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  • EN PACIENTES CON ALTO Y MODERADO RIESGO, LAS RECOMENDACIONES REFLEJAN ALTO VALOR RELATIVO EN PREVENIR VTE Y BAJO EN PREVENCION DE SANGRADO. EN PACIENTES CON BAJO RIESGO, ALTO VALOR RELATIVO EN PREVENIR SANGRADOS Y BAJO PARA VTE.
  • etrospective observational study using Veterans Affairs National Surgical Quality Improvement Program data from the Veterans Affairs Connecticut Healthcare System from January 1, 2000, through September 30, 2003. eumonia, wound infection, urinary tract infection, or sepsis. risk factors for deep sternal site infection after coronary artery bypass grafting at a community hospital. Appropriate timing of antimicrobial prophylaxis, control of preoperative blood glucose levels, and avoidance of staple use in patients with a normal body mass index should prevent deep sternal site infection after coronary artery bypass graft operations.
  • Transcript

    • 1. VALORACION PREQUIRURGICA Manejo de ACO, esteroides y de DBT perioperatoria
    • 2.  
    • 3. OBJETIVOS <ul><li>Primarios </li></ul><ul><ul><li>Manejo perioperatorio de pacientes que reciben VKAs o antiplaquetarios y requieren un procedimiento quirúrgico electivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Manejo perioperatorio de la rotación a HBPM o HNF (bridging) </li></ul></ul><ul><li>Secundario </li></ul><ul><ul><li>Manejo perioperatorio de pacientes que requieren cirugía de urgencia </li></ul></ul>
    • 4. &nbsp;
    • 5. REINICIAR ACO <ul><li>Cirugías menores: comenzar 24hs post-procedimiento con LMWH SC o UFH(1B) vs comenzar 12hs post-procedimiento (1C) </li></ul><ul><li>Cirugías mayores:  retrasar inicio de LMWH o UFH 48-72hs post-procedimiento </li></ul>
    • 6. Manejo del paciente con VKAs <ul><li>Suspender VKAs  5 días previos a la cirugía para normalizar RIN (IB) </li></ul><ul><li>Si RIN persiste elevado(&gt;1,5) dar 1-2mg Vit K VO 1-2 días previo a la cirugía(IC) </li></ul><ul><li>Reiniciar entre 12-24hs post-quirúrgico si hemostasia OK  (IC) </li></ul>
    • 7. Manejo del paciente con antiplaquetarios (AAS-Clopidogrel) <ul><li>Pacientes sin alto riesgo de eventos cardíacos </li></ul><ul><li>Suspender AAS o Clopidogrel  7-10 días previos a cirugía (2C) </li></ul><ul><li>Reiniciar antiplaquetarios 24hs post-cirugía(2C) </li></ul><ul><li>Pacientes con alto riesgo de eventos cardíacos (excluyendo stents coronarios) </li></ul><ul><li>Continuar AAS </li></ul><ul><li>Suspender 5-10 días antes clopidogrel </li></ul>
    • 8. By Pass coronario <ul><li>Continuar AAS </li></ul><ul><li>Suspender clopidogrel 5-10 días previos </li></ul><ul><li>Intervención Coronaria Percutánea </li></ul><ul><li>Continuar AAS </li></ul><ul><li>Si se suspende clopidogrel, realizar post-procedimiento carga de 300-600mg </li></ul>
    • 9. Stent coronario <ul><li>Dentro de las 6 semanas de colocado el stent, continuar AAS y clopidogrel en el perioperatorio </li></ul><ul><li>Stent coronario con drogas </li></ul><ul><li>Dentro de los 12 meses de colocado el stent, continuar AAS y clopidogrel </li></ul>
    • 10. <ul><li>En pacientes con stent coronario que hayan suspendido preop los antiplaquetarios, se recomiendan inhibidores directos de la trombina o de la glicoproteina IIb/IIIa                ( disminución de muerte e infarto a los 30 días) en vez de LWHM o UFH. </li></ul>
    • 11. Procedimientos dentales, dermatológicos u oftalmológicos <ul><li>Siempre suspender Clopidogrel  5-10 días previos. </li></ul><ul><li>En procedimientos menores dentales o dermatológicos y en cirugía de cataratas, continuar VKA o AAS. </li></ul>
    • 12. Cx de urgencia <ul><li>En pacientes anticoagulados y que se requiera revertir:  2,5-5 mg Vit K EV/VO + Plasma fresco congelado u otro concentrado de protrombina(factor VII recombinante). </li></ul><ul><li>En pacientes antiagregados con AAS, Clopidogrel o ambos y que tengan alto riesgo de sangrado perioperatorio, transfundir plaquetas u otro agente prohemostático </li></ul>
    • 13. Sugerencia… leer el protocolo!
    • 14. &nbsp;
    • 15. MANEJO EN DBT
    • 16. <ul><li>HbA(1c) levels&lt;7% is associated with decreased postoperative infections. </li></ul><ul><li>Elevated preoperative glucose levels (&gt;200 mg/dL) were associated with deep wound infections. (heridas prof) </li></ul>Dronge AS, Arch Surg. 2006;141(4):375 Trick WE, J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;119(1):108
    • 17. TARGET OF GLUCEMY <ul><li>Glucemia en ayunas &lt;140 for general hospitalized patients y al azar &lt;180 </li></ul><ul><li>Control of glucose levels (…) appear to account for the mortality benefit associated with intensive insulin therapy demonstrated by others. </li></ul>Moghissi ES, Diabetes Care. 2009;32(6):1119 Finney SJ, JAMA. 2003;290(15):2041
    • 18. &nbsp;
    • 19. MANEJO PERIOPERATORIO CON CORTICOIDES
    • 20. Terapia  crónica con glucocorticoides  <ul><li>Además de la  supresión del eje HPA, ésta puede causar en el perioperatorio: </li></ul><ul><li>•  Alteración de la cicatrización de heridas  </li></ul><ul><li>•  mayor friabilidad de piel, vasos sanguíneos superficiales, y otros tejidos  • Aumento del riesgo de fracturas, infecciones, hemorragia gastrointestinal o úlcera </li></ul>Steroids, retinoids, and wound healing. Anstead GM Adv Wound Care. 1998;11(6):277
    • 21. Estrés agudo físico y psicológico (cirugía) ADRENAL ACTH concentraciones séricas de cortisol + <ul><li>  Reversión de anestesia </li></ul><ul><li>Extubación </li></ul><ul><li>Recuperación   </li></ul><ul><li>Rta al dolor </li></ul>+ CRH -
    • 22. &nbsp;
    • 23. Síntesis suprarrenal <ul><li>Normal// de 8 a 10 mg/día de cortisol </li></ul><ul><li>En procedimiento o cirugía menor 50 mg/día de cortisol  </li></ul><ul><li>En cirugia mayor 75 a 100 mg /día   </li></ul><ul><li>tasas de secreción de más de 200 mg/día en las 24 horas después de la cirugía son raras [2]. </li></ul>Corticosteroid therapy in severe illness. Lamberts SW, Bruining HA, de Jong FH N Engl J Med. 1997;337(18):1285 Perioperative glucocorticoid coverage. Salem M, Tainsh RE Jr, Bromberg J, Loriaux DL, Chernow B Ann Surg. 1994;219(4):416
    • 24. DOSIS DE SUPRESION DEL EJE <ul><li>menos de 5 mg/día de Prednisona en la mañana no suprimen el eje. </li></ul><ul><li>5 mg/día o más  tienen mayor variabilidad indiv. en la supresión del eje por diferencias en metabolismo. </li></ul>Menor aclaramiento plasmático
    • 25. no hay supresión… Cualquier dosis de glucocorticoides durante menos de tres semanas dosis diarias de menos de 5 mg/día de prednisona o su equivalente terapia con glucocorticoides en días alternos si la dosis es  equivalente a la suma de reemplazo fisiológico durante dos días
    • 26. Supresión funcional de eje… más de 20 mg/día de prednisona o su equivalente:  -16 mg metilprednisolona - 2 mg dexametasona - 80 mg hidrocortisona – por  más de tres semanas Cualquier paciente con síndrome de Cushing Categorías intermedias… pruebas específicas para determinar supresión del eje
    • 27. Inhalados y glucocorticoides tópicos <ul><li>El uso crónico puede causar supresión del eje HPA: más común con dosis de glucocorticoides superior a 0,8 mg/día </li></ul><ul><li>Con dosis diarias más bajas de fluticasona (0,75 mg) que con beclometasona, triamcinolona o budesonida (1,5 mg). </li></ul><ul><li>Ciclesonida (inhalatorio) en dosis de160 a 640 mcg/día no mostraron evidencia de supresión del eje </li></ul><ul><li>glucocorticoides tópicos de Clase I (el más potente) en dosis tan sólo 2 g/día puede causar supresión del eje </li></ul><ul><li>FR que predisponen a la supresión del eje </li></ul><ul><ul><li>uso de corticoides de alta potencia, </li></ul></ul><ul><ul><li>uso crónico, </li></ul></ul><ul><ul><li>aplicación en cuero cabelludo o en áreas intertriginosas,  </li></ul></ul><ul><ul><li>tratamiento de grandes áreas,  </li></ul></ul><ul><ul><li>Escasa integridad de la piel </li></ul></ul><ul><ul><li>insuficiencia hepática y </li></ul></ul><ul><ul><li>edad joven </li></ul></ul>
    • 28. <ul><li>En pacientes cuyo eje estado es incierto </li></ul><ul><ul><li>dar glucocorticoides durante el período perioperatorio o </li></ul></ul><ul><ul><li>prueba de la capacidad de respuesta de la glándula adrenal a la estimulacion de ACTH es incierta! (250ug)  sobreestiman! </li></ul></ul>
    • 29. LO SUGERIDO… <ul><li>Usar dosis habitual de esteroides en perioperatorio (no hay signos de ins. adrenal) </li></ul>Si se utilizan dosis más altas, los pacientes  deben volver a la dosis habitual dentro de las 48horas de cirugía. <ul><ul><li>dosis de reemplazo de glucocorticoides parece ser </li></ul></ul><ul><ul><li>suficiente, incluso durante cirugía mayor.  </li></ul></ul>Descartar y evitar infeccióniones después de la cx,  ya que los glucocorticoides puede suprimir la fiebre

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