Anestesicos locais   foa
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    Anestesicos locais   foa Anestesicos locais foa Presentation Transcript

    • ANESTÉSICOS LOCAIS Prof. Rodrigo Cesar Carvalho Freitas, PhD.Prof. Rodrigo Cesar Carvalho Freitas, PhD. - Fisiologia e Farmacologia - UniFOA- Fisiologia e Farmacologia - UniFOA - Programa de Neuroimunologia –Dep. Neurobiologia-UFFPrograma de Neuroimunologia –Dep. Neurobiologia-UFF
    • Perda da sensibilidade em uma área circunscrita do corpo causada pela inibição do processo de condução nos nervos periféricos. Perda de sensibilidade sem indução de inconsciência. ANESTESIA LOCAL
    • A droga que tiver a maioria dessas propriedades corresponde ao ideal. Toda droga possui prós e contras: muitas vezes uma droga não é irritante, mas não é eficaz, não devendo ser utilizada. Não deve ser irritante: não deve levar dano ao tecido (pele ou mucosa). Não deve determinar alteração permanente da estrutura do nervo: deve bloquear temporariamente a condução do estímulo nervoso por aquele nervo (ou terminação nervosa) e não deve causar parestesia ou lesão do nervo. Propriedades ideais de um anestésico local
    • PEQUENA TOXICIDADE SISTÊMICA: o anestésico é injetado no tecido, não no interior de nervos ou de vasos sanguíneos. Entretanto, como o tecido é irrigado, uma vez dentro da corrente sanguínea, o anestésico vai circular o corpo inteiro. Pode, então, provocar alteração em um ou outro tecido, dependendo da afinidade com que interage nestes locais. Assim, estando no sangue, o anestésico pode causar toxicidade sistêmica. Propriedades ideais de um anestésico local CORAÇÃO → bloqueio da excitabilidade do músculo cardíaco CEREBRO → alteração na concentração de catecolaminas nas fendas sinapticas
    • DEVE SER EFICAZ: a eficiência é realizar o procedimento sem que o paciente sinta dor. Tempo de latência deve ser o menor possível: o intervalo entre a aplicação e a possibilidade de intervenção sem dor (latência) deve ser curto. Duração deve ser longa o suficiente para realização do procedimento, embora não tão longa a ponto de exigir uma recuperação demorada: existem anestésicos de curta, média e longa duração, específicos para cada procedimento. A duração prolongada pode fazer com que a pessoa se machuque e não perceba (comum em crianças que após procedimentos odontológicos ficam mordendo a língua e bochechas). Propriedades ideais de um anestésico local
    • Definição Substâncias que inibem a transmissão da sensação dolorosa (e outras) em regiões distintas do corpo, atuando com mais potência em fibras nervosas de menor calibre, permitindo intervenções cirúrgicas, odontológicas, etc., sem danificar a estrutura nervosa. ANESTÉSICOS LOCAIS
    • MECANISMO DE AÇÃO dos ALs: - Bloqueio de canais de sódio dependentes de voltagem -impedimento da repolarização São drogas anti-arrítmicas e anticonvulsivante. São usadas em anestesia de regiões específicas.
    • O bloqueio da condução consiste em reduzir a permeabilidade dos canais iônicos ao sódio dependentes de voltagem, ligando-se a sítios específicos na face interna da membrana destes canais. O ANESTÉSICO LOCAL POSSUI UM SÍTIO ESPECÍFICO DENTRO DO CANAL DE SÓDIO E QUANDO SE LIGA AO MESMO BLOQUEIA O CANAL, IMPEDINDO A ENTRADA DE SÓDIO. Deste modo, não há despolarização e, conseqüentemente, potencial de ação e condução do impulso nervoso. MECANISMO DE AÇÃO dos ALs:
    • Este receptor só é sensível ao anestésico na face interna da membrana. Assim, o anestésico local sendo lipossolúvel não passa pelo canal e sim pela bicamada lipídica uma vez dentro do nervo, no citoplasma do axônio, liga- se ao seu receptor bloqueando o canal de sódio. MECANISMO DE AÇÃO dos ALs:
    • MODELO DO MOSAÍCO FLUIDO ESTRUTURA DA MEMBRANA PLASMÁTICA
    • ORGANIZAÇÃO DA BICAMADA LIPÍDICA EM AMBIENTE AQUOSO FOSFOLIPIDIOS DE MEMBRANA
    • CANAIS IÔNICOS DEPENDENTES DE VOLTAGEM • Importantes na formação do potencial e Ação nas células excitáveis
    • Canal dependente de voltagem de Sódio Na + Canal dependente de voltagem de Potássio K+ Abrem na voltagem de – 40 mV Abrem na voltagem de – 40 mV Abrem rapidamente! Fecham rapidamente! Abrem lentamente! Fecham lentamente!
    • Canal dependente de voltagem de Sódio Na + Canal dependente de voltagem de Potássio K+
    • Bloqueio do Potencial de Ação pelos ALsBloqueio do Potencial de Ação pelos ALs +30 mV +30 mV O Anestésico Local bloqueia osO Anestésico Local bloqueia os canais de sódio ao longo da fibra,canais de sódio ao longo da fibra, impedindo a propagação do PAimpedindo a propagação do PA Neurônios Exitatórios Neurônios Inibitórios
    • FIBRA MIELÍNICA FIBRA AMIELÍNICA FIBRA AMIELÍNICA FIBRA AMIELÍNICA FIBRA MIELÍNICA FIBRA MIELÍNICA
    • AXÔNIOS DA PELE (SENSORIAIS) AXÔNIOS DOS MÚSCULOS (MOTORES) VIAS DE TATO E PROPRIOCEPÇÃO VIAS DE DOR E TEMPERATURA
    • ESTRUTURA QUÍMICA DOS ANESTÉSICOS LOCAIS O anestésico local é uma molécula anfipática possuindo uma parte hidrofílica ligada a uma cadeia intermediária que se conecta à parte lipofílica. AMIDA ÉSTER
    • A cadeia intermediária (CI) pode conter um éster ou uma amida. Deste modo: Quando CI for um éster trata-se de um anestésico local tipo éster. Quando CI for uma amida trata-se de um anestésico tipo amida. Essa classificação é importante dado o metabolismo diferencial das drogas: anestésicos do tipo éster são metabolizados no plasma e por isso são preferencialmente administrados em pacientes com INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA já que os anestésicos do tipo amida são metabolizados no fígado.
    • A parte lipofílica é importante porque permite a passagem pela membrana e o alcance do citoplasma do axônio pelo anestésico. A parte hidrossolúvel é importante porque na maioria das vezes esses anestésicos devem ser solubilizados em água ou em solução salinas porque são injetados. Assim, os anestésicos tópicos não necessitam dessa parte hidrofílica. ESTRUTURA QUÍMICA DOS ANESTÉSICOS LOCAIS
    • CLASSIFICAÇÃO DOS ANESTÉSICOS LOCAIS ÉSTERES: Os AL com ligação éster são prontamente hidrolisados em uma solução aquosa: no plasma pelas esterases plasmáticas AMIDAS: os AL com ligação amida são relativamente resistentes à hidrólise plasmática e por isso podem ter um nível de toxicidade maior. Uma droga com ligação amida é excretada inalterada na urina em um percentual maior do que uma droga com ligação éster.
    • CARACTERÍSTICAS DOS ANESTÉSICOS LOCAIS São compostos alcalinos, ou seja, bases fracas, pouco solúveis na água e instáveis quando expostos ao ar: a molécula do anestésico em si é inutilizável para fins clínicos e por isso para serem comercializados, os AL passam por processos que terminam por permitir que sejam injetados. A primeira alteração é a adição de um ácido clorídrico à molécula de anestésico que permite a formação de um sal. São comercializados na forma de sais hidrossolúveis e estáveis. Podem ser usados clinicamente. A acidificação do tecido diminui a eficácia do AL: em área inflamada a anestesia não é eficaz. Podem estar associados a vasoconstrictores (ex. cloridrato de lidocaína com adrenalina).
    • - Maioria dos Fármacos são BASES FRACAS OU ÁCIDOS FRACOS; -- Quando não ionizáveis são rapidamente absorvidos (lipossolúveis); -- Quando ionizáveis não são lipossolúveis; -- Distribuição transmembrana – determinada pelo pKa do fármaco e pH do líquido biológico. -- Razão entre o fármaco não-ionizável/ionizável é determinada pela relação de Henderson- Hasselbalch: pH = pKa + log [íon (ionizáveis)] / [ácido/base (não-ionizados)] Ácidos Fracos: PROPRIEDADES FÍSICO QUÍMICAS E ATIVIDADE BIOLÓGICA
    • bases ácidos fortes fracos fracos fortes
    • pH dos compartimentos biológicos Mucosa gástrica – pH 1 Mucosa intestinal – pH 5 Plasma – pH 7,4 A equação de Henderson-Hasselbach pode ser empregada na previsão do comportamento farmacocinético de fármacos Meio extracelular Meio intracelular Espécies ionizadas = + hidrossolúveis Espécie ñ-ionizada = + lipossolúvel HA H3O+ +A-
    • Aspirina Xilocaína Acido Fraco pKa 3,5 Base Fraca pKa 8,0 Concentraçãorelativa > 106 100 30 Base protonada BH+ A ionização é maior em pH ácido Base livre A ionização é maior em pH alcalino > 0,1 100 400 Ácido não dissociado AH Ânion Suco gástrico pH = 3 Plasma pH = 7,4 Urina pH = 8
    • Fármacos básicos Anestésicos locais pKa em torno de 8 a 9 Bloqueiam de modo reversível a condução de impulsos ao longo dos axônios dos nervos e outras membranas excitáveis que utilizam canais de sódio com principal meio de geração de potenciais de ação. Xilocaína
    • Dissociação dos AL SAL (CLORIDRATO) Dissolvido em água ou solução salina estéril. RNH+  ! RN (base) + H+ RNH+ > RN + H+ RNH+ < RN + H+ Dependendo do pH e do pKa da solução, uma molécula pode estar na forma carregada ou na forma molecular. Assim, o cloridrato pode estar na forma de um íon ou na forma de base molecular. Molécula carregada = forma iônica ou catiônica. Molécula não-carregada = forma molecular ou de base.
    • Exemplo: Injetou uma droga com pKa 7,9 no interstício de um tecido com pH 7,4 (a droga não deve ser injetada no nervo, mas quanto mais perto do mesmo, melhor). A droga tem que se difundir bem no tecido onde vai ser injetada. Neste pH e neste pKa das mil moléculas injetadas 25% vão estar na forma molecular e 75% vão estar na forma iônica. Somente a forma molecular (25% das moléculas injetadas) é capaz de atravessar a membrana plasmática, ou seja, 250 moléculas vão entrar no nervo. Forma-se um novo equilíbrio e dentro da célula 25% ficam na forma molecular (70 moléculas) e 75% vão para a forma carregada. Perceba que no interior da célula é interessante ter mais forma iônica porque é quem se liga ao receptor. Em regiões inflamadas onde o pH é baixo pela liberação de produtos, às vezes até 99% do AL estarão na forma de íons e, deste modo, a droga não conseguirá entrar na célula. Dissociação dos AL
    • Dissociação dos AL
    • Anestésicos locais São bases fracas e são apresentados geralmente na forma de sais, por razões de estabilidade e solubilidade. Apresentam pKa em torno de 8 a 9. No pH fisiológico há uma fração maior da forma catiônica presente nos líquidos corporais. A forma catiônica é que tem atividade no local receptor, embora a forma não ionizada é muito importante para a penetração rápida de membranas biológicas. Os receptores situam-se no lado interno da membrana. Tecidos infectados baixo pH extracelular pouco efeito.
    • PKA VELOCIDADE DE INÍCIO DA AÇÃO. Se o AL tiver muita afinidade pelo hidrogênio (pKa elevado), ele demorará muito mais tempo para entrar no nervo. Se a afinidade for menor, vai haver mais forma molecular da droga e ela vai entrar com maior facilidade. LIPOSSOLUBILIDADE POTÊNCIA. A lipossolubilidade é importante para atravessar membrana plasmática. LIGAÇÃO PROTÉICA relação com tempo da ação (duração da atividade). As proteína plasmáticas funcionam como reservatório da droga. Se a afinidade de ligação é alta, a duração do efeito é maior. Também é relacionada à toxicidade porque os AL podem se ligar a proteínas plasmáticas, e se a ligação for mais forte, menor quantidade da droga chega ao cérebro e ao coração. Fatores que influenciam a ação dos anestésicos
    • ATIVIDADE VASODILATADORA potência e duração do anestésico. Todo AL em si possui uma atividade vasodilatadora. Quanto maior a atividade vasodilatadora do AL, maior será sua captação para o sangue e mais intensa será a necessidade de administrar para a corrente sanguínea pode induzir toxicidade. São por esses motivos que os AL são conjugados com vasoconstrictores.
    • Os Anestésicos Locais são comercializados sob a forma de solução, com especificação da concentração (tubetes) O numero informado no rótulo corresponde a gramas por 100 mL. Logo: Uma preparação de lidocaína a 2% contém 2 g de fármaco em 100 mL de solução Logo: Em 1,8 mL contido em tubete odontológico, há 36 mg de lidocaína. Para os vasoconstritores, o numero informado na apresentação comercial corresponde a gramas por milhares de mL de solução Uma apresentação de 1: 100.000 de epinefrina (adrenalina), ou uma apresentação de 1g de fármaco em 100.000 mL ou 10µg por mL. Logo: Em 1,8 mL contido em tubete odontológico há 18µg de epinefrina.
    • ÉSTERES Ésteres do ácido benzóico Butacaína Cocaína Benzocaína Hexilcaína Piperocaína Tetracaína Ésteres do ácido para- aminobenzóico: Cloroprocaína Procaína Propoxicaína AMIDAS Articaína Bupivacaína Dibucaína Etidocaína Lidocaína Mepivacaína Prilocaína Classificação dos anestésicos locais
    • Além disso, o bloqueio diferencial de fibras mais grossas ou mais finas é também dependente do tipo de AL utilizado. Aqueles com um grupamento amida, com elevado pK e baixa lipossolubilidade são mais potentes bloqueadores de fibras C.
    • FARMACODINÂMICA A estereoisomeria. Uma substância química tem a propriedade de apresentar isômeros quando possui a presença de um carbono assimétrico na molécula. Os esteroisômeros podem ser levógiros S (-), dextrógiros R (+) ou racêmicos. A mepivacaína e a bupivacaína, utilizadas na prática clínica, são misturas racêmicas (50:50) de enantiômeros. Os enantiômeros de uma droga apresentam propriedades farmacocinéticas, farmacodinâmicas e toxicidade diferentes. Os enantiômeros de uma droga apresentam propriedades farmacocinéticas, farmacodinâmicas e toxicidade diferentes.
    • Assim, ao administrarmos uma substância racêmica é como se estivéssemos administrando duas drogas distintas. É importante ressaltar que a lidocaína não apresenta quiralismo e que a ropivacaína é apenas levógira. Os aminoácidos dos canais de sódio dos nervos e do miocárdio são todos levógiros e, portanto, a ligação e o desligamento de um AL levógiro puro ocorrem com mais facilidade e mais rapidamente. Já a bupivacaína é encontrada na forma racêmica (50% S (-) e 50% R(+) e tem uma ligação mais estável nos canais de sódio, levando a uma maior toxicidade cardíaca (teoria da estereosseletividade). Os enantiômeros S da mepivacaína e da bupivacaína (levobupivacaína) parecem ser menos tóxicos do que as misturas racêmicas desses AL. Portanto, podemos concluir que o componente R(+) é que está relacionado com a ocorrência de efeitos colaterais.
    • Os AL ligam-se aos canais de sódio durante a sístole e se dissociam durante a diástole. No entanto, a bupivacaína dissocia-se dos canais mais vagarosamente que a lidocaína (fast-in, slow-out). A dissociação é tão vagarosa que em freqüências cardíacas normais não há tempo suficiente para o desligamento, com acúmulo de AL nos canais de sódio. A lidocaína dissocia-se rapidamente (fast-in, fast-out), com menor acúmulo miocárdico. A explicação para o que foi apresentado anteriormente é pela estereoisomeria. Sabe-se que os canais de sódio são dextrógiros. Assim, drogas que possuam maior quantidade de forma dextrógira terão maior afinidade pelos canais de sódio, dificultando o desligamento. Como foi dito anteriormente, a bupivacaína é uma mistura racêmica, enquanto a ropivacaína apresenta-se somente na forma levógira e a lidocaína não apresenta quiralismo. Daí as tentativas atuais de se criar a levobupivacaína, que será comentada mais adiante.
    • Absorção Via oral: os AL são pouco absorvidos pelo TGI depois de administração oral (exceto a cocaína). Via tópica: os AL são absorvidos em velocidades diferentes depois de sua aplicação nas mucosas. A velocidade de absorção depende do tipo de mucosa. Injeção: a velocidade de absorção dos AL depois da injeção (IM, IV ou subcutânea) tem relação com a vascularização no local da injeção e com a vasoatividade da droga. FARMACOCINÉTICA
    • ANESTESIA SUPERFICIAL Nariz, boca, árvore bronquica (aerossol) Lidocaína, tetracaína, dibucaína, benzocaína Risco de intoxicação quando aplicados em altas concentração e em grandes áreas ANESTESIA INFILTRATIVA Injeção direta nos tecidos para alcançar os ramos dos nervos Usada em pequenas cirurgias (ODONTOLOGIA) Todos os anestésicos são usados aqui! Uso de vasoconstritores. Uso é adequado a pequenas áreas para evitar intoxicações sistêmicas
    • ANESTESIA POR BLOQUEIO NERVOSO O AL é injetado próximo aos troncos nervosos (plexo braquial, nervos intercostais, nervos dentários etc) Induz perda de sensibilidade dolorosa na periferia. Uso de AL é menor quando comparado a anestesia por infiltração. É necessário a colocação precisa da agulha e o inicio da anestesia pode ser lento
    • ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA ANESTESIA ESPINHAL ANESTESIA EPIDURAL
    • Depois de absorvidos para o sangue, os AL distribuem-se pelo organismo até atingirem todos os tecidos. Todos os AL atravessam rapidamente a barreira hemotoencefálica. Também cruzam com rapidez a placenta e entram no sistema circulatório do feto em desenvolvimento. Por isso evita-se uso em primeiro e segundo trimestre de gravidez. Entretanto, a administração ou não do AL nesse período baseia-se na relação risco/benefício. TIPO ÉSTER: são hidrolisados no plasma pseudocolinesterase. PABA (ácido para-aminobenzóico) é um metabólico desses AL ésteres e pode estar associado a reações alérgicas. Raramente uma amida causa reações alérgicas e o não é o AL tipo éster quem vai causar e sim um de seus metabólicos (PABA). TIPO AMIDA: o principal local de biotransformação das drogas tipo amida é o fígado. Distribuição Metabolismo
    • Rins principais órgãos excretores dos AL e seus metabólicos. Parte da dose do AL excreta-se inalterada na urina. Os ésteres aparecem na urina mais na forma inativa do que as amidas. Excreção
    • Essas ações vão se manifestar mais nos órgãos que utilizam canais de sódio para seu funcionamento (SNC,músculos, coração, etc) e pouco vão aparecer em órgãos que não os utilizam (pele, por exemplo). SNC: alvo principal dessas drogas. Ação depressora. Níveis tóxicos crise convulsiva tônico-clônica generalizada (pico de excitação); depressão respiratória. Ações sistêmicas dos anestésicos locais
    • Quanto maior o nível tóxico maior o nível de depressão. Então por que ocorrem a crise e o pico de excitação? Esses anestésicos possuem uma afinidade muito grande pelos interneurônios inibitórios: a primeira via que é prontamente bloqueada é a vida inibitória. A seguir, o aumento da dose (ainda em níveis tóxicos) deprime inclusive a via excitatória promovendo depressão respiratória, apnéia e óbito. Sistema Cardiovascular: Ação direta no miocárdio: ação depressora. Diminuição da excitabilidade elétrica do miocárdio. Redução da velocidade de condução. Diminuição da força de contração. Ação direta na vasculatura periférica: vasodilatação.
    • - Vantagens do uso dos vasoconstricotres Reduzem fluxo sanguíneo para o local da injeção (diminuição do sangramento). - Retardam a absorção do anestésico para o sistema cardiovascular. - Níveis menores de AL chegam ao sangue diminuição o risco de toxicidade. - Aumentam o tempo de ação do anestésico. Associação dos anestésicos locais com vasoconstrictores
    • DROGAS SIMPATOMIMÉTICAS OU ADRENÉRGICAS Catecolaminas Adrenalina Noradrenalina Levonordefrina Isoproterenol Dopamina AMINAS NÃO CATECÓLICAS Anfetamina Metanfetamina Efedrina Fenilefrina Ação indireta: atuam liberando noradrenalina das terminações nervosas adrenérgicas. Ação mista Ação direta: atuam diretamente nos receptores adrenérgicos.
    • FELIPRESSINA Análogo sintético da vasopressina. É uma amina não-simpatomimética classificada como vasoconstrictora. Receptores V1. Boa para pacientes com disritmia, hipertensão. É indicada para pacientes com cardiomiopatia grave!!
    • PRILOCAÍNA PREPARAÇÕES DE ANESTÉSICOS LOCAIS Amplo uso na Odontologia. É recomendado especialmente para os casos das aminas Simpaticomiméticas estão contra-indicadas. No Brasil é a única preparação disponível comercialmente e contem Fenilpressina como vasoconstritor Início do efeito é rápido Penetração tecidual é rápida Duração do efeito é intermediária
    • CONTRA-INDICAÇÕES DO USO DE VASOCONSTRICTORES - Pacientes portadores de doença cardiovascular grave. - Pacientes com disfunção da tireóide, diabete (adrenalina atua no metabolismo da glicose), sensibilidade ao sulfito. Este é adicionado ao anestésico para dar estabilidade e tempo de duração para a solução. O sulfito também é utilizado para permitir adição do vasoconstrictor. - Pacientes em uso de inibidores da MAO, imipramínicos: esses indivíduos já possuem uma quantidade mais elevada de adrenalina e noradrenalina na corrente sanguínea e o uso concomitante com vasoconstrictores pode promover uma interação medicamentosa indesejável. - Pacientes em uso de beta-bloqueadores: esses pacientes já possuem muita adrenalina atuando sobre receptores alfa que contribuem para hipertensão.
    • Os ADT, em geral, estão indicados para tratamento dos estados depressivos de etiologia diversa: depressão associada com esquizofrenia e distúrbios de personalidade, síndromes depressivas senis ou pré-senis, distimia, depressão de natureza reativa, neurótica ou psicopática, síndromes obsessivo-compulsivas, fobias e ataques de pânico, estados dolorosos crônicos, enurese noturna (a partir dos 5 anos e com prévia exclusão de causas orgânicas). A Amitriptilina (Tryptanol®) está mais indicada também para os casos de ansiedade associados com depressão, Depressão com sinais vegetativos, Dor neurogênica, Anorexia e nos casos de dor crônica grave (câncer, doenças reumáticas, nevralgia pós-herpética, neuropatia pós-traumática ou diabética). A Maprotilina (Ludiomil®), embora seja descrito pelo fabricante como tetracíclico, não se justifica uma abordagem em separado dos tricíclicos. Tem melhor indicação na depressão de início tardio (involutiva ou senil), depressão na menopausa e na depressão por exaustão (esgotamento). Alguns autores indicam a maprotilina para os casos de Depressão Mascarada (denominação antiga da Depressão Atípica com Sintomas Somáticos). Também é útil na depressão com ansiedade subjacente, devido sua capacidade sedativa (como a Amitriptilina). inibidores da MAO Antidepressivos Anti-parkisonianos
    • A medida que os níveis de metemoglobina aumentam, podem ser notados sinais e sintomas clínicos de cianose e angústia respiratória. Alguns dos metabólicos dessas drogas convertem hemoglobina em metemoglobina. A metemoglobina não se liga ao oxigênio e não oxigena os tecidos. A metemoglobina redutase é responsável pela conversão de metemoglobina em hemoglobina normal. A medida que os níveis sanguíneos de metemoglobina aumentam, podem ser notados sinais e sintoma clínicos de cianose e angústia respiratória. ARTICAÍNA E PRILOCAÍNA. A metemoglobinemia é um distúrbio hematológico que ocorre com AL do tipo articaína e prilocaína.
    • Assim, se o médico tem conhecimento que o paciente possui níveis reduzidos dessa redutase não utiliza essas drogas. O azul de metileno é o antídoto que compete com os metabólicos da articaína impedindo a conversão do Fe++ para Fe+++. ARTICAÍNA E PRILOCAÍNA. Metemoglobinemia
    • INTOXICAÇÃO POR ALs
    • O melhor tratamento para a intoxicação por AL é a prevenção no sentido de evitar injeção intravenosa inadvertida, respeitar os limites tóxicos de cada droga, realizar dose-teste (injeção de 3 ml observando sinais como aumento de 20% na freqüência cardíaca basal ou na pressão arterial), mesmo em crianças cuja negatividade não exclui a possibilidade de injeção intravascular. Deve-se dar suporte ventilatório e cardiovascular, com intubação orotraqueal, se necessário, uso de soluções intravenosas para manter euvolemia. Pode-se usar drogas como tiopental (50-100 mg), midazolam (2-5 mg) ou propofol (1 mg/ kg) em caso de convulsões. Depressão cardiovascular com AL menos potentes, como a lidocaína, geralmente cursa com hipotensão e bradicardia e é mais fácil de reverter, podendo ser usada efedrina (10-30 mg) ou atropina (0,01 mg/kg). Já com AL mais potentes, como a bupivacaína, geralmente são necessárias medidas de ressuscitação cardiopulmonar e tratamento de disritmias.
    • Reações alérgicas São raras e envolvem as do tipo I (mediadas por IgE) ou tipo IV (imunidade celular). As reações são mais comuns de ocorrerem com AL tipo amino-ésteres por causa do metabolismo para PABA.
    • Nervosa local O mecanismo de toxicidade nervosa ainda é motivo de discussões, mas acredita-se que os AL causem lesão em células de Schwann, diminuição do fluxo sangüíneo neural com conseqüente isquemia. Os AL nas concentrações clínicas utilizadas são drogas seguras nos nervos periféricos. No entanto, no espaço subaracnóideo os nervos são mais suscetíveis à toxicidade. Concentrações elevadas do AL como lidocaína 5% ou bupivacaína 1% ou doses muito elevadas de adrenalina são neurolíticas. A partir de 1991, há relatos de síndrome da cauda eqüina após raquianestesia com lidocaína 5% hiperbárica com massa final acima de 80 mg. Existem muitos estudos in vitro a respeito do assunto e esses sugerem que a lidocaína e a tetracaína podem causar neurotoxicidade, mesmo com as soluções clinicamente utilizadas. A administração espinhal de bupivacaína, mepivacaína e etidocaína parece aumentar o fluxo sangüíneo nervoso, enquanto a ropivacaína parece causar vasoconstrição e reduzir o fluxo sangüíneo espinhal. Quanto à radiculopatia transitória, quatro casos foram descritos em 1992 após injeção de lidocaína 5% no espaço subaracnóideo, com seu acúmulo sacral em posição de litotomia, sem intercorrências. No dia seguinte, o paciente passou a apresentar dor forte do tipo muscular entre a nádega e a panturrilha, com duração de alguns dias, que foi tratada com diclofenaco. Não houve fraqueza das pernas ou insensibilidade perineal. A incidência varia de 0,4 a 22%, sendo mais comum após raquianestesia com lidocaína 5%.