DOPPLER EN MEDICINA MATERNO FETAL JORGE ENRIQUE ORTIZ LONDOÑO RI GIENCOLOGIA Y OBSTETRICIA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA

DOPPLER FETAL Mayor preocupación de la practica obstétrica “bienestar fetal”. Objetivo vigilancia es identificar el feto en riesgo de hipoxia-acidosis. Dooppler método no invasivo de estudiar la circulación fetal y placentaria. Últimos 20 años doppler a incrementado sus aplicaciones, para un grupo de profesionales es aun desconocida.

Mayor preocupación de la practica obstétrica “bienestar fetal”.

Objetivo vigilancia es identificar el feto en riesgo de hipoxia-acidosis.

Dooppler método no invasivo de estudiar la circulación fetal y placentaria.

Últimos 20 años doppler a incrementado sus aplicaciones, para un grupo de profesionales es aun desconocida.

QUE ES EL DOPPLER?? Efecto doppler es el cambio en la frecuencia recibida desde un receptor fijo a una fuente emisora en movimiento Aplicado al ultrasonido Conocer ondas de velocidad de flujo de un vaso determinado. Diferencia entre la frecuencia emitida y reflejada “frecuencia doppler” proporcional a la velocidad de flujo.

Efecto doppler es el cambio en la frecuencia recibida desde un receptor fijo a una fuente emisora en movimiento

Aplicado al ultrasonido

Conocer ondas de velocidad de flujo de un vaso determinado.

Diferencia entre la frecuencia emitida y reflejada “frecuencia doppler” proporcional a la velocidad de flujo.

Principios Básicos Los ecos de los tejidos estáticos son los mismos pulso a pulso. Los ecos de los objetos móviles muestran una pequeña diferencia en el tiempo de retorno de la señal al receptor. Estas diferencias pueden ser medidas como diferencia de tiempo por medio de la cual se obtiene la Frecuencia Doppler . .

Los ecos de los tejidos estáticos son los mismos pulso a pulso.

Los ecos de los objetos móviles muestran una pequeña diferencia en el tiempo de retorno de la señal al receptor.

Estas diferencias pueden ser medidas como diferencia de tiempo por medio de la cual se obtiene la Frecuencia Doppler .

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T1 : Tiempo de la señal emitida . T2 : tiempo de la señal de retorno . T2 – T1 = diferencia de tiempo. De la diferencia de tiempo se obtiene la frecuencia Doppler. A medida que la diferencia de tiempo decrece la frecuencia de Doppler incrementa.

T1 : Tiempo de la señal emitida .

T2 : tiempo de la señal de retorno .

T2 – T1 = diferencia de tiempo.

De la diferencia de tiempo se obtiene la frecuencia Doppler.

A medida que la diferencia de tiempo decrece la frecuencia de Doppler incrementa.

Frecuencia de repetición de pulso (T2 –T1) Diferencia de tiempo con un haz / angulo de flujo conocido se puede calcular la velocidad de flujo . T1 T2

(El angulo q entre el haz y la dirección del flujo se vuelve menor ). Este es uno de los principios más importantes en el uso del Doppler US. Freq. q El ángulo de isonación Velocidad de flujo 3 2 1 Factores que afectan la frecuencia doppler

(El angulo q entre el haz y la dirección del flujo se vuelve menor ). Este es uno de los principios más importantes en el uso del Doppler US.

(El angulo q entre el haz y la dirección del flujo se vuelve menor) Este es otro de los principios más importantes en el uso del doppler. El haz (A) está más alineado que (B) El angulo Haz/Flujo en (C) es de casi 90° habiendo una pobre señal de Doppler El flujo en (D) no se alinea con el haz y hay una señal negativa del Doppler.

CIRCULACION FETAL Oxigeno distribuido a los organos de mayor demanda. Cuatro shunts fisiológicos Ductus venoso Foramen oval Ductus arterioso Arteria umbilical

Oxigeno distribuido a los organos de mayor demanda.

Cuatro shunts fisiológicos

Ductus venoso

Foramen oval

Ductus arterioso

Arteria umbilical

Circulación uterina materna Arteria uterina ente dinámico. Estadios iniciales patrón de bajo flujo y alta resistencia. Posterior a oleadas trofoblastica y la perdida de capa muscular de a. espirales Vaso de baja resistencia y altos volúmenes diastólicos

Arteria uterina ente dinámico.

Estadios iniciales patrón de bajo flujo y alta resistencia.

Posterior a oleadas trofoblastica y la perdida de capa muscular de a. espirales

Vaso de baja resistencia y altos volúmenes diastólicos

S/D con valor menor de 2,4, IR menor de 0,56 e IP menor de 1,45 A medida que aumentan los flujos, la resistencia cae.

DUCTUS VENOSO El diámetro del ductus genera dificultad para su toma. La onda del ductus es bimodal mono fasica. Contracción atrial positiva (onda a) Alteraciones de su morfología Perdida de la positividad de la onda a Falla cardiaca fetal Marcador de anepleudias o cardiopatia

El diámetro del ductus genera dificultad para su toma.

La onda del ductus es bimodal mono fasica.

Contracción atrial positiva (onda a)

Alteraciones de su morfología

Perdida de la positividad de la onda a

Falla cardiaca fetal

Marcador de anepleudias o cardiopatia

DUCTUS VENOSO

Arteria umbilical Reflejo de la circulación placentaria Patrones de flujos similares. Desarrollo de arterias de pequeño calibre y arteriolas en las vellosidades terciarias Disminuyendo la resistencia global del lecho vascular Ante la presencia de obstrucción vascular a nivel placentario. Cambios patológicos.

Reflejo de la circulación placentaria

Patrones de flujos similares.

Desarrollo de arterias de pequeño calibre y arteriolas en las vellosidades terciarias

Disminuyendo la resistencia global del lecho vascular

Ante la presencia de obstrucción vascular a nivel placentario.

Cambios patológicos.

Arteria umbilical

Arteria Umbilical Los índices a valorar en la arteria umbilical IR, IP y relación S/D el de mayor importancia es el IP. Los hallazgos anormales para la arteria umbilical son un IP un IR y una relación S/D altos. Siendo un circuito de baja resistencia, la anormalidad extrema es la ausencia o flujo reverso durante el diástole.

Los índices a valorar en la arteria umbilical

IR, IP y relación S/D el de mayor importancia es el IP.

Los hallazgos anormales para la arteria umbilical son un IP un IR y una relación S/D altos.

Siendo un circuito de baja resistencia, la anormalidad extrema es la ausencia o flujo reverso durante el diástole.

ARTERIA CEREBRAL MEDIA Rama directa de la carotida Mayor aporte sanguíneo encefálico El patrón de flujo normal en la ACM es de alta resistencia y bajos volúmenes diastólicos Alteración los índices son anormalmente bajos.

Rama directa de la carotida

Mayor aporte sanguíneo encefálico

El patrón de flujo normal en la ACM es de alta resistencia y bajos volúmenes diastólicos

Alteración los índices son anormalmente bajos.

ARTERIA CEREBRAL MEDIA

ARTERIA CEREBRAL MEDIA Alteración significativa: Aumento importante del flujo sanguíneo cerebral. “ brain sparing” mecanismo compensatorio ante hipoxia fetal. valores de IP < de p 5 para la edad gestacional, deben ser interpretados como un mecanismo activo de vaso dilatación cerebral. valores absolutos de IP <1,2 deben hacer sospechar redistribución de flujo

Alteración significativa:

Aumento importante del flujo sanguíneo cerebral.

“ brain sparing” mecanismo compensatorio ante hipoxia fetal.

valores de IP < de p 5 para la edad gestacional, deben ser interpretados como un mecanismo activo de vaso dilatación cerebral.

valores absolutos de IP <1,2 deben hacer sospechar redistribución de flujo

TAMIZAJE PARA INSUFICIENCIA PLACENTARIA Doppler de uterinas como tamizaje de insuficiencia placentaria Trastornos hipertensivos RCIU Resultado perinatal adverso Muerte perinatal Mujeres de alto riesgo: semana 18. Reporte normal: grado de seguridad de no presentar alteraciones. Anormal repetir a las 24 semanas Aumento del flujo diastólico perdida de la incisura e IP bajo.

Doppler de uterinas como tamizaje de insuficiencia placentaria

Trastornos hipertensivos

RCIU

Resultado perinatal adverso

Muerte perinatal

Mujeres de alto riesgo: semana 18.

Reporte normal: grado de seguridad de no presentar alteraciones.

Anormal repetir a las 24 semanas

Aumento del flujo diastólico perdida de la incisura e IP bajo.

TAMIZAJE PARA INSUFICIENCIA PLACENTARIA

TAMIZAJE PARA INSUFICIENCIA PLACENTARIA 26 semanas no hay cambios Vigilancia estricta alta especificidad (>90%), sensibilidad (aproximadamente 60 - 70%).

26 semanas no hay cambios

Vigilancia estricta

alta especificidad (>90%),

sensibilidad (aproximadamente 60 - 70%).

DIAGNOSTICO RCIU Campo de mayor desarrollo facilita la distinción entre aquellos fetos sanos pequeños para la edad gestacional y aquellos con patología establecida . el feto va presentando una serie de cambios secuenciales susceptibles de ser evaluados mediante ecografía Doppler. CAMBIOS TEMPRANOS Secundario al aumento de la resistencia vascular placentaria Redistribución a organos vitales Aumento del flujo diastólico de ACM y caída del IP

Campo de mayor desarrollo

facilita la distinción entre aquellos fetos sanos pequeños para la edad gestacional y aquellos con patología establecida .

el feto va presentando una serie de cambios secuenciales susceptibles de ser evaluados mediante ecografía Doppler.

CAMBIOS TEMPRANOS

Secundario al aumento de la resistencia vascular placentaria

Redistribución a organos vitales

Aumento del flujo diastólico de ACM y caída del IP

DIAGNOSTICO RCIU cambio en la morfología de las ondas de la ACM no es signo de acidosis fetal de manera aislada no es criterio para desembarazar a la paciente. Perdida del flujo diastólico de la arteria umbilical. obedecen a un proceso de hipoxia compensada 7 a 10 días antes que el feto presente cambios de descompensación y acidemia. CAMBIOS SECUNDARIOS Perdida de la onda a nivel del ductus “compromiso miocárdico, se a comenzado el proceso de acidosis que puede llevar a la muerte. En este momento NST, PBF empiezan a modificarse. Inversión del flujo a nivel umbilical (redistribución severa y acidosis marcada). Inversión del flujo atrial del ductus. Cambios llegan hasta producir flujo pulsátil en la arteria umbilical y perdida de la auto regulación cerebral

cambio en la morfología de las ondas de la ACM no es signo de acidosis fetal

de manera aislada no es criterio para desembarazar a la paciente.

Perdida del flujo diastólico de la arteria umbilical.

obedecen a un proceso de hipoxia compensada

7 a 10 días antes que el feto presente cambios de descompensación y acidemia.

CAMBIOS SECUNDARIOS

Perdida de la onda a nivel del ductus “compromiso miocárdico, se a comenzado el proceso de acidosis que puede llevar a la muerte.

En este momento NST, PBF empiezan a modificarse.

Inversión del flujo a nivel umbilical (redistribución severa y acidosis marcada).

Inversión del flujo atrial del ductus.

Cambios llegan hasta producir flujo pulsátil en la arteria umbilical y perdida de la auto regulación cerebral

DIAGNOSTICO RCIU

DIAGNOSTICO RCIU Descompensación no se da al azar y sigue una secuencia lógica. Permite reconocer el momento en que el ambiente es hostil para el producto Momento ideal es desembarazar cuando se empiezan los cambios tardíos.

Descompensación no se da al azar y sigue una secuencia lógica.

Permite reconocer el momento en que el ambiente es hostil para el producto

Momento ideal es desembarazar cuando se empiezan los cambios tardíos.

El Ultrasonido Doppler para la evaluación de fetos en embarazos de alto riesgo: Revisión sistemática Meta-análisis Trudinger et al 1987 McPharland et al 1988 Hofmeyr et al 1991 Newham et al 1991 Burke et al 1992 Almstrom et al 1992 Se incluyeron 11 estudios en el análisis Biljan et al 1992 Johnstone et al 1993 Pattison et al 1994 Neales et al (Unpublished) Nienhuis (Unpublished) Alfirevic Z and Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: Systematic review with meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995, 172:1379

Trudinger et al 1987

McPharland et al 1988

Hofmeyr et al 1991

Newham et al 1991

Burke et al 1992

Almstrom et al 1992

Biljan et al 1992

Johnstone et al 1993

Pattison et al 1994

Neales et al (Unpublished)

Nienhuis (Unpublished)

El Ultrasonido Doppler para la evaluación de fetos en embarazos de alto riesgo Cerca de 7.474 pacientes fueron incluídas Los estudios comparaban Embarazos de alto riesgo con Doppler y sin Doppler. Meta análisis Alfirevic Z and Neilson JP Am J Obstet Gynecol 1995, 172:1379

Cerca de 7.474 pacientes fueron incluídas

Los estudios comparaban Embarazos de alto riesgo con Doppler y sin Doppler.

Ausencia de flujo al final de Diástole 5,6% Alfirevic Z and Neilson JP Am J Obstet Gynecol 1995, 172:1379 Meta-análisis: Resultado

Muertes Perinatales La acción clínica guiada por la ultrasonografía doppler reduce la odds de la muerte perinatal en un 38%, con un intervalo de confianza del 95% entre 15-55% 10 de 12 estudios demostraron la reducción en las muertes comparados con los controles Alfirevic Z and Neilson JP Am J Obstet Gynecol 1995, 172:1379 Meta- análisis: resultados

Muertes Perinatales

La acción clínica guiada por la ultrasonografía doppler reduce la odds de la muerte perinatal en un 38%, con un intervalo de confianza del 95% entre 15-55%

10 de 12 estudios demostraron la reducción en las muertes comparados con los controles

Otros Resultados Reducción del 16% en el número de partos electivos Reducción del 31% de distress fetal durante el parto Reducción del 87% en la encefalopatía hipóxica Alfirevic Z and Neilson JP Am J Obstet Gynecol 1995, 172:1379

Otros Resultados

Reducción del 16% en el número de partos electivos

Reducción del 31% de distress fetal durante el parto

Reducción del 87% en la encefalopatía hipóxica

En base a esta información disponible, los padres de embarazos de alto riesgo no desearan participar en ensayos en los cuales se les niegue a sus bebes, la posibilidad de contar con una prueba que claramente les incrementa el chance de sobrevida. Meta-análisis: Conclusión Alfirevic Z and Neilson JP Am J Obstet Gynecol 1995, 172:1379

En base a esta información disponible, los padres de embarazos de alto riesgo no desearan participar en ensayos en los cuales se les niegue a sus bebes, la posibilidad de contar con una prueba que claramente les incrementa el chance de sobrevida.

Evaluación fetal con Perfil biofísico en embarazos de alto riesgo • Cuando se comparó el PBF con el monitoreo fetal convencional (cardiotocógrafo) no se mostraron efectos obvios (Ni benéficos ni deletéreos) en los resultados del embarazo. Hubo un incremento en el número de inducciones de parto en los estudios que incluían al PBF. Alfirevic Z, Neilson JP. Biophysical profile for fetal assessment in high risk pregnancies (CochraneReview). In: The Cochrane Library, 1995.

• Cuando se comparó el PBF con el monitoreo fetal convencional (cardiotocógrafo) no se mostraron efectos obvios (Ni benéficos ni deletéreos) en los resultados del embarazo. Hubo un incremento en el número de inducciones de parto en los estudios que incluían al PBF.