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Embarazo multiple
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Embarazo multiple

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  • 1. EMBARAZO MULTIPLE LUCIA MARQUEZ
  • 2. INTRODUCCION
    • Incidencia 1 a 1,5%.
    • Incremento debido a técnicas de reproducción asistida y a la paridad en mujeres mayores.
    • Los embarazos múltiples tienen mayor riesgo tanto para la madre como para el feto.
    • Representan el 10% de toda la morbimortalidad perinatal.
  • 3. INCIDENCIA LEY DE HELLIN
    • Dobles---------1 cada 80 RN
    • Triples---------1/6400 RN (80)2
    • Cuádruples---1/512000 (80)3
    • Quíntuples----1/40960000 (80)4
  • 4. FACTORES DE RIESGO
    • EDAD MATERNA Y MULTIPARIDAD
    • HERENCIA: Historia fliar.
    • ESTIMULACION OVARICA: clomifeno, gonadotrofinas.
    • TECNICAS DE REPRODUCCION ASISTIDA.
  • 5. EMBRIOLOGIA DE LOS GEMELOS
    • Hay 2 tipos de gemelos:
    • DICIGOTICOS: Fecundación de 2 ovocitos separados. (mellizos, fraternos)
    • MONOCIGOTICOS: se originan a partir de un solo ovocito que con ulterioridad se divide. (idénticos)
  • 6. CLASIFICACION
    • Monocigóticos:
      • idénticos, uniovulares,
        • Genotipos idénticos
        • Del mismo sexo
          • Son el resultado de una división precoz de un óvulo fecundado por un espermatozoide
        • 1/3 de los embarazos gemelares
    • Dicigóticos:
      • Fraternos, biovulares, no idénticos,
        • Genotipos diferentes
        • Pueden ser de distinto sexo
          • Son el resultado de la fecundación de dos óvulos por dos espermatozoides
  • 7.
    • Dicigóticos
      • Dos placentas dos sacos amnióticos
        • Todas son dicoriónicas diamnióticas
  • 8.
    • Monocigóticos
      • Momento de la división cigótica luego de la fecundación:
        • 30 % dentro de las 72 hs.
          • Dicoriónica diamniótica
        • 65% entre 4 a 8 días
          • Monocoriónico diamniótico
        • 5% luego de los 8 días
          • Monocoriónico monoamniótico
        • 1 cada 50.000 luego de los 13 días
          • siameses
  • 9.  
  • 10. 25 % MAS FREC 75% 1 % MAS COMPLICACIONES
  • 11. Cigosidad: ¿porqué es importante?
    • Monocigóticos
      • Mayor riesgo de malformaciones
      • Mayor riesgo de comunicaciones vasculares
      • Se quintuplica la mortalidad perinatal
  • 12. DIAGNOSTICO
    • ANAMNESIS
    • Antecedentes familiares
    • Uso de inductores de la ovulación
    • Síntomas de gestosis exagerados
  • 13. EXAMEN FISICO
    • Mayor ganancia
    • Ponderal.
    • Altura uterina mayor
    • a la EG esperada.
    • Palpación de múltiples
    • partes fetales.
    • Auscultación de 2 LF
  • 14. ECOGRAFIA
    • DIAGNOSTICO DE CORIONICIDAD Y AMNIOCIDAD
    • 1 trimestre: 1. contar el N° de sacos (n° de sacos = corionicidad)
    • 1 saco---monocorial (bi o monoamniótico)
    • 2 sacos---bicorial---biamniótico
    • 2. contar en n° de latidos
    • 3. contar el n° de sacos vitelinos. ( = amnionicidad)
  • 15. BIAMNIOTICOS BICORIONICOS
  • 16. MONOCORIAL BIAMNIOTICO
  • 17. MONOCORIAL MONOAMNIOTICO
  • 18. ECOGRAFIA
    • 2 Y 3° trimestre:
    • Determinar el sexo (si F-M---bicigóticos)
    • N° de placentas
    • Evaluar la presencia y espesor de la membrana intergemelar ( gruesa---bicorial biamniótico)
    • LA ECOGRAFIA ADEMAS ES FTAL PARA CONFIRMAR POSICION, PRESENTACION Y PESOS FETALES.
  • 19.  
  • 20. BICORIAL BIAMNIOTICO MONOCORIAL BIAMNIOTICO BICORIAL BIAMNIOTICO
  • 21. CRITERIOS PARA ESTABLECER CORIONICIDAD
  • 22. SEGUIMIENTO
    • Menor intervalo entre consulta
    • Ferroterapia todo el embarazo
    • Ecografía cada 3 a 4 semanas
    • Control cervical
    • Control infecciones
    • Maduración pulmonar a las 26 semanas
    • Monitoreo fetal
    • Doppler
  • 23. MANEJO DEL PARTO
    • La elección de la vía de parto dpde de:
    • La EG
    • Peso estimado
    • Posición de los fetos.
    • La frec de las distintas combinaciones de presentaciones es la sig.
    • Cef-cef: 40%
    • Cef-pelv: 26%
    • Pelv.cef: 10%
    • Pelv-pelv: 10%
    • Cef-transv: 8%
  • 24.  
  • 25. Conducta intraparto
    • Institución adecuada
    • Equipo multidisciplinario.
    • Buen apoyo neonatológico
    • Monitorización continua
    • Intervalo entre nacimientos < 30 minutos. La OMS permite esperar hasta un intervalo de 2 hs siempre y cuando no haya alteraciones de la FCF.
    • Disponibilidad de cesárea inmediata.
    • Prudencia en la amniotomía.
  • 26. GEMELO A CEFALICA GEMELO B CEFALICA
    • Se recomienda PARTO VAGINAL.
    • Complicaciones
    • Conversión del 2° gemelo a una situación transversa
    • Prolapso del cordón
    • Intervalo prolongado del periodo expulsivo del gemelo B.
  • 27. GEMELO A CEFALICA GEMELO B NO CEFALICA
    • Si el PFE del gemelo B es menor a 1500 o mayor a 3500 gr. Se recomienda la CESAREA ABDOMINAL.
    • Si el PFE está entre 1500 y 3500: parto en podálica, versión externa o versión interna con gran extracción pelviana (transversa). Dpde de la experiencia de quien atiende el parto.
  • 28. GEMELO A NO CEFALICA
    • Se debe realizar una cesárea abdominal.
  • 29. Cronograma de decisiones Embarazo múltiple Trabajo de parto Ecografía Embarazo doble Embarazo triple o más CESAREA PARTO Cefálica Cefálica Cefálica podálica Cefálica transversa Peso estimado Menor de 1800 grs. Feto 1 cefálica Feto 1 No cefálica Segunda elección
  • 30. Riesgos para el primer y segundo gemelo
    • Primer gemelo
      • Procidencia de cordón
    • Segundo gemelo
      • Mala situación o presentación
      • Distrés respiratorio
      • DPPN
      • Apgar bajo
      • Maniobras obstétricas
      • > incidencia de lesiones cerebrales
    • Mortalidad: 1º: 57,1/00, 2º: 74,6/00
    • Ware H.D., 1971
  • 31. COMPLICACIONES
    • I. Maternas:
      • Aumenta de 3 a siete veces
        • Anemia
        • Enfermedades gestósicas
          • Hiperemesis gravídica
          • Gestosis organopáticas
          • Hipertensión inducida por el embarazo
        • Sepsis asociada a rotura prematura de membranas
        • Hemorragia post parto
        • Infecciones urinarias
  • 32.
    • II. Ovulares:
      • Amenaza de aborto, aborto espontáneo.
      • Polihidramnios (PHA).
      • Conexiones vasculares anómalas de la placentación: Sindrome de transfusión arteriovenosa feto fetal. Secuencia de perfusión arterial reversa de gemelos (TRAP). Secuencia feto muerto-feto vivo.
      • Inserción velamentosa del cordón - vasa previa.
      • Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: posterior a la salida del gemelo I.
      • Accidentes del cordón: procúbito, prolapso, trenzado de cordones.
      • Placenta previa
  • 33.  
  • 34.
    • III. Fetales:
      • Prematurez
      • RCIU
      • RPM
      • Malformaciones: la tasa de malformaciones fetales en los Dc es similar a la de los embarazos simples, pero en los Mc es el doble respecto a los Dc (4%), y se clasifican en tres grupos: Específicas: gemelos fusionados Más frecuentes: hidrocefalia, cardiopatías congénitas, cordón bivascular, defectos del tubo neural y gastrointestinales. Mecánicas: deformación de cabeza, displasia de cadera.
  • 35.
    • IV. Del parto:
    • - anomalías de presentación
    • - distocia dinámica
    • - atonía uterina
  • 36. PREMATUREZ Y PARTO PRETERMINO
    • Responsable de la mayor morbimortalidad fetal y neonatal.
    • 50% de los gemelares nace antes de las 37 sem.
    • PREVENCION
    • 23 – 26 semanas reposo domiciliario.
    • Si hay contracciones:
      • Hospitalización
      • Betamiméticos: ¡¡No sirven en forma preventiva!!
      • Corticoterapia
  • 37.  
  • 38. MUERTE DE UN GEMELO
    • El riesgo de muerte fetal en uno de los gemelos es del 0.5 al 6.8%
    • La muerte de un gemelo es bien tolerada por el otro en el 1° trimestre
    • El riesgo es mayor si la muerte se produce en el 3° trimestre.
    • La complicación mas frec es CID.
    • Lesiones cerebrales por trombosis (tromboplastina tisular del FM)
        • Encefalomalacia multiquística (20 %)
    TROMBOPLASTINA TISULAR DEL FM PUEDE INVADIR LA CIRCULACION MATERNA O DEL FETO SOBREVIVIENTE Y ACTIVAR LOS PASOS DE LA COAGULACION EXTRINSECA
  • 39. CRECIMIENTO FETAL DISCORDANTE
    • Diferencia en el peso al nacer del 20% o mas.
    • Causas:
      • masa placentaria desigual
      • anormalidades en el cordón umbilical
      • síndromes genéticos
      • síndrome de transfusión feto-fetal
      • gemelo acárdico
  • 40. COMPLICACIONES DE EMBARAZOS MONOCORIONICOS
    • SDME FETAL DEL TRANSFUSOR Y EL TRANSFUNDIDO:
    • Desequilibrio hemodinámico, agudo o crónico entre gemelos monocoriales, que comparten anastomosis vasculares placentarias, produciéndose transfusión sanguínea de un feto al otro (donante y receptor).
    • Incidencia: 5-17 % de los embarazos monocoriónicos y Mortalidad perinatal es 100% sin TTO antes de las 26 ss.
    • El Síndrome TFF requiere presencia de anastomosis vasculares entre los fetos (sólo existe en placentaciones monocoriónicas).
  • 41.
    • Discordancia severa en el peso de los fetos.
    • Polihidramnios alrededor del gemelo más grande (receptor) y oligoamnios alrededor del gemelo más pequeño (donante).
    • Anemia en el feto donante y policitemia en el gemelo receptor.
    • Cardiomegalia y edema en el gemelo receptor
    • Palidez en placenta del donante y plétora sanguínea en la placenta del receptor.
  • 42.  
  • 43.
    • Mortalidad perinatal elevada: (55 al 80 %)
      • Receptor:
        • Cardiomegalia
        • Insuficiencia cardíaca congestiva
        • Puede morir in útero
        • Polihidramnios
      • Donante:
        • Retardo de crecimiento
        • Hidropesía
        • Anemia grave
        • Insuficiencia cardíaca de alto gasto
        • Oligohidramnios
  • 44. POLIHIDRAMNIOS OLIGOAMNIOS CARDIOMEGALIA Y ASCITIS
  • 45. TRATAMIENTO
      • Reposo y parto pretérmino (mal resultado)
      • Amniocentesis seriadas
        • Reducción de la mortalidad del 100 al 40 %
      • Fetoscopía y coagulación con laser de las anastomosis
        • DeLia y col.
      • Si se logra la maduración pulmonar: extracción fetal por cesárea
      • Consecuencias:
        • 26 al 55 % con daño cerebral (necrosis)
  • 46. GEMELO ACARDICO (TRAP)
    • Rara anomalía que afecta el 1% de los embarazos gemelares monocigóticos o a 1/35000 embarazos.
    • Un gemelo se desarrolla normalmente (bomba), mientras que el otro (receptor) presenta un desarrollo cardíaco anormal.
    • Uno de los gemelos no tiene estructuras cardíacas y su circulación es mantenida por el corazón del otro gemelo.
  • 47.
    • Todos los casos se asocian con anastomosis placentarias.
    • El gemelo normal (bomba) mantiene la circulación en el cuerpo del arcádico (receptor).
    • La carga circulatoria para el gemelo normal es muy grande, siendo alta la posibilidad de desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva (mortalidad 50 %)
  • 48.
    • El gemelo arcádico tiene la porción superior del cuerpo mal desarrollada, con cabeza pequeña o ausente y en gral con extremidades superiores ausentes o mal desarrolladas
  • 49. SIAMESES
    • Son monocigóticos
      • Mismo sexo y cariotipo
      • Tipos
        • Toracópagos (tórax)
        • Onfalópagos (abdomen anterior)
        • Pigópagos (nalgas)
        • Isquiópagos (isquión)
        • Craniópagos (cabeza)
    • Diagnóstico
      • 1: ecográfico
      • Monoamniótico y mismo sexo
      • Enfrentados
      • Muy próximos
      • No se modifica la posición relativa de los fetos
      • 2: fetografía, TC, RMN
    • Cesarea abdominal
      • En institución adecuada
  • 50.  
  • 51. MUCHAS GRACIAS