Banca delle cornee e trapianto (cheratoplastica) endoteliale: presente e futuro

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Ospedale Maggiore Bologna - Banca Cornee dell’Emilia Romagna: Corso 110 SOI Roma, 30 Novembre 2013. Banca delle cornee e trapianto (cheratoplastica) endoteliale: presente e futuro. Documento a cura del Dottor Luca Avoni.

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Banca delle cornee e trapianto (cheratoplastica) endoteliale: presente e futuro

  1. 1. Eye banking e EK Banca delle cornee e trapianto (cheratoplastica) endoteliale presente e futuro Luca Avoni Ospedale Maggiore Bologna Banca Cornee dell’Emilia Romagna Corso 110 SOI Roma 30 Novembre 2013
  2. 2. PATOLOGIE CORNEALI TRATTABILI CON LA DSAEK Cheratopatia bollosa Distrofia endoteliale di Fuchs CHED (congenital hereditary endothelial dystrophy)  Fate clic per modificare il formato del testo della struttura − Secondo livello struttura  Terzo livello struttura − Quarto livello struttura  Quinto livello
  3. 3. CHERATOPATIA BOLLOSA Condizione caratterizzata da edema corneale dovuta all’insufficienza funzionale dell’endotelio corneale. Può essere dovuta ad una distrofia corneale di Fuchs, alla chirurgia intraoculare o a un trauma corneale. Si formano bolle piene di liquido sulla superficie corneale che causano diminuzione della vista. Alcune di esse possono rompersi, provocando senso di corpo estraneo e forte  Fate clic per modificare il formato del testo della struttura − Secondo livello struttura  Terzo livello struttura − Quarto livello struttura  Quinto livello
  4. 4. DISTROFIA ENDOTELIALE DI FUCHS Più frequente nel sesso femminile. Si riscontra in genere verso i 50 anni di età, ma può esordire anche durante l’adolescenza. Progressivo deterioramento e disfunzione dell’endotelio . Si evidenzia quindi un edema a esordio dal centro e secondaria diffusione alla periferia.   Fate clic per modificare il formato del testo della struttura − Secondo livello struttura  Terzo livello struttura − Quarto livello struttura  Quinto livello
  5. 5. CHED Edema corneale diffuso bilaterale legato a disfunzione congenita endoteliale Tipo 1: autosomica dominante progressione lenta durante i primi anni di vita Tipo 2: autosomica recessiva presente alla nascita e associata a nistagmo  Fate clic per modificare il formato del testo della struttura − Secondo livello struttura  Terzo livello struttura − Quarto livello struttura  Quinto livello
  6. 6. DSAEK: L’INTERVENTO CHIRURGICO
  7. 7. DSAEK IL PRESENTE: TIPI DI LEMBI NON PRE TAGLIATI PRE TAGLIATI DALLA BANCA CORNEE  Fate clic per modificare il formato del testo della struttura − Secondo livello struttura  Terzo livello struttura − Quarto livello struttura  Quinto livello
  8. 8.  Neff KD et al. Comparison of central corneal graft thickness to visual acuity outcomes EK. Cornea 2011; 30:388–91 A Median graft thickness Eyes BSCVA B ≤131 µm >131 µm 71 % 19 % 20/20
  9. 9. Le richieste del chirurgo Lembi sempre più sottili tali da consentire un più rapido e completo recupero visivo (< 131 micron) Lembi spessi a sufficienza da poter essere maneggiati chirurgicamente con sicurezza Lembi già punchati e precaricati solo da iniettare (futuro)
  10. 10. DSAEK NON PRE TAGLIATA  In Emilia Romagna nel 2013 rappresenta meno del 10% di tutte le DSAEK effettuate La Banca fornisce al chirurgo una cornea con anello sclerale > 3 mm e il chirurgo la taglia in sala operatoria col microcheratomo Il rischio di problematiche di taglio è a carico del chirurgo che generalmente non sceglie tale procedura Fate clic per modificare il formato del testo della struttura − Secondo livello struttura  Terzo livello struttura − Quarto livello struttura  Quinto livello
  11. 11. DSAEK PRETAGLIATE Singolo taglio  Doppio tagliomodificare Fate clic per (UT. DSAEK): prospettiva il formato del testo futura? della struttura − Secondo livello struttura  Terzo livello struttura − Quarto livello struttura  Quinto livello
  12. 12. Lembi EK con un singolo taglio Banca delle Cornee dell’Emilia Romagna  Trasferimento in carry 24 ore prima del taglio Fate clic per modificare il formato del testo della struttura − Secondo livello struttura  Terzo livello struttura − Quarto livello struttura  Quinto livello
  13. 13. Controlli microbiologici Prelievo per microbiologia dal carry prima del taglio  Fate clic per modificare il formato del testo della struttura − Secondo livello struttura  Terzo livello struttura − Quarto livello struttura  Quinto livello
  14. 14.  Terzo livello struttura Quarto livello struttura  Quinto Pachimetria livello pre taglio struttura  Fate clic per Sesto livello modificare il formato del testo della struttura struttura  Settimo − Secondo livello struttura livello struttura  Terzo livello  Ottavo struttura livello − Quarto livello struttura struttura − Pachimetria corneale Fasi  Fate clic per modificare Posizionamento dellail formato del testo della cornea sulla camera struttura anteriore artificiale − Secondo livello struttura Pachimetria corneale  Terzo livello (<>550 struttura micron) − Quarto livello struttura  Quinto livello struttura  Sesto livello  Nono livello strutturaFare Quinto livello struttura clic per modificare stili  Sesto livello del testo dello schema
  15. 15. TAGLIO Portare il sistema ad elevata pressione Utilizzo di testina da 300 o 350 micron a seconda della pachimetria Tagliare la cornea  Fate clic per modificare il formato del testo della struttura − Secondo livello struttura  Terzo livello struttura − Quarto livello struttura  Quinto livello
  16. 16. Caratterizzazione del lembo EK Pachimetria post taglio Misura dell’ampiezza del taglio in mm Marcatura con trypan blu del bordo del taglio e disegnare una F sul lato stromale Copertura col cap Cornea claw Posizionamento in carry  Fate clic per modificare il formato del testo della struttura − Secondo livello struttura  Terzo livello struttura − Quarto livello struttura  Quinto livello
  17. 17. Controlli microbiologici  Prelievo dal carry post taglio prima della spedizione Fate clic per modificare il formato del testo della struttura − Secondo livello struttura  Terzo livello struttura − Quarto livello struttura  Quinto livello
  18. 18. La ricerca e il futuro dell’eye banking Lembi a facce parallele Lembi UTDSAEK Lembi DMEK  Fate clic per modificare il formato del testo della struttura − Secondo livello struttura  Terzo livello struttura − Quarto livello struttura  Quinto livello
  19. 19. LEMBI A FACCE PIANE PARALLELE Motivazioni:  evitare shifts ipermetropici post DSAEK  ottenere un lembo sufficientemete sottile e di spessore uniforme al fine di ridurre l'incidenza di distacco post operatorio
  20. 20. STUDIO OSSERVAZIONALE RETROSPETTIVO Analisi di 15 cornee non idonee al trapianto, per anomalie morfologiche o per donatore non idoneo per anamnesi, secondo il seguente protocollo: 1. Acquisizione della pachimatria corneale con topografo ottico 2. Regolarizzazione della pachimetria ad uno spessore costante di 550 um con laser ad eccimeri 3. Acquisizione della pachimatria corneale con topografo ottico 4. Taglio del lenticolo stromale con microcheratomo per uno spessore pari a 400 um 5. Acquisizione della pachimatria corneale con topografo ottico 6. Analisi istologica della sezione trasversale del lenticolo stromale e del lenticolo endoteliale
  21. 21. STUDIO OSSERVAZIONALE RETROSPETTIVO Strumentazione utilizzata: 1. Tomografo ottico Precisio prodotto da iVis Technologies. 2. Software CLAT per ablazione customizzata di regolarizzazione prodotto da iVis Technologies. 3. Laser ad eccimeri iRES prodotto da iVis Technologies. 4.Microcheratomo 5. Microscopio ottico prodotto da Zeiss
  22. 22. STUDIO OSSERVAZIONALE RETROSPETTIVO PRECISIO  Dati d’elevazione in alta definizione con precisione chirurgica:      Superficie anteriore Superficie posteriore Pachimetria 3-D Camera anteriore Angolo K  Dati refrattivi, diametro correlati, incluse le aberrazioni corneali di ordine elevato.  Mappe pachimetriche corneali ad alta ripetibilità con estensione fino a d = 10 mm.
  23. 23. STUDIO OSSERVAZIONALE RETROSPETTIVO PRECISIO  Acquisizione in 1 secondo di 50 sezioni Scheimpflug usando una coppia di telecamere per triangolare la posizione di ogni singolo punto rilevato  39,000 + rilevazioni / superficie Main Scheimpflug Camera per rilevare i dati d’elevazione Focus 3D tracking camera per registrare i dati d’elevazione
  24. 24. STUDIO OSSERVAZIONALE RETROSPETTIVO CLAT Software per la regolarizzazione dello stroma corneale ad uno spessore desiderato mediante ablazione laser customizzata
  25. 25. STUDIO OSSERVAZIONALE RETROSPETTIVO iRES Il laser IRES integrato nella IVIS Suite è un sistema ultra veloce, con frequenza di sistema pari a 1KHz e spot di 650 micron, ad elevata risoluzione, supportato da molteplici brevetti innovativi che consentono la customizzazione dei trattamenti , fra i quali il : CF/A™ = Frequenza costante/ Area
  26. 26. STUDIO OSSERVAZIONALE RETROSPETTIVO iRES CF/A™ = Frequenza costante/ Area Superficie di 6 mm Superficie di 2 mm VF/A Superficie di 2mm CF/A Il raggio ritorna nella stessa posizione 8 volte più velocemente Il raggio ritorna nella stessa posizione con la stessa frequenza, indipendentemente dall’area di trattamento 100 Hz Frequenza variabile Frequenza costante 4 Hz / mm2 32 Hz/mm2 4 Hz/mm2 1 second > 0.2 second 1 second Operando in CF/A le irregolarità corneali ed i danni termici conseguenti alla mancata ridistribuzione omogenea dei fumi aumenta significativamente al ridursi dell’ area del trattamento
  27. 27. STUDIO OSSERVAZIONALE RETROSPETTIVO OBIETTIVI Realizzazione di lamelle corneali a spessore uniforme di 550 µ mediante ablazione customizzata con laser ad eccimeri Realizzazione di un lenticolo endoteliale di 150 µ di spessore uniforme Valutare la sicurezza e la performance del processo di regolarizzazione e taglio di un lembo corneale mediante dispositivi medici ed esame istologico
  28. 28. ITER DELLO STUDIO Fase 1 Valutazione al microscopio ottico della cornea secondo i criteri tradizionali della Banca (densità cellulare,margini, morfologia e mortalità) Morphological evaluation of corneal endothelium Density Mortality Cell/mm2 % N =13 N =13 Mean σ Interval 1461.538 3.53% 94.23 1000 ÷1900 0.07 0÷30 Morphological evaluation of corneal endothelium Morphology N=13 Polymorphism 7/13 CI 95% Moderate Polymorphism CI 95% 46.67% (19.22 74.87 ) 6/13 53.33% (25.13 80.78 ) Morphological evaluation of corneal endothelium Margins N=13 Homogenous 3/13 CI 95% Partially Homogenous CI 95% Irregular CI 95% 26.67% (5.04 53.81 ) 9/13 66.67% ( 38.57 90.91) 1/13 13.33 % ( 0.19 36.03)
  29. 29. ITER DELLO STUDIO Fase 2 Tomografia della cornea con Precisio e conseguente determinazione della mappa pachimetrica ad elevata ripetibilità Optical pachimetry examination of the cornea Min Pachimetry [ µ ] Max Pachimetry [ µ ] N=13 N=13 Mean σ Interval 612.08 13.17 568 ÷ 680 697,08 21.78 629 ÷ 767
  30. 30. ITER DELLO STUDIO Fase 3 Progettazione dell’ablazione customizzata con il software CLAT per regolarizzare lo stroma ad uno spessore residuo costante pari a 550 micron
  31. 31. ITER DELLO STUDIO Fase 4 Ablazione customizzata con il laser iRES per regolarizzare lo stroma corneale ad uno spessore costante di 550 micron.
  32. 32. ITER DELLO STUDIO Fase 5 Tomografia della cornea con Precisio per determinare la mappa pachimetrica dello stroma dopo l’ablazione laser. Optical Pachimetry after the laser regularization of the Cornea Pachimetry [ µ ] N=13 Mean σ CI 95% Left point 549.77 4.78 547.17 552.37 Center point 561.61 5.62 558.56 564,67 Right point 573,46 7,21 569.54 577.38 Target 550 ±25 µ
  33. 33. ITER DELLO STUDIO Fase 6 Taglio con microcheratomo di un lenticolo stromale pari a 400 micron per ottenere un lenticolo endoteliale di spessore pari a 150 micron.
  34. 34. ITER DELLO STUDIO Fase 7 Topografia della cornea con Precisio per determinare lo spessore del lenticolo endoteliale. Lo spessore del lenticolo stromale è ottenuto per differenza tra la pachimetria ottica postablazione e la pachimetria ottica post-taglio. Optical Pachimetry after the 400 microns cut with microcheratomy of the endothelium lenticule Target Pachimetry[ µ ] N=13 150 ±50 µ Mean σ CI 95% Left point 142.1 Center point 156.05 Right point 170 1.82 141.11 143.09 3.202 154.31 157.79 5.56 166.98 173.02 Pachimetry of stromal lenticule after the 400 microns cut (Difference between optical corneal pachimetry and optical endothelium optical pachimetry ) Target Pachimetry [ µ ] N=13 Mean Left point 549.77 – 142.1 = 407.67 Center point 561.61 - 156.05 = 405, 56 Right point 573,46 - 156.05 = 417,41 400 ± 25 µ
  35. 35. ITER DELLO STUDIO Fase 8 Valutazione al microscopio ottico del lenticolo endoteliale secondo i criteri tradizionali della Banca (densità cellulare,margini, morfologia e mortalità) Morphological evaluation of corneal endothelium Density [Cell/mm2] Mortality [ % ] N =13 N =13 Mean σ Delta (Mean pre – Mean post) Target 1353.85 122.69 Reduction 107.69 7.37 % Reduction < 10% 16.68% 0.48 Increase 13.15 % Not Defined Morphological evaluation of corneal endothelium Delta (Mean pre – Mean post) Morphology N=13 Polymorphic CI 95% Moderate Polymorphic CI 95% 7/13 46.67% (19.22 74.87 ) 6/13 53.33% (25.13 80.78 ) No change No change Morphological evaluation of corneal endothelium Delta (Mean pre – Mean post) Margins N=13 Homogenous CI 95% Partially Homogenous CI 95% Irregular CI 95% 3/13 26.67% (5.04 53.81 ) 9/13 66.67% ( 38.57 90.91) 1/13 13.33 % ( 0.19 36.03) No change No change No change
  36. 36. ITER DELLO STUDIO Fase 9 Valutazione istologica del lenticolo endoteliale (spessore e morfologia) e del lenticolo stromale (spessore e morfologia.) Histological Thickness evaluated at 4 months after procedure execution Endothelium lenticule [ µ ] Stromal lenticule [ µ ] N=13 N=13 Target Measured value Mean σ CI 95% Left point 139.4 8.80 134.62 144.18 Center point 161.7 14.89 153.60 169.80 Right point 204 26.52 189.58 218.42 150 ±50 µ Measured value Center Left point point 508,7 522,7 23.67 25.25 495.83 508.97 521,57 536,43 Target Right point 540,1 18.28 530.16 550.04 400 ±25 µ
  37. 37. CONCLUSIONI Questo studio clinico ha valutato che la procedura operativa di regolarizzazione dello spessore corneale con il laser ad eccimeri IRES è efficace e sicura come riportato nei seguenti endpoints.  
  38. 38. Misurazione anatomo patologica Inclusione in paraffina Fate clic per modificare   Colorazione con  ematossilina eosina Scanner dei vetrini  digitali Misurazione con  morfometro il formato del testo  della struttura − Secondo livello  struttura  Terzo livello  struttura − Quarto livello  struttura  Quinto  livello 
  39. 39. Lembo endoteliale e stromale
  40. 40. CONCLUSIONI Endpoint 1 – Regolarizzazione Stromale: La pachimetria ottica eseguita immediatamente dopo la regolarizzazione corneale con il laser ad eccimeri IRES mostra che il valore medio di 550 ± 25 micron di spessore è stato raggiunto.  
  41. 41. CONCLUSIONI Endpoint 2 - Lenticolo Endoteliale: La pachimetria ottica eseguita, immediatamente dopo la procedura di taglio, mostra che il valore medio di 150 ± 50 μm di spessore è stato raggiunto. In aggiunta alla pachimetria ottica, l'analisi istologica, eseguita presso l’Anatomia Patologica dell’Ospedale Maggiore di Bologna ad ottobre 2012, ha fornito una ulteriore conferma dei risultati raggiunti.
  42. 42. CONCLUSIONI Endpoint 2 - Lenticolo Stromale: La differenza tra la pachimetria ottica eseguita immediatamente dopo la regolarizzazione corneale con il laser ad eccimeri IRES e la pachimetria ottica eseguita immediatamente dopo la procedura di taglio mostrano che il valore medio di 400 ± 50 μm di spessore è stato raggiunto. L'analisi istologica effettuata presso la Anatomia Patologica dell’Ospedale Maggiore di Bologna ad ottobre 2012 ha mostrato, in questo ultimo caso, un risultato fuori dei target attesi per il lenticolo pari a 508,7 μm a sinistra, a 522,7 μm nel centro e a 540,1 μm a destra. Si ipotizza che la causa di incoerenza dei dati è dovuta al ritardo di oltre quattro mesi tra la data di esecuzione della procedura e la data di esecuzione delle analisi istologica.
  43. 43. Effectiveness and Safety of DS&CEK surgical procedure to customize and standardize corneal donor lenticules.
  44. 44. UTDSAEK Con due tagli si cerca di  ottenere un lembo  endotelio stromale di  spessore  particolarmente ridotto  Fate clic per modificare  il formato del testo  della struttura − Secondo livello  struttura  Terzo livello  struttura − Quarto livello  struttura  Quinto  livello 
  45. 45. Spessore INIZIALE Senza Epitelio 980 ± 120 µm Combinazioni di testine 1°taglio 2°taglio 300 300 350 200 200 130 Variabili: -  Pressione  Velocità del taglio
  46. 46. 1° TAGLIO Testine Stroma asportato (µm) 300 350 386±10 466±19
  47. 47. 2° TAGLIO Testine 1° Lenticolo 2° Lenticolo Stroma asportato (µm) 130 200 207±18 261±13
  48. 48. Conclusioni  Preparazione standardizzabile  Assenza di perforazioni  Minima perdita endoteliale (-6%)  Spessore lenticoli posteriori  ≤ 131 µm (96%) = 85 ± 34 µm 
  49. 49. DMEK:tecnica con aria Aria intrastromale:scollamento descemet-endotelio Asportazione aria Colorazione con tripan blu Punch Roll endoletiale raccolto con pipetta Impianto
  50. 50. DMEK:tecnica manuale Cornea con endotelio  verso l’alto Colorazione con tripan  blu Punch Scollamento descemet- endotelio dallo stroma Formazione di roll  endoteliale  Fate clic per modificare  il formato del testo  della struttura − Secondo livello  struttura  Terzo livello  struttura − Quarto livello  struttura  Quinto  livello 
  51. 51. ROLL DMEK PRODOTTO DALLA BANCA DELLE CORNEE DELL’EMILIA ROMAGNA
  52. 52. Effect of Cornea Donor Graft Thickness on the Outcome of Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty Surgery AJO •Yassine J. Daoud, •Andrew D. Munro, •Derek D. Delmonte, •Sandra Stinnett, •Terry Kim, •Alan N. Carlson, •Natalie A. Afshari Accepted 20 June 2013. published online 05 September 2013. Purpose To determine whether Descemet stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) donor cornea graft thickness impacts measurements of best spectacle-corrected visual acuity (BSCVA), refractive error and intraocular pressure (IOP). Design Retrospective chart review in a tertiary care center at Duke University Eye Center. Methods We studied 460 eyes that had undergone DSAEK surgery. They were segregated into three groups based on the thickness of the donor graft: <100 μm (n = 67 eyes); 100–150 μm (n = 316 eyes); and >150 μm (n = 77 eyes). The three graft-thickness groups were assessed at about 6 months postoperatively for measurement of BSCVA, spherical equivalent, and IOP. Results Baseline demographics were similar in the three groups. All groups experienced significant improvement in BSCVA (mean ± SD = −0.34 ± 0.50 logMAR); mild hyperopic shift (mean ± SD = 0.48 ± 1.7 D); and stability in IOP measurements (mean ± SD = 0.19 ± 4.8 mm Hg). There were no significant differences in groups according to donor graft thicknesses with respect to change in BSCVA (P = 0.8); hyperopic shift (P = 0.76); or IOP measurement (P = 0.56). Conclusions DSAEK significantly improves BSCVA. DSAEK graft thickness may not play an important role in the final BSCVA, refractive error, or accuracy of IOP measurement. The ideal DSAEK graft thickness to minimize graft-related complications remains to be determined.
  53. 53. CASE REPORT F 17 anni Diagnosticata fin dai primi anni di vita una “cheratopatia” non meglio precisata Non nistagmo Pregressi visus di 5/10 -3-3.50x180 Riferito peggioramento negli anni  Fate clic per modificare il formato del testo della struttura − Secondo livello struttura  Terzo livello struttura − Quarto livello struttura  Quinto livello
  54. 54. CASE REPORT 2010: voo:1/10 stentato -3-3.50x180 boo:cornea opalescente di spessore aumentato foo:si esplora il riflesso rosso  Fate clic per modificare il formato del testo della struttura − Secondo livello struttura  Terzo livello struttura − Quarto livello struttura  Quinto livello
  55. 55.  Terzo livello struttura Quarto livello struttura  Quinto livello OS struttura  Fate clic per Sesto livello modificare il formato del testo della struttura struttura  Settimo − Secondo livello struttura livello struttura  Terzo livello  Ottavo struttura livello − Quarto livello struttura struttura − CHERATOPATIA:QUALE? OD  Fate clic per modificare il formato del testo della struttura − Secondo livello struttura  Terzo livello struttura − Quarto livello struttura  Quinto livello struttura  Sesto livello  Nono livello strutturaFare Quinto livello struttura clic per modificare stili  Sesto livello del testo dello schema
  56. 56.  Terzo livello struttura Quarto livello struttura  Quinto livello struttura OS  Fate clic per Sesto livello modificare il formato del testo della struttura struttura  Settimo − Secondo livello struttura livello struttura  Terzo livello  Ottavo struttura livello − Quarto livello struttura struttura − CHEARATOPATIA:COSA FARE? OD  Fate clic per modificare il formato del testo della struttura − Secondo livello struttura  Terzo livello struttura − Quarto livello struttura  Quinto livello struttura  Sesto livello  Nono livello strutturaFare Quinto livello struttura clic per modificare stili  Sesto livello del testo dello schema
  57. 57. ESAMI EFFETTUATI Visita oculistica completa Fotografie del segmento anteriore Orbscan Pachimetria ad ultrasuoni OCT del segmento anteriore Casia Sirius
  58. 58. ORBSCAN
  59. 59.  Quarto livello struttura  Quinto livello OS struttura  Fate clic per Sesto livello modificare il formato del testo della struttura struttura  Settimo − Secondo livello struttura livello struttura  Terzo livello  Ottavo struttura livello − Quarto livello struttura struttura CASIA OS  Fate clic per modificare il formato del testo della struttura − Secondo livello struttura  Terzo livello struttura − Quarto livello struttura  Quinto livello struttura  Sesto livello Terzo livello struttura −  Nono livello strutturaFare Quinto livello struttura clic per modificare stili  Sesto livello del testo dello schema
  60. 60.  Quarto livello struttura  Quinto livello OS struttura  Fate clic per Sesto livello modificare il formato del testo della struttura struttura  Settimo − Secondo livello struttura livello struttura  Terzo livello  Ottavo struttura livello − Quarto livello struttura struttura CASIA OS  Fate clic per modificare il formato del testo della struttura − Secondo livello struttura  Terzo livello struttura − Quarto livello struttura  Quinto livello struttura  Sesto livello Terzo livello struttura −  Nono livello strutturaFare Quinto livello struttura clic per modificare stili  Sesto livello del testo dello schema
  61. 61. DIAGNOSI E TERAPIA CHED tipo 1 Terapia :DSAEK effettata in od maggio 2011
  62. 62. ORBSCAN POST OPERATORIO
  63. 63.  Quarto livello struttura  Quinto livello OD struttura  Fate clic per Sesto livello modificare il formato del testo della struttura struttura  Settimo − Secondo livello struttura livello struttura  Terzo livello  Ottavo struttura livello − Quarto livello struttura struttura CASIA OD  Fate clic per modificare il formato del testo della struttura − Secondo livello struttura  Terzo livello struttura − Quarto livello struttura  Quinto livello struttura  Sesto livello Terzo livello struttura −  Nono livello strutturaFare Quinto livello struttura clic per modificare stili  Sesto livello del testo dello schema
  64. 64. SITUAZIONE ATTUALE Vod:5/10 con lac Tod:16 mmhg Bod:cornea notevolmente rischiarata, lembo ben posizionato Astigmatismo corneale tornato ai livelli pre operatori Spessore circa 600 micron
  65. 65. POST OPERATORIO OTTOBRE 2011 Fate clic per modificare  il formato del testo della struttura − Secondo livello struttura  Terzo livello struttura − Quarto livello struttura  Quinto livello

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