IDENTIFICACIÓN DE ESTUDIANTE ID:                                  16695HPU24412                    LUIS ENRIQUE MEDINA MED...
INDICE GENERALContenido                                                                                   Pág.I. Introducc...
3.13.4.-Compras del Hospital Privado………………………………………………………54 3.13.5.-Productos farmacéuticos…………………………………………………………….58 3.13...
3.29.4.-Sin Fines de Lucro………………………………………………………………..963.30.-Equidad y Priorización en Salud………………………………………………………..96 3.30....
3.40.-La oferta de servicios sanitarios………………………………………………………..1353.41.-La Empresa Y La Producción………………………………………………………….13...
I.-INTRODUCCIÓN   Se ha dicho que "la bondad sin conocimiento es débil y frágil, sin embargo,                             ...
33.-Peter Diamond es un admitió que "con carné economista del comportamiento", que ha sido interesados en el campoantes de...
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la economía del comportamiento puede que, por sí sola no será suficiente para"resolver" el problema. Pero antes de volver ...
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Por ejemplo, el Medicare beneficio de medicamentos ha inscrito a losindividuos elegibles por sus bajos ingresos en las sub...
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Estas imperfecciones se discuten en el presente informe.   Los organismos con sede en el Informe sobre 27 días de audienci...
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De acuerdo con el Congreso de la Oficina de Presupuesto, el AM (CBO, elAM) proyecciones, sin ningún cambio en la ley feder...
Figura 1.Fuentes del crecimiento en el gasto federal proyectada en el Medicare y Medicaid (Porcentaje del producto interno...
Medicare Spending per Capita in the United States, by                        Hospital Referral Region, 2005y las normas so...
The Relationship Between Medicare Spending and             Quality of Care, by State, 2004                                ...
La pregunta de los $ 700 mil millones es por lo tanto: ¿Cómo podemosconseguir que las personas y el cuidado de la salud pr...
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Además, las personas pueden subestimar el daño que hacen a sí mismospor el tabaquismo o la adicción poder de la nicotina. ...
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¿Qué tipo de defecto puede importar?A modo de ejemplo, un creciente cuerpo de investigación demuestra que loshábitos alime...
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  1. 1. IDENTIFICACIÓN DE ESTUDIANTE ID: 16695HPU24412 LUIS ENRIQUE MEDINA MEDINA TITLE: Economics and Health Care Program Degree: PhD in Public Health, whit Major: Epidemiology School of Social and Human Studies Murcia, Spain October, 2011 ATLANTIC INTERNATIONAL UNIVERSITY HONOLULU, HAWAII 2011 ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 1
  2. 2. INDICE GENERALContenido Pág.I. Introducción……………………………………………………………………………….......6II. Objetivos………………………………………………………………………………………9III.- Descripción del Contenido……………………………………………………………........9 3.1.-La economía política para mejorar la eficiencia en el Sector de la Salud…………...9 3.2.-Rutas del comportamiento para mejorar la eficiencia………………………………11 3.3.- ¿Cómo pueden las normas se va a desplazar? ……………………………………...11 3 .4.-Economía del Comportamiento y la vida sana……………………………………...13 3.5. - Health Care and Behavioral Economics……………………………………………16 3.6.- Cuidado de la Salud y la Economía del Comportamiento ………………………….18 3.7.-La Economía de Prioridad Expuesta para la Seguridad Social: Una revisión…….32 3.8.-Cuidado de la Salud Actual Retos…………………………………………….34 3.9.-Características de la Atención de la Salud……………………………………………37 3.9.1.- Mercados que pueden limitar competencia……………………………………..37 3.9.2.-Terceros…………………………………………………………………...38 3.9.3.-Los Incentivos pagador…………………………………………………………..38 3.9.4.-Problemas de la información puede limitar la eficacia de la Competencia…….39 3.9.5.-La incertidumbre acerca de los consumidores Fiabilidad de la Información deSalud……………………………………………………………………………………………39 3.9.6.- Costo, Calidad y Acceso…………………………………………………………..40 3.9.7.-En cuanto a las actitudes sociales Atención médica……………………………..40 3.9.8.-Agencia de Relaciones……………………………………………………………403.10.- Cómo Funciona el Cuidado de la Salud Mercado actualmente opera………………41 3.10.1.- ¿Cómo se pagan los consumidores por la salud Cuidado……………………….42 3.10.2.- Los pagos a los proveedores de cuidado de la salud……………………………..42 3.10.3.-Basada en el empleo de Seguros………………………………………………….43 3. 10.4.-Seguro Individual…………………………………………………………………45 3.10.4.- Las personas sin seguro…………………………………………………………..453.11.-¿Los consumidores reciben la Salud Atención: El auge y caída de Managed Care….453.12.-Proveedores de Salud……………………………………………………………………47 3.12.1.-Los médicos…………………………………………………………………………..48 3.12.2.-MultiSitio Red Común de Ventures………………………………………………….48 3.12.3.-El "Mensajero de modelo"…………………………………………………………..49 3.12.4.-Médico de negociación colectiva…………………………………………………….493.13.-Licencias de Regulación y Mercado…………………………………………………….50 3.13.1.- Hospitales…………………………………………………………………………...51 3.13.2.-Entrada: Centros de cirugía ambulatoria…………………………………………..52 3.13.3.-Gobierno de Compras del Hospital Servicios……………………………………….53 ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 2 2
  3. 3. 3.13.4.-Compras del Hospital Privado………………………………………………………54 3.13.5.-Productos farmacéuticos…………………………………………………………….58 3.13.6.-Direct-to-Consumer Advertising………………………………………………..593.14.-Recomendaciones al Mejorar la Competencia en Mercados de Salud…………………593.15.-Perspectivas de la Agencia problemas en defensa de la competencia………………….653.16.-El Porcentaje de Gasto Sanitario Total………………………………………………….673.17.-Hospital de los mercados geográficos debe definirse adecuadamente………………….673.18.-Maximización de la Eficiencia…………………………………………………………..77 3.18.1.-programas de salud……………………………………………………………….78 3.18.2.-Evaluación Económica la Revisión Crítica………………………………………79 3.18.3.-Fundamentos Normativos de la Evaluación Económica………………………..803.19.-La Economía Clásica de Bienestar………………………………………………………813.20.-Extra-Asistencialismo……………………………………………………………………813.21.-Consideraciones de Equidad……………………………………………………………..823.22.-Análisis Costo-Beneficio…………………………………………………………………833.23.-Beneficios………………………………………………………………………………...84 3.23.1.-La identificación de los beneficios………………………………………………84 3.23.2.-Medición de los beneficios……………………………………………………....84 3.23.3.-Costos…………………………………………………………………………….85 3.23.4.-Los costos de actualización y beneficios………………………………………..86 3.23.5.-Análisis Coste-Eficacia………………………………………………………….87 3.23.6.-Medir los Resultados Sanitarios………………………………………………...883.24.-Unidades Naturales……………………………………………………………………...883.26.-Ajustados por Calidad de los años de vida………………………………………………893.27.- Economía de la salud por qué? ………………………………………………………...893.28.- La Economía como un Mapa para la Toma de Decisiones……………………………90 3.28.1.- Desafíos especiales para Directivos de Salud………………………………………92 3.28.2.-Sidebar no todas las decisiones son buenas…………………………………………923.29.- La Productividad………………………………………………………………………...93 3.29.1.-Riesgo e Incertidumbre…………………………………………………………...94 3.39.2 Seguros…………………………………………………………………………….94 3.29.3.- Las asimetrías de información…………………………………………………..95 ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 3 3
  4. 4. 3.29.4.-Sin Fines de Lucro………………………………………………………………..963.30.-Equidad y Priorización en Salud………………………………………………………..96 3.30.1.-Primera Aproximación Intuitiva a una Distribución justa…………………………98 3.30.2.-Principios de Justicia Distributiva: Las distintas corrientes………………………100 3.30.3.-Utilitarismo………………………………………………………………………….100 3.30.4.-Maximin……………………………………………………………………………..102 3.30.5.- Igualitarismo……………………………………………………………………….104 3.30.6.- Las Capacidades Básicas…………………………………………………………..1053.31.- Igualdad de oportunidades…………………………………………………………….1053.32.-Igualdad de recursos……………………………………………………………………1063.33.-Las Desigualdades sociales en salud…………………………………………………...1073.34.-La Medición de la Desigualdad………………………………………………………...1093.35.-Razón o Diferencia entre indicadores de salud de dos grupos………………………..110 3.35.1.-Riesgo atribuible poblacional (RAP)……………………………………………110 3.35.2.-La función de producción de salud……………………………………………..1113.36.- Concepto y Definición de Mercado……………………………………………………113 3.36.1.-A la Economía planificada………………………………………………………..114 3.36.2.-La Economía de libre mercado……………………………………………………115 3.36.3.-Las Economías Mixtas…………………………………………………………….1153.37.- Morfología del Mercado de la salud…………………………………………………..115 3.37.1.-Fallas del Mercado de la Salud…………………………………………………….118 3.37.2.-el Óptimo de Pareto…………………………………………………………………121 3.37.3.-Los Mercados perfectamente competitivos…………………………………………121 3.37.4.-Modelo de mercado perfectamente competitivo……………………………………122 3.37.5.- Las fallas del mercado………………………………………………………...1233.38.-Incertidumbre respecto a la incidencia y gravedad de la enfermedad………………..1243.39.-Incertidumbre respecto a la eficacia y efectividad de los tratamientos……………….126 3.39.1.-Asimetría de la información………………………………………………………..126 3.39.2.- Presencia de Bienes Públicos……………………………………………………...129 3.39.3.- Presencia de Bienes Públicos……………………………………………………...129 3.39.4.- Las fallas del Estado en Sanidad………………………………………………….133 A.-Existen fallas públicas por acción y por omisión…………………………………..134 B.-Mercado y estado……………………………………………………………………134 ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 4 4
  5. 5. 3.40.-La oferta de servicios sanitarios………………………………………………………..1353.41.-La Empresa Y La Producción………………………………………………………….1363.42.-La Empresa y los beneficios…………………………………………………………….1363.43.- La producción: el corto y el largo plazo……………………………………………….137 3.43.1.-Concepto Y Tipos De Costos………………………………………………………..138 3.43.2.- Los costos a corto plazo…………………………………………………………....138 3.43.3.-Los costos a largo plazo y las economías de escala……………………………......139 3.43.4.- El Costo marginal…………………………………………………………………..141 3.43.5.-Algunas Particularidades de la Oferta de Servicios Sanitarios……………………1413.45.-Reflexiones y retos de la economía de la salud en América Latina…………………...145 3.45.1.-Conceptos de equidad en el sector salud, definiciones y mediciones consecuentes 3.45.2.-Eficiencia para la efectividad del sistema de salud……………………………..1493.46.-Desarrollo económico y salud………………………………………………………….153IV.- Análisis General………………………………………………………………………….155V-Actualización……………………………………………………………………………….155VI.-Conclusiones………………………………………………………………………….......156VII.-Bibliografía………………………………………………………………………………158 ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 5 5
  6. 6. I.-INTRODUCCIÓN Se ha dicho que "la bondad sin conocimiento es débil y frágil, sin embargo, 1el conocimiento sin bondad es peligroso. Peter Diamond es una de esaspersonas extremadamente raras que combinan el conocimiento y la bondad.De hecho-y espero que esto no ofende nadie en la habitación-Peter esprobablemente la persona más inteligente que conozco. Además de eso, essimplemente una persona maravillosa y un colega. Estoy encantado de que laComisión Nacional Academia de la Seguridad Social (NASI) le ha concedidoeste año el Premio Robert Ball. Yo tendrá más que decir acerca de Pedrodurante la ceremonia de premiación más adelante.Pedro es quizás el más conocido en estos círculos por su trabajo abundante yfundamental en la seguridad social en general de la Seguridad Social y, enparticular. En el lenguaje de los clásicos la microeconomía, su investigaciónsirve a menudo como el "numerario"-la norma por la que otro trabajo se mide.Parece claro, sin embargo, que él ya ha abordado la mayor parte de lascuestiones pendientes de análisis en la Seguridad Social, al menos en el puntode vista de su coauthor.2 Pedro definitivamente no quería que esta charla para hacer frente a laSeguridad Social. En el espíritu de la energía intelectual de Pedro y la curiosidad, que secentrará, pues mis observaciones sobre otra importante área que ha atraído laatención de Pedro: la economía del comportamiento, que combina ideas de lapsicología con los de las más tradicionales economías. Pero esto plantea dosproblemas. En primer lugar, la economía del comportamiento es un rápidocada vez más objeto que ahora es demasiado amplio para mantenerconversaciones cortas. En segundo lugar, cuando tanto el Nasi personal y yohabía pedido a Pedro qué tema le gustaría cubiertos en esta charla, surespuesta fue la atención de la salud. Como Pedro ha señalado en un artículode próxima publicación en el Diario de Salud Pública Economía: "Uno de losmensajes clave de la economía del comportamiento es que el contexto(también conoce como situación de) los asuntos de una manera que no sereconocen en el modelado estándar. En el cuidado de la salud, el modelado estándar por sí solo es insuficiente, yuna política eficaz respuesta a los crecientes costos de atención de la salud,sin duda, tendrá que reflejar lo que estamos aprendiendo la economía delcomportamiento. Así que me centraré en la economía del comportamiento y lasalud la atención, y espero que satisfaga todas las restricciones. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 6 6
  7. 7. 33.-Peter Diamond es un admitió que "con carné economista del comportamiento", que ha sido interesados en el campoantes de que fuera un campo, desde que conoció a Amos Tversky en 1.969, 3 Él ha coeditado un volumen en el campo.4En el próximo artículo que he mencionado, Pedro escribe que, si bien nohemos resuelto todos los problemas en la economía del comportamiento ", laformulación de políticas, y por lo tanto las recomendaciones de política, nopuede esperar a una solución completa. Mover adelante con lo que pensamosque sabemos, y se mueve en el reconocimiento de las limitaciones de lo muchoque sí sabemos es apropiado‖. El desafío fiscal y Oportunidades para la En pocas palabras, los costos desalud son el factor más importante que influye en el gobierno federal gobiernode la trayectoria-y el presupuesto que ya ejercen una influencia importante,más grande que la mayoría de nosotros tal vez se dan cuenta, en nuestroscheques de pago. De acuerdo con el Congressional (CBO) Presupuesto Oficinaproyecciones, sin ningún cambio en la ley federal, el gasto total sobre elcuidado de la salud pasará de ser un 16 por ciento de la economía en 2007 aser 25 por ciento en 2025 y casi el 50 por ciento en 2082, y el gasto netofederal de Medicare y Medicaid pasará de ser un 4,1 por ciento de la economíaa ser casi el 20 por ciento respecto al mismo periodo (Congressional BudgetOffice) .5 El principal impulsor de los costos futuros será el aumento el costopara el tratamiento de cada beneficiario, en lugar del aumento del número debeneficiarios mayores de esa edad (Como puede verse en la Figura 1).Incluidos en este derecho fundamental a largo plazo desafío fiscal es unaimportante oportunidad: para reducir los costos de atención de salud sin afectarnegativamente a los resultados de salud. Tal vez la evidencia más convincenteque sugiere esta oportunidad es que la atención en salud per cápitaEl gasto varía ampliamente entre los Estados Unidos (ver Figura 2), y sinembargo la muy sustancial variación en el costo por beneficiario no secorrelaciona con los resultados de salud. Para ejemplo, una comparación delas puntuaciones de compuestos de calidad para los centros médicos, según lodetermine por los Centros de Servicios Medicare y Medicaid (CMS), y el gastomedio por beneficiario no presenta la agrupación en torno a una pendientehacia arriba, lo que sugeriría que costos más altos no producen mejoresresultados de salud (véase la Figura 3 en la página 5), en todo caso,parecería que la agrupación implica un pendiente en la dirección equivocada.Puntuaciones por encima de la Clínica de los otros dos, su costo porbeneficiario de Medicare para los clientes en el últimos seis meses de vida ($26.330) es casi la mitad que en el Centro Médico de la UCLA ($ 50.522) ysignificativamente menor que el costo en el Hospital General de Massachusetts($ 40,181). Voy a citar a Uwe Reinhardt, reconocido profesor de economía ypolítica economía de la Universidad de Princeton, quien le pregunta, "¿Cómopuede ser que" la mejor atención médica en los costos del mundo dos vecesmás que la mejor atención médica en el mundo?(As quoted in Gina Kolata) 6 El ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 7 7
  8. 8. estadounidense contribuyente está financiando estas grandes diferencias enlos costos, pero tenemos poca evidencia de qué beneficios recibimos a cambio. Las variaciones en la atención de la salud son a menudo más dramáticocuando hay incertidumbre acerca de qué tipo de tratamiento a administrar. Porejemplo, la mejor práctica consiste en proporcionar una aspirina al ingreso deun ataque al corazón, y hay muy poca variación en ese la práctica. Sin embargo, existe una variación geográfica significativa en el uso deimágenes y pruebas de diagnóstico, y con frecuencia hay ambigüedad sobrequé parámetros específicos para estos las intervenciones producen los mejoresresultados de salud. El uso excesivo de la oferta de servicios sensibles y lasnormas sociales entre los médicos locales parecen impulsar los enfoquesregionales en el uso de estas innovaciones. Algunas regiones parecen ser máspropensos a adoptar de bajo costo, altamente eficaz patrones de atención,mientras que otros son más propensos a adoptar de alto costo patrones deatención y para ofrecer tratamientos que proporcionan un beneficio escaso oson incluso perjudiciales. En un estudio recientemente publicado sobre este tema, la CBO encontróque la variación regional en la los costos de salud se ha mantenidoprácticamente estable en los últimos dos o tres décadas, mientras que lavariación en el gasto de Medicare específico de atención de la salud tiene .7decreased variación regional en los Estados Unidos es mayor que en Canadáo el Reino Unido, y variación regional en el gasto de Medicare ahora esaproximadamente igual a la variación en la salud los gastos de atención por elDepartamento de Asuntos de Veteranos, a pesar de lo que solía ser mayor. Tan cuánto podría toda esta cantidad de? John Wennberg y sus colegasestiman que casi el 30 por ciento de los costos de Medicare podría ahorrar sinafectar negativamente los resultados de salud si el gasto en áreas de alto ymediano costo podría reducirse a la nivel en áreas de bajo costo-y lasestimaciones probablemente podría extrapolarse a la sistema de salud comoun whole.8 Con el gasto en salud representa en la actualidad 16 por ciento delproducto interno bruto (PIB), esto sugiere que casi el 5 por ciento del PIB, ounos $ 700 mil millones cada año, se otorga a los gastos de salud que nopueden se mostrará a mejorar los resultados sanitarios. Sin duda, encontrar lamanera de reducir el gasto solamente para la atención inadecuada einnecesaria es un ejercicio bastante difícil. No obstante, no parecen ser otrosejemplos creíbles de que los académicos pueden identificar para un aumentode la eficacia potencial de esta magnitud para nuestra economía. La pregunta de los $ 700 mil millones es por lo tanto: ¿Cómo podemosconseguir que las personas y el cuidado de la salud proveedores para mejorarla salud sin embargo, frenar el crecimiento del gasto sanitario? No voy a plenoresponder a esa pregunta, en parte porque no sabemos la respuesta completay en parte porque quiero que se centren específicamente en la contribución que ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 8 8
  9. 9. la economía del comportamiento puede que, por sí sola no será suficiente para"resolver" el problema. Pero antes de volver a algunos de los puntos de vistade la economía del comportamiento que pueden ayudarnos a mejorar laeficiencia en el cuidado de la salud, en primer lugar quisiera hacer unapregunta de la economía política.II.-OBJETIVOS  El curso pretende ahondar en el conocimiento de la gestión clínica, de la gestión integral de la atención de salud;  El alumno se esfuerza en acercar los conceptos de gestión y clínica e incluye un par de historias clínicas que ilustran problemas habituales en la atención sanitaria  Utilizar de forma adecuada y eficaz las diferentes fuentes de información disponibles sobre Salud Pública  La reducción de la brecha entre efectividad y eficacia es el argumento principal  Este curso introductorio analiza las políticas de salud de diversos países con prioridad en Latinoamérica, el problema de enfoque orientado hacia la voluntariedad y perspectivas de desarrollo.  Se abordará y demuestra las técnicas de resolución de problemas que se utilizan en el desarrollo de la política y la capacidad de análisis y toma de decisiones en esta ámbito  Se exploran la evolución de la política de salud de diversas Regiones Autónomas de España y las prioridades y áreas temáticas de enfermedades degenerativas crónicas y cáncer y reumatologíaIII.- Descripción del Contenido 3.1.-La economía política para mejorar la eficiencia en el Sector de la Salud Un factor que contribuye a perpetuar la ineficiencia en la atención de lasalud es la falta de claridad en cuanto al costo y la incidencia del seguro desalud, especialmente el empleo basado en la salud seguros. Pagos de losempleadores para el seguro de salud basado en el empleo y casi eltodos los pagos de los empleados para que el seguro se excluyen de los ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 9 9
  10. 10. ingresos individuales y los impuestos de nómina. Aunque la teoría y laevidencia sugieren que los trabajadores en última instancia, financiar subasada en el empleo seguro a través de menor salario neto, el costo essobresaliente o no claro para muchos trabajadores. Sabemos por otros valores que prominencia, y no sólo subyace a losincentivos financieros, asuntos, y de hecho que la prominencia menudo esmucho más importante que la subyacente incentivos financieros, al menoscuando las sumas relativamente pequeñas están involucrados. Cuando losconsumidores entrar en una tienda, por ejemplo, consultar precios antes deimpuestos sobre los artículos. Uno podría asumen-o al menos el Econ 101racional modelo de optimización, que asumiría los consumidores suelen serconscientes de que los elementos están sujetos a impuestos y cuál es la tasade impuestos. Todavía cuando Raj Chetty, Looney Adán, y Kory Kroft entró en una tiendade comestibles y se publicará posttax precios de algunos artículos, las ventasde estos productos se redujo en alrededor del 8 Ellos ciento. (Raj Chetty, et al2007)9 encontrado efectos similares cuando se examinan los efectos de losimpuestos de ventas y los impuestos indirectos (que están incluidos en losprecios anunciados) en la venta de alcohol. Amy Finkelstein miró unarelacionada Pregunta: Cuando los peajes de autopistas se automatizan, se larelevancia inducir a una mayor reducción de precios? (Amy Finkelstein, et al2007) 10 La respuesta es que sí. Ella encontró que en el estado estacionario,las tarifas de peaje fueron 20 por ciento a 40 por ciento más de lo que hubierasido sin peaje electrónico colección. Sospecho que, sobre la base de una lógica similar, que los trabajadoresexigen una menor eficiencia de la del sistema de salud que lo harían sisupieran el costo total que pagan a través de no percibidos para la cobertura delos salarios o si sabían que el costo real de los servicios que se prestan. Yo delmismo modo sospecho que lo que los costes subyacentes asociados con elempleo basado en seguros más transparente puede llegar a ser muyimportante en la contención de la salud los costos.A medida que aumenta la transparencia y los trabajadores de ver la cantidadde sus ingresos están siendo reducidos de las contribuciones de empleadores_____________________________________________________Fuente: Oficina de Presupuesto del Congreso sobre la base de datos del Departamento de Salud y Servicios Humanos,Agencia para la Investigación y Calidad, Informe Nacional de Calidad de Salud, 2005 (2005 de diciembre), el apéndice dedatos Tablas, disponible en www.ahrq.gov/qual/nhqr05/index.html, y los datos de los Centros de Servicios Medicare yMedicaid "Continuo Muestra la historia de Medicare.Notas: La medida compuesta de la calidad de la atención, sobre la base de los beneficiarios de Medicare en el pago por elservicio del programa que fueron hospitalizados en el año 2004, expresa el porcentaje que recibieron la atenciónrecomendada para el infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca o neumonía.Cifras de gasto transmitir cantidades promedio por estado ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 10 10
  11. 11. y de lo que esas contribuciones están pagando, puede haber un cambio másamplio en la conciencia de los costos que se desplaza la demanda . Para los trabajadores y las personas dependientes con seguro dedesempleo basado en los deducibles y los copagos representan sólo unaquinta parte de sus gastos de salud. El resto proviene de las primas deseguros, sólo una cuarta parte de los cuales son pagados directamente por lostrabajadores 3.2.-Rutas del comportamiento para mejorar la eficiencia¿Qué podría hacerse para mejorar la eficiencia con que se entrega atención dela salud-y específicamente para reducir la prestación de servicios con poco oningún valor? En el cuidado de la salud, la gran mayoría de las decisionesestán fuertemente influenciadas por los médicos y otros profesionales de lamedicina (A quien me referiré colectivamente como los proveedores de cuidadode la salud). De restricción de costos Por lo tanto, el crecimiento principalmenterequiere cambiar sus opciones. Las limitaciones de costes podríanser ejecutado por negarse a pagar por determinados servicios; Sospecho, sinembargo, que más acciones sutiles será más sostenible desde una perspectivade economía política. Un aspecto particularmente importante de la economía del comportamientoes el papel de las normas de comportamiento. Al igual que otras personas, losmédicos tienden a seguir las normas profesionales de conducta. Hay son unaserie de razones para que el comportamiento, entre ellos que, tras profesionalnormas es simple y que puede ayudar a defenderse contra las acusaciones demala praxis. El problema es que las normas profesionales en diferentes partesde la nación no siempre siguen basadas en la evidencia las normas de buenasprácticas. De hecho, el modelo regional de atención de la salud entrega(aparente en la Figura 2) probablemente refleja, al menos en parte, lasdiferencias en sociales normas entre los médicos. Normas profesionalespueden variar según la localidad, ya sus colegas locales pueden tener unainfluencia desproporcionada y por sesgo del statu quo puede hacer normascambian lentamente en el rostro de la nueva evidencia. 3.3.- ¿Cómo pueden las normas se va a desplazar? Un mecanismo implica un mayor uso de la evidencia basada en medicina.Anestesiología es un ejemplo de una gran historia de éxito en la puesta lasnormas en la práctica. En mediados de 1980, la American Society ofAnesthesiologists normas promulgadas de la práctica óptima (tanto en losprocedimientos y equipos) después del análisis de las fuentes más comunes de 12errores. Ver en ―Getting Into Patient Safety: A Personal Story,‖ proveedores ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 11 11
  12. 12. tenían un incentivo para seguir las normas por las desviaciones de los hechosla imposición de responsabilidad por mala praxis después de más de varias 13fechas (David Hyman and Charles Silver) se adoptaron las normas, las tasasde mortalidad se redujo a unos 5 por millón de encuentros, en comparación conun promedio de más de 100 por millón en antes de periodosEsta experiencia proporciona por tanto un estudio de caso muestra que formaagresiva normas promulgadas el respaldo de algunos incentivos pueden alteraruna larga y subóptima status quo. La investigación sugiere, sin embargo, que la "mera puesta a disposición dela información" a médicos resultados en "respuesta conductual muy modesto". 15David E. Kanouse, et al 1995 . Por lo tanto, para alterar los proveedorescomportamiento, es probable que sea necesario combinar la investigación deefectividad comparativa con la promulgación de normas agresiva y los cambios 16en los mercados financieros y de otro tipo incentives. Otro hallazgofamiliarizado desde la economía del comportamiento es que, en el diseño desistemas que implican la elección, el "default" asignado a las personas que noeligen alguna de las opciones pueden ser muy influyentes. Muchas personasterminan con el valor predeterminado, ya sea debido a la inercia (cuando nohacen la selección) o la creencia de que la designación por defecto implica unrespaldo a esa opción. Por ejemplo, los estudios han demostrado que hacer la inscripción en unplan de retiro de contribución definida por defecto puede aumentar las tasas departicipación significativa, en 50 puntos porcentuales en un análisis que 17implican nuevas ocupaciones. (Brigitte Madrian and Dennis Shea, et al 2005 La aplicación de este conocimiento a los sistemas de salud sugiere que lasautoridades deben tener especial cuidado en la designación de las opcionespor defecto, ya que muchos, si no la mayoría, la gente puede llegar a tomaresas opciones. Jeffrey Liebman y Richard Zeckhauser tenga en cuenta que unbeneficio clave del sistema de empleo basado en del seguro es de que losempleadores efectivamente a disposición de los valores predeterminados parala mayoría de los trabajadores, incluidos los seguros. (Jeffery Liebman and 18Richard Zeckhauser, et al 2008) Algunos recientes propuestas, tales como elproyecto de ley Wyden-Bennett, que conservan la "facilitación" para el papel delos empleadores, incluso mientras se cambia el sistema de seguro fuera de unobasado en el empleo uno.Además, la propuesta se inscribiría los que no elija activamente la salud planen el plan de menor costo disponible para ellos. Como otro ejemplo, la opción por defecto para los menos caros encomparación con nombre de marca genérica-medicamentos pueden influir encómo la gente los medicamentos recetados, y la elección por defecto para lasdrogas sus propios planes pueden influir en que la gente del plan de terminar ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 12 12
  13. 13. Por ejemplo, el Medicare beneficio de medicamentos ha inscrito a losindividuos elegibles por sus bajos ingresos en las subvenciones uno de losplanes de medicamentos de bajo costo que cobran ninguna prima a losmismos; aunque tienen la opción de cambiar a otro plan, muchos de esosafiliados no lo ha hecho. Algo más rebuscado, pero aún es posible imaginar que son las condicionesen las que por defecto tratamientos pueden influir en el comportamiento:Algunos tipos de cuidado preventivo, como la inmunización de los mayores de65 contra la enfermedad neumocócica, se han encontrado para serparticularmente rentable, pero siguen siendo underutilized.19 Bajo una opciónpara hacer frente a ese problema-que puede sonar un poco loco, a primeravista, o incluso segundos-la gente se ruborizan podría ser firmado por (y cobrarpor) las citas para recibir ese tipo de atención.De forma predeterminada, a no ser que cambia o cancela ellos. También hayque pensar por defecto cuando se trata de recomendaciones de los médicos.Comportamiento de los médicos parece estar influenciada significativamentepor la prominencia y la otra "Irracional" influencias. Por ejemplo, los médicos pueden exagerar la experiencia personal (eventos,especialmente los últimos) en la prestación de los diagnósticos y la prescripciónde la atención, porque es memorable y recuperar fácilmente. En un equipobasado en el estudio, vascular con experiencia los cirujanos controlar un globoque estalla la intención de simular un asintomática aneurisma de aortaabdominal, y algunos fueron asignados al azar un mal resultado, mientras queotros, un una buena. Ellos fueron presentados con la misma informaciónestadística sobre riesgo futuro. Los que habían experimentado el mal resultado tienden a elegir para operarmás rápidamente que los que habían experimentado el bien (William Dale and 20others, et al .2006) Otra evidencia sugiere que el conocimiento imperfecto delos muchos médicos de bioestadística hace que sea difícil para los a interpretar 21investigaciones clínicas, (Donna M. Windish, et al 2007) y que cuando sepresentan con una actitud positiva prueba de detección, tienden a sobreestimarla probabilidad de que un paciente tiene realmente una enfermedad (Johann 22Steurer and others, et al 2002) el diseño de mecanismos en los que se basala elección por defecto para los proveedores de que subyace a los datosestadísticos, pero con una opción para que el proveedor que se sobrepase elpor defecto, puede ayudar a superar este tipo de sesgos. 3.4.-Economía del Comportamiento y la vida sana Por último, el objetivo último de cualquier sistema de salud es promover lasalud, ya sea por tratamiento de enfermedades que surgen o mediante laprevención de que ocurran en el primer lugar. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 13 13
  14. 14. De hecho, tal vez un factor determinante más importante de la salud que laatención de la salud sistema es el comportamiento de un individuo. Por lo tanto,va a terminar hablando un poco acerca de cosas que pueden ayudarnos a vivirvidas más saludables, lo cual puede ser socialmente deseable, incluso sino reduce los costos de salud (y, de hecho, muchas medidas para mejorar losresultados sanitarios no puede reducir los costos). La proporción de estadounidenses que tienen sobrepeso o son obesos haaumentado dramáticamente en el últimas tres décadas, a partir deaproximadamente la mitad a menos de dos tercios, con la participación queson obesos contable de la totalidad del incremento. Según un estudio reciente,el aumento de la las tasas de obesidad en los Estados Unidos se relacionaprincipalmente a un aumento en la ingesta calórica-y, en particular, el aumentode calorías de los tentempiés, en lugar de una disminución de calorías 23los gastos-es decir, disminuir la actividad (David M. Cutler, et al 2003)obesidad está asociada con muchos de ellos graves condiciones médicas,como diabetes, enfermedades del corazón y presión arterial alta. Las tasas de tabaquismo han disminuido en los Estados Unidos, peroaproximadamente una quinta parte de la población todavía fuma. Las tasas detabaquismo entre las mujeres embarazadas también han mostrado unaconstante disminución, pero el 10 por ciento de las mujeres embarazadas siguefumando a pesar de los importantes riesgos para la salud que ello supone para 24sus cigarrillos babies. (National Center for Health Statistics) para crear"costes externos" para sociedad que no son pagados por los fumadores o losproductores de tabaco, tales como mayores costos para los seguro de salud(para cubrir los mayores gastos médicos incurridos por los fumadores) y elefectos dañinos del humo del cigarrillo sobre la salud de los no fumadores.Además, las personas pueden subestimar el daño que hacen a sí mismos porel tabaquismo o la adicción poder de la nicotina. Los adolescentes en particular puede no ser capaz de evaluar el largo plazoefectos de comenzar a fumar. Por razones que no están del todo claras, elhábito de fumar tasa para los adolescentes (que había sido comparable a la delos hombres adultos) aumentó en la década de 1990. Sin embargo, esa tasa seredujo sustancialmente después de los aumentos significativos en la precios delos cigarrillos que acompañaron a un acuerdo multimillonario entre la lasgrandes empresas tabacaleras y los estados. Las propuestas de reforma podrían abarcar medidas de prevención y losesfuerzos para alentar a estilos de vida saludables. En términos generales, losenfoques de tres políticas básicas podrían ser adoptados. Primero, la información más acerca de las consecuencias decomportamiento poco saludables o factores de los contribuyendo a que podríaestar disponible, en formas que sería relevante lo suficiente como para afectan ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 14 14
  15. 15. el comportamiento individual y las normas sociales. (Información nutricional,por ejemplo, es fácilmente disponible para los alimentos envasados, pero másdifícil de conseguir para el restaurante las comidas.) En segundo lugar, losincentivos financieros podrían modificarse para fomentar una vida más sanay para desalentar las actividades no saludables. Por ejemplo, impuestos sobrelos cigarrillos podría aumentar, que deje de fumar, especialmente entre losadolescentes. En tercer lugar, por defecto es posible Se establecerá y otrasmedidas que podrían adoptarse para promover comportamientos saludables ydesalentar malos hábitos de salud. Tengo una intuición, la verdad no se basaen mucha más directa evidencia empírica, que esta última categoría podríademostrar ser el más importante canal para afectar el comportamiento de lasalud. En ahorro para el retiro, por defecto son particularmente importantes paramenos educados y trabajadores. En términos de su salud, los grupos menoseducados y más pobres exhiben peores comportamientos y tienen peoresresultados que los hacen más educados y los grupos más ricos.Fuente: Oficina de Presupuesto del Congreso con datos de Gopal K. Singh y Siahpush Mohammad, "La ampliación de lasdesigualdades socioeconómicas en la esperanza de vida EE.UU., 1980-2000", Internacional Journal of Epidemiology, vol. 35,n. 4 (2006), pp 969-979, y el Centro Nacional para la Estadísticas de la Salud, Salud, Estados Unidos, 2007 (Hyattsville,Maryland, 2007), Tabla 27, p. 175.Por ejemplo, los grupos menos favorecidos fuman más y tienen mayores tasasde obesidad. Esta observación plantea la cuestión de si bien diseñadas pordefecto podría ayudar a reducir las diferencias en los comportamientos desalud. Si es así, por defecto también puede ayudar a reducir la crecientebrecha en la esperanza de vida por la educación y los ingresos (ver Figura 4)1. Los grupos socioeconómicos se definen mediante los indicadores a nivel distrital de educación, ocupación, el desempleo,la riqueza, el ingreso y las condiciones de vivienda. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 15 15
  16. 16. 0,25 (La cada vez mayor diferencial en las tasas de mortalidad por nivelsocioeconómico, por cierto, fue la primera me señaló Peter Diamond hacevarios años y motivado a algunos de la política propuestas en nuestro libro dela Seguridad Social).¿Qué tipo de defecto puede importar? A modo de ejemplo, un creciente cuerpode investigación demuestra que los hábitos alimentarios están fuertementeinfluenciados por el medio ambiente y Principio del formulario presentation.26En un estudio, la colocación de caramelos tan sólo tres pies de distancia desdeel escritorio, en lugar de directamente en la propia mesa de trabajo, redujo elvolumen de consumo de chocolate de cinco a seis chocolates en un día .27 Enotro estudio, los temas siempre con un plato de M & Ms en 10 colores se comióel 77 por ciento más de personas que recibieron un tazón de fuente con un solo7 colores. 28 Como se ha explicado por David Justo, Lisa Mancino, y BrianWansink en un reciente artículo, los vendedores de alimentos utilizan este tipode conocimientos para fomentar las ventas, pero el mismotipos de enfoques puede ayudar a las personas en sus esfuerzos por comersano foods.29 Acerca de 20 por ciento de los estadounidenses participan en los programasfederales de nutrición, por lo que, los autores nota, la reestructuración de esosprogramas podrían tener un efecto considerable. El almuerzo escolarprograma, en el que los gobiernos pueden determinar la comida que se sirve alos niños, puede ser más susceptible a cambios en la presentación. Pero igual,Mancino, y Wansink también explorar opciones de otros programas federalesde nutrición, tales como las Mujeres, Infantes, y los niños y el programa deCupones para Alimentos. La gente, naturalmente, hacer más ejercicio cuando sus ambientes son 30propicios para ejercicio. Neville Owen and others Por ejemplo, un pequeñoestudio de mujeres de edad encontró que aquellos que vivían dentro dedistancia a pie de una tienda entró un 36 por ciento más de los que no lo 31hicieron sospecho, pero no han sido capaces de encontrar evidenciaempírica de la hipótesis, que las personas son particularmente sensibles apequeños impedimentos al ejercicio. Por ejemplo, alguien con un gimnasio enel pasillo y por lo tanto fácilmente accesible puede ser mucho más propensas ahacer ejercicio que alguien con un gimnasio, incluso a pocas cuadras dedistancia. 3.5. - Health Care and Behavioral EconomicsA Presentation to the National Academy of Social InsuranceLa atención sanitaria es un servicio de vital importancia que todos los días tocalas vidas de millones de estadounidenses en importantes y vulnerables lostiempos: el nacimiento, la enfermedad y la muerte. En los últimos años ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 16 16
  17. 17. décadas, la tecnología, productos farmacéuticos y conocimientos han mejoradosustancialmente la forma se presta la asistencia y las perspectivas derecuperación. Los mercados de América para la innovación en productosfarmacéuticos y dispositivos médicos segundo lugar a ningunos. Los milagrosde la moderna la medicina se han vuelto casi un lugar común. En el mejor delos casos, de salud estadounidense la atención es el mejor en el mundo.A pesar de estos extraordinarios logros, el costo, calidad y accesibilidad de laatención de salud estadounidense que convertido en los principales asuntoslegislativos y de política.Importantes aumentos en el costo de la saludLa atención que ha ejercido una considerable presión sobre las federales,estatales y los presupuestos familiares, como así como la salud basada en elempleo sistema de seguros. La calidad del cuidado de la salud varíaampliamente, incluso después de controlar los costos, fuente de pago, y laspreferencias del paciente. Muchos estadounidenses carecen de seguro médico la cobertura en algúnmomento durante un determinado años. Los costos de la prestación nocompensada cuidado son una carga considerable para la salud de muchasproveedores de atención, los consumidores, y otros impuestos loscontribuyentes. Este informe examina el papel de la competencia para hacerfrente a estos desafíos. El papel que le corresponde de la competencia en el cuidado de la saludlos mercados ha sido largamente debatido. Durante gran parte de nuestrahistoria, los reguladores federales y estatales, jueces, académicos ycomentaristas vieron cuidado de la salud como un "especial" de buena a la quenormales de las fuerzas económicas no se aplicaba. El escepticismo sobre el papel de la competencia en cuidado de la saludcontinúa. Este Informe de la Comisión Federal de Comisión (la Comisión) y laDefensa de la Competencia División del Departamento de Justicia (División)(conjuntamente, las agencias) representa nuestra respuesta a eseescepticismo. En las últimas décadas, la competencia tiene modificado profundamente elmarco institucional y arreglos estructurales a través del cual cuidado de la saludse financia y entrega. La ley de competencia y la política han desempeñado un papel importante ybeneficioso en esta transformación. Imperfecciones en la salud sistema deatención han impedido la competencia de alcanzando su máximo potencial. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 17 17
  18. 18. Estas imperfecciones se discuten en el presente informe. Los organismos con sede en el Informe sobre 27 días de audienciasconjuntas a partir de febrero hasta octubre de 2003, un Comisión sponsoredtaller en septiembre de 2002; y la investigación independiente. Las Audienciasampliamente examinado el estado de la atención de la salud mercado y elpapel de la competencia, defensa de la competencia y la protección de losconsumidores en satisfacer las preferencias de los estadounidenses porde alta calidad, costo-efectiva de la salud. Las audiencias se reunieron los testimonios de alrededor de 250 ponentes,entre ellos representantes de grupos de proveedores diversos, lasaseguradoras, empleadores, abogados, pacientes abogados y académicossobre temas importantes que van desde la economía a la competencia y lade la calidad asistencial y el consentimiento informado. Las Audiencias y Talleres provocaron 62 comunicaciones escritas de laspartes interesadas. Casi 6.000 páginas de transcripciones de la Audiencias ydel taller y todo por escrito presentaciones están disponibles en el Comisossitio web. El informe aborda dos básicos preguntas. En primer lugar, ¿cuál es el papelactual de la competencia en el cuidado de la salud, y cómo puede 3.6.- Cuidado de la Salud y la Economía del Comportamiento Una presentación a la Academia Nacional de la Seguridad Social 29 de mayo 2008 Se ha dicho que "la bondad sin conocimiento es débil y frágil, sin embargo,el conocimiento sin bondad es peligroso. "1 Peter Diamond es una de esaspersonas extremadamente raras que combinan el conocimiento y la bondad. De hecho-y espero que esto no ofende nadie en la habitación-Peter esprobablemente la persona más inteligente que conozco. Además de eso, essimplemente una persona maravillosa y un colega. Estoy encantado de que laComisión Nacional Academia de la Seguridad Social (NASI) le ha concedidoeste año el Premio Robert Ball. Yo tendrá más que decir acerca de Pedrodurante la ceremonia de premiación más adelante.Pedro es quizás el más conocido en estos círculos por su trabajo abundante yfundamental en la seguridad social en general de la Seguridad Social y, enparticular. En el lenguaje de los clásicos la microeconomía, su investigaciónsirve a menudo como el "numerario"-la norma por la otros trabajos que semide. Parece claro, sin embargo, que él ya ha abordado la mayor parte de las ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 18 18
  19. 19. cuestiones pendientes de análisis en la Seguridad Social, al menos en el punto 2de vista de su coautor. Pedro definitivamente no quería que esta charla parahacer frente a la Seguridad Social. En el espíritu de la energía intelectual de Pedro y la curiosidad, que secentrará, pues mis observaciones sobre otra importante área que ha atraído laatención de Pedro: la economía del comportamiento, que combina ideas de lapsicología con los de la más tradicional economía. Pero esto plantea dosproblemas. En primer lugar, la economía del comportamiento es un rápidocada vez más objeto que ahora es demasiado amplio para mantenerconversaciones cortas. En segundo lugar, cuando tanto el Nasi personal y yohabía pedido a Pedro qué tema le gustaría cubiertos en esta charla, surespuesta fue la atención de la salud. Como Pedro ha señalado en un artículode próxima publicación en el Diario de Salud Pública Economía: "Uno de losmensajes clave de la economía del comportamiento es que el contexto(también conoce como situación de) los asuntos de una manera que no sereconocen en el modelado estándar. En el cuidado de la salud, el modelado estándar por sí solo es insuficiente, yuna política eficaz respuesta a los crecientes costos de atención de la salud,sin duda, tendrá que reflejar lo que estamos aprendiendo la economía delcomportamiento. Así que me centraré en la economía del comportamiento y lasalud la atención, y espero que satisfaga todas las restricciones. Peter Diamond admitió, Äúcard de transporte de economista conductista, laUnión Africana, que ha sido interesados en el campo antes de que fuera uncampo, desde que conoció a Amos Tversky en 1.969,3 Él ha coeditado unvolumen en el campo.4 En el próximo artículo que he mencionado, Pedroescribe que, si bien no hemos resuelto todos los problemas en la economía delcomportamiento, y, la toma de Äúpolicy y por lo tanto las recomendaciones depolítica, no puede esperar a una solución completa. Mover adelante con lo quepensamos que sabemos, y se mueve en el reconocimiento de las limitacionesde lo mucho que sé es apropiado., AUEl desafío fiscal y Oportunidades para la En pocas palabras, los costos desalud son el factor más importante que influye en el gobierno federal gobierno,la trayectoria de los oficiales administrativos de presupuesto, cuando ya ejercenuna influencia importante, más grande que la mayoría de nosotros tal vez sedan cuenta, en nuestros cheques de pago____________________________________________________32.-Deed of Gift, Phillips Exeter Academy, available at www.exeter.edu/libraries/4513_4623.aspx?tab=2.33.-See Peter A. Diamond and Peter R. Orszag, Saving Social Security: A Balanced Approach (Washington, D.C.: BrookingsInstitution Press, 2004). In the process of writing our book together, there were many episodes in which it took several daysfor me to understand and then to appreciate a point Peter had casually made in our discussions. He was (usually) patientduring the time it took me to catch up ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 19 19
  20. 20. De acuerdo con el Congreso de la Oficina de Presupuesto, el AM (CBO, elAM) proyecciones, sin ningún cambio en la ley federal, el gasto total sobre elcuidado de la salud pasará de ser un 16 por ciento de la economía en 2007 aser 25 por ciento en 2025 y casi el 50 por ciento en 2082, y el gasto netofederal de Medicare y Medicaid pasará de ser un 4,1 por ciento de la economía 5a ser casi el 20 por ciento respecto al mismo periodo. El principal impulsor delos costos futuros será el aumento el costo para el tratamiento de cadabeneficiario, en lugar del aumento del número de beneficiarios mayores de esaedad (Como puede verse en la Figura 1). Incluidos en este derechofundamental a largo plazo desafío fiscal es una importante oportunidad: parareducir los costos de atención de salud sin afectar negativamente a losresultados de salud. Quizás el evidencia más convincente que sugiere estaoportunidad es que la atención en salud per cápita El gasto varía ampliamente entre los Estados Unidos (ver Figura 2), y sinembargo la muy sustancial variación en el costo por beneficiario no secorrelaciona con los resultados de salud. Para ejemplo, una comparación delas puntuaciones de compuestos de calidad para los centros médicos, según lodetermine por los Centros de Servicios Medicare y Medicaid (CMS), y el gastomedio por beneficiario no presenta la agrupación en torno a una pendientehacia arriba, lo que sugeriría que costos más altos no producen mejoresresultados de salud (véase la Figura 3 en la página 5), en todo caso,parece que la agrupación implica una pendiente en la dirección equivocada. Se podría señalar que las zonas de más alto costo-se concentran alrededorde la parte superior EE.UU. centros médicos y asumir que es el trabajo deestos centros que impulsa a las diferencias de costos en todo el país. Sinembargo, incluso entre la élite de los centros médicos, no es significativovariación en el costo. Entre el Centro Médico de la UCLA, General deMassachusetts Hospital y la Clínica Mayo (Santa María, el AM de Hospital), porejemplo, de la CMS, el AM compuesta puntuaciones de la calidad son muysimilares (81,5, 85,9 y 90,4, respectivamente). A pesar de Mayo laspuntuaciones por encima de la Clínica de los otros dos, su costo porbeneficiario de Medicare para los clientes en el últimos seis meses de vida ($26.330) es casi la mitad que en el Centro Médico de la UCLA ($ 50.522) ysignificativamente menor que el costo en el Hospital General34.- Giuseppe Moscarini and Randall Wright, “An Interview with Peter Diamond,” MacroeconomicDynamics, vol. 11, no. 4 (2007), pp. 543–565.35.-Peter Diamond and Hannu Vartiainen, eds., Behavioral Economics and Its Applications (Princeton,36.-Congressional Budget Office, The Long-Term Outlook for Health Spending (November 2007). ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 20 20
  21. 21. Figura 1.Fuentes del crecimiento en el gasto federal proyectada en el Medicare y Medicaid (Porcentaje del producto internobruto) de Massachusetts ($ 40,181). Voy a citar a Uwe Reinhardt, reconocidoprofesor de economía y política economía de la Universidad de Princeton,quien le pregunta, "¿Cómo puede ser que" la mejor atención médica en los 6costos del mundo dos veces más que la mejor atención médica en el mundo?El estadounidense contribuyente está financiando estas grandes diferencias enlos costos, pero tenemos poca evidencia de qué beneficios recibimos a cambio. Las variaciones en la atención de la salud son a menudo más dramáticocuando hay incertidumbre acerca de qué tipo de tratamiento a administrar. Porejemplo, la mejor práctica consiste en proporcionar una aspirina al ingreso deun ataque al corazón, y hay muy poca variación en ese la práctica. Sinembargo, existe una variación significativa geográfica en el uso de imágenes ypruebas de diagnóstico, y con frecuencia hay ambigüedad sobre quéparámetros específicos para estos las intervenciones producen los mejoresresultados de salud. El uso excesivo de la oferta y minúsculas servicio__________________________________________38. - As quoted in Gina Kolata, ―Sharp Regional Incongruity Found in Medical Costs and Treatments,‖Womens Health, January 30, 1996, available at www.nytimes.com/specials/women/warchive/960130_1576.html. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 21 21
  22. 22. Medicare Spending per Capita in the United States, by Hospital Referral Region, 2005y las normas sociales entre los médicos locales parecen impulsar los enfoquesregionales en el uso de estas innovaciones. Algunas regiones parecen máspropensas a adoptar bajo costo, altamente eficaz patrones de atención,mientras que otros son más propensos a adoptar alto costo patrones deatención y para ofrecer tratamientos que proporcionan un beneficio escaso oson incluso perjudiciales. En un estudio recientemente publicado sobre este tema, la CBO encontróque la variación regional en la los costos de salud se ha mantenidoprácticamente estable en los últimos dos o tres décadas, mientras que lavariación en el gasto de Medicare específico de atención de la salud tiene 7decreased. variación regional en los Estados Unidos es mayor que en Canadáo el Reino Unido, y variación regional en el gasto de Medicare ahora esaproximadamente igual a la variación en la salud los gastos de atención por elDepartamento de Asuntos de Veteranos, a pesar de lo que solía ser mayor. En tanto en cuánto podría toda esta cantidad de? John Wennberg y suscolegas estiman que casi el 30 por ciento de los costos de Medicare podríaahorrar sin afectar negativamente los resultados de salud si el gasto en áreasde alto y mediano costo podría reducirse a la nivel en áreas de bajo costo-y lasestimaciones probablemente podría extrapolarse a la sistema de salud comoun whole.8 Con el gasto en salud representa en la actualidad 16 por ciento delproducto interno bruto (PIB), esto sugiere que casi el 5 por ciento ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 22 22
  23. 23. The Relationship Between Medicare Spending and Quality of Care, by State, 2004 (Composite measure of quality of care)Fuente: Oficina de Presupuesto del Congreso sobre la base de datos del Departamento de Salud y Servicios Humanos,Agencia para la Investigación y Calidad, Informe Nacional de Calidad de Salud, 2005 (2005 de diciembre), el apéndice dedatos Tablas, disponible en www.ahrq.gov/qual/nhqr05/ index.html, y los datos de los Centros de Servicios Medicare yMedicaid "Continuo Muestra la historia de Medicare.Notas: La medida compuesta de la calidad de la atención, sobre la base de losbeneficiarios de Medicare en el pago por el servicio del programa que fueronhospitalizados en el año 2004, expresa el porcentaje que recibieron la atenciónrecomendada para el infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca o neumonía.Cifras de gasto transmitir cantidades promedio por estado.El PIB, o unos $ 700 mil millones cada año, se otorga a los gastos de saludque no pueden se mostrará a mejorar los resultados sanitarios. Sin duda,encontrar la manera de reducir el gasto solamente para la atención inadecuadae innecesaria es un ejercicio bastante difícil.No obstante, no parecen ser otros ejemplos creíbles de que los académicospueden identificar, para un aumento de la eficacia potencial de esta magnitudpara nuestra economía.__________________________________36. - Congressional Budget Office, Geographic Variation in Health Care Spending (February 2008).38. - John E. Wennberg and others, “Geography and the Debate Over Medicare Reform,” Health Affairs, Web Exclusive(February 13, 2002), pp. W96–W114; and Elliott Fisher, “More Care Is Not Better Care,” Expert Voices, Issue 7 (NationalInstitute for Health Care Management, January 2005), available at www.nihcm.org/publications/expert_voices. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 23 23
  24. 24. La pregunta de los $ 700 mil millones es por lo tanto: ¿Cómo podemosconseguir que las personas y el cuidado de la salud proveedores para mejorarla salud sin embargo, frenar el crecimiento del gasto sanitario? No voy a plenoresponder a esa pregunta, en parte porque no sabemos la respuesta completay en parte porque quiero que se centren específicamente en la contribución quela economía del comportamiento puede que, por sí sola no será suficiente para"resolver" el problema. Pero antes de volver a algunos de los puntos de vistade la economía del comportamiento que pueden ayudarnos a mejorar laeficiencia en el cuidado de la salud, en primer lugar quisiera hacer unapregunta de la economía política.La economía política para mejorar la eficiencia en el Sector de la Salud Un factor que contribuye a perpetuar la ineficiencia en la atención de la saludes la falta de claridad en cuanto al costo y la incidencia del seguro de salud,especialmente el empleo basado en la salud seguros. Pagos de losempleadores para el seguro de salud basado en el empleo y casi eltodos los pagos de los empleados para que el seguro se excluyen de losingresos individuales y los impuestos de nómina. Aunque la teoría y laevidencia sugieren que los trabajadores en última instancia, financiar subasada en el empleo seguro a través de menor salario neto, el costo essobresaliente o no claro para muchos trabajadores. Sabemos por otros valores que prominencia, y no sólo subyace a losincentivos financieros, asuntos, y de hecho que la prominencia menudo esmucho más importante que la subyacente incentivos financieros, al menoscuando las sumas relativamente pequeñas están involucrados. Cuando losconsumidores entrar en una tienda, por ejemplo, consultar precios antes deimpuestos sobre los artículos. Uno podría asumen-o al menos el Econ 101racional modelo de optimización, que asumiría los consumidores suelen serconscientes de que los elementos están sujetos a impuestos y cuál es la tasade impuestos. Todavía cuando Raj Chetty, Looney Adán, y Kory Kroft entró en una tienda decomestibles y se publicará posttax precios de algunos artículos, las ventas deestos productos se redujo en alrededor del 8 Ellos ciento. Se ha encontradoefectos similares cuando se examinan los efectos de los impuestos de ventas ylos impuestos indirectos (que están incluidos en los precios anunciados) en laventa de alcohol. Amy Finkelstein miró una relacionada Pregunta: Cuando lospeajes de autopistas se automatizan, se la relevancia inducir a una mayor 10reducción de precios? La respuesta es que sí. Ella encontró que en el estadoestacionario, las tarifas de peaje fueron 20 por ciento a 40 por ciento más de loque hubiera sido sin peaje electrónico colección. Sospecho que, sobre la base de una lógica similar, que los trabajadores ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 24 24
  25. 25. exigen una menor eficiencia de la del sistema de salud que lo harían sisupieran el costo total que pagan a través de no percibidos para la cobertura delos salarios o si sabían que el costo real de los servicios que se prestan. Yo Delmismo modo sospecho que lo que los costes subyacentes asociados con elempleo basado en seguros más transparente puede llegar a ser muyimportante en la contención de la salud los costos. A medida que aumenta latransparencia y los trabajadores de ver la cantidad de sus ingresos está siendoreducción de las contribuciones de empleadores y de lo que esascontribuciones están pagando, puede haber un cambio más amplio en laconciencia de los costos que se desplaza la demanda. Para los trabajadoresy las personas dependientes con seguro de desempleo basado en losdeducibles y los copagos representan sólo una quinta parte de sus gastos desalud. El resto proviene de las primas de seguros, sólo una cuarta parte de loscuales son pagados directamente por workers.11Rutas del comportamiento para mejorar la eficiencia ¿Qué podría hacerse paramejorar la eficiencia con que se entrega atención de la salud-y específicamentepara reducir la prestación de servicios con poco o ningún valor? En el cuidadode la salud, la gran mayoría de las decisiones están fuertemente influenciadaspor los médicos y otros profesionales de la medicina (A quien me referirécolectivamente como los proveedores de cuidado de la salud). De restricciónde costos. Por lo tanto, el crecimiento principalmente requiere cambiar susopciones. Las limitaciones de costes podrían ser ejecutado por negarse apagar por determinados servicios; Sospecho, sin embargo, que más accionessutiles será más sostenible desde una perspectiva de economía política.Un aspecto particularmente importante de la economía del comportamiento esel papel de las normas de comportamiento. Al igual que otras personas, los médicos tienden a seguir las normasprofesionales de conducta. Hay están un número de razones para que elcomportamiento, entre ellos que, tras profesional normas es simple y quepuede ayudar a defenderse contra las acusaciones de mala praxis. El problemaes que las normas profesionales en diferentes partes de la nación no siempresiguen basadas en la evidencia las normas de buenas prácticas. De hecho, elmodelo regional de atención de la salud entrega (aparente en la Figura 2)refleja probablemente, al menos en parte, las diferencias en la vida socialnormas entre los médicos. Normas profesionales pueden variar según lalocalidad, ya sus colegas locales pueden tener una influencia desproporcionaday por sesgo del statu quo puede hacer normas cambian lentamente en el rostrode la nueva evidencia.¿Cómo pueden las normas se va a desplazar? Un mecanismo implica unmayor uso de la evidencia basada en medicamento. Anestesiología es unejemplo de una gran historia de éxito en la puesta las normas en la práctica. Enmediados de 1980, la American Society of Anesthesiologists normaspromulgadas de la práctica óptima (tanto en los procedimientos y equipos) ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 25 25
  26. 26. 12después de el análisis de las fuentes más comunes de errors. proveedorestenían un incentivo para seguir las normas por las desviaciones de los hechos 13la imposición de responsabilidad por mala praxis Después de más likely. seadoptaron las normas, las tasas de mortalidad se redujo a unos 5 por millón deencuentros, en comparación con un promedio de más de 100 por millón en 14antes periods. Esta experiencia proporciona por tanto un estudio de casomuestra que forma agresiva normas promulgadas el respaldo de algunosincentivos pueden alterar una larga y subóptima status quo.Otro hallazgo familiar de la economía del comportamiento es que, en el diseñode sistemas que implican la elección, el "default" asignado a las personas queno eligen alguna de las opciones pueden ser muy influyentes. Muchaspersonas terminan con el valor predeterminado, ya sea debido a la inercia(cuando no hacen la selección) o la creencia de que la designación por defectoimplica un respaldo a esa opción. Por ejemplo, los estudios han demostradoque hacer la inscripción en un plan de retiro de contribución definida pordefecto puede aumentar las tasas de participación significativa, en 50 puntosporcentuales en un análisis que implican nuevas labores. Brigitte Madrian and 17Dennis Shea, et al 2001 La aplicación de este conocimiento a los sistemas de salud sugiere que lasautoridades deben tener especial cuidado en la designación de las opcionespor defecto, ya que muchos, si no la mayoría, la gente puede llegar a tomaresas opciones. Jeffrey Liebman y Richard Zeckhauser tenga en cuenta que unbeneficio clave del sistema de empleo basado en del seguro es de que losempleadores efectivamente a disposición de los valores predeterminados parala mayoría de los trabajadores, incluidos los seguros. Jeffery Liebman, et al 182008 . Algunos datos recientes propuestas, tales como el proyecto de leyWyden-Bennett, que conservan la "facilitación" para el papel de losempleadores, incluso mientras se cambia el sistema de seguro fuera de unobasado en el empleo una.Además, la propuesta se inscribiría los que no elija activamente la salud planen el plan de menores costos disponibles para ellos. Como otro ejemplo, la opción por defecto para los menos caros encomparación con nombre de marca genérica-medicamentos pueden influir encómo la gente los medicamentos recetados, y la elección por defecto para lasdrogas sus propios planes pueden influir en que la gente del plan de terminar.________________________________________________________42.- Raj Chetty, Adam Looney, and Kory Kroft, Salience and Taxation: Theory and Evidence, WorkingPaper No. 13330 (Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research, August 2007).43.-. Amy Finkelstein, E-ZTax: Tax Salience and Tax Rates, Working Paper No. 12924 (Cambridge,Mass.: National Bureau of Economic Research, January 2007).44.- Note that we could achieve some measure of cost-consciousness without changing the tax treatment of health care,simply by providing more transparency in the costs associated with employment based insurance and their sources. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 26 26
  27. 27. Por ejemplo, el Medicare beneficio de medicamentos ha inscrito a losindividuos elegibles por sus bajos ingresos en las subvenciones uno de losplanes de medicamentos de bajo costo que cobran ninguna prima a losmismos; aunque tienen la opción de cambiar a otro plan, muchos de esosafiliados no lo ha hecho.Algo más rebuscado, pero aún es posible imaginar que son las condiciones enlas que por defecto tratamientos pueden influir en el comportamiento: Algunostipos de cuidado preventivo, como la inmunización de los mayores de 65 contrala enfermedad neumocócica, se han encontrado que es particularmente 19rentable, pero siguen siendo underutilized. Bajo una opción para hacer frentea ese problema que puede sonar un poco loco, a primera vista, o inclusosegundos-la gente se ruborizan podría ser firmado por (y cobrar por) las citaspara recibir ese tipo de atención De forma predeterminada, a no ser quecambia o cancela ellos. También hay que pensar por defecto cuando se trata de recomendacionesde los médicos. Comportamiento de los médicos parece estar influenciadasignificativamente por la prominencia y la otra "Irracional" influencias. Porejemplo, los médicos pueden exagerar la experiencia personal (Eventos,especialmente los últimos) en la prestación de los diagnósticos y la prescripciónde la atención, porque es memorable y recuperar fácilmente. En un equipo basado en el estudio, vascular con experiencia los cirujanoscontrolar un globo que estalla la intención de simular un asintomáticaaneurisma de aorta abdominal, y algunos fueron asignados al azar un malresultado, mientras que otros, un una buena. Ellos fueron presentados con la misma información estadística sobre riesgofuturo. Los que habían experimentado el mal resultado tienden a elegir paraoperar más rápidamente que los que habían experimentado el bien outcome.20 Otra evidencia sugiere que el conocimiento imperfecto de los muchosmédicos de bioestadística hace que sea difícil para los a interpretar 21investigaciones clínicas, y que cuando se presentan con una actitud positivaprueba de detección, tienden a sobreestimar la probabilidad de que un paciente 22tiene realmente una disease.____________________________________________________________La investigación sugiere, sin embargo, que la "mera puesta a disposición de la información" a los médicos resultados en"respuesta conductual muy modesto".45.-David E. Kanouse, et al Por lo tanto, para alterar los proveedores comportamiento, es probable que sea necesariocombinar la investigación de efectividad comparativa con la promulgación de normas agresiva y los cambios en losmercados financieros y de otro tipo incentives. Congressional Budget Office, 2007 . ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 27 27
  28. 28. el diseño de mecanismos en los que se basa la elección por defecto para losproveedores de que subyace a los datos estadísticos, pero con una opciónpara que el proveedor que se sobrepase el por defecto, puede ayudar asuperar este tipo de sesgos.Economía del Comportamiento y la vida sana Por último, el objetivo último decualquier sistema de salud es promover la salud, ya sea mediante eltratamiento de enfermedades que surgen o al impedir que se produzca en elprimer lugar. De hecho, tal vez un factor determinante más importante de la salud que laatención de la salud sistema es el comportamiento de un individuo. Por lo tanto,va a terminar hablando un poco acerca de cosas que pueden ayudarnos a vivirvidas más saludables, lo cual puede ser socialmente deseable, incluso sino reduce los costos de salud (y, de hecho, muchas medidas para mejorar losresultados sanitarios no puede reducir los costos). La proporción de estadounidenses que tienen sobrepeso o son obesos haaumentado dramáticamente en el últimas tres décadas, a partir deaproximadamente la mitad a menos de dos tercios, con la participación que sonobesos contable de la totalidad del incremento. Según un estudio reciente, elaumento de la las tasas de obesidad en los Estados Unidos se relacionaprincipalmente a un aumento en la ingesta calórica-y, en particular, el aumentode calorías de los tentempiés, en lugar de una disminución de calorías los 23gastos-es decir, disminuir actividad. David M. Cutler, et al 2003 La obesidadestá asociada con muchos de ellos graves condiciones médicas, comodiabetes, enfermedades del corazón y presión arterial alta. Las tasas de tabaquismo han disminuido en los Estados Unidos, peroaproximadamente una quinta parte de la población todavía fuma. Las tasas detabaquismo entre las mujeres embarazadas también han mostrado unaconstante disminución, pero el 10 por ciento de las mujeres embarazadas siguefumando a pesar del importante riesgo para la salud que ello supone para sus 24cigarrillos babies. Hyattsville, Md., 2007), crear "costes externos" parasociedad que no son pagados por los fumadores o los productores de tabaco,tales como mayores costos para los seguro de salud (para cubrir los mayoresgastos médicos incurridos por los fumadores) y el efectos dañinos del humo delcigarrillo sobre la salud de los no fumadores.___________________________________________________________45.-David E. Kanouse, Joel Kallich, and James P. Kahan. “Dissemination of Effectiveness and Outcomes Research,” HealthPolicy, vol. 34, no. 3 (1995), pp. 167–192.46.- Congressional Budget Office, Research on the Comparative Effectiveness of Medical Treatments: Issues and Options for anExpanded Federal Role (December 2007).47.- Brigitte Madrian and Dennis Shea, “The Power of Suggestion: Inertia in 401(k) Participation and Savings Behavior,”Quarterly Journal of Economics, vol. 116, no. 4 (November 2001); see also William G. Gale, J. Mark Iwry, and Peter R. Orszag,The Automatic 401(k): A Simple Way to Strengthen Retirement Saving, Policy Brief 2005-1 (Washington, D.C.: RetirementSecurity Project, 2005).48.-Jeffery Liebman and Richard Zeckhauser, “Simple Humans, Complex Insurance, Subtle Subsidies”(presentation at the Tax Policy Center and the American Tax Policy Institute’s seminar “Taxes andHealth Insurance: Analysis and Policy,” Washington, D.C., February 29, 2008). ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 28 28
  29. 29. Además, las personas pueden subestimar el daño que hacen a sí mismospor el tabaquismo o la adicción poder de la nicotina. Los adolescentes enparticular puede no ser capaz de evaluar el largo plazo efectos de comenzar afumar. Por razones que no están del todo claras, el hábito de fumar tasa paralos adolescentes (que había sido comparable a la de los hombres adultos)aumentó en la década de 1990. Sin embargo, esa tasa se redujo sustancialmente después de los aumentossignificativos en los precios de los cigarrillos que acompañaron a un acuerdomultimillonario entre las grandes empresas tabacaleras y los estados. Las propuestas de reforma podrían abarcar medidas de prevención y losesfuerzos para alentar a estilos de vida saludables. En términos generales, losenfoques de tres políticas básicas podrían ser adoptados. Primero, la información más acerca de las consecuencias decomportamiento poco saludables o factores de los contribuyendo a que podríaestar disponible, en formas que sería relevante lo suficiente como para afectanel comportamiento individual y las normas sociales. (Información nutricional,por ejemplo, es fácilmente disponible para los alimentos envasados, pero másdifícil de conseguir para el restaurante las comidas.) En segundo lugar, losincentivos financieros podrían modificarse para fomentar una vida más sanay para desalentar las actividades no saludables. Por ejemplo, impuestos sobrelos cigarrillos podría aumentar, que deje de fumar, especialmente entre losadolescentes. En tercer lugar, por defecto es posible que establezca y otrasmedidas que podrían adoptarse para promover comportamientos saludables ydesalentar malos hábitos de salud. Tengo una intuición, la verdad no se basaen mucha más directa evidencia empírica, que esta última categoría podríallegar a ser la más importante canal para afectar el comportamiento de la salud__________________________________________________________49.-Michael V. Maciosek and others, “Priorities Among Effective Clinical Preventive Services: Results of a Systematic Reviewand Analysis,” American Journal of Preventive Medicine, vol. 31, no. 1 (July 2006), pp. 52–61.50.-William Dale and others, “Can Induced Anxiety from a Negative Earlier Experience Influence Vascular SurgeonsStatistical Decision-Making? A Randomized Field Experiment with an Abdominal Aortic Aneurysm Analog,” Journal of theAmerican College of Surgeons, vol. 203, no. 5 (November 2006), pp. 642–652.51.-Donna M. Windish, Stephen J. Huot, and Michael L. Green, “Medicine Residents’ Understanding of the Biostatistics andResults in the Medical Literature,” Journal of the American Medical Association, vol. 298, no. 9 (2007), pp. 1010–1022.52.-2.Johann Steurer and others, “Communicating Accuracy of Tests to General Practitioners: A Controlled Study,” BMJ (BritishMedical Journal), vol. 324, no. 7341 (April 6, 2002), pp. 824–26. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 29 29
  30. 30. En ahorro para el retiro, por defecto son particularmente importantes paratrabajadores menos educados. En términos de su salud, los grupos menoseducados y más pobres exhiben peores comportamientos y tienen peoresresultados que los hacen más educados y los grupos más ricos. Increase in Life Expectancy, and Increase in Difference in Life Expectancy by Economic StatusFuente: Oficina de Presupuesto del Congreso con datos de Gopal K. Singh y Siahpush Mohammad, "La ampliación de lasdesigualdades socioeconómicas en la esperanza de vida EE.UU., 1980-2000", Internacional Journal of Epidemiology, vol. 35,núm. 4 (2006), pp 969-979, y el Centro Nacional para la Estadísticas de la Salud, Salud, Estados Unidos, 2007 (Hyattsville,Maryland, 2007), Tabla 27, p. 175. uno. Los grupos socioeconómicos se definen mediante los indicadores a nivel distrital deeducación, ocupación, el desempleo, la riqueza, el ingreso y las condiciones de vivienda.Por ejemplo, los grupos menos favorecidos fuman más y tienen mayores tasasde obesidad. Esta observación plantea la cuestión de si bien diseñadas pordefecto podría ayudar a reducir las diferencias en los comportamientos desalud. Si es así, por defecto también puede ayudar a reducir el crecientebrecha en la esperanza de vida por la educación y los ingresos (ver Figura 4)0,25 (La cada vez mayor diferencial en las tasas de mortalidad por nivelsocioeconómico, por cierto, fue la primera me señaló Peter Diamond hacevarios años y motivado a algunos de la política propuestas en nuestro libro dela Seguridad Social)._______________________________________________________53.-David M. Cutler, Edward L. Glaeser, and Jesse M. Shapiro, “Why Have Americans Become More Obese?” Journal ofEconomic Perspectives, vol. 17, no. 33 (Summer 2003), pp. 93–118.54.- National Center for Health Statistics, Health, United States, 2007 (Hyattsville, Md., 2007), Table 12, p. 145. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 30 30
  31. 31. ¿Qué tipo de defecto puede importar?A modo de ejemplo, un creciente cuerpo de investigación demuestra que loshábitos alimentarios están fuertemente influenciados por el medio ambiente y 26presentación. Brian Wansink, et 2006 En un estudio, la colocación de caramelos tan sólo tres pies de distanciadesde el escritorio, en lugar de directamente en la propia mesa de trabajo,redujo el volumen de consumo de chocolate de cinco a seis chocolates un_________________________________________________55. - Congressional Budget Office, Growing Disparities in Life Expectancy (April 17, 2008). 27día. En otro estudio, los temas siempre con un plato de M & Ms en 10 coloresse comió el 77 por ciento más de personas que recibieron un tazón de fuente 28con un solo 7 colores. Barbara E. Kahn, et al 2004 Como se ha explicado por David Justo, Lisa Mancino, y Brian Wansink enun reciente artículo, los vendedores de alimentos utilizan este tipo deconocimientos para fomentar las ventas, pero el mismo tipo de enfoques puedeayudar a las personas en sus esfuerzos por comer alimento sano. David R, 292007 . A cerca de 20 por ciento de los estadounidenses participan en losprogramas federales de nutrición, por lo que, los autores nota, lareestructuración de esos programas podrían tener un efecto considerable. El almuerzo escolar programa, en el que los gobiernos pueden determinarla comida que se sirve a los niños, puede ser más susceptible a cambios en lapresentación. Pero igual, Mancino, y Wansink también explorar opciones deotros programas federales de nutrición, tales como las Mujeres, Infantes, ylos niños y el programa de Cupones para Alimentos. La gente, naturalmente, hacer más ejercicio cuando sus ambientes son 30propicios para ejercicio. Neville Owen and others Por ejemplo, un pequeñoestudio de mujeres de edad encontró que aquellos que vivían dentro dedistancia a pie de una tienda entró un 36 por ciento más de los que lo nohicieron, Wendy C. King.31 sospecho, pero no han sido capaces de encontrarevidencia empírica de la hipótesis, que las personas son particularmentesensibles a pequeños impedimentos al ejercicio. Por ejemplo, alguien con ungimnasio en el pasillo y por lo tanto fácilmente accesible puede ser mucho máspropensa a hacer ejercicio que alguien con un gimnasio, incluso a pocascuadras de distancia. ____________________________________________________________________________________________PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD in Publics Health 31 31

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