Taller asma Residentes MFyC 2012.control y tratº
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  • 1. El control del asmaLo que no debemos olvidar para tratar alos pacientes con asmaLucia GorretoMiguel Román GREB
  • 2. ¿Como se decide el tratamiento a utilizar en un paciente asmático? En grupos de 3: 1. Enumera los fármacos que utilizas en el asma y su indicación 2. Criterios que utilizas para tratar a un paciente asmático inicialmentePage 2 - © GREB 2012
  • 3. ¿Como se decide el tratamiento a utilizar en un paciente asmático? En grupos de 3: 1. Enumera los fármacos que utilizas en el asma y su indicación 2. Criterios que utilizas para tratar a un paciente asmático inicialmentePage 3 - © GREB 2012
  • 4. Corticoides inhalados DOSIS DOSIS DOSIS en asma BAJAS MEDIAS ALTAS Beclometasona cartucho 200-500 / día 500-1000 / día 1000-2000 / día presurizado CFC Beclometasona cartucho 125-250 / día 250-500 /día 500-1000 / día presurizado HFA Budesonida 200-400 / día 400-800 / día 800-1600 / día Fluticasona 100-250 / día 250-500 / día 500-1000 / día Mometasona 200 mg / día 400 mg / día 800 mg / día Ciclesonida 80 mg/ día 160 mg / día 320-640 mg / díaPage 4 - © GREB 2012
  • 5. Efectos secundarios de los corticoides inhalados o Candidiasis oro-faríngea o Disfonía o Tos por irritación de la vía aérea • Altas dosis de corticoides inhalados durante largos periodos de tiempo o corticoides orales, o Osteoporosis y fracturas. (monitorizar) o Cataratas y la supresión de eje adrenal son rarosPage 5 - © GREB 2012
  • 6. Broncodilatadores de larga duración • Sinergia de acción con corticoides inhalados • Aumento de mortalidad Siempre asociados a C.I. • Combinaciones a dosis fijas en un solo inhalador o Mejora la adherencia al tratamiento o Asegura que el broncodilatador se acompaña siempre de un corticoide • Efectos secundarios frecuentes, no graves. o Temblor o Taquicardia o Hipopotasemia.Page 6 - © GREB 2012
  • 7. Antagonistas de los leucotrienos • Alternativa a C.I. sobre todo en hipersensibilidad a AAS • En pacientes que presentan un buen control mediante el uso de corticoides inhalados, el cambio por los antagonistas de leucotrienos podría suponer una pérdida de control • Su adición a corticoides inhalados a dosis bajas reduce la dosis necesaria para el control • No efectos secundarios graves. Su asociación con el desarrollo de síndrome de Churg-Strauss no ha sido claramente excluida aunque no parece debida a un efecto pernicioso directo de estos fármacos.Page 7 - © GREB 2012
  • 8. Teofilinas de liberación retardada • Opción en desuso • Cierto efecto antiinflamatorio a dosis bajas • Alta frecuencia de efectos secundarios • Difícil dosificación o A dosis altas, obligado monitorizar niveles o Cuidado con interacciones • cimetidina, macrólidos y quinolonas podrían aumentar toxicidad • antituberculosos podrían reducirlas. El uso de dosis bajas parece seguro y no precisa monitorizar niveles plasmáticos excepto ante la sospecha de toxicidad.Page 8 - © GREB 2012
  • 9. Otros tratamientos Inmunoterapia (vacunas de extractos alergénicos purificados) Un metaanálisis de la Cochrane demuestra, tras examinar 54 estudios, la eficacia de estos tratamientos en disminución de síntomas y mejora de la HRB • ¿qué subgrupos de asmáticos y ante qué alergenos? • ¿efectividad a largo plazo? • alto riesgo de complicaciones Abramson et al. Immunotherapy in asthma: an updated systematic review. Allergy 1999; 54:1022-41Page 9 - © GREB 2012
  • 10. Otros tratamientos • Omaluzimab: o Anticuerpos monoclonales antiIgE o Útiles en asma grave que no responde • Inmuno-reguladores o Metotrexato, ciclosporina, sales de oro, inmunoglobulinas e.v. • Antihistamínicos y cromoglicatos o No son útilesPage 10 - © GREB 2012
  • 11. Tratamientos en experimentación • Long-acting anticholinergics • Anti-prostaglandin D2 CRTH2 antagonists • Anti-leukotriene FLAP antagonists • Anticuerpos monoclonales: o Mepolizumab o Lebrikizumab, o Anti-interleukin-5 o Anti-interleukin-13Page 11 - © GREB 2012
  • 12. Otros tratamientos • Vacunación antigripal o Revisión Cochrane 2000: no existe suficiente evidencia para recomendarla, no obstante GINA recomienda el uso anual de esta vacuna • Terapias alternativas o Yoga, homeopatía, acupuntura, espeleoterapia... o No recomendadas o Se recomienda continuar siempre el tratamiento convencional ante el uso de estas terapiasPage 12 - © GREB 2012
  • 13. ¿Como se decide el tratamiento a utilizar en un paciente asmático? En grupos de 3: 1. Enumera los fármacos que utilizas en el asma y su indicación 2. Criterios que utilizas para tratar a un paciente asmático inicialmentePage 13 - © GREB 2012
  • 14. Page 14 - © GREB 2012
  • 15. Tratamiento escalonado en el asma ESCALON 1 ESCALON 2 ESCALON 3 ESCALON 4 ESCALON 5 EDUCACION SANITARIA. MEDIDAS CONTROL AMBIENTAL AAB2-CD A DEMANDA (RESCATE) Elegir uno Elegir uno Añadir uno o Añadir uno o más ambos GCI DB GCI DB GCI DMA GC orales + + (bajas dosis) AAB2-LD AAB2-LD ARLT GCI DMA ARLT Controlar opciones GCI DB + Anti IgE ARLT +Teofilina (asma alérgico. GCI DB retard Uso Hospitalario) + Teofilina retardPage 15 - © GREB 2012
  • 16. Modificaciones de tratamiento según grado de control GRADO DE CONTROL ACTITUD A SEGUIR Mantener tratamiento y encontrar el escalón más Asma controlado bajo que permita controlar al paciente Considerar un aumento de escalón siempre que Asma parcialmente existan opciones con adecuadas seguridad y controlado coste y teniendo en cuenta la satisfacción del paciente con el grado de control alcanzado Aumentar escalón terapéutico hasta Asma NO controlado alcanzar el controlPage 16 - © GREB 2012
  • 17. Control del asma En grupos de 3: 1. Define control del asma 2. Enumera 3 razones para un control deficiente del asmaPage 17 - © GREB 2012
  • 18. Control del asma En grupos de 3: 1. Define control del asma 2. Enumera 3 razones para un control deficiente del asmaPage 18 - © GREB 2012
  • 19. ¿Qué es el control del asma? Definición de la Global Initiative for Asthma (GINA), 2007 • Síntomas diurnos mínimos o ausentes • No limitación de la actividad diaria • No síntomas nocturnos o despertares • No necesidad de medicación de rescate • Función pulmonar normal (FEV1 or PEF) • No exacerbacionesPage 19 - © GREB 2012 www.ginasthma.org
  • 20. Control del asma En grupos de 3: 1. Define control del asma 2. Enumera 3 razones para un control deficiente del asmaPage 20 - © GREB 2012
  • 21. Razones para un control deficiente del asma. • Diagnóstico incorrecto o enfermedad concurrente • Elección incorrecta del inhalador • Técnica de inhalación inadecuada • Tabaquismo activo • Rinitis concomitante mal controlada • Escasa adherencia al tratamiento farmacológico • Variación individual en la respuesta al ttoPage 21 - © GREB 2012 Haughney J et al. Respir Med. 2008;102:1681–93.
  • 22. Asma mal controlada: ¿Qué deberíamos hacer?
  • 23. Caso 1: Sara - 43 años, acude por una consulta rutinaria de asma: • Nunca fumó diurnos dos veces por semana • Síntomas • Dermatitis atópica desde la infancia • Despertares nocturnos • Diagnóstico de asma desde el año 1992 • • Uso de ventolin de rescate 2/3 veces por Nunca se han realizado pruebas alérgicas semana durante el último mes • Toma regularmente o agonistas beta-2 y corticosteroides a dosis medias en una combinación a dosis fijas o salbutamol a demandaPage 23 - © GREB 2012
  • 24. ¿Está su asma controlada? Parcialmente No Controlada (todos los siguientes) Controlada (cualquier controlada medida en cualquier semana) Síntomas en el día Menos de 2 veces/semana) Más de dos veces/semanaLimitación de las actividades Ninguna Alguna diarias Tres o más Síntomas nocturnos / características de Ninguno Alguno despertares asma parcialmente controlado presentes en alguna semanaUso de medicación de rescate Menos de 2 veces/semana) Más de dos veces/semana Función pulmonar (FEV1 o Normal < 80% de mejor marca personal peak-flow) Page 24 - © GREB 2012 www.ginasthma.org
  • 25. ¿Cómo medimos el gradode control del asma?
  • 26. ¿Cómo medimos el grado de control del asma? • Historial • Revisión de la prescripción • Cuestionarios • Medidas objetivasPage 26 - © GREB 2012
  • 27. Control del asma • 50% pacientes con síntomas de asma grave persistente consideran que están bien o completamente controlados • 10% tuvo que acudir a Urgencias en el último año • 25% realizó visitas no concertadas a su médico de familia • Prioridad en la educación del asmático desde el momento del diagnóstico es investigar su capacidad para el reconocimiento de síntomas de empeoramiento o Síntomas diurnos o Despertares nocturnos por tos o sibilancias o Limitación de las actividades de la vida diaria o Necesidad de uso de medicación de rescate. • La necesidad de medicación de rescate previa al ejercicio no es indicativa de empeoramiento o mal control si no se asocia a otros síntomasPage 27 - © GREB 2012
  • 28. ¿Cómo medimos el grado de control del asma en la práctica? - Asthma Control Questionnaire (ACQ) http://www.qoltech.co.uk/Asthma1.htm • 7 preguntas incluyendo función pulmonar - Royal College of Physicians (RCP) • 3 preguntas basadas en la actividad diaria, síntomas diurnos y nocturnos - Control of Allergic Rhinitis and Asthma Test (CARAT) • 10 preguntas incluyendo 4 sobre rinitis • Asthma Therapy Assessment Questionnaire (ATAQ) http://www.ataqinstrument.comPage 28 - © GREB 2012 Juniper et al ERJ 1999;14:902-7, Br Med J 1990;301:651-653, Nathan J Allergy Clin Immun, 2004:113:59-65
  • 29. Asthma Control Test (ACT)Page 29 - © GREB 2012 http://www.asthmacontrol.com
  • 30. Medidas objetivas de control de asmaPage 30 - © GREB 2012
  • 31. Caso 1: Sara - 43 años, acude por una consulta rutinaria de asma: • Una vez que descubrimos que no está bien controlada de su asma… ¿Que debemos hacer?Page 31 - © IPCRG 2007
  • 32. Page 32 - © GREB 2012
  • 33. Como revisar a pacientes con asma mal controlado SIMPLES • Smoking • Inhaler technique • Monitoring • Pharmacotherapy • Lifestyle • Education • SupportPage 33 - © GREB 2012
  • 34. PASO 1: Confirmar el diagnóstico • Si nuestra paciente no responde:  Descartar otras enfermedades que pudieran simular un asma mal controlado • Distinto diagnóstico diferencial según la edad • En este caso son muy importantes las medidas objetivas de función pulmonar y seguir el algoritmo diagnóstico del asmaPage 34 - © GREB 2012
  • 35. Diagnóstico de asma en AP IPCRG guidelines. Prim Care Respir J. 2006;15:20–34. • Historia clínica compatible  Incluyendo asma ocupacional • Evidencia objetiva  Espirometría, peak flow, diario de síntomas o Test metacolina • Pruebas complementarias  Eosinofilia, IgE, prick test, óxido nítrico exhalado, esputo inducidoPage 35 - © GREB 2012
  • 36. PASO 2: Preguntar sobre tabaco • 25% de los asmáticos fuma. • Peor control en fumadores • Tres mecanismos: o su propia toxicidad o efectos pro-inflamatorios o peor respuesta a corticoides inhalados por mecanismos desconocidosPage 36 - © GREB 2012
  • 37. Corticoides inahalados son menos efectivos en asmáticos fumadores •La inflamación presenta distintos mecanismos •Mayor concentración de neutrofilos en esputo de asmáticos fumadores. •Stress oxidativo induicido por tabaco •Disminuye la actividad de la histona deacetylasea2 (HDAC2), reduciendo la capacidad antiinflamatoria de los corticoides inhalados •El humo desencadena la producción de leucotrienos • Los leucotrienos no son sensibles al efecto de los corticoides inhaladosPage 37 - © GREB 2012 Boulet LP et al. Chest. 2006;129:661–8. Barnes PJ et al. Lancet. 2004;363:731–3. Fauler J et al. Eur J Clin Invest. 1997;27:43–7.
  • 38. PASO 3: Valoración de técnica inhalación Page 38 - © GREB 2012
  • 39. PASO 4: Valorar adherenciaPage 39 - © GREB 2012
  • 40. Adherencia al tratamiento en asma • 50% de los casos que los pacientes asmáticos no cumplen el tratamiento o falta de instrucción y regímenes difíciles con los inhaladores (4/día) o miedos y preocupaciones sin expresar ni discutir o educación sanitaria inadecuada o factores culturales-religiosos o posible estigmatización o subestimación sobre la severidad. o miedo a los efectos secundarios de los corticoides inhalados • Mejorar adherencia: o controlar la prescripción o no establecer juicios de valor o otorgar al paciente mayor capacidad de autocontrol o consensuar la pauta farmacológicaPage 40 - © GREB 2012 Horne R. Chest. 2006;130:65S–72S.
  • 41. Adherencia al tratamiento en asma Plan de actuación escrito • Su tratamiento habitual • Como reconocer la falta de control • Como incrementar la medicación en caso de mal control • Cuando acudir a urgencias • Síntomas de riesgo inminentePage 41 - © GREB 2012
  • 42. Page 42 - © GREB 2012
  • 43. PASO 5: buscar posibles desencadenantes • Exposición laboral • Exposición a alérgenos en domicilio (mudanzas, limpiezas a fondo de armarios, uso mantas y alfombras, ambientadores, aparición de humedades en paredes o techos, animales domésticos…) • Infecciones por rinovirus (la más frecuente) • Virus influenza y parainfluenza, adenovirus • Algunas bacterias como chlamidyas • Factores emocionalesPage 43 - © GREB 2012
  • 44. Control de factores ambientales Animales fuera de casa (perros, gatos, hamsters) Acaros del povo: Fundas de colchón Lavar ropa en agua caliente y secar al sol Humedad relativa <50% No alfombras en dormitorio Evitar humedades en paredes y techos Cerrar ventanas en épocas de polinización Evitar ambientadores y estufasPage 44 - © GREB 2012
  • 45. PASO 6: Pensar en fármacos • AINEs • Hierro-dextrano • Carbamazepina • Vacunas • Inmunoterapa • Antibióticos: penicillinas, tetras, eritromicina, sulfas • Beta-bloqueantes (orales o tópicos) • Inhibidores de Colinesterasa : tacrina, rivastigmina • Propelentes de cartuchosPage 45 - © GREB 2012
  • 46. PASO 7: Excluir enfermedades que pueden agravar el asmaPage 46 - © GREB 2012
  • 47. Rinitis alérgica y asma • >50% de asmáticos tienen rinitis alérgica • Similar epidemiología • Desencadenantes comunes • Similar patrón inflamatorio:  T helper typo 2, mastocitos y eosinofilos • Provocación nasal genera inflamación bronquial & viceversa • Rinitis predice el desarrollo de asmaPage 47 - © GREB 2012 Price D et al Clin Exp Allergy. 2005;35:282–7. Thomas M et al. Pediatrics. 2005;115:129–34.
  • 48. Rinitis alérgica y asma En asmáticos: • Preguntar siempre: • ¿Tiene picor en la nariz, estornudos, moquillo o conmgestión nasal cuando no está resfriado? • Historia alergénica correcta • Explorar siempre la nariz • Tratar correctamentePage 48 - © GREB 2012 IPCRG Guidelines: management of allergic rhinitis. Prim Care Respir J. 2006;15:58–70.
  • 49. Cuestionario CARAT Debido a su rinitis: ¿cuantas veces ha sufrido en las últimas 4 semanas Nunca Hasta 2 Más de 2 Casi cada día veces / sem veces / sem o cada día1. Nariz tapada?2. Estornudos?3. Picor en la nariz?4. Moquillo claro?5. Dificultad para respirar / disnea?6. Pitos en el pecho?7. Opresión en el pecho?8. Limitación para la actividaddiaria?9. Despertares durante la noche? Page 49 - © GREB 2012 Fonseca et al. Allergy 2010; 65: 1042–1048
  • 50. Cuestionario CARAT ¿cuantas veces ha tenido en las últimas 4 semanas que No toma nunca Menos 7 o más medicinas de 7 días días para esos problemas 10. Aumentar la dosis o la frecuencia de sus medicinas para el asma o la rinitis? ___Puntuación (Suma de todas las 10 respuestas, 0 - peor, mejor- 30)Page 50 - © GREB 2012 Fonseca et al. Allergy 2010; 65: 1042–1048
  • 51. PASO 7: Excluir enfermedades que pueden agravar el asma • Rino-sinusitis crónica • Reflujo gastro-esofágico • Apnea del sueño • Problemas cardiológicos • Disfunción de cuerdas vocales • Anemia • Obesidad • Depresión y ansiedadPage 51 - © GREB 2012
  • 52. PASO 8: Aumentar o cambiar el tratamiento • Importante una monitorización con un diario de síntomas y/o pruebas funcionales • Considerar una reducción si estable durante 3-6 meses • Siempre considerar en asma factores de respuesta individual al tratamientoPage 52 - © GREB 2012
  • 53. Tratamiento escalonado en el asma ESCALON 1 ESCALON 2 ESCALON 3 ESCALON 4 ESCALON 5 EDUCACION SANITARIA. MEDIDAS CONTROL AMBIENTAL AAB2-CD A DEMANDA (RESCATE) Elegir uno Elegir uno Añadir uno o Añadir uno o más ambos GCI DB GCI DB GCI DMA GC orales + + (bajas dosis) AAB2-LD AAB2-LD ARLT GCI DMA ARLT Controlar opciones GCI DB + Anti IgE ARLT +Teofilina (asma alérgico. GCI DB retard Uso Hospitalario) + Teofilina retardPage 53 - © GREB 2012
  • 54. Modificaciones de tratamiento según grado de control GRADO DE CONTROL ACTITUD A SEGUIR Mantener tratamiento y encontrar el escalón más Asma controlado bajo que permita controlar al paciente Considerar un aumento de escalón siempre que Asma parcialmente existan opciones con adecuadas seguridad y controlado coste y teniendo en cuenta la satisfacción del paciente con el grado de control alcanzado Aumentar escalón terapéutico hasta Asma NO controlado alcanzar el controlPage 54 - © GREB 2012
  • 55. PASO 9: Derivar al neumólogo • Asma ocupacional • Dudas diagnósticas para pruebas complementarias • Embarazadas mal controladas • Pacientes sin controlar tras revisión exhaustiva de los pasos anteriores y tratamiento escalonado adecuado 5% sufren asma de difícil controlPage 56 - © GREB 2012
  • 56. Asma y embarazo • 33% de las asmáticas empeoran • Buen durante el embarazo reduce las complicaciones y aumento crecimiento fetal • Toda la medicación antiasmática se puede emplear con seguridad durante el embarazo • Está indicado el uso de corticoides inhalados u orales si se requieren para un buen control. • Mayor experiencia: beclometasona y budesonidaPage 57 - © GREB 2012
  • 57. Asma de difícil control Definición • Asma que o bien el médico o el propio paciente encuentran difícil de tratar • El paciente presenta síntomas diarios y exacerbaciones regulares y frecuentes a pesar de un tratamiento aparentemente correctoPage 58 - © GREB 2012
  • 58. Asma de difícil controlPage 59 - © GREB 2012
  • 59. ¿Qué debemos hacer ante un asmático mal controlado? • No incrementar medicación sin sentido • Valorar adherencia y técnica inhalatoria • Identificar posibles desencadenantes incluidos fármacos y co-morbilidades • Adecuar el tratamiento de forma escalonada • Derivar sólo si es precisoPage 60 - © GREB 2012
  • 60. Seguimiento y control depacientes asmáticosCasos clinicos
  • 61. PAU • Pau es un paciente de 30 años que no presenta hábitos tóxicos y que dice tener atopia y asma de predominio estacional desde los 14 años. Intervenido de septoplastia e hipertrofia de cornetes a los 28 años. Un abuelo y un hermano asmáticos • • En alguna ocasión ha tomado budesonida y seretide como tratamiento de fondo, aunque ahora se encuentra con ventolin a demanda y previo al ejercicio que practica regularmente. • • Acude por aumento de clínica respiratoria, sobre todo nocturna con despertares nocturnos diarios y disnea al subir cuestas y a la práctica deportiva que ha disminuido por esta causa. • • EXPLORACIÓN: alguna sibilancia y roncus aislados bilaterales • FEM 429 l/min (72% de ref) que mejora hasta 544 tras toma de salbutamol aldo- union en consulta con cámara espaciadora.Page 62 - © GREB 2012
  • 62. • Se instaura tratamiento con fluticasona 500 + salmeterol 50 en terapia combinada cada 12 horas. • Posteriormente se realiza espirometría (1 semana más tarde) con una clara caída de flujos al esfuerzo y una PBD claramente positiva del 22%. En diario del asmático elaborado durante esta semana aparece una alta variabilidad que llega al 30% y una sintomatología claramente en descenso tras establecimiento de terapia inhalada • En visita de control tras mantenimiento de terapia inhalada a dosis de 200 mcgr fluticasona + 100 salmeterol /12 h trae nuevo diario en el que ha desaparecido la variabilidad, los síntomas y todos los valores de FEM son mayores del 80% de su MMP que queda establecida en 590 l/minPage 63 - © GREB 2012
  • 63. • ¿Qué te sugiere la clínica florida con que acude por primera vez a consulta? • ¿Crees correcto en este caso que no se empiece con corticoides orales tras la primera visita? • ¿Pedirías alguna otra prueba a este paciente? • ¿Cuánto tiempo mantendrías la terapia inhalada hasta revisar las dosis?Page 64 - © GREB 2012
  • 64. ROCIO • Rocio es una paciente de 14 años con antecedentes de asma diagnosticado desde lactante y que hay seguido tratamiento en los últimos 2 años con salmeterol y fluticasona combinados a dosis bajas (50/100) en toma única nocturna. Hace dos años asociaba montelukast 10 mg / 24 h al tratamiento pero luego se retiró por buena evolución. • Espirometría de julio 2003: FEV1 3’02, FVC 3’39, cociente 88’9% • Durante el año 2004 ha tenido dos empeoramientos puntuales de su asma y ha presentado en las revisiones valores de FEM algo más bajos de lo habitual sin llegar a ser menores del 80% de su mejor marca personal (450 l/min)Page 65 - © GREB 2012
  • 65. • Acude en octubre de 2004 tras haber necesitado un aumento de dosis de ventolin durante la última semana y se ajusta dosis de fluticasona a 300 mcgr.- No mejora y acude de nuevo por clínica respiratoria algo atípica (aumento de expectoración, mucha tos y malestar general asociados). FEM 304 (73% mmp). La AP evidencia ruidos más intensos en hemitorax derecho por lo que se solicita una RX de torax que es normal. No obstante se introduce tratamiento con claritromicina. Sigue dosis altas de salmeterol • A los 4 dias de empezar antibiótico, aparecen temblores que se achacan en urgencias a la toma del mismo por lo que se retira.Page 66 - © GREB 2012
  • 66. • Dos días después comienza de nuevo picos febriles de hasta 38’5º sin cesar la clínica respiratoria y con auscultación distinta entre ambos campos pulmonares por lo que se solicita nueva placa de tórax en la que se demuestra: CONDENSACIÓN PARADIAFRAGMATICA EN LÓBULO INFERIOR DERECHO, etiquetada de NEUMONÍA BASAL DERECHA • Tratada con amox/clavulánico 1000/125 cada 8 horas durante 12 dias, ha mejorado y se ha realizado espirometría una semana después de terminar el antibiótico con los siguientes resultados: • FEV1 1’60 l/seg (50%) con mejoría del ¡34%! tras broncodilatador. FVC 2’63 l/seg (70%).Page 67 - © GREB 2012
  • 67. • ¿Crees que la paciente habría tenido una crisis tan importante de haber aumentado medicación durante el año anterior? • ¿Por qué temblaba la paciente? • ¿Crees que si hubiera terminado el tratamiento antibiótico, habría padecido igualmente la neumonía? • ¿Qué tratamiento le pautarías a la paciente hasta revisión y cunado la visitarías?Page 68 - © GREB 2012
  • 68. JOSE • José es un paciente de 64 años, exfumador desde el año 1998, desde este año está diagnosticado de EPOC con obstrucción severa según consta en historia clínica y tratado con formoterol pautado. 3 años después acude a consulta con un agravamiento de sus síntomas y se le practica nueva espirometría en la que se observa una obstrucción severa ( cociente 37% ) y una PBD + ( 18% y 210 ml )Page 69 - © GREB 2012
  • 69. • ¿Es asma o es EPOC? • ¿qué implicaciones puede tener el diagnostico en este caso? • ¿Qué tratamiento instaurarías en este momento? • ¿Cuánto tiempo y en que parámetros te basarías a la hora de modificar dicho tratamiento?Page 70 - © GREB 2012