Guia gesEPOC

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Guia gesEPOC

  1. 1. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT) y la Asociación Iberoamericana de Cirugía Torácica (AIACT) Archivos de Bronconeumología ISSN: 0300-2896 Volumen 48, Extraordinario 1, 2012 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) - Guía Española de la EPOC (GesEPOC) www.archbronconeumol.orgIncluida en: Excerpta Medica/EMBASE, Index Medicus/MEDLINE, Current Contents/Clinical Medicine, ISI Alerting Services, Science Citation Index Expanded, Journal Citation Reports, SCOPUS, ScienceDirect
  2. 2. Elsevier y sus asociados no asumen responsabilidad alguna por cualquier lesión y/o daño sufridos porpersonas o bienes en cuestiones de responsabilidad de productos, negligencia o cualquier otra, ni por uso oaplicación de métodos, productos, instrucciones o ideas contenidos en el presente material. Dados los rápidosavances que se producen en las ciencias médicas, en particular, debe realizarse una verificación independientede los diagnósticos y las posologías de los fármacos.No responsibility is assumed by Elsevier, its licensors or associates for any injury and/or damage to personsor property as a matter of products liability, negligence or otherwise, or from any use or operation of anymethods, products, instructions, or ideas contained in the material herein. Because of rapid advances in themedical sciences, in particular, independent verification of diagnoses and drug dosages should be made.
  3. 3. Archivos deBronconeumología2012Volumen 48 - Extraordinario 1Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamientode Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica(EPOC) – Guía Española de la EPOC (GesEPOC)Grupo de Trabajo de GesEPOCCoordinador: Marc MiravitllesComité Ejecutivo Albert Jovell Fernández Pascual Piñera SalmerónPere Almagro Mena Medicina Preventiva y Salud Urgenciología, Servicio deUnidad de Geriatría de Agudos, Pública, Director del Instituto Urgencias, Hospital GeneralServicio de Medicina Interna, Global de Salud Pública y Universitario Reina Sofía, Murcia,Hospital Universitario Mútua Política Sanitaria, Universidad Españade Terrassa, Barcelona, Internacional de Catalunya, Responsable del GrupoEspaña Presidente del Foro Español de de Patología Respiratoria deCoordinador del Grupo de Trabajo Pacientes, Barcelona, España SEMESde EPOC de la SEMI Daniel López Fernández Joan B. Soriano OrtizJulio Ancochea Bermúdez Fisioterapia, SEPAR, Hospital Epidemiología, Director delNeumología, Instituto de Universitario Dr. Negrín, Las Programa de Epidemiología eInvestigación Sanitaria (IP), Palmas de Gran Canaria, España Investigación Clínica, FundaciónHospital Universitario de la Esther Marco Navarro Caubet-Cimera, Bunyola, Baleares,Princesa, Universidad Autónoma Medicina Física y Rehabilitación, Españade Madrid, Madrid, España SERMEF/SORECAR, Parc de Comité Técnico de la EstrategiaCoordinador Científico de la Salut Mar, Grupo de Investigación en EPOC del SNS, SEPAR-Estrategia en EPOC del SNS, en Lesión, Respuesta Inmunitaria EpidemiologíaSEPAR y Función Pulmonar, Institut José Antonio Quintano JiménezAntonia Cachinero Murillo de Recerca Hospital del Mar, Medicina de Familia, CentroEnfermería, SEPAR-Enfermería, Barcelona, España de Salud I de Lucena, Córdoba,Servicio de Neumología, Hospital Jesús Molina París EspañaUniversitario Puerta de Hierro, Medicina de Familia, Centro de Comité Técnico de la EstrategiaMajadahonda, Madrid, Salud Francia II, Madrid, España en EPOC del SNS, CoordinadorEspaña Comité Técnico de la Estrategia en del Grupo de Respiratorio deMyriam Calle Rubio EPOC del SNS, Coordinador del SEMERGENNeumología, Hospital Clínico San Grupo de Trabajo de Respiratorio Juan Antonio Riesco MirandaCarlos, Madrid, España de semFYC, Sociedad de Neumología, Hospital San Pedro deCoordinadora del Área EPOC de Respiratorio en Atención Primaria Alcántara, Cáceres, EspañaSEPAR (GRAP) Representante de SEPAR en elJoan Escarrabill Sanglas Maria Dolors Navarro Rubio Comité Nacional de Prevención deNeumología, SEPAR, Director del Medicina Preventiva y Salud Tabaquismo (CNPT)Pla Director de les Malalties de Pública, Área de Salud Pública, Adolfo Simón Rodríguezl’Aparell Respiratori (PDMAR) Facultad de Medicina y Ciencias de Neumología, Servicio de Urgencias,del Departament de Salut de la la Salud, Universidad Internacional Hospital Universitario de Burgos,Generalitat de Catalunya, Àrea de Catalunya, Vicepresidenta Españad’Innovació, Institut d’Estudis de la del Foro Español de Pacientes, Sociedad Española de Medicina deSalut, Barcelona, España Barcelona, España Urgencias, SEMES
  4. 4. Archivos deBronconeumología2012Volumen 48 - Extraordinario 1Juan José Soler-Cataluña Redactores Rafael Marrón TundidorNeumología, Hospital General de Además de los miembros del Grupo Urgencias Hospitalarias, HospitalRequena, Valencia, España de Trabajo, han colaborado como Universitario Miguel Servet,Comité Técnico de la Estrategia en redactores: Zaragoza, EspañaEPOC del SNS, SEPAR Rafael Alonso Matia Ana Isabel Mínguez RebolloJuan Antonio Trigueros Carrero Medicina Familiar y Comunitaria, Enfermería, SEPAR, HospitalMedicina de Familia, Centro de SEMERGEN, Centro de Salud Universitario Puerta de Hierro,Salud Menasalbas, Toledo, España Bidezabal-Algorta, Bizkaia, España Majadahonda, Madrid, EspañaComité Técnico de la Estrategia Mario Bárcena Caamaño Verònica Romaní Costaen EPOC del SNS, Miembro del Medicina General, SEMG, Centro Medicina Interna y CuidadosGrupo de Habilidades en Patología de Salud Novoa Santos, Ourense, Paliativos, Hospital UniversitariRespiratoria de SEMG España Mútua de Terrassa, Barcelona,Metodología Pablo Cazallo Navarro EspañaJavier Gracia San Román Enfermería, SEPAR, Hospital Revisión externaMedicina Preventiva y Salud Universitario Puerta de Hierro, Ramón Agüero BalbínPública, Unidad de Evaluación de Majadahonda, Madrid, España Neumología, SEPAR, HospitalTecnologías Sanitarias (UETS), Joan Escarrabill Sanglas Marqués de Valdecilla, Santander,Agencia Laín Entralgo, Consejería Neumología, SEPAR, Agència Españade Sanidad y Consumo, Madrid, d’Informació, Avaluació i Qualitat Carlos José Álvarez MartínezEspaña en Salut (AIAQS), Plan Director Neumología, SEPAR, HospitalJesús López Alcalde de las Enfermedades Respiratorias Universitario 12 de Octubre,Medicina Preventiva y Salud del Departamento de Salud de Madrid, EspañaPública, Unidad de Evaluación de la Generalitat de Catalunya, Barcelona, España Cesáreo Álvarez RodríguezTecnologías Sanitarias (UETS), Medicina de Urgencias yAgencia Laín Entralgo, Consejería José Miguel Franco Sorolla Emergencias, SEMES, Hospital dede Sanidad y Consumo, Madrid, Urgencias Hospitalarias, Medicina Verín, Orense, EspañaEspaña Interna, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España Adolfo Baloira VillarMercè Marzo Castillejo Neumología, SEPAR, ComplejoMedicina de Familia y Medicina Elena Gimeno Santos Hospitalario de Pontevedra,Preventiva y Salud Pública, Unitat Fisioterapia Respiratoria, Centro de Investigación en Epidemiología Pontevedra, Españade Suport a la Recerca, IDIAP Jordi Ambiental (CREAL), Barcelona, Francisco Casas MaldonadoGol, Direcció d’Atenció Primària España Neumología, SEPAR, HospitalCosta de Ponent, Cornellà de Fernando Gómez Ruiz Universitario San Cecilio, Granada,Llobregat, Barcelona, España Medicina General, SEMG, Centro EspañaBeatriz Nieto Pereda de Salud de Bargas, Toledo, España Juan Enrique Cimas HernandoMedicina Preventiva y Salud José Tomás Gómez Sáenz Medicina de Familia, semFYC,Pública, Unidad de Evaluación de Medicina de Familia, SEMERGEN, Centro de Salud Contrueces-Vega,Tecnologías Sanitarias (UETS), Centro de Salud Nájera, La Rioja, Gijón, Asturias, EspañaAgencia Laín Entralgo, Consejeríade Sanidad y Consumo, Madrid, España Ramón Coll ArtésEspaña Miguel Ángel Lobo Álvarez Medicina Física y Rehabilitación, Medicina Familia y Comunitaria, SORECAR, Hospital UniversitariMaría Soriano Cirugeda SoMaMFyC, Centro de Salud Germans Trias i Pujol, Badalona,Psicooncología, Investigadora Gandhi, Madrid, España Barcelona, Españacolaboradora de la Unidadde Evaluación de Tecnologías María del Carmen Mata Hernández Alfredo de Diego DamiàSanitarias (UETS), Agencia Laín Enfermería, SEPAR, Hospital Neumología, SEPAR, HospitalEntralgo, Consejería de Sanidad y Universitario Puerta de Hierro, Universitario La Fe, Valencia,Consumo, Madrid, España Majadahonda, Madrid, España España
  5. 5. Archivos deBronconeumología2012Volumen 48 - Extraordinario 1Pilar de Lucas Ramos Mercedes Marín Santos Carlos María San Román TeránNeumología, SEPAR, Hospital Rehabilitación Respiratoria, Medicina Interna, SEMI, HospitalGeneral Universitario Gregorio Hospital Universitario La Paz, Comarcal La Axarquía, Torre delMarañón, Madrid, España Madrid, España Mar, Vélez-Málaga, Málaga, EspañaCristóbal Esteban González Mikel Martínez Ortiz de Zárate Joan Serra BatllesNeumología, SEPAR, Hospital Urgencias, SEMES, Hospital de Neumología, SEPAR, HospitalGaldakao-Usansolo, Bizkaia, Basurto, Bilbao, España General de Vic, Barcelona, EspañaEspaña Teodoro Montemayor Rubio José Luis Viejo BañuelosFrancisco García Río Neumología, SEPAR, HospitalNeumología, SEPAR, Hospital Neumología, SEPAR, Hospital Virgen de la Macarena, Sevilla, Universitario de Burgos, Burgos,Universitario La Paz, Madrid, España EspañaEspaña Manuel S. Moya MirBorja F. García-Cosio Piqueras Medicina Interna, Hospital Sociedades colaboradorasNeumología, SEPAR, HospitalUniversitario Son Espases, Palma Universitario Puerta de Hierro, En la elaboración de esta GPCde Mallorca, Baleares, España Majadahonda, Universidad han participado las siguientesMilagros González Bejar Autónoma de Madrid, Madrid, sociedades: EspañaMedicina de Familia, SEMERGEN,Centro de Salud Montesa, Madrid, Luis Muñoz Cabrera Sociedad Española de NeumologíaEspaña Neumología, SEPAR, Hospital y Cirugía Torácica (SEPAR)Juan González del Castillo Universitario Reina Sofía, Córdoba, Sociedad Española de MedicinaUrgencias y Emergencias, SEMES, España Familiar y Comunitaria (semFYC)Hospital Clínico San Carlos, Karlos Naberán Toña Sociedad Española de Médicos deMadrid, España Medicina Familiar y Comunitaria, Atención Primaria (SEMERGEN)Antonio Hidalgo Requena GRAP, Centro de Salud Fuentes de Sociedad Española de MédicosMedicina de Familia, SEMERGEN, Ebro, Zaragoza, España Generales y de Familia (SEMG)Unidad Gestión Clínica Lucena I, Germán Peces-Barba Romero Sociedad Española de MedicinaCórdoba, España Neumología, SEPAR, IIS-Fundación Interna (SEMI)José Luis Izquierdo Alonso Jiménez Díaz, CIBERES, Madrid, Sociedad Española de Medicina deNeumología, SEPAR, Hospital España Urgencias y Emergencias (SEMES)Universitario de Guadalajara, Sociedad Española de Luis Pérez de LlanoGuadalajara, España Rehabilitación y Medicina Física Neumología, SEPAR, HospitalAgustín Julián Jiménez (SERMEF) Universitario Lucus Augusti, Lugo,Urgencias y Emergencias, SEMES, Sociedad de Rehabilitación EspañaComplejo Hospitalario de Toledo, Cardiorrespiratoria (SORECAR)Toledo, España Luis Puente Maestu Sociedad de Respiratorio en Neumología, SEPAR, HospitalJosé Luis López-Campos Bodineau Atención Primaria (GRAP) General Universitario GregorioNeumología, SEPAR, Hospital Comité Nacional de Prevención del Marañón, Universidad ComplutenseUniversitario Virgen del Rocío, Tabaquismo (CNPT) de Madrid, Madrid, EspañaSevilla, España Foro Español de PacientesMaria Antònia Llauger Rosselló José Miguel Rodríguez González-Medicina Familiar i Comunitària, Moro Esta Guía de Práctica Clínica esSEMFyC, Equip d’Atenció Primària Neumología, SEPAR, Hospital una ayuda a la toma de decisionesEncants, ICS, Barcelona, España Gregorio Marañón, Madrid, España en la atención sanitaria. No es deCarles Llor Vila Miguel Román Rodríguez obligado cumplimiento ni sustituyeMedicina de Familia, SEMFYC, Medicina de Familia, semFYC, el juicio clínico del personalCentro de Salud Jaume I, GRAP, Centro de Salud Son Pisà, sanitario.Tarragona, España Palma de Mallorca, España
  6. 6. Archivos deBronconeumología2012Volume 48 – Supplement 1Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatmentof Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease(COPD) – Spanish Guideline for COPD (Spanish CPG-COPD)Working group of the Spanish CPG-COPDCoordinator: Marc MiravitllesExecutive Committee Albert Jovell Fernández Pascual Piñera SalmerónPere Almagro Mena Medicina Preventiva y Salud Urgenciología, Servicio deUnidad de Geriatría de Agudos, Pública, Director del Instituto Urgencias, Hospital GeneralServicio de Medicina Interna, Global de Salud Pública y Universitario Reina Sofía, Murcia,Hospital Universitario Mútua de Política Sanitaria, Universidad EspañaTerrassa, Barcelona, España Internacional de Catalunya, Responsable del Grupo de PatologíaCoordinador del Grupo de Trabajo Presidente del Foro Español de Respiratoria de SEMESde EPOC de la SEMI Pacientes, Barcelona, España Joan B. Soriano OrtizJulio Ancochea Bermúdez Daniel López Fernández Epidemiología, Director delNeumología, Instituto de Fisioterapia, SEPAR, Hospital Programa de Epidemiología eInvestigación Sanitaria (IP), Universitario Dr. Negrín, Las Investigación Clínica, FundaciónHospital Universitario de la Palmas de Gran Canaria, España Caubet-Cimera, Bunyola, Baleares,Princesa, Universidad Autónoma de Esther Marco Navarro EspañaMadrid, Madrid, España Medicina Física y Rehabilitación, Comité Técnico de la Estrategia SERMEF/SORECAR, Parc de en EPOC del SNS, SEPAR-Coordinador Científico de la Salut Mar, Grupo de Investigación EpidemiologíaEstrategia en EPOC del SNS,SEPAR en Lesión, Respuesta Inmunitaria José Antonio Quintano Jiménez y Función Pulmonar, Institut Medicina de Familia, CentroAntonia Cachinero Murillo de Recerca Hospital del Mar, de Salud I de Lucena, Córdoba,Enfermería, SEPAR-Enfermería, Barcelona, España EspañaServicio de Neumología, Hospital Jesús Molina París Comité Técnico de la EstrategiaUniversitario Puerta de Hierro, Medicina de Familia, Centro de en EPOC del SNS, CoordinadorMajadahonda, Madrid, España Salud Francia II, Madrid, España del Grupo de Respiratorio deMyriam Calle Rubio Comité Técnico de la Estrategia en SEMERGENNeumología, Hospital Clínico San EPOC del SNS, Coordinador del Juan Antonio Riesco MirandaCarlos, Madrid, España Grupo de Trabajo de Respiratorio de Neumología, Hospital San Pedro deCoordinadora del Área EPOC de semFYC, Sociedad de Respiratorio Alcántara, Cáceres, EspañaSEPAR en Atención Primaria (GRAP) Representante de SEPAR en elJoan Escarrabill Sanglas Maria Dolors Navarro Rubio Comité Nacional de Prevención deNeumología, SEPAR, Director del Medicina Preventiva y Salud Tabaquismo (CNPT)Pla Director de les Malalties de Pública, Área de Salud Pública, Adolfo Simón Rodríguezl’Aparell Respiratori (PDMAR) Facultad de Medicina y Ciencias de Neumología, Servicio de Urgencias,del Departament de Salut de la la Salud, Universidad Internacional Hospital Universitario de Burgos,Generalitat de Catalunya, Àrea de Catalunya, Vicepresidenta Españad’Innovació, Institut d’Estudis de la del Foro Español de Pacientes, Sociedad Española de Medicina deSalut, Barcelona, España Barcelona, España Urgencias, SEMES
  7. 7. Archivos deBronconeumología2012Volume 48 – Supplement 1Juan José Soler-Cataluña Copy Editors María del Carmen Mata HernándezNeumología, Hospital General de In addition to the members of the Enfermería, SEPAR, HospitalRequena, Valencia, España Working Group, the following Universitario Puerta de Hierro,Comité Técnico de la Estrategia en persons have collaborated as Copy Majadahonda, Madrid, EspañaEPOC del SNS, SEPAR Editors Rafael Marrón TundidorJuan Antonio Trigueros Carrero Rafael Alonso Matia Urgencias Hospitalarias, HospitalMedicina de Familia, Centro de Medicina Familiar y Comunitaria, Universitario Miguel Servet,Salud Menasalbas, Toledo, España SEMERGEN, Centro de Salud Zaragoza, EspañaComité Técnico de la Estrategia Ana Isabel Mínguez Rebollo Bidezabal-Algorta, Bizkaia, Españaen EPOC del SNS, Miembro del Enfermería, SEPAR, HospitalGrupo de Habilidades en Patología Mario Bárcena Caamaño Universitario Puerta de Hierro,Respiratoria de SEMG Medicina General, SEMG, Centro Majadahonda, Madrid, España de Salud Novoa Santos, Ourense,Methodology Verònica Romaní CostaJavier Gracia San Román España Medicina Interna y CuidadosMedicina Preventiva y Salud Pablo Cazallo Navarro Paliativos, Hospital UniversitariPública, Unidad de Evaluación de Enfermería, SEPAR, Hospital Mútua de Terrassa, Barcelona,Tecnologías Sanitarias (UETS), Universitario Puerta de Hierro, EspañaAgencia Laín Entralgo, Consejería Majadahonda, Madrid, Españade Sanidad y Consumo, Madrid, External review Joan Escarrabill Sanglas Ramón Agüero BalbínEspaña Neumología, SEPAR, Agència Neumología, SEPAR, HospitalJesús López Alcalde d’Informació, Avaluació i Qualitat Marqués de Valdecilla, Santander,Medicina Preventiva y Salud en Salut (AIAQS), Plan Director EspañaPública, Unidad de Evaluación de de las Enfermedades Respiratorias Carlos José Álvarez MartínezTecnologías Sanitarias (UETS), del Departamento de Salud de Neumología, SEPAR, HospitalAgencia Laín Entralgo, Consejería la Generalitat de Catalunya, Universitario 12 de Octubre,de Sanidad y Consumo, Madrid, Barcelona, España Madrid, EspañaEspañaMercè Marzo Castillejo José Miguel Franco Sorolla Cesáreo Álvarez RodríguezMedicina de Familia y Medicina Urgencias Hospitalarias, Medicina Medicina de Urgencias yPreventiva y Salud Pública, Unitat Interna, Hospital Universitario Emergencias, SEMES, Hospital dede Suport a la Recerca, IDIAP Jordi Miguel Servet, Zaragoza, España Verín, Orense, EspañaGol, Direcció d’Atenció Primària Elena Gimeno Santos Adolfo Baloira VillarCosta de Ponent, Cornellà de Fisioterapia Respiratoria, Centro Neumología, SEPAR, ComplejoLlobregat, Barcelona, España de Investigación en Epidemiología Hospitalario de Pontevedra,Beatriz Nieto Pereda Ambiental (CREAL), Barcelona, Pontevedra, EspañaMedicina Preventiva y Salud España Francisco Casas MaldonadoPública, Unidad de Evaluación de Neumología, SEPAR, Hospital Fernando Gómez RuizTecnologías Sanitarias (UETS), Universitario San Cecilio, Granada, Medicina General, SEMG, CentroAgencia Laín Entralgo, Consejería España de Salud de Bargas, Toledo, Españade Sanidad y Consumo, Madrid, Juan Enrique Cimas HernandoEspaña José Tomás Gómez Sáenz Medicina de Familia, semFYC,María Soriano Cirugeda Medicina de Familia, SEMERGEN, Centro de Salud Contrueces-Vega,Psicooncología, Investigadora Centro de Salud Nájera, La Rioja, Gijón, Asturias, Españacolaboradora de la Unidad España Ramón Coll Artésde Evaluación de Tecnologías Miguel Ángel Lobo Álvarez Medicina Física y Rehabilitación,Sanitarias (UETS), Agencia Laín Medicina Familia y Comunitaria, SORECAR, Hospital UniversitariEntralgo, Consejería de Sanidad y SoMaMFyC, Centro de Salud Germans Trias i Pujol, Badalona,Consumo, Madrid, España Gandhi, Madrid, España Barcelona, España
  8. 8. Archivos deBronconeumología2012Volume 48 – Supplement 1Alfredo de Diego Damià Carles Llor Vila Miguel Román RodríguezNeumología, SEPAR, Hospital Medicina de Familia, SEMFYC, Medicina de Familia, semFYC,Universitario La Fe, Valencia, Centro de Salud Jaume I, GRAP, Centro de Salud Son Pisà,España Tarragona, España Palma de Mallorca, EspañaPilar de Lucas Ramos Mercedes Marín Santos Carlos María San Román TeránNeumología, SEPAR, Hospital Rehabilitación Respiratoria, Medicina Interna, SEMI, HospitalGeneral Universitario Gregorio Hospital Universitario La Paz, Comarcal La Axarquía, Torre delMarañón, Madrid, España Madrid, España Mar, Vélez-Málaga, Málaga, EspañaCristóbal Esteban González Mikel Martínez Ortiz de Zárate Joan Serra BatllesNeumología, SEPAR, Hospital Urgencias, SEMES, Hospital de Neumología, SEPAR, HospitalGaldakao-Usansolo, Bizkaia, España Basurto, Bilbao, España General de Vic, Barcelona, EspañaFrancisco García Río Teodoro Montemayor Rubio José Luis Viejo BañuelosNeumología, SEPAR, Hospital Neumología, SEPAR, Hospital Neumología, SEPAR, HospitalUniversitario La Paz, Madrid, Virgen de la Macarena, Sevilla, Universitario de Burgos, Burgos,España España EspañaBorja F. García-Cosio Piqueras Manuel S. Moya MirNeumología, SEPAR, Hospital Participating Societies Medicina Interna, Hospital The following societies haveUniversitario Son Espases, Palma Universitario Puerta de Hierro, contributed to the drafting of thisde Mallorca, Baleares, España Majadahonda, Universidad Clinical Practice Guideline:Milagros González Bejar Autónoma de Madrid, Madrid, Sociedad Española de NeumologíaMedicina de Familia, SEMERGEN, España y Cirugía Torácica (SEPAR)Centro de Salud Montesa, Madrid,España Luis Muñoz Cabrera Sociedad Española de Medicina Neumología, SEPAR, Hospital Familiar y Comunitaria (semFYC)Juan González del Castillo Universitario Reina Sofía, Córdoba, Sociedad Española de Médicos deUrgencias y Emergencias, SEMES, España Atención Primaria (SEMERGEN)Hospital Clínico San Carlos, Sociedad Española de MédicosMadrid, España Karlos Naberán Toña Generales y de Familia (SEMG) Medicina Familiar y Comunitaria,Antonio Hidalgo Requena Sociedad Española de Medicina GRAP, Centro de Salud Fuentes deMedicina de Familia, SEMERGEN, Interna (SEMI) Ebro, Zaragoza, EspañaUnidad Gestión Clínica Lucena I, Sociedad Española de Medicina deCórdoba, España Germán Peces-Barba Romero Urgencias y Emergencias (SEMES) Neumología, SEPAR, IIS-Fundación Sociedad Española deJosé Luis Izquierdo Alonso Jiménez Díaz, CIBERES, Madrid, Rehabilitación y Medicina FísicaNeumología, SEPAR, HospitalUniversitario de Guadalajara, España (SERMEF)Guadalajara, España Luis Pérez de Llano Sociedad de Rehabilitación Neumología, SEPAR, Hospital Cardiorrespiratoria (SORECAR)Agustín Julián Jiménez Universitario Lucus Augusti, Lugo, Sociedad de Respiratorio enUrgencias y Emergencias, SEMES, España Atención Primaria (GRAP)Complejo Hospitalario de Toledo, Comité Nacional de Prevención delToledo, España Luis Puente Maestu Tabaquismo (CNPT)José Luis López-Campos Bodineau Neumología, SEPAR, Hospital Foro Español de PacientesNeumología, SEPAR, Hospital General Universitario GregorioUniversitario Virgen del Rocío, Marañón, Universidad Complutense This Clinical Practice GuidelineSevilla, España de Madrid, Madrid, España is an aid to decision making inMaria Antònia Llauger Rosselló José Miguel Rodríguez González- healthcare. Compliance is notMedicina Familiar i Comunitària, Moro mandatory nor does this guidelineSEMFyC, Equip d’Atenció Primària Neumología, SEPAR, Hospital substitute health professionals’Encants, ICS, Barcelona, España Gregorio Marañón, Madrid, España clinical judgment.
  9. 9. Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):1 Órgano Oficial de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT) y la Asociación Iberoamericana de Cirugía Torácica (AIACT) Archivos de Bronconeumología ISSN: 0300-2896 Volumen 48, Extraordinario 1, 2012 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) - Guía Española de la EPOC (GesEPOC) www.archbronconeumol.org www.archbronconeumol.org Incluida en: Excerpta Medica/EMBASE, Index Medicus/MEDLINE, Current Contents/Clinical Medicine, ISI Alerting Services, Science Citation Index Expanded, Journal Citation Reports, SCOPUS, ScienceDirectPresentaciónPresentation Llega a vuestras manos la Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Se cia Laín Entralgo de la Comunidad de Madrid, cuyos especialistas hantrata de un esfuerzo de más de 2 años de un grupo muy heterogéneo dado respuesta a diez preguntas relevantes en el tratamiento de lade profesionales unidos por una gran motivación para mejorar la EPOC mediante el sistema GRADE. Su evaluación completa se ha in-atención al paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica corporado en los anexos de esta guía y ha servido para establecer unas(EPOC). recomendaciones basadas en los máximos estándares de calidad de Si tuviera que resaltar tres aspectos clave de GesEPOC me inclina- evaluación de las pruebas científicas disponibles y formulación de re-ría por la innovación, la participación y el sentido clínico. Innovación comendaciones existentes en la actualidad. Estas recomendaciones sepor incorporar los últimos avances en el diagnóstico y tratamiento de encuentran encuadradas en el texto. Junto a ellas se hacen otras reco-la EPOC, tanto en fase estable como agudizada, y en adoptar la nueva mendaciones elaboradas a propósito de la última guía SEPAR-semFYCvisión del tratamiento guiado por las características clínicas o los fe- de 2010.notipos de la enfermedad. También supone una innovación la integra- Gracias a la colaboración entre GesEPOC y la Agencia Laín Entralgo,ción en la guía de los estándares de calidad asistencial de la EPOC y de ha visto la luz también una nueva guía de práctica clínica (GPC) parala rehabilitación. Participación porque entre miembros del comité el tratamiento de pacientes con EPOC, que contiene parte de los pos-ejecutivo, redactores, revisores, participantes en foros de discusión, tulados de GesEPOC y que se enmarca dentro del Programa de Elabo-etc., hemos contado con la intervención de más de 150 profesionales ración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Saluddedicados a la EPOC pertenecientes a 10 sociedades científicas, más el (SNS), coordinado por GuíaSalud.Foro Español de Pacientes. Por último, sentido clínico porque ha sido El texto que tenéis en vuestras manos recoge la totalidad derealizada pensando en el profesional que la va a aplicar y se ha inten- GesEPOC. Además, se pondrá al alcance de todos la versión electróni-tado ayudarle a trabajar con ella mediante el desarrollo de algoritmos ca y las aplicaciones, así como una guía para pacientes. A partir dede decisión y de aplicaciones informáticas que, a través de ordenador ahora, corresponde a todos los usuarios identificar los aspectos sus-o dispositivos portátiles, va a hacer más fácil la toma de decisiones en ceptibles de cambio o mejora para poder hacer la mejor guía posiblela práctica clínica diaria. en beneficio del tratamiento de nuestros pacientes. GesEPOC es un GesEPOC es una iniciativa de la Sociedad Española de Neumología ente vivo, que está dotado de mecanismos para recoger vuestras opi-y Cirugía Torácica (SEPAR) que, conjuntamente con las sociedades niones o sugerencias (www.gesepoc.com). Esperamos que os sea útilcientíficas implicadas en la atención a pacientes con EPOC y las aso- y que nos ayudéis a mejorarla día a día.ciaciones de pacientes, ha desarrollado esta guía de referencia de laEPOC en España. En la búsqueda, evaluación y síntesis de las pruebas Marc Miravitllescientíficas disponibles hemos contado con la valiosa colaboración de Coordinador de GesEPOC. En nombre del Comité Ejecutivola Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (UETS) de la Agen- y los redactores0300-2896/$ - see front matter © 2012 SEPAR. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
  10. 10. Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58 Órgano Oficial de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT) y la Asociación Iberoamericana de Cirugía Torácica (AIACT) Archivos de Bronconeumología ISSN: 0300-2896 Volumen 48, Extraordinario 1, 2012 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) - Guía Española de la EPOC (GesEPOC) www.archbronconeumol.org www.archbronconeumol.org Incluida en: Excerpta Medica/EMBASE, Index Medicus/MEDLINE, Current Contents/Clinical Medicine, ISI Alerting Services, Science Citation Index Expanded, Journal Citation Reports, SCOPUS, ScienceDirectGuía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con EnfermedadPulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) - Guía Española de la EPOC (GesEPOC)Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients with Chronic ObstructivePulmonary Disease (COPD) – Spanish Guideline for COPD (Spanish CPG-COPD)Grupo de Trabajo de GesEPOCIntroducción Alcance y objetivos La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza El objetivo principal de la guía es proporcionar a los profesionalesesencialmente por una limitación crónica al flujo aéreo poco reversi- sanitarios encargados de la asistencia a pacientes con EPOC una he-ble y asociada principalmente al humo de tabaco. Se trata de una en- rramienta que les permita tomar las mejores decisiones sobre los pro-fermedad infradiagnosticada y con una elevada morbimortalidad, y blemas que plantea su atención.supone un problema de salud pública de gran magnitud. Representa Se trata de optimizar el proceso diagnóstico identificando, en laun elevado coste sanitario y constituye la cuarta causa de muerte en medida de lo posible, aquellos atributos de la enfermedad que, solos olos países de nuestro entorno. Además, se prevé que su prevalencia combinados, describen las diferencias entre individuos con EPOC (fe-siga aumentando. notipos) en relación con parámetros que tienen significado clínico La EPOC es una enfermedad compleja, multicomponente, crónica y (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de pro-progresiva. Los síntomas principales son la disnea, la tos y la expecto- gresión de la enfermedad o muerte)7. La aproximación al paciente ba-ración. Su presentación clínica es muy heterogénea, y dentro de lo sada en fenotipos clínicos permite clasificar a los enfermos en subgru-que hoy denominamos EPOC se pueden definir diversas formas clíni- pos con valor pronóstico, a la vez que determina el tratamiento máscas o fenotipos con repercusión clínica, pronóstica y terapéutica1. adecuado que permite lograr mejores resultados clínicos. Esta nuevaAunque la EPOC no es una enfermedad curable, la deshabituación ta- perspectiva representa un cambio significativo en el tratamiento de labáquica es la medida más eficaz para prevenirla y frenar su progre- EPOC, ya que supone pasar de un acercamiento centrado en la grave-sión2. dad de la obstrucción a un enfoque más personalizado8-10. Desde 2009, el Ministerio de Sanidad y Política Social, a través del La guía incluye el diagnóstico y el tratamiento de la EPOC, en fasePlan de Calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS) y la Estrategia en estable, agudizada y al final de la vida. El proceso diagnóstico se estruc-EPOC, ha estado trabajando para reducir el número de personas con tura en tres partes: el diagnóstico de la EPOC, la caracterización del fe-EPOC y para identificar la manera de mejorar la atención y la calidad notipo y la valoración de la gravedad de forma multidimensional.de vida de las personas que la sufren3. En este contexto nace la Guía Esta guía va dirigida a médicos de familia, profesionales de enfer-Española de la EPOC (GesEPOC) a partir de una iniciativa de la Socie- mería de atención primaria y especializada, neumólogos, internistas ydad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) que, conjun- otros especialistas que atienden a estos pacientes con EPOC, y tam-tamente con las sociedades científicas implicadas en la atención a bién a los propios pacientes que sufren esta enfermedad. Al tener lapacientes con EPOC, el Foro Español de Pacientes y la Unidad de Eva- guía un enfoque nacional, no afronta temas organizativos, pero sí pro-luación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo, ha desa- pone recomendaciones explícitas que faciliten la implementación derrollado GesEPOC, la guía de referencia de la EPOC en España. la guía, de acuerdo con unos estándares de calidad asistencial que se A nivel mundial, las recomendaciones de la Global Initiative for proponen.Obstructive Lung Diseases (GOLD) para el diagnóstico y el tratamien-to de la EPOC, publicadas por primera vez en 2001 y revisadas cada Métodoaño, han sido las más utilizadas4. En España, las guías de referenciahan sido las elaboradas por SEPAR junto a otras sociedades La Guía Española de la EPOC (GesEPOC) es un proyecto compartidocientíficas5,6. La multitud de avances que han surgido en los últimos iniciado en junio de 2010 por las diversas sociedades científicas im-años hace que los contenidos de estas guías necesiten actualizarse. plicadas en la atención a pacientes con EPOC y el Foro Español de Pa- GesEPOC es una guía actualizada para responder a las cuestiones cientes, para discutir y consensuar recomendaciones, pautas de ac-planteadas en la asistencia al paciente con EPOC, en la que han parti- tuación y estrategias de tratamiento de la EPOC, con la finalidad decipado todas las sociedades científicas implicadas en la atención a estimular la calidad en la atención a los pacientes con esta enferme-estos pacientes. GesEPOC persigue la atención eficiente de los pacien- dad que acuden a la consulta de los profesionales de atención prima-tes con EPOC a partir de un trabajo coordinado y multidisciplinario ria y especializada.con la participación de representantes de los diferentes ámbitos asis- GesEPOC nace por iniciativa de la Sociedad Española de Neumolo-tenciales. gía y Cirugía Torácica (SEPAR) y cuenta con la colaboración de semFYC0300-2896/$ - see front matter © 2012 SEPAR. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
  11. 11. Guía Española de la EPOC (GesEPOC) / Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58 3(Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria), SEMER- en siete zonas geográficas. La prevalencia de EPOC (definida según losGEN (Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria), SEMG criterios antiguos de la European Respiratory Society como cociente(Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia), GRAP (Socie- posbroncodilatador FEV1/FVC < 88% del teórico en hombres y < 89% endad de Respiratorio en Atención Primaria), SEMI (Sociedad Española mujeres) fue del 9,1% (el 14,3% en hombres y el 3,9% en mujeres)19.de Medicina Interna), SEMES (Sociedad Española de Medicina de Ur- Según el hábito tabáquico, la prevalencia fue del 15,0% en fumadores,gencias y Emergencias), SERMEF (Sociedad Española de Rehabilita- del 12,8% en ex fumadores y del 4,1% en no fumadores. El estudioción y Medicina Física), SORECAR (Sociedad Española de Rehabilita- IBERPOC encontró, además, diferencias muy importantes según elción Cardiorrespiratoria), así como el Comité Nacional para la área geográfica, desde sólo el 4,9% en Cáceres hasta el 18% en ManlleuPrevención del Tabaquismo (CNPT). En la elaboración han participado (Barcelona), posiblemente relacionadas con factores ambientales oprofesionales representantes de todas las sociedades científicas im- laborales no estudiados. En este sentido, el exceso de casos detectadoplicadas, especialistas en epidemiología, metodólogos, personas co- en algunas áreas geográficas solía corresponder a mujeres mayores denocedoras del uso de nuevas tecnologías y pacientes. 55 años, no fumadoras, con antecedentes de enfermedades respirato- Esta guía incluye, por un lado, las recomendaciones publicadas en rias en la infancia y que no presentaban síntomas de expectoración ola GPC para el tratamiento de pacientes con EPOC, elaborada conjun- sibilantes20. Un aspecto muy importante de los resultados del estudiotamente por el grupo GesEPOC y metodólogos especialistas en elabo- IBERPOC fue el alto grado de infradiagnóstico, pues el 78,2% de losración de GPC de la Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias casos confirmados por espirometría no tenían diagnóstico previo de(UETS), Agencia Laín Entralgo (Consejería de Sanidad y Consumo, Ma- EPOC.drid) en el contexto de las actuaciones derivadas de la Estrategia Na- Desde hace poco se dispone de nuevos datos de la distribución ac-cional de EPOC del Sistema Nacional de Salud. La metodología em- tual de la EPOC en España, obtenidos del estudio EPI-SCAN21. Las áreaspleada se recoge de forma detallada en el Manual Metodológico para participantes fueron Barcelona, Burgos, Córdoba, Huesca, Madrid,la elaboración de guías de práctica clínica del Sistema Nacional de Sa- Oviedo, Sevilla, Requena (Valencia), Vic (Barcelona) y Vigo (Ponteve-lud11. En el portal de GuíaSalud (www.guiasalud.es), así como en la dra). La prevalencia actual de EPOC, definida por el criterio GOLDpágina web de la UETS (www.madrid.org/lainentralgo), está disponi- como un cociente FEV1/FVC < 0,70 posbroncodilatador en la poblaciónble el material, donde se presenta de forma detallada la información de 40-80 años fue del 10,2% (el 15,1% en hombres y el 5,7% en muje-sobre el proceso metodológico. Los pasos seguidos por la UETS se re- res). Comparado con el estudio IBERPOC, el infradiagnóstico de EPOCcogen de manera explícita en el anexo 1. Esta metodología se aplicó a en España se redujo sólo levemente del 78 al 73%, aunque sí se apreciólas preguntas respondidas en la GPC para el tratamiento de pacientes una gran reducción del infratratamiento de la EPOC en España dentrocon EPOC12-14, cuya descripción detallada del proceso se encuentra en de este marco de 10 años, del 81 al 54% (p < 0,05)22.el anexo 3. Actualmente, y según EPI-SCAN, se estima que 2.185.764 españo- El resto de recomendaciones que se recogen en la guía se han ac- les presentan EPOC de entre los 21,4 millones con edad entre 40 y 80tualizado de las contenidas en la GPC de EPOC SEPAR-SemFYC de años. Por sexos, las cifras corresponden a 1.571,868 hombres y 628,1022010, cuya metodología se detalla en la publicación6. En las tablas se mujeres. Y ya que el 73% aún no está diagnosticado, puede decirse queespecifica la procedencia de cada recomendación y en los anexos se más de 1.595,000 españoles aún no lo saben y, por tanto, no recibenencuentran las evaluaciones completas elaboradas para cada pregun- ningún tratamiento para su EPOC.ta. Impacto de la EPOCEpidemiología de la EPOC Mortalidad de la EPOCPuntos clave: La EPOC es actualmente la cuarta causa de muerte en el mundo y la OMS estima que será la tercera en el año 203023. En el año 2008, las • La EPOC es actualmente la cuarta causa de muerte en el mundo. enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores representa- • La prevalencia de la EPOC en adultos de 40-80 años en España se ron la cuarta causa de muerte en España (responsables del 11,4% delestima del 10,2%, aunque varía ampliamente según las distintas áreas total de defunciones), después del cáncer (26,1%), las enfermedadesgeográficas. del corazón (20,8%) y las enfermedades cerebrovasculares (18,2%)24. • Hay un alto grado de infradiagnóstico de la EPOC. La tasa de mortalidad por EPOC por 100.000 habitantes, ajustada • Se aprecia una reducción del infratratamiento de la EPOC. por población mundial, en el año 2008 fue de 449,22 en hombres y • En España se observa una tendencia a disminuir la mortalidad. 238,47 en mujeres25. En hombres el intervalo de estas tasas se sitúa entre el 399,13 de Navarra y el 526,57 de Ceuta. En mujeres se sitúaPrevalencia entre el 205,36 de Navarra y el 310,53 de Ceuta. Las tasas de mortali- dad aumentan de manera significativa, sobre todo en hombres, a par- La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que actualmen- tir de los 55 años25.te hay 210 millones de personas en el mundo que presentan EPOC15. La mortalidad por EPOC en España, comparando las tasas ajustadasEn el estudio The Global Burden of Disease publicado en 1996, la OMS por población mundial, muestra una tendencia a la disminución du-cifraba las tasas de prevalencia mundial de la EPOC en el año 1990 en rante la última década, tanto en hombres como en mujeres25 (fig. 1).9,3 casos/1.000 habitantes en los hombres, y en 7,3 casos/1.000 habi-tantes en las mujeres16. En una revisión sistemática se estima que la Otros datos sobre magnitud, coste y carga de enfermedadprevalencia de EPOC en la población general es de alrededor del 1% en Según el Registro de Altas de los Hospitales Generales del Sistematodas las edades, incrementándose al 8-10% o superior en aquellos Nacional de Salud (SNS) de 2010, se reconocieron 58.066 altas hospi-adultos de 40 años o más17. En Europa, según los resultados de una talarias en relación con episodios de EPOC (52.995 bronquitis CIE-9-revisión sistemática, la prevalencia varía entre el 2,1 y el 26,1%, de- MC 491 y 5.071 enfisema CIE-9MC 492) en el año 2010, con una es-pendiendo del país, los diferentes métodos utilizados para estimar la tancia media de 8,25 días26.prevalencia en términos de definición, las escalas de gravedad y los Dadas sus características de enfermedad crónica y progresiva, lagrupos de población18. EPOC supone un coste elevado, tanto en consumo de recursos sanita- En España, hasta hace poco, el único estudio de prevalencia de rios como en pérdida de la calidad de vida relacionada con la saludEPOC y ámbito nacional disponible era el IBERPOC, realizado en 1997 (CVRS) de los pacientes. La estimación de los costes de la EPOC en Es-para medir la prevalencia y la variación de la distribución de la EPOC paña revisados en el documento Estrategia en EPOC del SNS del Mi-
  12. 12. 4 Guía Española de la EPOC (GesEPOC) / Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58 pacientes y familiares y el aumento de su autonomía27. En atención especializada los profesionales de enfermería deben tener, además,13.000 competencias en: ventilación mecánica no invasiva, valoración multi-12.000 dimensional, evaluación global del paciente complejo, plan de traba-11.000 jo, coordinación, evaluación de resultados y atención en el final de la10.000 vida (tratamiento paliativo, decisiones finales, etc.) y en la situación 9.000 aguda27. 8.000 La Estrategia Nacional de la EPOC establece un conjunto de líneas 7.000 estratégicas con objetivos y recomendaciones que, de forma realista y 6.000 en función de los recursos disponibles y el ámbito de competencias de las comunidades autónomas, contribuyan a mejorar la calidad de las 5.000 intervenciones y los resultados en la EPOC27. 4.000 Actualmente, la calidad de la atención a las personas con EPOC y 3.000 los resultados en salud son aspectos difíciles de evaluar. Desde la Es- 2.000 trategia se ha propuesto una serie de indicadores que permiten reco- 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 ger y elaborar la información necesaria para una evaluación sistemá- tica y continua 27,29. Estos estándares se incluyen en la presente Mujeres Hombres normativa como referencia.Figura 1 Tasas de mortalidad por EPOC en España. Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia natural de la EPOCnisterio de Sanidad y Consumo se estima en 750-1000 millones de Puntos clave:euros/año, incluidos los costes directos, indirectos e intangibles27. Elcoste medio directo por paciente con EPOC se estima entre 1.712 y • La EPOC es una enfermedad respiratoria crónica, compleja y he-3.238 euros/año. Estos costes directos se distribuyen en gastos hospi- terogénea.talarios (40-45%), fármacos (35-40%) y visitas y pruebas diagnósticas • El principal factor etiológico es el tabaco.(15-25%); a estos costes se deben añadir los costes indirectos28. Los • La identificación de fenotipos clínicos permite un tratamientopacientes que incurren en un mayor coste son los más graves y/o con más personalizado.agudizaciones frecuentes28. DefiniciónOrganización y asistencia a las personas con EPOC en el SistemaNacional de Salud La EPOC se define como una enfermedad respiratoria caracteriza- Según una encuesta ad hoc realizada por el Ministerio de Sanidad da esencialmente por una limitación crónica al flujo aéreo que no esy Política Social para la elaboración de la Estrategia Nacional de la totalmente reversible. Esta limitación al flujo aéreo se suele manifes-EPOC, todas las comunidades autónomas consideran la EPOC como un tar en forma de disnea y, por lo general, es progresiva. La limitación alárea prioritaria de intervención en salud27. Sin embargo, en la mayoría flujo aéreo se asocia a una respuesta inflamatoria anormal de los pul-de comunidades autónomas no hay un plan de actuación activo para mones a partículas nocivas y gases, principalmente derivados delesta enfermedad ni un organismo responsable de la planificación o humo de tabaco, que pueden producir otros síntomas como tos cróni-consejo asesor. Tampoco existen normas que regulen la atención a la ca, acompañada o no de expectoración. La EPOC se caracteriza tam-EPOC; por el contrario, en la mayoría de comunidades autónomas sí bién por la presencia de agudizaciones y por la frecuente presencia deexisten planes de lucha contra el tabaquismo y unidades de deshabi- comorbilidades que pueden contribuir a la gravedad en algunos pa-tuación tabáquica27. cientes. La EPOC es diagnosticada y atendida mayoritariamente por médi- Esta definición, que incluye criterios espirométricos de obstruc-cos de atención primaria y por neumólogos de referencia. La estrate- ción al flujo aéreo, mecanismos patogénicos, aspectos etiológicos ygia refiere que en la mayoría de las comunidades autónomas se ha manifestaciones sintomáticas, está de acuerdo y extiende las defini-establecido una coordinación entre atención primaria y especializada, ciones propuestas por la American Thoracic Society (ATS), la Euro-mayoritariamente mediante protocolos consensuados, comités de pean Respiratory Society (ERS)30 y por la Sociedad Española de Neu-mejora, sesiones clínicas y actividades formativas. mología y Cirugía Torácica (SEPAR)5. Reconoce que la espirometría por Los profesionales que atienden al paciente con EPOC han de tener sí sola no puede considerarse diagnóstica, sino que debe utilizarsecompetencias en el diagnóstico temprano de la enfermedad, la inter- como prueba de confirmación ante la sospecha diagnóstica en un pa-pretación de la espirometría forzada y el tratamiento de la fase esta- ciente que presenta síntomas respiratorios crónicos y es o ha sido fu-ble y las exacerbaciones27. Los profesionales de atención primaria, mador. En casos menos frecuentes podemos obtener una historia deademás, han de tener competencias en la prevención y el tratamiento exposición a otros agentes tóxicos inhalados en el hogar o en el lugardel tabaquismo y las exacerbaciones, y en la atención al paciente en el de trabajo.final de la vida (tratamiento paliativo, decisiones finales, etc.)27. Losmédicos de atención especializada deben tener competencias en ven- Fenotipos clínicos de la EPOCtilación mecánica no invasiva y en la valoración multidimensional delpaciente con EPOC27. La EPOC es una enfermedad muy heterogénea y por ello no es po- Los profesionales de enfermería de atención primaria han de tener sible describirla utilizando sólo el volumen espiratorio forzado duran-competencias en: promoción de estilos de vida saludables, preven- te el primer segundo (FEV1). La denominación de fenotipo se utilización del tabaquismo y deshabituación tabáquica, detección temprana para referirse a formas clínicas de los pacientes con EPOC7. Un grupode la EPOC, realización adecuada de espirometrías forzadas, valora- de expertos internacionales ha definido el fenotipo clínico de la EPOCción de necesidades de la persona con EPOC y su familia, realización como “aquellos atributos de la enfermedad que, solos o combinados,de un plan de cuidados, prevención de exacerbaciones en función del describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación conestadio de la EPOC y de la comorbilidad, y educación para la salud de parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones,
  13. 13. Guía Española de la EPOC (GesEPOC) / Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58 5respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad, o Hay estudios epidemiológicos de incidencia de EPOC en los que semuerte)”7. Por tanto, el fenotipo debería ser capaz de clasificar a los demuestra que los jóvenes asmáticos que desarrollan EPOC tienenpacientes en subgrupos con valor pronóstico que permitan determi- una enfermedad de características diferentes de las que presentan losnar el tratamiento más adecuado para lograr mejores resultados pacientes con EPOC sin antecedentes de asma. En el primer caso sonclínicos7,9. más frecuentes la rinitis alérgica, la hiperreactividad bronquial Los estudios disponibles sobre fenotipificación de la EPOC han inespecífica y la presencia de sibilantes, y son mayores las concentra-identificado diversos fenotipos clínicos16. La guía GesEPOC propone ciones plasmáticas de IgE45, lo que indica que se trata de un síndromecuatro fenotipos que determinan un tratamiento diferenciado: mixto entre asma y EPOC46. En pacientes asmáticos, el principal factor de riesgo del desarrollo de una obstrucción al flujo aéreo no comple- 1. No agudizador, con enfisema o bronquitis crónica. tamente reversible es el consumo de tabaco41. Por ello, estas vías pato- 2. Mixto EPOC-asma. génicas confluirán al final en un fenotipo de paciente con obstrucción 3. Agudizador con enfisema. crónica al flujo aéreo y aumento de la reversibilidad, que es lo que 4. Agudizador con bronquitis crónica. define al fenotipo mixto. Se ha observado un mayor riesgo de presentar agudizaciones fre- Se han propuesto otros posibles fenotipos como el declinador rápi- cuentes entre los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma47. En estosdo31, las bronquiectasias32,33 o el sistémico34, pero su trascendencia a la casos la agudización suele tener un perfil eosinofílico, lo que indicahora de dirigir el tratamiento no está establecida, u otros que por su que la respuesta al tratamiento es distinta39.escasa prevalencia (déficit de alfa-1-antitripsina)35 no se consideran La prevalencia del fenotipo mixto es desconocida, pero existen di-de forma específica en esta guía. ferentes estimaciones de su importancia en el contexto de la EPOC. La importancia de establecer estos fenotipos es que el tratamiento Los resultados del estudio COPDGene estiman que un 13% de los pa-se dirigirá según las características propias de cada paciente, en lo que cientes con EPOC comparten un diagnóstico de asma46. Soriano et al48constituye un enfoque personalizado del tratamiento farmacológico y estimaron que aproximadamente un 23% de pacientes con EPOC entrede rehabilitación (véase apartado Tratamiento de la EPOC estable)8,9, 50 y 59 años podían tener un fenotipo mixto, cifra que aumentaba conque será modulado por la gravedad (véase apartado Clasificación de la edad hasta el 52% de los casos de EPOC entre los 70 y los 79 años48.gravedad de la EPOC). A continuación se exponen las características yla definición de los fenotipos básicos, que en el caso de los agudizado- Definición de fenotipo bronquitis crónicares se combinan con la bronquitis crónica o el enfisema para estable- La bronquitis crónica se definió en el Simposio Ciba en 1958, ratifi-cer el fenotipo definitivo. cado por la OMS en 1961 y por la ATS un año después, como la presen- cia de tos productiva o expectoración durante más de 3 meses al añoDefinición de fenotipo agudizador y durante más de 2 años consecutivos49. El fenotipo bronquitis crónica Se define como fenotipo agudizador a todo paciente con EPOC que identifica al paciente con EPOC, en el cual la bronquitis crónica es elpresente dos o más agudizaciones moderadas o graves al año36. Estas síndrome predominante. La hipersecreción bronquial en la EPOC seexacerbaciones deben estar separadas al menos 4 semanas desde la fi- ha asociado a una mayor inflamación en la vía aérea y a un mayornalización del tratamiento de la agudización previa o 6 semanas desde riesgo de infección respiratoria50, lo que puede explicar que los pa-el inicio de la misma en los casos que no han recibido tratamiento, para cientes con bronquitis crónica tengan una mayor frecuencia de agudi-diferenciar el nuevo evento de un fracaso terapéutico previo37. zaciones que los pacientes sin expectoración crónica51-53. En un núme- La identificación del fenotipo agudizador se basa en la historia clí- ro significativo de pacientes con bronquitis crónica y agudizacionesnica y se ha demostrado que el diagnóstico basado en la declaración repetidas se pueden detectar bronquiectasias mediante una explora-del paciente sobre su historial de agudizaciones es fiable38. El fenotipo ción por tomografía computarizada de tórax de alta resoluciónagudizador subraya la importancia de preguntar por la historia de (TACAR)33,54.agudizaciones en la entrevista clínica e identifica a pacientes que pue-den tener indicación de tratamiento antiinflamatorio añadido a los Definición del fenotipo enfisemabroncodilatadores. Es importante señalar que hay diferentes tipos de El enfisema se define como la afección de los pulmones caracteri-agudizaciones, relacionados con su etiología, y que el tipo de agudiza- zada por un aumento de tamaño de los espacios aéreos situados másción que presenta un paciente (bacteriana, viral o eosinofílica) suele allá del bronquiolo terminal y que se acompaña de cambios destructi-mantenerse constante en episodios sucesivos39. vos en sus paredes. Debido a que el concepto de enfisema es anatómi- Las agudizaciones frecuentes pueden presentarse en cualquiera de co, el diagnóstico del fenotipo enfisema es un diagnóstico clínico, ra-los tres fenotipos restantes: enfisema, bronquitis crónica o mixto diológico y funcional que expresa la probabilidad de que los síntomasEPOC-asma. Es importante porque modularán el tipo y/o la intensidad y signos del paciente puedan adscribirse a un estado morfológico dedel tratamiento de todos ellos. enfisema. El fenotipo enfisema incluye a los pacientes con EPOC con diagnós-Definición de fenotipo mixto EPOC-asma tico clínico/radiológico/funcional de enfisema, que presentan disnea El fenotipo mixto en la EPOC se define por la presencia de una obs- e intolerancia al ejercicio como síntomas predominantes. Los pacien-trucción no completamente reversible al flujo aéreo acompañada de tes con fenotipo enfisema presentan una tendencia a un índice desíntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstruc- masa corporal (IMC) reducido. No debe confundirse el diagnóstico deción40. Dentro del espectro de la obstrucción crónica al flujo aéreo se fenotipo enfisema con la presencia de enfisema pulmonar. Los signosencuentran individuos asmáticos fumadores que desarrollan obstruc- de enfisema pueden encontrarse en cualquiera de los fenotipos, e in-ción no completamente reversible al flujo aéreo41,42 y fumadores sin cluso en fumadores sin criterios de EPOC.antecedentes conocidos de asma cuyo patrón inflamatorio bronquial Este fenotipo de la EPOC se caracteriza por la presencia de datostiene un predominio de eosinófilos y se manifiesta clínicamente por funcionales de hiperinsuflación55, por la existencia de enfisema en elun aumento de la reversibilidad al flujo aéreo. En otras normativas se estudio por TACAR, y/o por un test de difusión inferior al valor de refe-los conoce como “pacientes con EPOC con componente asmático rencia, medido mediante el cociente DLCO/VA ajustado para la hemo-prominente”43 o como “asma que complica la EPOC”44. globina56. La realización de estas pruebas en un segundo ámbito asis- Para el diagnóstico de fenotipo mixto, un grupo de expertos ha tencial permitirá la clasificación de certeza como fenotipo enfisema.consensuado unos criterios que se presentan en el apartado Caracte- El fenotipo enfisema suele tener menos agudizaciones que el feno-rización del fenotipo37. tipo bronquitis crónica, pero es posible que pacientes con enfisema
  14. 14. 6 Guía Española de la EPOC (GesEPOC) / Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58sean también agudizadores, en especial los que presentan formas más En diversas revisiones sistemáticas se han identificado la biomasagraves de la enfermedad57. El enfisema grave también se asocia a un y otros combustibles para uso en la calefacción o la cocina en paísesmal pronóstico al ser predictor de un mayor descenso anual del en vías de desarrollo como factor de riesgo de la EPOC en áreasFEV158. rurales65,71-74. Un ejemplo de estos resultados es la revisión sistemática que analiza 15 estudios epidemiológicos (11 transversales y 4 casos yEtiología de la EPOC controles), y estima en las personas expuestas a la biomasa un riesgo de desarrollar EPOC más elevado que en los no expuestos (odds ratioConsumo de tabaco [OR] = 2,44; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,9-3,33), tanto en Desde la década de 1950 se conoce que el tabaco es el factor de hombres como en mujeres, en pacientes con EPOC, fumadores y noriesgo más importante en el desarrollo de EPOC59,60, y su relación cau- fumadores72.sal ha sido establecida a través de numerosos estudios prospectivos En España se ha documentado un aumento del riesgo de ingresode cohortes, entre ellos el British Medical Research Council61 y el Fra- por EPOC en mujeres que habían estado expuestas de forma significa-mingham Heart Study Offspring62. tiva en su infancia y su juventud al humo de leña o de carbón. Este En estudios de cohortes prospectivos se estima que el riesgo abso- riesgo fue independiente del tabaquismo75. Los antecedentes de expo-luto de desarrollar EPOC entre fumadores está entre el 25 y el 30%63. sición a humo de leña o carbón deben interrogarse, en particular enAdemás, se ha demostrado que el riesgo es proporcional al consumo personas con obstrucción crónica al flujo aéreo no fumadoras o conacumulado de tabaco, de tal forma que el riesgo pasa del 26% en los escasa exposición al tabaco.fumadores de 15-30 paquetes al año, al 51% en los fumadores de másde 30 paquetes al año21. Factores de riesgo para el desarrollo de la EPOC El consumo de tabaco, tanto en los países industrializados comoen los países en vías de desarrollo, está muy extendido. En España, Contaminación atmosféricasegún los datos de la Encuesta Nacional de Salud de 200664, el 29,5% Las revisiones recientes concluyen que los factores de riesgo parade la población adulta fuma (el 26,4% de manera regular y el 3,1% es- el desarrollo de EPOC son cada vez mejor identificados e incluyenporádicamente), con una tendencia temporal clara hacia una dismi- también muchas otras exposiciones ambientales, como la exposi-nución del consumo, muy marcada en hombres (del 42,1 al 31,6% en- ción ocupacional o ambiental al polvo y humos, tanto en países de-tre 1997 y 2006) y menor en mujeres (del 24,8 al 21,5% en el mismo sarrollados como en vías de desarrollo65,76. Los contaminantes espe-período). Entre los jóvenes de 16 a 24 años, fuma un 33%, lo que signi- cíficos estudiados en su relación con EPOC son el ozono, lasfica que alrededor de 1,7 millones de jóvenes españoles son fumado- partículas en suspensión (PM), el monóxido de carbono (CO), elres. El 28% de los jóvenes fuma a diario y el 5% lo hace ocasionalmen- dióxido de sulfuro (SO2), el dióxido de nitrógeno (NO2) y otros ga-te. Fuman el 34,4% de las chicas y el 32,1% de los chicos. La edad media ses65. La alta contaminación atmosférica, sobre todo asociada al trá-de inicio en el consumo se sitúa alrededor de los 13 años. fico rodado, es un factor desencadenante de exacerbaciones de EPOC en individuos susceptibles78.Tabaquismo pasivo Existen controversias respecto a la contaminación atmosférica como Una proporción de casos de EPOC ocurre en personas que no han causa directa de EPOC65 y se considera que es cuantitativamente míni-fumado nunca. Entre estas personas no fumadoras65 el tabaquismo ma. Un estudio reciente relaciona la exposición a largo plazo a concen-pasivo es un factor de riesgo que se ha implicado en la patogenia de la traciones bajas de contaminación atmosférica y el aumento de riesgo deEPOC. El tabaquismo pasivo, también llamado humo ambiental de ta- desarrollar EPOC grave; esta asociación se mantuvo significativa al te-baco, es la inhalación involuntaria del humo de otra persona que fuma ner en cuenta otros factores, como el tabaquismo78.tabaco. Aunque se produzcan obviamente riesgos de salud menores a Hay varios indicadores multicomponente de la calidad del aire quelos del tabaquismo activo, éstos no sólo son evitables, sino involunta- respiramos, que combinan según pesos variables las partículas PMrios. con los diferentes gases y actualmente se puede realizar una monito- Diversos estudios observacionales han demostrado que el taba- rización continua a tiempo real y en muchos casos a pequeña escalaquismo pasivo se asocia a un mayor riesgo de EPOC66-69. El estudio más geográfica79, lo que permite alertar a individuos con EPOC suscepti-definitivo que relaciona tabaquismo pasivo con EPOC se ha realizado bles, al igual que ocurre con los mapas de dispersión polínica en elen Guanzhou, China68. Se trata de un estudio en más de 6.000 partici- asma y la rinitis.pantes no fumadores. La mayoría (un 89,6%) eran mujeres y la mediade edad fue de 61 años68. Más de la mitad de los participantes afirmó Exposición ocupacionalser fumador pasivo, y la duración del tabaquismo pasivo resultó direc- Diversos estudios de cohortes de trabajadores han identificado quetamente relacionada con el riesgo de EPOC68. la exposición ocupacional a diversos polvos, gases y humos tóxicos se En nuestro medio se ha evaluado la repercusión de la exposición pa- asocia a un mayor riesgo de EPOC, incluso después de tener en cuentasiva al tabaco sobre la función pulmonar de niños y adolescentes70, con- los factores confusores como el tabaco65,80. Los individuos con EPOCcluyendo que los parámetros espirométricos fueron significativamente que están expuestos en su lugar de trabajo a polvos minerales o deinferiores entre los niños con algún progenitor fumador, siendo mayor todo tipo, gases o humos presentan una mayor gravedad de su EPOCel efecto negativo del tabaquismo pasivo sobre los parámetros relacio- que los que no tienen una exposición profesional significativa81. Estosnados con la vía aérea distal. hallazgos justifican la investigación de la exposición profesional en Según datos de la ENS de 2006, la exposición infantil al humo de todos los pacientes y la adopción de medidas preventivas en el lugartabaco en el domicilio se estima que es del 24,1% en niños y del 21,8% de trabajo siempre que sea posible.en niñas de 0 a 4 años, del 32,4 y el 32,7%, respectivamente, en niñosy niñas de 5 a 9 años, y del 39,6 y el 42,3% en niños y niñas de 10 a 14 Tuberculosis pulmonaraños64. La tuberculosis pulmonar se asocia a EPOC. En un estudio realizado en China en 8.784 personas mayores de 50 años, los pacientes con ra-Quema de combustible biomasa diografías de tórax que demostraban que habían tenido una tuberculo- En todo el mundo, aproximadamente el 50% de todas las casas y el sis pulmonar presentaron un incremento de la obstrucción al flujo90% de casas rurales usan el combustible de biomasa (madera, carbón aéreo, independientemente de que fueran fumadores, estuvieran ex-vegetal, otras materias vegetales y el estiércol) como su fuente principal puestos a biomasa o tuvieran antecedentes de asma82. En el estudiode energía doméstica65. epidemiológico de EPOC en América Latina (PLATINO), el antecedente
  15. 15. Guía Española de la EPOC (GesEPOC) / Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58 7de tuberculosis se asociaba a un riesgo entre 2 y 4 veces mayor de Tabla 1 Comorbilidades asociadas a la EPOCdesarrollar una EPOC, de forma independiente de otros factores deriesgo, en particular el tabaquismo83. Cardiopatía isquémica Insuficiencia cardíacaFactores genéticos Arritmias El enfisema hereditario debido a la deficiencia de alfa-1-antitripsinaes el principal ejemplo de un factor genético. El déficit congénito de al- Hipertensión pulmonarfa-1-antitripsina predispone a una disminución acelerada de la función Cáncer de pulmónpulmonar. Es una enfermedad autosómica de expresión recesiva que Osteoporosiscausa EPOC y cirrosis hepática35,84,85. Se estima que es responsable del Miopatía1% de los casos de EPOC y del 2-4% de los enfisemas. Es importante eldiagnóstico temprano porque se puede administrar un tratamiento es- Caquexiapecífico con la infusión intravenosa de alfa-1-antitripsina procedente Glaucoma/Cataratasde plasma de donantes en los casos que cumplan los estrictos criterios Trastornos psicológicos (ansiedad y depresión)de tratamiento establecidos por las normativas nacionales e internacio- Deterioro cognitivonales35. Todo paciente con EPOC debe tener al menos una determina-ción de sus concentraciones plasmáticas de alfa-1-antitripsina para Hipertensión arterialdescartar esta deficiencia86. Diabetes mellitus Síndrome metabólicoOtros factores Anemia Otros factores de riesgo que se han descrito son la edad, el sexo, elenvejecimiento pulmonar, las infecciones respiratorias repetidas del Síndrome de apnea del sueñoniño o adulto en edades tempranas y factores socioeconómicos87. La Enfermedad tromboembólicamayoría de estos factores asociados al desarrollo de EPOC no pueden Adaptada de: Barnes et al91 y Soriano et al92.ser modificados. La prevalencia de la EPOC aumenta con la edad y es más frecuenteen hombres, pero este hecho parece estar más relacionado con elefecto acumulativo de otros factores de riesgo a los que se ha expues- La probabilidad de tener cardiopatía isquémica —infarto de mio-to el individuo a lo largo de la vida que con la edad o el sexo87. El papel cardio o angina— y la de presentar insuficiencia cardíaca se incremen-de los antecedentes familiares es una mezcla de factores genéticos y tan 2 y 4 veces, respectivamente, en los pacientes con EPOC, con inde-ambientales. pendencia de otros factores de riesgo vascular, incluido el En las clases sociales más desfavorecidas hay un mayor número de tabaquismo97. En la población de 35-44 años, la incidencia de infartofactores que se asocian al desarrollo de la enfermedad: mayor consu- de miocardio es 10 veces mayor en los pacientes con EPOC, y la de te-mo de alcohol y tabaco, peores condiciones de las viviendas, infeccio- ner un accidente cerebrovascular aumenta 2,5 veces98. La incidencianes frecuentes en la infancia y menos recursos sanitarios87. de estas enfermedades aumenta en las semanas posteriores a una exacerbación de la EPOC99. La prevalencia de insuficiencia cardíaca seComorbilidades en la EPOC incrementa también con la gravedad de la EPOC: el 20% en pacientes ambulatorios mayores de 65 años y el 30% en pacientes hospitaliza- Los pacientes con EPOC presentan con frecuencia efectos extrapul- dos por exacerbación100. Los pacientes con ambas enfermedades tie-monares, como pérdida no intencionada de peso, miopatía y un nen menor capacidad de esfuerzo y mayor mortalidad a los 3 años delaumento de los parámetros de inflamación sistémica. También pre- alta101,102. Los pacientes con enfisema e hiperinsuflación pulmonarsentan un aumento de enfermedades crónicas asociadas, conocidas pueden presentar insuficiencia cardíaca secundaria a la dificultad delcomo comorbilidades, entendidas como la presencia de una o varias llenado diastólico cardíaco103.enfermedades reconocidas que coexisten con la patología de interés, La EPOC es un factor de riesgo independiente para presentar cán-en este caso, la EPOC. cer de pulmón, con una prevalencia aumentada de 2 a 6 veces, con En su revisión de 2011, la iniciativa GOLD recomienda explícita- independencia de la historia de tabaquismo104,105.mente que la evaluación de la EPOC se haga midiendo los síntomas Hasta el 40% de los pacientes con EPOC presentan simultáneamen-del paciente, el riesgo futuro de exacerbaciones, la gravedad de la te ansiedad y/o depresión. Estos pacientes tienen peor calidad de vida,anormalidad espirométrica y, por primera vez también, la identifica- mayor deterioro funcional y mayor mortalidad106,107.ción de las comorbilidades4. El uso de estatinas, inhibidores de la enzima de conversión de la Las causas para este aumento de la prevalencia de comorbilidades angiotensina, antagonistas de receptores de la angiotensina II y blo-son, entre otras, el tabaquismo, la edad avanzada, la inflamación sisté- queadores beta es seguro en los pacientes con EPOC, en aquellos casosmica88 y, probablemente con menor relevancia, algunos factores ge- en los que estén indicados por su comorbilidad, y se ha relacionado ennéticos no bien conocidos89. estudios retrospectivos con una disminución de la mortalidad108-110. Entre las comorbilidades más frecuentemente asociadas a la EPOCdestacan las enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica, Historia naturalinsuficiencia cardíaca o ictus), la hipertensión, la diabetes mellitus, la El curso clínico de la EPOC refleja la disminución progresiva en elinsuficiencia renal, la osteoporosis, las enfermedades psiquiátricas tiempo de la función pulmonar. Los datos referentes a la historia na-(ansiedad y depresión), el deterioro cognitivo, la anemia o las neopla- tural de los pacientes con EPOC se basan en los estudios de cohortessias, en especial, el cáncer de pulmón90 (tabla 1). Su presencia em- que incluyen como variable la función pulmonar. El estudio del Britishpeora el pronóstico de la EPOC y es una causa frecuente de mortalidad Medical Research Council (BMRC)61 muestra la diferente evolución deen esta población93. Aunque algunas comorbilidades se encuentran la función pulmonar según el hábito tabáquico y la susceptibilidad apresentes en el momento del diagnóstico94, su cantidad y gravedad éste. Los pacientes fumadores susceptibles, que suponen alrededoraumenta con la evolución de la EPOC95, hasta ser prácticamente la del 25% de los fumadores, presentan una pendiente más pronunciadanorma en pacientes con EPOC avanzada e ingresos hospitalarios por en el descenso del FEV1 relacionado con la edad. Si estos pacientesexacerbaciones96. dejan de fumar, no mejoran su capacidad ventilatoria, pero su curva

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