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Complicacoes TNE e NPT
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Complicacoes TNE e NPT

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  • - As complicações gastrintestinais e respiratórias durante a ministracao da terapia nutricional enteral ocorrem por diversas razões e estão potencialmente relacionadas com a via de administracao, com os macro a micronutrientes e principalmente com o paciente. Desta forma a profilaxia das complicacoes comeca com o conhecimento dos componenetes quantitativos e qualitativos da dieta, do estado quantitativos e qualitativos da dieta, do estado nutricional e principalmente, do estado clínico do nutricional e principalmente, do estado clínico do paciente. A monitorização clínica e laboratorial paciente. A monitorização clínica e laboratorial auxilia no diagnóstico e tratamento precoce dessas auxilia no diagnóstico e tratamento precoce dessas alterações.
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  • Transcript

    • 1.
      • Monitoramento das complicações em terapia nutricional
      Luciana Araujo Junqueira
    • 2.  
    • 3.  
    • 4.
      • As complicações gastrintestinais e respiratórias – diversas razões
        • Relacionadas – via de administração, macro e micronutrientes e paciente
      • Profilaxia das complicações - inicio com o conhecimento dos componentes quantitativos e qualitativos da dieta, do estado nutricional e principalmente, do estado clínico do paciente.
      • A monitorização clínica e laboratorial auxilia no diagnóstico e tratamento precoce alterações.
    • 5.  
    • 6.
      • A presença destes impõe o diagnóstico diferencial das possíveis causas.
      • Sem alterações primarias da motilidade gástrica:
        • O aroma das dietas monoméricas e oligoméricas
        • A osmolaridade elevada
        • Conteúdo elevado de lipídeos da dieta;
    • 7.
        • Administração de grande quantidade em bolus;
        • O uso de medicações tais como antibióticos, quimioterápicos, digitálicos , entre inúmeras outras.
      • Profilaxia :
        • uso de aromatizantes pode facilitar a tolerância e reduzir os sintomas durante a administração oral.
        • administração uniforme (bomba de infusao) e progressão lenta da dieta.
    • 8.
      • Com alterações da motilidade gástrica:
        • Pacientes graves - a intolerância digestiva é avaliada pela alteração da motilidade gástrica
          • Critérios de definição da estase gástrica = baseados no volume residual.
    • 9.  
    • 10.
      • Entretanto, algumas complicações clínicas ou cirúrgicas podem surgir no decurso da nutrição enteral, sem uma relação causal, mas que obrigam a suspensão ou a escolha de um acesso nutricional mais adequado:
        • A administração rápida de dietas, principalmente as hiperosmolares, pode reduzir a motilidade gástrica;
        • O uso de algumas medicações, tais como derivados opióides, dopamina, pode reduzir a motilidade gástrica;
    • 11.
        • Alterações neurológicas agudas: o paciente com traumatismo craniano ou em pós operatório imediato de neurocirurgias, freqüentemente apresenta alterações da motilidade gástrica;
        • Alterações eletrolíticas: embora a hipomotilidade gástrica seja classicamente atribuída à hipopotassemia, a hipocloremia grave também é causa de alteração da motilidade, pois o cloro participa ativamente da contratibilidade da musculatura lisa;
    • 12.
        • Pancreatite aguda é freqüente a alteração da motilidade secundária ao intenso processo inflamatório retroperitonial;
        • No pós operatório de cirurgias digestivas de grande porte;
        • Instabilidade hemodinâmica e metabólica : nos pacientes graves, o aparecimento de vômitos associados à estase gástrica, geralmente está relacionado com a sepse grave;
    • 13.
        • A hipoalbuminemia também pode prolongar o tempo de esvaziamento gástrico,
        • A hiperglicemia é uma causa adicional de alteração motora de todo o trato digestivo,retarda o esvaziamento gástrico e atenua os efeitos pró cinéticos.
    • 14.  
    • 15.
      • O diagnóstico diferencial do aumento do volume abdominal deve ser realizado principalmente entre a distensão gasosa e a ascite.
      • No decurso da nutrição enteral, a distensão gasosa abdominal pode ter várias etiologias:
      • Relacionadas com o paciente:
        • Sepse grave: a distensão abdominal pode ser o primeiro sinal de sepse grave, geralmente contribuindo para o prognóstico desfavorável;
    • 16.
        • Isquemia mesentérica: pode se manifestar com distensão abdominal rapidamente progressiva mesmo sem a presença de diarréia;
        • Constipação intestinal: é uma complicação freqüente. A inatividade, a administração inadequada de fibras insolúveis e água, e o uso de medicamentos que alteram a motilidade intestinal são os principais fatores relacionados com a constipação.
    • 17.
      • Relacionadas com a nutrição enteral:
        • Administração rápida: em grande volume, através de seringas ou gotejamento, através de seringas ou gotejamento, especialmente com dieta gelada;
        • Má absorção: em relação aos carboidratos, a deficiência de lactase é uma causa clássica da distensão abdominal
        • Contaminação microbiana.
    • 18.
      • A diarréia pode ser causada teoricamente por cinco fatores:
      • Substâncias osmoticamente ativas presentes na luz intestinal;
      • Secreção intestinal;
      • Inibição ou perda dos mecanismos absortivos normais de íons;
      • Permeabilidade anormal da mucosa;
      • Alteração da motilidade.
    • 19.
      • Esses mecanismos não são mutuamente exclusivos e podem ocorrer simultaneamente em um mesmo paciente no curso da nutrição enteral.
      • Diarréia osmolar:
        • O uso do aparelho de infusão reduz drasticamente a diarréia mesmo em pacientes críticos ou com doenças intestinais graves. A maioria das fórmulas atuais não contém lactose, descartando-se essa causa na etiologia.
    • 20.
      • A lavagem do cateter com grandes volumes de soro fisiológico, pode ser uma das causas diarréia.
      • As dietas podem estar contaminadas primariamente no preparo ou durante a administração. A rotina sistematizada no preparo das dietas reduz significativamente a contaminação.
      • A técnica continua, o tempo de administração, a decantação da dieta no frasco e a temperatura são capazes de favorecer o crescimento bacteriano.
    • 21.
      • A administração em bolus é uma das causas da diarréia, o uso da bomba de infusão reduz a diarréia,
      • O uso de antibióticos é uma das principais causas de diarréia em pacientes recebendo nutrição enteral. A flora intestinal é alterada, com supercrescimento bacteriano. O uso de alguns fármacos contribui para esta etiologia.
      • Nos pacientes em nutrição enteral que apresentam diarréia persistente, em pequeno volume, como se estivesse escapando, pode-se verificar a impactação fecal e diarréia paradoxal.
    • 22.
      • A ausência de fibras, principalmente nas dietas hidrolisadas e na elementar, é um fator para o aparecimento evolutivo de diarréia. A manutenção do trofismo ileal e colônico reduz a prevalência da diarréia.
      • Diante de um paciente em nutrição enteral apresentando diarréia torna-se importantes algumas considerações:
        • A presença de distensão sugere contaminação ou insuficiência gastrintestinal. A continuidade e o volume de administração dependem do quadro clínico.
    • 23.
        • A presença de desnutrição grave prévia ao tratamento obriga por vezes a redução inicial do volume administrado e adição de estimuladores do trofismo intestinal tais como: glutamina e fibras solúveis.
      • A adequada escolha da dieta e a sua administração, o conhecimento da doença e as repercussões do tratamento, o uso rotineiro de fibras solúveis contribuem para a profilaxia da diarréia.
    • 24.  
    • 25.  
    • 26.  
    • 27.  
    • 28.
      • As microaspirações pulmonares são freqüentes e o mecanismo patogênico da pneumonia seria o refluxo do conteúdo gástrico, contaminado, para a orofaringe, que seria aspirado inicialmente para a traquéia e posteriormente, dependente de inúmeras condições locais e sistêmicas responsável pela pneumonia.
      • O principal mecanismo é a perda da acidez gástrica
    • 29.
      • O principal mecanismo é a perda da acidez gástrica, entretanto é necessário a presença de outras complicações que favoreçam a aspiração, tais como:
        • A disfagia é a causa mais comum de aspiração brônquica;
        • Decúbito do leito, o uso da cabeceira do leito elevada, diminui o risco da aspiração
        • Alterações do esfíncter esofagiano inferior, a presença de hérnia hiatal, refluxo gastroesofágico, hipotonia do esfíncter, facilita o refluxo do conteúdo gástrico;
    • 30.
        • Alterações da motilidade faringolaríngea: a perda do reflexo de adução faringoglótico e alterações anatômicas e funcionais dessa região também precisam ser consideradas e acompanhadas;
        • Outras alterações como as dentárias, orais, desnutrição, redução do fluxo salivar são fatores que contribuem para a aspiração pulmonar.
    • 31.
      • Por ser a pneumonia por aspiração do gástrico uma realidade, inúmeras condutas tem sido discutidas para reduzir essa complicação:
      • Calibre da sonda enteral: os cateteres menos calibrosos e confeccionados com material inerte reduzem outras complicações potenciais como a sinusite, citada como etiologia da pneumonia.
      • Via de administração;
      • O cateter jejunal reduz a incidência da pneumonia.
    • 32.
      • Vários procedimento têm sido sugeridos na profilaxia da pneumonia por aspiração, principalmente nos pacientes ventilados mecanicamente e alguns são motivos de controvérsias quanto a comprovada eficiência.
        • Uso de bomba infusora;
        • Higiene oral adequada;
        • Aspiração subglótica;
        • Elevação da cabeceira do leito;
        • Uso de pró cinéticos
        • Nutrição enteral contínua
        • Medida sistemática do volume residual;
        • Uso da via pós pilórica.
    • 33.  
    • 34.  
    • 35.  
    • 36.  
    • 37.  
    • 38.
      • Normalmente decorrente da lavagem incorreta da sonda após a administração da dieta e/ou medicamentos ou dobramento e nó na sonda.
      • Nesta situação antes de realizar a troca da sonda deve deve-se, como medida preventiva, administrar-se 30ml de água após cada dieta, ou se já houver obstrução parcial da sonda: administrar vitamina C, água morna, enzimas ou bicarbonato de sódio para sua desobstrução.
    • 39.
      • Normalmente ocorre quando o paciente é superativo ou quando este apresente alterações do peristaltismo.
      • Nestes casos deve-se monitorizar constantemente, certificando-se da posição da sonda.
    • 40.
      • Estas lesões são extremamente comuns quando são colocadas sondas de grande calibre ou de pouca flexibilidade.
      • A recomendação nestes caso é trocar imediatamente a sonda por uma de pequeno calibre, de silicone ou poliuretano, além de realizar a limpeza das narinas com freqüência e utilizar fitas adesivas apropriadas para a fixação da sonda.
    • 41.
      • Ocorre na maioria dos pacientes que permanecem com sonda por muito tempo ou ainda quando esta é pouco flexível.
      • Nestes casos deve-se preferir a gastrostomia e a utilização de sondas mais finas e flexíveis.
    • 42.
      • Ocorre pela irritação do esôfago provocada pela sonda enteral.
      • Deve-se retirar a sonda e colocar uma gastrostomia, evitando o contado da sonda com a região a região inflamada.
    • 43.  
    • 44.
      • A manutenção da glicemia em níveis aceitáveis é dependente de várias condições, mas está principalmente relacionado com o estado de resistência insulínica.
      • O melhor tratamento de uma complicação é a profilaxia, que é implementada pelo conhecimento da repercussão metabólica da doença e pelo método nutricional empregado.
    • 45.
      • A manutenção da glicemia em níveis aceitáveis é dependente de várias condições, mas está principalmente relacionado com o estado de resistência insulínica.
      • O melhor tratamento de uma complicação é a profilaxia, que é implementada pelo conhecimento da repercussão metabólica da doença e pelo método nutricional empregado.
    • 46.
      • Nos estados de sepse ou pós trauma, a hiperglicemia, independente da oferta nutricional, ocorre como resposta aos estímulos hormonais e citocinas.
      • Nessas condições algumas considerações devem ser observadas:
        • Não iniciar o suporte nutricional com glicemias mantidas > 200mg/dl; mantidas > 200mg/dl;
        • Controle da glicemia;
        • Aporte calórico progressivo na dieta.
    • 47.
      • Quando a hiperglicemia surge no decurso do suporte nutricional, o raciocínio deve ser direcionado para:
        • Sobrecarga glicídica;
        • Uso de medicamentos potencialmente capazes de originar hiperglicemia _ corticóides;
        • Como manifestação inicial de um processo infeccioso.
      • Freqüentemente na prática clínica, a ocorrência de descompensação glicêmica abrupta está associada aos eventos infecciosos, nestes casos a nutrição deverá ser mantida e a infecção controlada.
    • 48.
      • Nos pacientes recebendo nutrição enteral, em uso de insulina, a interrupção da nutrição enteral é causa freqüente de hipoglicemia quando a administração da insulina não é suspensa ou o esquema de doses não é modificado.
      • A monitoração da glicemia capilar deve ser realizada a cada hora durante algumas horas após a suspensão da nutrição enteral e modificação do esquema de insulina, até a estabilização da glicemia.
    • 49.
      • Os distúrbios hídricos são freqüentes durante a nutrição enteral, principalmente nos pacientes graves, quando a má distribuição hídrica resulta da oferta excessiva de água e sódio para o tratamento inicial das alterações hemodinâmicas.
      • Em alguns pacientes, quando existe realmente a necessidade de restrição hídrica, as dietas líquidas industrializadas não permitem a redução do aporte de água e, nestes casos o uso das dietas em pó, pode auxiliar no controle do aporte de água.
    • 50.
      • A situação mais comum está relacionada com a desidratação, devido à restrição prolongada de água.
      • A constipação intestinal é outra complicação advinda da restrição de água durante a nutrição enteral.
    • 51.  
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    • 57.
      • Pneumotórax;
      • Hemotórax;
      • Punção e laceração arterial;
      • Lesão do ducto torácico;
      • Lesão do nervo frênico;
      • Lesão da traquéia;
      • Embolia pulmonar ou gasosa;
      • Trombose venosa;
      • Mal posicionamento do cateter.
    • 58.
      • Focos de contaminação do cateter:
        • Contaminação na introdução do cateter;
        • Emprego de soluções contaminadas;
        • Uso inadequado do equipo de infusão;
        • Curativos não trocados de rotina ou quando estiverem sujos;
        • Fixação inadequada do cateter à pele;
        • Contaminação do curativo por secreções;
        • Técnica asséptica inadequada na troca do curativo.
    • 59.  
    • 60.  
    • 61.
      • Como todo método terapêutico, a nutrição parenteral não é isenta de complicações.
      • As complicações metabólicas estão relacionadas com o tipo e a quantidade dos macro e micronutrientes que constituem a solução de nutrição.
      • Como os componentes nutritivos são lançados diretamente na corrente sanguínea, as variações dos hormônios intestinais são minimizadas ou abolidas
    • 62.
      • O intestino é privado da estimulação secretória induzida pelo alimento na luz gastrintestinal, ocasionando secundariamente modificações funcionais e estruturais em todo o trato digestivo.
      • A administração excessiva ou inadequada de glicose, lipídeos ou proteínas, além das vitaminas, oligoelementos e eletrólitos é responsável pelas inúmeras complicações resultantes dos distúrbios no metabolismo desses nutrientes.
    • 63.
      • Aminoácidos:
        • A necessidade protéica deve ser avaliada para cada paciente e do mesmo modo que o aporte deficiente de proteínas resulta em complicações nutricionais, o excesso protéico pode originar aumento do estímulo respiratório, aumento da resposta ventilatória ao CO, e da taxa metabólica.
    • 64.
      • Glicose:
        • Quanto ao metabolismo glicídico, a hipoglicemia, a hiperglicemia ou a administração excessiva glicose, originando a lipogênese e o aumento da produção de CO2 são os achados mais comuns.
        • No decurso da nutrição parenteral, a secreção de insulina aumenta em até seis vezes quando comparada a basal,mantendo níveis plasmáticos elevados. Por essa razão, durante as interrupções abruptas da administração, a hipoglicemia reativa é uma complicação potencial.
    • 65.
        • A hipoglicemia pode ser evitada com a administração periférica de solução glicosada.
        • Embora adultos normais consigam metabolizar dificuldades até 500 g de glicose durante 24 horas, os pacientes com trauma e/ou sepse, diabéticos ou desnutridos podem ser intolerantes a ofertas bem menores de glicose.
    • 66.
      • A quantidade de glicose não deve ultrapassar 5mg/kg/hora, e quando ocorrer hiperglicemia com esses valores, algumas indagações devem ser realizadas.
        • A glicemia estava compensada antes da nutrição parenteral?
        • O paciente é diabético insulina dependente, sem sepse ou trauma?
        • O paciente está em estado grave, com resistência à insulina?
      • As complicações respiratórias e hepáticas têm correlacionadas com o excesso de administração de glicose. Quando administrada em excesso, a glicose não oxidada é convertida em lipídeos
    • 67.
      • Lipídeos:
        • Em relação aos lipídeos, as complicações estão relacionadas principalmente com a administração inadequada de ácidos graxos essenciais, velocidade de administração e com o tipo de lipídeo. tipo
        • O uso da nutrição parenteral 2:1 resulta em inúmeros relatos de deficiência de ácidos graxos essenciais além da oferta contínua de glicose resultar em níveis plasmáticos de insulina elevados.
    • 68.
        • Desse modo, quando indicamos a nutrição parenteral 2:1, torna-se fundamental administrar a cota mínima (100mg/kg/dia) de ácidos graxos essenciais.
        • A hipertrigliceridemia está relacionada não somente com a dose e a velocidade da administração da solução mas também com a quantidade do agente emulsificante e concentração de triglicerídeos na emulsão.
    • 69.
      • Eletrólitos:
        • Fundamentalmente, as complicações eletrolíticas que surgem durante a nutrição parenteral estão na dependência da doença de base, presença de disfunções de órgãos vitais e estado nutricional.
        • As anormalidades podem ser devidas às perdas aumentadas, administração inadequada e inabilidade de excreção, principalmente renal.
    • 70.
      • Vitaminas:
        • Os pacientes submetidos à nutrição parenteral estão, em geral, cronicamente enfermos ou hipermetabólicos e doses superiores àquelas recomendadas para indivíduos sadios são recomendadas para a correção de deficiências preexistentes e para prevenir a ocorrência de novas deficiências durante o tratamento.
        • Contudo cabe ressaltar alguns tópicos importantes em relação às vitaminas na nutrição parenteral;
    • 71.
        • Composição vitamínica e requerimentos deve ser conhecida
        • Proteção a luz solar as vitaminas do complexo principalmente tiamina, piridoxina, riboflavina e a vitamina C sofrem efeitos da irradiação luminosa, sendo evidenciada degradação sob várias condições.
        • Além da perda nutricional das vitaminas, a degradação do triptofano, é apontada como uma as causas das anormalidades laboratoriais hepáticas durante a nutrição parenteral
    • 72.
      • Oligoelementos:
        • Do mesmo modo que as vitaminas, a necessidade irá depender do quadro clínico e do tratamento.
        • O zinco em especial deve ser adicionado a solução desde o início do tratamento, mesmo quando for nutrição de curto prazo.
    • 73.
      • O melhor tratamento para as complicações da nutrição parenteral é a sua profilaxia, que começa no reconhecimento das necessidades individualizadas dos macro e micronutrientes, da composição das soluções disponíveis comercialmente e das limitações impostas pela doença e suas complicações.
    • 74.
      • Devemos lembrar que a nutrição parenteral não é um método substitutivo das outras medidas terapêuticas que devem ser utilizadas no tratamento da doença básica ou complicações associadas. Deve ser interrompida tão logo seja possível a realimentação adequada do doente pela via digestiva.
    • 75.  

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