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Historia natural de la EPOC
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EspirometríaFEV11/FVC:               69%FVC:         3.1 l/s     92%FEV11:       2.1 l/s     75%FEF:         1.3 l/s     44%
Espirometría
Espirometría
Espirometría
¿Crees que la espirometría se debe   realizar en atención primaria?
Espirometría • 49’1% centros de salud                        70   tienen espirómetro                                      ...
La espirometría como “tratamiento”El concepto de “edad pulmonar”•    La edad de una persona media que tuviera el mismo    ...
¿Qué otras pruebas te parecen     imprescindibles en el    diagnóstico de EPOC?                         α1 AT             ...
Indicaciones de la Gasometría Estadios III y IV o FEV1 < 1 litro MRC 3-4 Signos de HTTP Hematocrito > 55% Saturación ...
Clasificación de los pacientes con                      EPOCLEVE             FEV1 /FVC postBD <70%   FEV1 > 80% predMODERA...
Clasificación de los pacientes con                    EPOC                                                        Abandono...
¿Cuándo te planteas la derivación           al Hospital?  Dudas en relación al diagnóstico  Pruebas de función pulmonar:...
¿Cómo debemos realizar elseguimiento del paciente con          EPOC?                               33
Seguimiento de la EPOC: MRC    Medición del grado de disnea0           Ausente salvo al realizar ejercicio intenso1    Al ...
Seguimiento de la EPOCMedición de la calidad de vida
¿Espirometría en el seguimiento          de la EPOC? Fumadores no EPOC Pacientes leves que continúan fumando:caída del F...
Marcadores pronósticos:            Índice BODECelli et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-14
Marcadores pronósticos:            Índice BODE               Q1.... 0-2               Q2.... 3-4               Q3.... 5-6 ...
4 casos para reflexionar                           39
Caso 1: Pilar•   Paciente fumadora de 43 años con un    consumo acumulado de 40 paquetes-    año que acude por un episodio...
Razones para el diagnóstico precoz  Datos de 2739 pacientes en fase GOLD II del UPLIFT demuestran que el 60% han FEV1    ...
Mortalidad asociada aexacerbaciones de EPOC                  1,0                  0,8Probabilidad de                      ...
Caso 2: Pilar•   Paciente fumadora de 43 años    con un consumo acumulado de    40 paquetes-año que acude por    un esguin...
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Caso 4: Pilar•   Paciente fumadora de 63 años    con un consumo acumulado de    60 paquetes-año que acude por    disnea de...
Caso 4: Pilar Pilar debería haber sido diagnosticada de EPOC 20 años atrás en estadio moderado La enfermedad ha estado s...
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¿Un cafelito?
Objetivos de tratamiento de la EPOC estable• Prevenir la progresión de la enfermedad• Disminuir los síntomas• Mejorar la t...
¿Qué medidas son efectivas una   vez diagnosticada la EPOC?                                 51
Tratamiento en todas las fasesde la enfermedad• Deshabituación tabáquica• Promover ejercicio• Vacunación antigripal• Manej...
Tratamiento de la EPOC estable                                                                   Cirugía RV, VMNI         ...
Tratamiento de la EPOC estable• Consejo Sanitario:  Intervención clínica más costo-efectiva para dejar de fumar (evidencia...
Tratamiento de la EPOC estable• VACUNA ANTIGRIPAL  – Reduce la mortalidad por todas la causas  – Reduce Nº de hospitalizac...
Tratamiento de la EPOC estable                                        Component                     EVID                  ...
Tratamiento de la EPOC estable Oxigenoterapia  domiciliaria• Aumenta la SUPERVIVENCIA de los pacientes con EPOC  grave e i...
Caso 1Mujer de 60 años AdministrativaFumadora de 15 cig/día desde los 25 añosHace 1 mes catarro muy fuerte que le “bajó al...
Caso 2• Varón 67 años jubilado trabajaba mecánico hasta 59 años IP• Ex-fumador desde los 55 años que se Dx EPOC.• IMC: 23,...
Caso 3• Mujer de 70 años fumadora de5cig/día desde los30 años• Clínica habitual de tos y espectoración matutina.• IMC:31, ...
Caso 4•   Mujer de 59 años ama de casa, antes hostelería.•   Fumadora de 20 cig/día desde 24 años.•   Alérgia Peni, ácaros...
¿Qué es una exacerbación de EPOC?• Es un evento en el desarrollo natural de la enfermedad  que conlleva un cambio agudo en...
¿Son importantes las exacerbaciones?  Reducción de la                                                                Desce...
Tratamiento de la exacerbación  •   Susan es una paciente de 70 años con diagnóstico de      EPOC grave.  •   Ex-fumadora ...
Tratamiento de la exacerbación  •   Susan es una paciente de 70 años con diagnóstico de      EPOC grave.  •   Ex-fumadora ...
Tratamiento de la exacerbación• Afebril.• Frecuencia respiratoria 20 rpm• Auscultación respiratoria con abundantes  roncus...
Criterios de gravedad en agudización de EPOC– PaO2 <60 mmHg (≈ Sat O2 <90%)– alteración del nivel de conciencia– cianosis–...
¿Cuál es el mejor parámetro para valorar la gravedad?• Metanálisis de 268 estudios entre 1979 y 2004.• 142,407 pacientes c...
Niveles de gravedad de exacerbación• Leve: aquella que no presenta criterios de gravedad y  que por tanto puede ser maneja...
Factores de riesgo de gravedad enexacerbación de EPOC• Edad > 70 años• EPOC grave de base• Comorbilidades asociadas• Disne...
Factores de riesgo de gravedad enexacerbación de EPOC• Edad > 70 años• EPOC grave de base• Comorbilidades asociadas       ...
Tratamiento de la exacerbación    ¿Cuál sería la actitud más     adecuada en este caso?
Tratamiento de la exacerbación OXIGENOTERAPIA  - Según pulsioximetría  - Concentraciones bajas (ventimask 24-28%, gafas 2...
Tratamiento de la exacerbación BRONCODILATADORES• Preferibles los de corta duración• 2 adrenérgicos inicio (3-5’) algo +...
Tratamiento de la exacerbación CORTICOIDES SISTÉMICOS   - ORAL de elección prednisona 30 mg/d   - ≤14d no riesgo supresió...
Tratamiento de la exacerbación METILXANTINAS  - reducen estancia, pero > reingresos a los 7 días  - efectos adversos   s...
Tratamiento de la exacerbación     ¿Serían recomendables los     antibióticos en este caso? Cambios en la coloración de la...
Tratamiento antibiótico dela exacerbación•   Según los criterios de Anthonisen, los antibióticos están    indicados en aqu...
NO            GRAVEDAD             SÍ              DOMICILIO                          HOSPITAL  EPOC leve                 ...
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  1. 1. Taller de EPOC Lucía Gorreto/Miguel Román Grupo de Respiratorio SBmficLo que siempre quiso saber y no se atrevió a preguntar sobre la EPOC
  2. 2. ¿Qué es la EPOC? La EPOC es una enfermedad caracterizada por obstrucción al flujo aéreo que no es completamente reversible. Esta obstrucción es habitualmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria pulmonar anormal de los pulmones a partículas o gases nocivos. Es prevenible y tratable y se acompaña de efectos extrapulmonares que pueden contribuir a su gravedad en el paciente individual
  3. 3. La inflamación tiene una importancia esencial Humo del tabacoSusceptibilidad (y otros irritantes)genética Inflamación pulmonar • Células inflamatorias • Mediadores de la inflamación • Agresión oxidativa • Proteasas Anatomía patológica de la EPOC Bronquiolitis Hipersecreción Destrucción de las obstructiva de moco paredes alveolaresE.Antón, Arch Bronconeumol.2007;43 Supl 1:10-7Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2010.Disponibles en http://www.goldcopd.com/
  4. 4. ¿ Tabaco = EPOC ?With permission of authors: Pedro Favila y Marta Gómez
  5. 5. ¿ Tabaco = EPOC ?• La aparición de EPOC se puede asociar con otros factores distintos al tabaco• Entre el 20-35% de los fumadores desarrollan EPOC• En pacientes susceptibles, el tabaco provoca una caída acelerada de la función pulmonar• La caída del FEV1 en EPOC se recupera al dejar de fumar
  6. 6. Historia natural de la EPOC FEV1 Fletcher, Peto 1977 No smoker No smoker Stop 45 years Disability Stop 65 years Current smoker Dead YEARSUna vez establecida la enfermedad, no es reversible
  7. 7. ¿ Tabaco = EPOC ?FEV1 (L) Mantaining quitters Intermitent quitters3.0 Current smokers2.82.62.42.22.0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Years of follow up Lung Health Study III Anthonisen et al.AJRCCM 2002
  8. 8. Kohansal , Soriano edt al. The natural history of chronic airflow obstruction revisited: an analysisof the Framingham offspring cohort. Am J Respir Crit Care Med; 2009 180(1):3-10.
  9. 9. ¿Crees que la EPOC es una enfermedad prevalente en atención primaria? 9
  10. 10. Algunos datos sobre la EPOCEPOC Total EPOCdiagnosticados estimados2,4-7 millones 16 millones 56-85% no diagnosticados/mal diagnosticadosDirectrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2010.Disponibles en http://www.goldcopd.com/
  11. 11. Algunos datos sobre la EPOC DIAGN STICO Ó GOLD I-IV GOLD 0 No EPOC Total PREVIO % (n) % (n) % (n) % (n) Bronquitis cr ónica, No 73,1(282) 89,1 (228) 97,8 (3.089) 94,7 (3.599) enfisema o EPOC Sí 26,9 (104) 10,9 (28) 2,2 (71) 5,3 (203) Total 100,0 (386) 100,0 (256) 100,0 (3.160) 100,0 (3.802) G ÉNERO EDAD (años)GRA VEDAD Hombre Mujer 40 -49 50 -59 60 -69 70 -79 Total EPOC % (n ) % (n ) % (n ) % (n ) % (n ) % (n ) % (n) I 53,3 (145) 64,0 (73) 63,8 (30) 67,9 (53) 54,5 ( 66) 49,3 (69) 56,5 (218) II 40,4 (110) 33,3 (38) 36,2 (17) 29 ,4 (23) 39,7 (48) 42,9 (60) 38,3 (148) III 6,3 (17) 2,6 (3) 0,0 (0) 2,6 (2) 5,8 (7) 7,9 (11) 5,2 (20) Total 15,1 (272) 5,7 (114) 3, 8 (47) 7,0 (78) 14,5 (121) 22,9 (140) 10,2 (386)Asociación entre el aumento de la gravedad de la EPOC y la edadMiratvilles et al. Thorax Online First, published on June 23, 2009 as 10.1136/thx.2009.115725
  12. 12. Algunos datos sobre la EPOC Es la 4ª causa de mortalidad en USA Se estima que 210 millones de personas la padecen en el mundo con una prevalencia de más del 10% En España:  La tasa anual de muertes es 60/100,000 hab en varones y 17/100,000 hab en mujeres  En población de 40-80 años: 18 16 14 % de prevalencia 12 10,2 10 9,1 8 6 4 2 0 IBERPOC 1997 EPI-SCAN 2007 Miratvilles et al. Thorax Online First, published on June 23, 2009 as 10.1136/thx.2009.115725
  13. 13. Algunos datos sobre la EPOC Mortalidad por sexos en EPOC (USA) 70Number Deaths x 1000 60 50 Men 40 Women 30 20 10 0 1980 1985 1990 1995 2000 US Centers for Disease Control and Prevention, 2002
  14. 14. ¿Cómo se llega al diagnóstico de EPOC en atención primaria?• ¿Por programas de screening?• ¿Por qué los pacientes consultan por síntomas?• ¿Porque los pacientes acuden con exacerbaciones?• ¿Por casualidad? 14
  15. 15. ¿Cómo se llega al diagnóstico de EPOC en atención primaria? Question 1 Do you cough several times most days? Question 2 Do you bring up phlegm or mucus most days? Question 3 Do you get out of breath more easily than others your age? Question 4 Are you older than 40 years? Question 5 Are you a current smoker or an ex- smoker?
  16. 16. Historia natural de la EPOCDañopulmonarSíntomasocasionalesDisneaObstrucción
  17. 17. Historia natural de la EPOC
  18. 18. Historia natural de la EPOC Comparación de la caída de función pulmonar en distintos estadios de EPOC CAIDA DEL FEV1 ml/AÑO Beaucage UPLIFT TORCH GOLD I & II 62 48 60 GOLD III 38 56 GOLD IV 18 23 34 Beaucage F et al. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:A401. Decramer M et al. Lancet 2009;374:1171–1178. Jenkins CR, et al. Respir Res 2009;10:59
  19. 19. Historia natural de la EPOC Jones, Price on press La caida del FEV1 en fumadores es mayor en etapas iniciales
  20. 20. Parece claro que debemos diagnosticar EPOC desde las fases más iniciales…¿Cuál es la prueba fundamental para el diagnóstico de EPOC en AP? 20
  21. 21. EspirometríaFEV11/FVC: 69%FVC: 3.1 l/s 92%FEV11: 2.1 l/s 75%FEF: 1.3 l/s 44%
  22. 22. Espirometría
  23. 23. Espirometría
  24. 24. Espirometría
  25. 25. ¿Crees que la espirometría se debe realizar en atención primaria?
  26. 26. Espirometría • 49’1% centros de salud 70 tienen espirómetro Pneumologists 60 Primary Care 50 • Sólo 21% hacen control de calidad 40 30 20 1061% diagnóstico de 0EPOC sin espirometría without spirometry Fiabilidad de diagnóstico de EPOC en niveles asistenciales (AP / neumología) Estudio IDENTEPOC. De Miguel J, Izquierdo JL, Molina J. Arch Bronconeumol 2003; 39: 203
  27. 27. La espirometría como “tratamiento”El concepto de “edad pulmonar”• La edad de una persona media que tuviera el mismo valor de FEV1• Favorece la comprensión de los datos de la espirometría• Puede ser útil para demostrar a los pacientes la pérdida de “salud” pulmonarUK Step2Quit study• 561 fumadores >35 años en AP se realiza espirometría La información sobre la “edad pulmonar” obtenida por espirometría se asoció con una mejoría del 7’2% en la tasa de cese tabáquico (P=0.005) Parkes G et al. BMJ; 2008; 336: 598–600.
  28. 28. ¿Qué otras pruebas te parecen imprescindibles en el diagnóstico de EPOC? α1 AT 28
  29. 29. Indicaciones de la Gasometría Estadios III y IV o FEV1 < 1 litro MRC 3-4 Signos de HTTP Hematocrito > 55% Saturación de O2 < 92% Oxigenoterapia domiciliaria
  30. 30. Clasificación de los pacientes con EPOCLEVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 > 80% predMODERADO FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 50 - 80%GRAVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV130 – 50%MUY GRAVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 < 30% 30
  31. 31. Clasificación de los pacientes con EPOC Abandono tabaco Identificar Fenotipos Actividad física Vacunación Broncodilatadores Fenotipo Fenotipo Fenotipo asmatiforme Agudizador (≥2) enfisema (hiperreactivo) LABA + CSI LABA + CSIAsociación de BD Triple asociación(LAMA+LABA) Antibióticos Rehabilitación Mucolíticos Roflumilast 31
  32. 32. ¿Cuándo te planteas la derivación al Hospital?  Dudas en relación al diagnóstico  Pruebas de función pulmonar: Volúmenes pulmonares DLCO y Gasometría  Programas de rehabilitación  EPOC grave:  Cor pulmonale  Oxigenoterapia y tratamientos avanzados (bullectomía)  Rápido deterioro o exacerbaciones frecuentes 32
  33. 33. ¿Cómo debemos realizar elseguimiento del paciente con EPOC? 33
  34. 34. Seguimiento de la EPOC: MRC Medición del grado de disnea0 Ausente salvo al realizar ejercicio intenso1 Al caminar rápido o subir pendientes muy pronunciadas No puede mantener el ritmo de otras personas de la2 misma edad caminando en llano, o bien, caminando al paso propio tiene que detenerse ocasionalmente Caminando en llano al paso propio, tiene que pararse a3 descansar cada 100 m o cada pocos minutos4 Impide al sujeto salir de casa
  35. 35. Seguimiento de la EPOCMedición de la calidad de vida
  36. 36. ¿Espirometría en el seguimiento de la EPOC? Fumadores no EPOC Pacientes leves que continúan fumando:caída del FEV1 Empeoramientos sintomáticos trasexacerbaciones (esperar 4-6 meses) Plantear oxigenoterapia 36
  37. 37. Marcadores pronósticos: Índice BODECelli et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-14
  38. 38. Marcadores pronósticos: Índice BODE Q1.... 0-2 Q2.... 3-4 Q3.... 5-6 Q4.... 7-10Celli et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-14
  39. 39. 4 casos para reflexionar 39
  40. 40. Caso 1: Pilar• Paciente fumadora de 43 años con un consumo acumulado de 40 paquetes- año que acude por un episodio de catarro mantenido durante más de una semana con tos y expectoración asociados a cierta dificultad respiratoria.• No antecedentes familiares ni personales de asma o atopia• Sibilancias a la auscultación• Tras tratar el episodio agudo con BD y un antibiótico de amplio espectro, se cita para espirometría en fase estable 3 semanas después FEV11/FVC: 69% FVC: 3.1 l/s 92% FEV11: 2.1 l/s 75% FEF: 1.3 l/s 44% Escasa sospecha en AP ante episodios bronquiales repetidos.
  41. 41. Razones para el diagnóstico precoz  Datos de 2739 pacientes en fase GOLD II del UPLIFT demuestran que el 60% han FEV1 tenido una o más exacerbaciones de la EPOC en los 4 años de seguimiento No fumadores o fumadores no susceptibles100% Fumadores susceptibles75% Dejó de fumar a Exacerbaciones los 45 años50% Incapacidad25% Dejó de fumar a los 65 años Muerte 25 50 75  Los pacientes que sufren exacerbaciones frecuentes de la EPOC tienen una caida más rápida de función pulmonar, un deterioro acelerado de la calidad de vida y un mayor riesgo de mortalidad
  42. 42. Mortalidad asociada aexacerbaciones de EPOC 1,0 0,8Probabilidad de Sin reagudización supervivencia 0,6 p<0,001 1-2 reagudizaciones 0,4 p=0,07 0,2 3-4 reagudizaciones 0,0 0 10 20 30 40 50 60 Tiempo (meses) Soler-Cataluña JJ et al. Thorax 2005;64:925-31
  43. 43. Caso 2: Pilar• Paciente fumadora de 43 años con un consumo acumulado de 40 paquetes-año que acude por un esguince de tobillo leve- moderado.• Auscultación normal La EPOC progresa lentamente y los pacientes no son conscientes del problema• Interrogamos sobre síntomas Achacan los síntomas y la disminución de actividad a la edad: “me vuelvo viejo” respiratorios tras ofrecer consejo Los pacientes consideran la “tos de fumador” como un fenómeno normal mínimo antitabaco.• Niega disnea, tos o expectoración Infradiagnóstico de EPOC en mujeres• El familiar que la acompaña indica que no para de toser y que FEV11/FVC: 69% tiene expectoración ocasional de FVC: 3.1 l/s 92% predominio matutino FEV11: 2.1 l/s 75%• Ella justifica “tos de fumadora” FEF: 1.3 l/s 44%
  44. 44. Caso 3: Pilar• Paciente fumadora de 43 años • El médico de familia que la con un consumo acumulado de atiende tiene una actitud activa e 40 paquetes-año que acude por incide sobre el tabaquismo como un esguince de tobillo leve- eje de todos los males de la moderado. paciente:• Auscultación normal • “Evidentemente, parece que el• Interrogamos sobre síntomas tabaco ya le está afectando y respiratorios tras ofrecer consejo si no lo deja vamos a acabar mínimo antitabaco. mal”• Niega disnea, tos o expectoración • Se ofrece un mucolítico e• El familiar que la acompaña intervención grupal antitabaco a indica que no para de toser y que la que la paciente no acude por tiene expectoración ocasional de sentirse culpabilizada y predominio matutino escasamente motivada para dejar• Ella justifica “tos de fumadora” el tabaco Falta de confianza en la habilidad para leer espirometría por el médico de familia Sensación entre los profesionales sanitarios de que la EPOC es poco tratable
  45. 45. Caso 4: Pilar• Paciente fumadora de 63 años con un consumo acumulado de 60 paquetes-año que acude por disnea de reciente comienzo a medianos-mínimos esfuerzos y aumento de expectoración de aspecto verdoso• Auscultación: roncus diseminados• Ha usado un inhalador de salbutamol que lleva años utilizando de manera ocasional y cada vez más frecuente• Niega disnea, tos o expectoración habituales, pero comenta una pérdida de actividad física FEV1/FVC < 70% manifiesta y déficit de actividades recreacionales. FEV1: 42% v.ref.
  46. 46. Caso 4: Pilar Pilar debería haber sido diagnosticada de EPOC 20 años atrás en estadio moderado La enfermedad ha estado silente para la paciente y para el médico
  47. 47. Caso 4: Pilar Pilar debería haber sido diagnosticada de EPOC 20 años atrás en estadio moderado La enfermedad ha estado silente para la paciente y para el médico
  48. 48. ¿Un cafelito?
  49. 49. Objetivos de tratamiento de la EPOC estable• Prevenir la progresión de la enfermedad• Disminuir los síntomas• Mejorar la tolerancia al ejercicio• Prevenir las complicaciones• Prevenir las exacerbaciones• Reducir la mortalidad
  50. 50. ¿Qué medidas son efectivas una vez diagnosticada la EPOC? 51
  51. 51. Tratamiento en todas las fasesde la enfermedad• Deshabituación tabáquica• Promover ejercicio• Vacunación antigripal• Manejo precoz de las exacerbaciones• ¿¿ Fármacos ??
  52. 52. Tratamiento de la EPOC estable Cirugía RV, VMNI Oxigenoterapia domiciliaria Corticoides Inhalados (FEV1<50%) (antes si HRB) Rehabilitación ß2 o AC de larga duración (si sintomas persistentes) si no respuesta: a)2LD+AC, b) asociar teofilina Broncodilatador corta duración a demanda Abandono tabaco Vacunación gripe Ejercicio Educación sanitaria Síntomas Riesgo FEV1
  53. 53. Tratamiento de la EPOC estable• Consejo Sanitario: Intervención clínica más costo-efectiva para dejar de fumar (evidencia A) Relación dosis-respuesta entre INTENSIDAD de la intervención para dejar de fumar y los resultados: A mayor intensidad = Mayor tasa de cesación• Tratamiento farmacológico: son más coste efectivos quelos tratamientos para otras enfermedades crónicas (evidencia A)• Intervención breve: esencial intervenir de manera efectiva entodos los fumadores en cada visita• Intervención intensiva: Individual y grupal
  54. 54. Tratamiento de la EPOC estable• VACUNA ANTIGRIPAL – Reduce la mortalidad por todas la causas – Reduce Nº de hospitalizaciones durante los periodos epidémicos Recomendar a todo EPOC (evidencia A)• VACUNA ANTINEUMOCÓCICA – EPOC >65: Reduce la posibilidad de bacteriemia (evidencia B), – EPOC < 65 años y FEV1< 40% reduce neumonía (evidenciaB) NO evidencias de recomendación a TODO EPOC
  55. 55. Tratamiento de la EPOC estable Component EVID Entrenamiento piernas ARehabilitación Entrenamiento brazos Entrenamiento músc. respir. Educac, fisioterapia A B B Apoyo psicosocial C• Cualquier EPOC puede beneficiarse (GOLD 2010) (A)• Persistencia de disnea, tos, y/o expectoración a pesar de tratamiento correcto: – síntomas respiratorios importantes en fase estable – Limitación actividad diaria y deterioro de calidad de vida – I Bode: 5-10 – Actitud colaboradora y motivadora para participar
  56. 56. Tratamiento de la EPOC estable Oxigenoterapia domiciliaria• Aumenta la SUPERVIVENCIA de los pacientes con EPOC grave e insuficiencia respiratoria aplicada 18 horas (A)• Criterios: – PaO2 < 55 mmHg – PaO2 55-60 mmHg con: • HTP • Insuficiencia cardiaca o arrtimias • Hematocrito > 55%
  57. 57. Caso 1Mujer de 60 años AdministrativaFumadora de 15 cig/día desde los 25 añosHace 1 mes catarro muy fuerte que le “bajó al pecho” y tuvo queacudir sin cita por que “se ahogaba”.Le prescribieron ATB, un “spray azul” y 5 pastillas blancas muyamargas .Le solicitaron Espirometría que hoy nos trae y es la siguiente:FEV1/FVC postBD: 68; FVC: 89%; FEV1: 85% PBD: negativaQUE TRATAMIENTO ADMINISTRAMOS? Tabaco Actividad física Vacunación QUE BD ELEGIMOS? Broncodilatadores
  58. 58. Caso 2• Varón 67 años jubilado trabajaba mecánico hasta 59 años IP• Ex-fumador desde los 55 años que se Dx EPOC.• IMC: 23, MRC: 1• Espirometría forzada: FEV1/FVC postBD:68; FVC:55 FEV1:43PBD: negativa• Tratamiento actual: Tiotropio 18mcg /día + Salmeterol 25 /12horas y salbutamol a demanda• Estuvo en un programa de RHB de HJM, ahora hace ejercicioreglado por su cuenta SE PUEDEN ASOCIAR VARIOS BRONCODILATADORES?
  59. 59. Caso 3• Mujer de 70 años fumadora de5cig/día desde los30 años• Clínica habitual de tos y espectoración matutina.• IMC:31, MRC:2• Espirometría Forzada: FEV1/FVC postBD: 53; FVC:76; FEV1: 48; PBD: 5% / 86ml• Acude a consulta porque le han dicho queempieza la campaña VAG y no sabe que hacer queel año pasado “se puso muy mala después”¿QUE LE CONTESTARÍAMOS?
  60. 60. Caso 4• Mujer de 59 años ama de casa, antes hostelería.• Fumadora de 20 cig/día desde 24 años.• Alérgia Peni, ácaros y gramíneas.• Infancia usó inhaladores no recuerda. Hijo asmático con atópia• Todos los años catarros se le “bajan al pecho”, pero en losúltimos 3 años le duran más, ha tenido que precisar suplemento deO2 en el centro y hoy acude tras alta hospitalaria.• Tenía varias espiros con PBD positivas (FEV1/FVC post: 63;FEV1:55; FVC: 61; PBD: 23% y 255ml), 2 últimas espiros PBD -• Se instauraron tratamientos inhalados con GCI+ LABA queabandonaba porque “no le iban bien”PAPEL DE LOS CORTICOIDES EN LA EPOC
  61. 61. ¿Qué es una exacerbación de EPOC?• Es un evento en el desarrollo natural de la enfermedad que conlleva un cambio agudo en la situación clínica basal del paciente más allá de la variabilidad diaria, que cursa con aumento de la disnea, de la expectoración, purulencia del esputo, o cualquier combinación de estos tres síntomas y que precisa un cambio en el tratamiento habitual. Rodriguez-Roisin R. Toward a consensus definition for COPD exacerbations. Chest 2000; 117(5 Suppl 2):398S-401S.
  62. 62. ¿Son importantes las exacerbaciones? Reducción de la Descenso calidad de vida acelerado en relacionada el FEV1 con la salud Agudizaciones Mayor mortalidad Mayor uso deen hospitalizaciones recursos sanitarios y debidas a mayores costes agudización directos 1. Spencer et al Eur Respir J. 2004;23:698-702. 2. Donaldson et al Thorax. 2002;57:847-852. 3. Gunen et al Eur Respir J. 2005;26:234-241. 4. Wouters et alRespir Med. 2003;97(Suppl C):S3-S14. .
  63. 63. Tratamiento de la exacerbación • Susan es una paciente de 70 años con diagnóstico de EPOC grave. • Ex-fumadora de 50 paq/año. • Incontinencia de esfuerzo. • No otras enfermedades conocidas. • Historia de varios ingresos por EPOC y múltiples agudizaciones (5 el último año). Ultimo ingreso hace dos meses con valores en espirometría al alta de FEV1 40% Y FVC 61%Tratamiento actual tiatropio, formoterol, budesonida y acetil-cisteina pautados + ventolin a demanda
  64. 64. Tratamiento de la exacerbación • Susan es una paciente de 70 años con diagnóstico de EPOC grave. • Ex-fumadora de 50 paq/año. • Incontinencia de esfuerzo. • No otras enfermedades conocidas. • Historia de varios ingresos por EPOC y múltiples agudizaciones (5 el último año). Ultimo ingreso hace dos meses con valores en espirometría al alta de FEV1 40% Y FVC 61%Tratamiento actual tiatropio, formoterol, budesonida y acetil-cisteina pautados + ventolin a demanda
  65. 65. Tratamiento de la exacerbación• Afebril.• Frecuencia respiratoria 20 rpm• Auscultación respiratoria con abundantes roncus, sibilancias y disminución generalizada de murmullo vesicular.• Saturación de O2 93%
  66. 66. Criterios de gravedad en agudización de EPOC– PaO2 <60 mmHg (≈ Sat O2 <90%)– alteración del nivel de conciencia– cianosis– taquipnea (> 25 rpm)– uso de musculatura accesoria o respiración paradójica– taquicardia (> 100 lpm)– signos de cor pulmonale descompensado– comorbilidad grave– sospecha patología subyacente (NAC, neumotórax, TEP, neo)
  67. 67. ¿Cuál es el mejor parámetro para valorar la gravedad?• Metanálisis de 268 estudios entre 1979 y 2004.• 142,407 pacientes con EPOC• 18% ambulatorios y 82% hospitalizados – pO2 y frecuencia respiratoria fueron los más discriminativos para distinguir necesidad de hospitalización del paciente – La saturación de O2 disminuyó progresivamente de manera significativa para discriminar entre niveles de agudizaciónFranciosi et al. Markers of exacerbation severity in chronic obstructive pulmonary Disease.,Respiratory Research 2006, 7:74
  68. 68. Niveles de gravedad de exacerbación• Leve: aquella que no presenta criterios de gravedad y que por tanto puede ser manejada ambulatoriamente.• Moderada-grave: la que presenta criterios de gravedad y por tanto precisa de atención en urgencias hospital• Grave: la que precisa ingreso hospitalario.• Muy grave: la que precisa ingreso en UCI
  69. 69. Factores de riesgo de gravedad enexacerbación de EPOC• Edad > 70 años• EPOC grave de base• Comorbilidades asociadas• Disnea importante• Tres o más agudizaciones en el último año• Fracasos terapéuticos anteriores• Malas condiciones sociales
  70. 70. Factores de riesgo de gravedad enexacerbación de EPOC• Edad > 70 años• EPOC grave de base• Comorbilidades asociadas Susan• Disnea importante• Tres o más agudizaciones en el último año• Fracasos terapéuticos anteriores• Malas condiciones sociales
  71. 71. Tratamiento de la exacerbación ¿Cuál sería la actitud más adecuada en este caso?
  72. 72. Tratamiento de la exacerbación OXIGENOTERAPIA - Según pulsioximetría - Concentraciones bajas (ventimask 24-28%, gafas 2-4 L/min) - Vigilar el riesgo de hipercapnia (somnolencia, flapping) BIPAP: uso hospitalario
  73. 73. Tratamiento de la exacerbación BRONCODILATADORES• Preferibles los de corta duración• 2 adrenérgicos inicio (3-5’) algo + rápido que ipratropio (5-15’)• Formoterol: 3-5’, pero riesgo toxicidad con dosis repetidas• 2 + anticolinérgicos asociados en exacerbaciones graves (aunque pocas evidencias de que sea superior a 2 o IPRA)• Cámaras reducen toxicidad local y mejoran la administración en crisis• Nebulizadores en caso de uso de O2 asociado
  74. 74. Tratamiento de la exacerbación CORTICOIDES SISTÉMICOS - ORAL de elección prednisona 30 mg/d - ≤14d no riesgo supresión eje (salvo ciclos recientes)  r. adversas: OR 2,29 (NNH 6; 4-10) (hiperglucemia) CORTICOIDES INHALADOS: no aportan nada (pero no hace falta suspender) Wood Baker RR et al. Cochrane Database for Systematic Reviews 2006
  75. 75. Tratamiento de la exacerbación METILXANTINAS - reducen estancia, pero > reingresos a los 7 días - efectos adversos  sólo si no respuesta a BD + corticoide oral ROFLUMILAST - no hay estudios sobre uso de este fármaco en exacerbaciones MUCOLÍTICOS - no han mostrado mejorar función pulmonar en exacerbaciones
  76. 76. Tratamiento de la exacerbación ¿Serían recomendables los antibióticos en este caso? Cambios en la coloración de la expectoración
  77. 77. Tratamiento antibiótico dela exacerbación• Según los criterios de Anthonisen, los antibióticos están indicados en aquellos pacientes que presenten la triada: – Aumento de la disnea – Aumento del volumen del esputo – Purulencia del mismo (coloración verdosa) o en aquellos con dos de estos síntomas, siempre que uno sea la purulencia del esputo.
  78. 78. NO GRAVEDAD SÍ DOMICILIO HOSPITAL EPOC leve EPOC EPOC grave moderado  dosis BD + CORT vo 2 + AC AB (criterios) + AB (si CORT vo Líquidos, evitar criterios) AB sedantes REVISIÓN EN 48 No H mejoraNo mejora mejora No mejora mejora Valorar Seguir AB SeguirAB o CORT o (si no o reducir toma) reducir
  79. 79. A comer… …y gracias.
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