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Arritmias cardiacas en RCP
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Arritmias cardiacas en RCP

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Diagnóstico y tratamiento de las arritmias cardiacas durante la resucitación cardiopulmonar

Diagnóstico y tratamiento de las arritmias cardiacas durante la resucitación cardiopulmonar

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  • 1. ARRITMIAS CARDIACAS EN RCP DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ELECTRICO Dr. Luis A. Ramos Gómez Servicio de Medicina Intensiva Hospital General de La Palma
  • 2. SUMARIO • Diagnóstico de las arritmias • Tratamiento eléctrico • Algoritmos de manejo
  • 3. OBJETIVOS 1. Nociones básicas sobre la formación del impulso y el origen de las arritmias cardiacas 2. Bases de la monitorización electrocardiográfica 3. Sistemática de análisis de una tira de ritmo 4. Arritmias cardiacas más frecuentes 5. Ritmos asociados a la parada cardiaca 6. Importancia de la desfibrilación precoz 7. Estrategias y técnicas de desfibrilación 8. Fundamentos de la cardioversión 9. Indicaciones y uso del marcapasos transcutáneo 10. Algoritmos de manejo de las taquiarritmias y bradiarritmias
  • 4. SISTEMA ELECTRICO DEL CORAZON Nódulo sinusal 70 impulsos/min Nódulo AV 60 impulsos/min Sistema His-Purkinje 40 impulsos/min
  • 5. Despolarización Repolarización auricular ventricular Despolarización ventricular  PR: 0,12-0,20 seg.  QRS: 0,06-0,10 seg.
  • 6. RITMO SINUSAL • Ritmo regular • Frecuencia: 60-100 lat./min • Onda P “+” en II, III, aVf • Cada onda P se sigue de un complejo QRS • Complejo QRS estrecho (0,06-0,10 seg.) • Intervalo PR constante (0,12-0,20 seg.)
  • 7. GENESIS DE LAS ARRITMIAS • Definición – Ritmo cardiaco distinto al sinusal • Mecanismos electrofisiológicos – Alteraciones del automatismo • Ritmos ectópicos • Ritmos de escape – Alteraciones de la conducción • Bloqueos • Reentrada – 2 vías de conducción – Vía común proximal y distal Mecanismo de reentrada – Bloqueo unidireccional
  • 8. MONITORIZACION ELECTROCARDIOGRAFICA • Palas del desfibrilador • Monitor – Electrodos adhesivos • Rojo: Hombro derecho • Amarillo: Hombro izquierdo • Verde: Pectoral izquierdo – Derivación: DII (onda P) – Ondas R y S bien visibles – En RCP desplazar los electrodos – ¡Cuidado con artefactos y desconexiones! • Electrocardiograma de 12 derivaciones – Análisis del segmento ST
  • 9. ARTEFACTOS
  • 10. IDENTIFICACION Y DIAGNOSTICO DE LAS ARRITMIAS
  • 11. GENERALIDADES • Arritmias periparada – Preceden a la PCR – Aparecen tras RCP • Valoración de una arritmia – Trazado electrocardiográfico – Contexto clínico del paciente
  • 12. SISTEMATICA PARA EL ANALISIS DE UNA TIRA DE RITMO 1.Presencia o ausencia de ritmo 2.Frecuencia ventricular 3.Regularidad del ritmo 4.Anchura del complejo QRS 5.Presencia o ausencia de ondas P 6.Relación onda P-complejo QRS 7.Latidos prematuros, pausas
  • 13. CLASIFICACION DE LAS ARRITMIAS • Origen del impulso • Anchura del complejo QRS – Supraventriculares – QRS estrecho • Encima bifurcación haz de His • Supraventriculares – Ventriculares – QRS ancho • Debajo bifurcación haz de His • Ventriculares • Frecuencia cardiaca • Presentación clínica – Taquiarritmias – Paroxísticas • > 100 lat./min • Inicio y final súbitos – Bradiarritmias – Permanentes • < 60 lat./min • Incesantes • Regularidad de la conducción – Regulares – Irregulares • Irregularidad cíclica • Irregularmente irregulares
  • 14. ARRITMIAS HIPERACTIVAS • Extrasístoles • Taquiarritmias con QRS estrecho • Taquiarritmias con QRS ancho
  • 15. EXTRASISTOLIA AURICULAR • Origen en cualquier punto de la aurícula salvo en NS • Onda P adelantada con morfología diferente a la sinusal • Intervalo PR dependiente del foco ectópico • Complejo QRS estrecho • Pausa postextrasistólica no compensadora
  • 16. EXTRASISTOLIA DE LA UNION • Origen en la unión auriculoventricular • Onda P positiva o invertida, antes, después o en el QRS • Complejo QRS estrecho
  • 17. EXTRASISTOLIA VENTRICULAR • Origen en cualquier punto del ventrículo • Complejo QRS adelantado sin onda P precedente • QRS ancho y aberrado • Pausa postextrasistólica compensadora • Monofocales o multifocales
  • 18. TAQUIARRITMIAS CON QRS ESTRECHO • Regulares – Taquicardia sinusal – Taquicardia supraventricular – Flúter auricular • Irregulares – Fibrilación auricular
  • 19. TAQUICARDIA SINUSAL • Ritmo regular • Frecuencia: 100-160 lat./min • Onda P normal • Cada onda P se sigue de un complejo QRS • Complejo QRS estrecho • Intervalo PR constante
  • 20. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR • Ritmo regular • Frecuencia: 140-250 lat./min • Onda P no visible o “-” en II, III, aVf • Complejo QRS estrecho
  • 21. FLUTER AURICULAR • Frecuencia auricular rítmica: 250-350 lat./min • No hay ondas P. Ondas “F” en “dientes de sierra” • Bloqueo AV fijo con relación F-QRS: 2:1, 3:1, 4:1… • Ritmo ventricular regular, salvo bloqueo AV variable • Complejo QRS estrecho
  • 22. FIBRILACION AURICULAR • Ritmo auricular caótico: > 400 lat./min • Ondas “f” a veces no visibles. No hay ondas P • Bloqueo AV variable • Ritmo ventricular irregularmente irregular • Complejo QRS estrecho
  • 23. TAQUIARRITMIAS CON QRS ANCHO • Regulares – Taquicardia ventricular – Taquicardia supraventricular con QRS ancho • Irregulares – Fibrilación auricular con QRS ancho – Taquicardia ventricular polimorfa
  • 24. TAQUICARDIA VENTRICULAR • Ritmo regular o ligeramente irregular • Frecuencia ventricular: > 100 lat./min (140-250) • Onda P no visible o disociación AV • Complejo QRS ancho y aberrado, distinto al basal
  • 25. TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFA • Giro de QRS alrededor de la línea isoeléctrica • QRS con polaridad cambiante • Si intervalo QT normal: TV polimorfa • Si intervalo QT prolongado: “Torsades de Pointes”
  • 26. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS TAQUICARDIAS CON QRS ANCHO Causas de taquicardias con QRS ancho – Taquicardia supraventricular • Bloqueo de rama preexistente • Bloqueo de rama funcional (aberrancia) • Preexcitación (WPW) – Taquicardia ventricular
  • 27. ARRITMIAS HIPOACTIVAS • Bradicardia sinusal • Ritmo de la unión AV • Bloqueo auriculoventricular
  • 28. BRADICARDIA SINUSAL • Ritmo regular • Frecuencia: < 60 lat./min • Onda P normal • Cada onda P se sigue de un complejo QRS • Complejo QRS estrecho • Intervalo PR constante
  • 29. RITMO DE LA UNION AV • Ritmo regular • Frecuencia: 40-60 lat./min • Onda P “+” o “-”, antes, después o en el QRS • Complejo QRS estrecho • Es un ritmo de escape
  • 30. BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO • Ritmo regular • Frecuencia cardiaca normal • Onda P normal • Cada onda P se sigue de un complejo QRS • Intervalo PR prolongado (> 0,20 seg.), pero constante • Complejo QRS estrecho
  • 31. BLOQUEO AV DE 2º MOBITZ I WENCKEBACH • Ritmo auricular regular y ventricular irregular • Frecuencia normal o lenta • Onda P normal • Alargamiento progresivo del PR hasta que una P se bloquea • Acortamiento progresivo de RR hasta que se produce la pausa • Complejo QRS estrecho
  • 32. BLOQUEO AV DE 2º MOBITZ II • Ritmo auricular regular y ventricular irregular • Frecuencia normal o lenta • Onda P normal • PR constante • Periódicamente una P no se sigue de QRS • Complejo QRS estrecho
  • 33. BLOQUEO AV DE TERCER GRADO • Ritmo auricular y ventricular regulares • Frecuencia auricular normal y ventricular lenta • Onda P normal • Disociación entre la onda P y el complejo QRS • Complejo QRS estrecho o ancho
  • 34. RITMOS DE PARADA CARDIACA Todas conducen a paro circulatorio • Fibrilación ventricular • Taquicardia ventricular sin pulso • Asistolia • Actividad eléctrica sin pulso (DEM)
  • 35. FIBRILACION VENTRICULAR • Actividad eléctrica caótica y desorganizada • Ritmo ondulante, rápido e irregular • No se identifican ondas P ni complejos QRS
  • 36. TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO • TV que induce paro circulatorio • Características electrocardiográficas de TV
  • 37. ASISTOLIA • Ausencia de actividad eléctrica • Pueden existir ondas P sin complejos QRS • Excluir desconexión de los electrodos
  • 38. ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO • Cualquier actividad eléctrica con ausencia de pulso
  • 39. RESUMEN DE LAS ARRITMIAS • Anomalías en frecuencia cardiaca • Anomalías de onda P – Taquiarritmias – Onda P normal • Taquicardia sinusal • Taquicardia sinusal • Taquicardia supraventricular • Bradicardia sinusal • Taquicardia ventricular • Bloqueos AV – Bradiarritmias – Onda P anormal • Bradicardia sinusal • Extrasistolia auricular y unión AV • Ritmo de la unión AV • Ritmo de la unión AV • Bloqueo AV • Taquicardia supraventricular • Anomalías en complejo QRS – Ausencia de onda P – QRS estrecho • Flúter auricular • Ritmos supraventriculares • Fibrilación auricular – QRS ancho • Ritmos ventriculares • Ritmos ventriculares • Anomalías de relación P-QRS • Ritmos supraventriculares con BRHH o WPW – P-QRS constante • Anomalías en regularidad del ritmo • Taquicardia sinusal – Ritmos regulares • Bradicardia sinusal • Bloqueo AV 1º • Taquicardia sinusal • Bloqueo AV 2º Mobitz II • Taquicardia supraventricular • Flúter auricular – P-QRS variable • Taquicardia ventricular • Bloqueo AV 2º Mobitz I • Bradicardia sinusal – P-QRS disociados • Ritmo de la unión AV • Bloqueo AV 3º • Bloqueo AV 1º y 3º • Taquicardia ventricular – Ritmos irregulares • Ritmo caótico • Fibrilación auricular – Fibrilación ventricular • Bloqueo AV 2º • Ausencia de actividad – Asistolia
  • 40. TRATAMIENTO ELECTRICO DE LAS ARRITMIAS
  • 41. TRATAMIENTO ELECTRICO DE LAS ARRITMIAS • Definición Aplicación de técnicas o procedimientos que generan impulsos eléctricos al corazón con un doble objetivo – Revertir una arritmia potencialmente letal – Restaurar la ausencia de un ritmo adecuado • Técnicas – Desfibrilación – Cardioversión – Marcapasos
  • 42. DESFIBRILACION Paso a través del miocardio de una corriente eléctrica, de suficiente magnitud, para despolarizar una masa crítica de miocardio y posibilitar la restauración de una actividad eléctrica coordinada
  • 43. DESFIBRILACION PRECOZ 2 Desfibrilación ¡La desfibrilación precoz ha pasado del 3º al 2º eslabón de la cadena y constituye la llave de la supervivencia!
  • 44. FUNDAMENTOS DE LA DESFIBRILACION PRECOZ • La FV es el ritmo inicial más frecuente de la PCR en el adulto (hasta un 90%) • La FV evoluciona en pocos minutos hacia asistolia • El único tratamiento eficaz para revertir una FV es la desfibrilación • La FV responde muy satisfactoriamente a la desfibrilación, si se realiza en el primer minuto • Durante los 3 primeros minutos de FV la desfibrilación consigue tasas de supervivencia del 75%. Posteriormente, su eficacia disminuye rápidamente
  • 45. ONDAS DE DESFIBRILACION • Forma – Sinusoidales – Truncadas • Polaridad – Monofásicas – Bifásicas
  • 46. DESFIBRILACION BIFASICA FRENTE A MONOFASICA La forma de onda bifásica es • Más segura • Menor riesgo de daño miocárdico • Requiere menos energía • Menor umbral de desfibrilación • Mayor eficacia
  • 47. IMPEDANCIA AL PASO DE LA CORRIENTE Monofásica Bifásica Durante la desfibrilación, solo un pequeño porcentaje de la energía atraviesa el corazón (5%), debido a la resistencia entre los electrodos o impedancia transtorácica (70-80 Ω)
  • 48. REDUCCION DE LA IMPEDANCIA TRANSTORACICA • Rasurado del tórax • Tamaño palas: 8-12 cm • Posición palas – Anterolateral – Anteroposterior • Fuerza aplicación palas: ≈ 8 kg • Agentes conductores – Gel conductor • No utilizar alcohol • No usar gel de ultrasonidos – Almohadillas gelificadas • Fase respiratoria – Final de espiración – Reducir PEEP aplicada – Mayor energía en autoPEEP • Parches autoadhesivos
  • 49. RIESGOS DURANTE LA DESFIBRILACION • Fuente de oxigeno – Mantener la bolsa autohinchable o el ventilador conectados al TET – Alejar cualquier fuente de O2 al menos 1 m. del tórax del paciente – Utilizar preferentemente parches autoadhesivos • Dispositivos implantables – Marcapasos – Desfibrilador implantable • Parches farmacológicos transdérmicos
  • 50. TIPOS DE DESFIBRILADORES • Manuales • Automáticos – Automático (DEA) – Semiautomático (DESA)
  • 51. DESFIBRILADOR MANUAL
  • 52. POSICION DE LAS PALAS O ELECTRODOS Anteroapical 1. Area infraclavicular derecha a nivel paraesternal 2. Zona apical, en línea medioaxilar izquierda
  • 53. TECNICA DE DESFIBRILACION MANUAL ¡No sincronizar nunca!
  • 54. ENERGIAS DE DESFIBRILACION • Monofásica – Choques inicial y sucesivos: 360 J • Bifásica – Choque inicial: 150-200 J (200 J) – Choques sucesivos: incrementar hasta 360 J
  • 55. ALGORITMO DE SOPORTE VITAL AVANZADO
  • 56. DESFIBRILADORES AUTOMATICOS  Sensibilidad en detección de FV: 82-96%  Especificidad en determinar FV: ≈ 100% • Desfibrilador Externo Automático (DEA) – Analiza el ritmo y descarga de forma automática sin intervención del reanimador • Desfibrilador Externo SemiAutomático (DESA) – Analiza el ritmo e indica al reanimador la conveniencia de descarga, debiendo este activar los botones de carga y/o descarga
  • 57. ANALISIS DE LAS ONDAS DE FIBRILACION VENTRICULAR
  • 58. DESFIBRILADOR SEMIAUTOMATICO Pantalla Puede recoger o no el ECG Mismos mensajes visuales que verbales 1 Encendido 2 Análisis del ritmo 3 Descarga Altavoz Mensajes verbales y acústicos
  • 59. ALGORITMO DEL DESA
  • 60. CARDIOVERSION • Definición Técnica similar a la desfibrilación en que la descarga se sincroniza con el pico de la onda R del ECG para obviar el periodo vulnerable (onda T) y reducir el riesgo de FV • Indicaciones – Taquiarritmias con compromiso clínico – Taquiarritmias refractarias al tratamiento antiarrítmico
  • 61. TECNICA DE CARDIOVERSION Palas Parches autoadhesivos ¡Sincronizar siempre!
  • 62. ENERGIAS DE CARDIOVERSION • TPSV y Flúter auricular – Monofásica: 100 J – Bifásica: 70-120 J • Taquicardias con QRS ancho y FA – Monofásica: 200 J – Bifásica: 120-150 J
  • 63. GOLPE PRECORDIAL Conversión de energía mecánica en eléctrica • Indicación – Parada cardiaca presenciada en un paciente monitorizado – Desfibrilador no disponible inmediatamente – Mayor utilidad en revertir TV a RS • Técnica – Impacto súbito con el borde cubital del puño cerrado en la mitad inferior del esternón, desde una altura de 20-30 cm., con retracción rápida posterior del puño para crear un estímulo similar a un impulso eléctrico
  • 64. MARCAPASOS • Definición Dispositivo que genera impulsos eléctricos intermitentes, transmitidos al corazón mediante unos electrodos para provocar la despolarización de sus fibras e inducir la contracción cardiaca • Indicaciones – Bradiarritmias sintomáticas refractarias a Atropina o β- simpaticomiméticos – Asistolia con presencia de ondas P (asistolia ventricular) – Profilaxis en SCA con BRHH
  • 65. TIPOS DE MARCAPASOS POSICION SITUACION TIPO ELECTRODO GENERADOR Transcutáneo Piel torácica Externa Transvenoso Intracavitario Externa Transtorácico Intracardiaco Externa Transesofágico Esófago Externa Epicárdico Epicardio Externa o interna Permanente Intracavitario Interna
  • 66. PANEL DE MANDOS DEL MARCAPASOS TRANSCUTANEO • Modo de estimulación: a demanda • Frecuencia: 70 impulsos/min • Intensidad de corriente: – Inicialmente 30 mA con incrementos de 5 mA hasta captura – Bradicardia extrema y asistolia: intensidad máxima inicial
  • 67. POSICION DE LOS PARCHES EN EL MARCAPASOS TRANSCUTANEO + - - + Antero-anterior Antero-posterior (emergencia) ¡Sedar y/o analgesiar al paciente!
  • 68. ESPICULAS DE MARCAPASOS TRANSCUTANEO Sin captura ventricular Con captura ventricular
  • 69. PUÑOPERCUSION • Indicación – Bradicardia extrema o BAV completo – Atropina inefectiva y MP transcutáneo no disponible de forma inmediata • Técnica – Golpes precordiales rítmicos con una frecuencia fisiológica de 50-70 lat./min
  • 70. MARCAPASOS TRANSVENOSO TEMPORAL
  • 71. ALGORITMOS DE MANEJO DE LAS ARRITMIAS PERIPARADA
  • 72. ARRITMIAS PERIPARADA Bases del diagnóstico • Evaluación del paciente – Estabilidad clínica y/o hemodinámica – Presencia de signos adversos • Naturaleza de la arritmia – Frecuencia cardiaca – Anchura del complejo QRS – Regularidad del ritmo
  • 73. ARRITMIAS PERIPARADA Signos adversos • Evidencia clínica de bajo gasto cardiaco – Hipotensión arterial – Hipoperfusión periférica • Taquicardia excesiva: > 150 lat./min – Taquicardia con QRS ancho • Bradicardia extrema: < 40 lat./min – Bradicardia relativa • Insuficiencia cardiaca • Isquemia miocárdica
  • 74. ALGORITMO DE SVA INTRAHOSPITALARIO
  • 75. ARRITMIAS PERIPARADA Bases del tratamiento • Opciones terapéuticas – Tratamiento eléctrico – Maniobras vagales – Fármacos antiarrítmicos ¡En el periodo periparada, si el paciente está inestable, considerar como TV cualquier taquicardia con QRS ancho!
  • 76. MANIOBRAS VAGALES Revierten hasta el 25% de las taquicardias regulares con QRS estrecho • Técnicas – Maniobra de Valsalva (espiración forzada frente a una glotis cerrada) • Soplar una jeringa de 20 ml hasta desplazar el émbolo – Masaje del seno carotídeo • No realizar si existe soplo carotídeo
  • 77. INDICACIONES DE LOS FARMACOS ANTIARRITMICOS EN RCP • Bradiarritmias – Atropina, Adrenalina o Isoproterenol • Asistolia. AESP < 60 lat./min • Bradiarritmias en pacientes inestables • Taquiarritmias – Adenosina • TPSV por reentrada nodal – Antagonistas del calcio: Verapamil, Diltiacem • TSV con QRS estrecho no controladas por adenosina o MV en pacientes estables • Control de frecuencia ventricular en fibrilación o flúter auricular con duración < 48 h. – β-Bloqueantes: Atenolol, Metoprolol • TSV con QRS estrecho no controladas por adenosina o MV, si buena función ventricular • Control de frecuencia ventricular en fibrilación o flúter auricular, si buena función ventricular – Amiodarona • FV/TV persistente tras 3 choques • TV en paciente estable. TV polimorfa y TV con QRS ancho de origen incierto • TSV no controlada por adenosina, MV o bloqueo nodal AV • Preexcitación: WPW – Lidocaina • Alternativa a Amiodarona, si no disponible, en FV/TV persistente tras 3 choques – Magnesio • FV/TV refractaria, si sospecha de hipomagnesemia • Torsades de Pointes
  • 78. ALGORITMO DE MANEJO DE LA TAQUICARDIA
  • 79. ALGORITMO DE MANEJO DE LA BRADICARDIA
  • 80. PUNTOS CLAVE 1. Valorar al paciente en su conjunto 2. Iniciar monitorización ECG con las palas 3. Utilizar sistemática para analizar el ritmo 4. Los ritmos SV suelen tener QRS estrechos, salvo BRHH 5. La desfibrilación precoz es la “llave” de la supervivencia 6. Utilizar en lo posible desfibriladores bifásicos 7. Minimizar el tiempo de parada con RCP inicial 8. Al tratar las arritmias periparada tener en cuenta la estabilidad del paciente y la naturaleza de la arritmia 9. La Amiodarona es el antiarrítmico de elección en taquiarritmias con QRS ancho 10. La Adenosina es de primera elección en taquicardias regulares con QRS estrecho
  • 81. ¡Gracias!

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