Caso 6 dx y plani

PLANTEAMIENTO DE DIAGNÓSTICOS
Deterioro del intercambio gaseoso alveolo - capilar r/c inmaurez de la membrana
alveolo- capilar, escasez de la sustancia surfactante, inmadurez neurológica y de los
músculos de la respiración s/a prematuridad m/p quejido espiratorio audible,
aleteo nasal, tiraje intercostal intenso, retracción xifoidea intensa, desbalance
toraco-abdominal graves, cianosis con FiO2 ambiental, saturación de oxígeno
menor de 85%, respiraciones con esfuerzo. FC: 100x´, frecuencia cardiaca 160x´.
Termorregulación ineficaz: Hipotermia r/c inmadurez del centro neurológicos del
control de la temperatura, escaso de las reservas de glucógeno y grasa parda,
minima actividad muscular, mayor superficie corporal expuesta, s/a prematuridad
m/p hipoactividad Tº: 35.Cº, FR: 100x´, FC: 160 x´.

Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos, ambiente hospitalario e
inmadurez del sistema inmunológico s/a prematuridad.
Alto riesgo de alteración de la integridad cutánea r/c inmadurez de la epidermis,
escaso tejido subcutáneo y procedimientos invasivos s/a prematuridad e
hipoactividad.
Alteración de la nutrición por déficit r/c escasa capacidad gástrica, inmadurez
enzimática, y retraso neurológico: reflejo de deglución disminuido y succión débil
s/a prematuridad m/p, edad gestacional: 32 semanas, peso: 1300kg.

Deterioro del intercambio gaseoso alveolo - capilar r/c inmaurez de la membrana
alveolo- capilar, escasez de la sustancia surfactante, inmadurez neurológica y de los
músculos de la respiración s/a prematuridad m/p quejido espiratorio audible,
aleteo nasal, tiraje intercostal intenso, retracción xifoidea intensa, desbalance
toraco-abdominal graves, cianosis con FiO2 ambiental, saturación de oxígeno
menor de 85%, respiraciones con esfuerzo. FC: 100x´, frecuencia cardiaca 160x´.
OBJETIVO: El neonato prematuro mejora su intercambio gaseoso, de manera
progresiva.
CRITERIOS DE RESULTADO:
El recién nacido prematuro presenta:
•Ausencia de quejido respiratorio, aleteo nasal y retracción xifoidea.
•A la auscultación presenta vías aéreas permeables y ruidos respiratorios claros y
normales.
•Frecuencia respiratoria dentro de los límites normales (FR: 40-60 por minuto) con
concordancia tóraco-abdominal
•La piel de coloración rosácea.
•Gases arteriales dentro de los valores normales según revela la gasometría arterial:
SO2: 88 – 92%
PaO2 :50-70 mnHg
PaCO2: 45-55mnHg
pH de 7.35 a 7.45

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTÍFICO
 Evaluar en forma permanente los
signos de distres respiratorio
mediante Test de Silverman
Anderson.
 Monitorización continúa del
patrón respiratorio (frecuencia,
ritmo, profundidad y sonidos)
para detectar signos de alarma.
•El test de Silverman Anderson cuantifica el grado de esfuerzo respiratorio,
como movimientos torácicos abdominales, tiraje intercostal, retracción
xifoidea, aleteo nasal y quejido respiratorio, siendo la máxima puntuación la
que describe mayor grado de dificultad respiratoria.
•Permite evidenciar el grado de adaptación del recién nacido pre término al
medio extrauterino ya que en él se dificulta la capacidad adaptativa a la
respiración debido a que el nacimiento anticipado de éste ha interrumpido
el desarrollo embrionario y la maduración pulmonar, para de esta forma
tomar acciones pertinentes.
Permite detectar signos de cianosis debido a que el colapso alveolar produce
disminución de la perfusión de oxigeno en los tejidos del prematuro
reflejando un aumento de hemoglobina desaturada mayor de 3 -5 g/dl,
permitiéndonos tomar las medidas necesarias para evitar esta complicación.

 Valorar la coloración de la piel del neonato.
 Valorar la frecuencia cardiaca y respiratoria
cada 2 horas
 Colocar al neonato en posición Rossier o
ventral con la cabeza lateralizada.
Permite detectar signos de cianosis debido a que el colapso
alveolar produce disminución de la perfusión de oxigeno en los
tejidos del prematuro reflejando un aumento de hemoglobina
desaturada mayor de 3 -5 g/dl, permitiéndonos tomar las
medidas necesarias para evitar esta complicación.
Al existir hipoxia (concentraciones bajas de O2 y altas de CO2),
existe un incremento de la FR y FC como mecanismos
compensatorios para llevar una mayor oxigenación. Permitiendo
valorar la perfusión alveolo capilar.
La posición Rossier permite ampliar la capacidad torácica,
Favorece la alineación de vías aéreas superiores, facilitando el
intercambio gaseoso logrando la apertura de las vías
respiratorias con la cabeza en posición de olfatear, se abre la
tráquea al máximo y favorecer el drenaje de las secreciones
mejorando la ventilación pulmonar.

 Aspiración de secreciones al prematuro si
fuera necesario.
 Monitorear la saturación de O2 a través de
un oxímetro (Sa O2: 88-92%,) cada 3 a 4
horas.
 Administrar O2 humidificado y tibio,
indicando FiO2, según requerimientos
Los recién nacidos prematuros existe un mayor peligro de
obstrucción respiratoria debido a que sus bronquios y tráquea
son tan estrechos que las secreciones pueden obstruir las vías.
Se mide la saturación de O2 a través de un oxímetro cada 3 a 4
horas para percatarse si la saturación de oxigeno en sangre está
aumentando en forma progresiva lo que demostrara el buen
intercambio de O2 y CO2 en el neonato, permitiendo una
ventilación pulmonar eficaz.
La oxigenoterapia permite aumentar el aporte de oxígeno a los
tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la
sangre arterial facilitando la difusión pulmonar y por ende la
ventilación. Además este O2 debe ser caliente y húmedo para
prevenir el estrés por frío y sequedad de la mucosa del tracto
respiratorio del neonato.

 Controlar y valorar durante la
administración de oxígeno:
- Frecuencia y ritmo cardiaco, registrándola
de forma horaria
- Esfuerzo respiratorio y signos de dificultad
respiratoria.
- Color y estado de perfusión periférica.
Con la finalidad de poder evaluar su eficacia de
este y si su administración es la adecuada, ya que
una administración y control incorrecto puede
ocasionar problemas serios en el neonato. Si este se
da en exceso puede haber un riesgo de retinopatía
del prematuro y de lesiones cerebrales por
radicales libres de oxigeno, y si se da en defecto
puede ocasionar lesiones en diferentes órganos por
hipoxemia. Además que por el problema grave de
salud que presenta puede empeorar en cualquier
momento por lo que requiere vigilancia y
monitorización continua en el neonato.

 Monitorizar y valorar los gases arteriales (PCO2
< 50 mmHg y PO2 > 50 mmHg, PH: 7.35 – 7.45).
 Valorar el hematocrito y hemoglobina en el
RNPT
El monitorizar los gases arteriales permite valorar la
gravedad de la hipoxemia y acidosis que puedan estar
ocurriendo en el neonato debido a la inmadurez del
tejido pulmonar y al síndrome de dificultad respiratoria
que presenta.
Los glóbulos rojos son los responsables del transporte
de O2 y nutrientes a todos los tejidos del organismo, un
Hto inferior a 30% revelaría que dicho transporte podría
alterarse debido a su escasa concentración en sangre.

 Administración surfactante exógeno, según
requerimientos por un tubo endotraqueal
(Este debe ser dentro de las 2 horas de vida a
4cm/Kg).
 Tener el equipo de entubación y de RCP
preparado en la unidad del neonato.
El surfactante reduce de forma significativa la tensión
superficial dentro del alveolo pulmonar previniendo el
colapso durante la espiración. La terapia con
surfactante exógeno mejora la oxigenación.
Incrementa el volumen pulmonar y puede atenuar la
injuria pulmonar asociada con la asociada con la
asistencia mecánica respiratoria y la oxigenoterapia
suplementaria
Para actuar de inmediato en caso se presentará
cualquier complicación en el neonato.

Termorregulación ineficaz: Hipotermia r/c inmadurez del centro neurológicos del
control de la temperatura, escaso de las reservas de glucógeno y grasa parda,
minima actividad muscular, mayor superficie corporal expuesta, s/a prematuridad
m/p hipoactividad Tº: 35.Cº, FR: 100x´, FC: 160 x´.
OBJETIVO: El recién nacido prematuro RB mantendrá una Tº corporal entre
los parámetros 36,5ºC- 37,2ºC durante su estancia hospitalaria.
•El recién nacido prematuro mantiene:
•Temperatura axilar dentro de los parámetros normales de 36,5ºC- 37,2ºC.
•La FC dentro de los parámetros normales (120 – 160 por min)
•La FR. se encuentra dentro de los parámetros normales 40 a 60 por min.

 Planificar anticipadamente los
procedimientos a realizar: mantener al
prematuro en un ambiente neutro (34-36°C)
 Lavarse las manos con agua tibia antes de
tocar al RN prematuro.
 Colocar al neonato en un ambiente neutro:
incubadora a una T° 34 - 36°C, según peso y
edad del RN.
La planificación ayudará a evitar la manipulación excesiva e
innecesaria del RN pretérmino evitando que éste pierda calor por
conducción.
Las pérdidas por conducción transfieren rápidamente el calor del
RN pretérmino cuando está en contacto directo con cuerpos de
menor calor bajando su temperatura corporal.
La incubadora es el elemento que sirve para calentar al niño, esta
calienta el aire, disminuyendo la gradiente de temperatura entre el
ambiente y el niño. Sólo un ambiente térmico neutro permitirá
mantener la temperatura interna normal, con un consumo de
oxígeno y un gasto calórico mínimos. La incubadora debe contar
con una balanza para pesar al niño pre término con el objeto de
minimizar la manipulación y evitar retirar al niño de medio
ambiente controlado y no pierda calor.

 Monitorización de la temperatura corporal, manteniendola
entre los parámetros normales 36.5 y 37.2°C
 Envolver al neonato en una manta precalentada.
Los recién nacidos prematuros y sobre todo los de peso muy bajo
son los que sufren serios problemas al no poder mantener su
temperatura corporal, debido a que tienen mayor superficie
expuesta, menor cantidad de grasa subcutánea y menor masa
muscular; por lo tanto menor aislamiento térmico que los recién
nacidos a término; esto explica la tendencia a la hipotermia de
los prematuros.
Envolver al neonato contribuye a que la resistencia a la pérdida
de calor sea mayor que teniéndolo desnudo; es por eso
importante vestir rápidamente al bebé, porque eso ayuda a
disminuir los efectos de la fluctuación en la temperatura
ambiental, mientras que la manta precalentada reduce las
pérdidas insensibles de agua, las pérdidas por convección y las
demandas de energía radiante.

• Colocarlo en posición decúbito ventral y
proporcionarle la técnica correcta de anidamiento,
cambiar postura cada 4 horas.
• Envolver al neonato en una manta precalentada.
Mediante la técnica de anidamiento el prematuro
adoptará una posición fetal haciéndolo sentir protegido
al percibir el ambiente del vientre materno,
perdiendo así menos cantidad de calor por las pérdidas
insensibles, siendo un mecanismo de defensa frente al
frio.
Envolver al neonato contribuye a que la resistencia a la
pérdida de calor sea mayor que teniéndolo desnudo; es
por eso importante vestir rápidamente al bebé, porque
eso ayuda a disminuir los efectos de la fluctuación en la
temperatura ambiental, mientras que la manta
precalentada reduce las pérdidas insensibles de agua,
las pérdidas por convección y las demandas de energía
radiante.

 Colocarlo en posición decúbito ventral y
proporcionarle la técnica correcta de
anidamiento, cambiar postura cada 4 horas.
 Secar cuidadosamente (especialmente la
cabeza cubriendola con un gorro) y retirando
los campos humedos
 Monitorizar la humedad y oxigeno en la
incubadora.
Mediante la técnica de anidamiento el prematuro adoptará una posición fetal
haciéndolo sentir protegido al percibir el ambiente del vientre materno,
perdiendo así menos cantidad de calor por las pérdidas insensibles, siendo un
mecanismo de defensa frente al frio.
Permite reducir significativamente la pérdida de calor a través de la cabeza. La
cabeza representa el 25% el tamaño corporal.
Es muy importante verificar la humedad relativa del aire circulante para
aminorar las perdidas insensibles por evaporación ya que las características
anatómicas del RN lo predisponen a estas pérdidas.

 Valorar signos de hipotermia en el neonato,
como: calor en extremidades y tronco,
motilidad intestinal, llanto débil apnea,
bradicardia disnea.
 Administrar leche materna cada dos horas.
 Realizar la mayor parte de los
procedimientos en la incubadora, abrir la
incubadora solo para procedimientos
importantes.
 Educar a los padres como evitar pérdidas de
calor en el niño.
Permiten verificar el funcionamiento inadecuado del mecanismo termorregulador, y
por ende el estado del neonato, de esta manera podremos verificar que no ha
desaparecido la hipotermia y reorientar las acciones de enfermería.
El administrar leche materna suplirá las pérdidas de glucosa que presenta el niño
debido a la hipotermia, la glucosa es la principal fuente de energía para el
metabolismo celular y la leche materna le brinda 67cal/100ml
Esto ayudará a evitar la pérdida de calor por conducción y radiación.
Esto permitirá que los padres se involucren en el cuidado de su bebe, haciéndolo
conocer posiciones de acurrucamiento, preparación de la cama del bebe en forma de
nido para evitar pérdidas de calor.asi mismo para fortalecer el vinculo afectivo entre
ellos.

Alteración de la nutrición por déficit r/c escasa capacidad gástrica, inmadurez
enzimática, y retraso neurológico: reflejo de deglución disminuido y succión débil
s/a prematuridad m/p, edad gestacional: 32 semanas, peso: 1300kg.
OBJETIVO: El recién nacido prematuro mejorará su nutrición
progresivamente.
El recién nacido prematuro:
•Mantiene un adecuado aporte energético.
•Gana de 15 a 25gr. de peso a partir del 7º día.

 Iniciar la nutrición parenteral, según
requerimientos
 Administrar el tratamiento de solución
glucosada indicada: Dxt al 10% a 5mcg x’ en
24h.
La mayoría de los recién nacidos pre término no
pueden tolerar una alimentación enteral completa
durante los primeros días o semanas de vida. La
nutrición parenteral es una manera de proveer en
forma parcial o total los requerimientos nutricionales
para mantener el metabolismo basal normal y el
crecimiento adecuado del recién nacido.
En el crecimiento y desarrollo fetal, los esbozos de
succión aparecen a las 28 semanas de gestación,
mientras que el de succión-deglución inmadura
aparecen a las 33-36 semanas, es por eso que en un
niño prematuro y con dificultad respiratoria, se le
hace complicado recibir la alimentación por vía oral,
La dextrosa 10% proporciona la glucosa necesaria
para el metabolismo energético; órganos como el
cerebro, corazón, hígado y riñón son dependientes
de la oxidación de glucosa como fuente de molécula
de alta energía (ATP).

 Medir índices de glucemia.
 Administrar gluconato de calcio según
prescripción médica
 Iniciar la alimentación enteral cuando el sistema
gastro-intestinal esté listo para recibir la
alimentación, el primer día se iniciará con 0.4cc
en cada toma, espaciados según la tolerancia(
leche materna por sonda orogástrica, cuando su
condición sea estable, 3 cc/Kg cada 2 o 3 horas.)
El neonato prematuro tiene pocas reservas de
glucosa ya que estas solo son almacenadas al final de
la gestación. Al recibir una infusión de glucosa los
parámetros varían. Por ello es necesario mantener
los niveles normales de glucosa en recién nacidos: 49
-120 mg/dl.
El gluconato de calcio es clasificado como un
electrolito restaurador de calcio. Es importante ya
que previene el raquitismo en los RN prematuros,
manteniendo una calcificación adecuada de los
huesos.
La alimentación enteral es importante para
restablecer el equilibrio nutricional del RNPT pues el
reflejo de succión y deglución están disminuidos,
además así se le ahorra al máximo sus energías, para
la ganancia de peso.

 Realizar cambio de sonda orogástrica cada tres días.
 Administrar vitamina D con 400 UI/día durante su
estancia hospitalaria
 Colocar al recién nacido decúbito lateral derecho
con la cabeza ligeramente elevada después de
alimentarlo
 Observar características del contenido gástrico, si es
mayor del 30% del volumen total administrado o es
de color verdoso, amarillento, o sanguinolento
suspender la alimentación.
Debido a que el material del cual se encuentra compuesto la sonda,
produce reactividad con la mucosa gástrica e irritación, resulta
conveniente, el cambio periódico con el fin de evitar perforaciones del
tracto gastrointestinal, úlceras por decúbito y crecimiento bacteriano.
La administración de vit. D resulta importante, ya que en los prematuros, la
absorción disminuida de las grasas con aumento de la pérdida fecal de las
mismas se asocia con una menor absorción de vitamina D, de otras
vitaminas y de calcio, lo que conlleva a que sean potencialmente
propensos al raquitismo.
La posición decúbito lateral derecho permite facilitar el vaciamiento del
estómago, teniendo en cuenta la anatomía digestiva.
Las características del residuo gástrico pueden indicar si la leche no está
siendo digerida correctamente, o si existe disminución de la motilidad
gastrointestinal.

Alto riesgo de alteración de la integridad cutánea r/c inmadurez de la epidermis,
escaso tejido subcutáneo y procedimientos invasivos s/a prematuridad e
hipoactividad.
OBJETIVO: El recién nacido prematuro RB no presentará lesiones durante
su estancia hospitalaria.
•No presenta signos de infección: signos vitales dentro de los rangos normales.
•Presenta vía periférica limpia, seca y sin acodaduras.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO
 Valoración de la piel: Integridad, color, perfusión, textura,
temperatura, edemas, etc.; Consignar en cada turno siempre que
sea preciso.
 Evitar colocar cintas adhesivas en exceso y evitar frotaciones
 La limpieza matinal: pliegues de piel, pabellón auricular, cordón
umbilical, ojos
El RN prematuro presenta una piel demasiado delgada y con una gran
fragilidad capilar, lo que lo hace propenso a la aparición de lesiones y el
deterioro cutáneo, además de la carencia de la vérmix, la cual tiene
propiedades como lubricante, así como también antibacteriana.
El colágeno de la dermis aumenta con la edad gestacional,la dermis no se
desarrolla completamente hasta después del nacimiento. En un recién
nacido de término la dermis tiene sólo el 60% de grosor de la dermis del
adulto. Las fibrillas de conexión entre la epidermis y dermis se reducen
en número y son más espaciadas en la piel de los recién nacidos
pretérmino, haciéndola más vulnerable a la lesión, especialmente por los
productos adhesivos (abrasión epidérmica).
La higiene del RN permite reducir la colonización microbiana y permitir
una correcta observación de la piel del recién nacido.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO
 Utilizar solo agua tibia para la
remoción de adhesivos y electrodos,
asi como para la limpieza del meconio.
 Evitar venopunciones innecesarias.
 Cambiar electrodos de lugar cada 24
hrs
Debido a la inmadurez de la epidermis del recién nacido (a menor edad gestacional,
mayor permeabilidad) por ello no es recomendable usar sustancias químicas. Además El
agua tibia permitirá limpiar y no perder calor.
La dermis de un RN pre término tiene características muy especiales, entre ellas:
Circulación dérmica y sistema vasomotor inmaduro. Por lo que el realizar
venopuncionesinncesarias rompe muy fácilmente los vasos sanguíneos, pudiendo
ocasionar lesiones en la piel del RN muy fácilmente.
Otra diferencia entre la variación cutánea y su funcionalidad ocurre en la unión entre la
dermis y la epidermis. La unión dermo-epidérmica habitualmente conectada con fibrillas
de anclaje, posee menos fibrillas y mas espaciadas en los prematuros. Por este motivo
estos RN son más vulnerables a la formación de lesiones en la piel, ya que cuando la unión
entre la cinta adhesiva o electrodos y la epidermis es más fuerte que la adhesión entre la
epidermis que a la dermis.

Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos, ambiente hospitalario e
inmadurez del sistema inmunológico s/a prematuridad.
OBJETIVO: El recién nacido prematuro no presentara signos de infección
durante su estancia hospitalaria.
•Conserva su cuidado con las debidas técnicas de asepsia y bioseguridad.
•Mantiene el Recuento leucocitario:
oLeucocitos: 9000-25000/mm3
oNeutrófilos: 52%
oEosinófilos: 2.2 %
oBasófilos : 0.6%
•La madre mantiene contacto con su hijo presentando una higiene corporal
adecuada.

 Evitar que el personal o familiares con infecciones de
cualquier tipo entren en contacto directo con el RNPT.
 Realizar prácticas estrictas de asepsia: Lavado exhaustivo de
manos antes y después de manipular al RN; uso de guantes
y material estéril durante la manipulación del neonato y la
realización de los procedimientos; limpieza diaria del
interior de la incubadora, emplear agua estéril para su aseo.
 Emplear medidas de esterilidad en técnicas invasivas:
Durante cambio de vías y aplicación de tratamiento EV.
Los prematuros por tener su sistema inmunológico inmaduro, piel y
mucosas frágiles, favorecen la entrada de agentes infecciosos, por lo
que el contacto con personas infectadas hará que el RNPT se contagie
de la infección y sea tan perjudicial que puede llegar a causarle la
muerte.
El uso de las practicas de asepsia va a facilitar un optimo contacto
directo con el prematuro evitando la entrada de microorganismos,
capaces de desencadenar procesos infecciones en el neonato, quien
presenta inadecuados mecanismos de protección ya que su sistema
inmunológico aún está inmaduro.
- El lavado de manos permite el arrastre mecánico de los
microorganismos causantes de infección, asimismo evita las
infecciones cruzadas.
La limpieza y desinfección son medidas de eliminación de
microorganismos para evitar que las vías endovenosas sean puerta de
entrada de agentes infecciosos para el prematuro, debido a que sus
mecanismos de defensa de la piel están inmaduros.

 Mantener permeable el catéter prolongando su
duración.
 Evitar acodaduras que puedan producir obstrucción
del catéter
 Valorar signos de infección en el prematuro tales
como fiebre, somnolencia, leucocitosis, llanto
constante, etc.
 Realizar un recuento leucocitario.
La permeabilidad del catéter ayuda a que los líquidos
puedan fluir con facilidad y cumplir la función que
desempeñan
Las acodaduras no van a permitir que el líquido fluya al
torrente sanguíneo, produciendo un retroceso de éste hacia
el catéter.
Facilitará la actuación precoz de enfermería ante los signos
de infección, para así prevenir a tiempo complicaciones que
puedan presentarse debido a que el recién nacido
prematuro se encuentra vulnerable por presentar bajo
sistema inmune.
Permite contar con datos objetivos que revelen si existe
infección en el neonato.

 Educar a la madre el lavado de manos y la
realización de su higiene personal antes de entrar
en contacto con su hijo.
 Limitar el número de personas que estén en
contacto con el prematuro.
La madre es la persona que se encuentra más en contacto
con el prematuro, y debe encontrarse en buen estado de
higiene para prevenir la entrada de agentes infecciosos
durante los momentos de dicho contacto como lactancia,
caricias etc.
Los prematuros, por tener mecanismos de defensa
inmaduros son susceptibles a las infecciones, sumado a ello
los mecanismos inespecíficos como la piel, la cual es frágil y
muy delgada, se deja penetrar fácilmente por
microorganismos que se encuentran el ambiente o traen
consigo las personas.

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