Sindrome Nefrótico

SINDROME NEFRÓTICO HYALMAR PLAZAS CASTRO Pediatría Universidad Surcolombiana

DEFINICION
Entidad clínica caracterizada por pérdida
masiva de proteínas por la orina, que lleva a:
Proteinuria mayor de
50/mg/kg/24 horas
40 mg/m 2 /hora
Cociente proteína-creatinina > 2
Hipoalbuminemia
Albúmina sérica < 3 g/dl
Edemas
Hipercolesterolemia con lipiduria
Puede acompañarse de:
Hematuria
Hipertensión
Retención de nitrogenados

DEFINICION
Puede acompañarse de:
hipercoagulabilidad
Hematuria
Hipertensión
Retención de nitrogenados

CLASIFICACIÓN ETIOLOGICA
PRIMARIO O IDIOPÁTICO
SECUNDARIO
CONGÉNITO

Síndrome Nefrótico congénito
Proteinuria prenatal
SN en los 3 primeros meses
Secundario a infecciones congénitas
TORCHS
VIH
forma más frecuente: Tipo Finlandés
Albúmina sérica < 1 g/l
Aumenta la alfa-feto-proteína en suero materno o en LA

Síndrome nefrótico secundario
10-15%
Infecciones: VIH, Malaria
Enfermedades sistémicas: LES, Púrpura
Fármacos y toxinas: AINES, IECAS
Factores mecánicos: trombosis de la vena renal
Tumores: Hodking

SECUNDARIO:
LES
PHS
Diabetes mellitus
Poliarteritis nodosa
Amilodosis renal
Falciformidad
Sífilis
Hepatitis B y C
VIH
Paludismo
Hodgkin
Nefritis
Tumor de Wilms
Leucemia
Toxoplasmosis
TBC
Intoxicación por metales pesados
Disgenesia gonadal XY
Endocarditis
Enfermedad del suero
Trombosis renal
Falla cardíaca congestiva

SINDROME NEFROTICO PRIMARIO O IDIOPATICO

Epidemiología
Prevalencia: 16 x 100.000 niños
Incidencia: 2 a 7 casos nuevos por año
Preescolares: 2,5- 4 años
Relación hombre-mujer 2:1
Afecta todas las razas
Blancos y asiáticos: Cambios mínimos
Afroamericanos: Esclerosis focal y segmentaria
Blancos: Membranoproliferativa
Negros: Membranosa

85-90%
No hay factor causal o enfermedad identificada
Se divide en:
Cambios mínimos
Mesangial difusa
Cambios membranoproliferativos
Glomeruloesclerosis segmentaria y focal
Membranosa

FISIOPATOLOGÍA
Aumento de la permeabilidad de la membrana basal < de 68.000 D
Albúmina
Hormonas
Vitamina D
Proteínas transportadoras
Inmunoglobulina G
Proteínas C y S
Antitrombina III

Otras proteínas liberadas:
Ig G
Globulina ligada a tiroxina
Antitrombina III
Vitamina D
Transferrina
Factor B del complemento
Infecciones
Trombosis
Hipocalemia
Anemia
Inmunosupresión

Marcadores genéticos asociados
Complejo mayor de histocompatibilidad clase I:
HLA-B27, B8, B12, A11, A1: caucásicos
Complejo mayor de histocompatibilidad clase II:
DR7, DR8, DQw2, DQw3
Mayores recaídas con DR1
60% son atópicos, IgE elevada

Fisiopatología
Etiología desconocida
Mecanismo inmunológico
Defecto en la inmunidad celular
Linfocitos T supresores: linfoquinas que aumentan la permeabilidad de la MBG
Cambios en la carga aniónica de la capa Heparán-Sulfato de la MBG
Permite paso de moléculas con carga negativa
Perdida de Ácido Siálico:
Fusión de los podocitos en el epitelio de la MBG

Albuminuria masiva:
Reducción de la presión oncotica plasmática
Extravasación de agua y Na al intersticio
Edema
Secreción de aldosterona
Mayor reabsorción de agua y sodio en el túbulo
Empeoran los edemas

Hiperlipidemia:
Colesterol: aumento de la síntesis hepática de lipoproteínas
Disminución de la actividad de lipoproteín-lipasa
Pérdida de la glicoproteína ácida por orina
LDL y VLDL: aumentadas
HDL normales o elevadas

LESION GLOMERULAR Aumento de la permeabilidad de la MBG Disminución de la albúmina sérica Disminución de la presión oncotica plasmática Disminución del retorno capilar periférico Aumento de la reabsorción renal de sodio Aumento del líquido intersticial FISIOPATOLOGIA:

Clasificación histopatológica

Lesión de cambios mínimos
Nefrosis lipoidea o enfermedad de Nil
Cualquier edad
Más común en niños: 49,5%
Menores de 6 años: 80%
Glomérulos de apariencia normal
Ausencia de depósitos con la inmunofluorescencia
Fusión de podocitos en la capa epitelial visceral del glomérulo
Gotas de grasa en las cells del túbulo proximal

Pronóstico favorable
5% desarrollan IRC
Nefropatía IgM: depósitos de IgM y C3 en mesangio
Mayor resistencia al tratamiento
Peor pronóstico

Proliferación Mesangial Difusa
5-10%
Aumento difuso de la matriz mesangial
Hipercelularidad
Depósitos de IgM, IgG, complemento C3
Resistencia al tratamiento: 45%

Esclerosis focal y segmentaria
7-10%
Hialinosis de glomérulos
Fibrosis intersiticial leve o moderada
Hialinización arteriolar
Atrofia tubular
Depósitos de IgM, C3. C1q
Microscopía: fusión y vacuolización de podocitos con colapso de las asas capilares

Clínica
Hematuria macroscópica
Hipertensión arterial
Resistencia al tto: 70-80%
Progresión a IRC: 40-60% a los 10 años

Glomerulonefritis membranoproliferativa
Mesangiocapilar
Engrosamiento difuso de la MBG
Depósitos granulares subendoteliales de IgG, IgM, C3, C4, C5, properdina, IgA
Tipo I
Depósitos subendoteliales y endomembranosos
Tipo II
Reemplazo de la lámina densa por depósitos
Menos proliferación mesangial
Tipo II
Ausencia de depósitos de C3 y asas capilares nomales

Curso clínico agresivo
Hematuria
IR progresiva
Hipocomplementemia persistente: 77%
Frecuente en escolares y adolescentes
Rara en menores de 5 años
Resistencia a esteroides: 95%
Peor pronóstico

Glomerulopatía membranosa
< 5% en pediatría
Engrosamiento difuso y uniforme de la pared capilar
Ausencia de proliferación celular
Depósitos de IgG, C3, C5
Mediada inmunológicamente
Complejos antígeno-anticuerpo
Idiopática
Manifestación inicial de enfermedades sistémicas
Curso clínico variable
IRC: 30%

Clasificación clínica

Corticosensible:
Respuesta Desaparición de los síntomas:
Proteinuria < 4 mg/m 2 /h
Albúmina sérica > 2,5 mg/dl
Corticorresistente:
Proteinuria mayor de 40 mg/m 2 /h
Hipoalbuminemia < 2,5 mg/dl
Recaídas frecuentes:
Mas de 2 veces en 6 meses
4 en 1 año

Corticodependiente :
2 recaídas consecutivas durante el tratamiento
Recaídas antes de 14 días de la suspensión
Respondedor tardío:
Remisión de la proteinuria después de 4 semanas de tratamiento

Diagnóstico clínico

Edema
Generalizado
Aumento del peso corporal > 10%
Albúmina sérica < 2,5 mg/dl
Activación del sistema RAA
95%
Edema palpebral y de áreas de declive
Ascitis, edema genital, derrame pleural
Lesión de cambios mínimos

Oliguria
Disminución del flujo plasmático renal
Gasto urinario menor de 2 cc/kg/h
Orina con mayor osmolaridad
Oscura
Espumosa: proteínas

Hematuria
22.7%
Más frecuente en
Esclerosis focal y segmentaria 67%
Glomerulopatía membranosa 69%
Membranoprolierativa es un hallazgo persistente 50%
Rara en Enfermedad de Cambios Mínimos

Cambios mínimos: 30%
48% en otros casos
GMN membranoproliferativa:
Más severa
Asociada a IRC

Síntomas gastrointestinales
Diarrea no infecciosa por edema de la pared intestinal
Hepatomegalia
Aumento de la síntesis de albúmina
Dolor abdominal
Hiporexia
DNT crónica
Retardo pondoestatural
osteoporosis

Complicaciones

Infecciones
Organismos encapsulados:
Estreptococcus Pneumoniae
Haemophilus Influenzae
E. coli
Peritonitis primaria
Infecciones cutáneas:
Erisipela
Infecciones respiratorias altas
Meningitis
Sepsis
Recaídas: virus

Insuficiencia Renal Aguda
Cambios mínimos
Hipovolemia
Aumento de la RAA
Colapso circulatorio
IRA pre-rrenal
Edema intersticial renal: disminuye la presión de filtración
reversible

Trombosis
1,8%
Estado de hipercoagulabilidad
Pérdida urinaria de Proteínas C, S, AT III
Aumento de factores procoagulantes:
Fibrinógeno
Aumenta la agregabilidad plaquetaria
Fenómenos tromboembólicos de vasos de mediano y grande calibre
Venas cavas, renales, arterias pulmonares, femorales, cerebrales

Alteraciones endocrinas
Hipocalcemia
Pérdida de globulinas transportadoras te tiroxina, esteroides, ceruloplasmina
Zinc: respuestas inmunes alteradas
Disminución de la capacidad de curación de heridas

Diagnóstico

Paraclínicos
Parcial de orina
Densidad urinaria aumentada
pH normal
Proteinuria cualitativa >250 mg/dl ó +++
Hematuria microscópica
Leucocituria
Estereasas leucocitarias
Células epiteliales
Cilindros hialinos, granulosos,
Cuerpos ovales
Cilindros hemáticos

Proteinuria cuantitativa
Muestra aislada
Orina de 12 o 24 horas
Albúmina/creatinina: 2
Proteínas > de 40 mg/m 2 /h
1000 mg/m 2 /h
Albúmina sérica
Hipoalbuminemia < 2,5 mg/dl

Lípidos
Colesterol y triglicéridos > 200 mg/dl
66% > 400 mg/dl
Aumentan cuando la albúmina es > 1,5 mg/dl
Se normalizan a los 3 meses, luego de la remisión de la proteinuria
Cuadro hemático
Hcto y Hb aumentados
Proteinuria persistente: anemia microcítica hipocrómica
Leucocitosis por infecciones
VSG elevada

Pruebas de función renal
Creatinina
Normal o baja por hiperfiltración
Retención de nitrogenados 20% por hipervolemia intensa
Electrolitos séricos
Pseudohiponatremia por hiperlipidemia
Hiponatremia dilucional
Potasio normal
Hipocalcemia

Complemento sérico
GMN membranoproliferativa: bajo
Bajo: Biopsia renal
Rx tórax
Derrame pleural
Ecografía renal
Aumento de la ecogenicidad
Doppler
Inmunoglobulinas
Determinar el tipo de lesión histopatológica
IgE elevada
Cultivos, rx de senos paranasales

Biopsia renal
20% la necesitan
Define pronóstico
Considerar otros tratamientos
Indicada en:
Menores de 1 año
Mayores de 12 años
Hipocomplementemia
IR
Nefritis familiar
Enfermedad renal previa
Hematuria e hipertensión
Hematuria macoscópica
Corticoressitencia
Recaídas frecuentes
Deterioro de la función renal progresivo

Tratamiento

Medidas generales
Hospitalización
Edema severo
Sobreinfección
Oliguria, HTA, retención de nitrogenados
Dieta
Bajas en sodio: 1 gr/día
Carbohidratos
Restricción hídrica 400-600/m 2 /día

Actividad:
Antibióticos
PNC
Aminogucósidos
Vacunación
Neumococo
Evitar vacunas de virus vivos en recaídas
Albúmina
Insuficiencia prerrenal
Infecciones severas
Derrame pleural
Edema escrotal grave
Albúmina < 1,5 mg/dl

Diuréticos
No se utilizan como terapia única
Reducen el flujo plasmático y producen shock hipovolémico y trombosis
Antihipertensivos
Bloqueadores de canales de calcio
Nifedipina: 0,25-0,5 mg/kg/dosis
IECA: Captopril, Enalapril, si hay resistencia a los esteroides
Otros:
Hipolipemiantes: esclerosis focal y segmentaria
Vitamina D
Tiroxina
anticoagulación

Medidas específicas
Corticoides
Disminuye mortalidad en un 3%
12 a 16 semanas
Prednisolona 60 mg/m 2 /día ó 2 mg/kg/día
Por 4 a 6 semanas
Seguidos de 40 mg/m 2 /día en días alternos
Por 4 a 6 semanas

Agentes alquilantes
Ciclofosfamida
3 mg/kg/día por 8 sem + prednisolona
Efectos adversos variados
Clorambucil
0,15-0,2 mg/kg día por 8 a 12 sem + prednisolona
Levamisol:
Antihelmíntico con propiedades inmunoestimulantes
Disminuye los requerimientos de esteroides
Disminuye recaídas 50%
2,5mg/kg/día alternos 4 a 12 meses
Ciclosporina A
Remisión en 17- 50% de pctes resistentes a esteroides
Causa dependencia
5-6mg/kg/día + esteriodes de 6 meses a 5 años

GRACIAS …

http://www.slideshare.net	111
http://ecaesmedicinausco.blogspot.com	9
http://webcache.googleusercontent.com	2

Sindrome Nefrótico

by Luis Bermudez

Accessibility

Categories

Upload Details

Usage Rights

3 Embeds 122

Statistics

Sindrome Nefrótico Presentation Transcript