HIPERTENSION INTRACRANEAL


  “El gran enemigo en la sombra”



                                 Dr. Luis A. Ramos Gómez
 ...
Sumario

• Conceptos fisiopatológicos básicos de la bóveda craneal

• Monitorización de la presión intracraneal

• Técnica...
Fisiopatología
Bóveda craneal

• Cavidad rígida e inextensible

• Contenido incompresible

   − Volumen intracraneal (VIC): 1500 ml
     ...
Compensación del volumen craneal
                  Doctrina de Monro-Kellie



VIC = VC + VS + VLCR = Cte




   Compensac...
Compliancia intracraneal
  Relación presión-volumen
Relación presión-volumen




                 Cellis R, Robertson CS 2008
Dinámica del flujo sanguíneo cerebral
                          Autorregulación
                          PPC = TAM – PIC
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Dinámica del flujo sanguíneo cerebral
                Autorregulación




     Cerebro normal           Cerebro lesionado
Dinámica del flujo sanguíneo cerebral
      Relación FSC-AVDO2-CMRO2




                     Robertson CS et al. J Neuros...
Autorregulación cerebral




Cascada vasodilatadora   Cascada vasoconstrictora

                                 Rosner MJ...
Dinámica del flujo sanguíneo cerebral
      Trastornos de la autorregulación
Lesiones craneales
Tipos de lesión cerebral
                           Clasificación etiopatogénica
                            Lesiones prim...
Lesiones cerebrales primarias
                    Clasificación morfológica
                       Lesiones focales       ...
Lesiones cerebrales focales
Cálculo del volumen de la lesión focal




AxBxC
  2
Lesión axonal difusa
Exploración neurológica

                    Clasificación del TCE
                   Grado             GCS
            Gr...
Clasificación del TCDB
 Tipo de lesión              Características                   TAC

L. Difusa tipo I     • TAC norm...
Importancia de la neuroimagen




                    U. Neurotraumatología HUVH
Hipertensión intracraneal

Gradación de HIC (PIC > 15 mmHg)
     Grado            PIC (mmHg)
Ligera                   15-2...
Gradiente de presión interhemisférico




                           Frank J, Rosengart A, 2005
Neuromonitorización
Ventajas de la neuromonitorización

• Identificación de la gravedad del daño cerebral

• Individualización del manejo del ...
Importancia de monitorizar la PIC

• El 50% de TCE con GCS ≤ 8 desarrollan HIC en las primeras 72 h

• La HIC es la causa ...
Métodos de monitorización de la PIC

                                 2
                                                 5...
Monitores de presión intracraneal




        Association for the Advancement of
          Medical Instrumentation (AAMI)
...
Inserción de un dispositivo de PIC




Catéter intraventricular   Sensor intraparenquimatoso
¿Dónde insertar el sensor de PIC?

                     Gradiente
Tipo de lesión                      Situación sensor    ...
Ondas normales de PIC

    Tipo de onda          Trazado fisiológico          Análisis
                                   ...
Trazado de PIC
Velocidad: 25 mm/seg
Ondas de Lundberg
                       Velocidad: 20-60 cm/h

Tipo de onda           Características                    ...
Monitorización multiparamétrica

           TA
                  BIS

    PIC                  SjO2




   MDC
           ...
Técnicas de monitorización multimodal

        Globales         Regionales           Locales


          PIC              ...
Saturación del bulbo yugular (SjO2)
Presión tisular de oxígeno (PtiO2)
                            Valores de PtiO2
                    Nivel PtiO2 (mmHg)    ...
Espectroscopia infrarroja (NIRS)




            rSO2 = 55-75%
Microdiálisis



        Sustratos obtenidos por microdiálisis
               Metabolito         Concentración
        Glu...
Doppler Transcraneal
Técnicas neurofisiológicas




     Electroencefalografía continua




         Potenciales evocados
Tratamiento de la HIC
“En las enfermedades muy agudas, y a
causa de su gravedad, las medidas más
   activas son siempre las mejores”

          ...
TCE GRAVE
                                      GCS ≤ 8



  Procedimientos diagnósticos    Evaluación traumatismo
  y ter...
Si
   TAC craneal                 ¿Resolución?



                                No

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Bases para el tratamiento de la HIC
          PIC ≥ 20 mmHg durante ≥ 10 min

• Tener seguridad de la existencia de HIC me...
Guías de práctica clínica
        Brain Trauma Foundation




1995             2000              2007
Estrategias de manejo de la HIC

          Estrategias previas                            Estrategias actuales
           ...
Si            HIC                    No
                     PIC > 20 mmHg
                     PPC < 60 mmHg
            ...
Objetivos generales




¡Nivelar el transductor de TA con al agujero de Monro!
Fluidoterapia en el TCE con HIC




              White, H. et al. Anesth Analg 2006;102:1836-1846
Sahuquillo et al. Neurocirugía, 2002
Posición de la cabeza




     Posición optimizada
. Cabeza elevada 30º
. Alineación cráneo-cuello-tórax
Drenaje ventricular externo


• Nivelación
   – Transductor a nivel de Monro
   – Cámara 20 cm sobre Monro
       • 20 cmH...
Relajación muscular
Medidas específicas para el control de la
                  HIC
• Reducción del VIC              • Reducción CMRO2
   – Re...
Terapia hiperosmolar
•   Manitol 20%
     –   BHE intacta
     –   ↑ FSC
     –   ↓ PIC: 15-30 min
     –   Efecto indepen...
Hiperventilación
•   Autorregulación conservada
•   ↓ FSC por vasoconstricción
•   ↓ PIC inmediata
•   Indicaciones
     –...
Coma barbitúrico
• Efectos
   – Vasoconstricción cerebral
   – ↓ CMRO2
• Indicaciones
   – HIC refractaria
   – Fracaso de...
Hipotermia inducida
• Hipotermia profiláctica
    – Inicio < 6 h postraumatismo
• Hipotermia terapéutica
    – HIC refract...
Hipotermia cerebral selectiva




         RhinoChill
Craniectomía descompresiva
• C. descompresiva primaria
• C. descompresiva secundaria
   – L. difusa tipo III-IV
   – HIC r...
Trepanación de emergencia
Orientaciones en la terapia de la HIC
• Hiperventilación más eficaz
   –   TAC: lesión encefálica difusa
   –   PPC > 60 m...
Supresión del tratamiento de la HIC


• PIC normal (< 20 mmHg) durante al menos 24 horas
• PPC ≥ 60 mmHg
• Línea media cen...
¡Gracias!
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Hipertension intracraneal

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Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión intracraneal en el traumatismo craneoencefálico

Hipertension intracraneal

  1. 1. HIPERTENSION INTRACRANEAL “El gran enemigo en la sombra” Dr. Luis A. Ramos Gómez Servicio de Medicina Intensiva Hospital General de La Palma
  2. 2. Sumario • Conceptos fisiopatológicos básicos de la bóveda craneal • Monitorización de la presión intracraneal • Técnicas complementarias de monitorización multimodal • Aspectos terapéuticos de la hipertensión intracraneal
  3. 3. Fisiopatología
  4. 4. Bóveda craneal • Cavidad rígida e inextensible • Contenido incompresible − Volumen intracraneal (VIC): 1500 ml  Encéfalo (VC): 1200 ml (80%)  Sangre (VS): 150 ml (10%)  LCR (VLCR): 150 ml (10%) − Presión intracraneal (PIC): 5-15 mmHg  Presión medida en la cavidad craneal  Interacción entre continente y contenido  Distribución intracraneal uniforme
  5. 5. Compensación del volumen craneal Doctrina de Monro-Kellie VIC = VC + VS + VLCR = Cte Compensación  VIC  ↓ VLCR  ↓ VS  Distorsión cerebral (VC)
  6. 6. Compliancia intracraneal Relación presión-volumen
  7. 7. Relación presión-volumen Cellis R, Robertson CS 2008
  8. 8. Dinámica del flujo sanguíneo cerebral Autorregulación PPC = TAM – PIC FSC = 50 ml/100 g/min PPC = 50-150 mmHg
  9. 9. Dinámica del flujo sanguíneo cerebral Autorregulación Cerebro normal Cerebro lesionado
  10. 10. Dinámica del flujo sanguíneo cerebral Relación FSC-AVDO2-CMRO2 Robertson CS et al. J Neurosurg 1989
  11. 11. Autorregulación cerebral Cascada vasodilatadora Cascada vasoconstrictora Rosner MJ. J Neurosurg 1995
  12. 12. Dinámica del flujo sanguíneo cerebral Trastornos de la autorregulación
  13. 13. Lesiones craneales
  14. 14. Tipos de lesión cerebral Clasificación etiopatogénica Lesiones primarias Lesiones secundarias Desarrollo Inmediatas al traumatismo Posteriores al traumatismo Prevención y control No controlables Potencialmente evitables y tratables Tipos de lesiones • Fracturas • Swelling • Contusiones • Edema cerebral • Laceraciones • Lesiones hipóxicas • Hematomas • Lesiones isquémicas • Hemorragias • Lesión axonal difusa Factores de riesgo de lesión secundaria Extracraneales Intracraneales - Hipotensión - Convulsiones - Hipoxemia - Hipertensión intracraneal - Anemia - Edema - Hipercapnia - Herniación - Hipertermia - Hematomas tardíos - Hiponatremia - Hidrocefalia - Hiperglucemia - Vasoespasmo - SIRS - Neuroinfección Reilly P & Bullock R. Head Trauma, 2006
  15. 15. Lesiones cerebrales primarias Clasificación morfológica Lesiones focales Lesiones difusas Mecanismo Impacto directo Aceleración-deceleración TAC cerebral LOE ≥ 25 ml y/o DLM > 3 mm No LOE ≥ 25 ml ni DLM > 3 mm • Contusiones • Lesión axonal difusa Tipos de lesiones • Laceraciones • Lesión vascular difusa • Hematomas • Swelling o congestión vascular Gennarelli et al., 1993
  16. 16. Lesiones cerebrales focales Cálculo del volumen de la lesión focal AxBxC 2
  17. 17. Lesión axonal difusa
  18. 18. Exploración neurológica Clasificación del TCE Grado GCS Grave ≤8 Moderado 9-13* Leve 14-15
  19. 19. Clasificación del TCDB Tipo de lesión Características TAC L. Difusa tipo I • TAC normal • Pequeñas lesiones L. Difusa tipo II • Línea media centrada • Cisternas visibles • Swelling bilateral L. Difusa tipo III • Ausencia de cisternas de la base • Swelling unilateral L. Difusa tipo IV • Desviación línea media > 5 mm Masa evacuada • Cualquier lesión evacuada Masa no evacuada • Lesión > 25 ml no evacuada Marshall LF, 1991
  20. 20. Importancia de la neuroimagen U. Neurotraumatología HUVH
  21. 21. Hipertensión intracraneal Gradación de HIC (PIC > 15 mmHg) Grado PIC (mmHg) Ligera 15-20 Moderada 21-40 Severa > 40 Causas de HIC  ↑ VIC: hematoma  ↑ VC: edema  ↑ VS: swelling  ↑ VLCR: hidrocefalia Consecuencias de HIC  Daño hemodinámico: isquemia  Daño mecánico: herniación
  22. 22. Gradiente de presión interhemisférico Frank J, Rosengart A, 2005
  23. 23. Neuromonitorización
  24. 24. Ventajas de la neuromonitorización • Identificación de la gravedad del daño cerebral • Individualización del manejo del paciente • Guía del tratamiento • Monitorización de la respuesta terapéutica • Detección precoz del deterioro neurológico • Comprensión de la fisiopatología de la lesión cerebral • Mejora del pronóstico
  25. 25. Importancia de monitorizar la PIC • El 50% de TCE con GCS ≤ 8 desarrollan HIC en las primeras 72 h • La HIC es la causa más frecuente de muerte en el TCE grave • La terapia de HIC constituye el foco principal del cuidado del TCE • Los síntomas y signos de HIC son totalmente inespecíficos • No hay otro método fiable para detectar la presencia de HIC • Permite anticipar y prevenir complicaciones cerebrales graves • Facilita la adecuación del tratamiento y el control de su efectividad • La HIC es el determinante pronóstico principal del TCE • La BTF “obliga” a monitorizar la PIC en TCE grave y TAC patológica
  26. 26. Métodos de monitorización de la PIC 2 5 3 1 4 Tipos de transductor de PIC Tipo de transductor Ventajas Desventajas • Estándar de referencia • Artefactos Acoplado a fluido • Posible recalibrar • ↑ Carga asistencial • Catéter intraventricular • Drenaje de LCR • Infecciones • Transductor en la punta • No posible recalibrar No acoplado a fluido • Facilidad de inserción • No drenaje de LCR • Sensor intraparenquimatoso • Bajo riesgo de infección • Deriva de “0” > 5 días
  27. 27. Monitores de presión intracraneal Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI)  Rango de presión: 0-100 mmHg  Exactitud: 2 mmHg en el rango de 0-20 mmHg  Error máximo: 10% en el rango de 20-100 mmHg
  28. 28. Inserción de un dispositivo de PIC Catéter intraventricular Sensor intraparenquimatoso
  29. 29. ¿Dónde insertar el sensor de PIC? Gradiente Tipo de lesión Situación sensor Ejemplos interhemisférico Focal Lado de la lesión Difusa No Indistinta
  30. 30. Ondas normales de PIC Tipo de onda Trazado fisiológico Análisis P1: Onda de percusión P2: Onda tidal Componente cardiaco P3: Onda dicrótica P2-P3: Hendidura dícrota En ventilación mecánica Componente respiratorio • ↑ en inspiración • ↓ en espiración Trazado global Amplitud : 4 mmHg
  31. 31. Trazado de PIC Velocidad: 25 mm/seg
  32. 32. Ondas de Lundberg Velocidad: 20-60 cm/h Tipo de onda Características Trazado • PIC: 50-100 mmHg A • Ascenso y descenso rápidos • Meseta: 5-20 min (plateau) • PIC: 20-50 mmHg • Ascenso lento y descenso rápido B • No meseta de mantenimiento • Frecuencia: 0,5-2/min • PIC: 0-20 mmHg C • Frecuencia: 4-8/min • Sin significado clínico Youmans, JR. Neurological Surgery, 1996
  33. 33. Monitorización multiparamétrica TA BIS PIC SjO2 MDC PtiO2 NIRS CO2ET SaO2 DTC
  34. 34. Técnicas de monitorización multimodal Globales Regionales Locales PIC NIRS PtiO2 Temperatura PPC DTC cerebral SjO2 Microdiálisis Estimación indirecta del FSC y detección precoz de isquemia
  35. 35. Saturación del bulbo yugular (SjO2)
  36. 36. Presión tisular de oxígeno (PtiO2) Valores de PtiO2 Nivel PtiO2 (mmHg) Significado 40-30 Hiperemia 20-30 Normal < 15 Isquemia Inserción del sensor de PtiO2 Tipo de lesión Ubicación del sensor • Unilateral: − Area de penumbra Lesiones focales • Bilateral: − Hemisferio sano − Area de penumbra Lesiones difusas Hemisferio derecho
  37. 37. Espectroscopia infrarroja (NIRS) rSO2 = 55-75%
  38. 38. Microdiálisis Sustratos obtenidos por microdiálisis Metabolito Concentración Glucosa 1,7 0,9 mmol/l Lactato 2,9 0,9 mmol/l Piruvato 166 47 µmol/l Indice Lactato/Piruvato 23 4 Glutamato 16 16 mmol/l Glicerol 82 44 µmol/l Urea 4,4 1,7 mmol/l
  39. 39. Doppler Transcraneal
  40. 40. Técnicas neurofisiológicas Electroencefalografía continua Potenciales evocados
  41. 41. Tratamiento de la HIC
  42. 42. “En las enfermedades muy agudas, y a causa de su gravedad, las medidas más activas son siempre las mejores” ¡Aforismo Hipocrático!
  43. 43. TCE GRAVE GCS ≤ 8 Procedimientos diagnósticos Evaluación traumatismo y terapéuticos de emergencia ATLS Intubación endotraqueal Ventilación & Oxigenación Resucitación con fluidos Sedación & Analgesia Relajación muscular Resucitación inicial del TCE grave Si ¿Deterioro? Hiperventilación ¿Herniación? Manitol Si TAC craneal ¿Resolución?
  44. 44. Si TAC craneal ¿Resolución? No Si ¿Lesión quirúrgica? No Quirófano UCI Monitor de PIC Tratamiento de HIC Resucitación inicial del TCE grave (cont.)
  45. 45. Bases para el tratamiento de la HIC PIC ≥ 20 mmHg durante ≥ 10 min • Tener seguridad de la existencia de HIC mediante monitorización continua de la PIC • Iniciar el tratamiento a un nivel de PIC ≥ 20 mmHg mantenido durante 10 min • Mantener la PPC ≥ 60 mmHg, independiente del nivel de PIC, mediante una TAM adecuada • Descartar lesión ocupante de espacio que sea susceptible de tratamiento quirúrgico • Corregir las causas extracerebrales que puedan agravar o precipitar HIC • Introducir las medidas de forma escalonada según la gravedad
  46. 46. Guías de práctica clínica Brain Trauma Foundation 1995 2000 2007
  47. 47. Estrategias de manejo de la HIC Estrategias previas Estrategias actuales • Reducción de PIC Reducción de PIC • Mantenimiento de PPC ≥ 60 mmHg Deshidratación electiva Euvolemia Osmoterapia rutinaria Osmoterapia selectiva (Osm ≈ 300 mOsm/l) • Normocapnia Hiperventilación rutinaria (PaCO2 < 30 mmHg) • Hiperventilación aguda en ↑ PIC • Mantener SO2 > 55% Barbitúricos rutinarios Barbitúricos limitados Corticoides rutinarios No corticoides Evitar sedación, uso de relajantes Evitar relajantes y asegurar sedoanalgesia Evitar aplicación de PEEP Uso de PEEP para PaO2 adecuada Monitorización de PIC IV o subdural Monitorización de PIC IV o parenquimatosa
  48. 48. Si HIC No PIC > 20 mmHg PPC < 60 mmHg Evacuar Si LOE > 25 ml Medidas generales Sedación & Analgesia Normotermia Profilaxis convulsiones Si No ¿HIC? Si Drenaje LCR Relajación muscular Repetir No más Terapia hiperosmolar TAC cerebral actuaciones Hiperventilación Si No ¿HIC? Si Craniectomía descompresiva Hiperventilación intensa Coma barbitúrico Hipotermia moderada
  49. 49. Objetivos generales ¡Nivelar el transductor de TA con al agujero de Monro!
  50. 50. Fluidoterapia en el TCE con HIC White, H. et al. Anesth Analg 2006;102:1836-1846
  51. 51. Sahuquillo et al. Neurocirugía, 2002
  52. 52. Posición de la cabeza Posición optimizada . Cabeza elevada 30º . Alineación cráneo-cuello-tórax
  53. 53. Drenaje ventricular externo • Nivelación – Transductor a nivel de Monro – Cámara 20 cm sobre Monro • 20 cmH2O (15 mmHg) • Drenado – Apertura intermitente • 2-5 ml/h • Máximo: 20 ml/h – Hasta control de PIC
  54. 54. Relajación muscular
  55. 55. Medidas específicas para el control de la HIC • Reducción del VIC • Reducción CMRO2 – Reducción del VSC – Barbitúricos • Hiperventilación – Hipotermia inducida • Restricción de fluidos • Manipulación PPC – Reducción del VC – Terapia hipertensiva • Manitol – Protocolo de Lund • Furosemida • Salino hipertónico – Vasoconstrictores • Glucocorticoides • Cr. descompresiva – Reducción del VLCR • Drenaje ventricular • Drenaje lumbar externo • Acetalozamida
  56. 56. Terapia hiperosmolar • Manitol 20% – BHE intacta – ↑ FSC – ↓ PIC: 15-30 min – Efecto independiente de diuresis – Duración ≈ 3,5 h. (1,5-6 h) – Dosis: 0,25-1 g/kg – Mantener normovolemia – Indicaciones • PPC < 60 mmHg • SjO2 < 55% – Retirada gradual • Salino hipertónico 7,5% – ↓ PIC: 15 min – Corta duración: asociar HES – Indicaciones • Na+ < 135 mEq/l • Alternativa al manitol – Dosis: 2 ml/kg
  57. 57. Hiperventilación • Autorregulación conservada • ↓ FSC por vasoconstricción • ↓ PIC inmediata • Indicaciones – SjO2 > 75% – PtiO2 > 30 mmHg • Contraindicaciones – SjO2 < 55-60% – PtiO2 < 15mmHg – TAC con áreas de infarto • Hiperventilación optimizada – PaCO2 ≈ 30-35 mmHg – SjO2 ≥ 60% o PtiO2 ≥ 20 mmHg • Hiperventilación intensa – PaCO2 < 30 mmHg – SjO2 ≥ 55% o PtiO2 ≥ 15 mmHg • Retorno gradual a PaCO2 normal
  58. 58. Coma barbitúrico • Efectos – Vasoconstricción cerebral – ↓ CMRO2 • Indicaciones – HIC refractaria – Fracaso de medidas 1º nivel • Fármacos – Tiopental – Pentobarbital • Monitorización EEG continua – Patrón supresión salvas – EEG isoeléctrico • Retirada gradual (↓ 50% diario)
  59. 59. Hipotermia inducida • Hipotermia profiláctica – Inicio < 6 h postraumatismo • Hipotermia terapéutica – HIC refractaria – Fracaso medidas 1º nivel • Objetivo – Temperatura: 32-35ºC – Duración ≥ 48 h • Enfriamiento rápido • Recalentamiento lento en 24 h – ↑ Temperatura: 0,1ºC/h
  60. 60. Hipotermia cerebral selectiva RhinoChill
  61. 61. Craniectomía descompresiva • C. descompresiva primaria • C. descompresiva secundaria – L. difusa tipo III-IV – HIC refractaria – Fracaso medidas 1º y 2º nivel • Técnicas – Unilateral, bilateral, bifrontal – Apertura dural y duroplastia
  62. 62. Trepanación de emergencia
  63. 63. Orientaciones en la terapia de la HIC • Hiperventilación más eficaz – TAC: lesión encefálica difusa – PPC > 60 mmHg – SjO2 ≥ 75 % – PtiO2 ≥ 30 mmHg – Velocidades normales o elevadas en DTC • Manitol más eficaz – TAC: lesión de predominio focal – PPC < 60 mmHg – SjO2: 55-75 % – PtiO2: 20-30 mmHg – Velocidades bajas o IP elevado en DTC • Barbitúricos más eficaces – TAC: lesión cerebral difusa tipo III o IV – HIC refractaria – PPC > 60 mmHg – SjO2 < 55 % – PtiO2 < 15-20 mmHg PIC ≥ 20 mmHg – Velocidades elevadas en DTC
  64. 64. Supresión del tratamiento de la HIC • PIC normal (< 20 mmHg) durante al menos 24 horas • PPC ≥ 60 mmHg • Línea media centrada en la TAC • Retirada gradual y escalonada de las medidas terapéuticas de forma inversa a como se iniciaron • El “rebote” de la PIC tras retirar alguna medida debe hacer que esta se reinstaure inmediatamente
  65. 65. ¡Gracias!
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