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Effectos de la suplementacion prenatal
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Effectos de la suplementacion prenatal

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  • 1. Página |1 INVESTIGACIÓN Efectos de la suplementación de multimicronutrientes prenatal resultados en el embarazo: un meta-análisis LResumen a nutrición juega un papel importante en el crecimiento yAntecedentes: La reducción de la ingesta de micronutrientes el desarrollo del feto. Los estudios sobre el estadodurante el embarazo expone a las mujeres a las deficiencias nutricional de mujeres embarazadas durante la hambrunanutricionales y puede afectar el crecimiento fetal. Se realizó una holandesa revelaron un mayor riesgo de infertilidad, el aborto,revisión sistemática para examinar la eficacia de la restricción del crecimiento fetal intrauterino y mortalidadsuplementación prenatal con multimicronutrients en los perinatal entre las mujeres desnutridas. En muchas partes delresultados del embarazo. mundo, una situación similar existe para muchas mujeres embarazadas con respecto a la nutrición. En general, la dieta deMétodos: Se realizaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, mujeres embarazadas ha sido reportada como deficiente enCINAHL y Cochrane Library para los artículos relevantes calorías y micronutrientes. Tanto los macro y micronutrientespublicados en inglés hasta diciembre de 2008. También se son importantes para una mujer para mantener el embarazo yrealizaron búsquedas en las bibliografías de artículos para el crecimiento adecuado del feto.seleccionados, así como los registros de ensayos clínicos. El Los mecanismos exactos de cómo la suplementación conresultado primario fue bajo peso al nacer, los resultados micronutrientes puede afectar los resultados del embarazo no sesecundarios fueron el parto prematuro, bebés pequeños para la conocen con exactitud. Los posibles mecanismos de los efectosedad gestacional, peso al nacer y edad gestacional. beneficiosos incluyen una mejora generalizada en la función inmune de las mujeres, con una reducción en la incidencia de lasResultados: Se observó una reducción significativa en el riesgo de infecciones y la incidencia subsiguiente reducción de losbajo peso al nacer entre los bebés nacidos de mujeres que nacimientos prematuros, y la mejoría del metabolismorecibieron multimicronutrients durante el embarazo en energético y los procesos anabólicos en la madre, con unacomparación con el placebo (riesgo relativo [RR] 0,81, 95% reducción en la incidencia de la restricción del crecimiento fetalintervalo de confianza [IC] 0,73 a 0,91) o hierro fólico- la intrauterino; la mayor capacidad para responder al estrés, lasuplementación con ácido (RR 0.83, IC 95% 0,74-0,93). El peso expansión del volumen plasmático secundaria a la retención deal nacer fue significativamente mayor entre los bebés cuyas líquidos, con mejoras posteriores en el crecimiento fetal, losmadres estaban en el grupo multimicronutrientes que entre niveles de hemoglobina mejoró; y aumento de la absorción deaquellos cuyas madres recibieron suplementos de hierro y ácido hierro relacionados con la ingesta de vitamina C y riboflavina,fólico (diferencia media ponderada de 54 g, IC 95%: 36 g-72 g). con la consecuente mejora en los niveles de hemoglobinaNo hubo diferencias significativas en el riesgo de parto Las desventajas potenciales incluyen interacciones adversas deprematuro o recién nacidos pequeños para la edad gestacional micronutrientes cuando se suministra en combinación,entre los 3 grupos de estudio. mejorado o disminuyendo la absorción de un nutriente por otros nutrientes (por ejemplo, la interacción entre el hierro y laInterpretación: La suplementación de multimicronutrientes vitamina C, hierro y zinc), siete efectos nocivos sobre el feto y laprenatal se asoció con una reducción significativa del riesgo de madre por sobredosis de cualquiera de los componentes (porbajo peso al nacer y con peso al nacer mejoró en comparación ejemplo, sobredosis de vitamina A), y el costo.con la suplementación con hierro y ácido fólico. No hubo efectosignificativo de la suplementación multimicronutrientes sobre el Las barreras potenciales incluyen la falta de políticasriesgo de parto prematuro o pequeño para los niños la edad gubernamentales bien definidos en la salud materna y lagestacional. nutrición. Un enfoque de varios componentes ha sido criticado
  • 2. Página |2desde el punto de vista de que algunos micronutrientes puede multimicronutrientes durante el embarazo y reportado ningunoser necesario, algunos pueden no ser necesarios y algunos de los resultados de interés. Se incluyeron sólo informaciónpueden incluso ser perjudicial. La generalizada o la disponible de las publicaciones y no en contacto con los autoressuplementación de masas con multimicronutrients pueden tener principales para obtener datos adicionales.diferentes efectos sobre los resultados del embarazo,dependiendo del estado subyacente nutricional de las mujeres. Se incluyeron estudios en los que las mujeres recibieronSobre la base de una revisión sistemática realizada en 2005, la suplementos de multimicronutrientes en cualquier momentoOrganización Mundial de la Salud recomienda actualmente la durante el embarazo. Una revisión sistemática anterior, sesuplementación de hierro y ácido fólico para todas las mujeres excluyeron los estudios de los pacientes que resultaron positivosembarazadas. El estudio reportó que suplementos de al VIH debido a las preocupaciones sobre su estado nutricionalmultimicronutrientes durante el embarazo eran más eficaces que de fondo. Para mejorar la generalización de nuestros hallazgos,dos o menos micronutrientes en la reducción de las tasas de bajo hemos incluido todas las poblaciones. Se planificó un análisis depeso al nacer y pequeños para nacimientos, la edad gestacional. sensibilidad con los datos de todos los pacientes y con los datosSin embargo, cuando los multimicronutrientes se compararon de las mujeres VIH-positivas.con los suplementos de hierro y ácido fólico, no se observó Se incluyeron estudios que comparaban la suplementaciónevidencia de una diferencia. La investigación adicional en esta multimicronutrientes con placebo o con la suplementación conárea se animó porque la información se deriva de algunos hierro y ácido fólico. Nosotros no restringir la selección de losinformes. Desde entonces, varios estudios clínicos controlados ensayos sobre la base de la combinación específica o el númeroaleatorizados han evaluado la eficacia de multimicronutrients y de micronutrientes. Tenemos previsto que la mayoría de loshan reportado resultados variados. Con el avance en el estudios que han utilizado la asignación dietética recomendadaconocimiento de los ensayos informó recientemente, se realizó de micronutrientes individuales. Se planificó análisis deuna revisión sistemática y meta-análisis de la eficacia de la subgrupos para evaluar los efectos de los estudios en los que lasuplementación con multimicronutrients durante el embarazo en suplementación de la mayoría de los micronutrientes fue enla reducción de las tasas de bajo peso al nacer, nacimientos dosis más alta o más baja que la ración dietética recomendada.prematuros y nacidos pequeños para la edad gestacional en Estudios de suplementación que se inició en cualquier momentocomparación con placebo o suplementos de hierro y ácido durante el embarazo y durante cualquier periodo de tiempo sefólico. incluyeron. Se planificó un análisis de subgrupos para evaluar elMétodos efecto de la suplementación, cuando se inició (antes o después Llevamos a cabo esta revisión sistemática para examinar si la de 20 semanas de gestación). Se presenta en el cumplimiento desuplementación con multimicronutrients durante el embarazo la suplementación según lo descrito por los autores de losreduce el riesgo de bajo peso al nacer, nacimientos prematuros y estudios.nacidos pequeños para la edad gestacional en comparación con Se excluyeron los estudios en los que se le dio comida preparadael placebo y en comparación con la suplementación con hierro y que contiene macro y micronutrientes en lugar de unácido fólico. complemento único de micronutrientes. También se excluyeron los estudios en los que los resultados no estaban claramenteLiteratura de la búsqueda definidos. Se revisaron los estudios publicados sólo comoSe realizaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, CINAHL y resúmenes y los incluyeron sólo si la evaluación de la calidadCochrane Library (desde su inicio al 15 de diciembre de 2008) podría ser completado con la información suministrada. Estudiospara todos los estudios pertinentes, sin restricción de idioma. Los para los que la calidad no se pudo determinar fueron excluidos.términos de búsqueda utilizados para MEDLINE se presentan en Se excluyeron las cartas, comentarios, reseñas y editoriales si noel Apéndice 1 (disponible en contienen los datos originales.www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.081777/DC3), sino que se Uno de nosotros (PSS) rastreó los títulos y resúmenes de loshan modificado según los requisitos de base de datos. Se artículos inicialmente. Los artículos seleccionados se hanrevisaron las bibliografías de los artículos identificados para recuperado en su totalidad, tanto de nosotros (PSS y AO) quelocalizar otros estudios elegibles. Además, se realizaron evaluó la elegibilidad. Las discrepancias se resolvieron porbúsquedas en 20 registros de ensayos clínicos (Anexo 2, consenso.disponible en www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.081777/DC3),los resúmenes de los últimos 2 años a partir de conferencias de la Las medidas de resultadoSociedad de Medicina Materno-Fetal y la Sociedad de Obstetras El resultado primario de interés fue la incidencia de bajo peso aly Ginecólogos de Canadá, y ScholarTM Google para los ensayos nacer (<2.500 g). Los resultados secundarios fueron el partoen curso o finalizadas. prematuro (nacimiento antes de 37 semanas de gestación), pequeña para los niños la edad gestacional (<percentil 10 paraEstudio de selección y evaluación de la validez la edad gestacional o más de 2 desviaciones estándar por debajoSe incluyeron ensayos aleatorios y cuasialeatorios (asignación al de la media para la edad gestacional), peso al nacer (en gramos)azar sobre la base de los identificadores posibles, tales como y gestacional edad (en semanas).fecha de nacimiento, número de historia clínica o el día de lasemana) que explora la eficacia de la suplementación con
  • 3. Página |3La calidad metodológicaAmbos (PSS y AO) de forma independiente evaluaron la calidad Los resúmenes de las citasmetodológica de los estudios que utilizan una lista predefinida, potencialmente relevantesque se proponga para la Base de Datos Cochrane de Revisiones revisado n = 834Sistemáticas. Esta lista evalúa el riesgo de sesgo en las categoríasde generación de la secuencia, ocultamiento de la asignación, elcegamiento, el desgaste, información selectiva y otros sesgos Exentos n = 807 Sin fecha de los esultados n=15(Anexo 3, disponible en No es relevante n = 792www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.081777/DC3). Laclasificación en cada categoría fue que sí, no y no se puede deciro poco clara. Se realizó una evaluación general del riesgo de Citas recuperadas para lasesgo, con base en las respuestas de los criterios antes evaluación detalladamencionados. Las discrepancias se resolvieron por consenso. Se n = 27planificó un análisis de sensibilidad que excluyen los estudios conuna alta probabilidad de sesgo en 3 o más dominios.Se evaluó la heterogeneidad estadística mediante la prueba Q deCochran y mediante el cálculo de los valores. La heterogeneidadclínica se evaluó para la sincronización de la suplementación, lacalidad metodológica de los estudios y las características de laspoblaciones de estudio. Se evaluó el sesgo de publicaciónmediante el método del embudo parcela.Extracción de datos y síntesisDos de nosotros (PSS y AO) extrajeron los datos de cada estudioque pueden utilizarse los formularios de recogida de datos. Lasdiscrepancias se resolvieron por consenso. Los datos originalesno se modificaron. A veces, los cálculos se requiere de los datosdisponibles para el meta-análisis. Los estudios incluidos en laPara las variables de resultado binario (bajo peso al nacer, revisión sistemáticanacimientos prematuros y pequeños para la edad gestacional), se n = 13calcularon los riesgos relativos (RR), las diferencias de riesgo ylos números necesarios para beneficiar y perjudicar a, así comolas respectivas del 95% intervalos de confianza (IC). Para lasmedidas continuas (peso al nacer y edad gestacional), se calculó Los estudios incluidos en los meta - análisisla diferencia de medias o diferencias de medias estandarizadas Bajo Peso al nacer n= 12según corresponda. Ponderación de los estudios en el meta- Parto prematuro n = 10 Pequeño para la edad gestacional n = 6análisis se calculó sobre la base de la variación inversa delestudio. Esperábamos que la heterogeneidad clínica y estadísticaentre los estudios. Por lo tanto, se utilizó el modelo de efectosaleatorios para el metanálisis, ya que representa la variabilidadaleatoria, tanto dentro como entre los estudios. Se planificó un Figura 1: Selección de los estudios de meta-análisis del efecto deanálisis de sensibilidad para evaluar los efectos de la calidad de la suplementación prenatal con multimicronutrientes en loslos estudios sobre los resultados. No es necesario ajustar para resultados del embarazo.múltiples análisis se hizo. Participantes en el estudio y las intervencionesResultados Las características basales de las mujeres en los estudios incluidosLiteratura de la búsqueda y el momento de inicio de la suplementación conSe identificaron 13 ensayos (8 ensayos aleatorios, un ensayo micronutrientes se presentan en la Tabla 1. La composición dealeatorizado factorial y cuatro ensayos aleatorios por grupos) de micronutrientes en los diferentes estudios se presentan en lalos suplementos prenatales multimicronutrientes para su Tabla 2 y en línea el Apéndice 5 (disponible eninclusión en el meta-análisis (Figura 1). 5,12-23 Se excluyeron 14 www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.081777/DC3).informes (los motivos de exclusión se dan en el Apéndice 4,disponible en www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.081777/DC3).
  • 4. Página |4Tabla 1: Breve descripción de los estudios incluidos en el meta-análisis de los suplementos de multimicronutrientes durante el embarazo Tabla 2: Composición de micronutrientes en los estudios incluidos en el meta-análisis
  • 5. Página |5En el primer informe de Fawzi y sus colegas, sólo 13 pacientes Zeng y sus colegas 23 había tres grupos de estudio: las mujeresVIH-positivos se incluyeron, mientras que en el informe de Friis que recibieron multimicronutrients, los que recibieron hierro yy sus colegas aproximadamente un tercio de los pacientes fueron ácido fólico y los que recibieron ácido fólico solo (grupopositivos para el VIH. Somos conscientes de que la desnutrición control). Para nuestro análisis, se incluyeron los datos del grupogeneralizada (proteínas, calorías y micronutrientes) podría ser un de control en el grupo placebo.problema importante en pacientes con infección por el VIH. Sinembargo, hemos incluido estos pacientes en la revisión para La calidad metodológicamejorar la generalización de los resultados. En el segundo Los resultados de nuestra evaluación del riesgo de sesgo entre losestudio realizado por Fawzi y sus colegas, cinco de los autores estudios incluidos y las tasas de cumplimiento se reportan en elincluyeron sólo a las mujeres VIH-negativas y multivitaminas en apéndice 6 (disponible encomparación con el placebo. Sin embargo, como todas las www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.081777/DC3). Todos losmujeres recibieron hierro y ácido fólico, se incluyeron los datos estudios fueron de alta calidad. Algunos estudios perdio puntospara el grupo control en el grupo de hierro y ácido fólico. por no proporcionar suficientes detalles acerca de la generaciónKaestel y sus colegas estudiaron 3 grupos: un grupo control y los de secuencias o ocultamiento de la asignación.grupos 2 recibiendo micronutrientes (que recibe el equivalente Resultadosde la ración dietética recomendada, y el otro recibe el doble de Detalles de los resultados informados en los estudios individualesla ración dietética recomendada). A efectos de análisis, se se reportan en el apéndice 7 (disponible encombinaron los datos de los dos grupos de micronutrientes. No www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.081777/DC3).se realizaron los análisis de sensibilidad de los efectos de dosis Doce de los estudios informó sobre los resultados de bajo pesosuperiores a la ingesta diaria recomendada, porque sólo había un al nacer (Figura 2). Cuatro suplementos multimicronutrientes enestudio. comparación con un placebo (n = 6097) y que en comparaciónCristiana y sus colegas incluyeron 5 grupos: un grupo control y 4 con la suplementación con hierro y ácido fólico (n = 29 889), 2grupos que reciben micronutrientes (ácido fólico solo, ácido estudios informaron ambas comparaciones. El riesgo de reciénfólico y hierro, ácido fólico y el hierro y el zinc, o nacidos de bajo peso al nacer fue significativamente menor entremultimicronutrientes). A efectos de análisis, se compararon el las mujeres que recibieron multimicronutrientes que entre losgrupo multimicronutrientes con el grupo control y con el grupo que recibieron placebo (RR 0.81, IC 95%: 0,73 a 0,91; diferenciaque recibió hierro y ácido fólico. de riesgo -0,03, IC 95%: -0,05 a -0,01; número necesario paraRamakrishnan y colegas usando hierro sólo como suplementos beneficiar a 33, IC 95%: 20-100). Lo mismo puede decirse de laen el grupo control. Se incluyeron los datos de este estudio en el comparación con la suplementación con hierro y ácido fólicogrupo placebo. (RR 0.83, IC 95%: 0,74 a 0,93; diferencia de riesgo -0,02, ICRoberfroid y sus colegas compararon 20 mujeres que recibieron 95%: -0,03 a -0,01; número necesario para beneficiar a 50, ICun grupo de micronutrientes a un grupo de hierro y ácido fólico. 95%: 33-100 ).Figura 2: meta de efectos aleatorios, análisis del riesgo de recién nacidos de bajo peso al nacer entre las mujeres que recibieronsuplementos de multimicronutrientes versus control (placebo o suplementos de hierro y ácido fólico) durante el embarazo. Los valoresinferiores a 1,0 indican un menor riesgo de resultados con la suplementación multimicronutrientes. Nota: IC = intervalo de confianza.
  • 6. Página |6Diez estudios informaron sobre el parto prematuro como significativamente menor entre las mujeres que recibieronmedida de resultado (Figura 3). Tres estudios compararon la suplementos de multimicronutrientes durante el embarazo quesuplementación multimicronutrientes con placebo (n = 5.191), y entre los que recibieron placebo (RR 0.97, IC 95%: 0,82 a 1,13)9 en comparación con la suplementación con hierro y ácido o suplementos de hierro y ácido fólico (RR 0.99, IC 95%: 0,96fólico (n = 45 192), 2 estudios informaron ambas a 1,03).comparaciones. El riesgo de parto pretérmino no fueFigura 3: meta de efectos aleatorios, análisis del riesgo de parto prematuro entre las mujeres que recibieron suplementos demultimicronutrientes versus control (placebo o suplementos de hierro y ácido fólico) durante el embarazo. Los valores inferiores a 1,0indican un menor riesgo de resultados con la suplementación multimicronutrientes. Nota: IC = intervalo de confianza.Seis estudios informaron sobre el riesgo de recién nacidos significativa en el riesgo de este resultado entre las mujeres quepequeños para la edad gestacional (Figura 4). Tres estudios recibieron suplementos de multimicronutrientes en comparacióncompararon la suplementación multimicronutrientes con placebo con las mujeres que recibieron placebo (RR 0.85, IC 95%: 0,71 a(n = 5140) y 5, en comparación con la suplementación con 1,02) o suplementos de hierro y ácido fólico (RR 0.89, IC 95%:hierro y ácido fólico (n = 13 039), 2 estudios informaron ambas 0,77 a 1,01).comparaciones. No hubo una reducción estadísticamenteFigura 4: meta de efectos aleatorios, análisis del riesgo de pequeña para los niños la edad gestacional entre las mujeres que recibieronsuplementos de multimicronutrientes versus control (placebo o suplementos de hierro y ácido fólico) durante el embarazo. Los valoresinferiores a 1,0 indican un menor riesgo de resultados con la suplementación multimicronutrientes. Nota: IC = intervalo de confianza.
  • 7. Página |7El efecto sobre el peso al nacer se ha estudiado en 11 ensayos suplementos de multimicronutrientes en comparación con las(Figura 5). Cinco estudios compararon la suplementación mujeres en el grupo placebo (diferencia media ponderada de 31multimicronutrientes con placebo (n = 5.727) y 8 que en g, IC del 95% -5 g a 68 g). El peso al nacer fuecomparación con la suplementación con hierro y ácido fólico (n significativamente mayor entre los lactantes nacidos de mujeres= 28 033), 2 estudios informaron ambas comparaciones. No que recibieron suplementos de micronutrientes que entrehubo un aumento estadísticamente significativo en el peso al aquellos cuyas madres recibieron suplementos de hierro y ácidonacer entre los bebés nacidos de mujeres que recibieron fólico (diferencia media ponderada de 54 g, IC 95%: 36 g 72 g).Figura 5: meta de efectos aleatorios, análisis de los efectos sobre el peso al nacer de los suplementos de multimicronutrientes versuscontrol (placebo o suplementos de hierro y ácido fólico) durante el embarazo. Los valores superiores a cero indican un aumento depeso al nacer con la suplementación multimicronutrientes. Nota: IC = intervalo de confianza.De los siete estudios que informaron el efecto de la edad suplementos de micronutrientes y los de las mujeres quegestacional, 3 suplementación en comparación recibieron placebo (diferencia de medias ponderada 0,4multimicronutrientes con placebo (n = 3.867) y 5 en semanas, 95% IC -0,26 semana a 0,34 semanas). Lo mismocomparación con la suplementación de hierro y ácido fólico (n puede decirse de la comparación con la suplementación con= 13 523); un estudio publicado en ambas comparaciones hierro y ácido fólico (diferencia media ponderada de 0,00(Figura 6) . No hubo diferencias significativas en la edad semanas, 95% IC -0,10 semana a 0,10 semanas).gestacional entre los recién nacidos de mujeres que recibieron
  • 8. Página |8Figura 6: meta de efectos aleatorios, análisis de los efectos de la edad gestacional de los suplementos prenatales multimicronutrientesversus control (placebo o suplementos de hierro y ácido fólico) durante el embarazo. Los valores inferiores a cero indican un aumentode la edad gestacional con la suplementación multimicronutrientes. Nota: IC = intervalo de confianza.Heterogeneidad y sesgo de publicación estudios que no cumplan uno o varios criterios, no encontramosLa heterogeneidad clínica entre los estudios se describe en la un patrón discernible claro para indicar que uno o másTabla 1. Hubo heterogeneidad estadística moderada para el peso micronutrientes, además de hierro y ácido fólico sería suficiente.al nacer (I2 = 55% -64%), pero no para el parto prematuro (I2 Cuando examinamos los resultados para las mujeres con= 0%). infección por VIH conocido a partir de 2 estudios (n = 1160), no se encontraron pruebas de una diferencia en el riesgo de reciénLa inspección visual del gráfico en embudo sugiere un sesgo de nacidos de bajo peso al nacer entre las mujeres que recibieronpublicación de los resultados bajo peso al nacer y nacimiento suplementos de multimicronutrientes y los suplementos de ácidoprematuro de los estudios de pequeño tamaño del efecto que fólico dado hierro ( RR 0.73, IC 95% 0,40 a 1,33)muestra resultados tanto positivos como negativos (Anexo 8,disponible en www.cmaj.ca / cgi / content / full / CMAJ. Interpretación081777/DC3). Creemos que esta tendencia vaya a cambiar los En esta revisión sistemática, hemos identificado un riesgoresultados generales, ya que la mayoría de los estudios incluidos significativamente menor de neonatos de bajo peso al nacerfueron de alta calidad y precisión. Sin embargo, esto debe ser entre las mujeres que recibieron suplementos deinterpretado con cautela frente a la heterogeneidad en los multimicronutrientes durante el embarazo en comparación conestudios. las mujeres que recibieron placebo o suplementos de hierro y ácido fólico. El peso al nacer de los niños fue de 54 g más altoSubgrupo y análisis de sensibilidad en promedio entre aquellos cuyas madres recibieronAl final, no fue posible realizar un análisis de subgrupos del micronutrientes que entre aquellos cuyas madres recibieronefecto de la ingesta dietética recomendada o más de la ingesta suplementos de hierro y ácido fólico. No se encontraron pruebasalimentaria adecuada a través de la suplementación sobre los de una diferencia significativa en el riesgo de parto prematuro oresultados del embarazo, ya que sólo un estudio publicado estos recién nacidos pequeños para la edad gestacional entre losdatos. grupos de estudio.En un análisis de subgrupos basados en el momento del inicio de Hubo un cierto grado de heterogeneidad clínica y estadísticala suplementación, no se encontraron diferencias en el riesgo de entre los estudios incluidos en el meta-análisis. Esto no fue másrecién nacidos de bajo peso al nacer cuando la suplementación allá de lo que se podría haber previsto desde el principio. Losmultimicronutrientes se comparó con la suplementación con aspectos más importantes de la heterogeneidad fueron lahierro y ácido fólico (RR 0.89, IC 95%: 0,72 a 1,08 para la población subyacente y el tiempo de inicio de lainiciación antes de las 20 semanas de gestación, RR 0.80, IC suplementación.95%: 0,69 a 0,91 para la iniciación en cualquier momento Las poblaciones estudiadas variaron de mujeres desnutridas, unadespués de 12 semanas de gestación). Sin embargo, la mayoría nutrición adecuada las mujeres, las mujeres VIH-positivas yde los estudios en la categoría más tarde había criterios de confirmaron las mujeres VIH-negativas. En su primer informe,ingreso de la gestación 12-27 semanas. Fawzi y sus colegas 13 incluye sólo a las mujeres VIH-positivas,Hemos encontrado que el efecto de la suplementación que pueden haber estado desnutridos. Se argumenta que estamultimicronutrientes fue más notoria en bajo peso al nacer y característica mejora la generalización de nuestros resultados.recién nacidos pequeños para la edad gestacional en los ensayos Nos damos cuenta de que su inclusión puede introducir un sesgoaleatorios (bajo peso al nacer: RR 0.74, IC 95%: 0,62 a 0,89; hacia un impacto positivo. Sin embargo, si los resultados de estospequeños para la edad gestacional: RR 0.82, 95%: 0,73 a 0,92) u otros que se aplicará a la población mundial, donde laque en los ensayos aleatorios por grupos (bajo peso al nacer: RR mayoría de las mujeres no son conscientes de su estado0.91, IC 95%: 0,82 a 1,02; pequeños para la edad gestacional: serológico, que no justifica la exclusión de la población conoceRR 0,98, IC 95%: 0,84 a 1,14). el VIH-positivos de estos análisis. Nuestro análisis de subgruposSe realizó un análisis estratificado post-hoc para identificar una de mujeres VIH-positivas no puso de manifiesto una mejora encomposición mínima efectiva de micronutrientes que pueden ser la reducción de los recién nacidos de bajo peso al nacer, lo quepropuestas para el uso práctico y para explorar la apoya nuestra razón de ser de la inclusión de las mujeres comoheterogeneidad en la composición de micronutrientes. Hemos en el análisis combinado, ya que estos individuos no eranseleccionado un grupo de estudios que utilizaron una responsables de mayor contribución que se espera a la resultadoscombinación homogénea de agua y las vitaminas solubles en generales. Los pacientes incluidos en la mayoría de estos estudiosgrasa y minerales (vitamina A ≥ 2.640 UI de vitamina D ≥ 200 son verdaderamente representativos de la población mundial.UI, vitamina E ≥ 10 mg, vitamina B1 ≥ 1,4 mg, ácido fólico ≥ Los estudios se realizaron en entornos con recursos limitados,400 mg , la vitamina C ≥ 70 mg, zinc ≥ 15 mg y ≥ 30 mg de exactamente en el lugar donde la eficacia de esta intervenciónhierro). Se observó una reducción en el riesgo de recién nacidos está justificada. La práctica en la mayoría de los paísesde bajo peso al nacer en este análisis de subgrupos (RR 0.85, IC desarrollados de dar a lo largo de multivitaminas con hierro y95%: 0,78 a 0,93, I2 = 0%). A pesar de la exclusión de los ácido fólico a mujeres embarazadas, hay que adoptar en los
  • 9. Página |9países en desarrollo. Al igual que el enfoque adoptado en una incidencia de bajo peso al nacer y en la mejora de peso al nacer.revisión Cochrane anterior, se incluyeron siete estudios que Sin embargo, la recopilación de datos difiere ligeramente entrereflejan situaciones de la vida real, pero que sentía que eran las revisiones. Se incluyeron en el estudio de Fawzi y sus colegas,homogéneos como para ser incluido en nuestro meta-análisis. que habían sido excluidos por Haider y Bhutta. Se incluyó unLos ensayos incluidos fueron de muy buena calidad. A pesar de estudio de Pakistán de que no hemos incluido porque no pudoque todos tenían los datos que faltan para los resultados de encontrar un artículo revisado por pares o cualquier otranacimiento para una proporción de pacientes, los resultados se referencia para el estudio. Hemos incorporado nuevos hallazgosvieron afectados poco probable debido a los números con los de terminado recientemente ensayos aleatorios en los diferentesdatos que faltaban eran pequeñas y se distribuyeron países. No hemos podido coincidir con algunos de los númerosproporcionalmente. En algunos estudios, la suplementación de de los resultados incluidos en la revisión Haider y Bhutta para elmicronutrientes se inició en la detección más temprana del estudio de Christian y sus colegas. Se utilizaron los métodos deembarazo, mientras que en otros estudios que se inició en fecha nuestro meta-análisis que fueron similares a los utilizados portan tardía como en el tercer trimestre. Uno podría haber Haider y Bhutta. Además, se realizaron búsquedas en losesperado más fuerte evidencia de una diferencia en los registros de ensayos clínicos ampliamente. La variación enresultados con la suplementación comenzó antes de 20 semanas multimicronutrientes compuestos utilizados en los estudios fuede gestación, sin embargo, Shankar y colaboradores 21 relativamente mayor en los estudios realizados antes de 2003reportaron una mayor eficacia en términos de reducción de la (los incluidos en la revisión de Haider y de Bhutta) que en losmortalidad infantil entre los participantes que la suplementación estudios más recientes incluidos en esta revisión. Esto se debió ase inició en el tercer trimestre. Nuestro análisis de subgrupos no suplementos de micronutrientes durante el embarazo se destacóreveló una ventaja con un inicio más temprano de la como una prioridad de investigación y se investigósuplementación, sin embargo, el número de estudios en cada posteriormente con un enfoque bastante similar a las sugerenciassubgrupo fue pequeño, y hay una superposición de las fechas de del UNICEF.inicio en varios estudios. Una de las críticas de cualquier intervención en salud que es deLa variación en la composición de micronutrientes entre los varios componentes en la naturaleza es no saber con certeza cuálestudios fue menor, excepto en el estudio de Fawzi y sus de las obras componentes. Será difícil de desentrañar loscolegas, en los que la cantidad de ciertos micronutrientes fue componentes de la suplementación multimicronutrientes fueronsignificativamente más alta que la cantidad diaria recomendada los responsables de la mejora en el peso al nacer que(Tabla 2). Nuestro análisis post-hoc de exploración para observamos. Por lo tanto, no es razonable recomendar unadeterminar el número mínimo de nutrientes adicionales que se combinación de suplementos de micronutrientes para, ya quepueden añadir a un suplemento de hierro y ácido fólico para sería imposible identificar y apuntar a las deficiencias individualesdeterminar los efectos beneficiosos reveló una combinación en de cada mujer embarazada. El efecto de la suplementaciónlugar de un ingrediente particular que puede ser esencial para multimicronutrientes el peso al nacer fue relativamente menorobservar los beneficios. Sin embargo, estos resultados fueron de que el efecto sobre el peso al nacer. Sin embargo, laun subconjunto de estudios que evaluaron la composición casi suplementación probablemente afectados los lactantes con unidéntica de los micronutrientes. La exploración post-hoc para peso límite de alrededor de la corte de 2500 g.evaluar la heterogeneidad en el efecto del tratamiento revelóque el efecto del tratamiento no tenía ninguna relación con el El número necesario para beneficiar a las mujeres de 33 a 100patrón consistente de inclusión o exclusión de la vitamina A o para evitar que un bebé de bajo peso al nacer es muy pequeñazinc, o con dosis particular de la vitamina A o zinc. Exploramos desde una perspectiva global. El cuarto gol de la Declaración delestos dos ingredientes sólo porque los demás componentes de Milenio (los objetivos se han conocido como los Objetivos deinterés estaban presentes en dosis similares en la mayoría de las Desarrollo del Milenio) es reducir la mortalidad infantil en dosformulaciones de micronutrientes. Se evaluó el sesgo de tercios para el año 2015. Sin embargo, las preocupaciones hanpublicación mediante el método del embudo parcela, sin sido planteadas por los progresos realizados en este sentido porembargo, este método es exploratorio e indirectos y puede ser el varios países. El bajo peso al nacer y las complicacionesresultado de la ubicación de la literatura, el idioma de relacionadas se consideran la causa más frecuente de mortalidadpublicación, las cuestiones de citación y tamaño de la muestra a nivel mundial entre los niños menores de 5 años. Con ladel estudio. No es necesario ajustar el sesgo de publicación se posibilidad de reducir la incidencia de bajo peso al nacer en unpresentó en el análisis. 17%, como se muestra en nuestro meta-análisis, creemos que ofrecer a las mujeres embarazadas con suplementosNuestros resultados difieren sustancialmente de los descritos multimicronutrientes ofrece el mayor rendimiento posible de laanteriormente. Haider y Bhutta concluyó que la evidencia no inversión. Las estimaciones actuales indican que el 15,5% de losera suficiente para reemplazar la actual estrategia mundial de la cerca de 133 millones de nacimientos en todo el mundo cadasuplementación con hierro y ácido fólico con la suplementación año son de recién nacidos de bajo peso al nacer. Se estima quemultimicronutrientes. Nuestros resultados demuestran que la 75 millones de nacimientos ocurren en los países en desarrollo,suplementación multimicronutrientes fue más eficaz que la donde las madres reciben el mejor de los suplementos de hierrosuplementación con hierro y ácido fólico en la reducción de la y ácido fólico. Si todas estas mujeres recibieron suplementos
  • 10. P á g i n a | 10multimicronutrientes, nuestros cálculos más conservadores Un asesoramiento adecuado sobre el uso de micronutrientes y laindican que alrededor de 1,5 millones (95% CI 0,75 millones a eliminación de miedos y mitos respecto a su uso debe ser2,25 millones), los nacimientos de bebés de bajo peso al nacer se considerado.podrían evitar cada año en todo el mundo. Se necesita más investigación para responder a algunas preguntas críticas. Será una reducción en el riesgo de recién nacidos de bajoVentajas y desventajas peso al nacer asociado con la suplementaciónLos puntos fuertes de esta revisión sistemática incluye una multimicronutrientes resultado en una reducción global de lapregunta se centró, una amplia búsqueda bibliográfica, una mortalidad y las complicaciones relacionadas con estos niños?amplia muestra de la población estudiada, la inclusión de ¿La suplementación multimicronutrientes llevar a mejorar losestudios de diversas partes del mundo y la precisión de los resultados del desarrollo neurológico? ¿Necesitamos enfoquesresultados. Las limitaciones incluyen la heterogeneidad clínica de diferentes para diferentes poblaciones en función de su estadolos estudios, incluyendo el calendario y la duración de la nutricional subyacente? suplementación multimicronutrientes ensuplementación, la composición de micronutrientes y las el momento de la concepción mejorar la placenta y prevenir lacaracterísticas de las poblaciones de estudio. Todas estas preeclampsia lo suficiente como para mejorar el crecimientocaracterísticas podrían tener un impacto en los resultados del fetal?embarazo. Se necesitan más estudios para diferenciar los efectosde estas perspectivas. Conclusión Hemos encontrado que la suplementación prenatal conImplicaciones para la práctica y la investigación multimicronutrients se asoció con una reducción significativa delPosibles implicaciones para la práctica incluyen la necesidad de riesgo de recién nacidos de bajo peso al nacer y con peso algarantizar que las mujeres embarazadas reciben suplementos de nacer mejoró en comparación con la suplementación con hierromultimicronutrientes durante el período prenatal. La actual y ácido fólico. No se encontró ningún efecto de laestrategia recomendada por la Organización Mundial de la Salud suplementación multimicronutrientes sobre el riesgo de partode proporcionar sólo el suplemento de hierro y ácido fólico a prematuro o pequeño para los niños la edad gestacional.mujeres embarazadas debe ser cuestionada a la luz de la Adicional a la investigación sobre el uso de multimicronutrientesevidencia de la revisión. La educación de las mujeres en edad en o antes de la concepción y su efecto sobre los resultados delfértil sobre la importancia de una nutrición adecuada para la embarazo es necesario.mejora de los resultados del embarazo debe ser una prioridad.Notas al pieEste artículo ha sido revisado.Una versión abreviada de este artículo apareció en la edición de 09 de junio 2009, de CMAJ y está disponible enwww.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.081777/DC1.Véase el comentario relacionado por Bhutta y Haider, disponible en www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.090652Conflicto de intereses: Ninguno declarado.Trad. Ext. Edison Lucio.

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