Taller de EPOC para Residentes de MFyC 2012

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Taller de EPOC para Residentes de MFyC 2012

  1. 1. Taller de EPOC Lucía Gorreto/Miguel Román Grupo de Respiratorio SBmficLo que siempre quiso saber y no se atrevió a preguntar sobre la EPOC
  2. 2. ¿Qué es la EPOC? La EPOC es una frecuente enfermedad prevenible y tratable, caracterizada por obstrucción persistente al flujo aéreo que es habitualmente progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria crónica anormal de las vías aéreas y los pulmones a partículas o gases nocivos. Las exacerbaciones y las co-morbilidades contribuyen a la gravedad global de la enfermedad en pacientes individuales Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2011. Disponibles en http://www.goldcopd.com/
  3. 3. La inflamación tiene una importancia esencial Humo del tabacoSusceptibilidad (y otros irritantes)genética Inflamación pulmonar • Células inflamatorias • Mediadores de la inflamación • Agresión oxidativa • Proteasas Anatomía patológica de la EPOC Bronquiolitis Hipersecreción Destrucción de las obstructiva de moco paredes alveolaresE.Antón, Arch Bronconeumol.2007;43 Supl 1:10-7Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2011.Disponibles en http://www.goldcopd.com/
  4. 4. ¿ Tabaco = EPOC ?With permission of authors: Pedro Favila y Marta Gómez
  5. 5. ¿ Tabaco = EPOC ?• La aparición de EPOC se puede asociar con otros factores distintos al tabaco• Entre el 20-35% de los fumadores desarrollan EPOC• En pacientes susceptibles, el tabaco provoca una caída acelerada de la función pulmonar• La caída del FEV1 en EPOC se recupera al dejar de fumar
  6. 6. ¿ Tabaco = EPOC ?FEV1 (L) Mantaining quitters Intermitent quitters3.0 Current smokers2.82.62.42.22.0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Years of follow up Lung Health Study III Anthonisen et al.AJRCCM 2002
  7. 7. Historia natural de la EPOC FEV1 Fletcher, Peto 1977 No smoker No smoker Stop 45 years Disability Stop 65 years Current smoker Dead YEARSUna vez establecida la enfermedad, no es reversible
  8. 8. 500 Cardiopatía isquémica 450% por 100.000 habitantes 400 350 300 250 Cáncer 200 150 Ictus 100 50 0 1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002 75% por 100.000 habitantes EPOC 50 Accidentes 25 Diabetes 0 1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002
  9. 9. Algunos datos sobre la EPOCRecurso sanitario Utilización (%)• Hospitalización 12,8• Urgencias 13,8• Frecuencia de visitas al médico de atención primaria relacionadas con la EPOC: – Una vez al mes 23,8 – Cada pocos meses 12,0 – Al menos una vez cada 6 meses 29,7 – Una vez al año 14,7 – Nunca en el último año 19,2 Rennard S, et al. Eur Respir J 2002; 799-805
  10. 10. Prevalencia en Latinoamerica Estudio PLATINO Menezes AM, et al. Lancet 2005;366:1875-1881.
  11. 11. Algunos datos sobre la EPOC DIAGN STICO Ó GOLD I-IV GOLD 0 No EPOC Total PREVIO % (n) % (n) % (n) % (n) Bronquitis cr ónica, No 73,1(282) 89,1 (228) 97,8 (3.089) 94,7 (3.599) enfisema o EPOC Sí 26,9 (104) 10,9 (28) 2,2 (71) 5,3 (203) Total 100,0 (386) 100,0 (256) 100,0 (3.160) 100,0 (3.802) G ÉNERO EDAD (años)GRA VEDAD Hombre Mujer 40 -49 50 -59 60 -69 70 -79 Total EPOC % (n ) % (n ) % (n ) % (n ) % (n ) % (n ) % (n) I 53,3 (145) 64,0 (73) 63,8 (30) 67,9 (53) 54,5 ( 66) 49,3 (69) 56,5 (218) II 40,4 (110) 33,3 (38) 36,2 (17) 29 ,4 (23) 39,7 (48) 42,9 (60) 38,3 (148) III 6,3 (17) 2,6 (3) 0,0 (0) 2,6 (2) 5,8 (7) 7,9 (11) 5,2 (20) Total 15,1 (272) 5,7 (114) 3, 8 (47) 7,0 (78) 14,5 (121) 22,9 (140) 10,2 (386)Asociación entre el aumento de la gravedad de la EPOC y la edadMiratvilles et al. Thorax Online First, published on June 23, 2009 as 10.1136/thx.2009.115725
  12. 12. Algunos datos sobre la EPOCEPOC Total EPOCdiagnosticados estimados2,4-7 millones 16 millones 56-85% no diagnosticados/mal diagnosticadosDirectrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2010.Disponibles en http://www.goldcopd.com/
  13. 13. La lucha contra el infradiagnóstico Soriano JB, et al. Lancet 2009: 374: 721-32
  14. 14. Algunos datos sobre la EPOC Mortalidad por sexos en EPOC (USA) 70Number Deaths x 1000 60 50 Men 40 Women 30 20 10 0 1980 1985 1990 1995 2000 US Centers for Disease Control and Prevention, 2002
  15. 15. Síntomas de la EPOC• Disnea: progresiva, persistente y que empeora característicamente con el ejercicio• Tos crónica que puede ser intermitente• Expectoración crónicaDirectrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2010.Disponibles en http://www.goldcopd.com/
  16. 16. ¿Cómo se llega al diagnóstico de EPOC en atención primaria?• ¿Por programas de screening?• ¿Por qué los pacientes consultan por síntomas?• ¿Porque los pacientes acuden con exacerbaciones?• ¿Por casualidad? 16
  17. 17. ¿Cómo se llega al diagnóstico de EPOC en atención primaria? ¡Un fumador! ¿Será un EPOC? ¡Pensar en EPOC!
  18. 18. DañopulmonarSíntomasocasionalesDisneaObstrucción
  19. 19. Parece claro que debemos diagnosticar EPOC desde las fases más iniciales…¿Cuál es la prueba fundamental para el diagnóstico de EPOC en AP? 19
  20. 20. EspirometríaFEV11/FVC: 69%FVC: 3.1 l/s 92%FEV11: 2.1 l/s 75%FEF: 1.3 l/s 44%
  21. 21. ¿Crees que la espirometría se debe realizar en atención primaria?
  22. 22. Espirometría • 49’1% centros de salud 70 tienen espirómetro Pneumologists 60 Primary Care 50 • Sólo 21% hacen control de calidad 40 30 20 1061% diagnóstico de 0EPOC sin espirometría without spirometry Fiabilidad de diagnóstico de EPOC en niveles asistenciales (AP / neumología) Estudio IDENTEPOC. De Miguel J, Izquierdo JL, Molina J. Arch Bronconeumol 2003; 39: 203
  23. 23. La espirometría como “tratamiento”El concepto de “edad pulmonar”• La edad de una persona media que tuviera el mismo valor de FEV1• Favorece la comprensión de los datos de la espirometría• Puede ser útil para demostrar a los pacientes la pérdida de “salud” pulmonarUK Step2Quit study• 561 fumadores >35 años en AP se realiza espirometría La información sobre la “edad pulmonar” obtenida por espirometría se asoció con una mejoría del 7’2% en la tasa de cese tabáquico (P=0.005) Parkes G et al. BMJ; 2008; 336: 598–600.
  24. 24. ¿Qué otras pruebas te parecen imprescindibles en el diagnóstico de EPOC? α1 AT 24
  25. 25. Proceso diagnóstico Edad ≥ 35 años Tabaquismo* + (≥10 años/paquete) + Síntomas Sospecha clínica Espirometría + PBDDiagnóstico diferencial EPOC
  26. 26. 4 casos para reflexionar 26
  27. 27. Caso 1: Pilar• Paciente fumadora de 43 años con un consumo acumulado de 40 paquetes-año que acude por un episodio de catarro mantenido durante más de una semana con tos y expectoración asociados a cierta dificultad respiratoria.• No antecedentes familiares ni personales de asma o atopia• Sibilancias a la auscultación• Tras tratar el episodio agudo con FEV11/FVC: 69% BD y un antibiótico de amplio FVC: 3.1 l/s 92% espectro, se cita para FEV11: 2.1 l/s 75% espirometría en fase estable 3 semanas después FEF: 1.3 l/s 44% Escasa sospecha en AP ante episodios bronquiales repetidos.
  28. 28. Razones para el diagnóstico precoz  Datos de 2739 pacientes en fase GOLD II del UPLIFT demuestran que el 60% han FEV1 tenido una o más exacerbaciones de la EPOC en los 4 años de seguimiento No fumadores o fumadores no susceptibles100% Fumadores susceptibles75% Dejó de fumar a Exacerbaciones los 45 años50% Incapacidad25% Dejó de fumar a los 65 años Muerte 25 50 75  Los pacientes que sufren exacerbaciones frecuentes de la EPOC tienen una caida más rápida de función pulmonar, un deterioro acelerado de la calidad de vida y un mayor riesgo de mortalidad
  29. 29. Caso 2: Pilar• Paciente fumadora de 43 años con un consumo acumulado de 40 paquetes-año que acude por un esguince de tobillo leve- moderado.• Auscultación normal La EPOC progresa lentamente y los pacientes no son conscientes del problema• Interrogamos sobre síntomas Achacan los síntomas y la disminución de actividad a la edad: “me vuelvo viejo” respiratorios tras ofrecer consejo Los pacientes consideran la “tos de fumador” como un fenómeno normal mínimo antitabaco.• Niega disnea, tos o expectoración Infradiagnóstico de EPOC en mujeres• El familiar que la acompaña indica que no para de toser y que FEV11/FVC: 69% tiene expectoración ocasional de FVC: 3.1 l/s 92% predominio matutino FEV11: 2.1 l/s 75%• Ella justifica “tos de fumadora” FEF: 1.3 l/s 44%
  30. 30. Caso 3: Pilar• Paciente fumadora de 43 años • El médico de familia que la con un consumo acumulado de atiende tiene una actitud activa e 40 paquetes-año que acude por incide sobre el tabaquismo como un esguince de tobillo leve- eje de todos los males de la moderado. paciente:• Auscultación normal • “Evidentemente, parece que el• Interrogamos sobre síntomas tabaco ya le está afectando y respiratorios tras ofrecer consejo si no lo deja vamos a acabar mínimo antitabaco. mal”• Niega disnea, tos o expectoración • Se ofrece un mucolítico e• El familiar que la acompaña intervención grupal antitabaco a indica que no para de toser y que la que la paciente no acude por tiene expectoración ocasional de sentirse culpabilizada y predominio matutino escasamente motivada para dejar• Ella justifica “tos de fumadora” el tabaco Falta de confianza en la habilidad para leer espirometría por el médico de familia Sensación entre los profesionales sanitarios de que la EPOC es poco tratable
  31. 31. Caso 4: Pilar• Paciente fumadora de 63 años con un consumo acumulado de 60 paquetes-año que acude por disnea de reciente comienzo a medianos-mínimos esfuerzos y aumento de expectoración de aspecto verdoso• Auscultación: roncus diseminados• Ha usado un inhalador de salbutamol que lleva años utilizando de manera ocasional y cada vez más frecuente• Niega disnea, tos o expectoración habituales, pero comenta una pérdida de actividad física FEV1/FVC < 70% manifiesta y déficit de actividades recreacionales. FEV1: 42% v.ref.
  32. 32. Caso 4: Pilar Pilar debería haber sido diagnosticada de EPOC 20 años atrás en estadio moderado La enfermedad ha estado silente para la paciente y para el médico
  33. 33. Caso 4: Pilar Pilar debería haber sido diagnosticada de EPOC 20 años atrás en estadio moderado La enfermedad ha estado silente para la paciente y para el médico
  34. 34. Clasificación de los pacientesFEV1: 33% 35% 32%Disnea: 1/4 4/4 2/4IMC: 26 kg/m2 18 kg/m2 34 kg/m26MWT: 410 m 157 m 280 m
  35. 35. Clasificación de los pacientesLEVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 > 80% predMODERADO FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 50 - 80%GRAVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV130 – 50%MUY GRAVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 < 30%• Evaluar síntomas• Evaluar riesgo • FEV1 • Exacerbaciones Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 36
  36. 36. Aunque las exacerbaciones son más frecuentes y más severascon el progreso de la enfermedad, su distribución parece sugerirla existencia de un fenotipo “agudizador” Estudio ECLIPSE - N Engl J Med 2010; 363: 1128-38.
  37. 37. Diagnóstico y ClasificaciónPASO 1 Diagnóstico de EPOC Caracterización del fenotipoPASO 2 Primer nivel Segundo nivel asistencial asistencial Valorar gravedadPASO 3 Segundo nivel Primer nivel asistencial asistencial
  38. 38. Fenotipos en la EPOC Fenotipo mixto EPOC-asmaFenotipo agudizador (C) (D) (≥ 2agudizaciones/año) (B) Fenotipo (A) no agudizador (< 2 agudizaciones/ año) Fenotipo Fenotipo enfisema bronquitis crónica
  39. 39. Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales ¿≥ 2 agudizaciones Espirometría + PBD moderadas al año? Rx tórax (PA y L) Analítica No Si Fenotipo agudizador ¿FMEA*? ¿FMEA*? No No ¿Tos y expectoración Si crónica? Fenotipo no Fenotipo mixto No Si agudizador, EPOC-Asma con enfisema o (± agudizaciones)bronquitis crónica ¿Clínica y radiología compatibles con enfisema? Fenotipo Fenotipo agudizador con agudizador con enfisema bronquitis crónica A B C D
  40. 40. Fenotipos en la EPOC Fenotipo MIXTO EPOC-asma Criterios mayores Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del FEV1 > 15% y >400 mL) Eosinofilia en esputo Antecedentes personales de asma Criterios menores Cifras elevadas de IgE total Antecedentes personales de atopia Prueba broncodilatadora positiva en al menos dos ocasiones (incremento del FEV1 >12% y >200 mL) Para el diagnóstico de fenotipo mixto se deben cumplir 2 criterios mayores uno mayor y 2 menores
  41. 41. Valorar la gravedadPASO 3 multidimensional BODEx 0 1 2 3 B IMC. (kg/m2) > 21 ≤ 21 O FEV1 (%) ≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35 D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4 Exacerbac. Ex 0 1-2 ≥3 hospitalarias 0-9 - Leve: 0-2 puntos - Moderada: 3-4 puntos puntos - Necesita valoración con BODE: ≥ 5 puntos
  42. 42. BODEx 1º nivel 0-2 3-4 ≥5 BODE 0 -2 3 -4 5-6 ≥7 ≥ 3 hospit/año 2.º nivel Disnea 3-4/4  Activ.física  Dependenc. Insuf. respiratoria I II III IV VEstados Leve Moderada Grave Muy grave Final de vida Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad) Bajo Moderado Alto Muy alto Impacto CAT (≤10) (11-20) (21-30) (31-40) Agudizaciones Valorar número y gravedad
  43. 43. Valorar la gravedad BODE multidimensional 0 1 2 3B IMC. (kg/m2) > 21 ≤ 21O FEV1 (%) ≥ 65 64-50 49-36 ≤ 35D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4E Ejercicio ≥ 350 349-250 249-150 ≤ 149 - Cuartil 1: 0-2 puntos 0-10 - Cuartil 2: 3-4 puntos puntos - Cuartil 3: 5-6 puntos - Cuartil 4: ≥ 7 puntos Celli et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-14
  44. 44. Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximación orientativa FEV1 % > 50% <50% <30%Disnea (mMRC) 0-1 1-2 2-3 3-4 Nivel de Alto Moderado Bajo actividad física (≥120 min/día) (30–120 min/día) (<30 min/día)Hospitalizaciones 0 0-1 1-2 ≥2 I II III IV (Leve) (Moderado) (Grave) (Muy grave) Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad) Bajo Moderado Alto Muy alto Impacto CAT (≤10) (11-20) (21 – 30) (31 – 40) Agudizaciones Valorar número y gravedad
  45. 45. 3 casos para clasificar 46
  46. 46. Caso clínico 1Varón de 72 años de edad, diagnosticado de EPOCfenotipo no agudizador con enfisema (A). El pacientetiene un IMC de 19 kg/m2, FEV1 del 43% y presenta disnea de grado 2 (mMRC). En la prueba de 6minutos marcha recorre 223 metros. En el último año no tuvo agudizaciones. La puntuación de CAT es de 17 puntos. ¿Cuál es su nivel de gravedad?
  47. 47. Caso clínico 1 0 1 2 3 Suma B IMC (kg/m2) > 21 ≤ 21 1 O FEV1 (%) ≥ 65 64-50 49 - 36 49-36 ≤ 35 2 Disnea D (MRC) 0-1 2 3 4 1 249 - E Ejercicio ≥ 350 349-250 150 249-150 ≤ 149 2 6 puntos Nivel-III CATImpacto Bajo Moderado Alto Muy alto Moderado CAT (≤10) (11-20) (21-30) (31-40)
  48. 48. Caso clínico 2 Varón de 64 años de edad, diagnosticado de EPOC fenotipo agudizador con bronquitis crónica (D). El paciente tiene un IMC de 28 kg/m2, FEV1 del 45% ypresenta disnea de grado 2 (mMRC). En el último añotuvo 3 agudizaciones con necesidad de antibióticos y corticoides, una de ellas acudió a urgenciashospitalarias. La puntuación de CAT es de 24 puntos. ¿Cuál es su nivel de gravedad?
  49. 49. Caso clínico 2 0 1 2 3 Suma B IMC. (kg/m2) > 21 ≤ 21 0 O FEV1 (%) ≥ 65 64-50 49 - 36 49-36 ≤ 35 2 Disnea D 0-1 2 3 4 1 (MRC) Exacerbac. Ex 0 1-2 1-2 ≥3 1 hospitalarias 4 puntos Nivel - IIImpacto Bajo Moderado Alto Muy alto CAT Alto CAT (≤10) (11-20) (21 – 30) (21-30) (31-40)
  50. 50. Caso clínico 3Varón de 49 años de edad, diagnosticado de EPOCfenotipo mixto (B). El paciente tiene un FEV1 del 54% y presenta disnea de grado 1 (mMRC). Albañil con actividad física alta. En el último año tuvo unaagudización, que no precisó asistencia hospitalaria. La puntuación de CAT es de 9 puntos. ¿Cuál es su nivel de gravedad?
  51. 51. Caso clínico 3 Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximación orientativaFEV1 % > 50% < 50% < 30%Disnea (mMRC) 0-1 0-1 1-2 2-3 3-4 Alto ModeradoNivel de Bajoactividad física (≥ 120 (30-120 (< 30 min/día) min/día) min/día)Hospitalizaciones 0 0-1 1-2 ≥2 I II III IV (Leve) (Moderado) (Grave) (Muy grave) Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad) Impacto Bajo Moderado Alto Muy alto CAT (≤10) (11-20) (21-30) (31-40)
  52. 52. ¿Cuándo te planteas la derivación al Hospital?  Dudas en relación al diagnóstico  Pruebas de función pulmonar: Volúmenes pulmonares DLCO y Gasometría  Programas de rehabilitación  EPOC grave:  Cor pulmonale  Oxigenoterapia y tratamientos avanzados (bullectomía)  Rápido deterioro o exacerbaciones frecuentes 53
  53. 53. ¿Cómo debemos realizar elseguimiento del paciente con EPOC? 54
  54. 54. Seguimiento de la EPOC: MRC Medición del grado de disnea0 Ausente salvo al realizar ejercicio intenso1 Al caminar rápido o subir pendientes muy pronunciadas No puede mantener el ritmo de otras personas de la2 misma edad caminando en llano, o bien, caminando al paso propio tiene que detenerse ocasionalmente Caminando en llano al paso propio, tiene que pararse a3 descansar cada 100 m o cada pocos minutos4 Impide al sujeto salir de casa
  55. 55. Seguimiento de la EPOCMedición de la calidad de vida
  56. 56. ¿Espirometría en el seguimiento de la EPOC? Fumadores no EPOC Pacientes leves que continúan fumando:caída del FEV1 Empeoramientos sintomáticos trasexacerbaciones (esperar 4-6 meses) Plantear oxigenoterapia 57
  57. 57. Marcadores pronósticos: Índice BODE 0 1 2 3B IMC. (kg/m2) > 21 ≤ 21O FEV1 (%) ≥ 65 64-50 49-36 ≤ 35D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4E Ejercicio ≥ 350 349-250 249-150 ≤ 149 - Cuartil 1: 0-2 puntos 0-10 - Cuartil 2: 3-4 puntos puntos - Cuartil 3: 5-6 puntos - Cuartil 4: ≥ 7 puntos Celli et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-14
  58. 58. Marcadores pronósticos: Índice BODE Q1.... 0-2 Q2.... 3-4 Q3.... 5-6 Q4.... 7-10 Celli et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-14
  59. 59. Marcadores pronósticos: Índice BODEx 0 1 2 3B IMC. (kg/m2) > 21 ≤ 21O FEV1 (%) ≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4Ex Exacerbac. 0 1-2 ≥3 hospitalarias 0-9 - Leve: 0-2 puntos - Moderada: 3-4 puntos puntos - Necesita valoración con BODE: ≥ 5 puntos Soler-Cataluña JJ, et al. Respir Med. 2009; 103: 692-9
  60. 60. ¿Un cafelito?
  61. 61. Objetivos de tratamiento de la EPOC estable• Prevenir la progresión de la enfermedad• Disminuir los síntomas• Mejorar la tolerancia al ejercicio• Prevenir las complicaciones• Prevenir las exacerbaciones• Reducir la mortalidad
  62. 62. ¿Qué medidas son efectivas una vez diagnosticada la EPOC? 63
  63. 63. Tratamiento en todas las fasesde la enfermedad• Deshabituación tabáquica• Promover ejercicio• Vacunación antigripal• Manejo precoz de las exacerbaciones• ¿¿ Fármacos ??
  64. 64. Tratamiento fase estable Cirugía RV, VMNI Oxigenoterapia domiciliaria Corticoides Inhalados / Roflumilast (FEV1<50%) (antes si HRB) Rehabilitación ß2 o AC de larga duración (si sintomas persistentes) si no respuesta: a)2LD+AC, b) asociar teofilina Broncodilatador corta duración a demandaAbandono tabaco Vacunación gripe Ejercicio Educación sanitaria Síntomas Riesgo FEV1
  65. 65. Tratamiento fase estable• Consejo Sanitario: Intervención clínica más costo-efectiva para dejar de fumar (evidencia A) Relación dosis-respuesta entre INTENSIDAD de la intervención para dejar de fumar y los resultados: A mayor intensidad = Mayor tasa de cesación• Tratamiento farmacológico: son más coste efectivos quelos tratamientos para otras enfermedades crónicas (evidencia A)• Intervención breve: esencial intervenir de manera efectiva entodos los fumadores en cada visita• Intervención intensiva: Individual y grupal
  66. 66. Tratamiento fase estable• VACUNA ANTIGRIPAL – Reduce la mortalidad por todas la causas – Reduce Nº de hospitalizaciones durante los periodos epidémicos Recomendar a todo EPOC (evidencia A)• VACUNA ANTINEUMOCÓCICA – EPOC >65: Reduce la posibilidad de bacteriemia (evidencia B), – EPOC < 65 años y FEV1< 40% reduce neumonía (evidencia B) NO evidencias de recomendación a TODO EPOC
  67. 67. Tratamiento de la EPOC estable Component EVID Entrenamiento piernas ARehabilitación Entrenamiento brazos Entrenamiento músc. respir. Educac, fisioterapia A B B Apoyo psicosocial C• Cualquier EPOC puede beneficiarse (GOLD 2010) (A)• Persistencia de disnea, tos, y/o expectoración a pesar de tratamiento correcto: – síntomas respiratorios importantes en fase estable – Limitación actividad diaria y deterioro de calidad de vida – I Bode: 5-10 – Actitud colaboradora y motivadora para participar
  68. 68. Tratamiento de la EPOC estable Oxigenoterapia domiciliaria• Aumenta la SUPERVIVENCIA de los pacientes con EPOC grave e insuficiencia respiratoria aplicada 18 horas (A)• Criterios: – PaO2 < 55 mmHg – PaO2 55-60 mmHg con: • HTP, Insuficiencia cardiaca o arrtimias, Hematocrito > 55%
  69. 69. Nivel de gravedad de GesEPOC I II III IV (Leve) (Moderado) (Grave) (Muy grave) Fenotipo no agudizadorA con enfisema o bronquitis crónica Fenotipo mixtoB EPOC-Asma ( ± agudizac.) FenotipoC agudizador con enfisema Fenotipo agudizadorD con bronquitis crónica Fenotipo
  70. 70. Nivel de gravedad de GesEPOC I II III IV (Leve) (Moderado) (Grave) (Muy grave) Fenotipo no A-I A-II A-III A-IV agudizadorA LAMA o LABA LABA o LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+Teofilinas con enfisema o SABA o SAMA* LABA+ LAMA bronquitis crónica B-I B-II B-III B-IV Fenotipo mixtoB EPOC-Asma LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CI ( ± agudizac.) Valorar añadir teofilina Valorar añadir IFDE4* C-I C-II C-III C-IV Fenotipo LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+CiC agudizador LABA + LAMA Valorar añadir teofilina con enfisema LABA o LAMA D-I D-II D-III D-IV Fenotipo LAMA o LABA (LABA o LAMA) + LABA+LAMA + (CI o IFDE4) LABA + LAMA + CI + IFDE4 agudizadorD (CI o IFDE4) (LABA o LAMA) + CI + Roflumilast LABA+LAMA + CI o IFDE4 con bronquitis Valorar añadir carbo o NAC** Valorar añadir carbo o NAC** LABA + LAMA crónica Valorar añadir teofilinas LABA o LAMA Valorar añadir antibióticos Fenotipo
  71. 71. Abandono tabaco Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad Fenotipo enfisema o Fenotipo mixto Fenotipo Fenotipo bronquitis crónica, EPOC-asma agudizador tipo agudizador tipo no agudizador ( ± agudizac.) enfisema bronquitis crónica I A LAMA o LABAII Síntomas, CAT y/o LAMA + LABA. agudizacionesIII LAMA + LABA. + Teofilina +IV
  72. 72. Abandono tabaco Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad Fenotipo enfisema o Fenotipo mixto B Fenotipo Fenotipo bronquitis crónica, EPOC-asma agudizador tipo agudizador tipo no agudizador ( ± agudizac.) enfisema bronquitis crónica I B LABA + C. INHII + Síntomas, CAT y/o agudizacionesIII LAMA + LABA + C. INH.IV
  73. 73. Abandono tabaco Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad Fenotipo enfisema o Fenotipo mixto Fenotipo Fenotipo bronquitis crónica, EPOC-asma agudizador tipo agudizador tipo no agudizador ( ± agudizac.) enfisema bronquitis crónica C I LAMA o LABA +II Síntomas, CAT y/o Corticoides inh. agudizaciones Bronquiectasias (BQ) No BQIII IBC No IBC +IV Antibiótico* Triple combinación*
  74. 74. Abandono tabaco Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad Fenotipo enfisema o Fenotipo mixto Fenotipo Fenotipo bronquitis crónica, EPOC-asma agudizador tipo agudizador tipo no agudizador ( ± agudizac.) enfisema bronquitis crónica D I LAMA o LABA + +II IFD4 o Cort. inh. Síntomas, CAT y/o agudizaciones Bronquiectasias (BQ) No BQIII No IBC IBC +IV Antibiótico* Triple combinación* Cuadruple combinación*
  75. 75. Caso 1Mujer de 60 años AdministrativaFumadora de 15 cig/día desde los 25 añosHace 1 mes catarro muy fuerte que le “bajó al pecho” y tuvo queacudir sin cita por que “se ahogaba”. Le prescribieron ATB, un “sprayazul” y 5 pastillas blancas muy amargas . Refiere episodio parecidohace 6 meses por el que no consultó.Le solicitaron Espirometría que hoy nos trae y es la siguiente:FEV1/FVC postBD: 68; FVC: 89%; FEV1: 85% PBD: negativaActividad física diaria con amigas (Camina 1h y media) y realiza todassus tareas domesticas, además de cuidar de 2 nietos 3 días a lasemana. Esto no se ha visto afectado por la clínica descrita. TabacoQUE TRATAMIENTO ADMINISTRAMOS? Actividad física Vacunación QUE BD ELEGIMOS? Broncodilatadores
  76. 76. Caso 2• Varón 67 años jubilado trabajaba mecánico hasta 59 años IP• Ex-fumador desde los 55 años que se Dx EPOC.• IMC: 20, MRC: 2• No Clínica de agudización en los últimos 2 años,• Espirometría forzada: FEV1/FVC postBD:68; FVC:55 FEV1:43PBD: negativa• Trae índice BODE realizado en Hospital con resultado demtos caminados 200, se paró por desaturación y resultado 6.• Tratamiento actual: Tiotropio 18mcg /día + Salmeterol 25 /12horas y salbutamol a demanda• Estuvo en un programa de RHB de HJM, ahora hace ejercicioreglado por su cuentaSE PUEDEN ASOCIAR VARIOS BRONCODILATADORES?
  77. 77. Caso 3• Mujer de 70 años fumadora de 5cig/día desde los 30• Clínica habitual de tos y espectoración matutina, ydesde hace 2 años refiere al menos 3 episodios decatarros de larga duración por años. Por ello hadecidido salir lo menos posible de casa ( a comprar, avera sus nietos, al CS, y poco +...)• IMC:31, MRC:2• Espirometría Forzada: FEV1/FVC postBD: 53; FVC: 76;FEV1: 48; PBD: 5% / 86ml• Acude a consulta porque le han dicho que empieza lacampaña VAG y no sabe que hacer que el año pasado“se puso muy mala después”¿QUE LE CONTESTARÍAMOS?
  78. 78. Caso 4• Mujer de 59 años ama de casa, antes hostelería.• Fumadora de 20 cig/día desde 24 años.• Alérgia Peni, ácaros y gramíneas.• Infancia usó inhaladores no recuerda. Hijo asmático con atópia• IMC:19,5; MRC: 1• Todos los años catarros se le “bajan al pecho”, pero en losúltimos 3 años le duran más, ha tenido que precisar suplemento deO2 en el centro y hoy acude tras alta hospitalaria. Intercrisis lapaciente refiere no afectación de sus AVD.• Tenía varias espiros con PBD positivas (FEV1/FVC post: 63;FEV1:55; FVC: 61; PBD: 23% y 255ml), 2 últimas espiros PBD -• Se instauraron tratamientos inhalados con GCI+ LABA queabandonaba porque “no le iban bien”PAPEL DE LOS CORTICOIDES EN LA EPOC
  79. 79. ¿Son importantes las exacerbaciones? Reducción de la Descenso calidad de vida acelerado en relacionada el FEV1 con la salud Agudizaciones Mayor mortalidad Mayor uso deen hospitalizaciones recursos sanitarios y debidas a mayores costes agudización directos 1. Spencer et al Eur Respir J. 2004;23:698-702. 2. Donaldson et al Thorax. 2002;57:847-852. 3. Gunen et al Eur Respir J. 2005;26:234-241. 4. Wouters et alRespir Med. 2003;97(Suppl C):S3-S14. .
  80. 80. ¿Qué es una exacerbación de la EPOC? GOLD 2012 “Evento agudo, caracterizado por empeoramiento de los síntomas respiratorios del paciente que va más allá de las variaciones diarias y precisa un cambio en la medicación”. Empeoramiento (síntomas respiratorios) Agudo Cambio en la medicaciónMás allá de variacionesdiarias
  81. 81. ¿Qué es una exacerbación de la EPOC?“Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso naturalde la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido delos síntomas respiratorios, que va más allá de las variaciones diarias. Losprincipales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos,incremento del volumen y cambios en el color del esputo”. Empeoramiento (síntomas respiratorios) Agudo Cambio en la medicaciónMás allá de variacionesdiarias
  82. 82. ¿Qué es una exacerbación de la EPOC?“Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso naturalde la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido delos síntomas respiratorios, que va más allá de las variaciones diarias. Losprincipales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos,incremento del volumen y cambios en el color del esputo”. Empeoramiento Neumonía (síntomas respiratorios) Otras TEP Agudo Insuf. Card. NeumotóraxMás allá de variacionesdiarias
  83. 83. Historia natural: Exacerbaciones 100Proporción de pacientes con  1 90 80 exacerbación / año 70 69% 57% 60 50 44% 40 30 20 10 0 Estadio II Estadio III Estadio IV Estudio Hurst JR et al.N Engl J Med 2010;363:1128-38. Eclipse
  84. 84. Historia natural: ExacerbacionesExacerbaciones por paciente y año 2.0 Hospitalizaciones 1.8 Exacerbaciones 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Estadio II Estadio III Estadio IV Estudio Hurst JR et al.N Engl J Med 2010;363:1128-38. Eclipse
  85. 85. Historia natural: ExacerbacionesProbabilidad de supervivencia Sin exacerbaciones1,0 1–2 exacerbaciones/año ³3 exacerbaciones/año0,8 p<0,00020,6 p<0,00010,4 p=0,0690,2 0 0 10 20 30 40 50 60 Tiempo (meses)*Agudizaciones de la EPOC que precisaron tratamiento hospitalario antes de la inclusión Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005; 64: 925-31
  86. 86. Historia natural: Exacerbaciones Gravedad Magnitud en un determinado momento o durante el tiempo Frecuencia N.º episodios en periodo determinado GravedadSíntomas Magnitud en un determinado momento Variabilidad o durante el tiempo diaria Duración Duración Tiempo
  87. 87. Historia natural: Exacerbaciones Agudización habitual Fracaso terapéutico Tratamiento Tratamiento adicionalSíntomas inicial Síntomas Tiempo Tiempo Recaída Recurrencia <4 ≥4 sem semanas SíntomasSíntomas ≥6 semanas Tiempo Tiempo
  88. 88. Manejo de la exacerbación Diagnóstico dePASO 1 agudización de EPOC Valorar la gravedad dePASO 2 la agudización EtiologíaPASO 3 Ambulatorio Hospitalario TratamientoPASO 4 Ambulatorio Hospitalario
  89. 89. Manejo de la exacerbación Diagnóstico de agudización de EPOCPASO 1 Valorar la gravedad de la agudizaciónPASO 2 EtiologíaPASO 3 Ambulatorio Hospitalario
  90. 90. Manejo de la exacerbación Diagnóstico dePASO 1 agudización de EPOC  Síntomas respiratorios ≥ 4 semanas desde finalizar EPOC + (disnea, expectoración, purulencia) + tratamiento por última agudización Sospecha clínica
  91. 91. Manejo de la exacerbación Diagnóstico dePASO 1 agudización de EPOC  Síntomas respiratorios ≥ 4 semanas desde finalizar EPOC + (disnea, expectoración, purulencia) + tratamiento por última agudización Sospecha clínica Tabaquismo* Edad ≥ 35 años + + Síntomas (≥10 años-paquete) Espirometría + PBD FEV1/FVC postbd <0.7* (*valorar LIN en >70 años y < 50 años)
  92. 92. Manejo de la exacerbación Diagnóstico dePASO 1 agudización de EPOC  Síntomas respiratorios ≥ 4 semanas desde finalizar EPOC + (disnea, expectoración, purulencia) + tratamiento por última agudización Sospecha clínica En ausencia de espirometría: - No se podrá establecer el diagnóstico de agudización de EPOC PROBABLE agudización de EPOC Una vez estable (4 semanas): REALIZAR ESPIROMETRÍA
  93. 93. Manejo de la exacerbación Diagnóstico dePASO 1 agudización de EPOC  Síntomas respiratorios ≥ 4 semanas desde finalizar EPOC + (disnea, expectoración, purulencia) + tratamiento por última agudización Sospecha clínica Diagnóstico diferencial Neumonía Embolia pulmonar Insuf. cardiaca Agudización de EPOC Arrítmia Traumatismo torácico Neumotórax Derrame pleural
  94. 94. Manejo de la exacerbación Valorar la gravedad dePASO 2 la agudización Muy grave Grave Moderada Leve Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios: Parada respiratoria Disminución del nivel de consciencia Inestabilidad hemodinámica Acidosis respiratoria grave (pH < 7,30)
  95. 95. Manejo de la exacerbación Valorar la gravedad dePASO 2 la agudización Muy grave Grave Moderada Leve Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes y ninguno de los criterios de amenaza vital: Disnea 3-4 de la mMRC PaO2 > 45 mm Hg Cianosis de nueva aparición Acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30-7,35) Utilización de musculatura accesoria Comorbilidad significativa grave* Edemas periféricos de nueva aparición SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mm Hg*
  96. 96. Manejo de la exacerbación Valorar la gravedad dePASO 2 la agudización Muy grave Grave Moderada Leve Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes y ninguno de los anteriores: FEV1 < 50% Comorbilidad cardiaca Riesgo de fallo Historial de agudizaciones en el último año terapéutico
  97. 97. Manejo de la exacerbación Valorar la gravedad dePASO 2 la agudización Muy grave Grave Moderada Leve No se debe cumplir “ninguno” de los criterios previos
  98. 98. Manejo de la exacerbación Sospecha agudización PASO 3 Diagnóstico Anamnesis y exploración física SpO2 (ambulatorio) Agudización de EPOC Otras causas de disnea aguda en EPOC ¿Esputo purulento? ECG Rx tórax Sí No Arrítmia Neumonía C.Isquémica Insuf.cardíacaBacteriana ≥ 2 criterios de 1 criterio de Neumotórax Anthonisen Anthonisen Traumatismo (excluida purulencia) Otras* Dudas bacteriana* Vírica Etiología no aclarada
  99. 99. Manejo de la exacerbación Valorar gravedad y etiología de Tratamiento PASO 4 la exacerbación (ambulatorio) Leve Moderada Grave/muy grave BD de acción corta BD de acción corta Optimizar comorbilidad Optimizar comorbilidad Corticoides ¿Esputo purulento? Esputo ≥ 2 criterios 1 criterio purulento Anthonisen Anthonisen No SíNo antibiótico Antibiótico Antibiótico No antibiótico Adecuar tratamiento de base Adecuar tratamiento de base Revisión en 72 horas Revisión en 72 horas Remitir al hospital Mejoría No mejoría Mejoría No mejoría (algoritmo 4)
  100. 100. Tratamiento de la exacerbación • Susan es una paciente de 70 años con diagnóstico de EPOC grave. • Ex-fumadora de 50 paq/año. • Incontinencia de esfuerzo. • No otras enfermedades conocidas. • Historia de varios ingresos por EPOC y múltiples agudizaciones (5 el último año). Ultimo ingreso hace dos meses con valores en espirometría al alta de FEV1 40% Y FVC 61%Tratamiento actual tiatropio, formoterol, budesonida y acetil-cisteina pautados + ventolin a demanda
  101. 101. Tratamiento de la exacerbación • Susan es una paciente de 70 años con diagnóstico de EPOC grave. • Ex-fumadora de 50 paq/año. • Incontinencia de esfuerzo. • No otras enfermedades conocidas. • Historia de varios ingresos por EPOC y múltiples agudizaciones (5 el último año). Ultimo ingreso hace dos meses con valores en espirometría al alta de FEV1 40% Y FVC 61%Tratamiento actual tiatropio, formoterol, budesonida y acetil-cisteina pautados + ventolin a demanda
  102. 102. Tratamiento de la exacerbación• Afebril.• Frecuencia respiratoria 20 rpm• Auscultación respiratoria con abundantes roncus, sibilancias y disminución generalizada de murmullo vesicular.• Saturación de O2 93%
  103. 103. Criterios de gravedad enagudización de EPOC Disnea 3-4 de la mMRC Cianosis de nueva aparición Utilización de musculatura accesoria Edemas periféricos de nueva aparición SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mm Hg* PaO2 > 45 mm Hg Acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30-7,35) Comorbilidad significativa grave*
  104. 104. ¿Cuál es el mejor parámetro para valorar la gravedad?• Metanálisis de 268 estudios entre 1979 y 2004.• 142,407 pacientes con EPOC• 18% ambulatorios y 82% hospitalizados – pO2 y frecuencia respiratoria fueron los más discriminativos para distinguir necesidad de hospitalización del paciente – La saturación de O2 disminuyó progresivamente de manera significativa para discriminar entre niveles de agudizaciónFranciosi et al. Markers of exacerbation severity in chronic obstructive pulmonary Disease.,Respiratory Research 2006, 7:74
  105. 105. Factores de riesgo de gravedad enexacerbación de EPOC• Edad > 70 años Riesgo de fallo terapéutico• EPOC grave de base• Comorbilidades asociadas• Disnea importante• Tres o más agudizaciones en el último año• Fracasos terapéuticos anteriores• Malas condiciones sociales
  106. 106. Factores de riesgo de gravedad enexacerbación de EPOC• Edad > 70 años• EPOC grave de base• Comorbilidades asociadas Susan• Disnea importante• Tres o más agudizaciones en el último año• Fracasos terapéuticos anteriores• Malas condiciones sociales
  107. 107. Tratamiento de la exacerbación ¿Cuál sería la actitud más adecuada en este caso?
  108. 108. Tratamiento de la exacerbación OXIGENOTERAPIA - Según pulsioximetría - Concentraciones bajas (ventimask 24-28%, gafas 2-4 L/min) - Vigilar el riesgo de hipercapnia (somnolencia, flapping) BIPAP: uso hospitalario
  109. 109. Tratamiento de la exacerbación BRONCODILATADORES• Preferibles los de corta duración• 2 adrenérgicos inicio (3-5’) algo + rápido que ipratropio (5-15’)• Formoterol: 3-5’, pero riesgo toxicidad con dosis repetidas• 2 + anticolinérgicos asociados en exacerbaciones graves (aunque pocas evidencias de que sea superior a 2 o IPRA)• Cámaras reducen toxicidad local y mejoran la administración en crisis• Nebulizadores en caso de uso de O2 asociado
  110. 110. Tratamiento de la exacerbación CORTICOIDES SISTÉMICOS - ORAL de elección prednisona 30 mg/d - ≤14d no riesgo supresión eje (salvo ciclos recientes)  r. adversas: OR 2,29 (NNH 6; 4-10) (hiperglucemia) CORTICOIDES INHALADOS: no aportan nada (pero no hace falta suspender) Wood Baker RR et al. Cochrane Database for Systematic Reviews 2006
  111. 111. Tratamiento de la exacerbación METILXANTINAS - reducen estancia, pero > reingresos a los 7 días - efectos adversos  sólo si no respuesta a BD + corticoide oral ROFLUMILAST - no hay estudios sobre uso de este fármaco en exacerbaciones MUCOLÍTICOS - no han mostrado mejorar función pulmonar en exacerbaciones
  112. 112. Tratamiento de la exacerbación ¿Serían recomendables los antibióticos en este caso? Cambios en la coloración de la expectoración
  113. 113. Tratamiento antibiótico dela exacerbación• Según los criterios de Anthonisen, los antibióticos están indicados en aquellos pacientes que presenten la triada: – Aumento de la disnea – Aumento del volumen del esputo – Purulencia del mismo (coloración verdosa) o en aquellos con dos de estos síntomas, siempre que uno sea la purulencia del esputo.
  114. 114. A comer… …y gracias.

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