1. A endometriose está associada à infertilidade devido ao comprometimento da função tubo-ovariana e da receptividade endometrial.
2. O diagnóstico e tratamento precoces da endometriose podem ajudar a preservar a fertilidade, reduzindo danos causados pela doença.
3. As melhores abordagens cirúrgicas para endometriose e endometriomas visam minimizar danos aos ovários para preservar a reserva ovariana.
2. Endometriose é uma condição caracterizada por lesões de
tecido tipo endometrial fora do útero e está associada com dor
pélvica e infertilidade (Giudice, 2010).
Embora sua causa seja desconhecida, é provavelmente
multifatorial incluindo fatores genéticos com possível
influências epigenéticas, talvez devido a exposição ao meio
ambiente.
É vastamente sabido que as lesões surgem através do fluxo
menstrual retrógrado, da metaplasia celômica e disseminação
linfática em indivíduos imunológica e geneticamente
susceptíveis.
3. Endometriose está também associada com
infertilidade, com uma forte associação entre
severidade da doença e impacto sobre a
fertilidade, provavelmente devido ao
comprometimento da função tubo-
ovariana, presença de endometrioma, inflamação
pélvica subclínica. Possivelmente reduzindo a
qualidade do oócito e reduzindo a receptividade
endometrial para implantação (Lessey, 2011).
4. Doença acomete aproximadamente 70 milhões de
mulheres
30 a 50% das pacientes com endometriose são
inférteis
Mesmo após tratamentos de Fertilização in vitro
(FIV): taxas de sucesso em mulheres com
endometriose são 50% daquelas observadas em
mulheres sem a doença
5. Impacto negativo na foliculogênese resultando em
oócitos de menor qualidade
Diminuição da quantidade de oócitos pela ação da
doença e pela injúria provocada pelos tratamentos
cirúrgicos
Exposição a um ambiente hostil com
macrófagos, citocinas e substâncias vasoativas
existentes no fluido peritoneal
Disfunção anatômica das tubas e ovário
Interferência mecânica durante a aspiração folicular
Diminuição da receptividade endometrial
(Harb, H. The effect of endometriosis on in vitro fertilisation outcome: a systematic review and meta-
analysis. BJOG 2013)
6. Laparoscopia padrão ouro do diagnóstic
visualização de lesões com confirmação
histológica. (Kennedy et al., 2005).
Intervalo de até 12 anos entre o primeiro
sintoma da endometriose até o diagnóstic
da endometriose
Importante diagnosticá-la
precocemente, para redução da morbidad
da doença e preservação da fertilidade.
Laparoscopia padrão ouro do diagnóstic
visualização de lesões com confirmação
7. Eleger a paciente com risco endometriose:
Dismenorréia severa
Dispareunia de profundidade
Dor pélvica crônica
Dor peri-ovulatória
Sintomas (ex. urinários e intestinais)
perimenstruais cíclicos com ou sem
sangramento
Infertilidade
Fadiga crônica
8. • HISTÓRIA DE ENDOMETRIOSE EM PARENTES DE PRIMEIRO GRAU
• DISMENORRÉIA PRIMÁRIA INCAPACITANTE
• FALTAS ESCOLARES NO PERÍODO MENSTRUAL
• DISMENORRÉIA RESISTENTE AO TRATAMENTO COM AINH
• NECESSIDADE DO USO DE ACO PARA CONTROLE DA DISMENORRÉIA
SUGERE QUE ESSAS PACIENTES DEVERIAM SER INVESTIGADAS
PRECOCEMENTE COM ULTRASSONOGRAFIA E RESSONÂNCIA
MAGNÉTICA DA PELVE.
Marcadores de Risco para
endometriose
9. • OS MELHORES PREDITORES PARA O
DESENVOLVIMENTO DE
ENDOMETRIOSE, PRINCIPALMENTE
A PROFUNDA SÃO OS PARÂMETROS
CLÍNICOS OBSERVADOS DESDE A
ADOLESCÊNCIA
Marcadores de Risco para endometriose
• O DIAGNÓSTICO PRECOCE DA
DOENÇA AJUDA NA DECISÃO DE
INICIAR O TRATAMENTO
PRECOCEMENTE DIMINUINDO OS
DANOS CAUSADOS PELA DOENÇA,
A MORBIDADE CIRÚRGICA E A
INFERTILIDADE.
10. A MELHOR ESCOLHA PARA O TRATAMENTO
DA ENDOMETRIOSE, ASSOCIADO À
INFERTILIDADE, AINDA PERMANECE
OBSCURA.
(ESHRE Guideline on endometriosis 2008)
11.
12. Nível Evidência Evidência
1a Revisões sistemáticas e metanálises de estudos
randomizados controlados
1b Ao menos 01 estudo randomizado controlado
2a Ao menos 01 estudo controlado não-randomizado
2b Ao menos 01 estudo coorte
3 Estudos de caso-controle
4 Opiniões de especialistas, guidelines.
13. Abordagem terapêutica voltada em
preservar a fertilidade
Sistemas de classificação de
endometriose são subjetivos e
correlacionam-se pouco com os
sintomas de dor, mas podem ter muito
valor no prognóstico e manejo da
infertilidade (Nível de evidência 3)
(ESHRE Guideline on endometriosis 2008)
14. (ESHRE Guideline on endometriosis 2008)
1 a Supressão da função ovariana para melhorar
a fertilidade na endometriose mínima não é
efetivo e deve ser evitado.
1 a Ablação de lesões endometrióticas com lise
de aderências para endometriose mínima é
efetivo quando comparada apenas à
laparoscopia diagnóstica
O TRATAMENTO CIRÚRGICO É
PROVAVELMENTE EFICAZ EM
TODOS OS ESTÁGIOS DA
DOENÇA.
EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS
15. (ESHRE Guideline on endometriosis 2008)
1 b Cistectomia para endometriomas > 4 cm
melhora fertilidade quando comparado com
apenas drenagem e coagulação.
Coagulação ou vaporização a laser de
endometriomas, sem retirada da cápsula está
associado a aumento do risco de recorrência.
EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS
16. 1 b
IIU associada à estimulação ovariana
controlada: aumenta fertilidade na
endometriose mínima
IIU NÃO associada à estimulação ovariana
controlada: resultados incertos
(ESHRE Guideline on endometriosis 2008)
ALGUMAS EVIDÊNCIAS
17. (ESHRE Guideline on endometriosis 2008)
1 a O tratamento hormonal após cirurgia não traz
maiores benefícios em relação às taxas de
gestação quando comparado apenas com o
tratamento cirúrgico
3 Não há ERC ou RS que respondam se a
excisão de lesões na endometriose moderada
a severa aumenta as taxas de gestação,
aparentemente há uma correlação negativa
entre o estágio da doença em a taxa de
gestação cumulativa no pós-operatório
18. 2 b
FIV:
1. Comprometimento da função tubárIa
2. Endometriose + fator masculino
3. Falha de outros tratamento para
engravidar
1 b
Agonista GnRH previamente à FIV (3-6
meses) aumenta as chances de gestação,
porém há necessidade de mais estudos
randomizados controlados
(ESHRE Guideline on endometriosis 2008)
1 b
Ciclos de FIV com AGONISTA GnRH x
ANTAGONISTA GnRH: taxas de implantação e
gestação clínica semelhantes, porém, há
preferência pelo AGONISTA pelo maior
número de oócitos MII e maior número de
embriões
19. 2 a Não há aumento na taxa de recorrência de
lesões endometrióticas após ciclos de
estimulação ovariana para FIV
(ESHRE Guideline on endometriosis 2008)
1 b
Exérese unilateral de endometriomas (entre
3 a 6 cm) antes de um ciclo de FIV/ICSI pode
diminuir a resposta ovariana sem trazer
qualquer benefício às taxas de sucesso do
tratamento
20.
21. 1. Escolher a melhor abordagem cirúrgica para
endometriose/endometrioma
2. Evitar cirurgias desnecessárias
3. Avaliar a reserva ovariana antes da cirurgia
4. FIV de emergência
5. Usar análogos GnRH
6. Utilizar técnicas de criopreservação
7. Estilo de vida
22. 1. Escolher a melhor abordagem cirúrgica
para endometriose/endometrioma
Videolaparoscopia: padrão-ouro
Técnicas:
Vaporização a laser cápsula do cisto
Drenagem endometrioma
Coagulação cápsula com cautério
bipolar na Cistectomia
23. Qual a melhor técnica?
Aquela que minimiza danos ao ovário
Cirurgia pode diminuir reserva ovariana por 3 principais
mecanismos:
1. Retirada excessiva do córtex ovariano
2. Uso excessivo do cautério, principalmente para hemostasia
3. Inflamação induzida pela injúria cirúrgica (foto ovário)
24. Reduzir ao máximo traumas ao córtex ovariano
evitando cistectomias
Perda de tecido ovariano
Diminui resposta folicular
Diminui volume ovariano
Diminui reserva ovariana
Em ciclos de FIV: diminui número de
folículos antrais e de oócitos recuperados.
25. Perda da ovulação espontânea em 13% de pacientes submetidas
a videolaparoscopia para exérese de endometriomas.
Cistectomia x Tratamento em 3 tempos
Reserva ovariana maior em pacientes submetidas ao
tratamento em 3 tempos
(Benaglia L et al. Rate of severe ovarian damage following surgery for endometriomas. Hum. Reprod.)
1) Drenagem endometrioma via laparoscópica
2) GnRH por 3 meses
3) Vaporização da cápsula do endometrioma
26. 2. Evitar cirurgias desnecessárias
Quando operar?
Endometriomas grandes ( ≥ 4 cm) sintomáticos
Endometriose moderada/grave sintómativa
Quando evitar a cirurgia?
Pacientes com reserva ovariana baixa
Endometriomas < 4 cm e assintomáticos
EVITAR CISTECTOMIA SEMPRE QUE POSSÍVEL!!!
27.
28. 3. Avaliar a reserva ovariana antes da cirurgia
Reserva ovariana: potencial funcional do ovário
que reflete a qualidade dos folículos ovarianos
FSH, Hormônio anti-mulleriano, contagem de folículos antrais
OBJETIVO:
Ajudar na individualização do tratamento;
Evitar cirurgia;
Aconselhar pacientes com reserva baixa;
Sugerir FIV prévia ao procedimento.
29. 4. FIV de emergência
Pacientes que necessitam de cirurgia e já possuem baixa
reserva ovariana
Quando já se tem indicação de FIV independente da
cirurgia (ex: obstrução tubárea bilateral, alteração
espermograma)
Sugerir para pacientes > 38 anos
Infertilidade de longa data
30. 5. Usar análogos GnRH
Inibe secreção gonadotrofinas criando estado
hipoestrogênico desfavorável ao crescimento e manutenção
da endometriose
BENEFÍCIOS:
① Diminuição diâmetro dos cistos para posterior cirurgia
② 6 meses, 3 meses ou no ciclo anterior ao tratamento de FIV
(aumento de 30% nas taxas de gestação)
③ Diminui efeito embriotóxico do líquido peritoneal.
31. 6. Utilizar técnicas de criopreservação
Congelamento de :
Oócitos
Embriões
Tecido ovariano
32. 7. Estilo de vida saudável
Atividade física regular
Diminuição da ingesta de gordura trans
Aumento ingesta de ômega-3
34. EXISTE RELAÇÃO ENTRE
ENDOMETRIOSE E INFERTILIDADE?
EMBORA MUITAS TEORIAS
DESCRITAS, ESTA ASSOCIAÇÃO,
PRINCIPLAMENTE NOS ESTÁGIOS
INICIAIS, É PURAMENTE ESPECULATIVA.
DEVIDO A ELEVADA PREVALÊNCIA DE
ENDOMETRIOSE EM MULHERES
INFÉRTEIS, NOSSO OBJETIVO FOI
APRESENTAR AS EVIDÊNCIAS
CIENTÍFICAS DISPONÍVEIS.
NECESSITAM ESTUDOS CLÍNICOS
RANDOMIZADOS E CONTROLADOS.