Your SlideShare is downloading. ×
  • Like
Obesidad Teoria UIS
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Now you can save presentations on your phone or tablet

Available for both IPhone and Android

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

Obesidad Teoria UIS

  • 3,249 views
Published

 

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
3,249
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
6

Actions

Shares
Downloads
140
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. OBESIDAD: ENFOQUE Y MANEJO Dra. Lina Patricia Pradilla S. Médica Internista Endocrinóloga Docente Cátedra Universidad Industrial de Santander
  • 2.  
  • 3. CHEESEBURGER 20 Years Ago Today 333 calories How many calories are in today’s cheeseburger?
  • 4. Calorie Difference: 257 calories 590 calories 20 Years Ago Today 333 calories CHEESEBURGER
  • 5. Maintaining a Healthy Weight is a Balancing Act Calories In = Calories Out How long will you have to lift weights in order to burn the extra 257 calories?* *Based on 130-pound person
  • 6. If you lift weights for 1 hour and 30 minutes, you will burn approximately 257 calories.* *Based on 130-pound person Calories In = Calories Out
  • 7. Tendencias en obesidad* en adultos norteamericanos: BRFSS, 1988 Mokdad A.H., CDC (*BMI > 30, or ~ 30 lbs overweight for 5’4” woman)
  • 8. Tendencias en obesidad* en adultos norteamericanos: BRFSS, 1994 Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999; 282:16 (*BMI > 30, or ~ 30 lbs overweight for 5’4” woman)
  • 9. Tendencias en obesidad* en adultos norteamericanos: BRFSS, 2000 Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 2001; 286:10 (*BMI > 30, or ~ 30 lbs overweight for 5’4” woman)
  • 10. Prevalence Obesity Body Mass Index > 30Kg/m 2 p value: Х 2 test urban vs rural Total Urban Rural p Total sample (%) 101 (16.37) 71 (70.29) 30 (29.71) <0.0001 Men (%) 24 (11.27) 16 (66.67) 8 (33.33) 0.0063 Women (%) 77 (19.06) 55 (71.43) 22 (28.57) 0.0003
  • 11. Prevalence Obesity Waist Circumference * Men: Waist circumference ≥ 90 cm **Women: Waist circumference ≥ 80 cm p value: Х 2 test urban vs rural Total Urban Rural p Men* (%) 78 (36.79) 45 (57.69) 33 (42.31) <0.0001 Women** (%) 192 (47.52) 103 (53.64) 89 (46.36) 0.724
  • 12. IMC en Shanhai Distribución de Frecuencia
  • 13.  
  • 14. SPAGHETTI AND MEATBALLS 20 Years Ago Today 500 calories 1 cup spaghetti with sauce and 3 small meatballs How many calories do you think are in today's portion of spaghetti and meatballs?
  • 15. Calorie Difference: 525 calories 1,025 calories 2 cups of pasta with sauce and 3 large meatballs 20 Years Ago Today 500 calories 1 cup spaghetti with sauce and 3 small meatballs SPAGHETTI AND MEATBALLS
  • 16. How long will you have to houseclean in order to burn the extra 525 calories?* *Based on 130-pound person Maintaining a Healthy Weight is a Balancing Act Calories In = Calories Out
  • 17. *Based on 130-pound person If you houseclean for 2 hours and 35 minutes , you will burn approximately 525 calories.* Calories In = Calories Out
  • 18. Definiciones
    • Indice de masa corporal (IMC) describe la relación
    • Entre peso y talla: peso (kg)/talla (m 2 )
      • Sobrepeso = 25–29.9 IMC
      • Obesidad = > 30 IMC
  • 19. Beneficios de la pérdida de peso
    • Disminución del riesgo CV
    • Disminución de glucemia e insulinemia
    • Disminución de la PA
    • Disminución de LDL y TAG, aumento de HDL
    • Disminución de severidad de la apnea del sueño
    • Mejora síntomas de artropatías degenerativas
    • Mejora condiciones ginecológicas
  • 20. Atención de pacientes con sobrepeso u obesidad
    • Requiere dos pasos:
    • Evaluación
    • Manejo
  • 21. Evaluación de sobrepeso/obesidad
    • Indice de masa corporal
      • Peso(kg)/talla(m 2 )
      • Peso (lb)/talla (in 2 ) x 703
    • Circunferencia de cintura***
      • Alto riesgo
        • Hombres >102 cm (40 in.)
        • Mujeres >88 cm (35 in.)
  • 22. Obesidad Abdominal
    • Americanos:
      • Hombres > 102 cm
      • Mujeres > 88 cm
    • Europeos:
      • Hombres > 94 cm
      • Mujeres > 80 cm
    • Surasiáticos-Chinos:
      • Hombres > 90 cm
      • Mujeres > 80 cm
    • Latinos =???
    International Diabetes Federation. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome 2005(on line)
  • 23. Clasificación de sobrepeso y obesidad
  • 24. Determine estado de riesgo absoluto
    • Evalúe:
    • Condiciones patológicas (e.j., CHD, DM2, apnea del sueño) (+ )= muy alto riesgo
    • Otras enfermedades asociadas a obesidad (e.j., anormalidades ginecológicas, osteoartrosis)
    • Factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, HTA, alto LDL, bajo HDL, IOG, hx fliar ( > 3 = alto riesgo)
    • Otros factores de riesgo:
      • Sedentarismo
      • Hipertrigliceridemia (>200 mg/dL)
  • 25. Algoritmo de tratamiento NIH Patient Encounter Hx of 25 BMI?  • Measure weight, height, and waist circumference • Calculate BMI Examination Brief reinforcement/ educate on weight management Periodic weight check Advise to maintain weight/address other risk factors Clinician and patient devise goals and treatment strategy for weight loss and risk factor control Assess reasons for failure to lose weight Maintenance counseling: Dietary therapy Behavior therapy Physical activity : Treatment Assess risk factors No Yes 1 2 14 15 13 12 11 10 16 3 4 6 5 7 8 9 Yes No Yes No Hx BMI 25?  No Yes Yes No Does patient want to lose weight? Yes No Progress being made/goal achieved? BMI 25 OR   waist circumference > 88 cm (F) > 102 cm (M) BMI   30 OR {[BMI 25 to 29.9 OR waist circumference >88 cm (F) >102 cm (M)] AND 2 risk  factors} BMI measured in past 2 years?
  • 26. No BMI  30 OR {[BMI 25 to 29.9 OR waist >88 cm (F) >102 cm (M)] AND  2 risk factors} Treatment Algorithm (Part 1 of 3) Patient Encounter Hx of  25 BMI? • Measure weight, height, and waist circumference • Calculate BMI Assess risk factors No Yes 1 2 3 4 6 5 7 Yes No BMI measured in past 2 years? BMI  25 OR waist >88 cm (F) >102 cm (M)  Yes  Examination Treatment
  • 27. Devise goals and treatment strategy for weight loss and risk factor control Assess reasons for failure to lose weight Maintenance counseling 12 11 10 8 9 No Yes Yes No Desire to lose weight? Yes No Progress made? BMI  30 OR {[BMI 25 to 29.9 OR waist >88 cm (F) >102 cm (M)] AND  2 risk factors}   Examination Treatment 7 Periodic weight check • Advise to maintain weight • Address other risk factors 13 16 Treatment Algorithm (Part 2 of 3)
  • 28. • Brief reinforcement • Educate on weight management Periodic weight check • Advise to maintain weight • Address other risk factors 14 15 13 16 5 Yes No Yes No Hx BMI  25?  BMI  25 OR waist >88 cm (F) >102 cm (M) Examination Treatment Treatment Algorithm (Part 3 of 3) * This algorithm applies only to the assessment for overweight and obesity and subsequent decisions based on that assessment. It does not include any initial overall assessment for cardiovascular risk factors or diseases that are indicated.
  • 29. FRENCH FRIES 20 Years Ago Today 210 Calories 2.4 ounces How many calories are in today’s portion of fries?
  • 30. 610 Calories 6.9 ounces Calorie Difference: 400 Calories FRENCH FRIES 20 Years Ago Today 210 Calories 2.4 ounces
  • 31. How long will you have to walk leisurely in order to burn those extra 400 calories?* *Based on 160-pound person Maintaining a Healthy Weight is a Balancing Act Calories In = Calories Out
  • 32. *Based on 160-pound person If you walk leisurely for 1 hour and 10 minutes you will burn approximately 400 calories.* Calories In = Calories Out
  • 33. Metas del tratamiento
    • Prevenir ganancia de peso (meta mínima)
    • Reducir el peso corporal
    • Mantener un peso corporal más bajo a lo largo del tiempo
  • 34. Peso meta = Objetivos reales
      • Sustituya el “peso mas sano” por el ideal o de referencia.
      • Acepte progresos lentos y en ascenso hacia la meta.
        • Meta a corto plazo: 5 to 10% de pérdida, 1 a 2 lb por semana.
        • Meta intermedia: Mantenimiento.
        • Meta a largo plazo: Pérdida adicional de peso si se desea y el mantenimiento de lo alcanzado a largo plazo.
  • 35. Metas de pérdida de peso
    • Meta: Reducir el 10% del peso corporal inicial.
    • Si la meta es alcanzada, pérdidas adicionales pueden intentarse si están indicadas.
    • Límite de tiempo razonable: 6 meses de tratamiento
      • Déficit calórico moderado
      • Perder 1 a 2 lb/semana
  • 36. Metas de la pérdida de peso (2)
    • Iniciar esfuerzos para mantenimiento del peso después de 6 meses.
      • Puede necesitar continuarlos indefinidamente
    • Si es incapaz de perder peso, MANTENGA.
  • 37. Tratamiento de obesidad
    • Siempre que sea posible, el tratamiento para pérdidda de peso debe emplear la combinación de:
    • Dietas bajas en calorías/grasas
    • Aumento de actividad física
    • Modificación de comportamiento
  • 38. Estrategias para pérdida de peso y su mantenimiento
    • Dieta
    • Actividad física
    • Tratamiento comportamental
    • Terapia “combinada”
    • Farmacoterapia
    • Cirugía de pérdida de peso
  • 39. Dieta (1 de 5) Dietas bajas en calorías (LCD) son recomendadas para pérdida de peso en sujetos obesos y con sobrepeso. Evidencia Categoria A. Reducción de grasa como parte de una LCD es una forma práctica de reducir calorías. Evidencia Categoria A.
  • 40. Dieta (2 de 5) Dietas bajas en calorías pueden reducir el peso corporal total en promedio de 8% y ayuda a reducir el contenido de grasa abdominal en 6 meses. Evidencia Categoría A.
  • 41. Dieta (3 de 5) Aunque las dietas bajas en grasas que no tienen como objetivo la reducción calórica pueden ayudar a promover la pérdida de peso al reducir la ingesta calórica, pero las dietas bajas en grasas con restricción calórica simultánea producen mayor pérdida de peso. Evidencia Categoría A.
  • 42. Dieta (4 de 5) Dietas muy bajas en calorías producen una mayor pérdida de peso inicial que las dietas bajas en calorías. Sin embargo, a largo plazo (>1 año) la pérdida de peso no fue diferente de una LCD Evidencia Categoría A.
  • 43. Dieta (5 de 5)
    • Dietas muy bajas en calorías (menos de 800 kcal/día):
      • Rápida pérdida de peso
      • Déficits son muy grandes
      • Inadecuada nutricionalmente
      • Mayor reganancia de peso
      • No cambios en el comportamiento
      • Mayor riesgo de colelitiasis
  • 44. Dieta baja en calorías – Paso 1
    • Nutriente Ingesta recomendada
    • Calorías Reducción de 500 a 1,000 kcal/día
    • Grasa total 30% o menos del consumo calórico total
    • SFA 8 a 10% de calorías totales
    • MUFA Hasta 15% de calorías totales
    • PUFA Hasta 10% de calorías totales
    • Colesterol <300 mg/día
  • 45. Dieta baja en calorías – Paso 1 (continuación)
    • Nutriente Ingesta recomendada
    • Proteínas ~ 15% de calorías totales
    • Carbohidratos 55% o más de calorías totales
    • NaCl No mas de ~ 2.4 g de sodio o ~ 6 g de NaCl
    • Calcio 1,000 a 1,500 mg
    • Fibra 20 a 30 g
  • 46. 85 Calories 6.5 ounces How many calories are in today’s portion? SODA 20 Years Ago Today
  • 47. Calorie Difference: 165 Calories 250 Calories 20 ounces 85 Calories 6.5 ounces 20 Years Ago Today SODA
  • 48. How long will you have to work in the garden to burn those extra calories?* *Based on 160-pound person Maintaining a Healthy Weight is a Balancing Act Calories In = Calories Out
  • 49. If you work in the garden for 35 minutes, you will burn approximately 165 calories.* *Based on 160-pound person Calories In = Calories Out
  • 50. Actividad física: Por qué incluirla?
      • Aumenta el gasto energético
      • Protege y favorece la masa magra
      • Mejora factores sicológicos
      • Reduce morbi-mortalidad
  • 51. Impacto de actividad física en comorbilidades
      • Aumenta el desempeño cardiorespiratorio
      • Mejora perfil lipídico
      • Reduce la PA
      • Aumenta la sensibilidad a la insulina
      • Mejora el control glicémico
  • 52. Actividad física
    • Recomendado como parte de un programa integral para pérdida de peso y mantenimiento de peso porque:
      • Contribuye modestamente a la pérdida de peso Evidencia Categoría A
      • Puede disminuir la grasa abdominal Evidencia Categoría B
      • Incrementa el desempeño cardiorespiratorio Evidencia Categoría A.
  • 53. Aumento de actividad física
      • Es lo más importante para prevenir la reganancia de peso
      • Beneficios de salud son independientes de la pérdida de peso
      • Inicie lentamente e incremente gradualmente
        • Puede ser en una sesión única o intermitente
        • Inicie con caminatas por 30 min 3 dias/sem
        • Aumente a 45 min 5 ó mas dias por sem
        • Estimule actividades de estilo de vida
  • 54. COFFEE 20 Years Ago Coffee (with whole milk and sugar) Today Mocha Coffee (with steamed whole milk and mocha syrup) 45 calories 8 ounces How many calories are in today's coffee?
  • 55. COFFEE 20 Years Ago Coffee (with whole milk and sugar) Today Mocha Coffee (with steamed whole milk and mocha syrup) 45 calories 8 ounces 350 calories 16 ounces Calorie Difference: 305 calories
  • 56. How long will you have to walk in order to burn those extra 305 calories?*   *Based on 130-pound person Maintaining a Healthy Weight is a Balancing Act Calories In = Calories Out
  • 57. If you walk 1 hour and 20 minutes, you will burn approximately 305 calories. * *Based on 130-pound person Calories In = Calories Out
  • 58. Terapia de comportamiento El uso rutinario de estrategias de terapia comportamental para promover dieta y ejercicio es recomendado, dado que son útiles en alcanzar pérdida y mantenimiento de peso Evidencia Categoría B.
  • 59. Terapia de comportamiento (contin..)
    • Implementación de estrategias, basadas en principios de aprendizaje, que provee herramientas para sobrellevar las barreras a la adherencia a cambios en dieta y ejercicio:
      • Automonitoreo
      • Manejo del estrés
      • Control de estímulos
      • Resolución de problemas
      • Manejo de contingencia
      • Reestructuración cognitiva
      • Soporte social
  • 60. Automonitoreo
    • Guarde registros de:
    • Cantidad y tipos de alimentos consumidos
    • Frecuencia, intensidad y tipo de actividad física
    • Hora, lugar y sensaciones
  • 61. Manejo del estrés
    • Calme situaciones que conduzcan a sobrealimentación:
    • “ Coping strategies”
    • Meditación
    • Técnicas de relajación
  • 62. Resolución de problemas
    • Autocorreción de problemas relacionados con la alimentación y ejercicio:
    • Identificar problemas relacionados con el peso
    • Lluvia de ideas para solucionarlos
    • Planee e implemente alternativas mas sanas
    • Evalúe objetivos
    • Estimule reevaluación de contratiempos.
  • 63. Control de estímulos
    • Técnicas en cambio de comportamientos:
    • Apender a comprar comida sana
    • Mantener alimentos ricos en calorías fuera de casa
    • Limitar el tiempo y lugares de alimentación
  • 64. Manejo de contingencia
    • Uso de recompensas para acciones específicas
  • 65. Reestructuración cognitiva
    • Pensamientos racionales diseñados para reemplazar pensamientos negativos:
    • En vez de…
      • “ Rompí mi dieta por comer esta mañana una donut.”
    • Use. . .
      • “ Bueno, comí una donut, pero aún puedo comer de una manera saludable el resto del día.”
  • 66. Soporte social
    • Mantener la motivación y el reforzamiento positivo:
    • Familia
    • Amigos
    • Colegas
  • 67. PEPPERONI PIZZA 20 Years Ago Today 500 calories How many calories are in two large slices of today ’ s pizza?
  • 68. 20 Years Ago Today 500 calories 850 calories Calorie Difference: 350 calories PEPPERONI PIZZA
  • 69. How long will you have to play golf (while walking and carrying your clubs) in order to burn those extra 350 calories?* *Based on 160-pound person Maintaining a Healthy Weight is a Balancing Act Calories In = Calories Out
  • 70. If you play golf (while walking and carrying your clubs) for 1 hour you will burn approximately 350 calories.* *Based on 160-pound person Calories In = Calories Out
  • 71. Terapia combinada
    • Intervención combinada de dieta baja en calorias, aumento de ejercicio y terapia comportamental es la más exitosa para la pérdida y mantenimiento de peso.
    • Evidencia Categoría A.
    • Ninguna intervención farmacológica debería intentarse al menos 6 meses antes de terapia combinada
  • 72. Farmacoterapia
    • Medicaciones aprobadas por la FDA pueden ser usadas como parte de un programa integral de pérdida de peso, que incluyan dieta y ejercicio. Evidencia Categoría B.
      • Para pacientes con IMC de 30 o mas sin FR o enfermedades concomitantes
      • Para pacientes con IMC de 27 o mas con comorbilidades (HTA, dislipidemia, CHD, DM2, apnea del sueño)
  • 73.  
  • 74. Farmacoterapia (continuación)
    • Medicaciones nunca deben ser utilizadas solas.
    • Siempre deben darse en combinación con dieta, ejercicio y modificación de comportamiento.
  • 75. Medicaciones para pérdida de peso
    • Droga Dosis Acción Efectos Adversos
    • Sibutramine 5, 10, 15 mg Norepinephrine, Increase in heart
    • (Reductil) 10 mg po qd dopamine, and rate and serotonin reuptake blood pressure. to start, may be inhibitor.
    • increased to 15 mg or
    • decreased to 5 mg.
    • Orlistat 120 mg Inhibits pancreatic Decrease in absorption
    • (Xenical) 120 mg po tid lipase, decreases of fat-soluble
    • before meals. fat absorption. vitamins; soft stools
    • and anal leakage.
  • 76. RIO Lípidos y RIO Diabetes: pérdida de peso (kg): casos observados y UOP [media (EEM)] Diferencia entre grupos , media (EEM) UOP 20mg vs Pbo -5,4 (0,4) (p<0,001) -2,3kg -8,6kg Media basal (DE) 94,1 (14,8) -10 -8 -6 -4 -2 0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 UOP Diferencia entre grupos , media (EEM) UOP 20mg vs Pbo -3,9 (0,3) (p<0,001) -1,9kg -6,1kg Media basal (DE) 96,3 (14,7) -10 -8 -6 -4 -2 0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 UOP RIO Lípidos RIO Diabetes Despr é s JP et al, 2005; Scheen A et al, 2006 población ITT
  • 77. POPCORN 20 Years Ago Today 270 calories 5 cups How many calories are in today’s large popcorn?
  • 78. POPCORN 20 Years Ago Today 270 calories 5 cups 630 calories 11 cups Calorie Difference: 360 calories
  • 79. How long will you have to do water aerobics in order to burn the extra 360 calories?* *Based on 160-pound person Maintaining a Healthy Weight is a Balancing Act Calories In = Calories Out
  • 80. *Based on 160-pound person If you do water aerobics for 1 hour and 15 minutes you will burn approximately 360 calories.* Calories In = Calories Out
  • 81. Cirugía para reducción de peso
    • Opción para número limitado de pacientes con obesidad clínicamente severa. Evidencia Categoría B.
      • IMC > 40 o > 35 con comorbilidades
      • Reservada para quienes ha fallado el tratamiento médico.
      • Reducción gástrica o by-pass
    • Programa integrado debe tenerse pre y postquirúrgico.
  • 82. Gastric Bypass Surgery Complications: 14-Year Followup
    • Surgical Complications Number of Patients % of Patients
    • Vitamin B 12 deficiency 239 39.9
    • Readmit for various reasons 229 38.2
    • Incisional hernia 143 23.9
    • Depression 142 23.7
    • Staple line failure 90 15.0
    • Gastritis 79 13.2
    • Cholecystitis 68 11.4
    • Anastomotic problems 59 9.8
    • Dehydration, malnutrition 35 5.8
    • Dilated pouch 19 3.2
    • Data derived from source (Pories et al.) and modified based on personal communication.
    • Source: Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG Jr, et al. Who would have thought it?
    • An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus.
    • Ann Surg. 1995;222:339-350; discussion 350-352.
  • 83. CHEESECAKE 20 Years Ago Today 260 calories 3 ounces How many calories are in today’s large portion of cheesecake?
  • 84. CHEESECAKE 20 Years Ago Today 260 calories 3 ounces 640 calories 7 ounces Calorie Difference: 380 calories
  • 85. How long will you have to play tennis in order to burn those extra 380 calories?* *Based on 130-pound person Maintaining a Healthy Weight is a Balancing Act Calories In = Calories Out
  • 86. *Based on 130-pound person If you play tennis for 55 minutes you will burn approximately 380 calories.* Calories In = Calories Out
  • 87. Tratamiento de obesidad en poblaciones especiales
    • Fumadores
      • Todos los fumadores, independiente del peso, deben suspender el cigarrillo
      • Implementar prevención de ganancia de peso, con tratamiento a necesidad.
    • Ancianos
      • Evalúe riesgo/beneficio.
    • Diversidad de la población.
      • Tratamiento a la medida del paciente
  • 88. Obesidad y Apnea del sueño
    • Correlaciones de apnea del sueño:
      • Prevalencia mayor en hombres que mujeres
      • Mayor prevalencia en hombres y mujeres obesos (as)
      • Puede ser mayor la prevalencia en poblaciones especiales con mayor prevalencia de obesidad.
    Poulain M et al. CMAJ 2006;174:1293
  • 89. Obesidad y Apnea del sueño
    • Las mayores consecuencias de la apnea de sueño no tratada:
      • Hipoxemia arterial severa
      • Incrementa el riesgo de arritmia cardíaca
      • Incrementa el riesgo de HTA
      • Aumenta el riesgo de stroke
    NIH Publication. Disponible online http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/sleep/slpaprsk.htm
  • 90. CHICKEN CAESAR SALAD 20 Years Ago Today 390 calories 1 ½ cups How many calories are in today’s chicken Caesar salad?
  • 91. CHICKEN CAESAR SALAD 20 Years Ago Today 390 calories 1 ½ cups 790 calories 3 ½ cups Calorie Difference: 400 calories
  • 92. How long will you have to walk the dog in order to burn those extra 400 calories?*   *Based on 160-pound person Maintaining a Healthy Weight is a Balancing Act Calories In = Calories Out
  • 93. If you walk the dog for 1 hour and 20 minutes, you will burn approximately 400 calories. * *Based on 160-pound person Calories In = Calories Out
  • 94. Materials for Patients & the Public
    • Clinical Guidelines: Highlights for Patients
    • IQ Quizzes on Physical Activity/Weight
    • Native Americans/Hispanics/African Americans
    • Lower reading level materials
    • National Cholesterol Education Program (NCEP)
    • National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP)
  • 95. Menu Planner
  • 96.