitaria bastante simplificada y reducida al acceso a los servicios desalud, aunque suficientemente operativa, véase al Congreso de Economía enla Salud en América Latina en FOROSALUD.La solidaridad de los más favorecidos hacia aquellos que menos tienen, peroque precisan en igual medida que el resto atención médica, cuidados,tratamiento, rehabilitación y promoción de la salud, en condiciones deaccesibilidad, equidad y universalidad, ha hecho posible hasta ahora mantenery desarrollar nuestro SNS.VI.-CONCLUSIÓNESA.-La premisa fundamental del sistema de libre mercado Americano es que elbienestar del consumidor se maximiza mediante procedimiento abierto lacompetencia y la soberanía del consumidor - aun cuando los productos yservicios complejos tales como el cuidado de la salud están involucrados.B.-Este informe proporciona una revisión de la literatura sobre elestablecimiento de prioridades en la asistencia sanitaria. Se adopta un puntode vista económico en el problema de la elección de la cartera óptima de losprogramas que se pueden permitir a partir de un presupuesto sanitario nacionallimitado.C.-El enfoque económico tradicional, propone la maximización de la saludganancia (sin embargo se ha medido) sujeta a una restricción presupuestaria,lo que implica clasificar los programas en función de su relación coste-efectividad. Sin embargo, nuestro análisis crítico sugiere que este enfoquetradicional está sujeta a tres dificultades importantes: las limitaciones en lametodología de evaluación económica, incorporando los principios de equidady limitaciones prácticas.D.-Estos sugieren la necesidad de un replanteamiento fundamental de lafunción de análisis coste-efectividad en el establecimiento de prioridades.E.-A pesar de las preocupaciones metodológicas incluyen la identificación dequé punto de vista a adoptar, la posibilidad de generalizar los resultados amúltiples ajustes, el tratamiento de la incertidumbre y el tiempo, y el tratamientode las interacciones entre los programas.F.-La mayoría de las consideraciones de equidad puede ser capturado en dos ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 156
  • grandes campos: la equidad relacionada con algún concepto de necesidad y laequidad relacionadas con el acceso a los servicios.G.-En principio, los problemas de equidad puede ser incorporado en unaeconomía acercarse al establecimiento de prioridades con relativa facilidad. Sinembargo nos encontramos con que muchas contribuciones al debate sobre losconceptos de renta variable son teóricas y alejadas de cuestiones de aplicaciónpráctica.H.-El costo-efectividad tradicionales planteamiento general, hace caso omisode las numerosas dificultades prácticas derivadas de la política, contextoinstitucional y del medio ambiente en el que el establecimiento de prioridadesse lleva a cabo. Estos incluyen la influencia de los grupos de interés, los costosde transacción asociados con los cambios de política, y las interacciones entreel provisión y financiación de los servicios de saludI.-Estas son sólo algunas ideas preliminares sobre el proveedor y el beneficiariolados de la ecuación. Como ha señalado Peter Diamond (en el próximo artículomencionado al principio de mi discurso), "La descripción del entorno en el queun toma de decisiones económicas se están realizando para incluir lasnecesidades de mucha más información que la descripción usual de laconfiguración. "Sin duda, los incentivos económicos subyacentesJ.-En los últimos años décadas, la tecnología, productos farmacéuticos yconocimientos han mejorado sustancialmente la forma se presta la asistencia ylas perspectivas de recuperación.K.-Los mercados de América para la innovación en productos farmacéuticos ydispositivos médicos segundo lugar a ningunos. Los milagros de la moderna lamedicina se han vuelto casi un lugar común.La calidad del cuidado de la salud varía ampliamente, incluso después decontrolar los costos, fuente de pago, y las preferencias del paciente. El establecimiento de prioridades en el cuidado de la salud es una tareacompleja. Nuestra revisión pone de manifiesto los muchos obstáculos teóricos,políticos y prácticos que enfrentan los tomadores de decisiones. Comoconsecuencia, se tal vez sería fácil concluir que la tarea es insuperable, y nosólo difícil. Sin embargo, creemos que esta conclusión sería demasiadopesimista.En su lugar, creemos que la adopción de un enfoque económico para la fijaciónde prioridades tiene muchas ventajas no menos importante, que obliga altomador de decisiones para definir explícitamente los objetivos del proceso deestablecimiento de prioridades, aun cuando no se puede medir fácilmente. Uneconómica perspectiva reconoce que el proceso de establecimiento deprioridades a menudo involucran una serie de conflictos, pero en lugar de ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 157
  • ocultar este tipo de conflictos, proporciona un marco para su exploración y lasconcesiones mutuas pueden hacerse explícitas.El enfoque económico es sólo un elemento del proceso de establecimiento deprioridades y no puede ser utiliza en forma aislada de los muchos otros factoresque influyen en los tomadores de decisiones y que, sin duda, siguen siendodifíciles de incorporar en los modelos de los economistas. Las solucionesóptimas para el proceso de establecimiento de prioridades va a ser muydependiente de las circunstancias locales y restricciones.Este documento de discusión, sin embargo argumenta que, al menos enprincipio, el tradicional enfoque económico puede ser ampliado para incorporartanto las cuestiones de equidad y una riqueza de limitaciones prácticas queinfluyen en las decisiones. Hacer que estos principios de funcionamiento ofreceun programa rico y desafiante para los investigadores y responsables políticos.VII.-BIBLIOGRAFÍA1. Deed of Gift, Phillips Exeter Academy, available at www.exeter.edu/libraries/4513_4623.aspx?tab=2.2. See Peter A. Diamond and Peter R. Orszag, Saving Social Security: ABalanced Approach (Washington, D.C.: Brookings Institution Press, 2004). Inthe process of writing our book together, there were many episodes in which ittook several days for me to understand and then to appreciate a point Peter hadcasually made in our discussions. He was (usually) patient during the time ittook me to catch up.3. See Giuseppe Moscarini and Randall Wright, “An Interview with PeterDiamond,” Macroeconomic Dynamics, vol. 11, no. 4 (2007), pp. 543–565.4. Peter Diamond and Hannu Vartiainen, eds., Behavioral Economics and ItsApplications (Princeton, N.J.: Princeton University Press, 2007).5. Congressional Budget Office, The Long-Term Outlook for HealthSpending (November 2007).6. As quoted in Gina Kolata, “Sharp Regional Incongruity Found in MedicalCosts and Treatments,” Womens Health, January 30, 1996, available atwww.nytimes.com/specials/women/warchive/ 960130_1576.html.7. Congressional Budget Office, Geographic Variation in Health CareSpending (February 2008). ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 158
  • 8. See John E. Wennberg and others, ―Geography and the Debate OverMedicare Reform,‖ Health Affairs, Web Exclusive (February 13, 2002), pp.W96–W114; and Elliott Fisher, ―More Care Is Not Better Care,‖ Expert Voices,Issue 7 (National Institute for Health Care Management, January 2005),available at www.nihcm.org/publications/expert_voices.9. Raj Chetty, Adam Looney, and Kory Kroft, Salience and Taxation: Theoryand Evidence, Working Paper No. 13330 (Cambridge, Mass.: NationalBureau of Economic Research, August 2007).10. Amy Finkelstein, E-ZTax: Tax Salience and Tax Rates, Working PaperNo. 12924 (Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research,January 2007).11.Note that we could achieve some measure of cost-consciousness withoutchanging the tax treatment of health care, simply by providing moretransparency in the costs associated with employmentbased insurance andtheir sources.12. For a description of those standards, see www.asahq.org/safety.htm. Inanother example of the importance of salience, Ellison Pierce, then-President ofthe American Society of Anesthesiologists, who spearheaded the effort toimpose standards, may have been motivated to pursue the issue in partbecause he had a friend whose child had died as a result of anesthetic error.See Jeffrey B. Cooper, ―Getting Into Patient Safety: A Personal Story,‖ AHRQWebM&M: Morbidity and Mortality Rounds on the Web (Agency for HealthcareResearch and Quality, August 2006), available atwww.webmm.ahrq.gov/perspective.aspx?perspectiveID=29.13.David Hyman and Charles Silver, ―You Get What You Pay For: Result-Based Compensation for Health Care,” Washington and Lee Law Review(Fall 2001).15. David E. Kanouse, Joel Kallich, and James P. Kahan. ―Dissemination ofEffectiveness and Outcomes Research,” Health Policy, vol. 34, no. 3 (1995),pp. 167–192.16. Congressional Budget Office, Research on the ComparativeEffectiveness of Medical Treatments: Issues and Options for an ExpandedFederal Role (December 2007).17. Brigitte Madrian and Dennis Shea, “The Power of Suggestion: Inertia in401(k) Participation and Savings Behavior,” Quarterly Journal of Economics,vol. 116, no. 4 (November 2001); see also William G. Gale, J. Mark Iwry, andPeter R. Orszag, The Automatic 401(k): A Simple Way to Strengthen ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 159
  • Retirement Saving, Policy Brief 2005-1 (Washington, D.C.: Retirement SecurityProject, 2005).18. Jeffery Liebman and Richard Zeckhauser, ―Simple Humans, ComplexInsurance, Subtle Subsidies” (presentation at the Tax Policy Center and theAmerican Tax Policy Institute’s seminar ―Taxes and Health Insurance: Analysisand Policy,‖ Washington, D.C., February 29, 200819. Michael V. Maciosek and others, “Priorities Among Effective ClinicalPreventive Services: Results of a Systematic Review and Analysis,”American Journal of Preventive Medicine, vol. 31, no. 1 (July 2006), pp. 52–61.20. William Dale and others, “Can Induced Anxiety from a Negative EarlierExperience Influence Vascular Surgeons Statistical Decision-Making? ARandomized Field Experiment with an Abdominal Aortic Aneurysm Analog,‖Journal of the American College of Surgeons, vol. 203, no. 5 (November 2006),pp. 642–652.21.Donna M. Windish, Stephen J. Huot, and Michael L. Green, “MedicineResidents’ Understanding of the Biostatistics and Results in the MedicalLiterature,‖ Journal of the American Medical Association, vol. 298, no. 9 (2007),pp. 1010–1022.22. Johann Steurer and others, “Communicating Accuracy of Tests toGeneral Practitioners: A Controlled Study,” BMJ (British Medical Journal),vol. 324, no. 7341 (April 6, 2002), pp. 824–26.23.David M. Cutler, Edward L. Glaeser, and Jesse M. Shapiro, ―Why HaveAmericans Become More Obese?” Journal of Economic Perspectives, vol.17, no. 33 (Summer 2003), pp. 93–118.24. National Center for Health Statistics, Health, United States, 2007(Hyattsville, Md., 2007), Table 12, p. 145.26. See Brian Wansink, Mindless Eating: Why We Eat More Than We Think(New York: Bantam Dell, 2006).27. James E. Painter, Brian Wansink, and Julie B. Hieggelke, “How Visibilityand Convenience Influence Candy Consumption,” Appetite, vol. 38, no. 3(June 2002), pp. 237–238.28. Barbara E. Kahn and Brian Wansink, ―The Influence of AssortmentStructure on Perceived Variety and Consumption Quantities,” Journal ofConsumer Research, vol. 30 (March 2004), p. 525.29. David R. Just, Lisa Mancino, and Brian Wansink, “Could BehavioralEconomics Help Improve Diet Quality for Nutrition Assistance Program ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 160
  • Participants?” (U.S. Department of Agriculture, Economic Research Service,Economic Research Report No. 43, June 2007).430. See, for example, Neville Owen and others, “UnderstandingEnvironmental Influences on Walking: Review and Research Agenda,”American Journal of Preventive Medicine, vol. 27, no. 1 (July 2004), pp. 67–76.31. Wendy C. King and others, “The Relationship Between Convenience ofDestinations and Walking Levels in Older Women,” American Journal ofHealth Promotion, vol. 18, no. 1 (September/October 2003), pp. 74–82.32.-Deed of Gift, Phillips Exeter Academy, available atwww.exeter.edu/libraries/4513_4623.aspx?tab=2.33.-Peter A. Diamond and Peter R. Orszag, Saving Social Security: ABalanced Approach (Washington, D.C.: Brookings Institution Press, 2004). Inthe process of writing our book together, there were many episodes in which ittook several days for me to understand and then to appreciate a point Peter hadcasually made in our discussions. He was (usually) patient during the time ittook me to catch up.34.-Giuseppe Moscarini and Randall Wright, “An Interview with PeterDiamond,” Macroeconomic Dynamics, vol. 11, no. 4 (2007), pp. 543–565.35.-Peter Diamond and Hannu Vartiainen, eds., Behavioral Economics andIts Applications (Princeton,36.-Congressional Budget Office, the Long-Term Outlook for HealthSpending (November 2007).37.-Congressional Budget Office, Geographic Variation in Health CareSpending (February 2008).38.-John E. Wennberg and others, “Geography and the Debate Over MedicareReform,” Health Affairs, Web Exclusive (February 13, 2002), pp. W96–W114;and Elliott Fisher, ―More Care Is Not Better Care,‖ Expert Voices, Issue 7(National Institute for Health Care Management, January 12. For a descriptionof those standards, see www.asahq.org/safety.htm.39.-Ellison Pierce, then-President of the American Society of Anesthesiologists,who spearheaded the effort to impose standards, may have been motivated topursue the issue in part because he had a friend whose child had died as aresult of anesthetic error. See Jeffrey B. Cooper, “Getting Into Patient Safety:A Personal Story,” AHRQ WebM&M: Morbidity and Mortality Rounds on theWeb (Agency for Healthcare Research and Quality, August 2006), availableat www.webmm.ahrq.gov/perspective.aspx?perspectiveID=29. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 161
  • 40.-David Hyman and Charles Silver, ―You Get What You Pay For: Result-Based Compensation for Health Care,‖ Washington and Lee Law Review (Fall2001).41.-2005), available at www.nihcm.org/publications/expert_voices.42.-Raj Chetty, Adam Looney, and Kory Kroft, Salience and Taxation: Theoryand Evidence, Working Paper No. 13330 (Cambridge, Mass.: National Bureauof Economic Research, August 2007).43.- Amy Finkelstein, E-ZTax: Tax Salience and Tax Rates, Working PaperNo. 12924 (Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research,January 2007).44.-Note that we could achieve some measure of cost-consciousness withoutchanging the tax treatment of health care, simply by providing moretransparency in the costs associated with employment based insurance andtheir sources.45.-David E. Kanouse, Joel Kallich, and James P. Kahan. ―Dissemination ofEffectiveness and Outcomes Research,” Health Policy, vol. 34, no. 3 (1995),pp. 167–192.46. - Congressional Budget Office, Research on the ComparativeEffectiveness of Medical Treatments: Issues and Options for an ExpandedFederal Role (December 2007).47.- Brigitte Madrian and Dennis Shea, “The Power of Suggestion: Inertia in401(k) Participation and Savings Behavior,” Quarterly Journal of Economics,vol. 116, no. 4 (November 2001);48.-William G. Gale, J. Mark Iwry, and Peter R. Orszag, The Automatic 401(k):A Simple Way to Strengthen Retirement Saving, Policy Brief 2005-1(Washington, D.C.: Retirement Security Project, 2005).49.-Jeffery Liebman and Richard Zeckhauser, ―Simple Humans, ComplexInsurance, Subtle Subsidies” (presentation at the Tax Policy Center and theAmerican Tax Policy Institute’s seminar ―Taxes and Health Insurance: Analysisand Policy,‖ Washington, D.C., February 29, 2008).50.-Michael V. Maciosek and others, ―Priorities Among Effective ClinicalPreventive Services: Results of a Systematic Review and Analysis,” AmericanJournal of Preventive Medicine, vol. 31, no. 1 (July 2006), pp. 52–61.50.-William Dale and others, “Can Induced Anxiety from a Negative EarlierExperience Influence Vascular Surgeons Statistical Decision-Making? ARandomized Field Experiment with an Abdominal Aortic Aneurysm Analog,‖ ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 162
  • Journal of the American College of Surgeons, vol. 203, no. 5 (November 2006),pp. 642–652.51.-Donna M. Windish, Stephen J. Huot, and Michael L. Green, “MedicineResidents’ Understanding of the Biostatistics and Results in the MedicalLiterature,” Journal of the American Medical Association, vol. 298, no. 9(2007), pp. 1010–1022.52.- Johann Steurer and others, “Communicating Accuracy of Tests toGeneral Practitioners: A Controlled Study,” BMJ (British Medical Journal),vol. 324, no. 7341 (April 6, 2002), pp. 824–26.53.- David M. Cutler, Edward L. Glaeser, and Jesse M. Shapiro, “Why HaveAmericans Become More Obese?” Journal of Economic Perspectives, vol.17, no. 33 (Summer 2003), pp. 93–118.54. - National Center for Health Statistics, Health, United States, 2007(Hyattsville, Md., 2007), Table 12, p. 145.55. - Congressional Budget Office, Growing Disparities in Life Expectancy(April 17, 2008).56. - See Brian Wansink, Mindless Eating: Why We Eat More Than We Think(New York: Bantam Dell, 2006).57.- James E. Painter, Brian Wansink, and Julie B. Hieggelke, ―How Visibilityand Convenience Influence Candy Consumption,” Appetite, vol. 38, no. 3(June 2002), pp. 237–238.58.-Barbara E. Kahn and Brian Wansink, “The Influence of AssortmentStructure on Perceived Variety and Consumption Quantities,‖ Journal ofConsumer Research, vol. 30 (March 2004), p. 525.59.-David R. Just, Lisa Mancino, and Brian Wansink, ―Could BehavioralEconomics Help Improve Diet Quality for Nutrition Assistance ProgramParticipants?” (U.S. Department of Agriculture, Economic Research Service,Economic Research Report No. 43, June 2007).60. Neville Owen and others, ―Understanding Environmental Influences onWalking: Review and Research Agenda,” American Journal of PreventiveMedicine, vol. 27, no. 1 (July 2004), pp. 67–76.61.-Wendy C. King and others, “The Relationship Between Convenience ofDestinations and Walking Levels in Older Women,‖ American Journal ofHealth Promotion, vol. 18, no. 1 (September/October 2003), pp. 74–82. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 163
  • 62.-Mark R. Chassin, Is Health Care Ready for Six Sigma Quality?, 76MILBANK Q. 565, 566 (1998).63.-William l. Kissick, medicine’s dilemmas: infinite needs versus finiteresources (1994).64.-DEP’T OF JUSTICE & FEDERAL TRADE COMM’N, STATEMENTS OFANTITRUST ENFORCEMENT POLICY IN HEALTH CARE (1996), available at http://www.ftc.gov/reports/hlth3s.pdf65.- MEDICARE PAYMENT ADVISORY COMMITTEE, REPORT TOCONGRESS: VARIATION AND INNOVATION IN MEDICARE 108 (2003),available at http://www.medpac.gov/publications/congressional_reports/June03_Entire_Report.pdf.66.- George J. Stigler, The Economics of Information, 69 J. POL. ECON. 213,220 (1961).68.- Ortún Rubio, Vicente en: La Economía en Sanidad y Medicina:instrumentos y limitaciones, Cáp. III, pp 71 a 77, EUGE- Ed. La Llar del Llibre,Barcelona, 199069.-Adam Smith (1776), La riqueza de las naciones.70.- Katz JM y Miranda RM, Mercados de la Salud: morfología,comportamiento y regulación, Revista de la CEPAL 54, Diciembre de 199471.-Katz JM y Miranda RM, Mercados de la Salud: morfología,comportamiento y regulación, Revista de la CEPAL 54, Diciembre de 1994,Material de la Cátedra de Economía de la Salud, Maestría de Sistemas deSalud y Seguridad Social, Fundación Isalud, Fascículo 21, Agosto de 1999.72.-Vassallo, C. Mercados de Servicios Médicos en Argentina (PAPERDISPONIBLE) 3) Sellanes M, Morfología del Mercado de Medicamentos enArgentina. (PAPER DISPONIBLE)73.- Se sigue aquí a Ortún Rubio, Vicente en: La Economía en Sanidad yMedicina: instrumentos y limitaciones EUGE- Ed. La Llar del Llibre,Barcelona, 1990.74.- Stanley Fisher-Rudiger Dornbusch, Mc Graw-Hill, Cap.9.-11 Hsiao, WH,Economía “anormal” en el sector salud, traducido de Health Sector Reform inDeveloping Countries. Material de la Cátedra de Economía de la Salud,Maestría de Sistemas de Salud y Seguridad Social, Fundación Isalud,Fascículo 21, Agosto de 1999. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 164
  • 75.- Martín Martín, J. y Del Puerto López del Amo González M. , Incentivos eInstituciones Sanitarias Públicas, Junta de Andalucía –Consejería de Salud yEscuela Andaluza de Salud Pública, 1994.76.- Decimos 14 Decimos que una fase de la producción tiene rendimientoscrecientes a escala, o economías de escala en el sentido de que a medidaque se aumenta el nivel de actividad y las unidades producidas, los costosmedios de producción van disminuyendo.77.-Musgrove, Ph. Medición de la Equidad en materia de Salud.78.- Martínez E. y Villalba S. ―La Equidad frente a los sistemas de segurospúblicos y privados: La experiencia en Paraguay”, I Jornadas Americanas,IX Jornadas Internacionales y X Jornadas Nacionales de Economía de la Salud- AES - Fundación Isalud, Bs.As., 2000.79.-Caplan de Cohen, N. “Reformulando el Rol del Estado: Privatización yRegulación”, Universidad de Buenos Aires, Facultad de Ciencias Económicas,mimeo.80.-Dornbusch, R. y S. Fischer, Economía, 2a edición. Mc Graw Hill Ed. 1990:Cáp 1-4 y 9.81.-González García, G, “El debate público-privado en las políticas desalud”, VIII Jornadas Internacionaldes de Economía de la Salud. Buenos Aires,1999.82.-Hsiao, WH, Economía ―anormal‖ en el sector salud, traducido de HealthSector Reform in Developing Countries. Material de la Cátedra de Economía dela Salud, Maestría de Sistemas de Salud y Seguridad Social, Fundación Isalud,Fascículo 21, Agosto de 1999.-Martín Martín, J. y Del Puerto López del Amo83.-González M., Incentivos e Instituciones Sanitarias Públicas, Junta deAndalucía –Consejería de Salud y Escuela Andaluza de Salud Pública, 1994.84.-Martínez E. y Villalba S. “La Equidad frente a los sistemas de segurospúblicos y privados: La experiencia en Paraguay‖, I Jornadas Americanas,IX Jornadas Internacionales y X Jornadas Nacionales de Economía de la Salud- AES – Fundación Isalud, Bs.As., 2000.85.-Musgrove, Ph. Medición de la Equidad en materia de Salud y Equidad,Eficiencia y Calidad. El desafío de los modelos de Salud, IV JornadasInternacionales de Economía de la Salud, AES, Fundación Isalud, BuenosAires, 1995. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health
  • 86.-Ortun Rubio, V., “Análisis de los mercados y del marco regulatorio delsector salud”, IV Jornadas Internacionales de Economía de la Salud. BuenosAires, 1995.87.-Ortún Rubio, Vicente, La Economía en Sanidad y Medicina:instrumentos y limitaciones, EUGE- Ed. La Llar del Llibre, Barcelona, 1990:Cáp. II, pp. 47-67; Cáp. III, pp 71 a 77 Rovira Forns, J, ―Mercado y Planificaciónen Sanidad‖, Humanidades Médicas, Vol XXXI, N° 746, 1986.88.-Stiglitz Joseph, Microeconomía, de la 2ª Edición Inglesa, Ed. Ariel SA,Barcelona, 1998 Cap2: Pensar como un economista; pp. 44-66; Cap. 14:Mercados imperfectos, pp. 345-371; Cáp. 17: El cambio Tecnológico, pp. 421-436.89.-For a framework of which indirect benefits to include in CBA, seeOlsen and Richardson (1999).90.-See the discussion in Gold et al. (1996b); Brouwer, Koopmanschap, andRutten (1997); and Weinstein et al. (1997).91.-Elena Arias Menéndez, La sostenibilidad del Sistema Nacional deSalud. ¿Cómo contribuyen la política, la planificación y las relaciones conla ciudadanía y con los profesionales a su mantenimiento?, Rev Adm Sanit.2010;8(1):1-3 Equipo Editorial. Revista de Administración Sanitaria. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health