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Casos clínicos. taller de epoc para médicos jornadas 2011
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Casos clínicos. taller de epoc para médicos jornadas 2011

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  • 1. Taller de EPOC Palma 29-11-2011Borja G. Cosío / Miguel Román8 casos para reflexionar 1
  • 2. Caso 1: Pilar• Paciente fumadora de 43 años con un consumo acumulado de 40 paquetes-año que acude por un episodio de catarro mantenido durante más de una semana con tos y expectoración asociados a cierta dificultad respiratoria.• No antecedentes familiares ni personales de asma o atopia• Sibilancias a la auscultación• Tras tratar el episodio agudo con FEV11/FVC: 69% BD y un antibiótico de amplio FVC: 3.1 l/s 92% espectro, se cita para FEV11: 2.1 l/s 75% espirometría en fase estable 3 semanas después FEF: 1.3 l/s 44% Escasa sospecha en AP ante episodios bronquiales repetidos.
  • 3. La espirometría como “tratamiento”El concepto de “edad pulmonar”• La edad de una persona media que tuviera el mismo valor de FEV1• Favorece la comprensión de los datos de la espirometría• Puede ser útil para demostrar a los pacientes la pérdida de “salud” pulmonarUK Step2Quit study• 561 fumadores >35 años en AP se realiza espirometría La información sobre la “edad pulmonar” obtenida por espirometría se asoció con una mejoría del 7’2% en la tasa de cese tabáquico (P=0.005) Parkes G et al. BMJ; 2008; 336: 598–600.
  • 4. Caso 2: Pilar• Paciente fumadora de 43 años con un consumo acumulado de 40 paquetes-año que acude por un esguince de tobillo leve- moderado.• Auscultación normal La EPOC progresa lentamente y los pacientes no son conscientes del problema• Interrogamos sobre síntomas Achacan los síntomas y la disminución de actividad a la edad: “me vuelvo viejo” respiratorios tras ofrecer consejo Los pacientes consideran la “tos de fumador” como un fenómeno normal mínimo antitabaco.• Niega disnea, tos o expectoración Infradiagnóstico de EPOC en mujeres• El familiar que la acompaña indica que no para de toser y que FEV11/FVC: 69% tiene expectoración ocasional de FVC: 3.1 l/s 92% predominio matutino FEV11: 2.1 l/s 75%• Ella justifica “tos de fumadora” FEF: 1.3 l/s 44%
  • 5. Algunos datos sobre la EPOC DIAGN STICO Ó GOLD I-IV GOLD 0 No EPOC Total PREVIO % (n) % (n) % (n) % (n) Bronquitis cr ónica, No 73,1(282) 89,1 (228) 97,8 (3.089) 94,7 (3.599) enfisema o EPOC Sí 26,9 (104) 10,9 (28) 2,2 (71) 5,3 (203) Total 100,0 (386) 100,0 (256) 100,0 (3.160) 100,0 (3.802) G ÉNERO EDAD (años)GRA VEDAD Hombre Mujer 40 -49 50 -59 60 -69 70 -79 Total EPOC % (n ) % (n ) % (n ) % (n ) % (n ) % (n ) % (n) I 53,3 (145) 64,0 (73) 63,8 (30) 67,9 (53) 54,5 ( 66) 49,3 (69) 56,5 (218) II 40,4 (110) 33,3 (38) 36,2 (17) 29 ,4 (23) 39,7 (48) 42,9 (60) 38,3 (148) III 6,3 (17) 2,6 (3) 0,0 (0) 2,6 (2) 5,8 (7) 7,9 (11) 5,2 (20) Total 15,1 (272) 5,7 (114) 3, 8 (47) 7,0 (78) 14,5 (121) 22,9 (140) 10,2 (386)Asociación entre el aumento de la gravedad de la EPOC y la edadMiratvilles et al. Thorax Online First, published on June 23, 2009 as 10.1136/thx.2009.115725
  • 6. Historia natural de la EPOCDañopulmonarSíntomasocasionalesDisneaObstrucción
  • 7. Caso 3: Pilar• Paciente fumadora de 43 años • El médico de familia que la con un consumo acumulado de atiende tiene una actitud activa e 40 paquetes-año que acude por incide sobre el tabaquismo como un esguince de tobillo leve- eje de todos los males de la moderado. paciente:• Auscultación normal • “Evidentemente, parece que el• Interrogamos sobre síntomas tabaco ya le está afectando y respiratorios tras ofrecer consejo si no lo deja vamos a acabar mínimo antitabaco. mal”• Niega disnea, tos o expectoración • Se ofrece un mucolítico e• El familiar que la acompaña intervención grupal antitabaco a indica que no para de toser y que la que la paciente no acude por tiene expectoración ocasional de sentirse culpabilizada y predominio matutino escasamente motivada para dejar• Ella justifica “tos de fumadora” el tabaco Falta de confianza en la habilidad para leer espirometría por el médico de familia Sensación entre los profesionales sanitarios de que la EPOC es poco tratable
  • 8. Caso 4: Pilar• Paciente fumadora de 63 años con un consumo acumulado de 60 paquetes-año que acude por disnea de reciente comienzo a medianos-mínimos esfuerzos y aumento de expectoración de aspecto verdoso• Auscultación: roncus diseminados• Ha usado un inhalador de salbutamol que lleva años utilizando de manera ocasional y cada vez más frecuente• Niega tos o expectoración habituales, pero comenta una pérdida de actividad física FEV1/FVC < 70% manifiesta y déficit de actividades recreacionales. FEV1: 42% v.ref.
  • 9. Caso 4: Pilar Pilar debería haber sido diagnosticada de EPOC 20 años atrás en estadio moderado La enfermedad ha estado silente para la paciente y para el médico
  • 10. Caso 4: Pilar Pilar debería haber sido diagnosticada de EPOC 20 años atrás en estadio moderado La enfermedad ha estado silente para la paciente y para el médico
  • 11. Clasificación de los pacientes con EPOCLEVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 > 80% predMODERADO FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 50 - 80%GRAVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV130 – 50%MUY GRAVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 < 30% 11
  • 12. Clasificación de los pacientes con EPOC Abandono tabaco Identificar Fenotipos Actividad física Vacunación Broncodilatadores Fenotipo Fenotipo Fenotipo asmatiforme Agudizador (≥2) enfisema (hiperreactivo) LABA + CSI LABA + CSIAsociación de BD Triple asociación(LAMA+LABA) Antibióticos Rehabilitación Mucolíticos Roflumilast 12
  • 13. ¿Cuándo te planteas la derivación al Hospital?  Dudas en relación al diagnóstico  Pruebas de función pulmonar: Volúmenes pulmonares DLCO y Gasometría  Programas de rehabilitación  EPOC grave:  Cor pulmonale  Oxigenoterapia y tratamientos avanzados (bullectomía)  Rápido deterioro o exacerbaciones frecuentes 13
  • 14. ¿Espirometría en el seguimiento de la EPOC? Fumadores no EPOC Pacientes leves que continúan fumando:caída del FEV1 Empeoramientos sintomáticos trasexacerbaciones (esperar 4-6 meses) Plantear oxigenoterapia 14
  • 15. Marcadores pronósticos: Índice BODECelli et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-14
  • 16. Marcadores pronósticos: Índice BODE Q1.... 0-2 Q2.... 3-4 Q3.... 5-6 Q4.... 7-10Celli et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-14
  • 17. ¿Qué medidas son efectivas una vez diagnosticada la EPOC? 17
  • 18. Tratamiento en todas las fasesde la enfermedad• Deshabituación tabáquica• Promover ejercicio• Vacunación antigripal• Manejo precoz de las exacerbaciones• ¿¿ Fármacos ??
  • 19. Tratamiento de la EPOC estable Cirugía RV, VMNI Oxigenoterapia domiciliaria Corticoides Inhalados / Roflumilast (FEV1<50%) (antes si HRB) Rehabilitación ß2 o AC de larga duración (si sintomas persistentes) si no respuesta: a)2LD+AC, b) asociar teofilina Broncodilatador corta duración a demanda Abandono tabaco Vacunación gripe Ejercicio Educación sanitaria Síntomas Riesgo FEV1
  • 20. Caso 5•Mujer de 60 años Administrativa•Fumadora de 15 cig/día desde los 25 años•Hace 1 mes catarro muy fuerte que le “bajó al pecho” y tuvo queacudir sin cita por que “se ahogaba”.•Le prescribieron ATB, un “spray azul” y 5 pastillas blancas muyamargas .•Le solicitaron Espirometría que hoy nos trae y es la siguiente:•FEV1/FVC postBD: 68; FVC: 89%; FEV1: 85% PBD: negativa Tabaco Actividad físicaQUE TRATAMIENTO ADMINISTRAMOS? Vacunación Broncodilatadores ¿QUE BD ELEGIMOS?
  • 21. Caso 6• Varón 67 años jubilado trabajaba mecánico hasta 59 años IP• Ex-fumador desde los 55 años que se Dx EPOC.• IMC: 23, MRC: 3• Espirometría forzada: FEV1/FVC postBD:68; FVC:55 FEV1:43PBD: negativa• Tratamiento actual: Tiotropio 18mcg /día + Salmeterol 25 /12horas y salbutamol a demanda• Estuvo en un programa de RHB de HJM, ahora hace ejercicioreglado por su cuenta• ¿SE PUEDEN ASOCIAR VARIOS BRONCODILATADORES?
  • 22. Caso 7 • Mujer de 59 años ama de casa, antes hostelería. • Fumadora de 20 cig/día desde 24 años. • Alérgia Peni, ácaros y gramíneas. • Infancia usó inhaladores no recuerda. Hijo asmático con atópia • Todos los años catarros se le “bajan al pecho”, pero en los últimos 3 años le duran más, ha tenido que precisar suplemento de O2 en el centro y hoy acude tras alta hospitalaria. • Tenía varias espiros con PBD positivas (FEV1/FVC post: 63; FEV1:55; FVC: 61; PBD: 23% y 255ml), 2 últimas espiros PBD - • Se instauraron tratamientos inhalados con GCI+ LABA que abandonaba porque “no le iban bien”PAPEL DE LOS CORTICOIDES y ROFLUMILAST EN EPOC
  • 23. Caso 8 • Susan es una paciente de 70 años con diagnóstico de EPOC grave. • Ex-fumadora de 50 paq/año. • Incontinencia de esfuerzo. • No otras enfermedades conocidas. • Historia de varios ingresos por EPOC y múltiples agudizaciones (5 el último año). Ultimo ingreso hace dos meses con valores en espirometría al alta de FEV1 40% Y FVC 61%Tratamiento actual tiatropio, formoterol, budesonida y acetil-cisteina pautados + ventolin a demanda
  • 24. Caso 8• Afebril.• Frecuencia respiratoria 20 rpm• Auscultación respiratoria con abundantes roncus, sibilancias y disminución generalizada de murmullo vesicular.• Saturación de O2 93%
  • 25. Factores de riesgo de gravedad enexacerbación de EPOC• Edad > 70 años• EPOC grave de base• Comorbilidades asociadas• Disnea importante• Tres o más agudizaciones en el último año• Fracasos terapéuticos anteriores• Malas condiciones sociales
  • 26. Factores de riesgo de gravedad enexacerbación de EPOC• Edad > 70 años• EPOC grave de base• Comorbilidades asociadas Caso 8• Disnea importante• Tres o más agudizaciones en el último año• Fracasos terapéuticos anteriores• Malas condiciones sociales ¿Cuál sería la actitud más adecuada en este caso?
  • 27. NO GRAVEDAD SÍ DOMICILIO HOSPITAL EPOC leve EPOC EPOC grave moderado  dosis BD + CORT vo 2 + AC AB (criterios) + AB (si CORT vo Líquidos, evitar criterios) AB sedantes REVISIÓN EN 48 No H mejoraNo mejora mejora No mejora mejora Valorar Seguir AB SeguirAB o CORT o (si no o reducir toma) reducir
  • 28. Razones para el diagnóstico precoz  Datos de 2739 pacientes en fase GOLD II del UPLIFT demuestran que el 60% han FEV1 tenido una o más exacerbaciones de la EPOC en los 4 años de seguimiento No fumadores o fumadores no susceptibles100% Fumadores susceptibles75% Dejó de fumar a Exacerbaciones los 45 años50% Incapacidad25% Dejó de fumar a los 65 años Muerte 25 50 75  Los pacientes que sufren exacerbaciones frecuentes de la EPOC tienen una caida más rápida de función pulmonar, un deterioro acelerado de la calidad de vida y un mayor riesgo de mortalidad
  • 29. Mortalidad asociada aexacerbaciones de EPOC 1,0 0,8Probabilidad de Sin reagudización supervivencia 0,6 p<0,001 1-2 reagudizaciones 0,4 p=0,07 0,2 3-4 reagudizaciones 0,0 0 10 20 30 40 50 60 Tiempo (meses) Soler-Cataluña JJ et al. Thorax 2005;64:925-31

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