Semiologia Del Paciente Grave
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  • 1.  
  • 2. SEMIOLOGÍA DEL PACIENTE GRAVE (CRÍTICO) DR. LUIS FONCEA C. U. De Valaparaiso-San Felipe
  • 3. CASO CLÍNICO
    • PACIENTE VARÓN DE 26 AÑOS, OBRERO DE LA CONSTRUCCIÓN
    • QUIEN ESTANDO EN SUS LABORES HABITUALES , SUFRE UNA CAIDA
    • DESDE UNA ALTURA DE TRES METROS.
    • ES TRASLADADO A LA UNIDAD DE EMERGENCIA POR LA AMBULANCIA
    • DEL SAMU.
    • A SU INGRESO AL HOSPITAL SE ENCUENTRA POLIPNEICO , SUDOROSO
    • CON PIEL FRÍA Y PALIDEZ IMPORTANTE DE PIEL Y MUCOSAS.
    • EN EL EXAMEN FÍSICO DE INGRESO SE CONSTATA :
    • BRADIPSÍQUICO
    • P/A 80/40 mmHg
    • PULSO DE AMPLITUD DISMINUIDA CON FRECUENCIA DE 130 X MIN
    • EX. CARDIACO : TAQUICARDIA REGULAR EN DOS TIEMPOS SIN SOPLOS.
    • EX. PULMONAR : MURMULLO PULMONAR CONSERVADO Y SIN RUIDOS
    • AGREGADOS.
    • EX. ABDOMINAL : ABDOMEN POCO DEPRESIBLE , SENSIBLE A LA PALPACIÓN
    • EN FORMA DIFUSA Y RUIDOS HIDROAEREOS AUSENTES.
    • RESTO DEL EX. CON POCOS ELEMENTOS RELEVANTES.
  • 4. SEMIOLOGÍA DEL PACIENTE GRAVE 1.- HAGA UNA VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL PACIENTE. 2.- ¿ QUE ELEMENTOS CONSIDERARÍA DE LA HISTORIA Y EL EX. FÍSICO PARA RELIZAR ESTA VALORACIÓN ? 3.- PLANTEE UN POSIBLE DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO EN ESTE CASO.
  • 5. SEMIOLOGÍA DEL PACIENTE GRAVE AL ENFRENTARNOS A UN PACIENTE POR PRIMERA VEZ, DEBEMOS CONSIDERAR EL GRADO DE COMPROMISO VITAL QUE ESTE TIENE PARA DE ESTA MANERA, DETERMINAR LA PREMURA CON LA QUE SE DEBEN INSTAURAR LAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS DESTINADAS A LA ESTABILIZACIÓN DE DICHO PACIENTE. EXISTEN PARA ESTE EFECTO , ELEMENTOS CLÍNICOS SEMIOLÓGICOS QUE NOS PERMITEN SOSPECHAR UN COMPROMISO VITAL INMINENTE.
  • 6. Hora de oro Cowley RA: MIEMSS, 1981
  • 7. SEMIOLOGÍA DEL PACIENTE GRAVE LA ANAMNESIS PRÓXIMA Y LOS ANTECEDENTES MÓRBIDOS SON FUNDAMENTALES AL MOMENTO VALORAR LA GRAVEDAD DE UN PACIENTE. AL MOMENTO DE RELIZAR EL EX. FÍSICO SE DEBE TENER EN CUENTA LOS SISTEMAS QUE CON MAYOR FRECUENCIA SE AFECTAN EN EL PACIENTE GRAVE.
  • 8. SEMIOLOGÍA DEL PACIENTE GRAVE
    • SISTEMAS COMPROMETIDOS
    • CARDIOVASCULAR
    • RESPIRATORIO
    • NEUROLÓGICO
  • 9. SEMIOLOGÍA DEL PACIENTE GRAVE
    • COMPROMISO CARDIOVASCULAR
    • SHOCK
    • EN 1795 JAMES LATA , INTRODUJO EL TÉRMINO SHOCK AL
    • REFERIRSE A UN CUADRO CARACTERIZADO POR :
    • DEBILIDAD
    • PALIDEZ
    • PIEL VISCOSA Y FRÍA
    • PULSO CASI IMPERCEPTIBLE
    • ESTOS ELEMENTOS ERAN SEGUIDOS GENERALMENTE POR
    • UN CURSO FATAL.
  • 10. SEMIOLOGÍA DEL PACIENTE GRAVE SHOCK DEFINICIÓN : TRASTORNO DE LA CIRCULACIÓN QUE PRODUCE UNA RÁPIDA Y ACENTUADA DISMINUCIÓN DE LA PERFUSIÓN TISULAR , LO QUE ORIGINA HIPOXIA , ACIDOSIS Y GRAVE COMPROMISO DE LA FUNCIÓN CELULAR.
  • 11. Shock “ Estado circulatorio insuficiente que lleva a una perfusión tisular inadecuada ” Desequilibrio relación Aporte v/s Demanda (Disoxia)
  • 12. Shock Redistribución del Flujo sanguíneo territorios Nobles: corazón, cerebro, diafragma, riñón. Metabolismo aérobico a anaeróbico : Acidosis láctica
  • 13. SEMIOLOGÍA DEL PACIENTE GRAVE
    • SHOCK
    • MECANISMOS :
    • HIPOVOLEMIA : DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO.
    • FALLA DE LA BOMBA CARDIACA
    • OBSTRUCCIÓN O DISMINUCIÓN DE DISTENSIBILIDAD
    • RESISTENCIA VASCULAR DISMINUIDA
  • 14. SEMIOLOGÍA DEL PACIENTE GRAVE TIPOS CLÍNICOS DE SHOCK
    • HIPOVOLÉMICO
    • HEMORRAGIA
    • DESHIDRATACIÓN
    • QUEMADURAS
    • CARDIOGÉNICO
    • INFARTO DE MIOCARDIO
    • TAPONAMIENTO CARDIACO
    • ARRITMIAS
    • VALVULOPATÍAS
    • EMBOLÍA PULMONAR MASIVA
    • DISTRIBUTIVO O VASOGÉNICO
    • SEPSIS
    • PANCREATITIS AGUDA
    • ANAFILÁCTICO
    • NEUROGÉNICO
  • 15. Causas de Shock
    • Cardiogénico
    • Obstructivo
    • Hipovolémico
    • Distributivo
  • 16. Shock Cardiogénico
    • Una de las formas más graves de Shock
    • Incapacidad del Corazón para producir un Gasto Cardiáco adecuado
    • Mala función Ventricular
    • RV aumentado
  • 17. Shock Cardiogénico
    • Defecto del músculo cardíaco
      • Infarto o isquemia del miocardio
      • Miocardiopatía dilatada
      • Depresión miocárdica en sepsis u otro tóxico
    • Defecto mecánico del corazón
      • Insuficiencia mitral o aórtica aguda
      • Comunicación interventricular
      • Obstrucción intracardíaca
    • Arritmias
  • 18. Shock Obstructivo
    • Se caracteriza por una dificultad del llene Diastólico del corazón
  • 19. Shock Obstructivo
    • Tamponamiento pericárdico
    • Embolía pulmonar masiva
    • Hipertensión pulmonar severa
    • Neumotorax a tensión
  • 20. Shock Hipovolémico
    • Resulta de una pérdida masiva de sangre, plasma o líquidos extracelulares
    • Disminución RV (inicial)– Disminución GC
  • 21. Shock hemorrágico severo
  • 22. Shock Hipovolémico
    • Hemorragia
    • Depleción de volumen
      • Pérdidas
        • Digestivas (diarrea, vómitos)
        • Piel (quemaduras)
        • Urinarias (CAD, diabetes insípida, etc)
      • Poco aporte
  • 23. Shock Distributivo
    • Aquel provocado por un colapso del tono vasomotor, habitualmente arterial y venoso, con el consiguiente atrapamiento de sangre en la periféria. (área esplácnica)
    • No existe pérdida real del volumen desde el torrente circulatorio.
  • 24. Shock Distributivo
    • Shock séptico
    • Anafilaxis
    • Neurogénico
    • Endocrinológico
  • 25. Shock Distributivo
    • Shock Neurogénico:
    • -lesiones médula espinal
    • -sobredosis narcóticos
    • -sobredosis barbitúricos
    • -sobredosis anestésicos
    • -reacciones vagales intensas
  • 26. Shock Distributivo
    • Shock Séptico:
    • Gram (-) – Endotoxinas – torrente circulat. – Vasodilatación Generalizada
  • 27. Sepsis
  • 28. SEMIOLOGÍA DEL PACIENTE GRAVE MANIFESTACIONES SEMIOLÓGICAS COMUNES DEL SHOCK
    • FACIES CON PALIDEZ CENICIENTA Y OJOS HUNDIDOS.
    • YUGULARES COLAPSADAS EN DECÚBITO. ( EXCEPTO T. CARDIACO)
    • PULSO RÁPIDO, FILIFORME O IMPALPABLE.
    • HIPOTENSIÓN , CON SISTÓLICA MENOR DE 90 mmHg Y PRESIÓN DIFERENCIAL
    • PEQUEÑA.
    • OLIGURIA O ANURIA.
    EN GENERAL EL PACIENTE ESTÁ EN DECÚBITO , MUY DEBILITADO Y CON APREMIO RESPIRATORIO.
  • 29. CRITERIOS
    • Criterios empíricos para el diagnóstico de shock circulatorio
    • Aspecto grave o alteración del estado mental
    • FC > 100 lat/min
    • FR> 22 resp/min or PaCO2 < 32 mm Hg
    • Def base arterial de < −5 mEq/L o lactato > 4 mM
    • Diuresis < 0.5 ml/kg/hr
    • Hipotensión aterial de > 20 min de duración*
    • (Independiente de la causa se requieren 4 criterios)
    • * hipotensión: PAM < 60; PAS < 90 ó < 100 en HTA y > 60 años; ó ↓ en ≥ 40 mmHg de cifras habituales.
    • .
  • 30. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
    • DEFINICION:
    • Incapacidad del sistema respiratorio para realizar un intercambio gaseoso, eficaz y adecuado a las necesidades metabólicas del organismo.
  • 31. SEMIOLOGÍA DEL PACIENTE GRAVE
    • INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
    • DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO PO2 <60 mmHg ( HIPOXEMIA )
    • PCO2 >49 mmHg ( HIPERCAPNIA )
    • LOS SÍNTOMAS Y SIGNOS DE I. RESPIRATORIA DERIVAN DE LA
    • HIPOXEMIA E HIPERCAPNIA.
    • DISNEA
    • CIANOSIS
    • SÍNTOMAS NEUROPSÍQUICOS
    • SÍNTOMAS CIRCULATORIOS
    COMPROMISO RESPIRATORIO
  • 32. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ENFERMEDAD PULMONAR O PARENQUIMATOSA ENFERMEDAD DE LA BOMBA RESPIRATORIA HIPOVENTILACION ALVEOLAR HIPOXEMIA + HIPERCAPNIA INTERCAMBIO GASEOSO HIPOXEMIA DEPRESION CENTRAL DEFECTO MECANICO FATIGA
  • 33. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
    • CLASIFICACION:
    • Hipoxémica o Parcial
    • Hipercápnica o Global
  • 34. SEMIOLOGÍA DEL PACIENTE GRAVE DISNEA : RESPIRACIÓN DIFICULTOSA ( SENSACIÓN DEL PACIENTE) PUEDE ACOMPAÑARSE DE POLIPNEA Y/O ALETEO NASAL. CIANOSIS : COLORACIÓN AZULADA DE PIEL Y MUCOSAS POR AUMENTO ANORMAL DE Hb REDUCIDA EN SANGRE CAPILAR. TIPOS : CENTRAL (INSATURACIÓN DE SANGRE ARTERIAL) PERIFÉRICA (> EXTRACCION DE O2 TISULAR)
  • 35. CIANOSIS NO MEJORA CON OXIGENO NO POLIGLOBULIA NO ACROPAQUIA NO COMPROMETE MUCOSAS FRÍA CALIENTE LOCALIZADA GENERALIZADA PERIFÉRICA CENTRAL
  • 36.
    • SÍNTOMAS NEUROPSÍQUICOS :
    • HIPOXEMIA: ASEMEJA A LA INTOXICACIÓN ETÍLICA , CON
    • INCOORDINACIÓN MUSCULAR , INQUIETUD Y
    • CONDUCTA COMBATIVA.
    • HIPERCAPNIA : CEFALEA , SOMNOLENCIA ,DESORIENTACIÓN
    • PROGRESIVA Y COMA.
    SEMIOLOGÍA DEL PACIENTE GRAVE
  • 37.
    • SÍNTOMAS Y SIGNOS CIRCULATORIOS
    • HIPOXEMIA MODERADA : AUMENTO DEL DÉBITO CARDIACO
    • TAQUICARDIA Y MODERADA HIPERTENSIÓN.
    • HIPOXEMIA PROFUNDA : < 30 mmHg : DISMINUCIÓN DEL DÉBITO
    • VASOCONTRICCIÓN PERIFÉRICA , PALIDEZ
    • BRADICARDIA Y ARRITMIAS.
    • HIPERCAPNIA : HIPERTENSIÓN MODERADA , SUDORACIÓN , MIOSIS
    • ENROJECIMIENTO DE LA PIEL E HIPERHEMIA
    • CONJUNTIVAL.
    SEMIOLOGÍA DEL PACIENTE GRAVE
  • 38. SEMIOLOGÍA DEL PACIENTE GRAVE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA
    • OTRO ELEMENTO SEMIOLÓGICO QUE NOS PERMITE EVALUAR LA
    • GRAVEDAD DE UN PACIENTE, ES EL ESTADO DE CONCIENCIA.
    • OBNIBULACIÓN
    • SOPOR
    • COMA
  • 39. Compromiso de conciencia Cualitativo Sd. confusional
      • Trastornos psicóticos
      • Trastornos disociativos
    Cuantitativo Obnubilado Sopor superficial Sopor profundo Coma
  • 40. Nivel de Consciencia
    • Lucidez
      • Estado de plena alerta
      • Normal
      • Mantiene una conversación
      • Da respuestas atingentes a preguntas simples
  • 41. Nivel de Consciencia
    • Obnubilación
      • Desorientación temporal (no sabe la fecha)
      • Desorientación espacial (no reconoce el lugar donde se encuentra)
      • Tendencia a la somnolencia
      • Indiferente al medio ambiente
      • Es capaz de responder preguntas simples
  • 42. Nivel de Consciencia
    • Sopor
      • Sueño más profundo
      • Al estimularlo, despierta, pero no llega a la lucidez
        • Sopor superficial: Responde escasamente a preguntas simples y al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse.
        • S opor profundo: es necesario aplicar estímulos dolorosos para lograr apertura ocular o mueva las extremidades (respuesta de defensa)
  • 43. Nivel de Consciencia
    • Coma :
      • No hay ninguna reacción a estímulos externos, incluso, dolorosos.
      • Pueden presentarse reacciones no voluntarias (reflejos).
  • 44. Nivel de conciencia
    • Escala de coma Glasgow (GCS)
    • Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motriz
    • 1 Sin apertura 1 Sin respuesta 1 Sin respuesta
    • 2 Al dolor 2 Incomprensible 2 Extensión al dolor
    • 3 A la voz 3 Inapropiada 3 Flexión al dolor
    • 4 Espontánea 4 Confuso 4 Retira al dolor
    • 5 Orientado 5 Localiza al dolor
    • 6 Obedece órdenes
  • 45. CAUSAS DE ALTERACIÓN DE CONCIENCIA
    • NEUROLÓGICAS : TEC , AVE , EPILEPSIA , MENINGITIS , ENCEFALITIS
    • HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA , HEMATOMA
    • SUBDURAL.
    • INTOXICACIONES : ALCOHOL , BARBITÚRICOS , NARCÓTICOS , MONÓXIDO
    • DE CARBONO.
    • ALT. METABÓLICAS : HIPERGLICEMIA , HIPOGLICEMIA , UREMIA , MIXEDEMA
    • INSUFICIENCIA HEPÁTICA.
    • MISCELANEAS : SHOCK , INSUF. RESPIRATORIA , HIPERPIREXIA , HIPOTERMIA.
  • 46. SEMIOLOGÍA DEL PACIENTE GRAVE RESUMEN
    • EL PODER VALORAR RÁPIDA Y ADECUADAMENTE EL ESTADO DE
    • GRAVEDAD DE UN PACIENTE , ES FUNDAMENTAL PARA DEFINIR
    • CONDUCTAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS.
    • ESTA EVALUACIÓN NOS PERMITIRÁ ADEMÁS PRIORIZAR NUESTRAS
    • ACCIONES PARA OBTENER EL MEJOR RENDIMIENTO.(TRIAGE)
    • UNA VALORACIÓN INCORRECTA PUEDE RETRASAR NUESTRA CONDUCTA
    • Y PONER EN RIESGO AL PACIENTE.
    • LOS SISTEMAS MAS IMPORTANTES COMPROMETIDOS EN EN PACIENTE
    • GRAVE SON : CARDIOVASCULAR , RESPIRATORIO Y NEUROLÓGICO.
    • EL MÉDICO DEBE SABER INTERPRETAR LOS ELEMENTOS SEMIOLÒGICOS Y
    • DE LABORATORIO PARA ESTABLECER EL COMPROMISO DE UNO O MÁS
    • DE ESTOS SISTEMAS.
  • 47. Gracias