La anemia es común en pacientes con insuficiencia renal crónica y en diálisis. El resumen describe el tratamiento estándar de la anemia que incluye agentes estimulantes de eritropoyetina, hierro intravenoso y suplementos como ácido fólico y vitamina B12. El documento también provee pautas para el monitoreo de la hemoglobina, la dosificación de medicamentos y el manejo de casos de resistencia a la eritropoyetina.

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PROTOCOLO EN MANEJO DE LA
ANEMIA EN DIALISIS
Lic. LUIS HUAMAN CARHUAS - 2013

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INTRODUCCION:
> La anemia es una complicación frecuente
en la enfermedad renal crónica (ERC), que
aumenta conforme disminuye el filtrado
glomerular, y precisa tratamiento en
muchos casos desde los estadios 3 y 4.
> Una vez iniciado el tratamiento sustitutivo
con diálisis, la anemia se agrava, y es
habitual que el 85-90% de pactes.
Requiera EPO, Fe, etc.

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Tratamiento de la anemia
> El tto. específico de la anemia
renal es el empleo de AEE en
asociación con ferroterapia
adecuada, sin olvidar
compensar posibles
deficiencias nutricionales que
pueden aparecer como
resultado de las restricciones
dietéticas, la anorexia y las
pérdidas en diálisis.

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Criterios de Diagnóstico
> Hb mínima en todos pctes = 11 gr/dl (grado A)
> Rango de Hb recomendado:
Pctes s/disf. Cardiaca severa= 11-13 gr/dl (A)
Pctes c/disf. Cardiaca severa= 11-12 gr/dl (A)
> No se recomienda Hb > 13 gr/dl, excepto en angina
(C).
Hemoglobina Objetivo.

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Evaluación de la anemia
A. Clínica:
> Pérdidas sanguíneas via
digestiva, ginecológica, o
transdialisis.
> Evaluar posible toxicidad por
aluminio, déficit de á. fólico,
malnutrición, hemólisis o
presencia de hemoglobinopatías.

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B. Exámenes de Laboratorio (B):
> Hb.
> Recuento de reticulositos
> Ferritina
> % saturación de Transferrina
(TSAT
> Proteina C reactiva (PCR)
> Constantes corpusculares.
Evaluación de la anemia
 En casos específicos solicitar exámenes aux. adicionales.

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Manejo de la anemia
Basado en la adm. de 1 o más de los
siguientes fármacos:
a) Agentes Estimulantes de EPO (AEE)
(grado A):
> EPO
> Darbepoetina
> Activador continuo de receptor de EPO
b) Fe Intravenoso (A)
c) Acido fólico (A)
d) Vit. B12 (A)
e) Vit. C (C)

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Manejo de la anemia
> Las dosis de medicamentos
indicados deben ajustarse de
acuerdo a la rpta. al tto. y a los
resultados de laboratorio.
> Los pctes. con Hb dentro de
valores deseables, deben seguir
con dosis de mantenimiento.
> La primera medida es la
evaluación y corrección del déficit
absoluto funcional de hierro.

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I. MANEJO DEL HIERRO
a) Evaluación de Fe disponible para
Eritropoyesis (grado B)
> El Dx. De déficit de Fe y suplemento se basa
en nivel de ferritina y TSAT.
> Son útiles a pesar de su variabilidad.
> Deben medirse simultáneamente PCR
> Evaluación cada 3 meses
> Cuando PCR elevado, ferritina y TSAT
pierden valor diag.
> Constantes corpusculares: anemia
microcítica se asocia a déficit de Fe.
> % de células rojas hipocrómicas (>10%)

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Pruebas para evaluar Fe disponible
Prueba Valores Interpretación Observación
Ferritina
<200 ug/l
200-800
800
Déficit absoluto
Rango recomendado
Sobresaturación
Tomar muestra
después de 7 d,
de ultima dosis de
Fe EV.
Su valor se
incrementa 2 – 4
veces en
inflamación aguda,
enf. Hepáticas y
en neoplasias.
Saturación
de
Transferrina
(TSAT)
< 20%
20 – 45%
Déficit funcional
Rango recomendado
Tomar muestra
am.
Sensibilidad 90%
Especificidad 40%
Tiene variación
diaria.
Se eleva en
inflam. aguda y
crónica

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Prescripción de Hierro (B)
> Debe ser adm. Via EV.
> No recomendable el Fe Dextrán
> Pctes. en HD adm. diluidos 100 mg en
200 ml de SS según nec.
> Dipac, pueden recibir cant. Total/sem
en una sola dosis, diluido, en 30 min.
> Dosis única de Fe sacarato= 500mg
> Fase Corrección de anemia es 1000 mg
de Fe en 6 – 12 semanas.
> Mantenimiento: 100 mg c/ 2 – 4 sem.
> Parámetro ideal para prescripción es
respuesta al tto. con EPO.

12. 12
Efectos adversos del Fe.
> Riesgo de sobrecarga del Fe
es baja si la terapia esta
dirigida al reemplazo de las
pérdidas que ocurren en HD.
(1-3 gramos/año)
> El tratamiento con hierro
debe ser discontinuado
durante las infecciones
bacterianas agudas.

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II. MANEJO DE ERITROPOYETINA
a) PRESCRIPCION (Grado A)
> Se inicia post corrección de déficit de Fe
disponible para eritropoyesis, y PA en
rangos aceptables.
> Via SC para EPO beta, y EV para EPO alfa
> Dipac, EPO beta SC.
> En caso de usar EV, > dosis 30 – 50 %.
> Dosis inicial es: 50-150 UI/kg/sem.
> La cant. de EPO/sem. puede adm. En 1
sola dosis.
> Control Hb c/2-4 sem. post inicio de adm.
de EPO o variación de dosis hasta estab.

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> En pctes con adecuadas reservas de Fe y
Kt/V, albúmina > 3.5 y PTHi<400 pg/ml,
el incremento sem esperado de Hb es 0.3
gr/dl.
> Incremento Hb < 0.7 en 2-4 sem, subir
dosis de EPO en 50%.
> Incremento Hb > 2.5 gr en 2-4 sem, bajar
dosis de EPO en 25%.
> Si 3 meses de Tto. no hay rpta de Hb
propuesta, evaluar posible déficit absoluta
o funcional de Fe.
> EPO no suspender en intercurrencia de
enf. SOP, o hemorragias agudas.
MANEJO DE ERITROPOYETINA

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Resistencia a EPO
Falla en obtener la Hb objetivo luego de
4-6 m de tto en pcte c/adecuadas
reservas de Fe (Grado B), las causas
probales:
 Infeccion/inflamación
 Pérdida crónica sangre o hemólisis
 Hiperparatiroidismo
 Toxicidad por Al.
 Hemoglobinopatias
 Deficiencias a. fólico, Vit B12, vit C
 Neoplasias, malnutrición, uso de IECA
 Subdialisis.

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Efectos adversos de la EPO
> Aprox. 23% desarrollan HTA o
incremento.
> Manejo consiste en reducir dosis,
iniciar antihipertensivos o > dosis
> No es necesario susp. EPO frente a
HTA, salvo refractaria a tto.
> No requiere > dosis de heparina
para evitar trombosis.
> En caso de aplasia pura de cel
rojas (APCR) asociada a EPO,
suspender y usar inmunosup. o
plasmafériesis y transf. Paq. Glob.

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III. DARBEPOETINA
Darbepoetina alfa, es un fármaco
estimulador de la eritropoyetina.
Se usa de acuerdo a los siguientes
criterios:
 La dosis es de 1 mcgr/kg cada 2-
4 semanas.
 Via recomendada es SC.

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IV. TRANSFUSION SANGUINEA (A)
> Se indica en casos de
anemia severa:
Hb < 7 gr/dl sintomática

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SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA ANEMIA
> Los controles de Hb serán cada mes en
todos los pctes.
> Indicador: anemia evitada, % de pctes.
con Hb ≥ 11 g/dl.
> Al menos el 85% de pctes. tratados en
dialisis deberá tener Hb ≥ 11 g/dl.
Formula del indicador:
N° pctes con Hb ≥ 1 g/dl
N° pctes atendidos en el periodo
X 100

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Criterios de alta, referencia y CR
Los pacientes que se atienden en
unidades de dialisis extrahospitalarias
serán referidos a hospital en caso de
anemia severa (Hb ≤ 7 g/dl) refractaria
a tratamiento.

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