• Save
nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ tại công ty PJICO
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ tại công ty PJICO

on

  • 819 views

đề tài: “Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ tại công ty cổ phần bảo ...

đề tài: “Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ tại công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex (PJICO)” Tải luận văn tại luanvan84.com

Statistics

Views

Total Views
819
Views on SlideShare
815
Embed Views
4

Actions

Likes
0
Downloads
0
Comments
0

1 Embed 4

http://luanvan.forumvi.com 4

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft Word

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ tại công ty PJICO nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ tại công ty PJICO Document Transcript

  • LỜI NÓI ĐẦU Cuộc sống là cái quý nhất của con người. Mà cuộc sống là cuộc vận độngtổng hoà của cơ thể sống trong môi trường không gian và thời gian nhất định.Trong khoảng không gian và thời gian nào đó, người ta có thể hoàn toàn khoẻmạnh, sung mãn, tràn đầy sinh lực nhưng ai có thể đoán được vào một thời khắckhác trong tương lai, họ có thể gặp tai nạn, bị bệnh tật, ốm đau, thậm chí cả tửvong. Nếu đây là những trụ cột trong gia đình, ai sẽ thay họ chăm lo cho nhữngngười thân yêu khi không may họ gặp rủi ro? So với các biện pháp khác như phòng tránh, tiết kiệm, cứu trợ…thì bảohiểm được coi là biện pháp hữu hiệu nhất và bảo hiểm con người đã ra đời nhằmbảo đảm ổn định đời sống cho mọi thành viên trong xã hội trước những rủi ro,tai nạn bất ngờ đối với thân thể, tính mạng, sức khoẻ… Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của nền kinh tế, nghiệp vụ Bảo hiểm conngười ngày càng được quan tâm, xây dựng và phát triển lớn mạnh tương ứng vớivị trí của nó trong thị trường bảo hiểm phi nhân thọ. Do đó việc nghiên cứu sâusát nhằm mở rộng hơn nữa thị trường đầy tiềm năng của loại hình bảo hiểm nàylà cần thiết. Hoạt động chủ yếu của bảo hiểm chính là bù đắp các tổn thất chongười được bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm nên công tác giải quyết khiếunại luôn được tất cả các công ty bảo hiểm đề cao, coi đó là khâu quan trọng nhấttrong hoạt động kinh doanh bảo hiểm. Vì lý do đó, trong thời gian thực tập tạicông ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex (PJICO), tôi đã chọn đề tài: “Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếunại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ tại công ty cổ phần bảo hiểmPetrolimex (PJICO)” cho luận văn tốt nghiệp. Đề tài ngoài lời nói đầu và kết luận được chia làm ba phần: Phần I: Lý thuyết cơ bản về giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con ngườiphi nhân thọ. Phần II: Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểmcon người tại PJICO. Phần III: Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyếtkhiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại PJICO. Đề tài được hoàn thành với sự hướng dẫn tận tình của cô giáo - Thạc sỹTôn Thị Thanh Huyền và sự giúp đỡ, cung cấp nguồn tài liệu của các anh, chịvăn phòng khu vực 1 của công ty PJICO. Hà Nội tháng 5 năm 2004
  • Luận văn tốt nghiệp PHẦN I: LÝ THUYẾT CƠ BẢN VỀ CÔNG TÁC GIẢI QUYẾT KHIẾU NẠI TRONG BẢO HIỂM CON NGƯỜI PHI NHÂN THỌI. Khái quát chung về bảo hiểm con người phi nhân thọ1. Sự cần thiết của bảo hiểm con người Nhu cầu an toàn đối với các cá nhân và tổ chức trong xã hội là vĩnh cửu.Trong suốt cuộc đời mình con người luôn tìm cách để bảo vệ chính bản thân vàtài sản trước những bất hạnh của số phận và những biến cố bất ngờ trong sảnxuất kinh doanh. Ngay từ thời cổ đại đã xuất hiện nhiều tổ chức gần giống vớibảo hiểm, chẳng hạn người Ba-bi-lon đã đưa ra những quy tắc tổ chức phươngtiện vận tải bằng xe kéo để phân chia các thiệt hại do mất cắp và bị thương chocác thương gia cùng gánh chịu. Hoặc vào thế kỷ thứ V trước công nguyên Pê-ri-clex đã tổ chức Hội đoàn tương hỗ nhằm hoạt động trợ giúp cho các thành viênvà gia đình của họ trong các trường hợp bị tử vong, ốm đau, bệnh tật hay hoảhoạn. Cũng ngay từ thời Trung cổ đã xuất hiện những bản cam kết bảo đảm antoàn cho các khoản tiền bỏ ra mua - bán tù binh, nô lệ của các ông chủ nếukhông may những người này bị chết cái chết khác với tự nhiên. Những tù binh,nô lệ tuy là con người nhưng được quy đổi thành một giá trị nhất định song đâyđược coi là hình thức sơ khai nhất của bảo hiểm con người. Như vậy, bảo hiểmcon người đã được triển khai cách nay đã rất lâu, và xã hội càng phát triển thìloại hình bảo hiểm này càng đựơc triển khai một cách rộng rãi tương xứng vớitầm quan trọng và sự đóng góp to lớn của nó đối với xã hội. Với mục đích đảm bảo cho người dân, người lao động hạn chế đượcphần nào những thiệt hại do bị tai nạn, ốm đau, bệnh tật…BHXH, BHYT đềuđược thực hiện ở các nước và được coi như là quyền của con người. Tuy nhiên,đối tượng được bảo hiểm và phạm vi bảo đảm cho các rủi ro còn rất hạn hẹp.Con người còn quan tâm những vấn đề khác nảy sinh trong cuộc sống như: Việc thoả mãn những nhu cầu trong cuộc sống và phát triển của con ngườiphụ thuộc vào chính khả năng lao động của họ. Nhưng thực tế là không phải lúcnào con người cũng gặp thuận lợi, có đầy đủ thu nhập và mọi điều kiện sinhTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 2
  • Luận văn tốt nghiệpsống bình thường. Có rất nhiều trường hợp gặp khó khăn như bất ngờ ốm đau, bịtai nạn, bệnh tật…làm mất hoặc giảm thu nhập hoặc các điều kiện sinh sốngkhác đặc biệt là rủi ro của người trụ cột trong gia đình. Khi rơi vào nhữngtrường hợp này, các nhu cầu cần thiết trong cuộc sống không vì thế mà mất đitrái lại có cái còn tăng lên, thậm chí còn xuất hiện thêm một số nhu cầu mới nhưchi phí khám chữa bệnh và điều trị khi ốm đau…Do đó, để tránh những khókhăn về tài chính, đảm bảo sự ổn định cho đời sống, đối với cá nhân và gia đình,việc tiết kiệm chi tiêu hiện tại để phòng xa, chuẩn bị điều kiện cho con cái họchành là một biện pháp có nhiều ý nghĩa tốt đẹp. Hơn nữa, rủi ro không loại trừ bất kỳ cá nhân nào, do đó muốn hoạt độngsản xuất kinh doanh không bị gián đoạn ảnh hưởng tới mục tiêu tối đa hoá lợinhuận, các chủ sử dụng lao động ngoài việc tham gia đóng BHXH theo quy địnhbắt buộc của pháp luật, còn đóng cho người lao động một số nghiệp vụ bảo hiểmcon người như bảo hiểm tai nạn con người 24/24, bảo hiểm trợ cấp nằm viện vàphẫu thuật, bảo hiểm sinh mạng…Hành động này sẽ giúp lợi ích giữa hai bênthuê và được thuê gắn bó với nhau hơn, hoạt động kinh doanh sẽ mang lại hiệuquả mong muốn. Với nghiệp vụ bảo hiểm khách du lịch hoặc bảo hiểm tai nạnhành khách, các chủ xe sẽ yên tâm hơn khi đưa đón khách trên các tuyến đườngtheo một hành trình nhất định. Sự thật là cho đến nay đã có nhiều công ty thamgia bảo hiểm con người cho cán bộ công nhân viên. Tại PJICO, có thể kể đếnmột số công ty như là Công ty Hon da Việt Nam (Vĩnh Phúc), Xí nghiệp vậndụng toa xe khách, các trường học từ bậc mầm non cho đến phổ thông cũng tíchcực tham gia bảo hiểm cho học sinh, giáo viên như tiểu học Bạch Mai, trung họcTrương Định, Hai Bà Trưng…. Hiện nay, các cuộc cách mạng công nghiệp rồi cách mạng thông tin đãđưa nền kinh tế toàn cầu phát triển đến chóng mặt. Thu nhập của đại bộ phậndân chúng được tăng lên đáng kể so với cách đây hai ba thập niên. Thu nhậptăng giúp con người có điều kiện chăm sóc cho bản thân và gia đình. Nhu cầucũng trở nên phong phú hơn trước, ngày càng có nhiều người mong muốn đượcbảo đảm an toàn trong hiện tại và tương lai. Bên cạnh BHXH, BHYT các dịchvụ bảo hiểm con người trong bảo hiểm thương mại đã ra đời là hết sức cần thiết.Nó tuân theo đúng quy luật cung- cầu của thị trường, đáp ứng mọi nhu cầu củacác tầng lớp dân cư trong xã hội. Bên cạnh đó, việc lo cho cho tuổi già hoặc khi về hưu đang là vấn đềđược xã hội quan tâm và coi trọng. Một số người có thu nhập chủ yếu từ lươngTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 3
  • Luận văn tốt nghiệphưu, khi nghỉ làm thu nhập bị hạn chế. Một số người lại không có lương, phảisống nhờ vào con cái hay phải lao động vất vả để kiếm sống. Không ai muốnsống một tuổi già đau yếu, bệnh tật, phụ thuộc hay là gánh nặng của người thân.Vì vậy việc tiết kiệm các khoản chi tiêu hiện tại, bỏ ra những khoản tiền nhỏ đểđảm bảo sự ổn định cho cuộc sống trong tương lai là điều cần thiết. Bảo hiểm con người là một trong ba loại hình BHTM, là hình thức bổsung hữu hiệu nhất cho BHXH, BHYT nhằm đảm bảo ổn định đời sống cho mọithành viên trong xã hội trước những rủi ro, tai nạn bất ngờ đối với thân thể, tínhmạng, sự giảm sút hoặc mất thu nhập và đáp ứng một số nhu cầu khác của ngườitham gia bảo hiểm. So với BHXH, các nghiệp vụ bảo hiểm con người trongBHTM có đối tượng tham gia rộng hơn nhưng vẫn có thể thay thế BHXH trongnhững trường hợp, những khu vực của nền kinh tế - những nơi mà BHXH chưađược thực hiện hoặc có nhưng không bù đắp đủ cho phần thu nhập bị giảm sútcủa người lao động. Mặc dù những người lao động này được hưởng trợ cấp củaBHXH, nhưng đôi khi có những rủi ro, những nhu cầu nằm ngoài phạm vi củaBHXH, hoặc những khoản trợ cấp của bảo hiểm xã hội không đáp ứng đượcnhững nhu cầu khắc phục thiệt hại. Phần chênh lệch và thiếu hụt ấy sẽ được bùđắp bởi BHTM. Vì một số lý do trên, rõ ràng là các nghiệp vụ bảo hiểm con người trongBHTM sẽ có vai trò rất quan trọng giúp mọi người chống lại những bấp bênhcủa cuộc sống trong sự đa dạng và phức tạp của rủi ro.2. Đặc điểm chung của bảo hiểm con người phi nhân thọ (BHCN PNT) Bảo hiểm con người bao gồm tất cả các nghiệp vụ bảo hiểm có đối tượngđược bảo hiểm là tuổi thọ, tính mạng, tình trạng sức khoẻ con người hoặc các sựkiện liên quan đến cuộc sống con người và có ảnh hưởng tới cuộc sống conngười. Được chia thành hai loại là bảo hiểm con người nhân thọ và bảo hiểmcon người phi nhân thọ, bảo hiểm con người đã và đang tích cực đáp ứng cácnhu cầu phong phú của khách hàng. Bảo hiểm con người có đặc điểm chung là khi thanh toán tiền bảo hiểm“nguyên tắc khoán” được áp dụng vì khi tổn thất xảy rất khó xác định đượcchính xác thiệt hại về mặt vật chất do tính mạng, sức khỏe con người là vô giá.Do vậy việc trả tiền bảo hiểm của nhà bảo hiểm chỉ mang ý nghĩa là thực hiệnnghĩa vụ đã cam kết với người được bảo hiểm chứ không phải là bồi thường tổnthất xảy ra. Số tiền bảo hiểm nhiều hay ít là do các bên tham gia hợp đồng thoảTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 4
  • Luận văn tốt nghiệpthuận, tuỳ theo mức thu nhập, khả năng tài chính, điều kiện kinh tế và nhu cầucủa người tham gia bảo hiểm. Tuy nhiên trong bảo hiểm con người, vẫn còn một số nghiệp vụ sử dụngnguyên tắc bồi thường như trong bảo hiểm thiệt hại, chẳng hạn như: nghiệp vụbảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm chi phi y tế… Trong khi các nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ chỉ được ra đời và phát triểnkhi nền kinh tế-xã hội hội tụ đủ những điều kiện nhất định thì BHCN PNT rađời sớm hơn, với mục đích chủ yếu là góp phần khắc phục hậu quả khi đốitượng tham gia bảo hiểm gặp rủi ro, từ đó góp phần ổn định tài chính cho ngườitham gia. Vì vậy BHCN PNT có một số đặc điểm cơ bản sau: • Hậu quả của những rủi ro mang tính chất thiệt hại vì rủi ro bảo hiểm ở đây là tai nạn, bệnh tật, ốm đau thai sản liên quan đến thân thể và sức khoẻ con người. • Người được bảo hiểm thường được quy định trong một khoảng tuổi nào đó. Các công ty bảo hiểm không chấp nhận bảo hiểm cho những người có độ tuổi quá thấp hoặc quá cao do việc quản lý rủi ro rất phức tạp. • So với bảo hiểm nhân thọ, thời hạn bảo hiểm con người phi nhân thọ ngắn hơn và thường chỉ trong vòng một năm, thậm chí có nghiệp vụ thời hạn bảo hiểm chỉ có trong vài ngày hoặc vài giờ đồng hồ như bảo hiểm tai nạn hành khách. Vì vậy phí bảo hiểm thường được gộp vào đóng một lần khi kí kết hợp đồng bảo hiểm. Ngoài ra cũng có những hợp đồng được nộp thành hai lần trong một năm như bảo hiểm trách nhiệm dân sự và bảo hiểm vật chất xe… • Các nghiệp vụ BHCN PNT thường được triển khai kết hợp với các nghiệp vụ bảo hiểm khác trong cùng một hợp đồng bảo hiểm. Việc triển khai kết hợp này sẽ làm giảm chi phí khai thác, chi phí quản lý… tạo điều kiện cho công ty bảo hiểm giảm phí, nâng cao khả năng cạnh tranh trên thị trường bảo hiểm. • Bảo hiểm con người phi nhân thọ được coi là loại hình bảo hiểm bổ sung hữu hiệu nhất cho BHXH, BHYT.3. Một số khái niệm cơ bảnTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 5
  • Luận văn tốt nghiệp3.1 Tai nạn thân thể Là bất kỳ thiệt hại thân thể nào do hậu quả duy nhất và trực tiếp của mộtlực mạnh bất ngờ từ bên ngoài tác động lên thân thể con người.• Thiệt hại về thân thể có thể là tử vong hoặc thương tích thân thể, nhưng tử vong do tai nạn khác với tử vong do bệnh tật.• Hậu quả duy nhất và trực tiếp gây ra tai nạn là do các vật thể hữu hình tác động lên thân thể con người. Những thương tật xảy ra do ngộ độc thức ăn, trúng gió cũng là bất ngờ nhưng không phải là tai nạn được bảo hiểm.• Sự tử vong và những thương tổn phải hoàn toàn độc lập với ý muốn của người được bảo hiểm. Nếu người được bảo hiểm chủ ý gây thương tổn hoặc tự tử không được coi là rủi ro được bảo hiểm.• Mối quan hệ nhân quả giữa tác động bên ngoài với sự tử vong và thương tổn phải được xác lập trên thực tế, tức là nguyên nhân gây nên hậu quả phải cụ thể và gắn kết.3.2 Bệnh tật Là sự biến chất về sức khoẻ do bất cứ nguyên nhân nào. Nó có thể baogồm cả sự lây nhiễm, tai nạn. Bệnh tật thường diễn biến theo một quá trình từnhẹ đến nặng ở bên trong con người, có thể là các loại bệnh mãn tính, bẩm sinh,cấp tính phát sinh trước khi ký hợp đồng bảo hiểm và phát sinh trong thời giancó hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm. Việc phân loại như thế giúp công ty bảohiểm đánh giá chính xác rủi ro để từ đó quyết định chấp nhận hay khước từ bảohiểm, tránh được sự trục lợi bảo hiểm và đảm bảo được các nguyên tắc tronghoạt động kinh doanh.3.3 Mất khả năng lao động Khi con người bị ốm đau, tai nạn, bệnh tật có thể dẫn đến hậu quả là mất khảnăng lao động. Mất khả năng lao động có thể được chia thành hai loại là: - Mất khả năng lao động tạm thời: Là trạng thái người lao động phải ngưngviệc trong một thời gian nhất định. Khi điều trị xong, sức khoẻ được phục hồinhư ban đầu và có khả năng lao động trở lại.Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 6
  • Luận văn tốt nghiệp - Mất khả năng lao động vĩnh viễn: Là trạng thái người lao động phảingừng việc vĩnh viễn mặc dù đã được điều trị, phẫu thuật nhưng sức khoẻ vẫnkhông thể được phục hồi lại, vì thế không thể làm được việc như cũ. Cơ quan giám định y khoa là nơi xác định tỷ lệ phần trăm suy giảm sứckhoẻ, từ đó xác nhận khả năng lao động. Đối với những ngành nghề khác nhauthì quy định về khả năng lao động trên cơ sở tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻlà khác nhau.3.4 Chi phí y tế Là tất cả các khoản chi phí phát sinh liên quan đến người bệnh. Các chiphí này được chia làm ba loại như sau: - Chi phí phát sinh trực tiếp tại cơ sở y tế như chi phí khám chữa bệnh vàkiểm tra sức khoẻ, chi phí điều trị và phẫu thuật, chi phí thuốc men, nằm viện… - Chi phí chuyển viện, đưa đón bệnh nhân… - Chi phí chăm sóc nuôi dưỡng bệnh nhân sau khi điều trị.3.5 Bệnh viện Là một cơ sở khám chữa bệnh được nhà nước công nhận mà ở đấy có khảnăng và có phương tiện chẩn đoán, điều trị và phẫu thuật, có điều kiện điều trịnội trú và có phiếu theo dõi sức khoẻ hàng ngày cho bệnh nhân.3.6 Nằm viện Là việc người được bảo hiểm cần lưu trú ít nhất 24 giờ ở trong bệnh việnđể điều trị khỏi lâm sàng, bao gồm cả việc sinh đẻ hoặc điều trị trong thời kỳ cóthai.3.7 Phẫu thuật Là một phương pháp khoa học để điều trị thương tật hoặc bệnh tật đượcthực hiện bởi những phẫu thuật viên có bằng cấp thông qua những ca mổ bằngtay với các dụng cụ y tế hoặc máy móc y tế trong bệnh viện.3.8 Bệnh đặc biệt Là những bệnh như ung thư và u các loại, huyết áp, tim mạch, viêm loétdạ dày, viêm xoang, viêm gan, viêm đa khớp mãn tính…3.9 Bệnh có sẵnTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 7
  • Luận văn tốt nghiệp Là bệnh tật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm và do bệnh này ngườiđược bảo hiểm: a) Được điều trị trong vòng ba năm trước b) Triệu chứng bệnh tật đã thấy xuất hiện hoặc nhận thấy bệnh tật này đã có.Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 8
  • Luận văn tốt nghiệp4. Các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ Bảo hiểm con người phi nhân thọ được triển khai rất đa dạng và linhhoạt tuỳ theo tình hình cụ thể ở từng nước. Và ngay cả trong một nước thì việctriển khai cũng có sự khác nhau giữa các thời kỳ, giữa các công ty bảo hiểm vềmột số nội dung cơ bản như: phạm vi, phí, số tiền bảo hiểm và thủ tục bảohiểm…Điều này cũng khá dễ hiểu vì BHTM hoạt động kinh doanh vì mục tiêulợi nhuận trong khuôn khổ pháp luật của mỗi nước. Vì thế nội dung của phầnnày chỉ xin đề cập đến một số nghiệp vụ chủ yếu mang tính phổ biến ở công tyPJICO như: bảo hiểm tai nạn con người, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫuthuật, bảo hiểm học sinh, bảo hiểm khách du lịch…4.1 Bảo hiểm tai nạn con người 24/24 Khi người được bảo hiểm bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, nhà bảo hiểmsẽ chi trả tiền bảo hiểm cho họ trên cơ sở phí bảo hiểm đã được đóng khi kí kếthợp đồng giữa hai bên. - Đối tượng tham gia bảo hiểm: PJICO nhận bảo hiểm cho mọi công dânViệt Nam từ 16 đến 70 tuổi và người nước ngoài đang học tập và công tác, làmviệc tại Việt Nam trong độ tuổi trên, trừ những người đang bị bệnh thần kinh vàđang bị tàn phế hoặc bị thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên. - Phạm vi bảo hiểm: Là những tai nạn xảy ra tại Việt Nam do một lực bấtngờ ngoài ý muốn từ bên ngoài tác động lên thân thể người được bảo hiểm và lànguyên nhân trực tiếp làm cho người được bảo hiểm bị chết hoặc bị thương tật.Những hành vi cố ý gây ra tai nạn, vi phạm pháp luật… không thuộc tráchnhiệm bảo hiểm. - Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm căn cứ vào biểu phí do Bộ Tài Chính quyđịnh. Phí bảo hiểm nộp bằng loại tiền nào thì số tiền bảo hiểm được trả bằng loạitiền ấy. Mỗi cá nhân hoặc đơn vị có thể lựa chọn các mức trách nhiệm bảo hiểmtương ứng với số phí bảo hiểm áp dụng đối với một người trong năm như sau:BẢNG 1: Tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn con người 24/24 Số tiền bảo hiểm 1-20 triệu 21-50 triệu 51-70 triệu 70-100 triệu Tỷ lệ phí 0,28% 0,42% 0,56% 0,75% (Nguồn: PJICO)Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 9
  • Luận văn tốt nghiệp - Chi trả tiền bảo hiểm: Khi sự kiện được bảo hiểm xảy ra người đượcbảo hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp sẽ phải có đầy đủ các loại giấy tờ có liênquan theo quy định. Nếu hồ sơ hợp lệ, việc thanh toán tiền bảo hiểm sẽ đượcthực hiện trong vòng 21 ngày kể từ ngày có hồ sơ trên.4.2 Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật Đây thực chất là loại hình bảo hiểm y tế nhưng có phạm vi rộng hơn,mang đến lợi ích to lớn cho con người. Bởi khi phát sinh các rủi ro ốm đau, bệnhtật phải điều trị và phẫu thuật trong khi đó, chi phí cho các dịch vụ khám chữabệnh, điều trị và phẫu thuật có xu hướng ngày càng tăng do kỹ thuật và cácphương tiện hội chẩn của ngành y tế ngày càng tinh xảo và hiện đại, các loạithuốc đặc trị và biệt dược có giá “cắt cổ”, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫuthuật sẽ bảo hiểm cho một phần các chi phí trên.- Người tham gia bảo hiểm: những người từ 12 tháng tuổi cho đến 65 tuổi vànhững người trên 65 tuổi đã được bảo hiểm theo nghiệp vụ này liên tục ít nhất làtừ năm 60 tuổi, trừ những người bị bệnh thần kinh, ung thư, bị tàn phế hoặcthương tật vĩnh viễn từ 80% trở lên, những người đang điều trị bệnh tật, thươngtật. - Phạm vi bảo hiểm: Khi người được bảo hiểm gặp những rủi ro ốm đau,bệnh tật, thương tật thân thể do tai nạn, thai sản phải nằm viện hoặc phải phẫuthuật, hoặc là bị chết khi đang nằm viện hoặc phẫu thuật. PJICO không chịutrách nhiệm trong các trường hợp điều dưỡng, an dưỡng các bệnh bẩm sinh hoặcnhững chỉ định phẫu thuật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm, những rủi ro do cốý, do say rượu, sử dụng ma tuý… - Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Do Bộ Tài Chính ban hành, có nhiềumức khác nhau giúp người tham gia dễ dàng lựa chọn cho phù hợp với khả năngtài chính của mình. Phí bảo hiểm của loại hình bảo hiểm này phụ thuộc vào độtuổi, giới tính, số tiền bảo hiểm, tình trạng sức khoẻ… - Chi trả tiền bảo hiểm: Nghiệp vụ này áp dụng nguyên tắc bồi thường.Số tiền chi trả được xác định trên cơ sở chi phí thực tế phát sinh, vì thế phần lớncác công ty bảo hiểm đều chi trả tiền bảo hiểm theo định mức. Có nghĩa là họđưa ra các tỷ lệ định mức cho mỗi ngày điều trị trong bệnh viện và tỷ lệ trả tiềnphẫu thuật, tỷ lệ định mức về số ngày được trợ cấp. Tất cả các định mức nàyđược ghi trong hợp đồng bảo hiểm. Khi người tham gia bảo hiểm có đầy đủ cácTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 10
  • Luận văn tốt nghiệpgiấy tờ như giấy chứng nhận bảo hiểm, giấy ra viện, các hoá đơn, chứng từ điềutrị hợp lệ… sẽ được thanh toán tiên bảo hiểm đúng theo quy định.4.3 Bảo hiểm sinh mạng cá nhân - Đối tượng bảo hiểm: bao gồm công dân Việt Nam từ 16-70 tuổi, nhữngngười trên 70 tuổi đã được bảo hiểm theo quy tắc này liên tục ít nhất là từ năm69 tuổi. Những người bị bệnh thần kinh, tàn phế hoặc bị thương tật vĩnh viễn từ50% trở lên, hoặc đang trong thời gian điều trị bệnh tật, tai nạn không thuộcphạm vi trách nhiệm bảo hiểm. - Phạm vi bảo hiểm: bảo hiểm trong trường hợp chết đối với người đượcbảo hiểm trong phạm vi lãnh thổ Việt Nam. Những trường hợp chết do ngườiđược bảo hiểm vi phạm pháp luật, hành động do người thừa kế hợp pháp củangười được bảo hiểm hoặc người thừa kế…không thuộc phạm vi trách nhiệmbảo hiểm. - Phí bảo hiểm được quy định trong hợp đồng bảo hiểm hoặc giấy chứngnhận bảo hiểm căn cứ vào “biểu phí và số tiền bảo hiểm” do Bộ Tài Chính banhành (Xem phụ lục 1). - Chi trả tiền bảo hiểm: Khi yêu cầu trả tiền bảo hiểm, người thừa kế hợppháp phải gửi các chứng từ sau đây cho PJICO trong vòng 06 tháng kể từ ngàyxảy ra sự kiện bảo hiểm: + Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm + Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bản sao (trích) danh sách ngườitham gia bảo hiểm + Giấy chứng tử + Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp Nếu quá thời hạn 06 tháng mà chưa đủ hồ sơ thì sẽ không thuộc trách nhiệmbồi thường của công ty bảo hiểm. PJICO có trách nhiệm thanh toán số tiền bảohiểm trong vòng 21 ngày cho người thừa kế hợp pháp kể từ ngày nhận được hồsơ hợp lệ. Trường hợp người được bảo hiểm không có người thừa kế hợp pháp,PJICO sẽ thanh toán mọi chi phí cho cơ quan, chính quyền địa phương hoặcngười đã đứng ra tổ chức điều trị, mai táng nhưng không vượt quá số tiền bảohiểm.Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 11
  • Luận văn tốt nghiệp4.4. Bảo hiểm kết hợp con người Nghiệp vụ này được xây dựng trên cơ sở các quy tắc bảo hiểm cóliên quan đã được Bộ Tài Chính ban hành là quy tắc bảo hiểm tai nạn con người24/24 , quy tắc bảo hiểm sinh mạng cá nhân, quy tắc bảo hiểm trợ cấp nằm việnvà phẫu thuật… - Đối tượng tham gia bảo hiểm: Mọi công dân Viêt Nam từ 12 tháng tuổiđến 65 tuổi trừ những người bị thương tật vĩnh viễn 50% trở lên, những người bịbệnh nan y… - Phạm vi bảo hiểm: Bảo hiểm cho các rủi ro kết hợp đối với sức khoẻ,tính mạng con người (kết hợp ABC, AB, AC, BC) trong đó: Điều kiện bảo hiểm A: Sinh mạng Điều kiện bảo hiểm B: Tai nạn Điều kiện bảo hiểm C: Trợ cấp nằm viện và phẫu thuật - Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Phí bảo hiểm được thu theo quy địnhcủa Bộ Tài Chính và số tiền bảo hiểm tuỳ thuộc vào sự thoả thuận hai bên thamgia hợp đồng. - Ta có biểu tỉ lệ của phí bảo hiểm như sau: BẢNG 2: Tỷ lệ phí bảo hiểm kết hợp con người Đơn vị: % Nhóm tuổi 1-15 16-40 41-60 Trên 60 Điều kiện bảo hiểm Điều kiện A 0,60 0,34 1,30 3,85 Điều kiện B 0,23 0,23 0,23 0,23 Điều kiện C 0,38 0,40 0,63 1,00 Bảo hiểm kết hợp 1,21 0,97 2,16 5,08 (Nguồn: PJICO) - Chi trả tiền bảo hiểm: Tuân theo các quy định như bảo hiểm trợ cấp nằmviện phẫu thuật và bảo hiểm tai nạn 24/24…4.4 Bảo hiểm tai nạn hành kháchTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 12
  • Luận văn tốt nghiệp Những năm gần đây, khi nền kinh tế phát triển, cơ sở hạ tầng giao thôngđược mở rộng, nâng cấp, hoàn thiện, nhu cầu đi du lịch của các tầng lớp dân cưtrong xă hội ngày càng tăng. Song số vụ tai nạn giao thông cũng leo thang đếnchóng mặt, mỗi năm có đến 21.000 người chết do tai nạn giao thông đường bộ(theo báo Tiền Phong số 70/2004). Theo số liệu thống kê thế giới, hàng năm cóhơn 70% lượng hành khách tham gia giao thông là những nhân vật có vị trí chủchốt trong gia đình, cơ quan và xí nghiệp. Bảo hiểm hành khách ra đời và đượctriển khai dưới hình thức bắt buộc, nhằm bảo vệ cho tính mạng và tình trạng sứckhoẻ của tất cả hành khách đi trên phương tiện giao thông kinh doanh chuyêntrở hành khách, không phân biệt lứa tuổi, nghề nghiệp, chỉ cần họ có vé hoặcđược miễn, giảm vé theo quy định. Nghiệp vụ này chỉ có thời hạn hiệu lực bảo hiểm trong khoảng thời giantừ khi bắt đầu cho đến lúc kết thúc hành trình du lịch và phí bảo hiểm được tínhluôn vào giá vé. Nó phụ thuộc vào số tiền bảo hiểm, loại phương tiện vậnchuyển, đặc điểm và độ dài tuyến đường chuyên trở.4.5 Bảo hiểm học sinh Nghiệp vụ bảo hiểm này là nghiệp vụ bảo hiểm hỗn hợp tai nạn với trợcấp nằm viện và phẫu thuật, do đối tượng tham gia bảo hiểm lớn nên phí bảohiểm đã được giảm đi đáng kể. Với mục đích trợ giúp cho học sinh và gia đình các học sinh một số tiềnnhất định để nhanh chóng khắc phục khó khăn và phục hồi sức khoẻ sớm trở lạitrường lớp khi không may các em gặp rủi ro, tai nạn và tạo lập mối quan hệ chặtchẽ giữa nhà trường và gia đình học sinh…nghiệp vụ bảo hiểm học sinh đã đượctriển khai rộng khắp nước ta và đã tỏ rõ được tác dụng to lớn của nó.- Người được bảo hiểm: là tất cả mọi học sinh từ nhà trẻ mẫu giáo đến các sinh viên đại học. Những học sinh ở tuổi thành niên, bản thân các em đã là những người tham gia bảo hiểm. Còn đối với học sinh vị thành niên, người tham gia có thể là bố mẹ, anh chị hoặc người đỡ đầu. Người tham gia bảo hiểm ở đây không bị hạn chế bởi tuổi tác, mức độ thân thích hay mức độ tàn tật.- Phạm vi bảo hiểm: bị chết trong mọi trường hợp, bị tai nạn, thương tật, ốm đau, bệnh tật phải nằm viện điều trị và phẫu thuật. Tuy nhiên, những trường hợp học sinh đến tuổi thành niên chết do tự tử, do tiêm chích ma tuý, hay cố ý vi phạm pháp luật hoặc các phẫu thuật các bệnh bẩm sinh…không thuộcTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 13
  • Luận văn tốt nghiệp phạm vi bảo hiểm.- Số tiền bảo hiểm: được ấn định thành nhiều mức cho người tham gia bảo hiểm dễ dàng lựa chọn phù hợp với khả năng tài chính của từng người theo quy định của Bộ Tài Chính.- Phí bảo hiểm và chi trả bảo hiểm: về nguyên tắc cũng giống như bảo hiểm tai nạn con người và bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật do đây là nghiệp vụ bảo hiểm kết hợp của hai loại trên.II. Giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ Theo thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm, khi có các sự kiện bảo hiểmxảy ra, doanh nghiệp bảo hiểm phải có trách nhiệm và nghĩa vụ bồi thường hoặcchi trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm. Để được bồithường hoặc chi trả, bên tham gia bảo hiểm tiến hành khiếu nại đòi bồi thườngvà chi trả đối với doanh nghiệp bảo hiểm. Văn bản khiếu nại thường là giấy yêucầu đòi bồi thường hoặc chi trả. Giải quyết khiếu nại một cách chủ động, nhanhchóng, chính xác, hợp lý là sự biểu hiện cụ thể trách nhiệm và nghĩa vụ củadoanh nghiệp bảo hiểm đối với khách hàng. Để xác định được chính xác số tiền chi trả hoặc bồi thường thì việc đầutiên là phải tiến hành giám định tổn thất. Do vậy, nội dung chính của công việcgiải quyết khiếu nại bao gồm 2 khâu là: + Giám định tổn thất + Giải quyết bồi thường, chi trả1. Giám định tổn thất Giám định là việc xác định nguyên nhân, mức độ thiệt hại để từ đó xácđịnh trách nhiệm của mỗi bên đối với tổn thất.1.1 Nguyên tắc chung của công tác giám định tổn thất Công tác này phải được tiến hành sớm nhất sau khi nhận được thôngbáo tổn thất. Nếu không tiến hành giám định sớm thì lý do của việc chậm trễphải được thể hiện trong biên bản giám định. Việc tiến hành giám định sớm làđể hạn chế tổn thất, hạn chế trục lợi bảo hiểm và đó là cơ sở để tiến hành bồithường chi trả nhanh chóng. Quá trình giám định phải có sự hiện diện và ký xác nhận của các bênTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 14
  • Luận văn tốt nghiệpliên quan: Người tham gia bảo hiểm, cán bộ giám định… Nguyên tắc này nhằmmục đích đưa ra một biên bản giám định trung thực, khách quan, có tính hợppháp để tránh kiện cáo, tranh chấp. Trong trường hợp công ty không thể tiến hành giám định trực tiếp thìcó thể nhờ bên khác giám định hộ. Nếu người tham gia bảo hiểm và công ty bảo hiểm không thống nhấtvới nhau về kết quả giám định thì có thể thuê một bên khác là các công ty giámđịnh chuyên nghiệp tiến hành giám định lại. Chi phí cho việc này tuỳ thuộc vàokết quả giám định. Nếu kết quả khác so với kết luận lúc đầu thì Nhà bảo hiểmphải chịu chi phí và ngược lại.1.2 .Mục tiêu của giám định Công tác giám định là khâu hết sức quan trọng trong bảo hiểm conngười phi nhân thọ, nhằm đạt được các mục tiêu sau đây: - Đảm bảo đánh giá chính xác mức độ tai nạn xảy ra cho bản thân ngườiđược bảo hiểm sau khi đã xác định được phạm vi trách nhiệm bảo hiểm. - Thực hiện giám định nhanh chóng để có thể tiến hành việc bồi thường,chi trả bảo hiểm nhằm khắc phục phần nào những tổn thất do rủi ro gây ra chongười được bảo hiểm.1.3. Nội dung thực hiện quá trình giám định Sau khi xảy ra sự kiện được bảo hiểm thì người tham gia bảo hiểm phảithông báo cho doanh nghiệp bảo hiểm biết. Quy định này vừa nhằm tạo điềukiện thuận lợi cho công tác giám định đồng thời đảm bảo quyền lợi của ngườitham gia. Giám định bảo hiểm chỉ chấp nhận yêu cầu giám định khi tai nạn, rủiro thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm. Với số lượng người tham gia đông,phân bố không tập trung nên hầu hết các vụ rủi ro, tai nạn xảy ra, các chuyênviên bảo hiểm trên địa bàn phải kết hợp với mạng lưới công tác viên tại các cơquan, trường học để lập hồ sơ bảo hiểm và gửi về văn phòng hoặc trên công ty.Vì vậy công tác này rất phức tạp, đòi hỏi phải đi lại nhiều.. Tuy nhiên, trong hầuhết các công ty, việc giải quyết hồ sơ tai nạn cho khách hàng phải đảm bảo giảiquyết nhanh, tránh tình trạng tồn đọng hồ sơ, làm khách hàng phải mệt mỏi vìchờ đợi dẫn đến kêu ca, mất sự tín nhiệm. - Có thể khái quát quy trình giám định theo các bước sau:Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 15
  • Luận văn tốt nghiệp + Chuẩn bị giám định: Chuẩn bị đầy đủ các loại giấy tờ cần thiết liênquan đến đối tượng bảo hiểm như: Đơn bảo hiểm, giấy ra viện, sổ khám chữabệnh, các phim chụp X quang… với sự tham gia, cộng tác của các y- bác sỹ, nhàtrường, cơ quan… + Tiến hành giám định: Công việc giám định phải được tiến hành khẩntrương, ý kiến chuyên viên giám định đưa ra phải chuẩn xác, hợp lý, nhất quán.Phải tập trung vào các công việc sau: . Kiểm tra lại đối tượng giám định . Phân trả lại tổn thất . Xác định mức độ tổn thất . Nguyên nhân gây ra tổn thất Trên cơ sở những thông tin thu được trong quá trình giám định, giámđịnh viên cần cố gắng tìm ra nguyên nhân gây tai nạn và xác định mức độ thiệthại. Điều quan trọng nhất là phải tìm ra nguyên nhân trực tiếp gây tai nạn.Nguyên nhân trực tiếp là động lực chính làm cho một chuỗi tai nạn. Và côngviệc xác định trên hoàn toàn không phải dễ dàng, nó đòi hỏi cẩn trọng, tỉ mỉ, vàkết luận phải trên những cơ sở rõ ràng, minh bạch. + Lập biên bản giám định: Sau khi giám định xong, giám định viên phảilập được biên bản giám định mô tả chi tiết nhất về tổn thất và phải thể hiện đượcmối quan hệ nhân quả giữa nguyên nhân và hậu quả thiệt hại. Nội dung chủ yếucủa biên bản giám định là thời gian và địa điểm xảy ra tai nạn, tình trạng thiệthại, thương tật của nạn nhân, thời gian địa điểm tiến hành giám định các bêntham gia giám định như giám định viên của công ty bảo hiểm người đại diệnhợp pháp cuả người tham gia, điều khoản chữ ký các bên… Biên bản giám định là tài liệu chủ yếu để xét duyệt bồi thường hoặc chitrả tiền bảo hiểm. Vì vậy nội dung văn bản này phải đảm bảo tính trung thực,chính xác, rõ ràng cụ thể. Các tài liệu phù hợp với thực trạng và không đượcmâu thuẫn khi đối chiếu với các giấy tờ có liên quan.1.4 Giám định viên Giám định viên là người thực hiện công việc giám định còn được gọi làchuyên viên giám định. Ở những nước phát triển, chuyên viên giám định doTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 16
  • Luận văn tốt nghiệpdoanh nghiệp bảo hiểm trực tiếp chỉ định và lựa chọn. Nhưng phần lớn cácchuyên viên giám định là nhân viên của bản thân các doanh nghiệp bảo hiểm. - Một giám định viên phải đảm bảo đáp ứng được các yêu cầu sau: + Am hiểu quy tắc, điều khoản bảo hiểm, có hiểu biết các vấn đề chuyênmôn khác liên quan các nghiệp vụ cần giám định. + Có kinh nghiệm thực tiễn, giác quan nhạy bén trong xử lý tình huống. + Tiến hành công việc giám định một cách minh mẫn, chính xác, trungthực, kịp thời. + Giám định viên phải độc lập với các quyền lợi có liên quan. - Giám định viên có nhiệm vụ là: + Khi giám định cùng phối hợp với người được bảo hiểm và cơ quanchức năng (nếu có) thu thập tài liệu, bằng chứng có liên quan đến tai nạn, rủi rođể điều tra lập biên bản giám định. Biên bản này phải đảm bảo phản ánh mộtcách đầy đủ, trung thực, khách quan các thiệt hại xảy ra. + Có trách nhiệm hướng dẫn người tham gia thu thập đầy đủ những giấytờ, chứng từ cần thiết để khiếu nại bồi thường, tiến hành khắc phục hậu quả tổnthất.2. Bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm Thực hiện tốt công tác bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm sẽ bảo vệ lợiích chính đáng của khách hàng, nâng cao chất lượng phục vụ và là cách quảngcáo có hiệu quả nhất làm tăng uy tín và ảnh hưởng tích cực đến kết quả kinhdoanh của công ty bảo hiểm. Bởi vì “Nếu giải quyết bồi thường hoặc chi trảnhanh chóng và chính xác, khách hàng cũng sẽ nhanh chóng khắc phục đượcnhững tổn thất về mặt tài chính để từ đó ổn định cuộc sống, ổn định sản xuấtkinh doanh và nâng cao niềm tin với doanh nghiệp bảo hiểm. Từ đó, doanhnghiệp bảo hiểm giữ được khách hàng truyền thống và mở ra triển vọng khaithác được những khách hàng tiềm năng trong tương lai."( Jêrôme Yeafman-Trường quốc gia Bảo hiểm Pari).2.1 Khái niệmTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 17
  • Luận văn tốt nghiệp Bồi thường là sự kết bù đắp của người bảo hiểm đối với những thiệt hạicủa người tham gia bảo hiểm khi sự kiện được bảo hiểm xảy ra gây thiệt hại chongười được bảo hiểm.2.2 Yêu cầu công tác chi trả tiền bảo hiểm Việc giải quyết chi trả tiền bảo hiểm phải đáp ứng các yêu cầu sau: - Nhanh chóng, kịp thời: Nhằm giúp khách hàng sớm ổn định đời sống,sức khoẻ. - Chính xác: Công tác bồi thường phải tuân theo những điều kiện, điềukhoản cuả hợp đồng bảo hiểm và thiệt hại thực tế. - Công bằng, nhân đạo : Phải dựa trên tình huống tai nạn, quan hệ hợptác mà giải quyết bồi thường linh hoạt, thoả mãn yêu cầu hợp lý của khách hàng.2.3 Quy trình bồi thường và chi trả - Mở hồ sơ khách hàng: Khi nhận được biên bản giám định tổn thất vàcác giấy tờ có liên quan, bộ phận giải quyết bồi thường phải mở hồ sơ kháchhàng và ghi lại theo thứ tự số hồ sơ (số hợp đồng) và thời gian. Sau đó kiểm tra,đối chiếu với bản hợp đồng gốc về các thông tin liên quan đến bản kê khai tổnthất. Tiếp theo phải thông báo cho khách hàng là đã nhận được đầy đủ các giấytờ có liên quan. Nếu thiếu loại giấy tờ nào phải thông báo để nhanh chóng bổsung hoàn thiện hồ sơ bồi thường. Việc kiểm tra các chứng từ trong hồ sơ khiếunại sẽ cho công ty bảo hiểm biết: sự kiện xảy ra có thuộc phạm vi bảo hiểm haykhông và theo quy tắc, giấy chứng nhận bảo hiểm thì phải trả bao nhiêu tiền chokhiếu nại, mức khấu trừ áp dụng cho mỗi loại. Trong trường hợp hồ sơ khiếu nạikhông thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc hết thời hạn khiếu nại, công ty bảo hiểm sẽtừ chối chi trả tiền bảo hiểm. - Xác định số tiền chi trả Sau khi hoàn tất hồ sơ bồi thường của khách hàng bị tổn thất hoặc cầnphải chi trả, bộ phận giải quyết bồi thường phải tính toán số tiền chi trả được xácđịnh căn cứ vào: + Biên bản giám định tổn thất và bản kê khai tổn thất + Điều khoản, điều kiện của hợp đồng bảo hiểm + Bảng theo dõi số phí bảo hiểm đã nộpTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 18
  • Luận văn tốt nghiệp + Thực tế chi trả của người thứ 3 (nếu có) + Số tiền vay trên hợp đồng (nếu có) - Thông báo chi trả tiền bảo hiểm Xác định xong số tiền chi trả, doanh nghiệp bảo hiểm sẽ thông báo chấpnhận bồi thường và đề xuất các hình thức bồi thường cho khách hàng. ở loạihình bảo hiểm con người, các công ty bảo hiểm thường chi trả bảo hiểm chokhách hàng bằng tiền mặt. Nếu số tiền chi trả quá lớn, doanh nghiệp bảo hiểmcó thể thoả thuận với khách hàng về kỳ hạn thanh toán, thời gian, lãi suất trảchậm… Các vụ tổn thất phải đảm bảo được giải quyết bồi thường hoặc chi trảnhanh chóng, ngay sau khi khách hàng tập hợp được các giấy tờ chứng minh cầnthiết cùng với đơn khiếu nại hoặc ngay sau khi chuyên viên giám định xác địnhđược số tiền thiệt hại do tổn thất xảy ra và lập biên bản giám định. Tuy nhiên, cómột số trường hợp, việc thanh toán bồi thường, chi trả đòi hỏi thời gian dài,khiến khách hàng mệt mỏi, phật ý. Chẳng hạn như: + Số tiền thiệt hại phải chi trả không thể xác định được ngay vì người bịthương cần có thời gian bình phục và số tiền bồi thường thiệt hại kinh doanh chỉcó thể biết được sau khi doanh nghiệp hoạt động trở lại. + Trách nhiệm, nguyên nhân gây thiệt hại không thể xác định được ngaynên các bên phải thoả thuận và gây tranh chấp buộc toà án phải can thiệp… + Có nhiều bên thụ hưởng tiền bồi thường, đòi hỏi phải tính tóan, phânbổ kéo dài… Khi những trường hợp trên xảy ra đòi hỏi doanh nghiệp bảo hiểm phảigiải quyết và xử lý theo nguyên tắc mềm dẻo, hạn chế đến mức thấp nhất sự canthiệp của toà án. Có như vậy mới giữ được uy tín cho doanh nghiệp bảo hiểm,hạn chế chi phí bồi thường bởi vì một sự dàn xếp đạt được nhanh chóng sẽ cólợi hơn là quyết định xét xử sau nhiều năm tố tụng. Do đó trong phần II Lýthuyết về giải quyết khiếu nại, xin được đề cập đến một vấn đề là giải quyết đơnthư khiếu nại của doanh nghiệp bảo hiểm đối với khách hàng.3. Giải quyết đơn, thư khiếu nại3.1. Các loại đơn khiếu nạiTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 19
  • Luận văn tốt nghiệp Thông thường trong một doanh nghiệp bảo hiểm thường gặp phải một sốloại đơn thư khiếu nại sau: - Khiếu nại một công ty bảo hiểm từ chối trả tiền bảo hiểm với lý do tổnthất không thuộc trách nhiệm bảo hiểm. - Khiếu nại khi khách hàng cho rằng việc giải quyết bồi thường bảo hiểmlà chưa thoả đáng. - Khiếu nại vì cho rằng doanh nghiệp bảo hiểm chậm trả tiền bồi thườngbảo hiểm (thường trong những trường hợp cần có sự tham gia của các cơ quanchức năng). - Khiếu nại, góp ý về những vấn đề liên quan tới cung cách phục vụkhách hàng của doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH). - Khiếu nại, góp ý về công tác quản lý đại lý bảo hiểm của DNBH đặcbiệt trong lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ. - Khiếu nại về phí bảo hiểm như đề nghị giảm phí, không thay đổi phítrong bảo hiểm phi nhân thọ. - Khiếu nại, góp ý về nội dung, quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà doanhnghiệp đang sử dụng.3.2 Nguyên nhân khiếu nại. Việc tìm hiểu nguyên nhân khiếu nại đóng vai trò quan trọng để giảiquyết thành công khiếu nại, bao gồm các nguyên nhân khách quan và chủ quan: - Nguyên nhân khách quan: Một số khách hàng khi tham gia bảo hiểm đãkê khai không đúng, không đủ, thiếu trung thực vào giấy yêu cầu bảo hiểm khixảy ra sự kiện được bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối mộtphần hoặc toàn bộ trách nhiệm bảo hiểm. Khi đó dễ dẫn đến tranh chấp, khiếunại. Một số nghiệp vụ bảo hiểm cá nhân và bảo hiểm con người, người đượcbảo hiểm có thể gặp khó khăn trong việc cung cấp bằng chứng, tài liệu có xácnhận của cơ quan chức năng về giải quyết bồi thường bảo hiểm. “ Trong trường hợp hợp đồng bảo hiểm có điều khoản không rõ ràng thìđiều khoản đó được giải thích theo hướng có lợi cho bên mua bảo hiểm”Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 20
  • Luận văn tốt nghiệp ( Điều 21 Luật kinh doanh Bảo hiểm) Đó là quy định có tính ưu việt nhằm bảo vệ lợi ích của người được bảohiểm. Nhưng đây cũng là một nguyên nhân dễ làm phát sinh khiếu nại Như vậy, doanh nghiệp bảo hiểm không những phải quy định rõ ràng cácnội dung của quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà còn cần giải thích tuyên truyềnđể khách hàng có thể hiểu được nội dung của quy tắc, điều khoản bảo hiểmtránh sự ngộ nhận hoặc hiểu sai. - Nguyên nhân chủ quan: Một nguyên nhân chính làm phát sinh khiếu nạilà người được bảo hiểm không hiểu đầy đủ về những quy định trong hợp đồngbảo hiểm cũng như các quyền và nghĩa vụ pháp lý của mình theo hợp đồng.Trong những trường hợp đó, người được bảo hiểm thường muốn làm sao để lợiích của mình được bảo vệ một cách tối ưu, được bồi thường càng nhiều càng tốt.Và khi đó họ dễ tiến hành khiếu kiện. Có một số khách hàng muốn khiếu nại để bảo vệ quan điểm cá nhân củamình. Họ muốn số tiền bồi thường, thủ tục giải quyết bồi thường phải được thựchiện theo đúng ý họ, theo niềm tin của họ. Khiếu nại được viết thường vớinhững lời lẽ đe doạ, kiện tụng. Khiếu nại phức tạp thường là khiếu nại có kèm theo nội dung tố cáonhững hành vi, vi phạm tại đơn vị giải quyết bồi thường. Bên cạnh việc bảo vệquyềt lợi của mình, người khiếu nại muốn những hành vi vi phạm của cán bộgiải quyết bồi thường phải bị xử lý khi tiến hành khiếu nại. Có những khiếu nại không bắt nguồn từ ý chí khách hàng mà từ ý muốncủa chủ thể bên ngoài. Thông qua khiếu nại để thực hiện những mục đích khácnhư cạnh tranh không lành mạnh, hạ uy tín đối thủ… Đây là loại khiếu nại phứctạp nhất bởi vì bên khiếu nại thường có những cá nhân có trình độ nghiệp vụ vềhoạt động kinh doanh bảo hiểm đứng sau hỗ trợ.3.3 Cơ sở giải quyết khiếu nại - Cơ sở pháp lý: Bao gồm những thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm,quy tắc bảo hiểm, điều khoản bảo hiểm. Bên cạnh đó là các quy định liên quanđến Luật kinh doanh bảo hiểm, Bộ luật dân sự, pháp lệnh hợp đồng kinh tế, pháplệnh chuyên ngành.Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 21
  • Luận văn tốt nghiệp Thủ tục và cách thức giải quyết khiếu nại từ phía khách hàng luôn đượcdoanh nghiệp bảo hiểm và người được bảo hiểm thoả thuận trong hợp đồng.Ngoài quy định về thời hạn khiếu nại, trong hợp đồng bảo hiểm luôn quy định rõcách thức giải quyết khiếu nại là thương lượng giữa các bên trong trường hợpkhông thể giải quyết bằng thương lượng được một trong các bên có quyền yêucầu đưa tranh chấp ra giải quyết tại toà án theo thủ tục tố tụng dân sự, kinh tế.Quan hệ giữa người khiếu nại và người bị khiếu nại trong những trường hợp trênlà bình đẳng. Thực hiện máy móc việc giải quyết khiếu nại theo thủ tục hànhchính mệnh lệnh trong trường hợp này là không đúng với bản chất khiếu nại. Việc đưa ra cơ sở pháp lý để giải quyết khiếu nại bảo hiểm là một côngviệc không khó. Vấn đề khó là làm sao để người khiếu nại chấp nhận cách giảiquyết đó, không khiếu nại tiếp. Mỗi khiếu nại cần một biện pháp giải quyếtriêng. Tìm ra được biện pháp giải quyết phù hợp là đã đảm bảo được phần thắngcông việc giải quyết khiếu nại.Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 22
  • Luận văn tốt nghiệp4. Một số vấn đề về trục lợi bảo hiểm4.1 Khái niệm trục lợi bảo hiểm Trục lợi bảo hiểm là hành vi cố tình gian dối, lừa đảo có thể có chủ ýngay từ khi tham gia bảo hiểm hoặc phát sinh sau khi đã xảy ra rủi ro cho đốitượng bảo hiểm nhằm chiếm đoạt một số tiền từ doanh nghiệp bảo hiểm màđáng lý ra họ không được hưởng. Đây là một sự gian lận trong bảo hiểm và làvấn đề nhức nhối đối với các doanh nghiệp bảo hiểm. Trục lợi bảo hiểm diễn raở hầu hết các nghiệp vụ bảo hiểm và bất cứ nước nào đã triển khai BHTM thì ởnước đó sẽ có trục lợi bảo hiểm, phổ biến đến nỗi hàng năm trên thế giới họ đãthống kê về tình hình trục lợi cũng như trao đổi thông tin, tổ chức các buổi hộithảo thường kỳ liên quan đến chống gian lận bảo hiểm.4.2 Nguyên nhân và hậu quả của trục lợi bảo hiểm Về nguyên nhân: Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến hiện tượng trục lợibảo hiểm. Tuy nhiên, có thể kể đến một số nguyên như sau: + Do những kẽ hở pháp luật và do thực hiện pháp luật không nghiêm,thiếu sự kiểm tra, kiểm soát và xử lý nên nhiều người nảy sinh hành vi gian lận.Ví dụ các nghiệp vụ bảo hiểm mà luật kinh doanh bảo hiểm quy định bắt buộcnhư bảo hiểm trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới đối với người thứ ba,nhưng các chủ xe không tham gia bảo hiểm vì không có sự kiểm tra xử phạt. + Thị trường bảo hiểm luôn sôi động, phức tạp, tình hình cạnh tranhngày càng khốc liệt nên các doanh nghiệp bảo hiểm luôn phải giữ bí mật thôngtin. Việc trao đổi những thông tin cần thiết về khách hàng giữa các doanh nghiệpbảo hiểm hầu như không có. Vì vậy, một đối tượng tài sản nào đó có thể thamgia bảo hiểm ở nhiều doanh nghiệp bảo hiểm. Khi rủi ro tổn thất xảy ra họ đãđược nhận tiền bồi thường ở tất cả các công ty bảo hiểm. + Nhận thức của người dân về pháp luật còn nhiều yếu kém, nhất lànhững văn bản pháp quy về bảo hiểm. Nhiều người dân nhận thức còn rất mơ hồvề bảo hiểm và họ cho rằng quỹ bảo hiểm giống như quỹ phúc lợi. Cho nên đãcó rất nhiều trường hợp nói sai sự thật để giúp nạn nhân nhận quyền lợi bảohiểm. + Không gian địa lý cũng là nơi phát sinh gian lận bảo hiểm. Đối vớinhững tổn thất xảy ra ở xa, hoang vắng, ít người qua lại (đối với bảo hiểm xe cơTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 23
  • Luận văn tốt nghiệpgiới, tàu thuyền), khó có thể giữ nguyên hiện trường, sự thay đổi tình tiết hiệntrường có lợi cho người tham gia bảo hiểm là rất dễ xảy ra. + Do lỗi vô tình hay cố ý của các nhân viên bảo hiểm. Họ có thể vô tìnhghi sai ngày tham gia bảo hiểm trên giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc do thiếutrách nhiệm đã không đánh giá đúng mức độ trầm trọng của rủi ro cũng có thểnhân viên bảo hiểm thông đồng với khách hàng để trục lợi bảo hiểm. Họ có thểđánh giá cao mức độ tổn thất hoặc vạch đường đi nước bước cho khách hàng lợidụng các kẽ hở về giấy tờ, về thủ tục giám định, bồi thường để trục lợi. + Do sự thông đồng giữa những người tham gia bảo hiểm có hành vigian lận với những người có liên quan như y, bác sỹ, những người làm chứngtrong các tai nạn, rủi ro… Ví dụ như mua chuộc bác sỹ để dựng lên bệnh ánhoặc làm giả, kê những đơn thuốc đắt tiền để đòi được số tiền bảo hiểm nhiềuhơn… khá phổ biến trong loại hình bảo hiểm con người - Hậu quả của trục lợi bảo hiểm: Theo Hiệp hội các hãng bảo hiểm châuÂu, hàng năm họ bị thiệt hại vì trục lợi bảo hiểm không dưới 10 tỷ USD , chiếmgần 2,5% số phí bảo hiểm. Chỉ riêng các vụ gian lận về cháy, mất cắp xe hơi,mất trộm tại nhà, hàng năm các hãng bảo hiểm ở Pháp đã thiệt hại tới gần 10 tỷFrance (theo giáo trình Quản trị kinh doanh bảo hiểm). Một vài con số như thếtuy chưa khái quát được hết tác hại nghiêm trọng của trục lợi bảo hiểm đối vớikết quả hoạt động kinh doanh của doanh nghiệp bảo hiểm nhưng cũng đủ làmcho các nhà bảo hiểm phải giật mình vì lượng thất thoát đi là khá lớn. Ở nước tahiện nay, chưa có công ty bảo hiểm nào thống kê được chính xác hàng nămdoanh nghiệp mình bị trục lợi mất bao nhiêu . - Có thể kể đến một số hậu quả do trục lợi bảo hiểm gây ra như sau : + Đối với doanh nghiệp bảo hiểm hậu quả có thể tính toán được do hànhvi trục lợi bảo hiểm là làm giảm lợi nhuận hiệu quả kinh doanh bị hạn chế.Thậm chí còn tác động xấu đến uy tín của doanh nghiệp . + Đối với khách hàng là những người trung thực sẽ bị thiệt thòi về quyềnlợi bởi vì phí bảo hiểm mà họ phải nộp lại dùng để trả cho những khoản tiềngian lận không được phát hiện ra. Do vậy doanh nghiệp nào có nhiều vụ gian lậnthì sẽ có phí bảo hiểm cao hơn những doanh nghiệp kiên quyết chống và loại trừnhững kẻ trục lợi bảo hiểm .Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 24
  • Luận văn tốt nghiệp + Đối với xã hội gian lận bảo hiểm là một nguy cơ về đạo đức, làm thahoá, biến chất cán bộ nhà nước, làm cho môi trường kinh doanh thiếu lành mạnhvà thiếu sự công bằng. Điều đó dẫn đến tình trạng coi thường pháp luật, gây rốitrật tự an ninh xã hội .4.3. Các biện pháp phòng chống trục lợi bảo hiểm . Trên thế giới, việc phòng chống trục lợi bảo hiểm được các doanh nghiệpbảo hiểm hết sức coi trọng. Nhiều doanh nghiệp bảo hiểm đã thành lập các đội,các ban phòng chống trục lợi bảo hiểm của riêng mình và ở nhiều nước đã ápdụng một cách khá hiệu quả các biện pháp sau : - Không ngừng hoàn thiện hệ thống pháp luật về bảo hiểm. Đối với nhữngnghiệp vụ bảo hiểm mà pháp luật quy định bắt buộc khách hàng phải tham giacần có sự phối hợp với các cơ quan chức năng để kiểm tra theo dõi và đưa ranhững mức tiền phạt thích đáng cao hơn mức phí bảo hiểm mà họ phải nộp . - Doanh nghiệp bảo hiểm phải tổ chức các đầu mối quản lý, theo dõi kiểmtra chặt chẽ các cán bộ, các đại lý và cộng tác viên bảo hiểm. Một mặt phảinhắc nhở họ thực hiện đúng chức năng quyền hạn nhiệm vụ. Mặt khác phải đề ranhững cơ chế quản lý phù hợp: phí bảo hiểm thu được trong ngày, cuối ngàyphải nộp; giấy chứng nhận bảo hiểm cấp trong ngày phải thông báo cho doanhnghiệp bảo hiểm vào cuối ngày; khi khách hàng tham gia bảo hiểm với số tiềnlớn là bao nhiêu thì phải báo cáo về doanh nghiệp bảo hiểm kiểm tra theo dõi … - Quá trình giám định và bồi thường, chi trả bảo hiểm phải thực hiệnđúng nguyên tắc và trình tự mỗi khâu: nếu thấy nghi ngờ một loại giấy tờ nàođó hoặc không rõ thời gian, không gian trong các vụ tổn thất cần xác minh lạingay. Nếu thấy cần thiết phải báo ngay để doanh nghiệp bảo hiểm tổ chức xácminh, điều tra cho rõ. Ngoài phương án điều tra độc lập, cần tranh thủ sự giúpđỡ của các bên có liên quan như: chính quyền địa phương, công an, y bác sỹ vànhững người làm chứng... - Nếu phát hiện có sự gian lận cần phải theo dõi chặt chẽ đối tượng, tổchức điều tra xác minh chính xác và nhờ các cơ quan chức năng can thiệp. Kinhnghiệm của nhiều nước cho thấy cần tập trung điều tra những đối tượng sau: + Những người tham gia bảo hiểm với nhiều loại hình khác nhau và ởnhiều doanh nghiệp bảo hiểm khác nhauTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 25
  • Luận văn tốt nghiệp + Tai nạn xảy ra gần với ngày kí hợp đồng hoặc tai nạn xảy ra ngay saukhi khách hàng mua bảo hiểm với số tiền bảo hiểm lớn. + Số vụ tai nạn tăng cùng một địa điểm. + Số vụ tai nạn xảy ra do cùng một nguyên nhân. + Giấy yêu cầu bảo hiểm không phải do chính người được bảo hiểmhoặc người thụ hưởng bảo hiểm đề nghị. + Quan tâm giáo dục ý thức, trách nhiệm, tính kỷ luật trong tất cả cáckhâu công việc do cán bộ nhân viên kể cả đại lý và công tác viên trong doanhnghiệp. Bên cạnh đó phải có chính sách đãi ngộ thoả đáng với họ, thưởng phạtphải hết sức nghiêm túc và có nề nếp. Tuy vậy, việc theo dõi phòng chống gian lận bảo hiểm không được làmảnh hưởng đến các công việc khác trong hoạt động kinh doanh. Nhất là khôngđược chậm trễ trong quá trình thanh toán bảo hiểm cho khách hàng vì tuyệt đạiđa số khách hàng là những người trung thực.Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 26
  • Luận văn tốt nghiệp PHẦN II: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIẢI QUYẾT KHIẾU NẠI CÁC NGHIỆP VỤ BẢO HIỂM CON NGƯỜI TẠI PJICOI. Vài nét về công ty PJICO.1. Lịch sử ra đời và phát triển . Từ năm 1994 về trước, trên thị trường bảo hiểm nước ta duy nhất chỉ có mộtdoanh nghiệp nhà nước hoạt động theo kiểu"một mình một chợ", đó là TổngCông Ty (TCT) Bảo Việt thuộc Bộ Tài Chính. Nhưng cùng với sự phát triển củanền kinh tế xã hội, đến nay trên thị trường đã có gần 20 doanh nghiệp cùng hoạtđộng, cạnh tranh và tăng tốc. Công ty bảo hiểm xăng dầu PJICO là một trongnhững doanh nghiệp thành đạt đó. Hai năm sau khi chính phủ ban hành Nghị định số 100/NĐ-CP ngày18/12/1993 thì PJICO ra đời, với các thành viên sáng lập có tiềm lực kinh tếmạnh như các TCT: thép, xăng dầu, đường sắt, ngân hàng ngoại thương ViệtNam, công ty tái bảo hiểm quốc gia, công ty vật tư và thiết bị toàn bộ, điện tửHà Nội, công ty TNHH thiết bị an toàn. Công ty có tổng vốn đầu tư là 55 tỷđồng, tiền ký quỹ là 2 tỷ đồng. Tổng vốn đầu tư được chia thành 27.500 cổphần, mệnh giá cổ phiếu là 2.000.000 đ Việt Nam, cụ thể là:BẢNG 3: Danh sách các cổ đông chính của PJICO và tỷ lệ vốn góp (năm 1995) Cổ đông Tỷ lệ Vốn góp Cổ phiếu (%) (tr.đ) (tờ) 1. Tổng công ty xăng dầu Việt Nam 51 28.050 4.025 2. Ngân hàng ngoại thương Việt Nam 10 5.500 2.750 3. Tổng công ty thép Việt Nam 6 3.300 1.650 4. Công ty tái bảo hiểm quốc gia 8 4.400 2.200 5. Công ty vật tư và thiết bị toàn bộ 3 1.650 825 6. Công ty TNHH thiết bị an toàn 0,5 275 138 7. Công ty điện tử Hà Nội 2 1.100 550 8. Cá nhân khác 19,5 10.725 5.362 ( Nguồn: công ty PJICO)Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 27
  • Luận văn tốt nghiệp Với giấy chứng nhận đủ tiêu chuẩn và điều kiện kinh doanh bảo hiểm số06-TC/GCN ngày 17/5/1995 của Bộ tài chính, giấy chứng nhận đăng ký kinhdoanh số 060256 ngày 15/6/1995 của Sở kế hoạch Hà Nội, PJICO có thời hạnhọat động là 25 năm. Hết thời hạn, nếu muốn tiếp tục hoạt động, PJICO phải xingia hạn. Nhiệm vụ chủ yếu của PJICO trong thời gian đầu là thực hiện bảo hiểmcho các công ty thành viên. PJICO là công ty cổ phần đầu tiên hoạt động kinh doanh trong lĩnh vực bảohiểm phi nhân thọ. Khi ra đời, trong những ngày đầu hoạt động, PJICO đã trảiqua rất nhiều khó khăn khi cơ chế luật pháp chưa hoàn thiện, khách hàng chủyếu ở dạng tiềm năng, đội ngũ cán bộ nhân viên còn ít ỏi, kinh nghiệm chưa cónhiều, thêm vào đó là nguồn vốn hoạt động chỉ có hơn 30 tỷ đồng, song dưới sựlãnh đạo đúng đắn kịp thời của hội đồng quản trị, sự ủng hộ của các cổ đôngsáng lập và hơn hết là sự nỗ lực phấn đấu của toàn thể cán bộ, nhân viên PJICOđã nhanh chóng tiếp cận thị trường triển khai hơn 50 loại hình dịch vụ bảo hiểm,tập trung vào các lĩnh vực "nóng" như giao thông vận tải, xăng dầu, xây dựng vàlắp đặt công trình, xuất nhập khẩu hàng hóa, vận chuyển. Từ các nghiệp vụ bảohiểm xe cơ giới, bảo hiểm rủi ro kinh doanh, hỏa hoạn, lắp đặt, xây dựng côngtrình, đến bảo hiểm cho người lao động…PJICO luôn thực hiện nghiêm túc, lấychất lượng và chữ tín làm đầu để thu hút, phát triển khách hàng. Trên thươngtrường cạnh tranh, PJICO luôn chủ động đến với khách hàng bằng những việclàm thiết thực, hỗ trợ khách hàng sớm vượt qua hoạn nạn, khó khăn. Mọi doanhnghiệp và người dân đều thấu hiểu mua bảo hiểm là một nhu cầu tất yếu, có lợitrước hết cho chính mình, bởi việc mua đó chính là sự phân tán rủi ro, nâng caođộ an toàn trong sản xuất và kinh doanh. Nhờ vậy, chỉ trên dưới 10 điểm kinh doanh đặt ở các thành phố lớn củanhững năm đầu thành lập đến đầu năm 2004 này- nghĩa là sau gần 9 năm hoạtđộng, PJICO đã có gần 40 chi nhánh trong đó năm 2003 tăng tốc phát triển mới12 chi nhánh. Từ cực Bắc- Cao Bằng, Lạng Sơn đến tận Kiên Giang đất mũi CàMau của đất nước. Có thể nói ở đâu cũng có "bàn tay" nhân nghĩa của PJICO.Từ chỗ khách hàng của công ty chỉ là cổ đông đến nay công ty đã có hàng nghìnkhách hàng thuộc tất cả các lĩnh vực, ngành nghề, các thành phần kinh tế. Cơcấu khách hàng tiếp tục phát triển theo hướng bền vững. Tất cả các lĩnh vực bảohiểm chủ đạo như xây dựng, lắp đặt, hàng hóa, tàu biển, xe cơ giới, con ngườiđều tăng đáng kể lượng khách hàng mới ngoài các khách hàng truyền thống.Ngoài các khách hàng tại các trung tâm kinh tế lớn như Hà Nội, thành phố HồTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 28
  • Luận văn tốt nghiệpChí Minh, thị trường khai thác tại các địa phương khác của PJICO đã được mởrộng. Công ty đã và đang thiết lập được quan hệ hợp tác tốt với nhiều kháchhàng lớn, tiềm năng trên tất cả các lĩnh vực khác nhau của nền kinh tế (giaothông, điện lực, xi măng, sắt thép, hóa chất, khoáng sản, hàng hóa, đóng tàu, xâydựng, công nghiệp, khách sạn, XNK, xăng dầu, ngân hàng…). Tỷ trọng doanhthu ngoài cổ đông lên đến 90%. Giờ đây PJICO đã thực sự trở thành một công tybảo hiểm quốc gia đa ngành. Từ khi thành lập đến nay, trải qua gần 9 năm hoạt động và phát triển, PJICOđã chia theo vốn góp các cổ đông và các khoản thuế phải nộp ngân sách nhànước. Tổng doanh thu phí sau gần 9 năm kinh doanh đạt khoảng 300 tỷ với tỷ lệtăng trưởng phí trung bình đạt 39%/năm.2. Cơ cấu tổ chức bộ máy. PJICO là một doanh nghiệp bảo hiểm, có tổ chức, có tư cách pháp nhân hoạtđộng trong mối quan hệ chặt chẽ giữa các thành viên, giữa các bộ phận doanhnghiệp nhằm cùng thực hiện một mục đích chung dưới sự lãnh đạo và quản lýthống nhất của ban lãnh đạo. Cơ cấu tổ chức là hình thức tồn tại của tổ chức biểu thị sự sắp xếp các bộphận được chuyên môn hóa với trách nhiệm và quyền hạn nhất định, có mối liênhệ mật thiết với nhau... nhằm thực hiện chức năng quản lý. Cơ cấu tổ chức doanh nghiệp phải đáp ứng yêu cầu chiến lược kinh doanhcủa doanh nghiệp đó, cũng có nghĩa là việc hình thành cơ cấu tổ chức phải đảmbảo tính hiệu quả và linh hoạt, không cứng nhắc, có thể thay đổi thích hợp vớicác điều kiện ảnh hưởng do môi trường hoạt động của doanh nghiệp luôn luônthay đổi. Tổ chức một doanh nghiệp với mô hình hợp lý là nội dung của thực hiệnchiến lược kinh doanh, nhưng mặt khác bộ máy tổ chức là công cụ rất quantrọng để thực hiện chiến lược kinh doanh của doanh nghiệp. Với ý nghĩa đó, tổchức của một doanh nghiệp để thực hiện mục tiêu chiến lược đề ra. Một mô hình tổ chức của doanh nghiệp phải đáp ứng được các yêu cầu cơbản trên và PJICO không phải là ngoại lệ. PJICO có trụ sở chính đặt tại số 22Láng Hạ- Đống Đa, Hà Nội, hoạt động kinh doanh trong khuôn khổ pháp luật.Đây chính là nơi xây dựng chiến lược kinh doanh của doanh nghiệp, điều hànhcác hoạt động đối nội, đối ngoại của PJICO.Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 29
  • Luận văn tốt nghiệp Dưới trụ sở chính là hệ thống các phòng ban. Văn phòng chi nhánh có tráchnhiệm thực hiện các hoạt động kinh doanh theo phân cấp của quản lý doanhnghiệp. PJICO có cơ cấu tổ chức tuân thủ chặt chẽ theo trật tự cơ cấu của mộtcông ty cổ phần, điều đó được thể hiện qua mô hình sau đây: Đại hội cổ đông Hội đồng quản trÞ Tổng giám đốc Phã TGĐ Phã TGĐ P.BH hàng hải P.Bồi thường P. Tổng hợp P. Tái bảo hiểm P.KÕ toán P. Tổ chức VPBH phÝa băc P.BH phi hàng VPBH chi nhánh P.BH tài sản hải miÒn nam +miÒn trung P.Đầu tư tÝn Ban thanh tra dụng pháp chÕ Tổng đại lý, đại lý, cộng tác viên bảo hiểmTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 30
  • Luận văn tốt nghiệp Hình 1: Cơ cấu tổ chức bộ máy PJICO Với mô hình cơ cấu tổ chức bộ máy như trên, PJICO tỏ ra hết sức năng động,linh hoạt trước những thay đổi của môi trường kinh doanh, nắm bắt và phục vụkịp thời, chu đáo các nhu cầu của khách hàng. Đây chính là một trong nhữngnhân tố chủ yếu đưa PJICO đến với thành công như hiện nay.II. Kết quả hoạt động kinh doanh1. Thuận lợi và khó khăn 1.1 Thuận lợi PJICO được sự hỗ trợ lớn của các cổ đông thành viên trong những ngày đầumới thành lập. Đây là một trong những thuận lợi lớn của PJICO, giúp công ty cóthể đứng vững trên thị trường khi kinh doanh trong ngành bảo hiểm còn nhiềumới mẻ. Là công ty cổ phần đầu tiên hoạt động kinh doanh ngay sau nghị định 100-CP của chính phủ, tuy còn gặp nhiều khó khăn nhưng PJICO đã nhanh chóngchiếm được một thị phần nhất định, tạo điều kiện cho sự phát triển ổn định vàvững chắc sau này. PJICO là một trong những công ty bảo hiểm có chất lượng dịch vụ tốt trênthị trường, được khách hàng tín nhiệm. Để có chất lượng dịch vụ tốt, thuận tiệnngoài sự năng động, làm việc hết mình của đội ngũ cán bộ nhân viên thì công tycòn có đội ngũ lãnh đạo tốt, có nhận thức đúng đắn trong việc thực hiện các camkết với khách hàng. Ở PJICO, lãnh đạo công ty thường xuyên kiểm soát chấtlượng dịch vụ, đồng thời yêu cầu các bộ phận giải quyết bồi thường phải có camkết hỗ trợ nhau. Bộ phận bán hàng, bộ phận marketing thường xuyên cập nhậtnhững thay đổi của các đối thủ cạnh tranh và tập hợp các ý kiến khách hàng đểxem xét điều chỉnh, đảm bảo chất lượng dịch vụ luôn dẫn đầu. Nhờ đó, hệ thốngchất lượng và dịch vụ bán hàng và hệ thống marketing thường xuyên cập nhậtnhững thay đổi của các đối thủ cạnh tranh và phản ánh những ý kiến khách hàngđể điều chỉnh, đảm bảo chất lượng dịch vụ luôn dẫn đầu. Ngoài ra công ty còn có mối quan hệ tốt đối với các công ty bảo hiểm, táibảo hiểm lớn trên thế giới. Điều này tạo điều kiện cho PJICO có thể nhận bảohiểm cho các hợp đồng bảo hiểm có số tiền bảo hiểm lớn do đã có sự hậu thuẫncủa các công ty tái bảo hiểm trên.Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 31
  • Luận văn tốt nghiệpSự hiểu biết của người dân về bảo hiểm cũng đã được cải thiện nhờ đó PJICO dễdàng khai thác để bán các sản phẩm bảo hiểm hơn.Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 32
  • Luận văn tốt nghiệp 1.2 Khó khăn Theo đánh giá của thế giới, Việt Nam vẫn còn là một nước nghèo, đang pháttriển, thu nhập bình quân đầu người đã tăng khá cao so với những năm trướcsong trình độ dân trí chưa cao. Người dân vẫn còn rất dè dặt khi tham gia bảohiểm, bởi vì đối với họ việc tham gia bảo hiểm một cách tự nguyện không phảilà nhu cầu cấp thiết so với các nhu cầu khác của đời sống. Đối với các doanhnghiệp cũng thế, họ phải tự quản lý đồng vốn, tự trang trải khi gặp khó khăn nênmặc dù có ý thức muốn đảm bảo đời sống cho nhân viên, muốn nhân viên làmviệc với chế độ đãi ngộ tốt nhất để bảo vệ an toàn cho hoạt động kinh doanh củamình nhưng do thực tế hiệu quả đạt được, họ rất ít khi tham gia bảo hiểm conngười cho các thành viên.Vì lẽ đó mà số lượng công ty ký hợp đồng bảo hiểmcon người tại PJICO chỉ dừng lại con số khiêm tốn nếu đem ra so sánh với tổngsố công ty đang tạo ra hàng triệu công ăn việc làm cho người lao động trên thịtrường. Một số công ty tham gia bảo hiểm con người thì lại là những vị kháchhàng khó tính, luôn đòi hỏi các dịch vụ bảo hiểm có uy tín, nhanh nhậy, linhđộng và khi có rủi ro xảy ra với người được bảo hiểm thì phải nhanh chóng đượctiến hành để không ảnh hưởng đến hoạt động sản xuất kinh doanh. Đó là điều dễhiểu trong khi thị trường luôn sôi động với sự cạnh tranh mạnh mẽ giữa cáccông ty bảo hiểm . Trong quá trình phát triển đi lên như vậy, không phải PJICO luôn thuậnbuồm xuôi gió. Trong mỗi một cơ cấu, một tổ chức luôn tồn tại những vấn đềbất cập, những khó khăn nhất định, PJICO không nằm ngoài quy luật đó. Khôngcó gì là bất biến, chính sự thay đổi nhanh đến chóng mặt của thi trường, của nhucầu người mua bảo hiểm đòi hỏi quy trình kinh doanh của công ty phải biến đổicho phù hợp với thực tế. Ta có thể kể đến một số khó khăn mà công ty dang gặpphải là: Thứ nhất: Khó khăn về thị trường Sau khi ban hành nghị định 100 CP ngày 18/02/1993, tiếp đó là nghị định74CP ngày 14/06/1997, cho phép nhiều doanh nghiệp thuộc các thành phần kinhtế, kể cả doanh nghiệp nước ngoài tham gia kinh doanh bảo hiểm tại Việt Nam,các công ty lâm vào tình trạng cạnh tranh gay gắt, lôi kéo khách hàng của nhau.Việc mở rộng hoạt động của các công ty bảo hiểm nước ngoài trên thị trườngnhư Allianz-AGF, Sam sung-Vina, Incombank-Asia...càng làm tăng tính cạnhtranh, dẫn đến phí bảo hiểm bị giảm xuống đáng kể. Sự cạnh tranh không lànhTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 33
  • Luận văn tốt nghiệpmạnh thậm chí còn khiến một số công ty bảo hiểm hạ phí xuống dưới mức chophép, gây nguy hiểm không chỉ bản thân công ty đó mà còn cả rủi ro cho kháchhàng tham gia do khả năng đảm bảo bảo hiểm thấp. Việc ban hành luật kinhdoanh bảo hiểm, những văn bản hướng dẫn thực thi bảo hiểm của nhà nướcchứng tỏ rằng Việt Nam đánh giá cao tiềm năng của lĩnh vực bảo hiểm và coibảo hiểm thực sự là một công cụ quan trọng để phát triển có định hướng nềnkinh tế-xã hội. Với tiềm năng của một thị trường với gần 80 triệu dân còn rấtlớn, với sự góp mặt của nhiều công ty bảo hiểm nữa, không chỉ riêng PJICO màcác doanh nghiệp bảo hiểm khác sẽ luôn phải đối đầu với sự cạnh tranh nhằmphân chia thị trường bảo hiểm trong bối cảnh hội nhập quốc tế. Khung pháp lý cho hoạt động kinh doanh bảo hiểm chưa hoàn thiện, chưacó cơ chế quản lý tài chính phù hợp vừa nhằm đáp ứng yêu cầu quản lý, tươngthích với các hoạt động bảo hiểm phát triển vừa đảm bảo sự giám sát chặt chẽ,chống mọi sự lợi dụng, trục lợi của các bên liên quan trong hoạt động này. Hoạt động nghiên cứu thị trường, tìm hiểu nhu cầu của khách hàng chưađược chú trọng phát triển. Với hơn 50 nghiệp vụ, sản phẩm bảo hiểm do PJICOcung cấp có thể gọi là đa dạng, phong phú. Đây đều là các nghiệp vụ mà hầu hếtcác công ty bảo hiểm phi nhân thọ đều tích cực triển khai. Tuy nhiên, để tạotiếng tăm trên thị trường, PJICO không chỉ phải tạo chất lượng phục vụ tốt, chuđáo mà còn cần phải đầu tư nghiên cứu sản phẩm mới, mặc dù công việc này rấtphức tạp, đòi hỏi chuyên môn cao nhưng đây sẽ là một trong các yếu tố làmPJICO khác biệt với các doanh nghiệp bảo hiểm khác. Khó khăn này một phầnvì PJICO thiếu những chuyên viên định phí bảo hiểm có trình độ cao, một phầnvì chưa được quan tâm đầu tư xác đáng. Thứ hai: Khó khăn về trình độ quản lý và chuyên môn của cán bộ nhân viên Là một công ty cổ phần mới được thành lập, PJICO được sự hỗ trợ lớn củacác cổ đông thành viên nhưng công ty cũng gặp không ít khó khăn trong việc tổchức quản lý bộ máy. Khi mới được thành lập, ban quản trị của công ty đều làcán bộ chủ chốt trong các công ty góp vốn, sự am hiểu tinh tường về bảo hiểmvì thế bị hạn chế. Cùng với sự phát triển ngày càng lớn mạnh của PJICO, cáckiến thức về chuyên ngành bảo hiểm càng được trau dồi và đạt được những kếtquả khá tốt. Nhưng bảo hiểm là ngành kinh doanh dịch vụ tài chính, để thu đượcthành công như mong đợi thì việc quản lý, tổ chức công ty không phải là côngviệc dễ dàng.Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 34
  • Luận văn tốt nghiệp Bên cạnh đó, trình độ chuyên môn của cán bộ nhân viên trong công ty cũnglà một vấn đề nổi cộm. Phần lớn họ đã được đào tạo qua về bảo hiểm, có tuổi trẻvà sự năng động, thích ứng nhanh được với thị trường. Một điều dễ nhận thấy làkhông phải ai cũng xuất sắc trong công việc. Tình trạng cán bộ bảo hiểm bị hạnchế bởi kỹ năng bán hàng, khả năng giao tiếp về ngoại ngữ, trình độ sử dụng vitính, bề dày kinh nghiệm còn khá phổ biến và đã ảnh hưởng nhất định đến hiệuquả kinh doanh của toàn công ty . Thứ ba : Khó khăn về tài chính Để kinh doanh được trong nghành bảo hiểm cần một lượng vốn rất lớn dođặc điểm của sản phẩm là phải trích lập quỹ dự phòng bồi thường.Với tiềm lựcvề tài chính hùng hậu, công ty bảo hiểm sẽ dễ dàng nhận bảo hiểm cho các côngtrình hay tài sản có giá trị lớn. Nếu không may rủi ro xảy ra, công ty vẫn có thểchi trả cho khách hàng đầy đủ như cam kết. Khi thành lập, PJICO có tổng sốvốn điều lệ là 55 tỷ đồng, số vốn này cho phép công ty có thể nhận bảo hiểm chonhững tài sản, công trình có giá trị nhỏ và trung bình. Với những hợp đồng có sốtiền bảo hiểm quá lớn, công ty lại phải phụ thuộc vào khả năng nhận tái bảohiểm của các công ty khác, đặc biệt là các công ty bảo hiểm nước ngoài nhưERC, Hanover, Munich Re…Thực tế là đã có khá nhiều hợp đồng được PJICOký kết khi có sự hậu thuẫn của các công ty trên. Trên đây đề cập đến một số khó khăn của toàn công ty. Khó khăn thì nhiềunhưng những gì mà PJICO đạt được trong những năm vừa qua đang là lời giảicho bài toán đó.2. Kết quả hoạt động kinh doanh Bước vào hoạt động kinh doanh trong lĩnh vực bảo hiểm từ năm 1995nhưng đến nay PJICO đã có tới 36 chi nhánh và gần 1000 văn phòng, đại diện,tổng đại lý, đại lý trải khắp cả nước. Với phương châm luôn có mặt tận hiệntrường để giúp đỡ, chia sẻ rủi ro với khách hàng bằng hệ thống dịch vụ nhanhnhất và tốt nhất, trong suốt khoảng thời gian gần 9 năm hoạt động, tốc độ tăngtrưởng doanh thu bình quân của PJICO là 39%/ năm. Theo ông Trần Nghĩa Vinh- tổng giám đốc PJICO cho biết để có được hệthống dịch vụ có chất lượng như hôm nay, công ty đã phải đầu tư mạnh vào 3yếu tố: con người, quy trình phục vụ, hệ thống cơ sở vật chất kỹ thuật mà trướchết là hệ thống công nghệ thông tin kinh doanh dịch vụ tài chính và bảo hiểmTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 35
  • Luận văn tốt nghiệpphải có công nghệ thông tin hiện đại. Chỉ trong vòng chưa đầy một năm kể từgiữa năm 2002 từ một đơn vị lạc hậu về công nghệ thông tin nay PJICO đã thựcsự trở thành một công ty có hệ thống công nghệ thông tin hiện đại. Hệ thống nàykhông chỉ là việc đầu tư vào cơ sở vật chất cho mạng thông tin mà còn là việcđào tạo và tổ chức ứng dụng cho hơn 500 con người để sử dụng một cách thànhthạo, thường xuyên. Đồng thời qua hệ thống này, toàn bộ quy trình quản lý đãđược tái cấu trúc hợp lý để việc trao đổi thông tin thực sự hiệu quả, đáp ứng tốtnhất nhu cầu điều hành chung. Xét về tổng doanh thu: qua gần 9 năm hoạt động mức doanh thu của PJICOkhông ngừng tăng lên, do nhiều nguồn khác nhau đó là: - Doanh thu từ hoạt động kinh doanh bảo hiểm gốc. - Doanh thu từ hoạt động nhận và nhượng tái bảo hiểm. - Doanh thu từ họat động đầu tư tài chính. - Doanh thu từ hoạt động khác (Thu hoa hồng nhượng tái, thu phí nhận tái). Để thấy rõ hết kết quả kinh doanh của PJICO, ta có thể nhìn vào bảng sau. BẢNG 4: Doanh thu của PJICO (1999-2003) Đơn vị: Tỷ đồng Năm 1999 2000 2001 2002 2003 Tổng doanh thu 114,7 133 166,9 215,3 409 DT phí BH gốc 92,4 110 137,6 177,8 337,9 DT từ đầu tư 8,15 7,15 8,56 9,69 18,4 DT hoạt động khác 14,15 15,85 20,74 27,81 52,70 (Nguồn: báo cáo kết quả hoạt động kinh doanh)Hình 2: Đồ thị doanh thu của PJICO giai đoạn 1999 - 2003Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 36
  • Luận văn tốt nghiệp N¨ m 450 400 350 300 Tæ doanh thu ng 250 DT phÝBH gèc 200 DT tõ ® t­ Çu 150 DT ho¹ t déng kh¸ c 100 50 0Tû ®ång 1999 2000 2001 2002 2003 Nhận xét: Về tổng doanh thu: Một điều rõ ràng là tổng doanh thu PJICO có sự tăng trưởng ổn định vàtăng đều qua các năm với tốc độ khá cao. Năm 2002 là năm mà nền kinh tế thếgiới có nhiều biến động lớn đặc biệt là sau vụ khủng bố 11/9 tại Mỹ và đã nhiềuảnh hưởng tiêu cực đến nhiều ngành kinh tế nước ta trong đó có ngành bảohiểm.Nhưng PJICO đạt tổng doanh thu kinh doanh trên 200 tỷ đồng, tăng trưởng27.1% so với năm 2001, nộp ngân sách gần 16 tỷ đồng, chia lãi cổ tức 1.25%/tháng, khả năng tài chính tiếp tục được củng cố vững chắc với tổng vốn kinhdoanh đạt gần 200 tỷ đồng. Thế nhưng, nếu năm 2002 là năm PJICO đạt tốc độ tăng trưởng cao nhấttrong giai đoạn 1998-2002 thì đến năm 2003 là một năm có tốc độ tăng trưởngcao nhất kể từ khi thành lập đến nay, đạt được những thành công đáng ghi nhậnvà mang tính đột phá. Tốc độ tăng trưởng doanh thu cao gần 90%, gấp 3.3 lầnmức tăng chung của thị trường trong đó văn phòng công ty tăng trưởng tới 2.14lần, các chi nhánh trên toàn quốc đều tăng trưởng khá từ 30%-60%. Năng lực tàichính được nâng cao nhờ việc trích lập các quỹ dự phòng và bổ sung vốn cổđông tăng hơn 150%, tổng vốn và tài sản tăng gần 2 lần so với năm 2002 và đếnnay công ty có số vốn tích lũy tăng 10 lần so với vốn ban đầu. Nghiệp vụ bảohiểm đa dạng, phong phú. Uy tín và thương hiệu PJICO ngày càng được nhânrộng, vững chắc. Về doanh thu phí bảo hiểm gốc:Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 37
  • Luận văn tốt nghiệp Đây là nguồn thu chủ yếu trong tổng doanh thu của công ty. Năm 2001doanh thu phí bảo hiểm gốc chiếm tỷ trọng 82,44%, sang năm 2003 chiếm là82,62%. Tốc độ tăng trưởng của doanh thu phí bảo hiểm gốc cũng tăng đều quacác năm: năm 2001 có tốc độ tăng so với năm 2000 là 22,6%, năm 2003 tốc độnày là 47,3%. Đạt được điều này là do công ty có sản phẩm bảo hiểm thì đadạng, phong phú, chất lượng phục vụ tốt và chu đáo nên đã khai thác được nhiềukhách hàng. Về hoạt động đầu tư: Chiếm tỷ trọng khá nhỏ trong tổng doanh thu phí bảo hiểm: năm 2001chiếm tỷ trọng 5,13%, năm 2003 chiếm 4,5%. Tuy vậy, nguồn thu từ hoạt độngnày không nhỏ, năm 2003 thu được khoảng 18,4 tỷ đồng từ việc đầu tư nguồnvốn nhàn rỗi. Doanh thu từ hoạt động đầu tư của công ty tăng trưởng khá đồngđều, góp phần làm tăng nguồn vốn kinh doanh, nâng cao khả năng cạnh tranh vàgiảm phí bảo hiểm. Về các hoạt động khác: Doanh thu từ các hoạt động khác càng tăng theo các năm và chiếm tỷ trọngkhá lớn. Năm 2003 đạt 52,7 tỷ, chiếm 12,9% trong cơ cấu tổng doanh thu chứngtỏ hoạt động trong các lĩnh vực này ngày càng có hiệu quả. Do hoạt động kinh doanh bảo hiểm có đặc điểm là chu trình kinh doanhđảo ngược nên các công ty bảo hiểm thường có khoản quỹ bảo hiểm (được xemnhư là khoản nợ chưa đến hạn phải trả cho khách hàng) rất lớn. Mặc dù môitrường đầu tư ở Việt Nam còn hạn hẹp, rủi ro cao nhưng PJICO vẫn luôn chútrọng và sử dụng tối đa các nguồn vốn nhàn rỗi để đầu tư sao cho vừa có hiệuquả vừa an toàn vào các hạng mục đầu tư được luật pháp cho phép. Như vậy, với kết quả họat động kinh doanh đem lại, hàng năm PJICO đãchi trả lãi cổ tức cho các cổ đông là 14.4%/năm cao gấp 1.5-2 lần lãi suất tiềngửi ngân hàng. Cho đến nay mỗi cổ đông đã thu hồi được trên 64% số vốn gópban đầu không kể phần tích lũy giữ lại trích cho các quỹ dự phòng và quỹ dự trữcủa công ty. Ngoài ra, PJICO cũng luôn thực hiện tốt nghĩa vụ đối với nhà nước,đúng hạn và đầy đủ trung bình khoảng 13 tỷ/ năm. Hoạt động đối ngoại và tái bảo hiểm cũng góp phần tích cực vào việc nângcao chất lượng dịch vụ của PJICO trong những năm qua. Sự năng động, linhhoạt, sáng tạo của tái bảo hiểm là hậu phương vững chắc cho hoạt động kinhTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 38
  • Luận văn tốt nghiệpdoanh bảo hiểm gốc và để mang lại lợi ích thiết thực cho khách hàng. Thông quahoạt động tái bảo hiểm, các tập đoàn bảo hiểm lớn trên thế giới đã công nhậnPJICO là công ty bảo hiểm có năng lực chuyên môn cao và đang có những thànhcông lớn trong những năm gần đây. Nhờ đó các tập đoàn tái bảo hiểm hàng đầuthế giới như: Munich Re, Swiss Re, Hannover Re, ERC …đã quyết định đầu tưthêm 40% năng lực nhận tái bảo hiểm cho PJICO, giúp PJICO có điều kiện phụcvụ khách hàng tốt hơn. Toàn bộ tài sản của khách hàng từ tàu biển, hàng hóa,các công trình xây dựng, tài sản của các chủ đầu tư khi tham gia tại PJICO đãđược các tập đoàn tái bảo hiểm lớn trên thế giới đảm bảo về tài chính. Năm2003, nhiều khách hàng từ lĩnh vực liên doanh hoặc 100% vốn đầu tư nướcngoài đã đến với PJICO và mua bảo hiểm tại công ty như Harbin Power (dự ánnhiệt điện Cao Ngạn trị giá 85,5 triệu USD), VIMAS (khách sạn 5 sao Sheratontrị giá 60 triệu USD), Hà Nội Lake View, Castrol Việt Nam, Sun Red RiverTower, Hanoi Melia… Sự thành công của PJICO là do nhiều yếu tố mang lại. Nhưng quan trọngnhất việc giải quyết cho khách hàng một cách nhanh chóng hoặc thỏa đáng.Nhận thức sâu sắc vấn đề này, công ty luôn coi đó là nhiệm vụ trọng tâm hàngđầu trong hoạt động kinh doanh của mình, coi đây không chỉ thuần túy là vấnđề đền bù tài chính mà còn là sự quan tâm, chia sẻ tình cảnh khó khăn mỗi khikhách hàng không may gặp rủi ro. Hàng năm, PJICO đã giải quyết bồi thườnghàng nghìn vụ tổn thất với giá trị hàng trăm tỷ đồng, giúp khách hàng nhanhchóng ổn định đời sống và sản xuất. Những năm gần đây, nhiều vụ tổn thất như:cháy kho xăng dầu K131(21 tỷ); cháy xí nghiệp may xuất khẩu Bình Thạnh (5.4tỷ); vụ đắm 11 nghìn tấn phân urê của Vêgecam Hải Phòng (1.4 triệu USD); cáctổn thất lớn do hậu quả của cơn bão số 5 tại đồng bằng Sông Cửu Long năm1997 và trận lụt thế kỷ ở miền Trung cuối năm 1999… Đã được PJICO giảiquyết kịp thời và thỏa đáng. Trong năm 2002, công ty đã giải quyết nhanh chóng, chính xác hợp lý hàngchục nghìn vụ bồi thường cho khách hàng với tổng số tiền bồi thường hơn 77 tỷđồng (chiếm 44% tổng phí thu) qua đó góp phần ổn định kinh doanh và khảnăng tài chính cho các đối tượng khách hàng khi có tổn thất thuộc trách nhiệmbảo hiểm xảy ra. Đến năm 2003 có nhiều vụ tổn thất lớn cũng đã được PJICO bồi thườngnhư bồi thường vụ đắm tầu Geomoskoy tại Đài Loan với số tiền 5 tỷ, phối hợpvới chủ tầu và bỏ ra chi phí gần 5 tỷ đồng để tiến hành cứu hộ tàu Cửu Long 01Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 39
  • Luận văn tốt nghiệpmắc cạn tại Đà Nẵng chỉ trong gang tấc mà nếu xảy ra thiệt hại sẽ lên tới hàngchục triệu USD và gây ô nhiễm nghiêm trọng khu vực biển Đà Nẵng, vụ đâm vatầu Petrolimex 01 với số tiền bồi thường 300 nghìn USD, bồi thường hàng chụctỷ đồng cho hàng trăm vụ tổn thất trên tuyến đường Hồ Chí Minh cũng như giảiquyết bồi thường hàng vạn lượt xe cơ giới một cách nhanh chóng và thỏa đáng.Các khách hàng khi tham gia bảo hiểm tại PJICO hầu hết đều cảm thấy hài lòngvề chất lượng phục vụ của công ty. Cùng với sự tăng trưởng không ngừng thì thị phần của PJICO cũng có sựphát triển khá vững chắc. Trong khi năm 2003 thị phần của các đối thủ cạnhtranh trực tiếp trên thị trường giảm so với năm 2002 thì thị phần của PJICO lạităng tới 2,55%, đây là một kết quả đáng trân trọng. Sự lựa chọn, chuyển dịch,tăng giảm của khách hàng là thước đo, là sự đánh giá chính xác nhất đối vớidoanh nghiệp kinh doanh trên thương trường. Thước đo kinh doanh thành đạtcủa PJICO không phải là tìm mọi cách để móc túi, điều tiết thu nhập của kháchhàng mà là bằng mọi biện pháp tiếp cận tuyên truyền, hướng dẫn để khách hànggiảm bớt hoặc loại trừ rủi ro, tự nguyện đến với công ty, bảo đảm cả hai cùng cólợi. Thành quả đạt được trong thời gian qua của PJICO là kết quả tinh thần làmchủ phát huy hết nội lực của hơn 500 cán bộ, công nhân viên trong công ty,trước hết phải kể đến Hội đồng quản trị và Ban giám đốc điều hành năng độngdám nghĩ, dám làm theo quy luật kinh tế thị trường cạnh tranh và hội nhập. Về mặt xã hội, sự ra đời của PJICO đã tạo ra công ăn việc làm cho hàngtrăm lao động trên địa bàn Hà Nội và tại các địa phương mà công ty đặt chinhánh, văn phòng. Đời sống của cán bộ nhân viên luôn được ban lãnh đạo quantâm và ngày càng được cải thiện. Về mặt trình độ, PJICO có đội ngũ nhân viêntrẻ có chuyên môn. Ngoài ra, công ty cũng thực hiện chính sách đưa cán bộ điđào tạo nghiệp vụ, chuyên môn ở nước ngoài và ở các công ty bảo hiểm lớntrong nước. Đến nay, hầu hết các cán bộ nhân viên đều qua phổ cập cơ bản vềcác nghiệp vụ bảo hiểm. Điều này rất quan trọng vì nó là tiền đề cho việc thúcđẩy các hoạt động kinh doanh bảo hiểm một cách có hiệu quả hơn, đem lạinguồn doanh thu cao hơn cho PJICO. Qua tìm hiểu được biết các nhân viên rấttin tưởng và yên tâm làm việc để đóng góp cho công ty. Năm 2003, thu nhập củangười lao động gấp hơn 1,5 lần so với năm ngoái. Sức lao động của cán bộ nhânviên ở công ty không thua kém bất kì một công ty nào nhưng bù lại thành quảcủa họ cũng rất được trân trọng, thu nhập của họ thuộc hàng cao nhất trongngành bảo hiểm việt Nam.Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 40
  • Luận văn tốt nghiệp3. Kết quả và hiệu quả kinh doanh của BHCN PNT3.1 Vai trò của BHCN PNT Ngay từ khi thành lập vào ngày 18/12/1995, loại hình bảo hiểm con ngườiđã được PJICO đưa vào kinh doanh và coi đó là một trong những mũi nhọn pháttriển. Mặc dù đây là các nghiệp vụ bảo hiểm không sinh lời nhằm phục vụ chocộng đồng dân sinh: bảo hiểm con người, học sinh, giáo viên… song rất đượcban lãnh đạo công ty đầu tư, chú trọng phát triển. Một trong các khảo sát về nghiệp vụ bảo hiểm phi nhân thọ trong vòng 6tháng đầu năm của 3 năm trở lại đây cho thấy lượng phí cao nhất thuộc vềnghiệp vụ bảo hiểm ô tô và xe máy, kế đến đó là nghiệp vụ bảo hiểm con ngườivà đứng thứ 3 là nghiệp vụ bảo hiểm cháy. Mức độ cạnh tranh trong lĩnh vựcbảo hiểm con người có thể biểu hiện ở hình thức giảm mạnh phí bảo hiểm. Theoquy định của bộ tài chính, so với biểu phí mà các công ty được phê chuẩn đượcphép kinh doanh, khi xét thấy cần thiết, hàng năm công ty có thể điều chỉnh mứcphí và mức trách nhiệm cho phù hợp với tình hình biến động giá cả thị trường(tăng, giảm khoảng 25%). Vận dụng linh hoạt quyết định đó của bộ tài chính,PJICO cũng có những kế hoạch phù hợp. Chẳng hạn như để tham gia vào thịtrường bảo hiểm học sinh- vốn là mảnh đất độc quyền của Bảo Việt từ hơn chụcnăm nay- PJICO đã đến từng trường từ mầm non, mẫu giáo, tiểu học, cho đếntrung học để đưa các bản chào phí bảo hiểm với giá ưu đãi hơn hẳn Bảo Việt.Kết quả là một phần thị trường bảo hiểm học sinh đã thuộc về PJICO. Vớinguyên tắc bồi thường nhân đạo và thiện chí, PJICO đã tiến hành bồi thườngcho các em nhanh chóng, đầy đủ và linh hoạt. Đồng nghĩa với việc đó là uy tíncủa PJICO cũng được khẳng định chắc chắn trên thị trường. Năm 2003, doanh thu từ các nghiệp vụ bảo hiểm con người đạt trên 33 tỷ,chiếm 9,933% trong cơ cấu doanh thu,ss tăng trưởng 26,2% so với năm trước.Đây là một con số không nhỏ, góp phần lớn vào tốc độ tăng trưởng chung củacông ty. Với tỷ trọng như thế cùng với mục đích phục vụ cộng đồng dân sinh,mang tính chất nhân văn nhân đạo, bảo hiểm con ngừơi là một trong nhữngnghiệp vụ bảo hiểm chính mà PJICO đang triển khai. Với số lượng khách hàngtham gia đông đảo, việc triển khai phát triển lĩnh vực này là một trong nhữngcách giúp PJICO quảng bá thương hiệu của doanh nghiệp mình một cách hiệuquả nhất. Ở một số vùng nông thôn đã quá quen với Bảo Việt trong bảo hiểmTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 41
  • Luận văn tốt nghiệphọc sinh, cán bộ khai thác của PJICO đã phải chấp nhận cái tên gọi "Bảo ViệtPJICO" chỉ để đáp ứng được mục đích của mình là bán được bảo hiểm và để cácthầy cô giáo và phụ huynh học sinh hiểu được PJICO cũng là một công ty bảohiểm. Thương hiệu PJICO sẽ tồn tại song hành cùng với sản phẩm, dịch vụ củadoanh nghiệp, khẳng định đẳng cấp sản phẩm của doanh nghiệp, cho phépdoanh nghiệp tiếp cận với các loại khách hàng khác nhau, là nguồn củng cố khảnăng cạnh tranh, giúp nâng cao uy tín cũng như lợi nhuận của doanh nghiệp. Dođó, việc đầu tư cho phát triển nghiệp vụ bảo hiểm con người là điều cần thiết vàcó ảnh hưởng tích cực đến sự thành công của PJICO.3.2 Kết quả khai thác Qua khoảng thời gian 5 năm, tình hình khai thác tại PJICO tỏ ra khá năngđộng, với tốc độ khai thác tăng trưởng trung bình là 20%, doanh thu phí từ cácnghiệp vụ bảo hiểm con người không ngừng tăng lên. Ta có thể thấy rõ trongbảng sau: BẢNG 5: Tỷ trọng doanh thu phí từ các nghiệp vụ BHCN PNT tại PJICO (1999-2003) Năm Đơn vị 1999 2000 2001 2002 2003Chỉ tiêu Tổng doanh thu phí Triệu 92.433 109.987 137.641 177.839 337.894 dồng Doanh thu BHCN Triệu 12.945 15.864 19.839 24.756 33.565 PNT. Trong đó: đồng1.BHHS 5.307 6.641 7.863 10.925 14.6002.BHKHCN 3.805 4.709 5.056 6.728 8.4683.BHTNCN24/24 1.832 2.013 2.536 2.735 5.3964.BHDL 636 872 1.368 1.000 1..2085.BHTCNV&PT 621 764 845 912 1.2366 Các nghiệp vụ 1.364 1.628 2.171 2.456 2.657BHCN PNT khácTỷ trọng % 14,00 14,42 14,41 13,92 9,933Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 42
  • Luận văn tốt nghiệp (Nguồn: PJICO) Nhìn vào bảng ta thấy năm 2002 doanh thu đạt là 24,756 tỷ, tăng trưởng sovới năm 2001 là 19,86%. Có sự tham gia tăng nhanh đến như vậy là vì năm2003, PJICO gặt hái được rất nhiều thành công trong các lĩnh vực: từ khai thác,đề phòng hạn chế tổn thất, giám định bồi thường, công tác quảng bá tiếp thị sảnphẩm đã được chú trọng, đầu tư nên đã thu hút được nhiều khách hàng tham giabảo hiểm. Số người tham gia đều đã góp phần quan trọng nâng cao doanh thuphí của PJICO lên, đạt trên 33 tỷ đồng. Ta cũng thấy năm 2003 trong cơ cấu doanh thu, các nghiệp vụ bảo hiểmcon người đạt 9,933% và có xu hướng giảm dần (năm 1999 là 14%). Điều này làdo các nghiệp vụ bảo hiểm con người không có khả năng sinh lời nhiều, sốlượng khách hàng tham gia đông nhưng tỷ lệ chi bồi thường đã chiếm một phầnlớn trong doanh thu phí, lại thêm các khoản chi hoa hồng, chi quản lý, chi dự trữ… làm cho lợi nhuận thu được từ việc khai thác nghiệp vụ này không lớn bằngcác nghiệp vụ khác. Tuy nhiên, với tỷ trọng 9,933% trong cơ cấu tổng doanh thucũng là một con số không nhỏ đóng góp vào kết quả kinh doanh chung toàncông ty. Để quảng bá thương hiệu, gây dựng uy tín với khách hàng, trong nhữngnăm tới PJICO phải tiếp tục giữ vững thị phần hiện có của mình, đẩy mạnh việckhai thác các khách hàng tiềm năng vốn rất dồi dào trên thị trường. Trong các nghiệp vụ trên thì nghiệp vụ học sinh có doanh thu phí thu vềcao nhất, chiếm 14,6 tỷ đồng. Hiện nay thị trường bảo hiểm học sinh đã được 3công ty bảo hiểm triển khai nghiệp vụ là Bảo Việt (70% thị phần) Bảo Minh(20% thị phần) và PJICO (10% thị phần). Sự cạnh tranh diễn ra khá gay gắt vàsố học sinh đến trường ngày một tăng, năm 2002 có 780.029 học sinh trên địabàn Hà Nội với số học sinh tham gia bảo hiểm là 336.310 người (chiếm43,11%). Đi liền với số học sinh gia tăng là nguồn thu phí cũng gia tăng lên mộtcách nhanh chóng. Với 10% thị phần nhưng PJICO có tốc độ tăng trưởng mạnh(30%/ năm) và ngày càng được công chúng thừa nhận với phong cách phục vụkhách hàng nhiệt tình, chu đáo. Với hệ thống phí mà bộ tài chính phê duyệt, bảohiểm học sinh có 2 mức phí là 20 nghìn đồng/học sinh/năm vùng dân cư có thunhập trung bình trở lên hoặc 10 nghìn đồng/học sinh/năm đối với các vùng dâncư có thu nhập thấp. Đây quả là con số không nhỏ tính trên toàn thị trường bảohiểm. Tuy nhiên các nhà bảo hiểm đều nói rằng tại thời điểm này, chiến lượckinh doanh trong lĩnh vực bảo hiểm học sinh của công ty không đặt vấn đề lợinhuận lên hàng đầu và thực tế đây là sản phẩm bảo hiểm mang tính nhân đạo,Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 43
  • Luận văn tốt nghiệphơn nữa thực tế chi phí chỉ đủ bù đắp nếu không muốn nói là âm do việc đền bùcho bảo hiểm học sinh khá lớn. Năm 2003, tốc độ tăng trưởng bảo hiểm học sinhcủa PJICO đạt 25,17%. Sau nghiệp vụ bảo hiểm học sinh, nghiệp vụ bảo hiểm kết hợp con ngườicũng có sự gia tăng phí đáng kể, tốc độ gia tăng phí bảo hiểm là 20,54% vớinăm 2002. Lý do là ngày càng nhiều người dân, cán bộ nhân viên thấy đượcnhững ưu thế hơn hẳn của nghiệp vụ này so với các nghiệp vụ bảo hiểm conngười như bảo hiểm trợ cấp và phẫu thuật, lại được sự quảng cáo của các cán bộbảo hiểm trong công tác khai thác thực hiện tốt nên có số lượng người tham giangày một đông. Năm 2003 cùng với việc ban hành bảo hiểm bắt buộc trách nhiệm dân sựchủ xe cơ giới, PJICO đã khai thác thêm một lượng đáng kể khách hàng muabảo hiểm cho xe máy kèm theo bảo hiểm tai nạn người ngồi, làm cho bảo hiểmtai nạn con người tăng trưởng mạnh (49,3%), doanh thu phí đạt hơn 5 tỷ đồng . Các nghiệp vụ còn lại đều có tốc độ tăng trưởng khá mạnh; bảo hiểm dulịch khai thác được nhiều khách hàng mới như công ty du lịch thương mại ĐốngĐa, chi nhánh du lịch Hạ Long, Dragon Travel… đạt trên 1,3 tỷ năm 2003; bảohiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật đạt 1,236 tỷ; các nghiệp vụ BHCN PNTkhác đạt 2,657 tỷ.3.3 Hiệu quả kinh doanh các nghiệp vụ BHCN PNT Mục đích hoạt động của bất cứ một doanh nghiệp nào trên thị trường làđảm bảo kinh doanh có lãi do đó họ tìm mọi cách phát triển doanh thu và giảmchi phí. Các khoản chi phải đảm bảo hết sức tiết kiệm, chi đúng mục đích vàtheo đúng quy định của Bộ Tài Chính. Từ những con số thống kê về kết quảhoạt động có thể thấy được hoạt động của các nghiệp vụ BHCN PNT tại PJICOnhư sau: BẢNG 6: Hiệu quả kinh doanh các nghiệp vụ BHCN PNT (1999-2003) Đơn vị: Triệu đồng Năm 1999 2000 2001 2002 2003 Chỉ tiêu Doanh thu phí nghiệp vụ 12.945 15.864 19.839 24.756 33.565 Tổng chi phí nghiệp vụ 10.202 12.893 15.870 19.448 25.819Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 44
  • Luận văn tốt nghiệp 1.BHHS 4.965 5.890 6.743 8.950 12.405 2.BHKHCN 2.426 3.935 4.438 5.524 6.125 3.BHTNCN24/24 1.264 1.490 2.044 2.141 3.885 4.BHDL 343 315 588 600 689 5.BHTCNV&PT 472 558 549 602 828 6.Các nghiệp vụ BHCN 732 905 1.508 1.631 1.889 PNT khác Hd(đ/đ) 1,22 1,23 1,25 1,27 1,30 (Nguồn : PJICO)Trong đó: Chi phí bao gồm : + Chi trả tiền bảo hiểm. + Chi hoa hồng. + Chi lập các quỹ. + Chi quản lý. + Các khoản chi phí khác. Hiệu quả theo doanh thu: Hd = Nhận xét: Qua các chỉ tiêu doanh thu phí, tổng chi phí nghiệp vụ và lợinhuận nghiệp vụ ta thấy trong thời gian 5 năm ta thấy cả doanh thu và tổng chiphí của các nghiệp vụ bảo hiểm con người đều tăng lên nhưng tốc độ tăng củadoanh thu phí cao hơn tốc độ tăng của tổng chi do đó ta có thể thấy lợi nhuậncủa các nghiệp vụ này tăng lên qua các năm. Đặc biệt là năm 2003, lợi nhuận đạthơn 7,3 tỷ đồng (tăng 27,68% so với năm 2002) có được điều này là do năm2003 đã thực hiện tuyên truyền tốt công tác đề phòng hạn chế tổn thất, cáckhoản chi khác được thực hành tiết kiệm nên lợi nhuận tăng nhanh. Về mặt hiệu quả: Để đánh giá chính xác kết quả hoạt động kinh doanh củacác nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ, ta cần phải xem xét một số chỉtiêu hiệu quả sau: - Hiệu quả theo doanh thu: (Hd) phản ánh vốn một đồng chi phí bỏ ra sẽgóp phần tạo ra được bao nhiêu đồng doanh thu.Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 45
  • Luận văn tốt nghiệp Ta thấy năm 1999 cứ 1 đồng chi phí bỏ ra sẽ góp phần tạo ra được 1,22đồng doanh thu Đến năm 2003 cứ 1 đồng chi phí bỏ ra góp phần tạo ra 1,29đồng doanh thu . Như vậy đạt hiệu quả cao nhất trong 5 năm qua là năm 2003 cả về hiệu quảtheo doanh thu và hiệu quả theo lợi nhuận. Trong năm này doanh thu phí thu vềcao, số tiền bồi thường ở mức cho phép (70%), bên cạnh đó do thực hiện tốt cáccông tác khác nên đạt hiệu quả kinh doanh cao. Thực tế đặt ra là phải tiếp tụcphát huy những kết quả đạt được trong năm 2003, ngoài ra tích cực tìm kiếm cácbiện pháp phát triển kinh doanh bằng cách tiết kiệm các chi phí, chi đúng mụcđích. Đối với các nghiệp vụ bảo hiểm con người, việc thực hiện tốt công tác khaithác, chi đề phòng hạn chế tổn thất có hiệu quả và thực hiện công tác giám địnhchi trả bảo hiểm chính xác, trung thực, khách quan là cách tốt nhất để giảm chiphí, tăng hiệu quả kinh doanh.III. Thực trạng giải quyết khiếu nại trong BHCN PNT ở PJICO1. Đặc điểm công tác giải quyết khiếu nại trong BHCN PNT Bảo hiểm con người là một loại hình của bảo hiểm thương mại nhưng do cóđối tượng được bảo hiểm là con người nên có những đặc điểm khác biệt so vớicác nghiệp vụ bảo hiểm khác. Do đó công tác giải quyết khiếu nại, nghiệp vụnày cũng có những điểm riêng, đòi hỏi được nghiên cứu để nhận thức rõ hơn vềtính chất và vai trò của công tác này trong toàn bộ quá trình hoạt động kinhdoanh nghiệp vụ bảo hiểm con người: Thứ nhất là: Với những rủi ro, tổn thất là tính mạng tình trạng sức khỏecủa người tham gia hay các chi phí liên quan đến việc khám chữa bệnh, thườnglà sau khi đã khắc phục tổn thất hay chữa chạy thì người tham gia mới thông báotổn thất cho nên việc giám định tình trạng tổn thất của người tham gia chủ yếu làcông tác xác minh tính trung thực của hồ sơ khiếu nại. Trong đó tính trung thựccủa những giấy tờ liên quan đến quá trình khám chữa bệnh của bệnh viện haybiên bản khám nghiệm hiện trường của công an là quan trọng nhất. Thứ hai là: Trong hồ sơ khiếu nại bồi thường phải có giấy chứng từ haygiấy chứng nhận thương tật, giấy khám bệnh và giấy ra viện của các cơ sở khámchữa bệnh hợp pháp do rủi ro được bảo hiểm liên quan đến tính mạng và tìnhtrạng sức khỏe của con người. Cho nên, khi khiếu nại bồi thường người đượcbảo hiểm hay người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm phải chứng minh được tổnTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 46
  • Luận văn tốt nghiệpthất của mình thông qua chứng nhận của những cơ quan y tế nơi người được bảohiểm đến khám chữa bệnh. Thứ ba là: Do đối tượng bảo hiểm chính là tính mạng và sức khỏe conngười cho nên phương án bồi thường là thanh toán bằng tiền và là một số tiềnđược ấn định từ trước trả cho người có quyền lợi bảo hiểm để bù đắp nhữngthiệt hại tài chính của họ. Cần phải giải quyết khiếu nại nhanh chóng để chi trảcho người tham gia bảo hiểm kịp thời giúp họ ổn định về mặt tài chính cũng nhưvề mặt tinh thần. Thứ tư là: Trong bảo hiểm con người không áp dụng nguyên tắc thuếquyền người thứ ba truy đòi bồi thường cho nên trong công tác giám định bồithường không cần phải quan tâm đến trách nhiệm người thứ ba.2. Thực trạng công tác giám định các nghiệp vụ bảo hiểm con người tạiPJICO Mục đích chính của công tác giám định và bồi thường thiệt hại là xác địnhnguyên nhân gây ra tổn thất có thuộc trách nhiệm bảo hiểm hay không, tính toánchính xác mức độ tổn thất thực tế và số tiền chi trả, bồi thường có thể thuộctrách nhiệm bảo hiểm để có cơ sở giải quyết khiếu nại nhanh chóng, chính xácva công bằng cho khách hàng. Ngoài ra thông qua viẹc giám định có thể đề xuấtvới người được bảo hiểm những biện pháp nhằm hạn chế đến mức thấp nhất hậuquả của tổn thất đã xảy ra và ngăn ngừa những tổn thất phát sinh trong tương lai,giúp cho cán bộ khai thác làm tốt hơn công tác đánh giá rủi ro trước khi nhậnbảo hiểm đối với những dịch vụ có tính chất tương tự. Về phía công ty bảo hiểm phải có trách nhiệm giám định mọi tổn thất màkhách hàng thông báo cho công ty một cách nhanh nhất. Trong quá trình giámđịnh, để tạo điều kiện thuận lợi cho việc giám định được nhanh chóng, chính xácthì giám định viên phải tạo không khí tin cậy và hợp tác, nhưng tuyệt đối khôngđưa ra bất kỳ cam kết nào về số tiền chi trả hoặc thông báo cho khách hàng vềcách tính toán số tiền chi trả để tránh trường hợp khách hàng đưa ra thông tin sailệch. Về phía người được bảo hiểm phải có trách nhiệm kê khai trung thực, đầyđủ các điều quy định trong yêu cầu bảo hiểm và nộp phí bảo hiểm đúng, đủ theoquy định tại hợp đồng bảo hiểm, trung thực trong việc khai báo, cung cấp cácchứng từ chính xác về rủi ro được bảo hiểm xảy ra.Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 47
  • Luận văn tốt nghiệp Để có được cái nhìn toàn diện hơn về thực trạng công tác giám định tạiPJICO, ta đi sâu vào các hoạt động cụ thể sau:2.1. Tiếp nhận thông tin khiếu nại từ khách hàng Trong các nghiệp vụ bảo hiểm con người để bảo đảm quyền lợi cũng nhưgiúp cho người tham gia nhanh chóng được ổn định về mặt tài chính, PJICO yêucầu người được bảo hiểm hoặc người có quyền lợi bảo hiểm phải thông báokhiếu nại cho công ty một cách nhanh nhất trong một thời hạn nhất định đã đượcquy định khi có sự kiện bảo hiểm xảy ra. Thông thường người tham gia bảo hiểm tại văn phòng, đại lý nào thì phảithông báo khiếu nại trả tiền bảo hiểm ở tại đó. Việc thông báo có thể thực hiệnbằng nhiều cách như đến trực tiếp thông báo, thông báo bằng văn bản, điện tín,fax nhưng phổ biến nhất là thông báo bằng điện thoại với các vụ tổn thất với cácvụ nhỏ, trung bình và đến gặp trực tiếp với các vụ lớn. Trường hợp tiếp nhậnthông tin về tai nạn con người ở mức độ nghiêm trọng, cán bộ tiếp nhận thôngtin cần phải thông báo với cán bộ lãnh đạo để cấp trên xử lý tình hình. Sau khinhận được thông báo khiếu nại của khách hàng, cán bộ bồi thường có thể tìmhiểu các thông tin về mức độ thiệt hại của khách hàng, xem xét nó có thuộcphạm vi trách nhiệm bảo hiểm hay không. Nếu trường hợp thiệt hại xảy ra đượcxác định không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm thì phải thông báo chínhthức bằng văn bản cho người được bảo hiểm kèm theo những giải thích thỏađáng. Trong các nghiệp vụ bảo hiểm con người, đối tượng bảo hiểm đông và họthường ký kết hợp đồng lớn hoặc theo nhóm. Hợp đồng nhỏ có thể từ 50-100người tham gia như Xí nghiệp vận dụng toa xe khách (84người), Công ty xâylắp giao thông công chính (154 người) đến những hợp đồng có số lượng ngườitham gia tương đối lớn như các hợp đồng bảo hiểm học sinh, giáo viên có thể từ400-600 người như PTCS Tân Định (573 người), Trường PTTH Hai BàTrưng( 452 người)…Đặc biệt có hợp đồng bảo hiểm cho người lao động lên đếnmấy nghìn người của công ty Honda Việt Nam (4.475 người). Địa bàn hoạtđộng rất rộng, do đó việc thông tin khiếu nại cho cán bộ bảo hiểm thường thôngqua đại lý. Thường thì mỗi một đơn vị tham gia theo nhóm lớn như trên sẽ cómột người đại diện đứng ra lập danh sách thu tiền bảo hiểm và sẽ chịu tráchnhiệm với tư cách là một đại lý bảo hiểm, ăn hoa hồng. Người đại lý này có thểlà kế toán của công ty hay có thể là cán bộ y tế tại các đơn vị đó. Khi có bồiTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 48
  • Luận văn tốt nghiệpthường, cán bộ bảo hiểm sẽ hướng dẫn khách hàng hoàn thiện đầy đủ các giấy tờcần thiết trong hồ sơ bảo hiểm. Việc đầu tiên là lấy bản kê khai của khách hàngvề rủi ro xảy ra qua việc khai báo trong " Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm" doPJICO cung cấp.Theo nguyên tắc, người được bảo hiểm có trách nhiệm khai báotrung thực, chính xác về rủi ro được bảo hiểm xảy ra bao gồm tên, địa chỉ, ngàytai nạn xảy ra, nguyên nhân tai nạn ( khai báo cụ thể, chi tiết bị tai nạn…), hậuquả…Bản khai này phải có xác nhận của nhà trường hoặc chính quyền nơi xảyra tai nạn và người tham gia bảo hiểm hoặc người đại diện của họ phải kí xácnhận về lời khai của mình nhằm phục vụ cho công tác giám định. Mỗi bộ hồ sơ khỉếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người bao gồm nhữngchứng từ sau: 1. Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm (kèm xác nhận việc xảy ra) 2. Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc trích sao danh sách tham gia bảo hiểm. 3. Các chứng từ y tế: giấy ra vào viện, phiếu điều trị, phiếu mổ (trường hợp có phẫu thuật) và các chứng từ y tế liên quan khác. 4. Giấy báo tử của bệnh viện trong trường hợp chết. 5. Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp. 6. Tờ trình giải quyết bồi thường. 7. Biên nhận tiền bảo hiểm. 8. Bản thanh toán tiền bảo hiểm. 9. Biên bản tai nạn. Theo yêu cầu PJICO trả tiền bảo hiểm, người được bảo hiểm hoặc ngườithừa hưởng tiền bảo hiểm phải gửi cho PJICO các chứng từ (1-5) trong vòngmột tháng kể từ ngày người được bảo hiểm điều trị khỏi bệnh hoặc chết. Trường hợp người được bảo hiểm và người thừa hưởng tiền bảo hiểm cóhành động không trung thực trong việc khai báo, thu thập các chứng từ trong hồsơ bồi thường, PJICO có quyền xem xét lại hoặc phối hợp với các cơ quan chứcnăng để giải quyết. Tùy theo mức độ vi phạm của người được bảo hiểm vàngười thừa hưởng tiền bảo hiểm PJICO có quyền từ chối một phần hoặc toàn bộTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 49
  • Luận văn tốt nghiệpsố tiền bảo hiểm. Trong trường hợp đương sự có dấu hiệu vi phạm pháp luậtPJICO có trách nhiệm đề nghị cơ quan pháp luật xem xét, giải quyết. Do đối tượng tham gia đông, lại có hệ thống đại lý vận động tương đối tốt,cán bộ giám định không phải trực tiếp xuống hiện trường đối với tất cả cáctrường hợp mà có thể phối hợp với các đơn vị liên quan để lập hồ sơ tai nạn,bệnh tật tại phòng cảnh sát giao thông, bệnh viện, cơ quan...điều đó giúp chocông ty giảm được phần nào sự phức tạp do đi lại, tiết kiệm được chi phí, thờigian liên lạc. Đồng thời việc này cũng dẫn đến việc lập hồ sơ giả, không hợp lệđể đòi bồi thường. Do vậy cần sự có mặt của công tác xác minh hồ sơ.2.2 Xác minh hồ sơ Xem xét các giấy tờ có hợp lệ đầy đủ và trung thực không. Người giámđịnh phải rất chú trọng đến nguyên nhân của tai nạn xảy ra. Đây là nội dungquan trọng và được thực hiện ngay khi tiến hành giám định để xác định tráchnhiệm của công ty bảo hiểm. Vì sự kiện được bảo hiểm là những rủi ro xảy rađối với sức khỏe con người nên đòi hỏi người giám định phải có những kiếnthức nhất định về y dược học, có kinh nghiệm, phán đoán nhạy bén để nhận biếtđược hành vi của khách hàng có phải là trục lợi bảo hiểm hay không? cũng cónhiều trường hợp, các cán bộ bồi thường của PJICO hợp tác với những cán bộchuyên môn của một số cơ quan để tiến hành xác minh thông tin như công an,bác sỹ, kỹ sư… Để xác minh được lời khai của khách hàng có trung thực hay không, cán bộbồi thường có thể sử dụng nhiều phương pháp khác nhau để thu thập thông tin:tiếp xúc với khách hàng tại công ty, gọi điện thoại phỏng vấn hay trực tiếp đếntận nơi để xem xét tình trạng thực tế của người được bảo hiểm và nắm bắt thôngtin. Trong thời gian qua tại PJICO đã có rất nhiều hồ sơ của khách hàng cần phảiđi xác minh lại. Tính riêng Văn phòng I của công ty trong năm 2003 có khoảng50 hồ sơ của khách hàng cán bộ giám định phải xuống cơ sở y tế để kiểm tra.Như trường hợp một em học sinh cấp hai Đoàn Kết có hồ sơ đòi bồi thường chomình khi em này phải nhập viện và phẫu thuật tai do điếc. Cán bộ bồi thường đãxin giấy giới thiệu của cơ quan, đến bệnh viện- nơi trực tiếp phẫu thuật- để xácminh xem có phải em này bị điếc bẩm sinh hay không? Nếu bị điếc bẩm sinh thìkhông thuộc phạm vi trách nhiệm của công ty, ngược lại công ty sẽ chi trả bìnhthường.Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 50
  • Luận văn tốt nghiệp Việc thực hiện theo phương pháp nào là hoàn toàn do cán bộ giám định chủđộng lựa chọn cho phù hợp tình hình thực tế, đảm bảo việc xác minh hồ sơ đạtkết quả chính xác nhất. Nhìn chung, cán bộ giám định phải là người luôn ý thứcđược trách nhiệm của mình, tự bản thân phải biết cách làm việc một cách độclập và khoa học, biết thu thập những thông tin cần thiết phục vụ cho công việc.Do bảo hiểm thương mại và các nghiệp vụ bảo hiểm con người là ngành có khốilượng công việc lớn vất vả đi lại nhiều, từ khi bắt đầu khai thác khách hàng chođến khi đáo hạn hợp đồng, những phẩm chất trên càng đòi hỏi cần phải có ở mộtngười giám định viên. Đến phòng bảo hiểm khu vực I của PJICO, điều dễ dàng nhận thấy là cánbộ bảo hiểm thật sự năng động, thái độ làm việc nghiêm túc, hợp tình hợp lý.Khi có trường hợp gặp tổn thất, cán bộ trong phòng phân công nhau đi, tránhtình trạng tồn đọng nhiều hồ sơ cùng một lúc. Công tác giám định được tiếnhành rất linh hoạt, tùy thuộc vào từng hồ sơ, từng đối tượng bảo hiểm.2.3 Kiểm tra hoàn thiện hồ sơ Cán bộ bồi thường kết hợp với bộ phận thống kê, kế toán kiểm tra lại hồ sơbảo hiểm. Việc tiến hành kiểm tra lại hồ sơ một mặt bổ sung đầy đủ các chứngtừ còn thiếu, một mặt rà soát lại tính hợp lý, trung thực của các loại bằng chứngtrên nhằm tránh trục lợi bảo hiểm. Sau khi hoàn thiện hồ sơ, cán bộ bồi thường sẽ tính toán chi trả tiền bảohiểm cho khách hàng. Nhận xét chung: Nhìn chung hoạt động giám định trong bảo hiểm con người phi nhân thọkhông có sự khác biệt rõ ràng giữa các nghiệp vụ vì sự kiện được bảo hiểm làcác rủi ro liên quan đến sức khoẻ con người nên các chứng từ chủ yếu làm căncứ xét chi trả tiền bảo hiểm đều do bệnh viện cấp. Do đó khi xác minh hồ sơ,cán bộ giám định thường phải xuống các cơ sở y tế để kiểm tra lại sự việc. Riêng đối với nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn con người 24/24 và bảo hiểmkhách du lịch, với những vụ có nghi ngờ trục lợi bảo hiểm, giám định viên phảiliên hệ với bên cảnh sát giao thông làm rõ bản tường trình tai nạn trước khi đếnxác minh tại bệnh viện. Trong những trường hợp thiệt hại nặng nề (bảo hiểmkhách du lịch) khi có thông báo, cán bộ bảo hiểm phải có mặt ngay tại hiệntrường để phối hợp với các cơ quan chức năng khác cùng giải quyết sự việc.Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 51
  • Luận văn tốt nghiệp Ngoài ra với các nghiệp vụ bảo hiểm còn lại, giám định viên sẽ phải liênhệ với các đại lý tại các cơ quan, trường học để tiến hành xác minh hồ sơ. Do đặc tính phức tạp và đa dạng của các nghiệp vụ bảo hiểm con người,công tác giám định tại PJICO cũng gặp không ít khó khăn và còn nhiều hạn chế.Số lượng người tham gia bảo hiểm đông, phân bố rải rác. Có những trường hợpxảy ra ở ngoại tỉnh, xa các chi nhánh và văn phòng. Theo quy định thì kháchhàng tham gia bảo hiểm tại đâu sẽ gửi yêu cầu bồi thường tại đó. Một thực tế làđội ngũ đại lý hầu như không được trang bị kiến thức về y dược học. Do đó sựđánh giá ban đầu về mức độ thiệt hại không chính xác. Đến cả cán bộ bồithường cũng rất mù mờ về vấn đề này, giám định chủ yếu dựa vào kinh nghiệmvà giác quan là chính. Hơn nữa đội ngũ cộng tác viên là các y, bác sỹ lại mỏng(toàn công ty có khoảng gần 200 cộng tác viên) và không phải lúc nào họ cũngcó thời gian để cùng giám định hay tư vấn. Rủi ro có thể xảy ra bất cứ đâu, vớibất cứ người nào trong bất kỳ một khoảng thời gian nào…Một số trường hợpgiám định vì thế mà không chặt chẽ, biên bản giám định còn quá sơ sài khôngthể dùng làm cơ sở giải quyết bồi thường. Ngoài ra, sự phối hợp với các đơn vịliên quan như cảnh sát giao thông, bệnh viện, cơ quan, trường học...để lập hồ sơtai nạn, bệnh án còn lỏng lẻo, có nhiều kẽ hở cho những hành vi trục lợi bảohiểm như kéo dài ngày nằm viện, ghi sai tình trạng thương tật hoặc khai tử trướcngày hết hạn hợp đồng. Đối với những người tham gia bảo hiểm có người thânquen làm trong ngành y tế, nếu có hành vi trục lợi bảo hiểm, khai khống gianlận, do không thu thập đủ chứng cớ vẫn phải giải quyết bồi thường. Vì trục lợibảo hiểm là một vấn đề phức tạp nên xin được trình bày kỹ hơn ở phần sau. Để giải quyết vấn đề này đòi hỏi công ty và các văn phòng phải có sự đầutư thích đáng cũng như việc tăng cường liên kết với các đơn vị hữu quan nhằmnâng cao chất lượng công tác giám định một cách tốt nhất.3. Công tác bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm Như đã nói ở trên, một trong các yếu tố đưa PJICO đi từ thành công nàyđến thành công khác đó là việc giải quyết bồi thường (đối với nghiệp vụ bảohiểm trợ cấp nằm viện & phẫu thuật và trong bảo hiểm du lịch, hành khách), chitrả (trong các nghiệp vụ BHCN PNT còn lại) cho khách hàng một cách nhanhchóng và thỏa đáng. Quan niệm " không chỉ thuần túy là vấn đề đền bù tài chínhmà còn là sự quan tâm, chia sẻ tình cảnh khó khăn mỗi khi khách hàng khôngTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 52
  • Luận văn tốt nghiệpmay gặp rủi ro" công tác bồi thường, chi trả tiền bảo hiểm ở PJICO được tiếnhành khá tốt và ảnh hưởng trực tiếp, tích cực đến sự nhìn nhận, đánh giá tâm lýcủa khách hàng tham gia bảo hiểm. Hiện tại PJICO là một trong ba công ty hàngđầu Việt Nam trong lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ. Khi đã có bộ hồ sơ bảo hiểm con người đầy đủ và hợp lệ, cán bộ bồithường căn cứ vào thiệt hại thực tế của khách hàng cũng như hợp đồng bảo hiểmmà khách hàng đã tham gia kí kết để tính toán số tiền chi trả cho khách hàng.Trong điều kiên cạnh tranh gay gắt giữa các nhà bảo hiểm, để tăng ưu thế củamình so với đối thủ, PJICO đã tiến hành phân cấp cho các đơn vị để giải quyếtcác sự kiện bảo hiểm, đảm bảo tính linh hoạt giảm bớt sự phiền hà cho kháchhàng. Cụ thể: nếu số tiền chi trả, bồi thường thấp hơn hoặc bằng 5 triệu đồng thìvăn phòng sẽ trực tiếp giải quyết hồ sơ. Và nếu lớn hơn 5 triệu đồng thì vănphòng sẽ chuyển lên công ty giải quyết. Nếu hồ sơ còn vướng mắc, yêu cầu giảithích thêm hoặc chứng từ chưa đủ, công ty sẽ yêu cầu văn phòng làm việc vớikhách hàng để hoàn thiện hồ sơ. Khi hồ sơ được duyệt trả tiền bảo hiểm, công tysẽ có công văn gửi văn phòng thông báo cho người được bảo hiểm và tiến hànhchi trả tiền. Trong quá trình tính toán phương án giải quyết quyền lợi bảo hiểm, PJICOphải tuân thủ các nguyên tắc xét trả tiền bảo hiểm đã quy định. Chẳng hạn nhưtrong bảo hiểm toàn diện học sinh, Bộ tài chính ban hành bảng tỷ lệ trả tiền bảohiểm thương tật kèm theo những nguyên tắc sau: Việc giải quyết trả tiền theo bảng sẽ căn cứ trên các chứng từ điều trị củanạn nhân và quy định như sau: 1. Vết thương điều trị bình thường: không có hoặc có kèm theo tiền phẫu thuật, vết thương không nhiễm trùng sẽ trả tiền bảo hiểm cho thương tật này tương ứng với mức thấp nhất của thang tỷ trả tiền bảo hiểm quy định trong trường hợp này. 2. Vết thương điều trị phức tạp: kèm theo trung đại phẫu thuật phải nằm điều trị ngoại trú tại bệnh viện, vết thương nhiễm trùng, vết thương phải khâu lại hoặc bó bột lại hoặc sau khi điều trị còn để lại di chứng thì tùy theo mức độ nặng nhẹ với thời gian điều trị nội, ngoại trú trên mức bình thường ở điểm 1 trên, mỗi ngày được công thêm 0.5% số tiền bảo hiểm nhưng không vượt quá mức cao nhất của thang tỷ trả tiền bảo hiểm quy định trong trường hợp này.Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 53
  • Luận văn tốt nghiệp 3. Trường hợp có đa vết thương có quy định trong bảng sẽ trả tiền bảo hiểm cho từng vết thương nhưng tổng số tiền đã trả cho người được bảo hiểm không vượt quá số tiền bảo hiểm. 4. Những vết thương nặng quy định trong phần II của bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm (nội tạng, tim, gan, phổi… hoặc vết thương đa phần mềm làm dập nát chân, tay, đầu hay bỏng toàn thân…) xét trả tiền bảo hiểm theo ngày điều trị nội, ngoại trú. Mỗi ngày bằng 0.4% số tiền bảo hiểm nhưng không được vượt quá số tiền bảo hiểm. Trong bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật khi ban hành bảng tỷ lệ trảtiền bảo hiểm có kèm theo nguyên tắc xét trả tiền bảo hiểm như sau: 1. Những số liệu ghi trong bảng trên chỉ rõ mức đền bù có thể chi choloại phẫu thuật tương ứng và được thể hiện dưới dạng tỷ lệ phần trăm của số tiềnbảo hiểm. Trường hợp tiến hành phẫu thuật bình thường, vết thương không bị nhiễmtrùng, không để lại di chứng sau mổ sẽ được trả tiền bảo hiểm tương ứng vớimức thấp nhất của thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm quy định cho loại phẫu thuậtnày. Trường hợp tiến hành phẫu thuật phức tạp, vết thương nhiễm trùng hoặcsau khi phẫu thuật để lại di chứng thì tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ được trảcao dần cho tới mức tối đa của thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm theo quy định chotrường hợp phẫu thuật này. 2. Trường hợp phẫu thuật đã tiến hành không được liệt kê trong bảng sẽđược bồi thường một khoản tiền tương đương với dự chi cho một phẫu thuật ởmức độ nặng tương tự. 3. Trường hợp quá một phẫu thuật được thực hiện qua cùng một đườngrạch, công ty sẽ chỉ chi cho phẫu thuật có mức đền bù cao nhất. 4. Trường hợp quá một phẫu thuật được thực hiện qua những đường mổkhác nhau trong cùng một ca mổ bởi cùng một phẫu thuật viên, công ty sẽ dựatrên những chỉ dẫn đã nêu để trả tiền như sau: <A> 100% tiền phí tổn cho phẫu thuật có mức đền bù cao nhất <B> 50% tiền phí cho mỗi phẫu thuật khác. 5. Những điều khoản của quy tắc này chỉ trả theo loại phẫu thuật chứkhông trả cho hậu quả của phẫu thuật đó để lại. 6. Đối với những loại phẫu thuật phải bắt buộc tiến hành làm nhiều lần thìlần sau sẽ trả số tiền tối đa bằng 50% của loại phẫu thuật sau (không kể trườnghợp kết xương bằng đinh).Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 54
  • Luận văn tốt nghiệp Về nguyên tắc thì phải tuân thủ những quy định trên, nhưng trong thực tế,việc tính toán bồi thường một phần dựa vào các bảng tỷ lệ đã ban hành (xemphụ lục 2), một phần linh hoạt theo khách hàng bị rủi ro. Nếu là khách hàng bìnhthường, việc tính toán tình tự tiến hành theo phương châm "chính xác, kịp thời,khách quan, trung thực". Nếu khách hàng là người đứng đầu một cơ quan, đơnvị để tăng uy tín cho công ty và tạo điều kiện thuận lợi cho việc tái tục hợp đồngnăm sau, việc chi trả có thể linh hoạt đảm bảo làm cho khách hàng được hàilòng ngoài việc tuân thủ thực hiện theo phương châm trên. Với đối tượng bảo hiểm là con người, hiện nay PJICO triển khai nhiềunghiệp vụ bảo hiểm (như đã trình bày). Chính vì vậy bảo hiểm con người hếtsức đa dạng, có một số hợp đồng bảo hiểm con người thoạt đầu tưởng như giốngnhau nhưng lại hoàn toàn khác biệt. Nếu không phân biệt được rạch ròi, việctính toán bồi thường sẽ dễ dàng dẫn đến lầm lẫn đáng tiếc. Chẳng hạn như ở cácnghiệp vụ bảo hiểm sinh mạng, bảo hiểm tai nạn, bảo hiểm trợ cấp nằm viện vàphẫu thuật có đối tượng bảo hiểm chính là sức khỏe, tính mạng con người cònđối với các nghiệp vụ khác như bảo hiểm kết hợp con người, bảo hiểm học sinhcó đối tượng bảo hiểm chính là sự kết hợp giữa sức khỏe và tính mạng conngười.Ta có thể chia thành các nhóm bảo hiểm như sau: + Nhóm bảo hiểm chính (theo các rủi ro đối với sức khỏe, tính mạng conngười): bảo hiểm sinh mạng, bảo hiểm tai nạn, bảo hiểm trợ cấp nằm viện vàphẫu thuật + Nhóm bảo hiểm hệ quả (có sự kết hợp giữa các rủi ro chính): Bảo hiểm kếthợp con người (kết hợp ABC,AB,AC) trong đó: Điều kiện bảo hiểm (ĐKBH) A:sinh mạng; Điều kiện bảo hiểm B: tai nạn; Điều kiện bảo hiểm C: trợ cấp nằmviện và phẫu thuật Với điều khoản bảo hiểm kết hợp con người một hợp đồng bảo hiểm ít nhấtphải tham gia hai trong ba ĐKBH (có cả điều kiện bảo hiểm A). Một số cặp hợpđồng của 02 nhóm trên trong thực tế hay xảy ra nhầm lẫn như: - Hợp đồng bảo hiểm tham gia cả ba nhóm rủi ro chính và hợp đồng thamgia bảo hiểm kết hợp con người ABC. - Hợp đồng bảo hiểm tham gia hai rủi ro chính (bảo hiểm sinh mạng và bảohiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật) và hợp đồng bảo hiểm tham gia bảo hiểmkết hợp con người AC.Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 55
  • Luận văn tốt nghiệp - Hợp đồng bảo hiểm tham gia hai rủi ro chính (bảo hiểm sinh mạng và bảohiểm tai nạn) và hợp đồng bảo hiểm tham gia bảo hiểm kết hợp con người AB. Để thấy rõ hơn việc tính toán bồi thường có thể nhầm lẫn như thế nào tahãy phân tích một số ví dụ cụ thể sau: Ví dụ 1: Năm 2003 đơn vị D tham gia bảo hiểm tại PJICO cho 200 cán bộcông nhân viên (độ tuổi trung bình là 28) hợp đồng bảo hiểm con người với cả 3loại hình bảo hiểm trên (1,2,3). Cụ thể: bảo hiểm sinh mạng với số tiền bảo hiểmlà 10 triệu đồng/ người; bảo hiểm tai nạn với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/người; bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật với số tiền bảo hiểm là 10 triệuđồng/ người. Hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực từ 1/1/2003 đến hết 31/12/2003. * Tính phí bảo hiểm • Theo quy tắc bảo hiểm sinh mạng: phí cần đóng: 0.38%*10 triệu đồng/ người*200 người= 7.8 tr đ/năm • Theo quy tắc bảo hiểm tai nạn, đơn vị D đóng: 0.28%*10 triệu đồng/ người*200 người=5.6 tr đ/năm • Theo quy tắc bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, đơn vị D đóng: 0.52%*10 triệu đồng/ người*200 người=10.4 tr đ/năm Vậy tổng phí phải đóng là 23.8 triệu đồng/năm. Ví dụ 2: Năm 2003 đơn vị X tham gia bảo hiểm tại PJICO cho 200 cán bộcông nhân viên (độ tuổi trung bình là 28) hợp đồng bảo hiểm con người theoquy tắc bảo hiểm kết hợp ABC với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng trên người,hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực từ 1/1/2003 đến hết 31/12/2003. Phí bảo hiểm đơn vị X đóng là: 0.97%*10 triệu đồng/ người*200 người=19.4 tr đ/năm Như vậy, phí bảo hiểm của ví dụ 2 thấp hơn phí bảo hiểm của ví dụ 1. Tạisao lại như vậy? Ta hãy quan tâm đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm. * Quyền lợi của người tham gia bảo hiểmTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 56
  • Luận văn tốt nghiệp Ví dụ 3: theo ví dụ 1, trong thời hạn hợp đồng có hiệu lực, bà M thuộc đơnvị D bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm. Hậu quả là: bà M gãy 1/3 dưới xươngđùi trái, phải mổ và nằm điều trị nội trú 10 ngày, PJICO sẽ tiến hành chi trả bồithường cho bà M như sau: - Theo tỷ lệ trả tiền thương tật gẫy 1/3 dưới xương đùi thì phải mổ trả tối đa30%*10 triệu đồng=3 triệu đồng - Theo tỷ lệ trả tiền phẫu thuật, gẫy dưới xương đùi, tỷ lệ bồi thường là24%*10 triệu đồng=2.4 triệu đồng - Trợ cấp ngày điều trị nội trú là 0.3%*10 triệu đồng*10 ngày = 0.3 triệuđồng. Tổng số tiền bảo hiểm PJICO trả cho bà M là 5.7 triệu đồng. Ví dụ 4: Theo ví dụ 2 trong thời gian thời hạn hợp đồng có hiệu lực, bà Nthuộc đơn vị X bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm. Hậu quả là: bà N cũng gãy1/3 dưới xương đùi trái, phải mổ và nằm điều trị nội trú 10 ngày. Khi đó PJICO sẽ trả tiền bồi thường cho bà N theo tỷ lệ trả tiền thương tậttối đa là 30%* 10 triệu đồng= 3 triệu đồng Nguyên tác xét trả tiền bồi thường của điều khoản kết hợp con người là:nếu rủi ro xảy ra rơi vào ĐKBH nào thì chỉ giải quyết bồi thường theo ĐKBHđó. Như vậy đối nghiệp vụ bảo hiểm kết hợp con người, một số quyền lợi bảohiểm trùng nhau đã được lựơc bớt như: phải phẫu thuật do tai nạn, nằm viện dotai nạn. Vì vậy phí bảo hiểm của nghiệp vụ bảo kết hợp con người sẽ thấp hơn. Riêng đối với nghiệp vụ bảo hiểm học sinh( điều kiện bảo hiểm B+C) doáp dụng tỷ lệ phí rất thấp, nên PJICO cũng như các công ty bảo hiểm khác cóhướng dẫn bổ sung đối với trường hợp người được bảo hiểm bị tai nạn phảiphẫu thuật, nằm viện chỉ xét theo bảng trả tiền thương tật và trợ cấp ngày nằmviện điều trị, không xét tỷ lệ phẫu thuật. Rõ ràng qua các ví dụ trên chúng ta thấy được khác nhau cơ bản giữa cáchợp đồng bảo hiểm thuộc hai nhóm trên, nếu chúng ta không chú ý ngay từ cáckhâu ban đầu như giải thích với khách hàng, tính phí bảo hiểm, lập hợp đồng vàxác minh hồ sơ bồi thường…thì rất dễ có nhầm lẫn trong quá trình thực hiện hợpđồng. Mặt khác do sự phân công trong công việc hoặc có sự chuyển đổi kháchTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 57
  • Luận văn tốt nghiệphàng giữa các cán bộ, các bộ phận trong công ty đòi hỏi việc lập hợp đồng phảiđầy đủ, dễ hiểu, các điều khoản, quy tắc áp dụng của hợp đồng phải rõ ràngtránh đưa thừa hoặc thiếu. Khi đã tính toán xong số tiền bồi thường, cán bộ bảo hiểm gửi thông báotrả tiền bảo hiểm cho khách hàng và ngày thanh toán. Việc trả tiền này có thể trảtrực tiếp cho nạn nhân hoặc người thừa kế hợp pháp cũng có thể trả qua đại lý,cộng tác viên với chữ ký xác nhận của cả hai bên vào các chứng từ liên quannhư: "thông báo trả tiền bảo hiểm" hoặc "phiếu thanh toán tiền bảo hiểm". Để có thể hiểu một cách sâu sắc và toàn diện hơn về công tác giám định vàchi trả tiền bảo hiểm, chúng ta hãy đi vào phân tích các số liệu cụ thể sau: BẢNG 7: Tình hình chi trả tiền trong BHCN PNT tại PJICO (1999-2003) Chỉ tiêu Số tiền chi trả Doanh thu phí Tỷ lệ Năm (triệu đồng) (triệu đồng) chi trả (%) 1999 7.233 12.945 55,87 2000 8.848 15.846 55,84 2001 12.324 19.839 63,12 2002 15.542 24.756 62,78 2003 19.769 33.565 58,89 (Nguồn:PJICO) Qua bảng ta nhân thấy trong khoảng thời gian từ năm 1999 đến năm 2003,tổng số tiền chi trả cho các nghiệp vụ BHCN PNT có xu hướng ngày một tăngnăm sau cao hơn năm trước. Năm 2001 có số tiền chi trả tăng 28,2% doanh thuphí tăng được 3,933 tỷ (tăng trưởng so với năm trước là 20,13%). Như vậy sovới năm 2000, năm 2001 có tỷ lệ chi trả cao hơn hẳn (7.36%). Nguyên nhân làdo năm 2001 có nhiều biến động, tình hình kinh tế chính trị-xã hội trên thế giớicó nhiều phức tạp dẫn dến việc khai thác hợp đồng BHCN PNT của công typhần nào bị hạn chế. Trong khi đó rủi ro, bệnh tật đến bất ngờ, ngẫu nhiên. Năm2001 là một trong những năm có tỷ lệ chi trả khá cao (chiếm 63.12%). Đến năm 2003, công ty có một bước phát triển nhảy vọt về doanh thu phí(trên 33tỷ) tăng 26,2% so với năm 2002 trong khi đó số tiền chi trả có tốc độtăng là 19,34%- rõ ràng tốc độ tăng của doanh thu cao hơn tốc độ tăng của sốTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 58
  • Luận văn tốt nghiệp tiền chi trả. Ngoài ra tỷ lệ chi trả đạt 58,89% thấp hơn so với năm 2002 là 62,78% cho thấy năm 2003 là năm mà công ty kinh doanh đạt hiệu quả cao. Có được điều này là vì năm 2003 công ty đã làm tốt công tác khai thác, quảng bá sản phẩm nên doanh thu phí đạt được cao hơn nhiều so với các năm trước, mặt khác việc đề cao các biện pháp đề phòng hạn chế tổn thất, tuyên truyền quảng cáo sâu rộng đến các khách hàng tham gia cũng giúp công ty hạn chế được phần nào các thiệt hại do rủi ro của khách hàng tham gia gây ra, tỷ lệ bồi thường thấp hơn các năm trước. Nhìn chung qua 5 năm này, PJICO có tốc độ bồi thường, chi trả bảo hiểm các nghiệp vụ BHCN PNT trung bình là 58.994%/năm. Với tỷ lệ chi bồi thường cho phép là 70% thì con số này là có thể chấp nhận được. Các nghiệp vụ BHCN PNT là những nghiệp vụ có số vụ tổn thất lớn, bồi thường nhiều do đó không có khả năng sinh lời như các nghiệp vụ bảo hiểm khác nhưng với tỷ lệ chi trả như trên thì cũng góp phần nâng cao hiệu quả của công ty, hơn nữa việc bán các sản phẩm này còn là cách để PJICO đưa thương hiệu của mình gần gũi hơn với khách hàng, tạo cho họ những cảm giác tốt nhất về uy tín và hình ảnh của công ty thông qua công tác giải quyết khiếu nại. Tại PJICO trong nghiệp vụ BHCN PNT hiện nay công ty đang triển khai một số sản phẩm bảo hiểm phổ biến, phù hợp với nhu cầu của khách hàng. Ta có thể kể đến bảo hiểm học sinh, giáo viên, đơn bảo hiểm cho người chủ chốt doanh nghiệp, bảo hiểm tai nạn con người 24/24, bảo hiểm người ngồi sau xe máy, bảo hiểm tai nạn thủy thủ thuyền viên.Ở đây, ta chỉ đi vào phân tích tình hình chi trả bảo hiểm ở các nghiệp vụ tiêu biểu sau: BẢNG 10: Tình hình chi trả BHCN PNT theo từng nghiệp vụ (1999-2003) Năm 1999 2000 2001 2002 2003Số tiền STBT TỶ LỆ STBT (TỶ LỆ STBT TỶ LỆ STBT TỶ LỆ STBT TỶ LỆ CHI CHI CHI CHI CHI (tr.đ) TRẢ (tr.đ) TRẢ (tr.đ) TRẢ (tr.đ) TRẢ (tr.đ) TRẢbồi thường (%) %) (%) (%) (%)1. BHHS 3449 64,9 4383 66,0 5425,5 69,0 7101,2 65,0 9782 67,02.BHKHCN 1790 47,0 2270 48,2 3269 64,7 4360 64,8 4996 59,03.BHTNCN 24/24 893 48,7 982 48,8 1412 55,8 1613 59,0 2544 47,144.BHKDL 125 19,7 115 13,2 291 21,3 400 40,0 374 30,75.BHTCNV&PT 292 47,0 365 47,8 380 45,0 420 46,0 528 42,76.Các nghiệp vụ 684 50,1 733 45,0 1550 71,4 1648 67,1 1545 58,1BHCN PNT khác Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 59
  • Luận văn tốt nghiệp Năm 1999 2000 2001 2002 2003Số tiền STBT TỶ LỆ STBT (TỶ LỆ STBT TỶ LỆ STBT TỶ LỆ STBT TỶ LỆ CHI CHI CHI CHI CHI (tr.đ) TRẢ (tr.đ) TRẢ (tr.đ) TRẢ (tr.đ) TRẢ (tr.đ) TRẢbồi thường (%) %) (%) (%) (%) Tổng 7233 - 8848 - 12324 - 15542 - 19769 - (Nguồn: PJICO) Qua theo dõi bảng ta thấy, tỷ lệ chi trả bảo hiểm qua các năm của PJICO với các nghiệp vụ BHCN PNT nhìn chung là có hiệu quả. Một số nghiệp vụ được triển khai đạt hiệu quả khá tốt như bảo hiểm khách du lịch. So với tổng thu phí, phí thu về từ bảo hiểm du lịch chiếm một tỷ trọng rất khiêm tốn nhưng nghiệp vụ này lại có tỷ lệ bồi thường thấp, trung bình chỉ khoảng 25%/năm. Do trong ngành vận tải chuyên trở hành khách đòi hỏi trách nhiệm của các lái xe rất cao nên số vụ xảy ra tai nạn khá ít, dẫn đến chi bồi thường thấp. Song đây là nghiệp vụ cần phải được trích dự phòng bồi thường lớn bởi vì khi tổn thất đã xảy ra thì mức độ thương tật sẽ rất nghiêm trọng, chi trả tiền bảo hiểm sẽ lớn hơn rất nhiều lần so với số phí thu được (bảo hiểm khách du lịch có số phí thu thấp, tính theo một chuyến đi nhất định) . Một trong những nghiệp vụ có tỷ lệ chi trả cao là nghiệp vụ bảo hiểm học sinh. Nghiệp vụ này có số người tham gia đông trên một phạm vi rộng nhưng do lứa tuổi này dễ bị ốm đau, bệnh tật lại là độ tuổi hiếu động, ham chơi nên dễ gặp phải những rủi ro mang tính chất tai nạn (đặc biệt là tai nạn giao thông). Qua bảng ta nhận thấy tỷ lệ chi trả tăng dần qua các năm, năm 1999 là 64.9% năm 2001 chiếm 69% đến năm 2003 là 67%. Một thống kê cho thấy nếu xét theo tỷ lệ tai nạn rủi ro thì ở hai khối nhà trẻ- mẫu giáo và cao đẳng - đại học có tỷ lệ cao nhất trong khi ở các khối này số lượng người tham gia bảo hiểm bình quân lại ít hơn so với các khối khác. Điều này được giải thích là do công tác tuyên truyền, đề phòng hạn chế tổn thất chưa được PJICO chú trọng toàn diện mà chỉ tập trung vào các khối cấp I, II, III. Tuy tỷ lệ chi trả cao như vậy nhưng bảo hiểm học sinh là nghiệp vụ thể hiện rõ nhất tính nhân văn, nhân đạo của ngành bảo hiểm nói chung và PJICO nói riêng đối với lớp người kế cận sau này . Một số nghiệp vụ khác như bảo hiểm kết hợp con người, bảo hiểm tai nạn con người 24/24 đang được triển khai khá hiệu quả. Với những ưu thế hơn hẳn bảo hiểm sinh mạng cá nhân, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 60
  • Luận văn tốt nghiệphiểm tai nạn con người, bảo hiểm kết hợp con người (kết hợp các nghiệp vụtrên) có số người tham gia đông đảo. Tỷ lệ chi trả tăng đều qua các năm, đặcbiệt là năm 2001, tỷ lệ chi trả là 64,7%. Đó là do số tiền chi trả bảo hiểm so vớisố phí thu về được còn quá lớn. Đến năm 2003, tỷ lệ chi trả 59% giảm so với 2năm trước vì năm 2003 là năm mà PJICO đạt được thành công vượt bậc trongrất nhiều lĩnh vực của hoạt động kinh doanh bảo hiểm, công tác lựa chọn, đánhgiá rủi ro, công tác đề phòng và hạn chế tổn thất đã được chú trọng hơn trước. Ngoài ra nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn con người cũng là một nghiệp vụ đángquan tâm. Năm 2002 tỷ lệ chi trả là 59% sang năm 2003 tỷ lệ chi trả là 47,2%.Tỷ lệ chi trả năm 2003 thấp hơn là do tốc độ gia tăng phí thu về lớn hơn tốc độtăng số vụ tai nạn giao thông xảy ra. Năm 2003 chính phủ đã ban hành quyếtđịnh bắt buộc mua bảo hiểm trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới đối vớingười thứ ba. Việc triển khai bán loại hình bảo hiểm này, ngoài doanh thu phíthu được, PJICO còn bán kèm thêm được một lượng đáng kể bảo hiểm tai nạnngười ngồi. Đó là lý do vì sao doanh thu từ nghiệp vụ này lại gia tăng như thế.Tuy nhiên tại Việt Nam trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển mạnhmẽ của hệ thống đường giao thông và sự gia tăng nhanh của các phương tiệngiao thông, nhất là xe máy đã khiến tai nạn giao thông ngày càng nghiêm trọngvà trở thành vấn đề bức xúc của xã hội. Vì vậy năm 2003 tuy tỷ lệ chi bồithường giảm nhưng mức độ nghiêm trọng của mỗi vụ tai nạn lại lớn hơn trước,số tiền chi trả bảo hiểm cũng nhiều hơn trước. Ở các nghiệp vụ BHCN PNT khác có ỷ lệ chi trả trung bình là 58,34 %,nhìn chung vẫn đảm bảo được hiệu quả kinh doanh trong công ty. Do tính chất đặc trưng của hoạt động kinh doanh bảo hiểm là lấy số đôngbù số ít nên các nghiệp vụ bảo hiểm được triển khai có thể bù đắp cho nhau vềhiệu quả hoạt động để cùng đạt được hiệu quả kinh doanh của công ty cũng nhưhiệu quả xã hội. Xét đến hiệu quả chung thì có thể nói rằng các nghiệp vụBHCN PNT tại PJICO đang được triển khai một cách có hiệu quả, tỷ lệ chi trảbảo hiểm trung bình như đã phân tích ở bảng 8 là 58.994% (nhỏ hơn 70%) consố đã đạt được yêu cầu đề ra, đảm bảo được phần chi phí bỏ ra cho khai thác, chihoa hồng, chi quản lý, các khoản phụ phí và đem lại cho nhà bảo hiểm một phầnlãi nhất định.Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 61
  • Luận văn tốt nghiệp Để thấy rõ được trong khoảng thời gian 5 năm các nghiệp vụ BHCN PNT,nghiệp vụ nào chi trả tiền lớn nhất và bình quân mỗi vụ/1 nghiệp vụ, nhà bảohiểm phải thanh toán cho khách hàng bao nhiêu tiền, ta đi vào phân tích số liệutrong bảng sau:Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 62
  • Luận văn tốt nghiệp BẢNG 11: Số tiền chi trả bình quân mỗi vụ hàng năm các nghiệp vụ BHCN PNT (1999-2003) Chỉ tiêu Số tiền chi trả Số vụ trả tiền bảo Số tiền bình bình quân mỗi hiểm trung bình quân mỗi vụ năm (tr./năm) mỗi năm (vụ) (đồng/vụ/năm) 1.BHHS 6.028 134.203 424.419 2.BHKHCN 3.337 10.263 325.149 3.BHTNCN24/2 1.489 2.052 725.846 4 4.BHDL 261 227 1.049.000 5.BHTCNV&PT 397 1.577 251.801 6. Các nghiệp vụ 1.232 2.143 574.895 BHCN PNT khác (Nguồn: PJICO) Qua bảng ta thấy qua 5 năm, nghiệp vụ bảo hiểm học sinh có số tiền chi trảbình quân hàng năm lớn nhất, trung bình là 5.864 triệu/năm, số tiền đền bùchiếm khoảng 65% phí bảo hiểm. Bình quân mỗi vụ PJICO trả là 424.419 đồng/vụ. So với số phí bảo hiểm thu về trên 1 học sinh (khoảng 20-25 nghìn đồng) thìsố tiền bồi thường như trên là khá lớn. Do phạm vi bảo hiểm của nghiệp vụ nàyrất rộng, bảo hiểm cho hầu hết mọi rủi ro nhưng mức độ tổn thất lại khá thấp docác em học sinh còn nhỏ tuổi, tính tình hiếu động, khi vui chơi hay gặp phảinhững tai nạn nhỏ nhặt nhưng thuộc phạm vi bảo hiểm thì PJICO vẫn tiến hànhchi trả cho các em, thể hiện được tính chất xã hội của nghiệp vụ bảo hiểm này.Ngoài ra PJICO muốn "tuyên truyền và thực hiện tốt công tác bảo hiểm học sinhcho các bậc phụ huynh và học sinh, để họ thấy việc tham gia bảo hiểm là tựnguyện và thấy được sản phẩm này thực sự cần thiết trong cuộc sống gia đình.Đồng thời qua đó PJICO muốn khẳng định uy tín và hình ảnh của mình đối vớihọ với tư cách là các khách hàng tiềm năng trong tương lai ở các lĩnh vực bảohiểm khác" (Đào Nam Hải- Trưởng phòng quản lý thị trường và nghiệp vụ bảohiểm). Nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn con người cũng là một trong những nghiệp vụcó số tiền bồi thường bình quân một vụ cao (725.546 đồng/vụ). Với số tiền chitrả bình quân mỗi năm gần 1,5 tỷ, trong đó tai nạn giao thông là nguyên nhânTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 63
  • Luận văn tốt nghiệpchiếm tỷ lệ cao nhất trong số những nguyên nhân gây thương tích và tử vong.Tỷ lệ tử vong do tai nạn giao thông từ xe máy chiếm 80%, phần lớn do chấnthương sọ não. So với 10 năm trước số người tử vong do tai nạn giao thông ởnước ta tăng 5 lần. Năm 2002, trung bình 1 vụ bồi thường là 690.2 nghìnđồng/vụ. Sang năm 2003 là 863.837 đồng/vụ, do mức độ nghiêm trọng trong tainạn giao thông năm 2003 cao hơn năm 2002, số bị thương tích có thể giảm đikhoảng 30% nhưng số người chết lại tăng 3.6% so với năm 2002. Số tiền chi trảkhi người tham gia bảo hiểm bị chết lại bằng số tiền bảo hiểm đã kí kết hợpđồng, từ 4-5 triệu đồng/người hoặc cao hơn là 10 triệu tùy theo sự tham gia bảohiểm của khách hàng với loại hợp đồng nào. Với số tiền chi trả lớn như thế thìkhoản đền bù bình quân/vụ tăng lên là điều tất yếu. Với nghiệp vụ bảo hiểm khách du lịch, số tiền chi trả bình quân 1 vụ là1.049.000 đồng/vụ song đây lại là một nghiệp vụ hoạt động có hiệu quả củaPJICO và rủi ro kinh doanh ít xảy ra, nhưng khi đã xảy ra thì tổn thất sẽ khá lớnnên công ty cần chú trọng trích lập quỹ dự phòng nhằm đảm bảo chi trả khi tổnthất xảy ra dồn dập. Cấc nghiệp vụ BHCN PNT khác có số tiền chi trả bình quân mỗi vụ là574.895 đồng/vụ còn các nghiệp vụ còn lại nói chung số tiền bảo hiểm trả chomỗi vụ còn khá thấp (bảo hiểm kết hợp con người là 370.754 đồng/vụ; bảo hiểmtrợ cấp nằm viện và phẫu thuật là 251.808 đồng/vụ) không phải do các nghiệpvụ này có số vụ thiệt hại nhỏ mà là do các nghiệp vụ này hiện nay đang đượctriển khai theo những quy tắc bảo hiểm được ban hành từ đầu những năm 1990với mức phí thấp nhằm phục vụ đông đảo dân cư có nhu cầu bảo hiểm nhưnghiện nay chưa đáp ứng được hết yêu cầu bù đắp tổn thất cho khách hàng do sốtiền chi trả bảo hiểm còn thấp. Trên đây, ta đã đi vào phân tích tình hình chi trả bảo hiểm trong nghiệp vụBHCN PNT tại công ty PJICO. Để có một cái nhìn toàn diện hơn về công tácgiải quyết khiếu nại, ta xem thời gian giải quyết khiếu nại trung bình một vụ làbao nhiêu ngày, tác phong của cán bộ bồi thường ra sao, khách hàng có phànnàn về công ty hay không… + Về thời gian giải quyết khiếu nại trung bình: Theo quy định củaPJICO, kể từ khi nhận đầy đủ hồ sơ với chứng từ hợp lệ trong khoảng thời gian21 ngày, công ty sẽ tiến hành chi trả tiền bảo hiểm cho các khách hàng gặp rủiro. Trong thực tế, thời gian giải quyết khiếu nại không kéo dài đến 21 ngày. ĐốiTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 64
  • Luận văn tốt nghiệpvới các nghiệp vụ bảo hiểm học sinh, bảo hiểm kết hợp con người…thời giangiải quyết trung bình chỉ kéo đài từ 5-7 ngày/vụ kể từ khi nhận được thông báocủa đại lý bảo hiểm. Nếu tại nơi tham gia bảo hiểm có nhiều hồ sơ cần giảiquyết thì thời gian trên sẽ được rút ngắn xuống. Trong trường hợp nghi ngờ cósự trụ lợi bảo hiểm, thời gian trên có thể sẽ dài hơn nhằm xác minh tính trungthực của các chứng từ. + Do công tác chi trả tiền bảo hiểm được ban lãnh đạo công ty đặc biệtchú trọng, chỉ đạo sâu sát đến từng phòng ban nên việc trả tiền bảo hiểm chokhách hàng được tiến hành rất nhanh chóng, kịp thời khi khách hàng bị tổn thất.Vì vậy khách hàng tham gia bảo hiểm tại công ty rất ít khi phàn nàn về thời giangiải quyết khiếu nại. Ngoài ra thủ tục để được giải quyết chi trả tiền bảo hiểm đãđược công ty ghi rất cụ thể trong hợp đồng bảo hiểm, khách hàng có thể tự thuthập đủ các loại giấy tờ cần thiết. Nếu thiếu loại nào cán bộ giám định sẽ hướngdẫn họ hoàn thành đầy đủ thủ tục cho hợp lệ. Tuy nhiên tình trạng khách hàngphàn nàn về mức chi trả vẫn còn do họ chưa hiểu hết các điều khoản của hợpđồng và kỳ vọng vào việc trả tiền của công ty bảo hiểm, thêm nữa là sự giảithích của cán bộ bảo hiểm cũng chưa thật sự căn kẽ, thấu tình trọn lý…nên hiêntượng trên còn hay xảy ra. + Về thái độ phục vụ của nhân viên bảo hiểm: Nhìn chung cán bộ bồithường có thái độ ân cần, chu đáo đối với khách hàng gặp rủi ro, làm việc vớitinh thần thiện chí, công bằng và cởi mở. Sự phục vụ tận tình của PJICO đã gópphần nâng cao uy tín và hình ảnh của công ty trên thị trường. Chất lượng dịch vụdo PJICO cung cấp đang dần dần thu hút được rất nhiều khách hàng tham giabảo hiểm tại công ty, kể cả những khách hàng khó tính nhất.4. Trục lợi bảo hiểm Vấn đề chống trục lợi bảo hiểm là vấn đề còn nhiều bức xúc đối với cácnhà bảo hiểm, nhưng phòng chống ra sao để giảm thiểu tối đa do nó gây ra thìcòn nhiều tranh cãi. Bởi các hình thức trục lợi bảo hiểm ngày càng tinh vi vàkhó đến nỗi không thể phát hiện ra. Tuy nhiên thiệt hại do trục lợi bảo hiểm thìrất lớn. Theo thống kê của Hiệp hội bảo hiểm Việt Nam, tổng doanh thu năm2001 của bảo hiểm phi nhân thọ là khoảng 2.500 tỷ, giá trị bồi thường là 1.125tỷ (với tỷ lệ bồi thường là 45%) ước tính bị trục lợi bảo hiểm ít nhất là 100 tỷ(8,89%). Đây là một thiệt hại lớn đối với sự phát triển nền kinh tế quốc dânnước ta hiện nay. Nhưng thực tế số tiền bị thất thoát do gian lận còn lớn hơn rấtTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 65
  • Luận văn tốt nghiệpnhiều lần và người ta không thể thống kê được chính xác là ngành bảo hiểm đãbị mất bao nhiêu tiền. Trong BHCN PNT, số tiền bị trục lợi bảo hiểm không caonhưng tỷ lệ trục lợi bảo hiểm thường rất cao (chiếm 60-70%). Người ta đã chỉ racác hình thức trục lợi như sau: - Hợp lý hóa hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm: có hai hình thức phổ biến: • Ghi lùi ngày tham gia bảo hiểm khi có rủi ro xảy nhằm hợp lý hóa hiệu lực hợp đồng để được nhận tiền bồi thường. • Ghi lùi ngày tai nạn, ngày chết hoặc ngày nằm viện nhằm nhận được nhiều hơn số tiền đền bù và để hồ sơ chứng từ hợp lệ. - Kê khai tình trạng bệnh thương tật nặng hơn so với thực tế. Đây là tìnhtrạng rất phổ biến, việc làm này có sự hợp tác từ phía các cơ sở y tế như bệnhviện, trạm xá… - Thay đổi nguyên nhân dẫn đến bệnh tật, thương tật: trong Hợp đồng bảohiểm có quy định các khoản loại trừ, không thuộc phạm vi trách nhiệm bảohiểm. Nếu người tham gia bảo hiểm bị rủi ro nằm trong các điều khoản trên, đểtrục lợi bảo hiểm, người ta sẽ cố tìm cách để hợp lý hóa hồ sơ bằng cách câu kếtvới các giám định viên, cảnh sát giao thông hoặc bệnh viện… cụ thể là: + Thay đổi lỗi và nguyên nhân dẫn đến tai nạn nhằm làm sai lệch hiệntrường tai nạn. + Thay đổi diễn biến va nguyên nhân bệnh tật nhằm nhận được tiền bảohiểm . - Thay đổi tên tuổi người được bảo hiểm: Hình thức này thường xảy ra đốivới loại hợp đồng ký theo nhóm, chỉ có một người đại diện nhóm đó đứng ralàm đại lý quản lý thu và xác nhận người tham gia, nên rất dễ dàng để ngườitham gia bảo hiểm trục lợi bảo hiểm do cơ quan bảo hiểm không thể kiểm soátđược tất cả các đối tượng. - Lập hồ sơ giả: Khi chính đại lý hoặc cán bộ bảo hiểm đứng lên lập hồ sơgiả để tiến hành trục lợi bảo hiểm mà người tham gia bảo hiểm không biết hoặclà người tham gia bảo hiểm không bị rủi ro nhưng vẫn làm hồ sơ với sự cộng táccủa các đối tượng trên nhằm rút tiền từ nhà bảo hiểm.Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 66
  • Luận văn tốt nghiệp Cũng giống như các công ty bảo hiểm khác, tại PJICO hiện nay chưa thểthống kê được tình hình trục lợi bảo hiểm đã gây thiệt hại cho hoạt động kinhdoanh như thế nào. PJICO cũng chưa tiến hành thống kê một cách quy mô số vụtrục lợi bảo hiểm và số tiền thất thoát. Theo thống kê của Bảo Việt vào năm1999 đối với các nghiệp vụ BHCN PNT có khoảng 3.552 vụ trục lợi bảo hiểmđược phát hiện ra, trung bình chiếm khoảng 18% trong tổng số các vụ có khiếunại bồi thường, thiệt hại trung bình là 420 nghìn đồng/vụ. Trong đó việc kê khaitình trạng bệnh thương tật nặng lên trên mức thực tế chiếm khoảng 48,11%. Nếu lấy theo con số ước tính của Hiệp Hội bảo hiểm Việt Nam (8,89%) thìhàng năm PJICO bị trục lợi bảo hiểm khoảng gần 15 tỷ; trong các nghiệp vụ bảohiểm con người cũng gần đến 3 tỷ đồng. Con số chính xác thì chưa phòng bannào có thể công bố cụ thể nhưng nếu với số ước tính như trên thì thất thoát quánhiều, do đó PJICO cần phải các có biện pháp tích cực nhằm phát hiện trục lợingay từ khâu giám định để hạn chế thấp nhất thiệt hại do hành vi này gây ra. BẢNG 12: Tình hình trục lợi bảo hiểm trong BHCN PNT năm 2003 Chỉ tiêu Số vụ Tỷ lệ Số tiền bị TLBH (%) (tr.đ)Số vụ nghi ngờ TLBH 3850 - -Số vụ TLBH: Trong đó 3253 - 1.477,4 1. BHHS 854 26,25 362,4 2. BHKHCN 971 29,85 315,7 3. BHTNCN24/24 534 16,1 387,7 4. BHKDL 56 1,72 58,7 5. BHTCNV&PT 398 12,23 100,2 6. Các nghiệp vụ BHCN PNT khác 440 13,53 252,7 ( Nguồn: PJICO) Nhìn vào bảng ta thấy tỷ lệ số vụ bị trục lợi bảo hiểm chiếm 84,4% trongtổng số các vụ có nghi ngờ trục lợi bảo hiểm. Đây là một tỷ lệ rất cao. Trong đónghiệp vụ bảo hiểm kết hợp con người có tỷ lệ trục lợi bảo hiểm lớn nhất chiếm29,85% (bị thất thoát là 471,2 triệu đồng). Nghiệp vụ bảo hiểm học sinh cũng lànghiệp vụ có số tiền bị thất thoát lớn (315,7 triệu đồng) do đây là nghiệp vụ cósố người tham gia đông không tránh khỏi bị trục lợi bảo hiểm vì khách hàng làngười còn nhỏ tuổi, bố mẹ các em hoặc người đại diện sẽ làm hồ sơ đòi bồithường. Chiếm tỷ trọng ít nhất là bảo hiểm khách du lịch (1,72%) do nghiệp vụTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 67
  • Luận văn tốt nghiệpnày ít xảy ra tổn thất và khi xảy ra tổn thất liên quan đến nhiều người, nhiều banngành nên việc gian lận bảo hiểm khó khăn hơn các nghiệp vụ bảo hiểm khác.5. Một số vấn đề tồn tại trong giải quyết khiếu nại BHCN PNT ở PJICO Đối với các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ, sau khi nghiên cứutoàn bộ công tác giải quyết khiếu nại tại PJICO cho thấy việc giám định và chitrả tiền bảo hiểm thực hiện khá tốt, thu hút được nhiều người quan tâm tham gia.Thực tế có một số tồn tại như sau : - Các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại công ty PJICO do có đối tượngtham gia đa dạng, địa bàn rộng nên trong khâu giám định, trả tiền bảo hiểmcòn một số khó khăn. Lực lượng cán bộ bồi thường mỏng, không thể cùng mộtlúc kiểm tra, xác minh được hết tính chính xác, trung thực của các hồ sơ đòi bảohiểm, công tác giải quyết khiếu nại cho khách hàng đôi lúc còn chậm trễ, chưaphục vụ cho khách hàng tại chỗ. Tình trạng khách hàng phải qua nhiều lần đi lại,làm thủ tục tốn kém mà kết quả thì không đáng là bao không phải là không có.Điều này dẫn đến tâm lý thiếu tin tưởng, sự so sánh với phong cách phục vụ củacác nhà bảo hiểm khác là đương nhiên. Tìm kiếm được khách hàng đã khónhưng giữ khách lại với doanh nghiệp là việc làm đòi hỏi nhiều công sức. Trongcông tác giải quyết khiếu nại, khắc phục được vấn đề này đang là một đòi hỏithiết thực, cần sự chỉ đạo đúng đắn của ban lãnh đạo công ty . -Trong quá trình tính toán số tiền bồi thường cho khách hàng, PJICOtuân thủ theo nguyên tắc công bằng, thiện chí và nhân đạo. Có nhiều trường hợpcán bộ bồi thường không chỉ căn cứ vào tỷ lệ thương tật tai nạn mà còn dựa vàohoàn cảnh khách hàng để chi trả tiền bảo hiểm (Bảo hiểm học sinh). Song tìnhtrạng cán bộ bảo hiểm tính toán sai hoặc nhầm lẫn tiền bảo hiểm vẫn tồn tại,tính riêng trên địa bàn Hà Nội trung bình 1 năm có khoảng 250 trường hợp tínhsai. Trả thừa thì công ty sẽ phải chịu thiệt nhưng nếu trả thiếu, số tiền nhận đượcít so với thực tế sức khoẻ suy giảm sẽ gây những thắc mắc, khiếu nại ở phíakhách hàng, ảnh hưởng xấu đến uy tín và hình ảnh công ty . - Do hầu hết các khiếu nại về bảo hiểm con người có liên quan đếncác vấn đề thương tật, bệnh tật, những kiến thức chuyên môn về y dược trongkhi đó trình độ cán bộ làm công tác bồi thường ở PJICO còn rất hạn chế, hầunhư không có. Việc không hiểu hết hay hiểu sai ý nghĩa của các thuật ngữ y họccó thể dẫn đến việc bồi thường sai sót hay bỏ qua quyền lợi chính đáng củakhách hàng. Với những hồ sơ bảo hiểm mà khách hàng là người nước ngoài,Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 68
  • Luận văn tốt nghiệpviệc tìm hiểu các thuật ngữ trên lại càng trở nên khó khăn. Khó khăn này là docông tác đào tạo cán bộ không thể đáp ứng hết được tất cả yêu cầu chuyên mônvì bảo hiểm là ngành có liên quan đến nhiều ngành khác nhau nên không thể tiếnhành đào tạo chuyên sâu về một ngành nào đó, việc đó đòi hỏi chi phí rất lớn vàthời gian kéo dài. -Hồ sơ khiếu nại của các nghiệp vụ bảo hiểm con người liên quanđến nhiều cơ quan đơn vị khác nhau như: bệnh viện, trường học, công an,chính quyền địa phương nơi công tác. Điều này làm công tác xác minh tính hợppháp của một loại giấy tờ nào đó trong hồ sơ bồi thường là rất khó khăn. Có khicơ quan có liên quan không thiện chí hợp tác vì không phải là nhiệm vụ của họ,cũng có khi cán bộ bồi thường không đủ thẩm quyền để điều tra. Không thu thậpđược các chứng cứ về trục lợi bảo hiểm, không xác minh được tính trung thựccủa các loại chứng từ, thực tế PJICO vẫn phải bồi thường cho các hồ sơ có dấuhiệu trục lợi vì không đủ căn cứ, lý lẽ để từ chối bồi thường. - Do hiểu biết của người tham gia về bảo hiểm ngày càng được nângcao, dẫn đến họ đã lợi dụng những kẽ hở để tiến hành khiếu nại gianlận.Việc kiện tụng lên tòa án không nhiều nhưng tình trạng gian lận ngày cànggia tăng đa dạng và phức tạp. Có thể họ cấu kết với những người trong các cơquan chức năng, ban ngành địa phương, những bác sỹ, y tá trực tiếp điều trị hoặcchính cán bộ của công ty bảo hiểm. Những khách hàng như thế rất khó xác minhđược vì hầu hết hồ sơ của họ được thực hiện khá hoàn hảo và mặc dù có dấuhiệu của trục lợi bảo hiểm nhưng PJICO vẫn phải tiến hành bồi thường chongười tham gia vì không đủ lý do thuyết phục. - Hầu hết các nghiệp vụ bảo hiểm con người hiện nay được triển khaivới số tiền bảo hiểm thấp dẫn đến số tiền chi trả cũng thấp, chưa đáp ứngđược nhu cầu và sự mong đợi của người tham gia. Khi tổn thất xảy ra có thể làrất lớn nhưng nhà bảo hiểm chỉ bù đắp một phần nhỏ trong phần thiệt hại củangười tham gia làm cho tác dụng của nghiệp vụ bảo hiểm con người chưa đượcphát huy hết, không hấp dẫn được người dân tham gia bảo hiểm . Đối với đốitượng bảo hiểm là người nước ngoài đang sống và làm việc tại Việt Nam thườngcó thu nhập, mức sống và nhu cầu khá cao. Vì vậy nhu cầu về bảo hiểm của họcũng khác so với người dân: yêu cầu số tiền bảo hiểm cao hơn, đòi hỏi phạm vibảo hiểm rộng hơn. PJICO chưa có chính sách khai thác được các đối tượngnày, để mất khách hàng do công ty bảo hiểm khác cạnh tranh đưa ra sản phẩmchiếm ưu thế hơn.Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 69
  • Luận văn tốt nghiệp - Việc áp dụng công nghệ thông tin trong quản lý hợp đồng bảo hiểm ,hồ sơ bảo hiểm còn hạn chế. Mặc dù năm 2003 vừa qua, công ty đã trang bị cácthiết bị làm việc hiện đại cho các văn phòng nhưng công tác lưu giữ hồ sơ chưađược tin học hoá toàn diện, việc tìm kiếm hồ sơ, hợp đồng của khách hàng đôikhi mất rất nhiều thời gian, tạo cho khách hàng tâm lý khó chịu vì phải chờ đợi.PJICO chưa có được phần mềm tin học của riêng mình để đạt hiệu quả cao trongviệc quản lý kinh doanh bảo hiểm . - Để tăng sức cạnh tranh trên thị trường, thu hút khách hàng cũng nhưđánh bại đối thủ cạnh tranh thì các công ty bảo hiểm trên thị trường thường sửdụng các hình thức bồi thường mở rộng gây sự hoài nghi cho khách hàng .Cáchình thức bồi thường này làm cho mỗi công ty có một cách giải quyết bồi thườngvà chi trả bảo hiểm với số tiền khác nhau mặc dù về nguyên tắc thì với một loạihình thức bảo hiểm luôn có một biểu phí nhất định và các quy định chung về côngtác bồi thường do bộ tài chính ký duyệt. Để có một thị trường cạnh tranh lànhmạnh, cần có sự can thiệp kịp thời của các cơ quan nhà nước có thẩm quyền từ bâygiờ.Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 70
  • Luận văn tốt nghiệp Phần III: MỘT SỐ GIẢI PHÁP NHẰM NÂNG CAO CHẤT LƯỢNGCÔNG TÁC GIẢI QUYẾT KHIẾU NẠI CÁC NGHIỆP VỤ BẢO HIỂM CON NGƯỜI TẠI CÔNG TY PJICOI. Đặc điểm của thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam vàphương hướng hoạt động của công ty trong thời gian tới1. Đặc điểm thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam Trong bối cảnh thị trường quốc tế có nhiều biến động, kết quả kinh doanhcủa nhiều tập đoàn bảo hiểm, tái bảo hiểm lớn trên thế giới đều giảm do tìnhhình tổn thất xấu và đầu tư kém hiệu quả, các doanh nghiệp bảo hiểm Việt Nammột mặt vẫn tiếp tục mở rộng thị trường, nâng cao chất lượng phục vụ, mặt khácáp dụng các biện pháp đảm bảo an toàn tài chính cho hoạt động kinh doanh củamình. Vào cuối năm 2002, tất cả các công ty đang tham gia vào thị trường bảohiểm phi nhân thọ Việt Nam đã gia tăng nỗ lực mở rộng thị phần. Đứng đầu vềthị phần vẫn là Bảo Việt với tỷ trọng là 40,49%, kế đó là Bảo Minh với 28,08%,PVIC với 14,5%, PJICO với 5,65%. Sang năm 2003, trong khi thị phần của đốithủ cạnh tranh giảm thì thị phần của PJICO tăng tới 2,55%. Còn lại thị phần củathị trường được phân chia bởi PTI, ALLIANZ, UIC, Bảo Long và cuối cùng làBIDV-QBE. Hình 3: b i Óu ®å Tæn g ph Ýb ¶o h i Óm (1999-2002) tû ®ång 3500 3000 2500 2000 Tæ phÝ ng 1 500 b¶o hiÓm 1 000 500 0 1 999 2000 2001 2002 n¨ mTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 71
  • Luận văn tốt nghiệp (Nguồn: Vi-Na-Re) Với tốc độ tăng trưởng khoảng 25%/năm, thị trường bảo hiểm phi nhânthọ Việt Nam được đánh giá là có mức tăng trưởng cao nhất trong vài năm trởlại đây. Theo đánh giá của Vinare, hai yếu tố thúc đẩy sự phát triển của thịtrường này chính là vì Việt Nam có mức tăng trưởng kinh tế tốt, vốn đầu tư pháttriển tăng12,4% so với năm trước, kim ngạch xuất khẩu tăng 20%, lượng dự ánđầu tư FDI tăng hơn 34% và do xu thế tăng phí trên thị trường bảo hiểm thếgiới cũng tác động đến thị trường Việt Nam. Hai yếu tố này đã tác động đến các nghiệp vụ bảo hiểm kỹ thuật, bảo hiểmhàng hoá, bảo hiểm cháy…Trong khi đó một ghi nhận cho thấy các nghiệp vụbảo hiểm trong nước cũng tăng trưởng tương đối khá, bảo hiểm ô-tô tăng gần30%, bảo hiểm con người tăng gần 15%. Tuy nhiên bảo hiểm phi nhân thọ ở Việt Nam những năm vừa qua cũngcó những sóng gió, một số tổn thất lớn đã xảy ra. Sau sự cố chim va máy bayA321VN–A346 ngày 13/3/2002, bảo hiểm đã phải bồi thường lên đến 2,9 triệuUSD, 400 nghìn USD là số tiền bồi thường cho thân tàu Duyên Phát 01 bị chìmtại cảng Singapore, 560 nghìn USD do cháy tại công ty chế biến thực phẩmHoàng Long, 28 tỷ đồng bồi thưòng cho vụ cháy nhà máyToàn Lực-Viễn Đông,12,5 tỷ đồng cho vụ cháy toà nhà ITC. Hiện nay ngành bảo hiểm phi nhân thọ ở Việt Nam cần quan tâm nhiềuhơn đến khả năng hội nhập của mình. Nhất là lượng công ty bảo hiểm tiếp tụcgia tăng sau khi năm 2002 có thêm hai công ty liên doanh bảo hiểm được cấpgiấy phép hoạt động. Đó là, liên doanh giữa Sam-sung với Vi-Na-Re (Samsung-Vina), liên doanh giữa bảo hiểm Asia Insurance của Singapore với ngân hàngCông thương Việt Nam làm cho sự cạnh tranh trên thị trường vốn đã gay gắt lạicàng quyết liệt hơn trước. Sản phẩm bảo hiểm hết sức đa dạng, phong phú, có thể đáp ứng hầu hếtcác yêu cầu của khách hàng dù là người khó tính nhất. Do đặc điểm của sảnphẩm bảo hiểm có tính chất không được bảo hộ bản quyền tức là trước khi tungmột sản phẩm ra thị trường, các doanh nghiệp bảo hiểm đều phải đăng ký sảnphẩm, đảm bảo tính hợp pháp với cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm. Việclàm này chỉ mang tính nghiệp vụ kỹ thuật chứ không mang tính bảo hộ bảnquyền. Vì vậy, doanh nghiệp này có thể kinh doanh hợp pháp các sản phẩm bảohiểm là bản sao các hợp đồng bảo hiểm của doang nghiệp khác. Để cạnh tranhTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 72
  • Luận văn tốt nghiệphấp dẫn khách hàng, không còn con đường nào khác là doanh nghiệp bảo hiểmcần phải gia tăng các lợi ích bổ sung của sản phẩm cũng như nâng cao chấtlượng dịch vụ đi kèm, thường xuyên nghiên cứu thị trường, tìm hiểu nhu cầu vàmong muốn của khách hàng, nâng cao trình độ chuyên môn… để đa dạng hoásản phẩm, nhằm phục vụ khách hàng ngày một tốt hơn. Hiện nay trên thị trườngbảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam đang diễn ra những cuộc đua “tốc độ” như thếgiữa các công ty bảo hiểm. Một điển hình có thể thấy là sự thay đổi lột mình củaBảo Việt. Từ chỗ chiếm vị thế độc quyền trên thị trường bảo hiểm, muốn phụcvụ khách hàng “kiểu gì cũng được”, khiến rất nhiều người tham gia bảo hiểmphải phàn nàn, kêu ca cho đến nay, Bảo Việt đã có một phong cách phục vụ tậntình, chu đáo. Đó là đòi hỏi của thị trường khi có nhiều công ty tham gia kinhdoanh trong cùng một lĩnh vực, công ty nào không tự mình đổi mới, khắc phụcnhững hạn chế thì sẽ sớm bị đào thải. Không riêng gì Bảo Việt, các công tykhác cũng đang trong quá trình nỗ lực phấn đấu để tiến tới mục tiệc tiêu pháttriển toàn diện mà ở đó khách hàng là trung tâm. Với nghiệp vụ bảo hiểm con người, ta đã nghiên cứu về tác dụng to lớncủa nó cho sự ổn định của bản thân người tham gia và cho xã hội. Các doanhnghiệp bảo hiểm đều coi nghiệp vụ này là một trong các nghiệp vụ kinh doanhchủ yếu, vì doanh thu từ các sản phẩm bảo hiểm này mang lại không hề nhỏ.Hơn nữa, tiềm năng của các nghiệp vụ bảo hiểm con người rất lớn vì một số lýdo sau đây: + Kinh tế xã hội phát triển mạnh, GDP năm 2003 của Việt Nam tăngtrưởng cao nhất khu vực Đông Nam Á, đứng thứ hai Châu Á, chỉ sau TrungQuốc. Đây là tốc độ tăng trưởng cao nhất trong vòng 7 năm trở lại đây (7,2%)với nhiều thành tựu nổi bật về kinh tế và xã hội. + Dân số nước ta đông, trên 80 triệu dân, là nước đông dân thứ 13 trênthế giới. Đây là thuận lợi rất lớn cho bảo hiểm con ngưòi vì bất kỳ ai cũng luôncó nhu cầu muốn mình mạnh khoẻ và được đảm bảo ổn định. Năm vừa qua, thunhập bình quân đầu người đạt 480 USD/người. Hiểu biết của dân về bảo hiểmđã được nâng cao. Vì thế trong những năm qua, bảo hiểm con người nhanhchóng được các công ty triển khai. Tổng doanh thu phí từ nghiệp vụ này tăng rõrệt, năm 1997 là 316.781 triệu đồng, năm 1998 là 399.667 triệu đồng… + Thị trường bảo hiểm nói chung được sự quản lý, điều chỉnh và tiếp tụcđược phát triển theo định hướng chiến lược của Bộ tài chính thông qua việc banTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 73
  • Luận văn tốt nghiệphành các văn bản, nghị định hướng dẫn thi hành nhằm phát triển ngành bảohiểm sao cho đến năm 2010 sẽ trở thành một ngành kinh doanh tài chính tổnghợp hàng đầu ở Việt Nam.2. Phương hướng hoạt động của công ty Tình hình chung: Trên địa bàn Hà Nội, các dự án đầu tư cơ sở hạ tầngtăng, số lượng các phương tiện cơ giới bị hạn chế do ảnh hưởng các quy địnhcủa thành phố, mức thu nhập bình quân của đại đa số dân cư tăng do đó có điềukiện để mở rộng khai thác vào số khách hàng tiềm năng. PJICO đang bị cácdoanh nghiệp bảo hiểm khác cạnh tranh quyết liệt bằng các hình thức như giảmphí bảo hiểm gốc, gia tăng chi phí các loại ( đề phòng hạn chế tổn thất, tiếp thị,quảng cáo…), tăng bồi thường (tăng tỷ lệ trợ cấp ngày nằm viện, tăng giấ trị giatăng cho khách hàng..). Trình độ nghiệp vụ và khả năng ngoại ngữ của cán bộkhai thác tại các văn phòng chưa đáp ứng được yêu cầu của thị trường nên cónhiều hạn chế trong các nghiệp vụ phức tạp có liên quan đến các liên doanh, cáckhách hàng là người nước ngoài. Trên cơ sở kết quả kinh doanh năm 2003 vàtình hình thị trường cũng như năng lực thực tế của đội ngũ cán bộ nhân viênhiện có, PJICO đã xây dựng một số phương hướng hoạt động như sau: - Liên tục phát triển tạo thế vững chắc cho công ty trên thị trường bảohiểm, nâng cao năng lực cạnh tranh qua việc nâng cao chất lượng sản phẩm vàhiệu quả lao động, hoạch định các chính sách trung và dài hạn, nhằm có kếhoạch cụ thể cho từng khâu, từng phòng chức năng thực hiện có hiệu quả hoạtđộng kinh doanh. -Thực hiện chiến lược phát triển kết hợp với hiệu quả, trong đó ưu tiênchiến lược trọng điểm, tập trung mọi nguồn lực con người và vật chất cho việcphát triển doanh thu, nâng cao chất lượng dịch vụ và tăng số lượng khách hàng. - Xây dựng và thực hiện các biện pháp khai thác phù hợp đối với từngnhóm khách hàng, từng khu vực cụ thể… để khuyến khích khách hàng tham giabảo hiểm tại PJICO, giữ mối quan hệ lâu dài với các khách hàng cũ và mở rộngthị phần qua việc tích cực khai thác các khách hàng tiềm năng. - Đa dạng hoá các danh mục đầu tư, phát triển mạnh việc tham gia đầu tưvào các công ty cổ phần có triển vọng, các dự án hứa hẹn đạt được lợi nhuậnlớn.Vì PJICO là một công ty hoạt động kinh doanh trong lĩnh vực bảo hiểm nênTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 74
  • Luận văn tốt nghiệpviệc đầu tư phải tuân theo các quy định của pháp luật, nhằm tránh việc đầu tưvào các dự án quá mạo hiểm, không chỉ ảnh hưởng đến lợi nhuận của bản thâncông ty mà còn ảnh hưởng đến quyền lợi chính đáng của khách hàng. Nguồnphí bảo hiểm nhàn rỗi thu được của khách hàng chưa sử dụng cho công tác chitrả bồi thường là rất lớn, những năm gần đây, việc sử dụng nguồn vốn này đểkinh doanh đã mang lại cho PJICO một khoản tiền lời không nhỏ. Vấn đề làcông ty phải sử dụng nguồn vốn này một cách có hiệu quả và an toàn. - Hoàn thiện công tác giám định, bồi thường và tăng cường sự kiểm tra,kiểm soát, phòng chống trục lợi bảo hiểm, đảm bảo hoàn thành được các mụctiêu đặt ra. - Chú trọng công tác đào tạo về mặt chuyên môn, nghiệp vụ, trình độngoại ngữ cho cán bộ, nhân viên, đại lý của công ty, phát triển hệ thống đại lýchuyên nghiệp trên khắp cả nước. Công ty cũng đã có các kế hoạch đưa cán bộchủ chốt của công ty đi tập huấn nghiệp vụ tại các công ty đã có kinh nghiệm lâunăm như Bảo Việt , đi học các khoá đào tạo ngắn hạn tại nước ngoài như Anh,Hà Lan,… -Tiếp tục duy trì và xây dựng mối quan hệ với các công ty bảo hiểm trongnước và nước ngoài, đây sẽ là chỗ dựa cho PJICO vững tin nhận bảo hiểm chocác hợp đồng có giá trị lớn và học hỏi các kinh nghiệm trong quản lý cũng nhưviệc nâng cao hiệu quả kinh doanh bảo hiểm. Nói về kế hoạch năm 2004, Tổng giám đốc công ty-ông Trần Nghĩa Vinhkhẳng định: Công ty sẽ tiếp tục ưu tiên đầu tư cho tăng trưởng cao về doanh thuvà mở rộng thị phần bằng cách nâng cao chất lượng dịch vụ, làm nổi bật thươnghiệu PJICO không chỉ tại một số chi nhánh trên đại bàn hoạt động ở các thànhphố lớn mà còn phải cả ở các vùng xa, vùng sâu. Trong những năm qua, công tyđã tăng cường công tác tiếp cận thị trường và quảng bá thương hiệu theo hướngchuyên nghiệp, có kế hoạch và từng bước tạo được sự khác biệt về dịch vụ củaPJICO trên thương trường. Quan niệm xây dựng thương hiệu của PJICO khôngchỉ dừng lại ở các chương trình quảng cáo đơn thuần, để xây dựng thương hiệucủa mình PJICO còn tập trung ưu tiên cải tổ, nâng cao chất lượng dịch vụ giámđịnh tổn thất và công tác bồi thường. Đồng thời việc tiếp tục mở rộng mạng lướikinh doanh vừa cho phép công ty nhanh chóng hiểu rõ tình hình thị trường địaphương, nắm bắt kịp thời các nhu cầu mới phát sinh và cũng là cơ sở để phục vụkhách hàng tại chỗ mỗi khi có tổn thất xảy ra. Công ty sẽ phải mở rộng phátTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 75
  • Luận văn tốt nghiệptriển thị trường một cách bền vững trên nền tảng có một đội ngũ lao động cótrình độ ứng dụng công nghệ cao, thành thạo về chuyên môn. Việc bố trí sửdụng hợp lý các cán bộ, khai thác tối đa năng lực tiềm tàng trong mỗi nhân viêncó ảnh hưởng quyết định tới sự thành công của công ty. Ông Vinh còn cho biếtBan lãnh đạo công ty đã vạch ra các chiến lược đồng thời có các giải pháp kèmtheo rất rõ ràng, phấn đấu đến giai đoạn 2005-2007 sẽ đưa PJICO trở thành mộtcông ty bảo hiểm và kinh doanh tài chính mạnh mang tầm vóc quốc gia và khuvực đủ sức cạnh tranh trong một môi trường hội nhập quốc tế hoàn toàn khôngxa.II. Một số giải pháp Những năm gần đây, với sự ra đời của nhiều công ty bảo hiểm trong nướcvà sự tham gia cuả các công ty bảo hiểm nước ngoài, thị trường bảo hiểm ViệtNam đã phát triển theo đúng nghiã của nó, không còn tồn tại hình thức độcquyền của doanh nghiệp nhà nước và mang đến cho khách hàng nhiều sự lựachọn hơn. Sự cạnh tranh diễn ra giữa các doanh nghiệp bảo hiểm dưới nhiềuhình thức khác nhau như: hạ phí, tăng tỷ lệ hoa hồng, nâng cao khả năng phụcvụ khách hàng. Thực tế, các công ty bảo hiểm nước ngoài chiếm ưu thế hơn hẳnvề tiềm lực tài chính, trình độ quản lý, nghiệp vụ và tổ chức hoạt động kinhdoanh bảo hiểm nhưng trên thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam tại thờiđiểm này chủ yếu chỉ tồn tại sự cạnh tranh giữa các công ty bảo hiểm trong nướcdo các công ty bảo hiểm nước ngoài chiếm số lượng khiêm tốn, gặp khó khăn vềmôi trường và chưa xây dựng được đội ngũ cộng tác viên rộng rãi…Tuy nhiêndù cạnh tranh với đối tượng nào đi nữa, các công ty bảo hiểm đều tận dụng triệtđể những thế mạnh tiềm năng của mình đồng thời khắc phục những mặt hạn chếđểtồn tại và phát triển. Công tác giám định trả tiền bảo hiểm các nghiệp vụ bảo hiểm con ngườitại PJICO đang được thực hiện khá tốt, hàng năm đã giải quyết chi trả bảo hiểmcho hàng trăm nghìn vụ khiếu nại, bồi thường đóng góp một phần vào sự ổnđịnh chung của xã hội. Tuy nhiên ở công tác này vẫn còn có những hạn chế cầnđược khắc phục kịp thời trong thời gian tới để PJICO tiếp tục tăng trưởng hơnnữa. Qua quá trình thực tập, nghiên cứu và tìm hiểu tại văn phòng 1 thuộc côngty PJICO, em xin được đưa ra một số ý kiến đóng góp nhằm nâng cao chấtTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 76
  • Luận văn tốt nghiệplượng công tác giám định và trả tiền các nghiệp vụ bảo hiểm con người tạiPJICO như sau:1. Đối với công tác nhân sự Yêu cầu đặt ra đối với đội ngũ cán bộ làm các nghiệp vụ bảo hiểm conngười phi nhân thọ là không chỉ biết khai thác và kí hợp đồng một cách đơnthuần mà còn phải có sự hiểu biết nhất định về lĩnh vực sức khoẻ, y học để từđó có thể đánh giá, xác minh mức độ thiệt hại thực tế giúp việc chi trả đượccông bằng, chính xác. Trên thực tế, việc một số cán bộ triển khai nghiệp vụ bảohiểm con người được đào tạo chuyên sâu về y dược học là rất ít chưa đáp ứngđược yêu cầu thực tế triển khai nghiệp vụ. Một vấn đề đặt ra là bên cạnh chínhsách tiền lương phù hợp với một chế độ đãi ngộ tương xứng với khả năng laođộng, PJICO cần có kế hoạch tuyển dụng mới cán bộ thực sự có trình độchuyên môn về các nghiệp vụ bảo hiểm con người và chương trình đào tạo bồidưỡng nâng cao trình độ của cán bộ hiện đang triển khai các nghiệp vụ bảohiểm con người tại công ty. Trong điều kiện hiện nay, để có đội ngũ cán bộ có trình độ chuyên mônnghiệp vụ, có phong cách làm việc đáp ứng được yêu cầu của công việc, công tycó thể tiến hành đào tạo theo các hướng sau: + Thực hiện đào tạo mới, đào tạo lại cán bộ làm các nghiệp vụ bảo hiểmcon người tại các lớp do công ty tổ chức, hoặc tài trợ, các lớp do các công ty bảohiểm, tái bảo hiểm nước ngoài tổ chức tại Việt Nam, hoặc các lớp do Bộ TàiChính giới thiệu nhằm nâng cao trình độ nghiệp vụ bảo hiểm cũng như bổ sungkiến thức về sức khoẻ con người, về ngành y- dược học. Ngoài ra, công ty có thểcử cán bộ đi học tập nghiên cứu ở nước ngoài. Đây là một việc làm cần thiết donước ngoài có ngành bảo hiểm phát triển, cử cán bộ đi học tập sẽ giúp PJICOtìm hiểu được các nghiệp vụ bảo hiểm mới đồng thời tiếp thu kinh nghiệm triểnkhai nghiệp vụ của các nước bạn. + Khuyến khích các cán bộ đã được đào tạo chính quy theo học cácchương trình, các khoá học nâng cao về bảo hiểm hoặc bổ sung các kiến thức vềpháp luật liên quan đến bảo hiểm con người, đặc biệt phải nâng cao trình độ hiểubiết về y-dược học để họ có thể giải quyết được các vụ khiếu nại một cáchnhanh chóng, tránh những sai lầm, cũng như việc phải hỏi qua ý kiến cácchuyên gia. Việc này sẽ tiết kiệm được nhiều thời gian, không gây cho kháchhàng sự khó chịu hay phiền hà. Tuy nhiên cũng cần quan tâm đến chất lượngTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 77
  • Luận văn tốt nghiệpcủa cán bộ khai thác vì có rất nhiều trường hợp khi bán bảo hiểm họ đã khônggiải thích đầy đủ và cặn kẽ cho khách hàng những điều khoản loại trừ. Hàngnăm công ty cũng nên có tổ chức các cuộc hội thảo giới thiệu về các nghiệp vụbảo hiểm mà thị trường đang có nhu cầu cho tập thể cán bộ nhân viên, khuyếnkhích và hỗ trợ họ tham gia vào khâu khai thác, giúp tăng doanh số thu nhập chocông ty. + Song song với việc đào tạo cán bộ, công ty cũng cần có những chươngtrình tập huấn riêng cho đội ngũ cộng tác viên, đại lý về bảo hiểm con người.Tuy nhiên công tác này rất khó thực hiện, do phần lớn những người đứng ra làmđại lý đều là những thành viên của các cơ quan, xí nghiệp, trường học, họ làmngười đại diện, hưởng hoa hồng nhưng luôn coi đây là một nghề phụ thêm. + Trong các nghiệp vụ bảo hiểm con người, để đối phó với tình trạngkhiếu nại và gian lận ngày càng tăng với mức độ ngày càng phức tạp thì việcnâng cao trình độ chuyên môn cho cán bộ bảo hiểm là rất quan trọng. Bên cạnhđó cũng cần phải quan tâm đến việc giáo dục tư tưởng đạo đức cho họ nhằmnăng cao ý thức trách nhiệm trong công việc. Nâng cao ý thức trách nhiệm làbao gồm cả cách thức giao tiếp với khách hàng , lòng nhiệt tình tận tâm vì côngviệc, tinh thần không ngại khó khăn, vất vả nhằm tránh được tình trạng cán bộbảo hiểm câu kết với khách hàng để tiến hành trục lợi bảo hiểm. Có câu “Một người lo bằng một kho người làm” vì vậy ngoài công tác trên ,việc nâng cao chất lượng của đội ngũ lãnh đạo cũng là rất quan trọng do họchính là những con người sẽ quyết định hiệu quả kinh doanh của công ty. Nângcao chất lượng của đội ngũ cán bộ lãnh đạo ở đây bao gồm hai vấn đề là nângcao trình độ chuyên môn nghiệp vụ và nâng cao khả năng quản lý con người.Người lãnh đạo là người có trình độ chuyên môn cao, có khả năng giải quyết cácvấn đề quan trọng của công ty, có kinh nghiệm trong công tác, có thể vận hànhcác hoạt động của công ty một cách có hiệu quả nhất. Khả năng quản lý conngười có thể là do năng khiếu bẩm sinh, cũng có thể do đào tạo mà có. Cũng cónhiều trường hợp cán bộ là người rất giỏi chuyên môn và nghiệp vụ nhưngkhông thể trở thành người lãnh đạo vì khả năng quản lý yếu kém, kết quả là hiệuquả kinh doanh của doanh nghiệp sẽ bị giảm sút.2. Tạo lập mối quan hệ với các ban ngành và khách hàng2.1. Thực hiện tốt mối quan hệ với khách hàngTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 78
  • Luận văn tốt nghiệp Khách hàng quyết định sự tồn tại, phát triển của công ty. Để có những bướcphát triển vững chắc trong tương lai, PJICO cần phải có những biện pháp thíchhợp để chiếm lĩnh khách hàng trên toàn quốc. Khách hàng của PJICO là nhữngtrường học, những cơ quan, xí nghiệp, mỗi khách hàng cần có những biện pháptiếp cận riêng. Tạo mối quan hệ với khách hàng được thực hiện chủ yếu trongkhâu giám định và chi trả tiền bảo hiểm. Tuy nhiên ở đây có một số vấn đề: - Lục tìm hồ sơ của khách hàng mất nhiều thời gian - Không giải thích thoả đáng yêu cầu khách hàng do không có tài liệucần thiết, không có người có trình độ chuyên môn nghiệp vụ tại thời điểm đó. - Cán bộ giải quyết vụ này đang đi giám định chưa về - Kế toán bận không trả tiền bảo hiểm ngay trong ngày do phải giải quyếtcông việc tồn đọng từ trước - Xin ý kiến chỉ đạo của cấp trên nhưng cấp trên bận họp… Như vậy nếu chỉ một trong số các trường hợp trên xảy ra thì một nhân viêngiả sử luôn có ý thức phục vụ khách hàng một cách tận tình nhất cũng khó cóthể làm khách hàng hài lòng vì những sự cố đã đề cập và việc khắc phục các vấnđề đó nằm ngoài khả năng của anh ta. Qua ví dụ trên, rõ ràng vấn đề chất lượng dịch vụ không chỉ liên quan đếnmột người, một bộ phận mà nó liên quan đến mọi người, mọi quá trình đangdiễn ra trong doanh nghiệp. Vì lẽ đó, để nâng cao chất lượng dịch vụ doanhnghiệp phải có những chính sách đồng bộ để nâng cao chất lượng của toàn bộ hệthống. Cụ thể là: - Nâng cao khả năng phục vụ khách hàng - Nâng cao khả năng, kinh nghiệm trong công tác giám định tổn thất vàtrả tiền bảo hiểm - Nâng cao hiệu quả hoạt động kinh doanh Thực hiện chính sách lấy khách hàng là trung tâm trong mọi hoạt độngcủa công ty, đưa ra những đối sách cho từng khách hàng, từng thời gian, từngđịa phương, từng khu vực cụ thể. Thông qua việc xác định giá trị từng kháchhàng doanh nghiệp bảo hiểm phải phân loại khách hàng và xây dựng các phươnghướng phục vụ khách hàng theo các tiêu thức đã phân loại để đạt được nhữngTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 79
  • Luận văn tốt nghiệpmục tiêu chất lượng trên.mối quan hệ hữu cơ khăng khít giữa khách hàng vàdoanh nghiệp bảo hiểm và ngược lại phải nhìn nhận mối quan hệ này theo sựtương tác từ hai phía, trong đó những thông tin phản hồi của khách hàng về sảnphẩm, dịch vụ và các yếu tố liên quan phải được doanh nghiệp ghi nhận, phântích và đánh giá. Hay nói ngắn gọn “hãy phục vụ khác biệt đối với những kháchhàng khác nhau”. Để có thể vận hành hoàn hảo, tạo niềm tin cho khách hàng, thì chất lượngdịch vụ thể hiện rõ nét nhất trong công tác giám định tổn thất và trả tiền bảohiểm. Thực hiện chính sách khách hàng trong khâu giám định và bồi thường cầnphải quan tâm đến vấn đề sau: +Trong khâu giám định và bồi thường phải luôn đảm bảo việc giải quyếtđược tiến hành một cách nhanh chóng, nhiệt tình tạo lòng tin cho khách hàng.Điều này là vô cùng quan trọng và vô cùng khó khăn bởi người được bảo hiểmđang trong tình trạng khó khăn, tâm lý bị ức chế do đó rất dễ mất lòng tin ở côngty bảo hiểm khi cảm thấy quá trình giải quyết khiếu nại bồi thường diễn ra quálâu hay số tiền bồi thường chưa thoả đáng bởi những phạm vi, điều khoản loạitrừ và cả những khoản miễn thường không nhỏ. Cán bộ bồi thường cần phảikhéo léo giải đáp được những thắc mắc của khách hàng trong phạm vi thông tincho phép tiết lộ đồng thời hướng dẫn khách hàng làm hồ sơ khiếu nại. +Chính sách khách hàng trong khâu giám định và bồi thường cần phảiquan tâm đến vấn đề bồi thường nhân đạo hay bồi thường thiện chí mặc dù vềnguyên tắc bồi thường phải chính xác, đầy đủ, khách quan và trung thực. Số tiềnbồi thường phải căn cứ vào các điều khoản trong đơn bảo hiểm và tổn thất thựctế phát sinh nhưng đôi khi cũng cần vận dụng nguyên tắc này một cách linh hoạtnhằm đáp ứng thoả đáng quyền lợi của khách hàng tạo cho họ cảm giác hài lòngngay cả khi phải gánh chịu tổn thất. +Thực hiện chính sách khách hàng, các cán bộ bồi thường cũng nhưlãnh đạo công ty bảo hiểm phải luôn quán triệt nguyên tắc nhanh chóng, kịp thờivì lợi ích khách hàng. Trong những vụ bồi thường tổn thất lớn, để ổn định hoạtđộng kinh doanh của mình, các công ty bảo hiểm thường thương lượng vớikhách hàng để được thực hiện bồi thường thành nhiều đợt. Tuy nhiên, trong bấtcứ trường hợp nào cũng cần phải đáp ứng yêu cầu khắc phục tổn thất của kháchhàng, tránh những hiện tượng chiếm dụng vốn nhàn rỗi để làm lợi cho công tynhưng gây ra những phiền phức từ phía khách hàng .Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 80
  • Luận văn tốt nghiệp +Vấn đề quan trọng nhất trong việc thực hiện chính sách khách hàngtrong khâu giám định, bồi thường chính là vấn đề giải quyết tranh chấp vớikhách hàng. Thực tế khi phát sinh tranh chấp với khách hàng do khách hàngkhông đồng ý với giải quyết của công ty, công ty sẽ bị ảnh hưởng đến uy tín,hình ảnh. Thực hiện giải quyết tranh chấp trên cơ sở thương lượng là chính sáchhữu hiệu nhất, đảm bảo lợi ích lâu dài của công ty. Trong quá trình thươnglượng cần phải giải thích thấu đáo những thắc mắc của khách hàng về quyếtđịnh cuả công ty. Quan trọng nhất là phải thể hiện cho khách hàng thấy đượcthiện chí của công ty trong việc cùng gánh vác những rủi ro của khách hàng. Chính sách khách hàng trong khâu giám định bồi thường có một vai tròđặc biệt quan trọng trong toàn bộ hoạt động kinh doanh của công ty bảo hiểm .Nó là yếu tố mấu chốt cho việc giữ khách hàng cũng như tăng uy tín của công tyso với đối thủ cạnh tranh. Chính sách khách hàng góp phần thực hiện tráchnhiệm xã hội của công ty thông qua việc bồi thường cho các thành viên trong xãhội. Thực hiện tốt công tác này sẽ tạo cho công ty một lợi thế vô cùng to lớn choquá trình phát triển của công ty.2.2. Mối quan hệ với các cấp, ngành liên quan Ngành bảo hiểm là ngành có liên quan đến rất nhiều các ban ngành kháctừ ngành xây dựng điện lực đến ngành y tế, hải quan, bảo đảm an toàn cho hầuhết các vấn đề liên quan đến cuộc sống con người như: tính mạng, tình trạng sứckhoẻ, ốm đau, bệnh tật của con người; các công trình, vật kiến trúc, máy móchàng hoá là tài sản của con người đến trách nhiệm dân sự đối với người thứ ba…Do đòi hỏi về sự tự chủ và sự an toàn về tài chính cũng như các nhu cầu của conngười, hoạt động bảo hiểm ngày càng phát triển và không thể thiếu được đối vớimỗi cá nhân, doanh nghiệp, quốc gia. Để có nhiều khách hàng tham gia bảohiểm tại công ty của mình, các doanh nghiệp bảo hiểm đã nỗ lực không ngừngxây dựng và mở rộng quan hệ với nhiều đối tác. Có thể nói từ khâu khai thác, kíkết hợp đồng bảo hiểm đến khi kết thúc cán bộ bảo hiểm phải qua lại với các cánhân tổ chức trên nhiều lần, đặc biệt là khi phát sinh các rủi ro, tổn thất. Đểtránh bị trục lợi bảo hiểm, cán bộ bồi thường làm công tác điều tra, đánh giá tínhtrung thực của các loại chứng từ như: biên bản tường trình tai nạn, giấy ra viện,các phim ảnh chụp hiện trường… Trong bảo hiểm con người, mối quan hệ với các cơ quan y tế như bệnhviện, trạm xá, càng được chú trọng. Do các nghiệp vụ bảo hiểm con người bảoTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 81
  • Luận văn tốt nghiệpđảm cho khách hàng một phần chi phí khi họ bị ốm đau, tai nạn phải điều trị,phẫu thuật tại một cơ quan y tế được nhà nước cho phép hoạt động. Song như đãtrình bày ở các phần trước, việc giám định trong bảo hiểm con người gặp khánhiều trở ngại, khó khăn nếu người tham gia bảo hiểm là người nhà của nhânviên trong bệnh viện, để gian lận họ dễ dàng khai tăng số ngày nằm viện hay tỷlệ thương tật một cách hợp pháp, như thế cán bộ giám định không thể bắt bẻđược điều gì. Điều này diễn ra khá phổ biến. Mặt khác, ngành bảo hiểm khôngphải là ngành “nắm quyền sinh, quyền sát” như các toà án, việc xác minh chứngtừ đôi khi không nhận được thiện chí hợp tác từ phía các cơ sở y tế. Đơn giản làlợi ích không cân bằng giữa hai bên. Nếu hồ sơ được xác minh là gian lận, bảohiểm sẽ từ chối bồi thường, tiền bạc sẽ không bị thất thoát, lợi nhuận của công tycũng tăng lên. Còn đối với các cơ sở y tế, chỉ thêm phiền toái vì mất thời gianlục tìm bệnh án để trả lời câu hỏi của cán bộ giám định. Thực tế chỉ có ở một sốnhỏ các cơ sở y tế giúp đỡ nhiệt tình. Để giải quyết khó khăn này, công ty có thể sử dụng kết hợp một số biệnpháp sau: +Sử dụng đội ngũ công tác viên là các bác sỹ tham gia vào công tácgiám định tổn thất. Các y, bác sỹ vừa có nghiệp vụ chuyên môn hơn hẳn các cánbộ giám định bảo hiểm, vừa có mối quan hệ với các đồng nghiệp khác trongbệnh viện, việc kiểm tra các giấy xét nghiệm X-quang, thuốc điều trị, ngày ravào viện có rất nhiều thuận lợi. Nhưng có một số hạn chế là công việc của cáccông tác viên này vất vả, họ không có nhiều thời gian rảnh rỗi để làm thêm nhưtrên. Để khuyến khích họ tham gia, PJICO phải có chế độ đãi ngộ tương xứngvới công sức của họ, chi trả hoa hồng hợp lý theo số tiền đáng lẽ sẽ bị mất dotrục lợi bảo hiểm. Nếu lợi ích của các y bác sỹ được đảm bảo, họ sẽ tích cựctham gia vào công tác này. +Thông qua Bộ y tế, công ty có thể cử cán bộ giám định của mình thamgia một số cuộc hội thảo, hội nghị, một số lớp học về sức khoẻ con người đểnâng cao trình độ. Đồng thời phối hợp với Bộ y tế xây dựng các bảng tỷ lệ thanhtoán tiền bảo hiểm sát với yêu cầu thực tế đảm bảo quyền lợi chính đáng củakhách hàng, trả tiền bảo hiểm hợp lý với tình trạng ốm đau, bệnh tật mà họkhông may gặp phải. +Đối với các cơ quan, xí nghiệp, công ty tham gia bảo hiểm con ngườicho công nhân viên, trường học tham gia bảo hiểm cho học sinh thường mộtTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 82
  • Luận văn tốt nghiệpngười có thể là kế toán trưởng, hiệu trưởng hoặc nhân viên phòng y tế đứng rađại diện kí kết hợp đồng bảo hiểm với tư cách là đại lý. Với đội ngũ này, công tycũng cần phải trả cho họ hoa hồng thoả đáng so với đóng góp của họ nhằm bướcđầu thu thập những thông tin cần thiết liên quan đến các khách hàng bị rủi ro đểcó được những nhận định sơ bộ ban đầu về tổn thất. Ngoài các mối quan hệ trên, PJICO còn cần phải củng cố tốt quan hệ vớicác cấp chính quyền, quận huyện, các hội trưởng hội phụ huynh của các trườnghọc, nơi mà PJICO đặt văn phòng đại diện hoặc chi nhánh ở đó. Thực hiện tốtđiều này sẽ tạo nhiều thuận lợi cho công ty trong việc khai thác, giám định và trảtiền bảo hiểm. Thực tế trong thời gian qua, mối quan hệ này còn rất bị động,không thường xuyên, chính quyền chỉ có sự tác động khi mà PJICO có ý kiến đềxuất. Với mục đích đầu tư cho chiến lược kinh doanh lâu dài và có hiệu quả cóthể đưa ra một số đề xuất sau: + PJICO chủ động trực tiếp gặp gỡ, trao đổi, đề nghị lãnh đạo các địaphương, tổ chức xã hội tuyên truyền, thực hiện đưa bảo hiểm con người vàotrong cuộc sống nhằm nâng cao hiểu biết của người dân về bảo hiểm nói chungvà bảo hiểm con người nói riêng. + Để tăng uy tín, hình ảnh cho công ty, PJICO có thể tham gia vào mộtsố hoạt động tiêu biểu trên địa bàn như tài trợ trong các giải thi đấu thể thao, cácchiến dịch mang tính quần chúng của nhân dân, tài trợ cho các quỹ học bổngdành cho học sinh, sinh viên nghèo vượt khó, các quỹ về nghiên cứu và hỗ trợcon người…3. Cải tiến chất lượng sản phẩm và quy trình khai thác Ngày nay đời sống của người dân đã được nâng lên đáng kể, hiểu biết vềtác dụng của bảo hiểm cũng sâu rộng hơn trước, nhu cầu được bảo hiểm rất lớnđặc biệt là những người có thu nhập cao. Do đó PJICO nên đưa ra các mức phíhợp lý cho các khách hàng, các công ty phù hợp với quy định của Bộ tài chính.Để giải quyết vấn đề không bù đắp đủ cho người gặp rủi ro, tai nạn về mặt tàichính do số tiền bảo hiểm thấp, PJICO nên triển khai các nghiệp vụ bảo hiểmcon người với số tiền bảo hiểm cao hơn hiện nay nhằm phục vụ khách hàng mộtcách tốt nhất. Với PJICO có nhiều cách để tăng uy tín trên thị trường: Dịch vụ kháchhàng chu đáo, nhiệt tình, sản phẩm đáp ứng được nhu cầu của khách hàng, mứcTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 83
  • Luận văn tốt nghiệpphí bảo hiểm hợp lý…Với các nghiệp vụ bảo hiểm con người, PJICO có thể ápdụng hình thức cạnh tranh là giảm phí giành dịch vụ, tất nhiên là vẫn phải đảmbảo sự an toàn và kinh doanh có lãi, không hạ phí quá thấp theo quy định của Bộtài chính. Để thực hiện được điều này, bên cạnh việc tính toán để đưa ra mức phícó tính cạnh tranh cao nhất, PJICO cần có các biện pháp nhằm hạn chế tối đakhả năng xảy ra tổn thất: phối hợp với ngành giao thông xây dựng các biển báo,đường lánh nạn ở các ngã ba ngã tư, nơi dễ xảy ra tai nạn, tăng cường sử dụngquỹ chi đề phòng hạn chế tổn thất như chi hỗ trợ cho ngành y tế trong các chiếndịch kiểm tra an toàn vệ sinh thực phẩm, tiêm phòng dịch bệnh theo phươngchâm "phòng bệnh hơn chữa bệnh". Đây cũng là cách thức thiết thực giúpPJICO thể hiện sự quan tâm đến khách hàng của mình. Đối với công tác khai thác: khai thác là khâu đầu tiên, quyết định đến kếtquả hoạt động kinh doanh. Các công ty bảo hiểm đều dành cho công tác nàynhiều ưu tiên. Để nâng cao hiệu quả công tác khai thác, xin được được đưa ramột số đề xuất sau: -Tiến hành chi trả hoa hồng thỏa đáng đối với sự đóng góp của hệ thốngđại lý và đội ngũ cộng tác viên.Hiện nay theo quy định của Bộ tài chính, PJICOđang áp dụng tỷ lệ hoa hồng trả cho đại lý, cộng tác viên trên một hợp đồng bảohiểm con người khai thác được là 5% phí gốc. Với mục đích tạo điều kiện dễ dàng, thuận lợi đồng thời củng cố niềmtin khuyến khích khách hàng tham gia nhiều loại hình bảo hiểm, PJICO luôn coitrọng công việc tổ chức hệ thống phân phối sản phẩm qua đại lý và môi giới bảohiểm. Có hai kênh trung gian được PJICO sử dụng là đại lý chuyên nghiệp vàđại lý bán chuyên nghiệp. Đại lý bảo hiểm chuyên nghiệp có số lượng rất ít thựcsự tìm kiếm dịch vụ và coi đại lý là nghề có thu nhập thường xuyên. Những đạilý này được đào tạo bài bản có thể bán một số sản phẩm bảo hiểm và được quảnlý tương đối chặt chẽ tuy nhiên doanh thu thấp, thu nhập cá nhân không cao vàlà nghề đòi hỏi sức chịu đựng vất vả cao. Trong các loại hình bảo hiểm conngười, PIJCO chủ yếu sử dụng hình thức bán chuyên nghiệp. Đây là những đạilý được hình thành tự phát theo yêu cầu thực tiễn kinh doanh. Đại lý này nằm ởcác cơ sở sản xuất kinh doanh, các đơn vị khách hàng cung cấp dịch vụ bảohiểm số lượng dịch vụ khai thác qua kênh đại lý này rất lớn. Tuy nhiên, các đạilý này thường không tinh thông nghiệp vụ hoạt động đại lý không mang tínhTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 84
  • Luận văn tốt nghiệpchất ngành nghề mà nặng tính dịch vụ, do vậy hầu hết các dịch vụ lớn đều có sựtham gia trực tiếp của cán bộ bảo hiểm, dẫn đến chi phí khai thác cao, tổ chứcbộ máy của công ty phức tạp. Với hướng đi là hình thành xây dựng đội đại lý chuyên nghiệp được đào tạobài bản có sự quản lý trực tiếp đi tìm kiếm, đáp ứng các nhu cầu bảo hiểm thựcsự tiềm năng trong các khu vực dân cư, các đối tượng cá thể, công ty phải đảmbảo sự hỗ trợ vật chất đủ đáp ứng về mặt thu nhập cho cá nhân các đại lý. Để nâng cao hiệu quả khai thác việc hoàn thiện bán hàng qua hệ thống đạilý chuyên nghiệp cần lưu ý một số vấn đề sau: *Xác định mục tiêu kế hoạch kinh doanh đối tượng khách hàng về đặcđiểm thị trường cạnh tranh ở địa phương để có kế hoạch xây dựng các đại lý phùhợp với phương châm: tìm giải pháp, xác định từng bước vững chắc. *Trong chương trình đào tạo, ngoài việc đào tạo đại lý thành thạo kỹnăng thao tác nghiệp vụ cần trang bị cho đại lý những kiến thức và lý luận cầnthiết về pháp luật bảo hiểm và nghệ thuật bán hàng. *Sản phẩm bảo hiểm chuyên nghiệp là dịch vụ thường được tái tục theođịnh kỳ hoặc khách hàng có thể mua nhiều loại hình bảo hiểm trong năm, do vậyđại lý bảo hiểm phải biết sử dụng hiệu quả hơn thời gian của mình để thăm hỏikhách hàng đặc biệt là những khách hàng tiềm ẩn. *Tạo ra bầu không khí thuận lợi trong tổ chức là ý thức cho các đại lý vềkhả năng làm việc của mình, về giá trị của mình khi hoàn thành công việc. Côngty nên sử dụng các biện pháp kích thích tích cực để khuyến khích các cố gắngcủa đại lý như: tổ chức các buổi sinh hoạt để đại lý giao lưu trao đổi nhữngthông tin, kinh nghiệm khai thác… - Bên cạnh việc xây dựng, hoàn thiện đội ngũ đại lý, để giúp công táckhai thác nhanh chóng dễ dàng hơn, PJICO nên chú trọng hơn nữa tới công táctuyên truyền quảng cáo, đa dạng hóa các hình thức quảng cáo, thực hiện việctuyên truyền sâu rộng lợi ích của việc tham gia bảo hiểm tới mọi tầng lớp dâncư. Quảng cáo góp phần làm tăng khả năng thuyết phục, tạo ra cơ hội chongười nhận tin so sánh thông tin về sản phẩm và các công ty với nhau, góp phầntạo ra hình ảnh cho hàng hóa, công ty và định vị nó trong khách hàng. Trên thựctế công tác tuyên truyền quảng cáo cho công ty và cho các nghiệp vụ bảo hiểmTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 85
  • Luận văn tốt nghiệpcho con người chưa thực sự được PJICO chú trọng, việc khai thác chủ yếu dựavào mối quan hệ sẵn có của cán bộ khai thác và các cổ đông. Do đó PJICO nêntuyên truyền quảng cáo trên các phương tiện thông tin đại chúng, sử dụng cácbiển quảng cáo khổ lớn, có các bài viết giới thiệu về nghiệp vụ về công ty trêncác báo địa phương, TW, trên các tạp chí chuyên nghành…Để quảng cáo đạthiệu quả, công ty có thể tổ chức các cuộc thi sáng tác biểu tượng, khẩu hiệu,thông điệp quảng cáo về công ty cũng như về các nghiệp vụ công ty đang triểnkhai trong và ngoài công ty nhằm hấp dẫn, thu hút được sự chú ý của kháchhàng qua các hình ảnh, ngôn ngữ ấn tượng…Ngoài ra công ty có thể tham giavào các chương trình văn hóa, thể thao, quảng cáo qua mạng internet, thực hiệnmarketing trực tiếp hay bán hàng cá nhân, phát tờ rơi, quà tặng…Tổ chức tốt cáchội nghị thường niên đồng thời thực hiện các dịch vụ chăm sóc khách hàng, giúpkhách hàng nhận thấy là mua bảo hiểm không phải là mua rủi ro mà để yên tâmhơn trong cuộc sống.4. Công tác giám định và bồi thường Việc giải quyết khiếu nại cần phải có sự cộng tác, phối hợp giữa ngườikhiếu nại và người bị khiếu nại. Trong những năm qua, PJICO luôn ý thức thựchiện tốt công tác này song còn gặp phải những sai lầm nhất định gây thiệt hạicho công ty, làm ảnh hưởng tới doanh thu. Tình trạng một số chủ thể khiếu nạigửi đơn thư khiếu nại đến các cơ quan quản lý nhà nước trong bảo hiểm conngười hầu như không phát sinh song không phải là không có. Khi đó tự ngườikhiếu nại đã gây khó khăn cho công tác giải quyết khiếu nại. Sự can thiệp hànhchính vào quá trình này sẽ gây mất rất nhiều thời gian. Thấp hơn mức độ khiếunại là những thông tin phản hồi từ phía khách hàng cũng cần được doanh nghiệpbảo hiểm tiếp thu, xem xét. Có thể nói việc bảo vệ quyền lợi và lợi ích hợp phápcủa các tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm không chỉ được quy định theo phápluật mà từ lâu đã có cơ chế bảo đảm chặt chẽ trong cuộc sống. Giám định- bồi thường là công đoạn phản ánh rõ nhất chất lượng dịchvụ bảo hiểm. Khi tiến hành bồi thường cho khách hàng là lúc công ty thực hiệnlời hứa của mình đã cam kết trong hợp đồng bảo hiểm và đây cũng là lúc kháchhàng thấy được lợi ích thiết thực của việc tham gia bảo hiểm. Năm 2001 PJICOđã thành lập phòng giám định- bồi thường nhằm tăng cường sự chuyên môn hóasong các vụ tổn thất xảy ra thuộc các nghiệp vụ bảo hiểm con người vẫn đượccác nhân viên khai thác thuộc các văn phòng đảm nhận. Nếu để phòng giámđịnh bồi thường làm sẽ phát huy được đúng vai trò, chức năng do có sự am hiểu,Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 86
  • Luận văn tốt nghiệpnắm vững về kỹ thuật nhưng bảo hiểm con người có đối tượng tham gia lớn, sốvụ tổn thất xảy ra hàng năm nhiều, cán bộ giám định bồi thường lại hạn chế, dođó để công tác giám định đáp ứng được yêu cầu công ty nên có kế hoạch tổ chứccác lớp huấn luyện nghiệp vụ bảo hiểm con người, mời các chuyên gia bảo hiểmtrên thế giới về đào tạo cho nhân viên công ty của mình. Việc đào tạo, nâng cao trình độ cho cán bộ giám định đã được trình bàytrong phần nhân sự, ở đây xin được đề cập đến vấn đề tìm kiếm, lưu trữ hồ sơđược giám định. Khi nhận được thông báo của khách hàng, cán bộ giám định cónhiệm vụ tìm lại hồ sơ, hợp đồng bảo hiểm để chuẩn bị tiến hành giám định.Tăng cường chất lượng trong công tác quản lý, lưu trữ hồ sơ bằng một phầnmềm chuyên dụng là biện pháp cần thiết để nâng cao chất lượng quản lý cácnghiệp vụ bảo hiểm của PJICO nói chung và của các ngiệp vụ bảo hiểm conngười nói riêng. Năm 2002-2003, PJICO đã trang bị thêm hệ thống máy tính kháhiện đại cho các phòng ban, tuy nhiên những máy tính này chủ yếu dùng để soạnthảo văn bản, lưu trữ các bản chào phí, giới thiệu tóm tắt các nghiệp vụ của côngty… còn công tác ghi chép hợp đồng bảo hiểm, hồ sơ khách hàng được làm thủcông. Việc tìm hồ sơ mất nhiều thời gian công sức. Bên cạnh đó, hệ thống máytính còn thiếu đồng bộ, vẫn còn những máy tính đã cũ, tốc độ xử lý thông tincòn chậm gây ảnh hưởng đến hiệu quả làm việc. Tất nhiên để giải quyết những vấn đề trên không phải là dễ dàng, nó đòihỏi phải có sự đầu tư lâu dài với nguồn kinh phí lớn. Do đó, PJICO cần tríchmột phần chi phí quản lý doanh nghiệp để đầu tư dần dần tại các văn phòng, chinhánh hoạt động có hiệu quả trước sau đó tiến tới tin học hóa toàn công ty. Song song với quá trình trên là việc đào tạo cho nhân viên công ty nhữngkiến thức nhất định về tin học, giúp cho việc ứng dụng công nghệ thông tin tiêntiến vào trong kinh doanh đạt hiệu quả hơn qua việc tìm kiếm nhanh chóngnhững thông tin về các hợp đồng bảo hiểm cần thiết, nhằm rút ngắn thời giangiám định xuống, giải tỏa tâm lý chờ đợi cho khách hàng bị rủi ro. Trong mọi tình huống, cán bộ giám định phải luôn đảm bảo nguyên tắcchính xác, kịp thời, đầy đủ…không chỉ sớm bù đắp những mất mát, thiệt hại vềtài chính cho khách hàng mà còn là để đảm bảo uy tín cho công ty trên thịtrường. Bên cạnh việc xây dựng đội ngũ giám định-bồi thường có trình độchuyên môn, công ty cũng phải tạo mối quan hệ tốt đối với các cơ quan giámđịnh độc lập để có được sự phối hợp, giúp đỡ từ phía họ khi cần thiết. Mặt khácTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 87
  • Luận văn tốt nghiệpcông ty cũng cần thường xuyên lưu ý khách hàng hơn đối với những tổn thấtthuộc phạm vi loại trừ bảo hiểm vì trên thực tế có rất nhiều khách hàng dokhông hiểu thấu đáo đã khiếu nại công ty. Với những khiếu nại không được bồithường hoặc được bồi thường với số tiền thấp cán bộ bồi thường phải có tráchnhiệm giải thích cặn kẽ cho khách hàng về quyết định đó, không được để kháchhàng có những thắc mắc hoặc hiểu lầm dù là rất nhỏ vì nó có ảnh hưởng đến khảnăng tái tục hợp đồng bảo hiểm của khách hàng. Giám định viên thường tiến hành công việc một cách độc lập nên nếukhông có lập trường vững vàng, có chuyên môn, có tố chất đạo đức thì dễ bị sangã bởi những cám dỗ vật chất nên ý thức trách nhiệm của giám định viên là vấnđề cần phải được quan tâm. Để đảm bảo tính khách quan trung thực trong khâugiám định bồi thường thì công tác kiểm tra, giám sát của công ty cần diễn rathường xuyên và thực hiện kiên quyết hơn. Muốn vậy công ty cần tăng cườngkiểm tra, kiểm soát hoạt động của giám định viên, xử lý nghiêm khắc đối vớinhững trường hợp vi phạm kỷ luật đồng thời có các biện pháp khen thưởng kịpthời, chế độ đãi ngộ thỏa đáng cho những giám định viên có trách nhiệm caotrong công việc, hoàn thành tốt công việc được giao. Có như vậy mới tạo đượcniềm tin cho khách hàng. Khi rủi ro thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm xảy ra mà người tham giabảo hiểm không hiểu rõ về thủ tục làm giấy tờ dẫn đến thiếu các chứng từ cầnthiết làm căn cứ cho việc trả tiền bảo hiểm thì việc giải quyết quyền lợi cho họsẽ bị kéo dài. Để khắc phục tình trạng này, PJICO nên sử dụng hệ thống đại lýbảo hiểm trong công tác thu thập hồ sơ, chi trả tiền bảo hiểm nhằm tận dụng hếttiềm năng của lực lượng này. Sau khi tiếp nhận thông tin khiếu nại đòi bồi thường có thể phân côngnhiệm vụ đi thu thập các chứng từ cho chính cán bộ khai thác của hợp đồng bảohiểm đó. Có khá nhiều thuận lợi khi người khai thác đã tiếp xúc với khách hàngtrước đó nên dễ dàng thu thập những thông tin cần thiết cũng như hướng dẫncho khách hàng các thủ tục và giấy tờ cần thiết để hoàn thành hồ sơ khiếu nại. Đối với công tác chi trả bảo hiểm thì việc sử dụng lực lượng đại lý, cộngtác viên bảo hiểm sẽ giúp cho công ty đền bù nhanh chóng cho khách hàng cũngnhư phục vụ khách hàng tại chỗ, nâng cao chất lượng khâu phục vụ khách hàng.Nhưng do hệ thống này quá lớn nên việc quản lý còn gặp nhiều khó khăn, nhấtlà nếu đại lý cũng tham gia trục lợi bảo hiểm: tiến hành lập hồ sơ giả yêu cầu bồiTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 88
  • Luận văn tốt nghiệpthường mà người được bảo hiểm không hay biết hay không thanh toán tiềnkhông đến tay khách hàng thì công ty rất khó xác minh được sự việc. Chính vìthế mà vẫn cần phải có sự điều chỉnh hệ thống đại lý một cách thích hợp. Với sốlượng rất lớn nhưng mỗi cộng tác viên, đại lý thường chỉ khai thác ở một sốnghiệp vụ nhất định chứ không khai thác tất cả, do đó có thể phân cho các đại lýở những địa bàn lớn thành những nhóm nhỏ, mỗi nhóm sẽ có một người chiụtrách nhiệm xem xét, xác nhận việc chi trả của nhóm mình sau đó báo cáo vớicán bộ bồi thường của công ty trên địa bàn đó. Trong quá trình thanh toán tiền bảo hiểm cho khách hàng, cán bộ bồithường cần phải giữ thái độ nhiệt tình, hòa nhã, cảm thông sâu sắc với kháchhàng để họ hiểu rằng công ty thực sự muốn và sẵn sàng bù đắp những mất mátmà họ gặp phải theo cam kết trong hợp đồng bảo hiểm nhằm tạo điều kiện thuậnlợi cho việc tái tục hợp đồng sau này.5. Chống gian lận và trục lợi bảo hiểm. Hành động gian lận, trục lợi bảo hiểm gây ảnh hưởng rất lớn không chỉ vớicông ty bảo hiểm, khách hàng tham gia bảo hiểm mà còn đối với cả xã hội. Cụthể: - Đối với bản thân công ty bảo hiểm sẽ làm tăng chi phí bồi thường tổnthất và gây ảnh hưởng tới uy tín của công ty. - Đối với khách hàng tham gia bảo hiểm: Những khách hàng tham giatrung thực sẽ phải gánh chịu ảnh hưởng do phí bảo hiểm tăng lên để đủ bù đắpcho những thất thoát do trục lợi bảo hiểm . - Đối với xã hội: hành vi gian lận trục lợi bảo hiểm là một biểu hiện cho sựsuy giảm đạo đức xã hội. Hiện nay, việc gian lận và trục lợi bảo hiểm ngày càng gia tăng. Đây làmột trong những nhân tố làm gia tăng tỷ lệ bồi thường nên có ảnh hưởng đếnhiệu quả kinh doanh nghiệp vụ. Do đó, chống gian lận và trục lợi bảo hiểm làmột trong những yêu cầu hết sức cấp thiết đối với các nghiệp vụ bảo hiểm conngười . Để phòng chống hiện tượng này cần phải có sự phối hợp giữa nhà nướcvà các công ty bảo hiểm, cụ thể là:Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 89
  • Luận văn tốt nghiệp - Phía nhà nước: cần xây dựng và ban hành hệ thống văn bản pháp luậtđồng bộ, cụ thể: tăng cường giám sát việc tuân thủ pháp luật của người dân vàcó những hình thức xử phạt nghiêm minh đối với những trường hợp vi phạm. +Tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình khai thác bảo hiểm, quy trình đánhgiá rủi ro, quy trình giám định và bồi thường. +Kiểm tra hồ sơ và đối chiếu xác minh: kiểm tra giấy yêu cầu bồi thường,hồ sơ yêu cầu bồi thường là một mắt xích rất quan trọng trong quá trình giảiquyết bồi thường vì tất cả những sai sót, gian lận đều xuất phát từ khâu này donó liên quan trực tiếp đến lợi ích người tham gia bảo hiểm. Do đó việc kiểm trahồ sơ đòi hỏi phải tỷ mỉ, kỹ càng để có thể phát hiện những biểu hiện gian lận.Có thể kiểm tra một số vấn đề như: kiểm tra số ngày nằm viện, mức độ thươngtật, các phim X-quang… thông qua các cơ sở y tế, các đơn vị, xí nghiệp. - Phía công ty: Hiện nay, hiện tượng gian lận và trục lợi bảo hiểm đã trởthành tệ nạn cần phải được xử lý nghiêm khắc. PJICO cần đưa ra các hình thứckỷ luật đối với cán bộ tiếp tay cho việc trục lợi bảo hiểm. Chẳng hạn như: * Đối với các trường hợp có nghi ngờ hiện tượng gian lận phải thông báongay cho cơ quan chức năng hữu quan để làm rõ sự việc. * Đối với người được bảo hiểm trực tiếp trục lợi bảo hiểm qua việc lậpchứng từ giả, đưa hồ sơ quay lại đòi bồi thường lần thứ hai…PJICO cần xử lýtriệt để bằng cách từ chối bồi thường sau đó gửi công văn về đơn vị tham giabảo hiểm. Nếu tiền bảo hiểm gian lận quá lớn thì nhất thiết phải truy cứu tráchnhiệm hình sự về tội lừa đảo. * Đối với trường hợp gian lận từ phía các nhân viên y tế: trường hợp nàykhó phát hiện ra bởi vì họ có chuyên môn về y khoa, cung cấp những chứng từ ytế làm căn cứ cho việc giải quyết bồi thường khá hoàn hảo. Nếu phát hiện chínhxác, PJICO có thể gửi công văn về sự việc cho cấp trên của người đó, bệnh việncó thể truy cứu trách nhiệm hình sự nếu như giá trị gian lận quá lớn hoặc đưa lêncác phương tiện đại chúng để ngăn ngừa những hành vi tiếp theo.6. Đối với cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm Trong quá trình sản xuất kinh doanh, các doanh nghiệp đều chịu tác độngcủa nhiều yếu tố trong môi trường kinh tế xã hội. Luật kinh doanh bảo hiểm rađời là cơ sở quan trọng thiết lập nên sự quản lý thống nhất trên thị trường bảohiểm Việt Nam đồng thời tạo ra môi trường pháp lý cho các doanh nghiệp triểnTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 90
  • Luận văn tốt nghiệpkhai kinh doanh bảo hiểm. Tuy nhiên, để góp phần tạo điều kiện cho sự pháttriển của ngành bảo hiểm nói chung và bảo hiểm con người nói riêng, cơ quanquản lý nhà nước về bảo hiểm cần quan tâm đến các vấn đề sau: - Luật kinh doanh bảo hiểm cũng như các văn bản hướng dẫn lần đầu tiênđược ban hành nên không tránh khỏi những thiếu sót. Vì vậy, trong quá trìnhtriển khai áp dụng, các cơ quan chuyên môn cũng như các cơ quan có chức năngcần phải thường xuyên theo dõi quá trình hoạt động để phát hiện sớm các thiếusót, kịp thời điều chỉnh. Bên cạnh đó, nhà nước cần có biện pháp phổ biến rộngrãi trên các phương tiện thông tin đại chúng trong cả nước để các văn bản phápluật thật sự đi vào cuộc sống của các doanh nghiệp cũng như tầng lớp dân cư,tránh tình trạng luật chưa kịp đến với người dân thì bên trên đã có sự sửa đổi,điều chỉnh gây mất ổn định. - Để tránh sự cạnh tranh thiếu lành mạnh, nhà nước nên có những quyđịnh về luật pháp phù hợp, kịp thời để bảo vệ các doanh nghiệp trong quá trìnhcạnh tranh cũng như góp phần chống hiện tượng gian lận và trục lợi bảo hiểm. Khiếu nại và giải quyết khiếu nại là công việc tất yếu phải tồn tại trongkinh doanh bảo hiểm. Đó là một kênh phản hồi của khách hàng đối với hoạtđộng của doanh nghiệp bảo hiểm. Do đó, để phát huy những mặt tích cực củakhiếu nại và ngăn chặn những hành vi lạm dụng khiếu nại để thực hiện nhữngmục đích cá nhân và để cạnh tranh không lành mạnh, Bộ tài chính đã ra quyếtđịnh số 1258/1998/QĐ-BTC về việc ban hành Quy chế tiếp dân, nhận và giảiquyết đơn khiếu nại, tố cáo của công dân trong ngành tài chính đang có hiệu lựcpháp lý. Việc giải quyết khiếu nại bảo hiểm vẫn được nhìn nhận đánh giá dướigóc độ quản lý nhà nước và theo thủ tục hành chính, song nó đã giúp doanhnghiệp bảo hiểm có cơ sở pháp lý, dễ dàng hơn trong việc giải quyết nhữngtrường hợp đòi bồi thường có khiếu kiện. - Ngoài ra nhà nước nên thành lập quỹ hỗ trợ phát triển sự nghiệp bảohiểm Việt Nam trong đó cần quan tâm đến việc hỗ trợ kinh phí đào tạo chuyênviên giám định, có chương trình đào tạo phù hợp, đảm bảo trang bị đầy đủ kiếnthức cho sinh viên chuyên ngành bảo hiểm tại các trường đại học… Bên cạnh sự hỗ trợ của nhà nước, các cơ quan quản lý nhà nước về sứckhỏe con người như bộ y tế cần có sự phối hợp chặt chẽ với các doanh nghiệpbảo hiểm trong đó có PJICO để đảm bảo sự an toàn về tính mạng sức khỏe củaTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 91
  • Luận văn tốt nghiệpngười dân, đảm bảo hỗ trợ cho họ phần nào để giải quyết được những thiệt hạivề mặt tài chính do rủi ro gây ra. Do thời gian tiếp cận với thực tế ngắn, sự nhận thức còn bị giới hạn vềtrình độ nên những ý kiến đóng góp trong chuyên đề này chỉ mang tính chất kháiquát. Để có thể áp dụng thực tế vào hoạt động kinh doanh, PJICO cần phải có sựđầu tư nghiên cứu cụ thể và sâu sắc hơn. Muốn đạt được thành công các giảipháp trên đòi hỏi phải được phối hợp linh hoạt do chúng có mối quan hệ qua lại,bổ sung và tác động lẫn nhau. Đóng góp phần nào cho sự phát triển và sự giatăng thị phần các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại công ty trong thời gian tới làmục đích mà chuyên đề này muốn hướng tới. Hy vọng cùng với sự phát triểncủa thị trường bảo hiểm Việt Nam, PJICO sẽ không ngừng lớn mạnh, trở thànhmột công ty bảo hiểm có uy tín hàng đầu trên thị trường. KẾT LUẬN Với sự đóng góp to lớn của mình, không ai có thể phủ nhận được vai tròquan trọng của bảo hiểm nói chung và các nghiệp vụ con người nói riêng. ĐờiTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 92
  • Luận văn tốt nghiệpsống càng nâng cao thì con người có nhu cầu tìm đến với các nghiệp vụ bảohiểm con người ngày càng nhiều. Lựa chọn sản phẩm của một công ty bảo hiểmngười mua không chỉ căn cứ vào phí bảo hiểm mà còn so sánh về chất lượngdịch vụ trong đó công tác giám định, chi trả tiền bảo hiểm là yếu tố chủ yếu cấuthành để đánh giá chất lượng dịch vụ đó. Qua 9 năm tồn tại hoạt động và phát triển không ngừng, công ty PJICOluôn luôn ý thức được vai trò đặc biệt của các công tác giám định bồi thường,coi đó là nhiệm vụ trọng tâm hàng đầu trong hoạt động kinh doanh của mình,coi đây không chỉ thuần túy là vấn đề đền bù tài chính mà còn là sự quan tâm,chia sẻ tình cảnh khó khăn mỗi khi khách hàng không may gặp rủi ro. Hàng nămtại PJICO đã giải quyết bồi thường nhanh chóng hàng nghìn vụ tổn thất, tai nạn,góp phần ổn định đời sống xã hội. Tuy nhiên, bên cạnh những thành quả đã đạtđược, công tác giám định bồi thường cũng không thể tránh khỏi những thiếu sótvà hạn chế nhất định cần được khắc phục kịp thời để công tác này phát huy hếttác dụng của nó. Là một công ty có tuổi đời trẻ song PJICO đã và đang xây dựng đượcmột đội ngũ cán bộ bảo hiểm và cán bộ giám định bồi thường có trình độ chuyênmôn cao với tinh thần làm việc hăng say. Đội ngũ cán bộ này đã giúp PJICO gặthái được khá nhiều thành công tuy nhiên để đạt được các mục tiêu kinh doanhđề ra trong thời gian tới PJICO nên tích cực đầu tư về chiều sâu cho các cán bộcủa mình. Thị trường tiềm năng của các nghiệp vụ bảo hiểm con người còn rấtrộng lớn, hy vọng rằng với sự tích cực điều chỉnh và hoàn thiện hơn nữa côngtác giám định và bồi thường trong sự phối hợp nhịp nhàng với các khâu khácnhư khai thác, đề phòng hạn chế tổn thất, quảng cáo…PJICO sẽ đạt được nhiềuthành công vượt bậc trong một khoảng thời gian không xa nữa.Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 93
  • Luận văn tốt nghiệp DANH MỤC BẢNG BIỂU 1. Bảng 1: Tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn con người 24/24 2. Bảng 2: Tỷ lệ phí bảo hiểm kết hợp con người 3. Bảng 3: Danh sách các cổ đông chính của PJICO và tỷ lệ vốn góp 4. Hình 1: Cơ cấu tổ chức bộ máy PJICO 5. Bảng 4: Doanh thu của PJICO (1999-2003) 6. Hình 2: Đồ thị doanh thu của PJICO (1999-2003) 7. Bảng 5: Tỷ trọng doanh thu phí từ các nghiệp vụ BHCN PNT 8. Bảng 6: Hiệu quả kinh doanh các nghiệp vụ BHCN PNT 9. Bảng 7: Tình hình chi trả tiền bảo hiểm nghiệp vụ BHCN PNT 12. Bảng 8: Tình hình chi trả các nhóm sản phẩm BHCN PNT 13. Bảng 9: Số tiền chi trả bình quân mỗi vụ hàng năm các nghiệp vụ BHCN PNT 14. Bảng 10: Tình hình trục lợi bảo hiểm trong BHCN PNT năm 2003 15. Hình 3: Đồ thị tổng phí bảo hiểm phi nhân thọ qua các nămTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 94
  • Luận văn tốt nghiệp MỤC LỤCLời nói đầuDanh mục bảng biểuDanh mục các từ viết tắtPhần I: Lý thuyết cơ bản về giải quyết khiếu nại BHCN PNT.............................1I. Khái quát chung về bảo hiểm con người phi nhân thọ.......................................1 1. Sự cần thiết của BHCN PNT...................................................................1 2. Đặc điểm chung.........................................................................................3 3. Một số khái niệm cơ bản..........................................................................4 4. Các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ...................................7II. Giải quyết khiếu nại trong BHCN PNT..........................................................12 1. Giám định tổn thất..................................................................................12 1.1. Nguyên tắc chung .........................................................................12 1.2. Mục tiêu giám định.......................................................................13 1.3. Nội dung thực hiện quá trình giám định.....................................13 1.4. Giám định viên..............................................................................14 2. Bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm....................................................15 2.1. Khái niệm.......................................................................................15 2.2. Yêu cầu công tác giám định.........................................................15 2.3. Quy trình bồi thường và chi trả .................................................16 3. Giải quyết đơn thư khiếu nại ...........................................................17 4. Một số vấn đề trục lợi bảo hiểm..........................................................20 4.1 Khái niệm......................................................................................20 4.2 Nguyên nhân và hậu quả trục lợi bảo hiểm................................20 4.3 Các biện pháp phòng chống trục lợi bảo hiểm...........................22Phần II. Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ con người tạiPJICO..................................................................................................................24I. Vài nét về công ty PJICO ................................................................................24 1. Lịch sử ra đời và phát triển ...............................................................24 2. Cơ cấu tổ chức bộ máy .......................................................................26II.Kết quả hoạt động kinh doanh ........................................................................28 1. Thuận lợi và khó khăn....................................................................28 1.1 Thuận lợi .................................................................................. 28 1.2 Khó khăn .................................................................................. 29 2. Kết quả hoạt động kinh doanh.................................... ………….31 3. Kết quả và hiệu quả hoạt động kinh doanh BHCN PNT.............. 36 3.1 Vai trò của BHCN PNT.............................................................36 3.2 Kết quả khai thác......................................................................37 3.3 Hiệu quả kinh doanh.................................................................40III. Thực trạng giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người ở PJICO.............................................................................................................................41Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 95
  • Luận văn tốt nghiệp 1. Đặc điểm công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm conngười ................................................................................................................41 2. Thực trạng công tác giám định các nghiệp vụ BH con người ........42 2.1. Tiếp nhận thông tin khiếu nại từ khách hàng ...........................43 2.2.Xác minh hồ sơ ..............................................................................45 2.3 Kiểm tra hoàn thiện hồ sơ…………………………………….46 3. Công tác bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm .................................48 4. Trục lợi bảo hiểm ...............................................................................59 5. Một số vấn đề tồn tại trong công tác giải quyết khiếu nại BHCNPNT.....................................................................................................................61Phần III. Một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếunại các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại PJICO ..............................................65I. Đặc điểm thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam và phương hướng hoạtđộng của công ty trong thời gian tới ...................................................................65 1. Đặc điểm thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam ...............65 2. Phương hướng hoạt động của công ty............................................68II. Một số giải pháp ............................................................................................70 1. Đối với công tác nghiệp vụ .............................................................70 2. Tạo lập mối quan hệ với các ban ngành và khách hàng .............72 2.1. Thực hiện tốt mối quan hệ với khách hàng .........................72 2.2. Mối quan hệ với các cấp ngành liên quan .............................75 3. Cải tiến chất lượng sản phẩm và quy trình khai thác ................77 4. Công tác giám định và bồi thường ................................................79 5. Chống gian lận và trục lợi bảo hiểm.............................................82 6. Đối với cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm...........................84Kết luận ..............................................................................................................86Phụ lụcTài liệu tham khảoTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 96
  • Luận văn tốt nghiệp CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Giáo trình bảo hiểm, Nhà xuất bản thống kê Hà Nội, 2000 Chủ biênPGS-TS Hồ Sỹ Sà. 2. Giáo trình quản trị kinh doanh bảo hiểm, Nhà xuất bản thống kê HàNội, 2003 Chủ biên TS Nguyễn Văn Định. 3. Quyết định số 256/TC/QĐBH ngày 22/7/1991- Bộ trưởng Bộ Tàichính ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm học sinh. 4. Quyết định số 391/TC/QĐBH ngày 20/8/1991- Bộ trưởng Bộ Tàichính ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm tai nạn conngười. 5. Quyết định số 466/TC/QĐBH ngày 2/7/1993- Bộ trưởng Bộ Tàichính ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm trợ cấp nằm việnvà phẫu thuật. 6. Quyết định số 06/TC/QĐBH ngày 2/1/1993- Bộ trưởng Bộ Tài chínhban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm du lịch. 7. Luận văn các khoá 40, 41. 8. Tài liệu do PJICO cung cấp. 9. Website: www.pjico.com.vn. 10. Tạp chí bảo hiểm, Thời báo kinh tế Việt Nam, Thông tin thị trườngbảo hiểm và tái bảo hiểm và các tài liệu khác.Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 97
  • Luận văn tốt nghiệp DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BHCN PNT: Bảo hiểm con người phi nhân thọ BHXH, BHYT: Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế BHTM: Bảo hiểm thương mại DNBH: Doanh nghiệp bảo hiểm BHHS: Bảo hiểm học sinh BHKHCN: Bảo hiểm kết hợp con người BHTNCN 24/24: Bảo hiểm tai nạn con người 24/24 BHDL: Bảo hiểm du lịch BHTCNV&PT: Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật ĐKBH: Điều kiện bảo hiểm TLBH: Trục lợi bảo hiểmTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 98
  • Luận văn tốt nghiệp PHỤ LỤC Phụ lục 1: Biểu phí và số tiền bảo hiểm của hiểm sinh mạng (Ban hành theo quyết định số 349/TCBH ngày 10/08/1992 của BộTrưởng Bộ Tài Chính). 1. Số tiền bảo hiểm tùy theo sự lựa chọn của người tham gia bảo hiểmtừ 500.000 đồng- 5.000.000 đồng (các mức 500.000, 1.000.000, 2.000.000,3.000.000, 4.000.000, 5.000.000 đồng). 2. Phí bảo hiểm 1 người/ năm quyết định theo tỷ lệ % trên số tiền bảohiểm cho từng nhóm tuổi như sau: Nhóm tuổi Tỷ lệ phí bảo hiểm (%) 16-40 0,34 41-60 1,3 61-70 3,85 71-75 6,82 76-80 9,82 81-85 14,04 Trên 85 22,95 Phụ lục 2: Bảng tỷ lệ trả tiền phẫu thuật (trích)(Kèm theo công văn số 360/PHH-96 ngày 20/04/1996 của PJICO) Bộ phận phẫu thuật Tỷ lệ trả tiền bảo hiểm 1. Não: Lấy bỏ u não 45-75% Cắt bỏ bán cầu não 56-67% 2. Mắt: Kết mạc 1% Giác mạc: Khoét bỏ thương tổn 5-11% Nhãn cầu: Lấy bỏ có ghép độn 23-30% 3. Tai mũi họngTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 99
  • Luận văn tốt nghiệp Tai: Cắt bỏ đường rò luân nhĩ 4-6% Mở cửa sổ 32-40% Mũi: Đốt sinh thiết PNS 1% Lấy bỏ dị vật trong mũi 4-7% Họng: Mở thanh quản lấy u 20-30% Cắt Amidan có/ không kèm theo nạo 3-8% VA 4. Tim: Cắt u trong tim có làm nối tắt 45-55% Van tim: Mở rộng van tim đơn thuần 35-40% Đặt van đơn 60-72% Động mạch vành: Thắt động mạch 24-31% Có kèm nối tắt 50-62% 5. Gãy xương: 5-8% Chi trên Chi dưới: Xương đùi: chỉnh kín xương gãy 10-13% Cổ chân: chỉnh kín 4-6%Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 100
  • Luận văn tốt nghiệp DANH SÁCH CÁC BẢNG BIỂU 10.Bảng 1: Tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn con người 24/24 11.Bảng 2: Tỷ lệ phí bảo hiểm kết hợp con người 12.Bảng 3: Danh sách các cổ đông chính của PJICO và tỷ lệ vốn góp 13.Hình 1: Cơ cấu tổ chức bộ máy PJICO 14.Bảng 4: Doanh thu của PJICO (1999-2003) 15.Hình 2: Đồ thị doanh thu của PJICO (1999-2003) 16.Bảng 5: Tỷ trọng doanh thu phí từ các nghiệp vụ BHCN PNT 17.Bảng 6: Hiệu quả kinh doanh các nghiệp vụ BHCN PNT 18.Bảng 7: Tình hình chi trả tiền bảo hiểm nghiệp vụ BHCN PNT 12. Bảng 8: Tình hình chi trả các nhóm sản phẩm BHCN PNT 13. Bảng 9: Số tiền chi trả bình quân mỗi vụ hàng năm các nghiệp vụ BHCN PNT 14. Bảng 10: Tình hình trục lợi bảo hiểm trong BHCN PNT năm 2003 15. Hình 3: Đồ thị tổng phí bảo hiểm phi nhân thọ qua các nămTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 101
  • Luận văn tốt nghiệp MỤC LỤCLời nói đầuDanh mục bảng biểuDanh mục các từ viết tắtPhần I: Lý thuyết cơ bản về giải quyết khiếu nại BHCN PNT.......................1I. Khái quát chung về bảo hiểm con người phi nhân thọ.................................1 1. Sự cần thiết của BHCN PNT...................................................................1 2. Đặc điểm chung.........................................................................................3 3. Một số khái niệm cơ bản..........................................................................4 4. Các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ...................................6II. Giải quyết khiếu nại trong BHCN PNT.....................................................11 1. Giám định tổn thất..................................................................................12 1.1. Nguyên tắc chung .........................................................................12 1.2. Mục tiêu giám định.......................................................................12 1.3. Nội dung thực hiện quá trình giám định.....................................13 1.4. Giám định viên..............................................................................14 2. Bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm....................................................14 2.1. Khái niệm.......................................................................................15 2.2. Yêu cầu công tác giám định.........................................................15 2.3. Quy trình bồi thường và chi trả .................................................15 3. Giải quyết đơn thư khiếu nại ...........................................................17 4. Một số vấn đề trục lợi bảo hiểm..........................................................19 4.1 Khái niệm......................................................................................19 4.2 Nguyên nhân và hậu quả trục lợi bảo hiểm................................19 4.3 Các biện pháp phòng chống trục lợi bảo hiểm...........................21Phần II. Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ con ngườitại PJICO............................................................................................................23I. Vài nét về công ty PJICO .............................................................................23 1. Lịch sử ra đời và phát triển ...............................................................23 2. Cơ cấu tổ chức bộ máy .......................................................................25II.Kết quả hoạt động kinh doanh ....................................................................27 1. Thuận lợi và khó khăn....................................................................27 1.1 Thuận lợi .................................................................................. 27 1.2 Khó khăn .................................................................................. 27 2. Kết quả hoạt động kinh doanh.................................... 30 3. Kết quả và hiệu quả hoạt động kinh doanh BHCN PNT.............. 35 3.1 Vai trò của BHCN PNT.............................................................35 3.2 Kết quả khai thác......................................................................36 3.3 Hiệu quả kinh doanh.................................................................39III. Thực trạng giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người ởPJICO ..............................................................................................................41Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 102
  • Luận văn tốt nghiệp 1. Đặc điểm công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm conngười ................................................................................................................41 2. Thực trạng công tác giám định các nghiệp vụ BH con người ........42 2.1. Tiếp nhận thông tin khiếu nại từ khách hàng ...........................42 2.2.Xác minh hồ sơ ..............................................................................44 2.3 Kiểm tra hoàn thiện hồ sơ…………………………………….45 3. Công tác bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm .................................46 4. Trục lợi bảo hiểm ...............................................................................59 5. Một số vấn đề tồn tại trong công tác giải quyết khiếu nại BHCNPNT.....................................................................................................................61Phần III. Một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyếtkhiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại PJICO ...............................64I. Đặc điểm thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam và phương hướnghoạt động của công ty trong thời gian tới .......................................................64 1. Đặc điểm thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam ...............64 2. Phương hướng hoạt động của công ty............................................67II. Một số giải pháp ..........................................................................................69 1. Đối với công tác nghiệp vụ .............................................................70 2. Tạo lập mối quan hệ với các ban ngành và khách hàng .............72 2.1. Thực hiện tốt mối quan hệ với khách hàng .........................72 2.2. Mối quan hệ với các cấp ngành liên quan .............................74 3. Cải tiến chất lượng sản phẩm và quy trình khai thác ................76 4. Công tác giám định và bồi thường ................................................79 5. Chống gian lận và trục lợi bảo hiểm.............................................82 6. Đối với cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm...........................83Kết luận .............................................................................................................85Phụ lụcTài liệu tham khảoTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 103
  • Luận văn tốt nghiệp CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Giáo trình bảo hiểm, Nhà xuất bản thống kê Hà Nội, 2000 Chủ biênPGS-TS Hồ Sỹ Sà. 2. Giáo trình quản trị kinh doanh bảo hiểm, Nhà xuất bản thống kê HàNội, 2003 Chủ biên TS Nguyễn Văn Định. 3. Quyết định số 256/TC/QĐBH ngày 22/7/1991- Bộ trưởng Bộ Tàichính ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm học sinh. 4. Quyết định số 391/TC/QĐBH ngày 20/8/1991- Bộ trưởng Bộ Tàichính ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm tai nạn conngười. 5. Quyết định số 466/TC/QĐBH ngày 2/7/1993- Bộ trưởng Bộ Tàichính ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm trợ cấp nằm việnvà phẫu thuật. 6. Quyết định số 06/TC/QĐBH ngày 2/1/1993- Bộ trưởng Bộ Tài chínhban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm du lịch. 7. Luận văn các khoá 40, 41. 8. Tài liệu do PJICO cung cấp. 9. Website: www.pjico.com.vn. 10. Tạp chí bảo hiểm, Thời báo kinh tế Việt Nam, Thông tin thị trườngbảo hiểm và tái bảo hiểm và các tài liệu khác.Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 104
  • Luận văn tốt nghiệp DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BHCN PNT: Bảo hiểm con người phi nhân thọ BHXH, BHYT: Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế BHTM: Bảo hiểm thương mại DNBH: Doanh nghiệp bảo hiểm BHHS: Bảo hiểm học sinh BHKHCN: Bảo hiểm kết hợp con người BHTNCN 24/24: Bảo hiểm tai nạn con người 24/24 BHDL: Bảo hiểm du lịch BHTCNV&PT: Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật ĐKBH: Điều kiện bảo hiểm TLBH: Trục lợi bảo hiểmTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 105
  • Luận văn tốt nghiệp PHỤ LỤC Phụ lục 1: Biểu phí và số tiền bảo hiểm của hiểm sinh mạng (Ban hành theo quyết định số 349/TCBH ngày 10/08/1992 của BộTrưởng Bộ Tài Chính). 1. Số tiền bảo hiểm tùy theo sự lựa chọn của người tham gia bảo hiểmtừ 500.000 đồng- 5.000.000 đồng (các mức 500.000, 1.000.000, 2.000.000,3.000.000, 4.000.000, 5.000.000 đồng). 2. Phí bảo hiểm 1 người/ năm quyết định theo tỷ lệ % trên số tiền bảohiểm cho từng nhóm tuổi như sau: Nhóm tuổi Tỷ lệ phí bảo hiểm (%) 16-40 0,34 41-60 1,3 61-70 3,85 71-75 6,82 76-80 9,82 81-85 14,04 Trên 85 22,95 Phụ lục 2: Bảng tỷ lệ trả tiền phẫu thuật (trích)(Kèm theo công văn số 360/PHH-96 ngày 20/04/1996 của PJICO) Bộ phận phẫu thuật Tỷ lệ trả tiền bảo hiểm 1. Não: Lấy bỏ u não 45-75% Cắt bỏ bán cầu não 56-67% 2. Mắt: Kết mạc 1% Giác mạc: Khoét bỏ thương tổn 5-11% Nhãn cầu: Lấy bỏ có ghép độn 23-30% 3. Tai mũi họngTrần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 106
  • Luận văn tốt nghiệp Tai: Cắt bỏ đường rò luân nhĩ 4-6% Mở cửa sổ 32-40% Mũi: Đốt sinh thiết PNS 1% Lấy bỏ dị vật trong mũi 4-7% Họng: Mở thanh quản lấy u 20-30% Cắt Amidan có/ không kèm theo nạo 3-8% VA 4. Tim: Cắt u trong tim có làm nối tắt 45-55% Van tim: Mở rộng van tim đơn thuần 35-40% Đặt van đơn 60-72% Động mạch vành: Thắt động mạch 24-31% Có kèm nối tắt 50-62% 5. Gãy xương: 5-8% Chi trên Chi dưới: Xương đùi: chỉnh kín xương gãy 10-13% Cổ chân: chỉnh kín 4-6%Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 107