Conceptos basicos de Doppler fetal

DOPPLER EN MEDICINA MATERNO FETAL JORGE ENRIQUE ORTIZ LONDOÑO RI GIENCOLOGIA Y OBSTETRICIA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA

DOPPLER FETAL
Mayor preocupación de la practica obstétrica “bienestar fetal”.
Objetivo vigilancia es identificar el feto en riesgo de hipoxia-acidosis.
Dooppler método no invasivo de estudiar la circulación fetal y placentaria.
Últimos 20 años doppler a incrementado sus aplicaciones, para un grupo de profesionales es aun desconocida.

QUE ES EL DOPPLER??
Efecto doppler es el cambio en la frecuencia recibida desde un receptor fijo a una fuente emisora en movimiento
Aplicado al ultrasonido
Conocer ondas de velocidad de flujo de un vaso determinado.
Diferencia entre la frecuencia emitida y reflejada “frecuencia doppler” proporcional a la velocidad de flujo.

Principios Básicos
Los ecos de los tejidos estáticos son los mismos pulso a pulso.
Los ecos de los objetos móviles muestran una pequeña diferencia en el tiempo de retorno de la señal al receptor.
Estas diferencias pueden ser medidas como diferencia de tiempo por medio de la cual se obtiene la Frecuencia Doppler .
.

T1 : Tiempo de la señal emitida .
T2 : tiempo de la señal de retorno .
T2 – T1 = diferencia de tiempo.
De la diferencia de tiempo se obtiene la frecuencia Doppler.
A medida que la diferencia de tiempo decrece la frecuencia de Doppler incrementa.

Frecuencia de repetición de pulso (T2 –T1) Diferencia de tiempo con un haz / angulo de flujo conocido se puede calcular la velocidad de flujo . T1 T2

(El angulo q entre el haz y la dirección del flujo se vuelve menor ). Este es uno de los principios más importantes en el uso del Doppler US.
Freq. q El ángulo de isonación Velocidad de flujo 3 2 1 Factores que afectan la frecuencia doppler

(El angulo q entre el haz y la dirección del flujo se vuelve menor) Este es otro de los principios más importantes en el uso del doppler. El haz (A) está más alineado que (B) El angulo Haz/Flujo en (C) es de casi 90° habiendo una pobre señal de Doppler El flujo en (D) no se alinea con el haz y hay una señal negativa del Doppler.

CIRCULACION FETAL
Oxigeno distribuido a los organos de mayor demanda.
Cuatro shunts fisiológicos
Ductus venoso
Foramen oval
Ductus arterioso
Arteria umbilical

Circulación uterina materna
Arteria uterina ente dinámico.
Estadios iniciales patrón de bajo flujo y alta resistencia.
Posterior a oleadas trofoblastica y la perdida de capa muscular de a. espirales
Vaso de baja resistencia y altos volúmenes diastólicos

S/D con valor menor de 2,4, IR menor de 0,56 e IP menor de 1,45 A medida que aumentan los flujos, la resistencia cae.

DUCTUS VENOSO
El diámetro del ductus genera dificultad para su toma.
La onda del ductus es bimodal mono fasica.
Contracción atrial positiva (onda a)
Alteraciones de su morfología
Perdida de la positividad de la onda a
Falla cardiaca fetal
Marcador de anepleudias o cardiopatia

DUCTUS VENOSO

Arteria umbilical
Reflejo de la circulación placentaria
Patrones de flujos similares.
Desarrollo de arterias de pequeño calibre y arteriolas en las vellosidades terciarias
Disminuyendo la resistencia global del lecho vascular
Ante la presencia de obstrucción vascular a nivel placentario.
Cambios patológicos.

Arteria umbilical

Arteria Umbilical
Los índices a valorar en la arteria umbilical
IR, IP y relación S/D el de mayor importancia es el IP.
Los hallazgos anormales para la arteria umbilical son un IP un IR y una relación S/D altos.
Siendo un circuito de baja resistencia, la anormalidad extrema es la ausencia o flujo reverso durante el diástole.

ARTERIA CEREBRAL MEDIA
Rama directa de la carotida
Mayor aporte sanguíneo encefálico
El patrón de ﬂujo normal en la ACM es de alta resistencia y bajos volúmenes diastólicos
Alteración los índices son anormalmente bajos.

Alteración significativa:
Aumento importante del flujo sanguíneo cerebral.
“ brain sparing” mecanismo compensatorio ante hipoxia fetal.
valores de IP < de p 5 para la edad gestacional, deben ser interpretados como un mecanismo activo de vaso dilatación cerebral.
valores absolutos de IP <1,2 deben hacer sospechar redistribución de flujo

TAMIZAJE PARA INSUFICIENCIA PLACENTARIA
Doppler de uterinas como tamizaje de insuficiencia placentaria
Trastornos hipertensivos
RCIU
Resultado perinatal adverso
Muerte perinatal
Mujeres de alto riesgo: semana 18.
Reporte normal: grado de seguridad de no presentar alteraciones.
Anormal repetir a las 24 semanas
Aumento del flujo diastólico perdida de la incisura e IP bajo.

26 semanas no hay cambios
Vigilancia estricta
alta especiﬁcidad (>90%),
sensibilidad (aproximadamente 60 - 70%).

DIAGNOSTICO RCIU
Campo de mayor desarrollo
facilita la distinción entre aquellos fetos sanos pequeños para la edad gestacional y aquellos con patología establecida .
el feto va presentando una serie de cambios secuenciales susceptibles de ser evaluados mediante ecografía Doppler.
CAMBIOS TEMPRANOS
Secundario al aumento de la resistencia vascular placentaria
Redistribución a organos vitales
Aumento del flujo diastólico de ACM y caída del IP

DIAGNOSTICO RCIU
cambio en la morfología de las ondas de la ACM no es signo de acidosis fetal
de manera aislada no es criterio para desembarazar a la paciente.
Perdida del flujo diastólico de la arteria umbilical.
obedecen a un proceso de hipoxia compensada
7 a 10 días antes que el feto presente cambios de descompensación y acidemia.
CAMBIOS SECUNDARIOS
Perdida de la onda a nivel del ductus “compromiso miocárdico, se a comenzado el proceso de acidosis que puede llevar a la muerte.
En este momento NST, PBF empiezan a modificarse.
Inversión del flujo a nivel umbilical (redistribución severa y acidosis marcada).
Inversión del flujo atrial del ductus.
Cambios llegan hasta producir flujo pulsátil en la arteria umbilical y perdida de la auto regulación cerebral

DIAGNOSTICO RCIU

DIAGNOSTICO RCIU
Descompensación no se da al azar y sigue una secuencia lógica.
Permite reconocer el momento en que el ambiente es hostil para el producto
Momento ideal es desembarazar cuando se empiezan los cambios tardíos.

El Ultrasonido Doppler para la evaluación de fetos en embarazos de alto riesgo: Revisión sistemática Meta-análisis
Trudinger et al 1987
McPharland et al 1988
Hofmeyr et al 1991
Newham et al 1991
Burke et al 1992
Almstrom et al 1992
Se incluyeron 11 estudios en el análisis
Biljan et al 1992
Johnstone et al 1993
Pattison et al 1994
Neales et al (Unpublished)
Nienhuis (Unpublished)
Alfirevic Z and Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: Systematic review with meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995, 172:1379

El Ultrasonido Doppler para la evaluación de fetos en embarazos de alto riesgo
Cerca de 7.474 pacientes fueron incluídas
Los estudios comparaban Embarazos de alto riesgo con Doppler y sin Doppler.
Meta análisis Alfirevic Z and Neilson JP Am J Obstet Gynecol 1995, 172:1379

Ausencia de flujo al final de Diástole 5,6% Alfirevic Z and Neilson JP Am J Obstet Gynecol 1995, 172:1379 Meta-análisis: Resultado

Muertes Perinatales
La acción clínica guiada por la ultrasonografía doppler reduce la odds de la muerte perinatal en un 38%, con un intervalo de confianza del 95% entre 15-55%
10 de 12 estudios demostraron la reducción en las muertes comparados con los controles
Alfirevic Z and Neilson JP Am J Obstet Gynecol 1995, 172:1379 Meta- análisis: resultados

Otros Resultados
Reducción del 16% en el número de partos electivos
Reducción del 31% de distress fetal durante el parto
Reducción del 87% en la encefalopatía hipóxica
Alfirevic Z and Neilson JP Am J Obstet Gynecol 1995, 172:1379

En base a esta información disponible, los padres de embarazos de alto riesgo no desearan participar en ensayos en los cuales se les niegue a sus bebes, la posibilidad de contar con una prueba que claramente les incrementa el chance de sobrevida.
Meta-análisis: Conclusión Alfirevic Z and Neilson JP Am J Obstet Gynecol 1995, 172:1379

Evaluación fetal con Perfil biofísico en embarazos de alto riesgo
• Cuando se comparó el PBF con el monitoreo fetal convencional (cardiotocógrafo) no se mostraron efectos obvios (Ni benéficos ni deletéreos) en los resultados del embarazo. Hubo un incremento en el número de inducciones de parto en los estudios que incluían al PBF.
Alfirevic Z, Neilson JP. Biophysical profile for fetal assessment in high risk pregnancies (CochraneReview). In: The Cochrane Library, 1995.

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Conceptos basicos de Doppler fetal

by Luis Bermudez on Feb 22, 2007

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