Preeclampsia

PREECLAMPSIA DRA. MERLY MUÑOZ ESPINOSA GINECO – OBSTETRICIA USCO 2008

PREECLAMPSIA
Hipertensión y proteinuria posterior a las 20 semanas de gestación
Criterio diagnostico para preeclampsia Proteinuria de ≥0.3 gramos (300mg/dl) en 24 horas - En orina Y Presión arterial Diastólica ≥ 90 mmHg Ó Presión arterial Sistólica ≥ 140 mmHg

PREECLAMPSIA SEVERA PREECLAMPSIA New onset proteinuric hypertension and at least one of the following: Blurred vision, scotomata, altered mental status, severe headache Symptoms of central nervous system dysfunction Right upper quadrant or epigastric pain Nausea, vomiting Symptoms of liver capsule distention Serum transaminase concentration at least twice normal Hepatocellular injury Systolic blood pressure ≥ 160 mm Hg or diastolic ≥ 110 mm Hg (two at least six hours) Severe blood pressure elevation Less than 100,000 platelets per cubic millimeter Thrombocytopenia 5 or more grams in 24 hours Proteinuria <500 mL in 24 hours Oliguria Severe fetal growth restriction Pulmonary edema or cyanosis Cerebrovascular accident

DIAGNOSTICO
METAS
Diagnostico soportado
Excluyendo otros desordenes
Valoración de severidad
Leve – Severa
PREECLAMPSIA

INCIDENCIA
Desordenes hipertensivos complican 10-20% de embarazos
Preeclampsia ocurre en 3-14% de todos los embarazos del mundo
5-8% en usa
Preeclampsia leve 75% - usa
Preeclampsia severa 25% - usa
10% ocurren en <34 semanas
Sobre agregada 3%
PREECLAMPSIA Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grive, D. Urinary protein excretion and expectant management of early onset, severe preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:1. Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Institutes of Health, Washington, DC 2006

FACTORES DE RIESGO PREECLAMPSIA Unexplained fetal growth restriction Hydrops fetalis Male partner whose previous partner had preeclampsia High body mass index 2.93 Multifetal gestation 3.56 Diabetes mellitus (pregestational and gestational) Vascular or connective tissue disease Antiphospholipid antibody syndrome or inherited thrombophilia Chronic renal disease Chronic hypertension 2.90 Family history of pregnancy-induced hypertension 1.96 Age >40 years or <18 years 7.19 Preeclampsia in a previous pregnancy 25-75% Nulliparity RELATIVE RISK FACTOR

PATOGENESIS PREECLAMPSIA SYSTEMIC ENDOTHELIAL DYSFUNCTION Fms–like tyrosine kinase-1 Vascular endothelial growth factor Antagonizes placental growth factor Hypothesis for the role of sFlt1 in preeclampsia

PATOGENESIS PREECLAMPSIA Stereographic representation of myometrial and endometrial arteries in the macaque

PATOGENESIS PREECLAMPSIA Exchange of oxygen, nutrients, and waste products between the fetus and the mother depends on adequate placental perfusion by maternal vessels. Abnormal placentation in preeclampsia Hypoperfusion

PATOGENESIS PREECLAMPSIA

LABORATORIOS
Hematocrito
Hemoconcentración
Plaquetas
Trombocitopenia
Cuantificación de excreción de proteína
≥ 300mg en 24 horas
1+ en 2 muestras de orina (4 horas)
3+ ó ≥5gr por día (Severidad)
PREECLAMPSIA

LABORATORIOS
Depuración de creatinina
Concentración de creatinina sérica
ALT – AST Elevadas
LDH – Elevada
Hemólisis microangiopatica
Evaluación Bienestar fetal
PBF – Ecografía
PREECLAMPSIA

MANEJO
Parto
Edad gestacional
Severidad de preeclampsia
Condiciones maternas y fetales
PREECLAMPSIA Disfunción Órganos maternos Monitoreo no reactivo PARTO Cualquier edad gestacional

MANEJO
PREECLAMPSIA LEVE
Embarazo a termino
Inducir (Bishop ≥6)
Maduración cervical (Cervix desfavorable)
PREECLAMPSIA Anterior Midposition Posterior Position of the cervix Soft Medium Firm Cervical consistency +1, +2 -1, 0 -2 -3 Station* 80 60-70 40-50 0-30 Effacement, percent 5-6 3-4 1-2 Closed Dilation, cm 3 2 1 0

MANEJO
PREECLAMPSIA LEVE
Embarazo pretermino
Manejo expectante
Crecimiento y maduración fetal
PREECLAMPSIA HOSPITALIZACIÓN VS AMBULATORIO ? Nicholson, JM. The impact of the interaction between increasing gestational age and obstetrical risk on birth outcomes evidence of a varying optimal time of delivery. J Perinatol 2006; 26:392 Sibai, BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 2003; 102:181

MANEJO
PREECLAMPSIA LEVE
AMBULATORIO
Monitorización c/ 3 día (Materno-fetal)
Consultar inmediatamente por síntomas
Cefalea severa ó persistente, cambios visuales
Dolor en HCD ó epigastralgia, nauseas, vomito
Disnea ó disminución de orina
Signos de alarma
PREECLAMPSIA Barton, JR, Istwan, NB, Rhea, D, et al. Cost-savings analysis of an outpatient management program for women with pregnancy-related hypertensive conditions. Dis Manag 2006; 9:236.

LABORATORIOS – SEGUIMIENTO
Laboratorios mínimos
Plaquetas, creatinina y ALT-AST
2 veces por semana
Signos y síntomas de progresión de enf.
Otros laboratorios
Hematocrito
Hemoconcentración – Hemólisis
LDH
Proteinuria en 24 horas (5gr/24hrs)
PREECLAMPSIA Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Institutes of Health, Washington, DC 2006

TRATAMIENTO HTA
Antihipertensivos en HT leve
No disminuye morbi-mortalidad
No es terapia de rutina
Restricción de sodio y diuréticos
Actividad física restringida
Disminuye TA
Eficacia en resultado perinatal
PREECLAMPSIA ? ? Ganzevoort, W, Rep, A, Bonsel, GJ, et al. A randomised controlled trial comparing two temporising management strategies one with and one without plasma volume expansion, for severe and early onset pre-eclampsia. BJOG 2005; 112:1358

MANEJO
Nuevas terapias – Investigación
L-arginina
Precursor fisiológico para óxido nítrico
No mejoro resultado materno-fetal
Valoración de bienestar fetal
Mejor método para monitorización
? Movimientos fetales – Monitoreo NST – PBF PREECLAMPSIA Ganzevoort, W, Rep, A, Bonsel, GJ, et al. A randomised controlled trial comparing two temporising management strategies one with and one without plasma volume expansion, for severe and early onset pre-eclampsia. BJOG 2005; 112:1358

MANEJO
Valoración de crecimiento fetal
Restricción de crecimiento
Estimación por ecografía
RCIU – Oligoamnios
PREECLAMPSIA PRIMERA MANIFESTACIÓN PREECLAMPSIA SEVERA DOPPLER FETAL

MANEJO
DOPPLER
PREECLAMPSIA

MANEJO
CORTICOESTEROIDES
Preeclampsia acelera la maduración fetal
Común Enf Membrana hialina
Corticoesteroides antenatales
≤ 34 semanas
Dosificación
Betametasona 12mg IM cada 24 horas 2 dosis
PREECLAMPSIA ? The association between hyaline membrane disease and preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2007; 191:1414.

MANEJO
CORTICOESTEROIDES
PREECLAMPSIA

MANEJO
PREECLAMPSIA SEVERA
Parto
Especialista en medicina materno fetal
Preeclampsia en 32 – 34 semanas
No hay indicación de cesárea inmediata
Inducción ó maduración cervical
PREECLAMPSIA Alexander, JM, Bloom, SL, McIntire, DD, Leveno, KJ. Severe preeclampsia and the very low birth weight infant: is induction of labor harmful?. Obstet Gynecol 1999; 93:485 ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia Number 33, January 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:159

MANEJO
PREECLAMPSIA SEVERA
Embarazo a termino - pretermino
Inducir (Bishop ≥6)
Maduración cervical (Cervix desfavorable)
PREECLAMPSIA Coppage, KH, Polzin. Severe preeclampsia and delivery outcomes: Is immediate cesarean delivery beneficial? Am J Obstet Gynecol 2006; 186:921 Anterior Midposition Posterior Position of the cervix Soft Medium Firm Cervical consistency +1, +2 -1, 0 -2 -3 Station* 80 60-70 40-50 0-30 Effacement, percent 5-6 3-4 1-2 Closed Dilation, cm 3 2 1 0

MANEJO
PREECLAMPSIA SEVERA
Monitoreo intraparto
Empeoramiento de hipertensión
Deterioro materno de la función hepática, renal, cardiopulmonar ó hematológica.
Insuficiencia placentaria
Abruptio placentae
PREECLAMPSIA Coppage, KH, Polzin. Severe preeclampsia and delivery outcomes: Is immediate cesarean delivery beneficial? Am J Obstet Gynecol 2006; 186:921

MANEJO
PREECLAMPSIA SEVERA
Monitoreo hemodinámica invasivo
Puede ser usado en pacientes complicadas
Enfermedades cardiacas severas
Enf renales severas
Oliguria
Hipertensión refractaria
Edema pulmonar
PREECLAMPSIA No ser expuestas a los riesgos asociados con cateterización arterial y venosa ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:159.

COMPLICACIONES CVC PREECLAMPSIA Nerve injury Myocardial perforation Catheter embolization Catheter migration Venous thrombosis, pulmonary emboli Infection DELAYED Pneumothorax or hemothorax Catheter malposition Thoracic duct injury (with left SC or left IJ approach) Air embolism Arrhythmia Arterial puncture Bleeding IMMEDIATE

TERAPIA ANTICONVULSIVANTE
Anteparto ó en trabajo de parto
Terapia continuada por 24 horas postparto (Rango de 12 a 48 horas)
SULFATO DE MAGNESIO
Droga de elección para prevenir la eclampsia.
Mas efectiva que la fenitoina ó drogas antihipertensivas como nimodipino
PREECLAMPSIA A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclamspia N Engl J Med 1995; 333:201 A comparison of magnesium sulfate and nimodipine for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 2003; 348:304

SULFATO MAGNESIO
Mecanismo de acción como anticonvulsivante
Vasodilatación de la vasculatura cerebral
Inhibición de la agregación plaquetaria
Protección de las células endoteliales desde el daño de los radicales libres
Prevención de la entrada del Ion calcio dentro de las células isquemicas
Disminución relación acetilcolina
Antagonista competitivo del receptor
PREECLAMPSIA Duley, L, Henderson-Smart, D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD000128. ?

SULFATO MAGNESIO
PREECLAMPSIA SEVERA
Terapia anticonvulsivante
Estudio Magpie
> 10.000 mujeres
Sulfato de magnesio a dosis
Carga 4g EV – Mantenimiento 1g/hora
Carga 5g IM – Seguido 5gr cada 4 horas IM
PREECLAMPSIA PREECLAMPSIA LEVE – CONTROVERSIAL Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 359:1877 LEVE – 75% SEVERA – 25% NNT SEVERA – 63 LEVE – 109

MANEJO
WHO – FIGO – ISSHP
Terapia de sulfato de magnesio es recomendada para prevención de eclampsia en mujeres con preeclampsia.
(No distingue entre leve o severa)
ACOG
Sulfato de magnesio en preeclampsia severa
Falta consenso en preeclampsia leve
PREECLAMPSIA

DISCUSIÓN
No tratamiento fue asociado
Reducción de mortalidad neonatal y efectos adversos maternos
Incremento en el riesgo de muerte materna y compromiso neurológico en el infante
PREECLAMPSIA ADMINISTRACIÓN INTRAPARTO DE SULFATO DE MAGNESIO COMO PROFILAXIS EN PREECLAMPSIA LEVE NO ADMON EN HIPERTENSIÓN GESTACIONAL NO PROTEINURICA NO PREVIENE PROGRESIÓN DE ENFERMEDAD 10-15% P. LEVE PROGRESAN A P. SEVERA

SULFATO DE MAGNESIO
Iniciado al tiempo al inicio del trabajo de parto ó la inducción, ó previo a cesárea
Dosis de carga es de 4 – 6 gramos EV
Dosis de mantenimiento 1-3gr por hora
PREECLAMPSIA RECOMENDADO: DOSIS DE CARGA 6 GRS EV EN 15-20 MINUTOS DOSIS MANTENIMIENTO 2 GRS/HR EN INFUSIÓN CONTINUA Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004 ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, Obstet Gynecol 2002 Alexander, JM, McIntire, DD, Leveno, KJ, Cunningham, FG. Selective magnesium sulfate prophylaxis for the prevention of eclampsia in women with gestational hypertension. Obstet Gynecol 2006

SULFATO DE MAGNESIO
Excretado por los riñones
Insuficiencia renal (Creatinina >1.0mg/dL)
Dosis de carga estándar
Reducir dosis de mantenimiento 1g por hora
Si creatinina >2.5mg/dL
Dosis de carga sin dosis de mantenimiento
Monitoreo de niveles de magnesio serico cada 6 horas
PREECLAMPSIA

SULFATO MAGNESIO
Contraindicado
Miastenia gravis
Puede precipitar a crisis miastenica severa
Uso concomitante de sulfato con bloqueadores de canales de calcio puede resultar en hipotensión
PREECLAMPSIA

SULFATO DE MAGNESIO
MONITORIZACION
Fase de mantenimiento
Reflejo patelar presente
PREECLAMPSIA HIPERMAGNESEMIA RESPIRACIÓN > 12 X MIN GASTO URINARIO >100ML/ 4HR RANGO TERAPEUTICO 4.8 – 8.4 MG/DL (2.0 A 3.5 mmol/L)

SULFATO MAGNESIO
Continuado por 24 horas postparto
Preeclampsia leve
12 horas
Preeclampsia severa ó eclampsia
24 – 48 horas
PREECLAMPSIA

SULFATO MAGNESIO
COMPLICACIONES – EFECTOS
Infusión rápida
Diaforesis, sensación de calor, flushing
Vasodilatación periférica, ↓ en TA
Nauseas, vomito, visión borrosa y palpitaciones
Efecto tocolítico
Atonia uterina – Hemorragia postparto
PREECLAMPSIA

SULFATO MAGNESIO
TOXICIDAD
Relacionada con niveles sericos
Pérdida de reflejos tendinosos 9-12mg/dL (4-5)
Parálisis respiratoria 12-18mg/dL (5-7.5mmol/L)
Compromiso cardiaco 24-30mg/dL (10-12.5m/L)
Gluconato de calcio
1 gramo endovenoso en 5-10 min
PREECLAMPSIA

ANESTESIA
Técnica neuroaxial
Epidural ó espinal
En ausencia de trombocitopenia
Problemas
Edema de la vía aérea
Exacerbación de la hipertensión
Observación por fibra óptica
TraqueoStomía
PREECLAMPSIA Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Institutes of Health, Washington, DC 2000 Randomized comparison of general and regional anesthesia for cesarean delivery in pregnancies complicated by severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1995; 86:193 INTUBACION

MANEJO
Labetalol
Hipertensión exacerbada durante la inducción y/ó intubación
PREECLAMPSIA Injection, solution: 5 mg/mL (4 mL, 20 mL, 40 mL) Trandate®: 5 mg/mL (20 mL, 40 mL) Tablet: 100 mg, 200 mg, 300 mg Trandate®: 100 mg, 200 mg, 300 mg DOSAGE FORMS I.V. bolus: 20 mg IVP over 2 minutes, may give 40-80 mg at 10-minute intervals, up to 300 mg total dose. I.V. infusion (acute loading): Initial: 2 mg/minute; titrate to response up to 300 mg total dose. Administration requires the use of an infusion pump. DOSING Crosses the placenta. Persistent bradycardia, hypotension Safe during pregnancy Cases of neonatal hypoglycemia during breast-feeding. PREGNANCY IMPLICATIONS Beta Blocker With Alpha-Blocking Activity PHARMACOLOGIC CATEGORY

RESULTADOS ADVERSOS
MATERNOS
Disfunción en SNC, hepático y renal
Hemorragia cerebral, ruptura hepática, falla renal
Sangrado relacionado a trombocitopenia
Parto pretermino
RCIU
Abruptio placentae
Muerte perinatal
Factores que influyen
Edad gestacional
Severidad de enf
Condiciones medicas coexistentes
Gestación múltiple
Diabetes mellitus
Enfermedad renal
Trombofilia
Hipertensión preexistente
PREECLAMPSIA

RESULTADOS PREECLAMPSIA Adapted from data in Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Obstet Gynecol 2000; 95:24 0.9 0.5 0.5 Neonatal death 0.9 0.5 0.9 Fetal death 0 0.5 0.2 Brain hemorrhage 15.7 3.2 3.8 Respiratory difficulty 42.6 27.3 12.9 Admission to NICU 18.5 10.2 4.2 Growth restriction Fetal or neonatal 18.5 1.9 3.2 Delivery <34 weeks 34.9 30.9 13.3 Cesarean delivery 58.7 41.5 12.1 Induced labor 3.7 0.5 0.7 Placental abruption 12.8 5.1 0.3 Kidney dysfunction 20.2 3.2 0.2 Liver dysfunction Maternal Severe preeclampsia (percent) Mild preeclampsia (percent) Normal blood pressure, (percent) Outcome measure

RESULTADOS
1 Muerte materna por cada 100.000 NV
Tasa de caso-fatalidad 6.4 muerte/10000c
PREECLAMPSIA MORTALIDAD PREECLAMPSIA- ECLAMPSIA HEMORRAGIA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA

POST-PARTO
Resuelve hipertensión y proteinuria
Medicamentos antihipertensivos
Suspender al retorno de niveles normales
PREECLAMPSIA

CLASIFICACION
Investigadores de Mississippi
SINDROME HELLP Martin, JN Jr, Rose, CH, Briery, CM. Understanding and managing HELLP syndrome: the integral role of aggressive glucocorticoids for mother and child. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:914 Plaquetas – 100000-150000c/mL AST ó ALT ≥40 Iu/L, LDH ≥ 600IU/L CLASE 3 Plaquetas – 50.000 y 100000c/mL, AST ó ALT ≥70 Iu/L, LDH ≥ 600IU/L CLASE 2 Plaquetas ≤50.000cel/mL, AST ó ALT ≥70 Iu/L, LDH ≥ 600IU/L CLASE 1

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Preeclampsia

by Luis Bermudez on May 19, 2008

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