Complicacoes TNE e NPT

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  • - As complicações gastrintestinais e respiratórias durante a ministracao da terapia nutricional enteral ocorrem por diversas razões e estão potencialmente relacionadas com a via de administracao, com os macro a micronutrientes e principalmente com o paciente. Desta forma a profilaxia das complicacoes comeca com o conhecimento dos componenetes quantitativos e qualitativos da dieta, do estado quantitativos e qualitativos da dieta, do estado nutricional e principalmente, do estado clínico do nutricional e principalmente, do estado clínico do paciente. A monitorização clínica e laboratorial paciente. A monitorização clínica e laboratorial auxilia no diagnóstico e tratamento precoce dessas auxilia no diagnóstico e tratamento precoce dessas alterações.
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  • Complicacoes TNE e NPT

    1. 1. <ul><li>Monitoramento das complicações em terapia nutricional </li></ul>Luciana Araujo Junqueira
    2. 4. <ul><li>As complicações gastrintestinais e respiratórias – diversas razões </li></ul><ul><ul><li>Relacionadas – via de administração, macro e micronutrientes e paciente </li></ul></ul><ul><li>Profilaxia das complicações - inicio com o conhecimento dos componentes quantitativos e qualitativos da dieta, do estado nutricional e principalmente, do estado clínico do paciente. </li></ul><ul><li>A monitorização clínica e laboratorial auxilia no diagnóstico e tratamento precoce alterações. </li></ul>
    3. 6. <ul><li>A presença destes impõe o diagnóstico diferencial das possíveis causas. </li></ul><ul><li>Sem alterações primarias da motilidade gástrica: </li></ul><ul><ul><li>O aroma das dietas monoméricas e oligoméricas </li></ul></ul><ul><ul><li>A osmolaridade elevada </li></ul></ul><ul><ul><li>Conteúdo elevado de lipídeos da dieta; </li></ul></ul>
    4. 7. <ul><ul><li>Administração de grande quantidade em bolus; </li></ul></ul><ul><ul><li>O uso de medicações tais como antibióticos, quimioterápicos, digitálicos , entre inúmeras outras. </li></ul></ul><ul><li>Profilaxia : </li></ul><ul><ul><li>uso de aromatizantes pode facilitar a tolerância e reduzir os sintomas durante a administração oral. </li></ul></ul><ul><ul><li>administração uniforme (bomba de infusao) e progressão lenta da dieta. </li></ul></ul>
    5. 8. <ul><li>Com alterações da motilidade gástrica: </li></ul><ul><ul><li>Pacientes graves - a intolerância digestiva é avaliada pela alteração da motilidade gástrica </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Critérios de definição da estase gástrica = baseados no volume residual. </li></ul></ul></ul>
    6. 10. <ul><li>Entretanto, algumas complicações clínicas ou cirúrgicas podem surgir no decurso da nutrição enteral, sem uma relação causal, mas que obrigam a suspensão ou a escolha de um acesso nutricional mais adequado: </li></ul><ul><ul><li>A administração rápida de dietas, principalmente as hiperosmolares, pode reduzir a motilidade gástrica; </li></ul></ul><ul><ul><li>O uso de algumas medicações, tais como derivados opióides, dopamina, pode reduzir a motilidade gástrica; </li></ul></ul>
    7. 11. <ul><ul><li>Alterações neurológicas agudas: o paciente com traumatismo craniano ou em pós operatório imediato de neurocirurgias, freqüentemente apresenta alterações da motilidade gástrica; </li></ul></ul><ul><ul><li>Alterações eletrolíticas: embora a hipomotilidade gástrica seja classicamente atribuída à hipopotassemia, a hipocloremia grave também é causa de alteração da motilidade, pois o cloro participa ativamente da contratibilidade da musculatura lisa; </li></ul></ul>
    8. 12. <ul><ul><li>Pancreatite aguda é freqüente a alteração da motilidade secundária ao intenso processo inflamatório retroperitonial; </li></ul></ul><ul><ul><li>No pós operatório de cirurgias digestivas de grande porte; </li></ul></ul><ul><ul><li>Instabilidade hemodinâmica e metabólica : nos pacientes graves, o aparecimento de vômitos associados à estase gástrica, geralmente está relacionado com a sepse grave; </li></ul></ul>
    9. 13. <ul><ul><li>A hipoalbuminemia também pode prolongar o tempo de esvaziamento gástrico, </li></ul></ul><ul><ul><li>A hiperglicemia é uma causa adicional de alteração motora de todo o trato digestivo,retarda o esvaziamento gástrico e atenua os efeitos pró cinéticos. </li></ul></ul>
    10. 15. <ul><li>O diagnóstico diferencial do aumento do volume abdominal deve ser realizado principalmente entre a distensão gasosa e a ascite. </li></ul><ul><li>No decurso da nutrição enteral, a distensão gasosa abdominal pode ter várias etiologias: </li></ul><ul><li>Relacionadas com o paciente: </li></ul><ul><ul><li>Sepse grave: a distensão abdominal pode ser o primeiro sinal de sepse grave, geralmente contribuindo para o prognóstico desfavorável; </li></ul></ul>
    11. 16. <ul><ul><li>Isquemia mesentérica: pode se manifestar com distensão abdominal rapidamente progressiva mesmo sem a presença de diarréia; </li></ul></ul><ul><ul><li>Constipação intestinal: é uma complicação freqüente. A inatividade, a administração inadequada de fibras insolúveis e água, e o uso de medicamentos que alteram a motilidade intestinal são os principais fatores relacionados com a constipação. </li></ul></ul>
    12. 17. <ul><li>Relacionadas com a nutrição enteral: </li></ul><ul><ul><li>Administração rápida: em grande volume, através de seringas ou gotejamento, através de seringas ou gotejamento, especialmente com dieta gelada; </li></ul></ul><ul><ul><li>Má absorção: em relação aos carboidratos, a deficiência de lactase é uma causa clássica da distensão abdominal </li></ul></ul><ul><ul><li>Contaminação microbiana. </li></ul></ul>
    13. 18. <ul><li>A diarréia pode ser causada teoricamente por cinco fatores: </li></ul><ul><li>Substâncias osmoticamente ativas presentes na luz intestinal; </li></ul><ul><li>Secreção intestinal; </li></ul><ul><li>Inibição ou perda dos mecanismos absortivos normais de íons; </li></ul><ul><li>Permeabilidade anormal da mucosa; </li></ul><ul><li>Alteração da motilidade. </li></ul>
    14. 19. <ul><li>Esses mecanismos não são mutuamente exclusivos e podem ocorrer simultaneamente em um mesmo paciente no curso da nutrição enteral. </li></ul><ul><li>Diarréia osmolar: </li></ul><ul><ul><li>O uso do aparelho de infusão reduz drasticamente a diarréia mesmo em pacientes críticos ou com doenças intestinais graves. A maioria das fórmulas atuais não contém lactose, descartando-se essa causa na etiologia. </li></ul></ul>
    15. 20. <ul><li>A lavagem do cateter com grandes volumes de soro fisiológico, pode ser uma das causas diarréia. </li></ul><ul><li>As dietas podem estar contaminadas primariamente no preparo ou durante a administração. A rotina sistematizada no preparo das dietas reduz significativamente a contaminação. </li></ul><ul><li>A técnica continua, o tempo de administração, a decantação da dieta no frasco e a temperatura são capazes de favorecer o crescimento bacteriano. </li></ul>
    16. 21. <ul><li>A administração em bolus é uma das causas da diarréia, o uso da bomba de infusão reduz a diarréia, </li></ul><ul><li>O uso de antibióticos é uma das principais causas de diarréia em pacientes recebendo nutrição enteral. A flora intestinal é alterada, com supercrescimento bacteriano. O uso de alguns fármacos contribui para esta etiologia. </li></ul><ul><li>Nos pacientes em nutrição enteral que apresentam diarréia persistente, em pequeno volume, como se estivesse escapando, pode-se verificar a impactação fecal e diarréia paradoxal. </li></ul>
    17. 22. <ul><li>A ausência de fibras, principalmente nas dietas hidrolisadas e na elementar, é um fator para o aparecimento evolutivo de diarréia. A manutenção do trofismo ileal e colônico reduz a prevalência da diarréia. </li></ul><ul><li>Diante de um paciente em nutrição enteral apresentando diarréia torna-se importantes algumas considerações: </li></ul><ul><ul><li>A presença de distensão sugere contaminação ou insuficiência gastrintestinal. A continuidade e o volume de administração dependem do quadro clínico. </li></ul></ul>
    18. 23. <ul><ul><li>A presença de desnutrição grave prévia ao tratamento obriga por vezes a redução inicial do volume administrado e adição de estimuladores do trofismo intestinal tais como: glutamina e fibras solúveis. </li></ul></ul><ul><li>A adequada escolha da dieta e a sua administração, o conhecimento da doença e as repercussões do tratamento, o uso rotineiro de fibras solúveis contribuem para a profilaxia da diarréia. </li></ul>
    19. 28. <ul><li>As microaspirações pulmonares são freqüentes e o mecanismo patogênico da pneumonia seria o refluxo do conteúdo gástrico, contaminado, para a orofaringe, que seria aspirado inicialmente para a traquéia e posteriormente, dependente de inúmeras condições locais e sistêmicas responsável pela pneumonia. </li></ul><ul><li>O principal mecanismo é a perda da acidez gástrica </li></ul>
    20. 29. <ul><li>O principal mecanismo é a perda da acidez gástrica, entretanto é necessário a presença de outras complicações que favoreçam a aspiração, tais como: </li></ul><ul><ul><li>A disfagia é a causa mais comum de aspiração brônquica; </li></ul></ul><ul><ul><li>Decúbito do leito, o uso da cabeceira do leito elevada, diminui o risco da aspiração </li></ul></ul><ul><ul><li>Alterações do esfíncter esofagiano inferior, a presença de hérnia hiatal, refluxo gastroesofágico, hipotonia do esfíncter, facilita o refluxo do conteúdo gástrico; </li></ul></ul>
    21. 30. <ul><ul><li>Alterações da motilidade faringolaríngea: a perda do reflexo de adução faringoglótico e alterações anatômicas e funcionais dessa região também precisam ser consideradas e acompanhadas; </li></ul></ul><ul><ul><li>Outras alterações como as dentárias, orais, desnutrição, redução do fluxo salivar são fatores que contribuem para a aspiração pulmonar. </li></ul></ul>
    22. 31. <ul><li>Por ser a pneumonia por aspiração do gástrico uma realidade, inúmeras condutas tem sido discutidas para reduzir essa complicação: </li></ul><ul><li>Calibre da sonda enteral: os cateteres menos calibrosos e confeccionados com material inerte reduzem outras complicações potenciais como a sinusite, citada como etiologia da pneumonia. </li></ul><ul><li>Via de administração; </li></ul><ul><li>O cateter jejunal reduz a incidência da pneumonia. </li></ul>
    23. 32. <ul><li>Vários procedimento têm sido sugeridos na profilaxia da pneumonia por aspiração, principalmente nos pacientes ventilados mecanicamente e alguns são motivos de controvérsias quanto a comprovada eficiência. </li></ul><ul><ul><li>Uso de bomba infusora; </li></ul></ul><ul><ul><li>Higiene oral adequada; </li></ul></ul><ul><ul><li>Aspiração subglótica; </li></ul></ul><ul><ul><li>Elevação da cabeceira do leito; </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso de pró cinéticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Nutrição enteral contínua </li></ul></ul><ul><ul><li>Medida sistemática do volume residual; </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso da via pós pilórica. </li></ul></ul>
    24. 38. <ul><li>Normalmente decorrente da lavagem incorreta da sonda após a administração da dieta e/ou medicamentos ou dobramento e nó na sonda. </li></ul><ul><li>Nesta situação antes de realizar a troca da sonda deve deve-se, como medida preventiva, administrar-se 30ml de água após cada dieta, ou se já houver obstrução parcial da sonda: administrar vitamina C, água morna, enzimas ou bicarbonato de sódio para sua desobstrução. </li></ul>
    25. 39. <ul><li>Normalmente ocorre quando o paciente é superativo ou quando este apresente alterações do peristaltismo. </li></ul><ul><li>Nestes casos deve-se monitorizar constantemente, certificando-se da posição da sonda. </li></ul>
    26. 40. <ul><li>Estas lesões são extremamente comuns quando são colocadas sondas de grande calibre ou de pouca flexibilidade. </li></ul><ul><li>A recomendação nestes caso é trocar imediatamente a sonda por uma de pequeno calibre, de silicone ou poliuretano, além de realizar a limpeza das narinas com freqüência e utilizar fitas adesivas apropriadas para a fixação da sonda. </li></ul>
    27. 41. <ul><li>Ocorre na maioria dos pacientes que permanecem com sonda por muito tempo ou ainda quando esta é pouco flexível. </li></ul><ul><li>Nestes casos deve-se preferir a gastrostomia e a utilização de sondas mais finas e flexíveis. </li></ul>
    28. 42. <ul><li>Ocorre pela irritação do esôfago provocada pela sonda enteral. </li></ul><ul><li>Deve-se retirar a sonda e colocar uma gastrostomia, evitando o contado da sonda com a região a região inflamada. </li></ul>
    29. 44. <ul><li>A manutenção da glicemia em níveis aceitáveis é dependente de várias condições, mas está principalmente relacionado com o estado de resistência insulínica. </li></ul><ul><li>O melhor tratamento de uma complicação é a profilaxia, que é implementada pelo conhecimento da repercussão metabólica da doença e pelo método nutricional empregado. </li></ul>
    30. 45. <ul><li>A manutenção da glicemia em níveis aceitáveis é dependente de várias condições, mas está principalmente relacionado com o estado de resistência insulínica. </li></ul><ul><li>O melhor tratamento de uma complicação é a profilaxia, que é implementada pelo conhecimento da repercussão metabólica da doença e pelo método nutricional empregado. </li></ul>
    31. 46. <ul><li>Nos estados de sepse ou pós trauma, a hiperglicemia, independente da oferta nutricional, ocorre como resposta aos estímulos hormonais e citocinas. </li></ul><ul><li>Nessas condições algumas considerações devem ser observadas: </li></ul><ul><ul><li>Não iniciar o suporte nutricional com glicemias mantidas > 200mg/dl; mantidas > 200mg/dl; </li></ul></ul><ul><ul><li>Controle da glicemia; </li></ul></ul><ul><ul><li>Aporte calórico progressivo na dieta. </li></ul></ul>
    32. 47. <ul><li>Quando a hiperglicemia surge no decurso do suporte nutricional, o raciocínio deve ser direcionado para: </li></ul><ul><ul><li>Sobrecarga glicídica; </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso de medicamentos potencialmente capazes de originar hiperglicemia _ corticóides; </li></ul></ul><ul><ul><li>Como manifestação inicial de um processo infeccioso. </li></ul></ul><ul><li>Freqüentemente na prática clínica, a ocorrência de descompensação glicêmica abrupta está associada aos eventos infecciosos, nestes casos a nutrição deverá ser mantida e a infecção controlada. </li></ul>
    33. 48. <ul><li>Nos pacientes recebendo nutrição enteral, em uso de insulina, a interrupção da nutrição enteral é causa freqüente de hipoglicemia quando a administração da insulina não é suspensa ou o esquema de doses não é modificado. </li></ul><ul><li>A monitoração da glicemia capilar deve ser realizada a cada hora durante algumas horas após a suspensão da nutrição enteral e modificação do esquema de insulina, até a estabilização da glicemia. </li></ul>
    34. 49. <ul><li>Os distúrbios hídricos são freqüentes durante a nutrição enteral, principalmente nos pacientes graves, quando a má distribuição hídrica resulta da oferta excessiva de água e sódio para o tratamento inicial das alterações hemodinâmicas. </li></ul><ul><li>Em alguns pacientes, quando existe realmente a necessidade de restrição hídrica, as dietas líquidas industrializadas não permitem a redução do aporte de água e, nestes casos o uso das dietas em pó, pode auxiliar no controle do aporte de água. </li></ul>
    35. 50. <ul><li>A situação mais comum está relacionada com a desidratação, devido à restrição prolongada de água. </li></ul><ul><li>A constipação intestinal é outra complicação advinda da restrição de água durante a nutrição enteral. </li></ul>
    36. 57. <ul><li>Pneumotórax; </li></ul><ul><li>Hemotórax; </li></ul><ul><li>Punção e laceração arterial; </li></ul><ul><li>Lesão do ducto torácico; </li></ul><ul><li>Lesão do nervo frênico; </li></ul><ul><li>Lesão da traquéia; </li></ul><ul><li>Embolia pulmonar ou gasosa; </li></ul><ul><li>Trombose venosa; </li></ul><ul><li>Mal posicionamento do cateter. </li></ul>
    37. 58. <ul><li>Focos de contaminação do cateter: </li></ul><ul><ul><li>Contaminação na introdução do cateter; </li></ul></ul><ul><ul><li>Emprego de soluções contaminadas; </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso inadequado do equipo de infusão; </li></ul></ul><ul><ul><li>Curativos não trocados de rotina ou quando estiverem sujos; </li></ul></ul><ul><ul><li>Fixação inadequada do cateter à pele; </li></ul></ul><ul><ul><li>Contaminação do curativo por secreções; </li></ul></ul><ul><ul><li>Técnica asséptica inadequada na troca do curativo. </li></ul></ul>
    38. 61. <ul><li>Como todo método terapêutico, a nutrição parenteral não é isenta de complicações. </li></ul><ul><li>As complicações metabólicas estão relacionadas com o tipo e a quantidade dos macro e micronutrientes que constituem a solução de nutrição. </li></ul><ul><li>Como os componentes nutritivos são lançados diretamente na corrente sanguínea, as variações dos hormônios intestinais são minimizadas ou abolidas </li></ul>
    39. 62. <ul><li>O intestino é privado da estimulação secretória induzida pelo alimento na luz gastrintestinal, ocasionando secundariamente modificações funcionais e estruturais em todo o trato digestivo. </li></ul><ul><li>A administração excessiva ou inadequada de glicose, lipídeos ou proteínas, além das vitaminas, oligoelementos e eletrólitos é responsável pelas inúmeras complicações resultantes dos distúrbios no metabolismo desses nutrientes. </li></ul>
    40. 63. <ul><li>Aminoácidos: </li></ul><ul><ul><li>A necessidade protéica deve ser avaliada para cada paciente e do mesmo modo que o aporte deficiente de proteínas resulta em complicações nutricionais, o excesso protéico pode originar aumento do estímulo respiratório, aumento da resposta ventilatória ao CO, e da taxa metabólica. </li></ul></ul>
    41. 64. <ul><li>Glicose: </li></ul><ul><ul><li>Quanto ao metabolismo glicídico, a hipoglicemia, a hiperglicemia ou a administração excessiva glicose, originando a lipogênese e o aumento da produção de CO2 são os achados mais comuns. </li></ul></ul><ul><ul><li>No decurso da nutrição parenteral, a secreção de insulina aumenta em até seis vezes quando comparada a basal,mantendo níveis plasmáticos elevados. Por essa razão, durante as interrupções abruptas da administração, a hipoglicemia reativa é uma complicação potencial. </li></ul></ul>
    42. 65. <ul><ul><li>A hipoglicemia pode ser evitada com a administração periférica de solução glicosada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Embora adultos normais consigam metabolizar dificuldades até 500 g de glicose durante 24 horas, os pacientes com trauma e/ou sepse, diabéticos ou desnutridos podem ser intolerantes a ofertas bem menores de glicose. </li></ul></ul>
    43. 66. <ul><li>A quantidade de glicose não deve ultrapassar 5mg/kg/hora, e quando ocorrer hiperglicemia com esses valores, algumas indagações devem ser realizadas. </li></ul><ul><ul><li>A glicemia estava compensada antes da nutrição parenteral? </li></ul></ul><ul><ul><li>O paciente é diabético insulina dependente, sem sepse ou trauma? </li></ul></ul><ul><ul><li>O paciente está em estado grave, com resistência à insulina? </li></ul></ul><ul><li>As complicações respiratórias e hepáticas têm correlacionadas com o excesso de administração de glicose. Quando administrada em excesso, a glicose não oxidada é convertida em lipídeos </li></ul>
    44. 67. <ul><li>Lipídeos: </li></ul><ul><ul><li>Em relação aos lipídeos, as complicações estão relacionadas principalmente com a administração inadequada de ácidos graxos essenciais, velocidade de administração e com o tipo de lipídeo. tipo </li></ul></ul><ul><ul><li>O uso da nutrição parenteral 2:1 resulta em inúmeros relatos de deficiência de ácidos graxos essenciais além da oferta contínua de glicose resultar em níveis plasmáticos de insulina elevados. </li></ul></ul>
    45. 68. <ul><ul><li>Desse modo, quando indicamos a nutrição parenteral 2:1, torna-se fundamental administrar a cota mínima (100mg/kg/dia) de ácidos graxos essenciais. </li></ul></ul><ul><ul><li>A hipertrigliceridemia está relacionada não somente com a dose e a velocidade da administração da solução mas também com a quantidade do agente emulsificante e concentração de triglicerídeos na emulsão. </li></ul></ul>
    46. 69. <ul><li>Eletrólitos: </li></ul><ul><ul><li>Fundamentalmente, as complicações eletrolíticas que surgem durante a nutrição parenteral estão na dependência da doença de base, presença de disfunções de órgãos vitais e estado nutricional. </li></ul></ul><ul><ul><li>As anormalidades podem ser devidas às perdas aumentadas, administração inadequada e inabilidade de excreção, principalmente renal. </li></ul></ul>
    47. 70. <ul><li>Vitaminas: </li></ul><ul><ul><li>Os pacientes submetidos à nutrição parenteral estão, em geral, cronicamente enfermos ou hipermetabólicos e doses superiores àquelas recomendadas para indivíduos sadios são recomendadas para a correção de deficiências preexistentes e para prevenir a ocorrência de novas deficiências durante o tratamento. </li></ul></ul><ul><ul><li>Contudo cabe ressaltar alguns tópicos importantes em relação às vitaminas na nutrição parenteral; </li></ul></ul>
    48. 71. <ul><ul><li>Composição vitamínica e requerimentos deve ser conhecida </li></ul></ul><ul><ul><li>Proteção a luz solar as vitaminas do complexo principalmente tiamina, piridoxina, riboflavina e a vitamina C sofrem efeitos da irradiação luminosa, sendo evidenciada degradação sob várias condições. </li></ul></ul><ul><ul><li>Além da perda nutricional das vitaminas, a degradação do triptofano, é apontada como uma as causas das anormalidades laboratoriais hepáticas durante a nutrição parenteral </li></ul></ul>
    49. 72. <ul><li>Oligoelementos: </li></ul><ul><ul><li>Do mesmo modo que as vitaminas, a necessidade irá depender do quadro clínico e do tratamento. </li></ul></ul><ul><ul><li>O zinco em especial deve ser adicionado a solução desde o início do tratamento, mesmo quando for nutrição de curto prazo. </li></ul></ul>
    50. 73. <ul><li>O melhor tratamento para as complicações da nutrição parenteral é a sua profilaxia, que começa no reconhecimento das necessidades individualizadas dos macro e micronutrientes, da composição das soluções disponíveis comercialmente e das limitações impostas pela doença e suas complicações. </li></ul>
    51. 74. <ul><li>Devemos lembrar que a nutrição parenteral não é um método substitutivo das outras medidas terapêuticas que devem ser utilizadas no tratamento da doença básica ou complicações associadas. Deve ser interrompida tão logo seja possível a realimentação adequada do doente pela via digestiva. </li></ul>

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