Your SlideShare is downloading. ×
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)

1,744

Published on

4 Comments
1 Like
Statistics
Notes
No Downloads
Views
Total Views
1,744
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
29
Comments
4
Likes
1
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. Pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (TPL) RAPPORT D’ACTIVITÉ DIRIGÉE PRÉSENTÉ À LA FACULTÉ DES SCIENCES DE L’ÉDUCATION EN VUE DE L’OBTENTION DE LA MAÎTRISE EN CARRIÉROLOGIE DE L’UNIVERSITÉ DU QUÉBEC À MONTRÉAL PAR © MARIE-SOLEIL POIRÉ SEPTEMBRE 2013
  • 2. 2 Sommaire Grâce à l’adoption de la Loi 21, les conseillers et les conseillères d’orientation sont maintenant reconnus comme des professionnels qui notamment ont pour activité réservée d’évaluer, dans le cadre du champ d’expertise qui leur est propre, des individus atteints du trouble de la personnalité limite (TPL) lorsqu’attesté d’un diagnostique. En raison de la symptomatologie qui leur est propre, ces derniers sont nombreux à utiliser les services d’aide de toutes sortes. De croire qu’ils sont nombreux à obtenir les services des conseillers d’orientation s’avère judicieux en raison de cette même symptomatologie. Pourtant, la littérature scientifique sur le sujet est faible. Par conséquent, de déterminer différentes pistes d’intervention en counseling de carrière à effectuer auprès de cette clientèle serait souhaitable. Afin de démontrer la pertinence de ce sujet, il sera d’abord question d’établir l’épidémiologie relative au trouble afin de permettre de saisir l’ampleur du sujet posé ainsi que sa pertinence. Par la suite, de déterminer l’étiologie qui y est liée tendra à mettre en lumière les causes du trouble afin de mieux le comprendre dans son contexte développemental. Puis, il sera question des conséquences qui y sont associées, tant au plan individuel, relationnel, organisationnel et sociétal. Différentes perspectives relatives au trouble seront subséquemment présentées, soit d’un point vue médical, légal, institutionnel, thérapeutique et carriérologique. De tel sorte qu’il sera aisé de saisir la pertinence du sujet posé. La conceptualisation de l’évaluation de la personnalité limite en orientation pourra ensuite être amorcée. Dans un premier temps, la description de l’évaluation en orientation comme tel sera effectuée. Deux perspectives associées au fonctionnement psychologique seront ensuite présentées afin de permettre des parallèles du TPL comme tel lors des résultats. Dans un deuxième temps, il sera question du trouble de la personnalité limite lui-même.
  • 3. 3 Des descriptions détaillées du trouble s’ensuivront et se termineront par différents traitement offerts à cette clientèle d’un point de vue psychologique. Les résultats de cette recherche seront finalement présentés, soit différentes pistes d’intervention en counseling de carrière auprès d’individus diagnostiqués du trouble de la personnalité limite fondée sur les informations recueillies au cours de cet ouvrage.
  • 4. 4 Remerciements La rédaction de cet ouvrage fut une grande source d’apprentissages avec pour seule égale les difficultés engendrées. Ce rapport n’aurait pu être mené à terme par son auteure sans l’apport significatif de nombres de personnes. De les remercier aujourd’hui s’avère être un des petits plaisir de la vie. Louis. Tu m’as vue dans ma douleur, me battre contre moi-même. Je te remercie de m’avoir écoutée et accueillie, même à l’improviste. Cela, tout comme tes débats socratiques et tes encouragements, ont certes contribués à l’atteinte de cet ultime objectif, finir ce rapport. Diane, Robert, Sébastien, Kim et Jocelyne. Vos encouragements tout comme vos incessantes demandes quant à ma progression m’ont poussé à en finir. Je vous en remercie tous. Ma mère, je me rappellerai toujours ta réaction lorsque je t’ai annoncé que j’avais décidé d’aller l’université. En rétrospective, tu m’as mise au défi et je t’en remercie profondément. Ta force de caractère et ta volonté sans fin sont certes ce qui m’est le plus précieux en toi, tout comme ton amour. Ma vie en sera teintée jusqu’à la fin. Sans oublier Geneviève et Valéry. Combien d’heures avons-nous étudié ensemble ma chère Geneviève et nous sommes confiées l’une à l’autre dans notre découragement, tout comme motivées mutuellement? Combien de fois ta force intérieure Valéry m’a été d’un grand secours, tout comme ta conviction que dans la vie, de vouloir, c’est pouvoir? Pierre, source d’amour puis d’amitié, je te remercie de m’avoir appuyée. Et sans l’ombre d’un doute, cette période de ma vie que je chérirai toujours, mes études universitaires, n’aurait été aussi agréable, positive, constructive, drôle (et combien interminable à d’autres moments!) sans les liens significatifs qui se sont tissés entre Virginie, Valérie et moi-même. Certes, ce trio infernal est loin d’être dissous.
  • 5. 5 Table des matières Sommaire .............................................................................................................................2 Table des matières ................................................................................................................5 Liste des tableaux .................................................................................................................7 Liste des figures....................................................................................................................8 Introduction..........................................................................................................................9 1. Problématique : le trouble de la personnalité limite ........................................................11 1.1 L’épidémiologie ................................................................................................................... 11 1.2 Des notions cliniques et controverses................................................................................... 16 1.3 L’étiologie ............................................................................................................................ 18 1.3.1 Facteurs biogénétiques .................................................................................................. 19 1.3.2 Facteurs psychologiques et environnementaux ............................................................. 20 1.3.3 Facteurs sociaux et culturels.......................................................................................... 23 1.4 Les conséquences ................................................................................................................. 24 1.4.1 Au plan individuel......................................................................................................... 25 1.4.2 Au plan relationnel et organisationnel........................................................................... 28 1.4.3 Au plan social................................................................................................................ 31 1.5 L’intervention....................................................................................................................... 33 1.5.1 Perspective médico-légale et institutionnelle ................................................................ 33 1.5.2 Perspective thérapeutique.............................................................................................. 37 1.5.3 Perspective carriérologique ........................................................................................... 38 1.5.4 Orientation et trouble de la personnalité limite : absence relative de littérature scientifique ............................................................................................................................. 41 1.6 Question de recherche .......................................................................................................... 43
  • 6. 6 2. Conceptualisation de l’évaluation du trouble de la personnalité limite en contexte d’orientation.......................................................................................................................45 2.1 Approches de counseling de carrière centré sur le fonctionnement psychologique............. 46 2.1.1 L’évaluation en orientation............................................................................................ 46 2.1.2 Le bilan de compétence................................................................................................. 54 2.1.3 Approche centrée sur les schémas................................................................................. 57 2.2 Le trouble de la personnalité limite...................................................................................... 61 2.2.1 Définitions et notions essentielles ................................................................................. 62 2.2.2 Controverses associées .................................................................................................. 69 2.2 Le traitement du trouble de la personnalité limite................................................................ 71 2.2.1 Modèle psychodynamique............................................................................................. 72 2.2.2 Thérapie dialectique-comportementale ......................................................................... 74 2.2.3 Thérapie centrée sur les schémas................................................................................... 78 5. Résultats .........................................................................................................................83 6. Conclusion ......................................................................................................................87 Bibliographie ......................................................................................................................90
  • 7. 7 Liste des tableaux Tableau 1 Quelques indicateurs des trois éléments d’évaluation Tableau 2 Le processus d’intervention pour l’évaluation en orientation Tableau 3 Les schémas précoces inadaptés et leur domaine Tableau 4 Modes d’adaptation Tableau 5 Différences entre les symptômes qui peuvent aider à distinguer le trouble de la personnalité limite d’autres diagnostics Tableau 6 Tableau descriptif des critères diagnostiques du trouble de la personnalité limite Tableau 7 Stratégies d’interventions dialectiques Tableau 8 Quatre modes de la thérapie des schémas appliqués au TPL
  • 8. 8 Liste des figures Figure 1 Taux de suicide normalisé selon l’âge de 100 000 personnes et le sexe, de 1950-2009 Figure 2 Modèle neurocomportemental du trouble de la personnalité limite Figure 3 Hospitalisations pour troubles de la personnalité dans les hôpitaux généraux pour 100 000 par groupe d’âge, Canada, 1999-2000 Figure 4 Durée moyenne du séjour dans les hôpitaux généraux pour troubles de la personnalité, Canada, 1987-1988-1999-2000 Figure 5 Une approche « générique » en counseling de carrière Figure 6 Le continuum d’intervention exploratoire / de support en psychothérapie d’orientation psychodynamique
  • 9. 9 Introduction D’un point de vue social, les coûts inhérents aux soins offerts aux personnes atteintes de maladies mentales s’avèrent importants (Santé Canada, 2002). De tous les troubles de la personnalité, le trouble de la personnalité limite (TPL) s’avère être le plus fréquemment rencontré en contexte clinique. La symptomatologie qui y est propre augmenterait les chances que l’individu atteint recherche de l’aide selon l’Americain Psychiatric Association (APA, 2001). Malgré tout, tant pour les cliniciens que pour les différents professionnels œuvrant auprès de cette clientèle, ce trouble apparaît être une problématique d’intervention complexe (Bouchard, Lemelin, Dubé et Giguère, 2010). À l’instar de ces derniers, les conseiller(ère)s d’orientation (c.o.) de différents secteurs d’activités sont susceptibles d’accueillir ces clients et de les accompagner au plan carriérologique. Bien que de nombreuses recherches soient disponibles, aucune ne traite à notre connaissance de la spécificité des pratiques professionnelles des c.o. Cet ouvrage visera à concevoir certaines notions d’importance quant à l’intervention en counseling de carrière auprès de cette clientèle. Lors du premier chapitre, un aperçu épidémiologique du trouble sera présenté afin de permettre au lecteur de se positionner quant à l’importance qu’il revêt au sein de la population ainsi que dans les pratiques professionnelles des c.o. Une mise en contexte de ses manifestations sera amenée. Puis, une description générale ainsi que son étiologie faciliteront une compréhension du trouble comme tel ainsi que de ses origines. Les conséquences associées au plan individuel et relationnel, de même qu’au plan organisationnel et sociétal permettront par la suite d’évaluer son impact à plusieurs niveaux. Différentes perspectives associées au trouble seront subséquemment présentées et permettront au final de constater le manque de littérature de nature carriérologique. La pertinence pour les c.o. de mieux saisir cette problématique ainsi démontrée, la question de recherche en découlant sera apportée, soit: comment les conseillers d’orientation œuvrant auprès d’une clientèle jeune adulte âge de 18 à 35 ans diagnostiquée du trouble de la personnalité limite évaluent-ils? S’ensuivra le second chapitre. Pour éclaircir
  • 10. 10 davantage cette question, l’évaluation en contexte carriérologique sera d’abord abordée, suivi de …. Ensuite, le trouble comme tel sera conceptualisé. Il s’agira donc d’établir les caractéristiques propres au TPL ainsi que le contexte dans lequel ces caractéristiques ont été définies, en plus de certaines notions d’importance à l’égard de la compréhension du trouble. S’ensuivra alors différentes approches utilisées pour le traitement de ce trouble. Quant au troisième chapitre, il dressera les objectifs spécifiques de recherche. La méthodologie utilisée dans le cadre de cet ouvrage sera subséquemment présentée. Une analyse conceptuelle visant à faire ressortir les principaux points à retenir concernant l’intervention en counseling de carrière auprès des TPL sera par la suite présentée. Les derniers chapitres en seront, dans l’ordre, un de discussion à l’égard de cette recherche et le second, un de conclusions qui y sont liées.
  • 11. 11 1. Problématique : le trouble de la personnalité limite Sans contredit, il est reconnu que les conseillers et conseillères d’orientation du Québec œuvrent auprès d’une vaste clientèle (Office des professions du Québec, 2012). L’Ordre professionnel précise que la modification du Code des professions, adoptée sous la Loi 21 en juin 2009, a permis d’établir le champ d’expertise de ces professionnels à l’égard de la santé mentale (2010). Dans le cadre du champ d’expertise ciblé, l’évaluation des troubles mentaux (avec ou sans diagnostic) fait notamment partie des activités qui leurs sont réservées selon des conditions spécifiques (voir section 1.5.3). À l’égard du présent ouvrage, il s’avère essentiel de déterminer la fréquence à laquelle ces derniers sont susceptibles d’entrer en contact avec des individus atteints du TPL, tous secteurs d’activités confondus. Cela permettra de saisir l’ampleur de ce phénomène et d’évaluer la nécessité de mieux le comprendre. 1.1 L’épidémiologie Selon des données américaines rendues publiques par l’Agence de la santé publique du Canada (2002), une proportion de 6 % à 9 % de la population souffre d'un trouble de la personnalité. Quant au trouble de la personnalité limite, il s’avère qu’aucune étude statistique réalisée par le Canada ou encore le Québec ne soit disponible à ce sujet. Toutefois, l’outil de classification Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4e édition, (DSM-IV-TR) indique quant à lui un taux de 2% (APA, 2001) et ce, indépendamment du contexte culturel associé. Son incidence pourrait être en constante augmentation selon des preuves indirectes soulevées par Millon (1993) et également par Paris (1992) (cités par Paris, 1994). Tel que le rapporte Doucet (2006); ... la prévalence du trouble de la personnalité limite atteindrait 10% chez les individus suivis en clinique externe de psychiatrie et 20% chez les patients hospitalisés dans les services de psychiatrie. De plus, dans les populations suivies en clinique externe pour des troubles de la personnalité,
  • 12. 12 la proportion d’individus ayant un trouble de la personnalité limite s’élève entre 30 et 60% (APA, 2000). (p. 5) De manière plus spécifique, le trouble survient généralement au début de l’âge adulte (APA, 2000). Une étude de Paris et Zweig-Frank (2001) rapporte l’évolution du diagnostic d’individus aux prises avec un TPL sur une période de 27 ans, démontrant que le trouble se stabilise avec l’âge. Ces derniers constatent que le tiers des personnes diagnostiquées retrouveront un niveau de fonctionnement s’apparentant à la normale au milieu de l’âge adulte, soit vers 35 à 40 ans, tandis qu’approximativement 90% seront rétablis à l’âge de 50 ans et ce, indépendamment du genre. Cette diminution des symptômes avec l’âge dénote de la présence davantage marquée du trouble auprès des populations jeunes adultes, la prévalence étant ainsi d’autant plus grande que dans la population en générale. En outre, Paris (1994) précise que ce diagnostic est très commun chez les jeunes femmes et l’Association Américaine de Psychiatrie (APA, 2001) stipule que les trois quarts des diagnostics seraient émis à des femmes. Toutefois, l’APA ajoute à ce propos que des diagnostics de trouble de la personnalité antisociale ou narcissique seraient possiblement attribués à tord à des hommes qui présentent en fait un TPL. Non seulement cela, l’Institut de la Statistique du Québec (2010) rapporte que, peu importe le motif de consultation associé, les femmes utilisent davantage les services de professionnels que les hommes, respectivement de 13% contre 6%. Ces derniers seraient en conséquence moins représentés en contexte clinique et qui plus est, sous-diagnostiqués. Des caractéristiques tempéramentales pourraient expliquer ce constat selon Gunderson (2006), en raison du besoin d’affiliation plus grand des femmes. Torgersen et al. (2001) abondent dans le même sens. Ils ajoutent qu’il n’y aurait pas de distinctions de sexe quant à la prévalence du trouble au sein de la population générale, ce que les recherches de Zimmerman et Coryell (1989; 1990) appuient (cités par Torgersen et al., 2001). En d’autres termes, l’attribution plus fréquente du diagnostic à des femmes pose en soi un questionnement au plan de sa prévalence en fonction du genre.
  • 13. 13 Dans un autre ordre d’idées, au plan des risques associés à ce trouble de santé mentale, le TPL s’accompagne généralement de comportements à risques et autodestructeurs, tels la conduite dangereuse et les dépenses excessives, le vol à l’étalage, la boulimie, l’abus de substances, les comportements sexuels à risque, l’automutilation et les tentatives de suicide (APA, 2001). Une comorbidité, consistant en la présence de troubles secondaires au trouble principal, est observée dans 60% des cas selon Kernberg (2009). L’Institut National de Santé Mentale (NIMH) élève ce pourcentage à 80% (2010). Ce phénomène est associé tant à l’Axe I (troubles majeurs cliniques) qu’à l’Axe II (troubles de la personnalité et retard mental) de la classification du DSM-IV-TR dans le cas des TPL. De sorte qu’il est commun que des troubles de l’humeur, de toxicomanie, de l’alimentation, de stress post-traumatique, de panique et de déficit de l’attention avec hyperactivité (Axe I) tout comme de trouble antisocial, évitant, histrionique, narcissique et schizotypique (Axe II) soient ajoutés au diagnostic de TPL (APA, 2001). Insel (2010) rapporte les résultats d’une étude réalisée par le NIMH établissant les fréquences relatives à la présence de comorbidité généralement relevée lorsqu’il s’agit de TPL; o 61% ont au moins un trouble anxieux (communément phobie spécifique ou sociale), o 49% ont un trouble obsessionnel-compulsif (communément lié à un trouble explosif intermittent), o 38% présentent une toxicomanie ou une addiction (communément l’abus ou la dépendance à l’alcool), o 34% ont un trouble de l’humeur (communément la dysthymie (moyenne, dépression chronique) ou dépression majeure). La détresse psychologique auquel il a été fait référence précédemment est par conséquent d’autant plus grande lorsque ce phénomène est observé, tout comme le risque de suicide (Institut de la Statistique du Québec, 2010). D’ailleurs, les actes parasuicidaires sont présents dans 75% des cas, ce pourcentage augmentant chez les personnes ayant été hospitalisées (Gunderson, 2006). Le suicide « réussi » ou « complété » est
  • 14. 14 particulièrement élevé chez les individus atteint du trouble de la personnalité limite. « ... Le TPL est un problème de santé mentale aux conséquences dramatiques, puisqu’il est caractérisé par un taux de suicide important, celui-ci variant entre 8 et 15% selon les études » (Doucet, 2006, p. 5). Majoritairement, les études rapportent qu’une personne aux prises avec un TPL sur dix parviendra à un suicide complété. Selon Hoeppli (2010), ce taux est 50 fois plus élevé que dans la population en générale. Le tableau suivant fait état de la variation du taux de suicide au sein de la population normale selon le groupe d’âge et le sexe au Canada de 1950 à 2009. Figure 1 Taux de suicide normalisé selon l’âge de 100 000 personnes et le sexe, de 1950-2009 Source : Statistique Canada (2012). Statistiques de l'état civil du Canada - Base de données sur les décès. Tableau 051-001—Estimations de la population, selon le groupe d'âge et le sexe au 1er juillet, Canada, provinces et territoires. Ottawa : Statistique Canada. Statistique Canada (2012) rapporte que le suicide est parmi les principales causes de décès indépendamment de l’âge. L’Institut précise que chez les personnes âgées de 15 à 34 ans, le suicide est la deuxième cause de décès la plus commune. La prévalence du suicide complété parmi les individus atteints du TPL étant nettement supérieure à celle de la population générale et les symptômes propres au trouble ayant tendance à diminuer avec
  • 15. 15 l’âge, il est judicieux de croire en une prévalence marquée du taux de suicide parmi les jeunes adultes atteints. La figure 1 permet également de constater que le taux de suicide est plus élevé chez les hommes que chez les femmes au sein de la population canadienne. Ces dernières étant plus portées à demander de l’aide et le diagnostic de TPL étant possiblement attribué à tord majoritairement à des femmes, la possibilité que davantage d’hommes atteints se suicident sans qu’aucun diagnostic n’est été émis apparaît significative. Selon quatre études portant sur les diagnostics psychiatriques de suicide chez les jeunes, dont la plupart étaient mâles (Lesages et al., sous presse; Runeson et Beskow, 1991; Rich et al., 1992; Martunnen et al., 1992) environ le tiers de ces jeunes répondaient aux critères de la PL. Mais comme les hommes sont moins susceptibles que les femmes de recourir à des soins psychiatriques (Robins et Regier, 1991), les études sur les taux de suicide dans les populations cliniques sous-estiment peut-être le risque global associé à la PL. (Paris, 1994, p.2) Différents facteurs peuvent intervenir lorsqu’il s’agit de suicide. Paris a publié plusieurs parutions à cet égard. Dans un texte portant sur le suicide chez les patients présentant un trouble de la personnalité limite (1994), il cite une étude montréalaise (Paris et al., 1988) dans laquelle les patients atteints de TPL présentant un niveau plus élevé d’éducation étaient plus susceptibles de réussir leur suicide. Il cite également Flavin et al. (1990), rapportant que Stone a démontré qu’un usage comorbide de substances toxiques augmentait le risque de suicide complété chez cette clientèle, tout comme dans la population en générale. Une autre étude de 1989, réalisée par Paris et ses collaborateurs, a démontré que les tentatives de suicides antérieures prédisent le suicide complété. Par ailleurs, pour les individus qui obtiennent un traitement, le suicide se produit au cours des cinq premières années de suivi et ce, généralement lorsqu’ils ne sont plus en traitement actif (Paris, 1994). Il demeure que, tel que le précise l’auteur, 90% des patients ne se suicident pas. Il propose différentes explications face à ce constat, tel que le fait que l’impulsivité, contribuant au désir de suicide, décroît lorsqu’ils gagnent en âge. L’expérience de vie qui l’accompagne permettrait de mieux gérer les problèmes
  • 16. 16 existentiels rencontrés ou encore, d’éviter des situations pouvant contribuer à leurs tendances suicidaires, notamment les relations intimes. À la lumière de l’épidémiologie, la prévalence du TPL apparaît significative au sein de la population ainsi que des services d’aide. De tous les troubles de la personnalité et ce, indépendamment des origines ethniques, le TPL est le plus fréquemment rencontré en contexte clinique (APA, 2001), probablement en raison de la symptomatologie qui lui est propre. Bien qu’aucune donnée à cet effet n’ait pu être répertoriée, ce constat indique qu’il est judicieux de croire que ce trouble présente une prévalence plus élevée que dans la population en générale dans les services d’aide tel l’orientation. De considérer que certains milieux de travail où œuvrent les conseiller(ère)s d’orientation sont plus propices à recevoir cette clientèle apparaît également éclairé. Une présence davantage marquée au sein de la clientèle jeune adulte amène à penser que les conseiller(ère)s d’orientation œuvrant auprès de ce groupe d’âge sont plus susceptibles de les rencontrer. Les tendances suicidaires et le taux de suicide associés à ce trouble sont très élevés et très présents au sein de ce groupe d’âge. Les conseillers et conseillères d’orientation ont donc à leur égard un rôle important à jouer considérant leur champ d’expertise et les activités qui leurs sont réservées ainsi qu’assurément, en regard de la finalité dramatique de ce trouble aux plans déontologique, éthique et moral. Il s’avère par conséquent nécessaire pour ces derniers d’en posséder une compréhension permettant d’élaborer des interventions judicieuses. 1.2 Des notions cliniques et controverses Bien que le trouble jouît d’une grande popularité scientifique depuis les années 1980, les chercheurs ainsi que les cliniciens ont remis inlassablement en question sa définition et même son entité diagnostic selon les approches préconisées (Hoeppli, 2010). Cette réalité demeure entière aujourd’hui. D’emblée, elle est représentée comme; « un diagnostic caractérisé par l’impulsivité, l’instabilité affective et les relations instables (APA, 1987). Ses symptômes les plus communs sont les gestes et les menaces suicidaires (Zanarini et al., 1989a) » (Paris, 1994, p.1). Pour Kernberg et Michels (2009), deux
  • 17. 17 notions cliniques sont généralement associées au diagnostic de trouble de la personnalité limite. La vision la plus ancienne est issue de l’approche psychanalytique, le TPL étant une; « ... catégorie de patients dont la structure psychologique sous-jacente n'a pas seulement le chaos, la désorganisation, ou un défaut dans l'épreuve de réalité associée avec les patients psychotiques, mais a aussi un manque dans l'intégration, la stabilité des relations, et la régulation de l'affect associé à des patients névrotiques »1 (p. 505). Le TPL est ainsi représenté aux frontières du névrotisme et de la psychose tels que l’avait identifié Stern en 1938. Selon cette approche, le trouble n’est pas un problème phénoménologique tel que la définition subséquente le présentera, mais plutôt celui d’une structure psychologique sous-jacente (Kernberg et Michels, 2009). L’APA, dans la version révisée en 2000 du DSM-IV, présente une définition du trouble s’attardant davantage aux phénomènes associés. D’emblée, il s’agit d’un trouble de la personnalité (Axe II) du groupe B. La définition retenue renvoie à « un schéma envahissant d'instabilité dans les relations interpersonnelles, l'image de soi et les affects, également marqué par l'impulsivité commençant chez le jeune adulte et présent dans un grand nombre de contexte »2 (p. 292). Elle est accompagnée de critères ou symptômes diagnostiques (pour une description complète, voir la section 2.2). Pour Kernberg et Michels (2009), une critique adressée à l’approche psychanalytique est la profondeur que celle-ci nécessite, tandis que l’utilisation clinique du DSM-IV-TR ne permet qu’une évaluation en surface de la complexité de la personnalité étudiée. Le phénomène de comorbidité, les problèmes de faux diagnostics, la complexité de ses symptômes ainsi que de ses causes, le manque de démonstration de la validité et de fidélité du diagnostic, le besoin de développer une approche multidimensionnelle, la 1 Traduction libre 2 Ibid.
  • 18. 18 difficulté relationnelle au plan du traitement ainsi que les faibles preuves de rétablissement clinique selon les approches préconisées ont certes contribués aux désaccords ainsi qu’à la difficulté de conceptualisation de ce trouble. Sa complexité dénote de l’importance pour les conseiller(ère)s d’orientation de posséder des connaissances et des outils permettant de travailler adéquatement auprès de cette clientèle. L’amélioration des connaissances à l’égard de l’étiologie associée à ce trouble permettra donc de mieux en saisir la nature, l’information demeurant par ailleurs la meilleure arme contre la stigmatisation et l’exclusion sociale. 1.3 L’étiologie En ce qui concerne les facteurs de risques associés à l’établissement du TPL, de nombreuses études ont été menées. Bien que thèmes récurant seront présentés subséquemment en raison notamment de leur prévalence au sein des individus atteints, il demeure que la relation de cause à effet entre ces facteurs n’est pas encore clairement identifiée (Distel et al., 2009). L’élaboration d’une approche permettant leur intégration et la clarification des connaissances à cet égard s’avérait nécessaire et non disponible à ce jour, bien que des tentatives aient été réalisées (Trull, J. Sher, Minks-Brown, Durbin et Burr, 2000). Somme toute, le trouble de la personnalité limite est d’origine neurodéveloppementale (Bouchard et al., 2010). Une compréhension des facteurs biogénétiques est conséquemment souhaitable, tout comme des facteurs d’ordres développementaux. Trois thèmes principaux sont associés aux risques de développer le trouble de la personnalité limite, soit les traits de personnalité, l’historique familial ainsi que des épisodes traumatisants vécus durant l’enfance (Trull, 2001).
  • 19. 19 1.3.1 Facteurs biogénétiques En raison des nouvelles percées technologiques ainsi que de la multiplication des recherches, la part innée du trouble de la personnalité limite s’avère être supportée seulement depuis peu par les études faites auprès de jumeaux ainsi que de familles jumeaux (Distel et al., 2009). Une étude réalisée par Torgersen et al. (2000) auprès de jumeaux indiquait que 69% de la variance est expliquée par des facteurs génétiques (cités par Bandelow et Schmahl, 2010). Selon Distel et al. (2009); « Les études auprès de jumeaux ainsi que de familles de jumeaux ont démontrées que la génétique explique environ 35 à 50% (dont la part est indépendante) de la variance entre le trouble de la personnalité limite et les caractéristiques du TPL »3 (p. 20). Toujours selon ces auteurs, le chromosome 9 aurait une influence génétique sur le développement du TPL. Il aurait un impact sur certains acteurs du système nerveux, soit la sérotonine, la dopamine et la monoamine oxydase-A. Afin de mieux saisir ces interactions et de pouvoir allier la compréhension neurobiologique et psychologique du trouble, quatre principaux courants de recherches neuroscientifiques s’attardent depuis peu au développement du TPL. Selon Bouchard et ses collaborateurs (2010), il s’agit d’étudier; « ... les similitudes entre les effets de lésions aux aires préfrontales cérébrales et certaines manifestations du TPL, la présence de déficits frontaux chez les personnes souffrant d’un TPL, le développement cérébral des enfants ayant souffert d’abus et la négligence parentale et les implications des études d’imagerie cérébrale des mécanismes cognitifs relatifs à la théorie de l’esprit chez le TPL » (p. 228). Dans l’ensemble, le fonctionnement neurobiologique normal est requis afin de permettre une régulation adéquate des différentes zones du cerveau inhérentes au mécanisme de régulation des émotions, du contrôle des impulsions ainsi que de la perception des signes sociaux. Il semble que la réaction de certaines zones du cerveau 3 Ibid.
  • 20. 20 permettant la régulation normale des émotions et du traitement de l’information est réduite chez les personnes atteintes du TPL (Gunderson, 2006). À ce jour, des études supplémentaires doivent être réalisées afin d’allier les facteurs psychologiques et environnementaux (lesquels seront abordés subséquemment) à une compréhension neurodéveloppementale du trouble (Bouchard et al., 2010). Il apparaît néanmoins qu’un pourcentage somme toute important de prédispositions génétiques contribue au développement d’un TPL. Gunderson (2006) abonde dans le même sens, expliquant que le trouble de la personnalité limite nécessite une base héréditaire pour se développer; le tempérament. Il précise que trois phénomènes attribuables au tempérament semblent être associés aux traits caractéristiques du TPL; le dérèglement de l’affect (critères 6 et 8 du DSM-IV-TR), l’impulsivité (critères 4 et 5) ainsi que la perturbation de l’attachement (critères 1, 2 et 6). Il s’avère que seule l’une de ses prédispositions est nécessaire au plan génétique afin de développer le trouble selon cet auteur. Ce développement s’effectuerait soit en limitant les bases tempéramentales, soit en les exacerbant. 1.3.2 Facteurs psychologiques et environnementaux La considération héréditaire appuie l’idée d’une origine génétique et ainsi familiale contribuant aux risques de développer le TPL. Les parents eux-mêmes sont conséquemment susceptibles d’être atteints de psychopathologies. Selon Trull et ses collaborateurs (2000), des recherches démontrent que la prévalence du TPL et/ou de la dépression majeure combinée à l’usage abusif de substances illicites chez les parents des individus présentant un TPL est suffisamment significative pour ne pas être simplement attribuée à la chance. Ces données portent à croire que la psychopathologie parentale constitue un second facteur de risque au développement du trouble, bien qu’elle n’ait pas été démontrée indispensable. En effet, que les parents présentent ou non une pathologie, une relation parent-enfant dysfonctionnelle peut engendrer le trouble. Une étude (Laporte, Paris, Guttman et Russell, 2011) appuie l’idée selon laquelle le tempérament propre au
  • 21. 21 TPL sera davantage affecté par une telle relation. D’autant plus que certaines personnes évolueront sans développer le trouble comme tel bien qu’elles auront grandi dans un environnement propice à son établissement (négligence ou anomalie dans les rapports parentaux). Un autre facteur, soit la perte ou la séparation (deuil, divorce ou maladie) de l’enfant avec les personnes significatives dans son développement psychologique subséquent, s’avère également un risque au développement du TPL (Paris, 1996). S’ajoutant à cela, Laporte et al. (2011), tout comme Paris (1996) et de nombreux autres auteurs, ont contribué à démontrer l’importance des traumatismes vécus durant l’enfance (agression sexuelle et/ou physique) chez les individus diagnostiqués TPL. En comparaison des autres troubles de la personnalité ainsi que par rapport à la population dite normale, le TPL se démarque quant à la prévalence de cet historique particulier. Également, la gravité de ses agressions les distinguent (Paris, 1996). Une récente étude (McGowan, King, Frankenbrug, Fitzmaurice et Zanarini, 2012) démontre la prévalence des agressions physiques et des abus sexuels à l’âge adulte, en y ajoutant également la présence de violence verbale et/ou émotionnelle. En comparaison des autres troubles de l’Axe II, les patients TPL auraient plus fréquemment subit ces quatre types d’abus. Il est toutefois judicieux de préciser à cet effet qu’aucune étude n’a pu démontrer que toutes les personnes atteintes du TPL ont nécessairement un tel historique. Encore une fois, les recherches de Browne et Finkelhor (1986) ainsi que de Malinovsy-Rummel et Hanen (1993) démontrent que 80% des enfants ayant vécus des expériences d’agressions physiques ou d’abus sexuels ne développeront pas de psychopathologie à l’âge adulte (cités par Paris, 1996). C’est donc dire que bien que les traumatismes sont fréquemment relatés dans l’historique des personnes atteintes du TPL, la plupart des individus ayant vécu de tels évènements n’en développeront pas pour autant le trouble en question. Les enfants déjà biologiquement fragiles sont les plus susceptibles de développer une pathologie à l’âge adulte lorsqu’ils sont exposés à des facteurs de stress psychosociaux (Rutter, 1987, 1989). De plus, les expériences d’agression ne surviennent généralement pas de façon isolée; elles s’intègrent en effet parfois au contexte plus global d’une famille dysfonctionnelle (Nash et al., 1992). En général, la psychopathologie tend
  • 22. 22 davantage à découler d’une suite d’expériences traumatiques subies à répétition que d’expériences ponctuelles et isolées (Rutter, 1988, 1989). De plus, certains facteurs de résilience confèrent une protection aux enfants contre les expériences traumatiques et contribuent à expliquer la variabilité des réactions manifestées suite à des traumatismes subis durant l’enfance. (Paris, 1996, p. 3) Rutter (2006) stipule que la résilience peut être définie : « comme une réduction de la vulnérabilité aux expériences environnementales à risques, le dépassement d'une contrainte ou de l'adversité, ou un résultat relativement bon malgré les expériences à risques »4 (cité par Rutter, 2012, p. 336). La résilience dans un environnement pathologique peut permettre à l’enfant de détecter l’anomalie des relations parentales. Ainsi, il sera à même de rechercher de nouveaux modèles parentaux ainsi que de combler son besoin d’attachement. Il n’en demeure pas moins qu’un individu ayant vécu ce type d’évènement traumatique pourrait être désavantagé dans son développement et engendrer le TPL. Fonagy (2000) précise à ce chapitre quatre causes développementales possibles. D’abord, les capacités de mentalisation ne sont pas développées dans une relation d’attachement sécuritaire avec le parent ou la figure parentale, ce qui engendre une certaine vulnérabilité. Ils présenteraient également une tendance émotionnelle propice à prendre la perspective de l’autre, qu’il soit hostile ou encore agresseur, la résilience étant d’autant moins présente. De surcroît, les relations interpersonnelles subséquentes seraient compromises par cette vulnérabilité et par ce manque de résilience. Ils pourront par la suite éprouver une difficulté à effectuer la séparation entre leur monde intérieur et l’environnement, devenant ainsi à la fois hypervigilant à l’égard des autres tout en étant critique à l’égard d’eux-mêmes. Au final, il n’en demeure pas moins que les traumatismes ne sont pas une condition nécessaire ou suffisante pour le développement du trouble de la personnalité limite (Paris, 1996). 4 Ibid.
  • 23. 23 1.3.3 Facteurs sociaux et culturels Bien que les diverses études s’attardent principalement aux facteurs de risques susmentionnés, Gunderson (2006) note que des facteurs sociaux et culturels sont susceptibles de contribuer à la fluctuation de la prévalence du trouble au sein de la population. « Vivre dans une société où le rythme de vie est rapide et stressant, où il y a une grande mobilité et où les situations familiales ont tendance à être instables à cause du divorce, de facteurs économiques ou d’autres pressions sur les parents/tuteurs, pourrait favoriser le développement de ce trouble » (p. 7). Paris (1997), rapportant les propos de Rutter (1987), stipule que les traits de personnalité sont la combinaison du tempérament (génétique) et de l’apprentissage social. Il ajoute à ce chapitre que la perte de liens solides avec la famille élargie, la perte du sens de la communauté, la perte de valeur consensuel au plan sociétal, la difficulté de développer des rôles sociaux tout comme de choisir une carrière ou un partenaire de vie ainsi que la fragilité du réseau social sont susceptibles de constituer des facteurs de stress importants. L’éducation pourrait également s’ajouter à ses facteurs (Paris, 2001). Dans le cas d’une personne prédisposée génétiquement et évoluant dans une famille dysfonctionnelle, ces facteurs supplémentaires de stress peuvent ainsi contribuer au développement du trouble (Paris, 1997). Le tableau suivant fait été des principales causes inhérentes au développement du trouble de la personnalité limite, outre les facteurs sociaux ci-haut nommés.
  • 24. 24 Figure 2 Modèle neurocomportemental du trouble de la personnalité limite Source : Lied, Zanari, Schmahl, Linehan et Bohus, 2004, p. 454 1.4 Les conséquences Malgré la prolifération des recherches sur le trouble de la personnalité limite, plusieurs mystères concernant l’interaction entre les différents facteurs susceptibles d’y contribuer perdurent. Cette relation permettant de saisir le trouble afin d’en arriver à mieux adapter l’intervention et le traitement aux particularités de l’individu, des recherches supplémentaires s’avèrent nécessaires. Car en effet, ce trouble est le plus répandu des troubles de la personnalité ainsi que le plus dévastateur (suicide). Ainsi, les enjeux tant au plan des individus affectés que de leurs familles, des professionnels qui les côtoient, des organisations qu’au plan sociétal sont indéniables. Facteurs génétiques Comportements mésadaptés, autodestructeurs, suicide conflit et déficit psychosociaux Difficultés ou traumatismes vécues à l’enfance Dérèglement de l’affect Impulsivité
  • 25. 25 1.4.1 Au plan individuel Les conséquences relatives au trouble de la personnalité limite sont nombreuses pour l’individu qui en souffre en raison de l’instabilité qui les caractérise (APA, 2000). Malgré tout, tel que le rapporte Nehls (1999), peu d’études ont été réalisées sur ce qu’expérimentent au quotidien les individus atteints suite à l’obtention d’un diagnostic. En effet, une majorité d’écrits portent sur la prévalence, le traitement et la gestion des soins offerts à ces derniers. Ou encore, les principaux ouvrages recensés émettent le point de vue des professionnels quant aux conséquences du trouble, lesquels seront détaillés plus loin. Nehls (1999) a toutefois réalisé une étude qualitative auprès de 30 patientes bénéficiaires de services de psychiatrie répondant aux critères diagnostiques émis par l’APA et étant en situation économique précaire. Lors de son étude, trois thèmes principaux sont ressortis lors des entrevues semi-dirigées. Premièrement, selon les participantes, les gens tout comme les professionnels ont généralement une opinion défavorable du TPL. Le diagnostic revêt donc pour elles une étiquette sociale à connotation négative. De ce fait même, la crainte d’être potentiellement maltraitée et le sentiment d’être davantage marginalisé augmentent. Deuxièmement, elles encouragent les professionnels à ne pas percevoir leurs gestes d’automutilation et leurs tendances suicidaires comme une forme de manipulation et de contrôle, mais bien comme un moyen de gérer leur souffrance émotionnelle intense. Et troisièmement, elles estiment que l’accès aux services d’aide ainsi qu’aux professionnels est limitée en termes de temps et manque d’opportunité de dialogues significatifs. Les conséquences perçues au plan individuel par ces femmes permettent de comprendre que de leur point de vue, le diagnostic de TPL a des impacts négatifs sur la perception des autres à leur égard, augmentant ainsi leur sentiment de mal-être. La stigmatisation sociale à laquelle il a été fait référence auparavant semble ainsi être confirmée par ces dernières. Cela renforce la croyance d’une nécessité de véhiculer une information juste à propos du trouble de la personnalité limite afin que les professionnels eux-mêmes ne renforcent pas ce sentiment.
  • 26. 26 En effet, ces conséquences ne sont pas indifférentes de la détresse émotionnelle élevée chez les individus atteints. Au plan identitaire, ce trouble est caractérisé entre autre par une relative incapacité à se définir soi-même. Ils peuvent ainsi présenter une difficulté à se rappeler de leur passé tout comme à se projeter dans le futur. Leur souffrance psychologique n’y est pas indifférente, la détresse émotionnelle étant intense en raison du grand vide intérieur que ces gens ressentent. « Ils ont fréquemment le sentiment de ne pouvoir s’en sortir et cela se reflète par des sentiments d’angoisse, de découragement, jusqu’à présenter fréquemment des idées et des gestes suicidaires » (Boucher, Drolet et Villeneuve, 2005, p. 2). Le taux de suicide (d’environ une personne sur dix) observé chez les personnes atteintes du TPL dénote sans contredit de ce que vivent ces gens au plan émotionnel. S’ajoutant à cela, la coprésence d’autres troubles de santé mentale dans la majorité des cas (Kernberg et Michels, 2009) rend davantage malade l’individu atteint et complexifie le traitement. Également, ces derniers présentant une tendance à adopter des comportements autodestructeurs, plusieurs abuseront de l’alcool, de drogues ou de médicaments, s’engageront dans des dépenses majeures impulsivement, auront une alimentation inadéquate, pourront commettre des vols, avoir des comportements sexuels à risque, avoir une conduite dangereuse, etc. (Boucher et al., 2005). Puisqu’une instabilité généralisée est caractéristique des TPL, les différents sphères de la vie de l’individu en sont affectées. De même, Reed (2001) précise que la productivité, les loisirs, les interactions sociales, les activités de la vie quotidienne et domestique sont perturbés, bien qu’en surface la personne atteinte puisse paraître fonctionnelle (cité par Doucet, 2006). Une attitude de « tout » ou « rien », de « noir » ou « blanc », de clivage selon les psychanalystes (Delaney, Yeomans, Stone et Haran, 2008) ou encore de pensée dichotomique pour les cognitivistes (Kaplan et Sadock, 1998) (cités par Doucet, 2006) est communément observée chez les personnes ayant ce trouble. Ce fonctionnement les amènera à pouvoir vivre hostilité et dépendance à l’égard des autres, de telle sorte que le fonctionnement « normal » ou « adéquat » en société est compromis. « Les patients aux prises avec un trouble de personnalité limite ont par définition une personnalité non
  • 27. 27 fonctionnelle sujette à réagir aux changements et aux stress psychosociaux par des états de crise récurrents. » (Renaud, 2004, p. 241). Leur difficulté à être en contact avec l’autre tout comme eux-mêmes ne seraient pas indifférente également de leur capacité réflexive, laquelle serait compromise dans le développement de leur lien d’attachement durant l’enfance (Fonagy, 2000). « Cette «capacité réflexive» ou «mentalisation» réfère à la conscience de l’individu vis-à-vis ses propres pensées, sentiments et comportements, ainsi qu’à sa conscience face à ceux des autres (Cyr et David, 2001a ; Fonagy et al., 2000 ) » (Doucet, 2006, p. 10). Qui plus est, selon l’APA (2000), les individus atteints du TPL présentent une propension à mettre en échec leurs réussites potentielles. Selon les propos de Doucet (2006); « Dawson (1988) constate également que les personnes présentant un TPL n’arrivent pas à se définir comme compétentes, responsables ou ayant une valeur au sein de la société. Cette difficulté à se définir peut les pousser à multiplier les gestes suicidaires » (p. 9). Ainsi, l’accumulation d’expériences négatives pour l’individu dénote entre autre de sa difficulté à fonctionner au quotidien de manière adéquate. La souffrance émotionnelle est ainsi d’autant plus grande et augmente en elle-même le risque d’échec ou d’abandon réel ou perçu, tout comme la possibilité de passage à l’acte. Dans l’ensemble, les conséquences vécues par les individus atteints du trouble de la personnalité limite sont nombreuses. Leur difficulté à entrer en contact avec autrui et eux- mêmes de manière adaptée découle tant de leur propension à vivre des émotions démesurément contrastées, leur peur d’être abandonnés tout comme de leur capacité réflexive réduite. Plusieurs personnes atteintes en viendront même à ne plus avoir de réseau social (Koekkoek, Van Meijel, Schene et Hutschemaekers, 2009), à l’exception probable des services d’aide. Cette difficulté s’ajoute à leur tendance à l’échec, à la coprésence d’autres troubles de santé mentale, aux comportements autodestructeurs ainsi qu’au risque suicidaire qui les caractérisent. Devant sa prévalence dans la population et au sein des services de relation d’aide ainsi qu’en regard de le dessein dramatique associé au
  • 28. 28 trouble, il y a tout lieu de considérer que ce trouble nécessite une attention particulière par les professionnels. 1.4.2 Au plan relationnel et organisationnel L’APA (2001) précise que « le trouble de la personnalité limite provoque une détresse ainsi qu’une détérioration sur le plan social, occupationnel ainsi que dans les différents rôles qu’occupe la personne atteinte, en plus d’être associé à des comportements autodestructeurs (par exemple, des tentatives de suicide) ainsi que des suicides complétés »5 (p.7). Une instabilité marquée dans différents domaines de vie (relations interpersonnelles, émotions, image de soi, impulsivité) est communément observée (APA, 2001). Les relations familiales, amoureuses ou d’amitiés, la sexualité, tout comme le travail sont susceptibles d’être affectés. Le découragement, l’impuissance, la colère, l’angoisse tout comme la peur sont vécues par l’entourage des individus diagnostiqués, que ce soit au plan de la famille ou du couple (Boucher et al., 2005). L’instabilité de l’humeur caractéristique chez ses individus compromet sérieusement les relations sociales qu’ils entretiennent, le tout n’étant pas indifférent de la complexité pour la famille et les proches de venir en aide à ces derniers. L’anxiété que leurs comportements autodestructeurs génèrent est également certes difficile à gérer pour leurs proches. Pour Oldham (2004), leur entourage tout comme les professionnels qui les rencontrent en viennent à les trouver pénibles et épuisants (cité par Doucet, 2006). En effet, les professionnels de la relation d’aide et ainsi les c.o. qui les côtoient sont également susceptibles de vivre ces conséquences au plan émotionnel. Selon Bouchard (2010), les intervenants en santé mentale seront confrontés à un sentiment d’impasse au contact de cette clientèle. Tel que le rapporte Cousineau (1997), les patients limites sont susceptibles d’adopter deux attitudes extrêmes à l’égard de leur thérapeute. Tantôt ils les idéaliseront et s’y accrocheront de façon démesurée, tantôt ils les dévaloriseront et les 5 Ibid.
  • 29. 29 détesteront à l’excès. Une réputation de « patients difficiles », notamment pour la relation thérapeutique qui les caractérisent, mais également en raison de leur propension au suicide, leur est attribuée à tord ou à raison. Masterson (conférence à l’Institut Philippe Pinel de Montréal, le 22 novembre 1996) exprime l’idée selon laquelle une partie de la littérature présenteraient davantage les réactions des thérapeutes que des patients eux- mêmes. En effet, le contre-transfert est fréquemment vécu avec cette clientèle (cité par Cousineau, 1997). « On peut y retrouver le fantasme du «sauveur», la réaction de mépris pur et simple (en écho au mépris du patient pour lui-même), le sentiment de colère, la peur des poursuites judiciaires, etc. » (Cousineau, 1997, p. 5). Selon une étude réalisée par Koekkoek et al. (2009) auprès d’experts de cette clientèle, la difficulté majeure se situe au niveau de leur lien d’attachement. Ces derniers ont besoin d’établir ce lien avec le professionnel afin de bénéficier du traitement. Par contre, ils peuvent également développer un lien tel qu’ils deviendront des utilisateurs à long terme des services. Les rechutes sont également difficiles à gérer pour les professionnels devant s’y adapter (c’est-à-dire annuler leurs rendez-vous, être présents lors d’une crise qui peut survenir à tout moment, etc.). Le fait que ces individus n’ont souvent pas d’emploi, d’argent, de réseau social ou encore de maison s’ajoute aux difficultés, complexifiant le traitement et augmentant la fréquence de la demande d’aide. Les professionnels qui ne sont pas attitrés spécifiquement à cette clientèle en viennent également à devenir pessimistes quant aux chances de guérison du patient, n’étant pas fréquemment présents lors de réussites vécues. Tel que le rapporte l’auteur « Les patients sont perçus comme imprévisibles et avec lesquels ont ne peut établir de lien. À ce point, il s’agit d’un petit pas vers « blâmer » le patient »6 (Koekkoek et al., 2009, p. 511). En effet, selon Betan, Heim, Conklin et Westen (2005) des attitudes et des sentiments contre-transférentiels négatifs sont fortement associés aux professionnels qui œuvrent auprès de cette clientèle (cités par Bouchard, 2010). Certains professionnels en arriveront à développer des stratégies afin de ne pas traiter le patient. 6 Ibid.
  • 30. 30 Au plan organisationnel, selon le Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec (Gouvernement du Québec, 2013); « les problèmes de santé mentale au travail ont un impact négatif sur les organisations, que ce soit en termes d’absentéisme, de présentéisme et des coûts qui en découlent, de baisse de productivité et de rotation de personnel. […] La santé mentale est tributaire, en bonne partie, des relations qu’une personne entretient avec son entourage ». De tous les troubles de la personnalité, le TPL s’avère être le plus fréquemment rencontré en contexte de travail. Le travail étant un lien favorisant les relations interpersonnelles, ce trouble peut compromettre sérieusement ses relations, tant pour lui que pour l’environnement de travail. En outre, étant notamment caractérisé par une peur réelle ou imaginé d’abandon, ce trouble peut amener les individus qui en souffrent à pouvoir accuser les autres de mal faire le travail lorsqu’ils sont sur le point d’obtenir une réussite potentielle (tendance à l’auto-sabotage). Ils peuvent également prétendre que leur milieu de travail les amènent à vouloir se suicider (Mc Donald, 1996). Mc Donald (2003) explique qu’il est commun d’observer chez les gens présentant un trouble de la personnalité une tendance à la victimisation, à l’irritabilité, au perfectionnisme, à la manipulation, à des propositions sexuelles, etc. Toujours selon l’auteur, il en résulte ainsi qu’ils seront plus portés à se déclarer victime d’une injustice, d’agression ou de discrimination, ce qui augmente la probabilité de poursuite judiciaire contre un employeur. Par exemple, ils pourront idéaliser un superviseur, puis le critiquer et réagir avec des émotions ou une conduite inadaptée. Leur perception des évènements étant altérée, il est possible qu’ils s’imaginent des évènements qui ne sont pas survenus et s’en déclarer victime. Parfois, ils en arriveront à créer eux-mêmes les situations imaginées (autoprophétie). En cour, le fait que leurs tendances naturelles à engendrer de tels comportements proviennent de leur enfance et qu’ils sont présents bien avant l’arrivée en emploi diminue la valeur de leur témoignage. Dès qu’un employé est reconnu comme présentant un diagnostic de trouble de la personnalité, ses revendications au plan de la loi peuvent perdre de la crédibilité pour ces raisons. La stigmatisation sociale apparaît ainsi être sanctionnée.
  • 31. 31 1.4.3 Au plan social 7,331 milliards de dollars représentait en 1993 le coût estimé inhérent aux maladies mentales au Canada (Santé Canada, 2002). En dépit des difficultés éprouvées au plan de l’intervention auprès du trouble de la personnalité limite, les gens affectés sont les plus nombreux à demander de l’aide de tous les troubles de personnalité (APA, 2001). Zanarini, Frankenbrug, Henne et leurs collaborateurs (2004) rapportent que « près de 95% des patients souffrant d’un TPL ont tenté de profiter d’une psychothérapie individuelle, 72% ont déjà été hospitalisés et près de 70% ont une prescription pour trois médications psychotropes ou plus » (cités par Bouchard, 2010). De surcroît, le fait de demander cette aide n’est pas en soi garant du traitement. Tel que le rapporte Delaney et al. (2008); « Avec tous les soutiens existants et accessibles aux patients, il s’avère souvent «avantageux» de rester assez malade pour y rester admissible. Michael Stone (communication personnelle) a calculé qu’il faudrait que le patient gagne une fois et demi le montant d’argent qu’il reçoit des prestations sociales pour qu’un retour au travail en vaille la peine » (p.19). Pour Morissette et Parisien (1996), les nombreuses consultations aux urgences ainsi que les hospitalisations répétées sont directement liées aux symptômes propres au TPL (cités par Doucet, 20006). Plusieurs auteurs (APA, 2000; Bender et al., 2001; Cyr et David, 2001a; Dawson, 1988; Hull, Yeomans, Clarkin, Li et Goodman, 1996; Swarts et al., 1990; Zanarini, 2000) s’accordent pour dire que ces individus sont les plus grands utilisateurs des services de santé (cités par Doucet, 2006). De même, selon Powers et Thomas (2012), des études (Bender et al., 2001; Frankenburg et Zanarini, 2006; Powers et Oltmanns, sous presse) ont montré que des problèmes de santé physique (perception de l’état de santé ou problèmes réels) sont associés au TPL. Des problèmes de santé chroniques (maladies cardiaques, arthrite, obésité, etc.) semblent y être liés (Powers et Thomas, 2012). Leurs traitements s’ajoutent donc aux coûts relatifs au trouble.
  • 32. 32 Figure 3 Hospitalisations pour troubles de la personnalité* dans les hôpitaux généraux pour 100 000 par groupe d’âge, Canada, 1999-2000 Source : Agence de la Santé publique du Canada (2012). Les troubles de personnalité. Rapport sur les maladies mentales au Canada. Ottawa : Institut canadien d’information sur la santé. La figure 3 dresse un portrait des taux d’hospitalisation attribuables aux troubles de la personnalité au Canada de 1999 à 2000 en fonction du sexe et de l’âge des patients. Toutefois, tel que le rapporte l’Agence de la santé publique du Canada (2002), à ces données doivent être prise en compte l’importance statistique des comportements suicidaires relatifs à ces hospitalisations. En effet, une majorité de femmes souffrant d’un TPL sont reflétées dans ces données en raison des symptômes associés et de l’épidémiologie précédemment définie. Par le fait même, de considérer que le trouble apporte des coûts majeurs à la société s’avère exact. Les difficultés d’intégration socioprofessionnelle vécues par les personnes atteintes tout comme la perte de nombreuses vies humaines s’ajoutent également au déficit collectif relatif au trouble.
  • 33. 33 1.5 L’intervention Les conséquences du TPL ne se limitent pas à l’individu qui en souffre et s’inscrivent dans un système complexe de relations avec les autres et l’environnement. Bien que cette clientèle semble être fréquemment relatée comme «difficile» par les professionnels et que le traitement s’avère complexe, la recherche d’aide et de support quant à leur détresse émotionnelle est commune. D’emblée, lorsqu’il s’agit d’intervenir auprès de cette clientèle, une conscience des services qui leurs sont accessibles, la structure pour y accéder ainsi que le respect des aspects légaux et déontologiques sont d’importances, tout comme les traitements disponibles. Étant donné la fréquence à laquelle elle est susceptible d’entrer spécifiquement en contact avec des conseillers d’orientation, de bien saisir le rôle de ces derniers à son égard ainsi que de connaître les concepts inhérents à cette pratique s’avèrent nécessaires. 1.5.1 Perspective médico-légale et institutionnelle Différents professionnels gravitent autour de cette clientèle et peuvent être habiletés à effectuer l’évaluation du trouble ou encore, s’ils sont titulaires du permis, offrir des services de psychothérapie (conseiller(ère)s d’orientation, psychologues, psychothérapeutes, travailleurs sociaux, infirmiers, ergothérapeutes) (OCCOQ, 2011). Il n’en demeure pas moins que les médecins psychiatres sont les seuls à pouvoir émettre « un diagnostic basé sur une évaluation complète incluant un examen mental et physique, des analyses de laboratoires, de l’imagerie médicale et une histoire psychosociale détaillée » (Association des Médecins Psychiatres du Québec, 2012). Ces médecins spécialistes en maladies mentales abordent l’individu selon une approche biopsychosociale, permettant d’établir tant le diagnostic que le traitement ainsi que la prescription pharmacologique. Ces derniers se retrouvent en cabinets privés ainsi qu’à l’hôpital en services de psychiatrie. Au Québec, la référence à ceux-ci doit être faite par un médecin de famille et leurs frais sont entérinés par la Régie de l’Assurance Maladie du Québec (RAMQ).
  • 34. 34 De plus, les Centres de Santé et des Services Sociaux (CSSS) sont responsables d’offrir l’accès aux services en matière de santé mentale au Québec, de l’enfance à l’âge adulte (http://santemontreal.qc.ca). Ils ont pour mandat de procéder à l’évaluation de la situation de l’individu et déterminent l’aide à lui offrir en conséquence. Cette évaluation se fait notamment par les Centres Locaux de Services Communautaires (CLSC), les cliniques médicales et les hôpitaux de soins généraux et spécialisés. Selon les besoins ciblés, ils peuvent faire appel aux centres de crise, aux urgences psychiatriques, à des professionnels de la santé mentale (équipe multidisciplinaire œuvrant au CSSS), des centres de réadaptation, des organismes communautaires, etc. Lorsque la sécurité de l’individu présentant un trouble de santé mental est compromise, ce dernier est référé à l’urgence psychiatrique. Rattachée à un hôpital psychiatrique ou à un hôpital de soins généraux, ce service procède à l’accueil et au triage, à l’évaluation médicale et psychiatrique, au traitement et à l’hospitalisation de l’individu au besoin (http://santemontreal.qc.ca). Tant les centres de crise que le service d’urgence simple ou d’urgence psychiatrique sont ouverts en tout temps. Selon l’Agence de la santé publique du Canada (2002), les individus souffrant d’un TPL sont, de tous les troubles de la personnalité, les plus souvent hospitalisés. Le taux élevé de comportements suicidaires explique ce constat. L’évaluation du risque suicidaire est ainsi primordiale dans l’intervention auprès de ces individus et peut entraîner l’hospitalisation. En matière de loi, tel que le stipule la Charte des Droits et Liberté de la personne, chapitre 1, article 2; « […] Tout être humain dont la vie est en péril a droit au secours. Toute personne doit porter secours à celui dont la vie est en péril, personnellement ou en obtenant du secours, en lui apportant l'aide physique nécessaire et immédiate, à moins d'un risque pour elle ou pour les tiers ou d'un autre motif raisonnable ». Ainsi, une première évaluation à effectuer est de déterminer le niveau de dangerosité (APA, 2001). Selon cette évaluation, l’hospitalisation peut être obligatoire. Lors d’une hospitalisation, l’évaluation initiale recommandée par l’APA (2001) afin de déterminer la mise en place du traitement offert à l’individu détermine à prime abord trois
  • 35. 35 types d’hospitalisation; partielle ou de courte durée lorsque ceux-ci ne sont pas disponibles, de courte durée ou brève ainsi que de longue durée ou à long terme. Selon l’Éclusier du Haut-Richelieu, dans un guide à l’intention des familles touchées par la maladie mentale (cité par www.ffapamm.com), l’hospitalisation est recommandée lorsqu’une période de crise ou de désorganisation sévère chez la personne est observée. Toujours selon cette source, l’entrée à l’hôpital peut mener à trois types de gardes (préventives, provisoires ou prolongées). D’abord, le médecin du service d’urgence peut demander une garde préventive durant un maximum de trois jours, avec ou sans le consentement du malade. Un psychiatre évaluera son état, lui donnant congé s’il ne présente plus de danger. Des services de traitement lui seront offerts. Si le psychiatre juge que l’individu présente toujours un danger, une garde préventive sera recommandée au patient afin de procéder à des évaluations psychiatriques. Ce dernier peut toutefois refuser et dans ce contexte, seul un tribunal peut légiférer en faveur d’une garde prolongée en établissement. La figure suivante dresse un portrait de la durée moyenne des hospitalisations au Canada de 1987 à 2000 pour des personnes atteintes de trouble de la personnalité.
  • 36. 36 Figure 4 Durée moyenne du séjour dans les hôpitaux généraux pour troubles de la personnalité*, Canada, 1987-1988-1999-2000 Source : Agence de la Santé publique du Canada (2012). Rapport sur les maladies mentales au Canada – Chapitre 5 troubles de la personnalité; figure 5-6. Centre de prévention et de contrôle des maladies chroniques. Base de données sur la morbidité hospitalière utilisée par Santé Canada. Institut canadien d’information sur la santé Santé Canada (2002), dans un rapport sur les maladies mentales au Canada, rapporte que depuis 1991, la durée moyenne d’hospitalisation d’individus présentant un trouble de la personnalité avait diminué de 50% en 1999. Ce dernier indique que davantage d’études devraient être réalisées pour y associer clairement des causes. Des hypothèses selon lesquelles la diminution du nombre de lits disponibles ou encore des améliorations aux soins apportées sont toutefois soulevées dans le rapport. Selon Cousineau (1997), la résolution de la crise est actuellement favorisée pour une majorité de patients au Québec. Il cite à cet effet Morissette et Parisien (1997), expliquant que le retour à la communauté passera par le biais de la normalisation rapide des comportements.
  • 37. 37 1.5.2 Perspective thérapeutique Au cours de leur vie, 97% des patients atteints de TPL se présenteront pour obtenir un traitement en services externes aux États-Unis, pour une moyenne de six thérapeutes, 95% recevront une thérapie individuelle, 56% une thérapie de groupe, 42% une psychothérapie familiale ou de couple, 37% un traitement d’un jour, 72% une hospitalisation en soins psychiatriques et 24% un traitement en maison de transition. 9-40% de ces utilisateurs réguliers des services d’hospitalisation en soins psychiatriques sont diagnostiqués du trouble.7 (Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan et Bohus, 2004, p.455) Bien qu’une controverse subsiste quant aux traitements à favoriser auprès des individus atteints de TPL, certains obtiennent somme toute l’accord d’une majorité de professionnels. L’hospitalisation, la psychothérapie et la pharmacothérapie sont les trois principales méthodes d’interventions préconisées auprès de cette clientèle (Kaplan et Sadock, 1998) (cités par Doucet, 2006). Selon l’APA (2001), bien qu’aucune approche n’ait été établie comme plus efficace qu’une autre, l’expérience a démontré que les gens atteints de TPL nécessitent généralement une psychothérapie de longue durée pour que les progrès effectués se maintiennent dans le temps. Des modèles d’interventions d’orientations psychodynamiques/psychanalytiques et cognitive-comportementales (thérapie dialectique comportementale) sont néanmoins présentés en tant que références reconnues par l’APA (2001). Somme toute, le traitement s’étant avéré le plus efficace auprès des individus atteints de TPL demeure la psychothérapie, tandis que la pharmacothérapie peut permettre de supporter le traitement par son intervention sur des symptômes spécifiques (APA, 2001; Oldham, 2005). Une médication adéquate permettrait en effet de diminuer l’instabilité affective, l’impulsivité, les symptômes de types psychotiques ainsi que les comportements autodestructeurs; « La pharmacothérapie est utilisée pour traiter les états symptomatiques durant des périodes de décompensations aiguës aussi bien qu’en présence de traits vulnérables » (APA, 2001, p.12). Étant donné que les recommandations émises par l’APA 7 Ibid.
  • 38. 38 sont appuyées d’études réalisées avant 1998, Lieb, Võllm, Rücker, Timmer et Stoffers ont réalisé une étude parue en 2010 recensant également les recherches effectuées depuis 2009. Là encore, aucun médicament n’a été démontré comme efficace quant au TPL comme tel, les résultats appuyant plutôt la nécessité d’une utilisation ciblée de la médication quant à des symptômes spécifiques, la psychothérapie demeurant encore une fois centrale au plan du traitement. Pour les auteurs, un suivi continuel durant trois mois devrait permettre d’observer une amélioration des symptômes ciblés par la médication, sans quoi ce traitement médicamenteux devrait être avorté. Les risques d’effets secondaires sont également à tenir en considération (dépendance au médicament, gain de poids, niveau élevé de cholestérol, fatigue, problèmes de mémoire et de concentration) (Lieb et al., 2010). Dans le même ordre d’idées, Renaud (2004) apporte certaines mises en garde à l’égard de la pharmacothérapie. Le risque de transmettre un message de déresponsabilisation ainsi que de favoriser le désinvestissement de l’individu dans sa guérison est d’autant plus grand plus cette technique est utilisée. Selon lui, des psychiatres d’expériences savent que l’apport de la médication est mitigé. Dawson et MacMillan nous mettent beaucoup en garde contre la déresponsabilisation, l’invalidation et la prise en charge du patient atteint d’un trouble de la personnalité limite. Le médecin doit éviter de prendre la responsabilité de la vie du patient à sa place. De plus, ces patients sont extrêmement sensibles au regard des autres. Par conséquent, si le médecin juge que son patient est responsable et capable de prendre en main la gestion de sa détresse, c’est ce message que le patient recevra et il se mobilisera possiblement davantage. (Gamache, 2010, p.71) 1.5.3 Perspective carriérologique Tel qu’apporter précédemment, le TPL s’avère être le trouble de personnalité le plus fréquemment rencontré dans un contexte clinique et ce, indépendamment du contexte culturel associé selon l’APA (2001). Pour Torgersen, Kringlen et Cramer (2001), la symptomatologie propre au TPL augmenterait la probabilité que ces derniers consultent. Au plan de l’orientation, un questionnement demeure quant à savoir si la prévalence du
  • 39. 39 trouble s’apparente davantage aux statistiques cliniques qu’à celles de la population générale, en raison de la relation d’aide qui est associée à leur champ d’exercice. D’un point de vue hypothétique, de considérer sa présence comme plus fréquente que dans la population générale en raison de sa symptomatologie apparaît avisé. Par ailleurs, après consultation du site Internet de l’Ordre des conseillers et des conseillères d’orientation du Québec (OCCOQ) (http://www.orientation.qc.ca), il s’avère possible d’identifier 81 membres enregistrés dont une part de leur expertise se situe au niveau de l’intervention auprès de personnes présentant des problèmes de santé mentale ainsi que 57 au plan de l’intervention en situation de crise et ce, uniquement en cabinet privé. Bien que ces données ne soient pas attribuées spécifiquement au trouble de la personnalité limite, il demeure que ces expertises y sont étroitement liées. Qui plus est, parmi les 2400 membres de l’Ordre professionnel, il est certes possible de retrouver ces expertises au sein d’autres milieux de travail, tel l’éducation, l’employabilité, la réadaptation, la santé et les services sociaux, le communautaire, etc. Il est par conséquent judicieux de croire que les conseillers et les conseillères d’orientation du Québec sont appelés à travailler auprès d’individus présentant un trouble de la personnalité limite et ce, tant en raison de leur milieu de pratique qu’à l’aide qu’ils fournissent grâce à leur champ d’exercice. Sur ce point, la récente modification du Code des professions a d’ailleurs permis d’établir le champ d’expertise de ces derniers ainsi que les activités qui leurs sont réservées. En effet, depuis l’adoption de la Loi 21 (Article 187.1), l’évaluation « d’une personne atteinte d’un trouble mental ou neuropsychologique attesté par un diagnostic ou par une évaluation effectuée par un professionnel habilité » (Office des professions du Québec, 2012, p.44) est une activité réservée aux c.o. en contexte d’orientation. Ainsi, il en revient à ces derniers de porter un jugement clinique sur l’individu présentant un diagnostic de trouble de la personnalité limite dans le cadre de leur champ d’expertise (lequel n’est pas toutefois pas réservé exclusivement aux c.o. outre les actes réservés par la Loi 21).
  • 40. 40 Toujours au regard de la Loi 21, d’autres aspects de la pratique professionnelle du c.o. sont sanctionnés et peuvent être appliqués au TPL lorsqu’une formation supplémentaire est effectuée ou encore si les acquis sont reconnus. En outre, une seconde activité a été sanctionnée. Le conseiller d’orientation peut; « évaluer les troubles mentaux, lorsqu’une attestation de formation lui est délivrée par l’Ordre dans le cadre d’un règlement pris en application du paragraphe o de l’article 94 » (Office des professions du Québec, 2012, p.33). Évidemment, cette évaluation doit toutefois être distinguée du diagnostic, les médecins étant les seuls professionnels habiletés à poser l’acte médical qu’est le diagnostic. Finalement, la pratique de la psychothérapie, soit le traitement notamment d’un trouble mental et ainsi le TPL dans le cas présent, est dorénavant attestée comme faisant partie de la pratique du c.o. qui possède un permis délivré par l’Ordre des psychologues du Québec (http://www.orientation.qc.ca). Néanmoins, devant l’épidémiologie, les symptômes, l’étiologie, les conséquences et la complexité de l’intervention auprès de cette clientèle, il est possible de se questionner quant à la pertinence du champ d’expertise du c.o. face à ce trouble. Notamment, leurs propres difficultés à se définir eux-mêmes indépendamment de leur environnement, à faire preuve d’introspection et de résilience, à se rappeler du passé tout comme de se projeter dans l’avenir, à se considérer comme compétents ainsi qu’à ne pas saboter leurs réussites potentielles, à maintenir des relations interpersonnelles saines avec les proches tout comme avec l’aidant ainsi que la comorbidité qui leurs est commune et la prévalence des tentatives de suicide ou des menaces associées peuvent faire douter de l’apport du c.o. En effet, l’évaluation visant à prime abord tant à permettre des choix personnels et professionnels tout au long de la vie qu’à rétablir l’autonomie socioprofessionnelle ainsi que de réaliser des projets de carrière (OCCOQ, 2010), ces éléments peuvent se présenter comme d’autant d’obstacles à l’atteindre de ces objectifs. Toutefois, Lacharité (2011) rapporte que, selon un Aide-mémoire de l’Ordre; Le travail est une sphère de l’activité humaine dans laquelle les problèmes de santé mentale apparaissent. Soit que le travail en soit la cause, soit que ces problèmes aient un impact sur la capacité à travailler.
  • 41. 41 Le conseiller d’orientation est le spécialiste de la relation individu-travail. Cette relation entre santé mentale et travail a maintes fois été démontrée. La relation avec le travail ou l’influence de ce dernier dans la vie des personnes sur les plans cognitif, affectif, social et comportemental, est à même de s’avérer un révélateur d’un trouble mental. Évaluer le trouble mental peut être nécessaire pour s’assurer que la personne a les ressources pour faire face aux exigences de l’insertion au travail. Autrement, une tentative de retour présente un risque potentiel pour la santé mentale de la personne. (OCCOQ, 2011, p.5) Au bout du compte, le trouble de la personnalité limite peut compromettre la réussite d’un projet professionnel particulier, le tout ayant potentiellement des impacts majeurs pour l’individu. L’évaluation du c.o. à cet égard est d’importance, notamment en raison de son expertise de la relation individu-travail. À cela s’ajoute également ses devoirs déontologiques (OCCOQ, 2010). Devant les impacts potentiels d’une telle évaluation auprès d’une clientèle vulnérable (Office des professions, 2012), il se doit de bien saisir la complexité de la personne qui se présente à lui, tant dans les subtilités propres au trouble qu’à son fonctionnement psychologique, ses ressources personnelles et des conditions du milieu de manière plus globale. Si l’Ordre professionnel le sanctionne, il peut notamment s’avérer un acteur important dans le développement de l’autonomie socioprofessionnelle de l’individu par l’évaluation du trouble comme tel ou encore par la pratique de la psychothérapie. 1.5.4 Orientation et trouble de la personnalité limite : absence relative de littérature scientifique À la lumière de l’étiologie propre au TPL ainsi qu’aux activités qui sont réservées aux conseiller(ère)s d’orientation en matière de troubles mentaux, il est somme toute surprenant de constater une relative absence de textes provenant de ces derniers portant sur le sujet. La littérature recensée provient en majeure partie des psychiatres ou encore des psychologues et parfois, d’autres professionnels des services de santé, tels les infirmiers, travailleurs sociaux, ergothérapeute, etc. Locas (2011), dans une édition
  • 42. 42 spéciale portant sur la Loi 21 du magazine L’orientation publié par l’Ordre, précise que; « Pour certains c.o., une mise à jour des connaissances et des compétences sera sans doute nécessaire. Par exemple, un c.o. qui n’a pas été en contact depuis plusieurs années avec une clientèle atteinte de troubles mentaux devra sans doute réviser certaines notions de l’incidence des troubles mentaux sur le cheminement vocationnel d’une personne » (OCCOQ, 2011, p.7). Dans ce même magazine, Goyer (2011) propose différents ouvrages à consulter afin d’appuyer la pratique professionnelle auprès d’une clientèle atteinte de trouble mentaux. Ceux-ci font principalement référence à des ouvrages écrits de psychiatres ou psychologues américains. Une exception faite, un texte de monsieur Alain Dubois, c.o. (2010), abordant le thème de l’employabilité en matière de réhabilitation. Des recherches effectuées dans le cadre de cet ouvrage, les conseillers d’orientation apparaissent n’avoir écrit aucun ouvrage portant spécifiquement sur le lien entre le cheminement vocationnel ou l’insertion professionnelle et les troubles de la personnalité. De surcroît, tel que le rapporte Diane Kjos, psychologue (1995); « peu d’attention a été accordée, par contre, au lien entre la personnalité dite «anormale», le développement de carrière et l’intervention en counseling de carrière »8 (p.592). Toutefois, un fait intéressant à l’égard du trouble retenu et de l’orientation est la part importante de littérature écrite à l’égard des concepts de personnalité dite «normale» et de carrière. En dépit de cela, l’importance grandissante que prend cette problématique au sein des services d’aide est soutenue. En effet, en plus des conclusions hypothétiques précédemment apportées en raison de l’étiologie et de la symptomatologie propre au trouble, l’essai de Maltais (2012) rapporte que selon Cournoyer (2010); […] la clientèle présentant des troubles de santé mentale est en augmentation dans les organismes en employabilité. Il mentionne par exemple des problématiques de dépression, de troubles bipolaires et de troubles de personnalité limite, comme faisant partie des problématiques auxquelles les spécialistes du domaine de l’employabilité doivent de plus en plus faire face. Il peut être ajouté à cela, des problèmes de 8 Ibid.
  • 43. 43 consommation de drogue, de lourde médication ou de la dépendance au jeu. (http://www.orientationpourtous.blogspot.ca) Ainsi, l’importance de bien saisir le trouble de la personnalité limite est palpable dans ce secteur de pratique des c.o., bien qu’aucun auteur ne puisse à notre connaissance en revendiquer l’étude spécifique au plan de la carriérologie. Le manque de littérature sur le sujet renforce la pertinence de cette étude, tout secteur d’activité confondu. 1.6 Question de recherche Devant l’ensemble des informations apportées à ce stade, différents constats s’imposent ; 1. Le trouble de la personnalité limite connaît une forte prévalence au sein de la population et ses conséquences sont non seulement nombreuses, mais peuvent également être dramatiques. 2. En raison de la diminution des symptômes avec l’âge, les jeunes adultes sont donc les plus susceptibles d’être affectés directement par le trouble. 3. Ces mêmes symptômes augmentent la probabilité que ces derniers obtiennent des services professionnels auprès de conseiller(ère)s d’orientation. 4. Dans le champ d’exercice décrit par la Loi 21, l’acte d’évaluation des troubles mentaux, lorsqu’attestés d’un diagnostic, leur est réservé. 5. Cette expertise reconnue ne semble toutefois pas être appuyée par des ouvrages scientifiques écrits par ces mêmes professionnels. De manière spécifique, aucun ne porte sur le trouble de la personnalité limite comme tel. Devant à la fois le rôle du c.o. et la symptomatologie propre au TPL, ces constats posent problème. Cela questionne l’expertise pratique des c.o. sur ce sujet lorsqu’aucune assise théorique de ce champ disciplinaire ne semble avoir été produite. Certes, des liens entre la personnalité dite «normale», les théories du cheminement vocationnel et le TPL peuvent faire partie du jugement clinique du professionnel et ce sens, lui conférer cette prétention et avec raison. Il demeure néanmoins que cette absence de littérature apporte des
  • 44. 44 questionnements quant aux pratiques professionnelles des c.o. auprès de cette clientèle tout autant complexe que vulnérable. Car en effet, aucune formation supplémentaire ne s’avère nécessaire selon la Loi 21 et il en est de la responsabilité du c.o. de demeurer à jour pour intervenir auprès de cette clientèle (Locas, 2011) (publié par l’OCCOQ, 2011). Cet ouvrage pourrait permettre d’apporter certaines lignes à considérer à ce chapitre. Qui plus est, la Loi 21 porte à croire que les c.o. pourraient dorénavant être davantage sollicités face à cette expertise en raison de la reconnaissance sociale et légale qui y est associée et ainsi, augmenter la probabilité de rencontrer cette clientèle dans le cadre de leur pratique professionnelle. Par conséquent, l’objectif de cet ouvrage sera de mettre en lumière différentes pistes d’intervention en counseling de carrière auprès d’individus diagnostiqués du trouble de la personnalité limite en orientation. Il tentera de répondre à la question de recherche suivante : comment intervenir en counseling de carrière auprès d’individus diagnostiqués du trouble de la personnalité limite? Pour y parvenir, il sera d’abord question de mettre en lumière ce qu’est l’évaluation en orientation comme tel. Pour faciliter la compréhension de l’évaluation du fonctionnement psychologique, essentiel auprès des TPL, deux approches seront également présentée. Ensuite, le trouble de la personnalité limite comme tel sera décrit ainsi que différentes notions essentielles associées. S’ensuivra trois modèles de traitement du trouble. Le tout permettra d’en arriver à des résultats de recherche permettant d’établir des pistes d’intervention en counseling de carrière auprès d’individus diagnostiqué du TPL.
  • 45. 45 2. Conceptualisation de l’évaluation du trouble de la personnalité limite en contexte d’orientation Les personnes aux prises avec une maladie mentale sont souvent victimes de préjugés. Ces préjugés sont généralement le fait d’un manque de connaissances et d’une prolifération d’idées fausses sur la santé mentale et sur la maladie mentale. Cette stigmatisation s’ajoute aux souffrances et aux contraintes qui pèsent sur la personne atteinte d’une maladie mentale et peut conduire à son exclusion sociale. Les maladies mentales ne sont pas des faiblesses personnelles. Le mot le dit : ce sont des maladies, et elles peuvent être soignées. La meilleure arme contre les préjugés à l’égard de la maladie mentale est l’information. (Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Santé mentale, para. 1) Le trouble de la personnalité limite est somme toute récent dans la littérature scientifique. Il présente aujourd’hui de nombreuses appellations et sa définition même a fait l’objet de désaccords. Ces derniers ne sont pas indifférents de la complexité de cette entité clinique dont l’existence fût remise en question par plusieurs. Face aux préjudices potentiels pouvant survenir auprès des individus atteints (Office des professions du Québec, 2012), il demeure néanmoins que de posséder une information juste à propos du trouble s’avère essentielle afin de permettre une évaluation rigoureuse en contexte d’orientation. Devant l’importance établie de mettre en évidence les pratiques professionnelles des c.o. à l’égard notamment de ce trouble, ce chapitre visera d’abord à définir l’évaluation en contexte d’orientation et d’en permettre le parallèle avec la problématique retenue. Il sera ensuite question de présenter deux approches se rapportant au fonctionnement psychologique de l’individu en lien avec l’évaluation. Il tendra par la suite à établir ce qu’est le TPL ou plutôt sa conceptualisation à ce jour ainsi que certaines notions d’importances associées, tout en le considérant dans le contexte macro-psycho- systémique dans lequel il s’inscrit.
  • 46. 46 2.1 Approches de counseling de carrière centré sur le fonctionnement psychologique Au plan du développement vocationnel d’un individu, de nombreuses théories existent et permettent aux conseiller(ère)s d’orientation de consolider leur discipline par des connaissances théoriques (Bujold et Gingras, 2000). De surcroît, différentes approches et outils leur permettent d’appuyer leur pratique professionnelle par des interventions favorisant l’alliance de travail. Dans le cadre de leur champ disciplinaire, le tout facilite l’adaptation des c.o. à la singularité des individus rencontrés, favorisant du même coup l’atteinte des objectifs de la démarche d’orientation entreprise. C’est d’ailleurs grâce à l’évaluation comme telle que cette pratique adaptée aux besoins de l’individu devient possible. 2.1.1 L’évaluation en orientation L’évaluation s’inscrit dans le cadre d’une pratique réglementée. En effet, un consensus général est incontestable au sein de la communauté professionnelle, soit que la situation doit être évaluée de manière rigoureuse, première compétence définie par le Profil des compétences générales des conseillers d’orientation (OCCOQ, 2010). Afin d’appuyer cette compétence, l’Ordre a publié le Guide d’évaluation en orientation en 2010. L’évaluation au regard du champ d’exercice s’y décrit comme suit; Évaluer le fonctionnement psychologique, les ressources personnelles et les conditions du milieu, intervenir sur l’identité ainsi que développer et maintenir des stratégies actives d’adaptation dans le but de permettre des choix personnels et professionnels tout au long de la vie, de rétablir l’autonomie socioprofessionnelle et de réaliser des projets de carrière chez l’être humain en interaction avec son environnement. (p.3) Au regard du profil des compétences des conseiller(ère)s d’orientation, ce guide rapporte qu’il s’agit d’évaluer les éléments suivants :
  • 47. 47 o La demande d’aide ou la situation problématique; o Le fonctionnement psychologique des personnes, dont leurs intérêts, leurs aptitudes et leurs fonctions cognitives et affectives, en tenant compte de leur état de santé mentale, y compris les risques suicidaires et homicidaires; o Le fonctionnement normal et le fonctionnement pathologique, en tenant compte des dimensions psychologiques, sociales et physiques; o Les enjeux présents entre les personnes et leur environnement; o Les ressources et les limites de l’environnement; o La situation en s’appuyant sur les connaissances théoriques et pratiques appropriées. (p.4) Ainsi, l’évaluation du conseiller d’orientation se base sur le fonctionnement psychologique, les ressources personnelles et les conditions du milieu de l’individu, éléments en interaction constante avec ce dernier. « À l’intérieur d’un environnement donné (conditions du milieu), le fonctionnement psychologique de la personne lui permet une mobilisation, de façon plus ou moins efficiente, de ses ressources personnelles » (OCCOQ, 2010, p.6). Comme le rapporte le Guide d’évaluation en orientation (OCCOQ, 2010), l’évaluation du fonctionnement psychologique, soit des caractéristiques propres à l’individu, de l’organisation dynamique de son expérience et des effets de ces derniers sur la vie de l’individu, se rapporte directement aux troubles mentaux et par conséquent, au TPL. À ce chapitre, le c.o. doit tenir compte des effets du trouble en se basant sur des référentiels reconnus en santé mentale (dont le DSM-IV-TR et la CIM-10) ainsi que de son l’étiologie, le fonctionnement psychologique étant basé sur des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux. Les ressources personnelles peuvent quant à elles être attribuables aux connaissances et au niveau d’information que possède la personne, à ses acquis et ses compétences, aux qualifications requises, à son état de santé physique et psychologique, à des variables sociodémographiques, etc. En ce qui attrait des conditions du milieu, il s’agit des possibilités et des contraintes de la situation de la personne, soit les relations entre elle et son environnement. Devant les conséquences possibles du trouble détaillées précédemment ainsi que l’inter-influence de ces trois dimensions, l’évaluation des ressources personnelles et des conditions du milieu tient ainsi tout autant compte du trouble comme tel. Le tableau suivant apporte des indicateurs étant susceptibles de correspondre à ces éléments d’évaluation.
  • 48. 48 Tableau 1 Quelques indicateurs des trois éléments d’évaluation Fonctionnement psychologique o Tempérament o Intérêts et valeurs o Croyances o Personnalité o Besoins fondamentaux o Sensibilité o Estime et confiance en soi o Stratégies d’adaptation o Motivation o Lieu de contrôle o Affirmation et expression de soi o Projets et aspirations o Initiative, autonomie et responsabilité o Rigueur et discipline, etc. Ressources personnelles o Connaissance de soi o Expériences de vie, professionnelles et scolaires o Connaissances o Aptitudes, habiletés, capacités o Compétences génériques, humaines et techniques o Acquis formels et informels o Contacts et réseaux sociaux o Soutien social o Santé physique et mentale o Sexe, âge, apparence, situation de handicap o Diplôme et spécialisation o Qualification et certification o Langues parlées o Permis de conduire, transport o Revenus et actifs financiers o Connaissance du marché du travail o Connaissance en technologies des communications et de l’information, etc. Conditions du milieu o Famille, groupes de pairs, collègues de travail et d’études, supérieurs, enseignants : valeurs, normes, dynamique relationnelle, influence diverses o Possibilités d’emploi et de formation o Contexte socioculturel, institutionnel et organisationnel o Conditions économiques o Politiques sociales, éducatives et du travail o Autres lois et réglementation du travail, etc. Source : OCCOQ, 2010, p.8 Toujours selon le Guide d’évaluation en orientation, cette évaluation se fait habituellement dans le cadre d’un processus d’intervention. Il est néanmoins possible qu’une seule intervention d’évaluation soit effectuée sans que cette dernière ne soit suivie d’un processus d’intervention, c’est-à-dire, avant que ce dernier ne débute. Comme le guide le rapporte, cela pourrait être le cas notamment lors d’entrevue de sélection pour un emploi ou une formation. Outre ces considérations, « le processus d’intervention pour l’évaluation en orientation peut se développer […] à différents moments, soit avant, au début, à la fin ou encore après un processus d’intervention en orientation » (OCCOQ, 2010, p.9). Le tableau suivant propose, à titre indicatif, différents objectifs d’intervention susceptibles d’être rencontrés avant et durant ce processus.
  • 49. 49 Tableau 2 Le processus d’intervention pour l’évaluation en orientation Avant Début Milieu Fin Après Outils d’évaluation selon l’objectif de l’intervention (test psycho- métrique, entrevue d’évaluation, etc.) Sélectionner pour l’emploi ou la formation Dresser la liste des ressources et des limites pour offrir un service adapté, etc. Faciliter l’exploration de soi Faciliter la connaissance de soi Faciliter l’exploration professionnelle, etc. Organiser les éléments de connaissance de soi Organiser des caractéristiques personnelles pour découvrir des professions ou des pistes d’emploi Faire un suivi de l’évolution de l’intervention (mesure de l’indécision, de la motivation, de l’estime de soi, etc.) Valider le choix Valider la capacité à réaliser le projet retenu Valider la capacité à réaliser le plan d’action, etc. Évaluer l’effet de la démarche Évaluer l’effet sur le fonctionnement psychologique Évaluer les ressources développées, etc. Mise en œuvre systématique du processus d’évaluation selon l’objectif poursuivi Source : OCCOQ, 2010, p.9 Ce processus permettant l’évaluation de la situation de l’individu au regard de l’orientation est constitué de quatre phases qui surviennent de façon non-linéaire (OCCOQ, 2010) dans l’esprit du c.o. En effet, le tout s’effectue de manière continue et non-systématique, c’est-à-dire que ces phases se produisent conjointement avec la pratique de ce dernier. Selon la demande ainsi que le contexte de service, il s’agit de; o Recueillir consiste à obtenir des informations pertinentes relativement à la situation de la personne. o Décoder consiste à traduire les informations dans un langage clair et spécifique à l’orientation. o Analyser consiste en un examen systématique et méthodique des informations recueillies et décodées dans le but d’en dégager une compréhension suffisante de la situation de la personne.
  • 50. 50 o Communiquer consiste à transmettre sous forme écrite ou verbale les informations issues du jugement professionnel à l’égard de la situation de la personne. (OCCOQ, 2010, p.10) En effet, selon le Guide d’évaluation en orientation (2010), la cueillette d’information effectuée par le conseiller d’orientation tout au long du processus d’intervention présente de nombreuses possibilités en ce qui concerne les outils auxquels ce dernier peut faire appel. Les tests psychométriques, fréquemment associés à la pratique professionnelle des c.o., s’avèrent être uniquement l’un des nombreux moyens pour ces derniers de recueillir de l’information à propos de la situation de l’individu. Tant au plan de ces derniers que des autres moyens disponibles, le c.o. se doit de considérer les enjeux positifs et négatifs inhérents à cette collecte d’information, tout comme à la communication de son jugement professionnel ultérieur. Au fil de cette collecte d’information, le c.o. la décode, pouvant ainsi la traduire à l’intérieur de référentiels d’interprétation théoriques ou conceptuels issus de son champs disciplinaire, la recadrer à l’intérieur de la demande de service ou encore il peut tenir compte du contexte socioculturel associé. Ce faisant, il tend à favoriser une évaluation à la fois rigoureuse et objective de la situation de la personne en l’allégeant notamment de ses propres biais personnels. Son analyse subséquente permettra de lier ensemble les informations et de les interpréter, le tout permettant de donner un sens à l’intervention. « Cette analyse permet d’anticiper les répercussions possibles, favorables ou défavorables, de divulguer ou d’intervenir sur certaines dimensions relatives au fonctionnement psychologique, aux ressources personnelles ou aux conditions du milieu » (OCCOQ, 2010, p.15). Dès lors, il sera en mesure de communiquer son jugement professionnel sur la situation de la personne tout en l’adaptant aux enjeux inhérents à cette dernière. Devant ces balises reconnues par la communauté professionnelles comme faisant partie intégrante de la pratique professionnelle des c.o., l’acte réservé d’évaluation en contexte d’orientation vis-à-vis d’un individu diagnostiqué du TPL nécessite certaines précisions. En 2011, Bastien indiquait que la Loi 21 laisse un questionnement quant au rôle du c.o. à ce chapitre. En effet, dans un magazine publié par l’OCCOQ cette année-là, l’auteure indique que rien ne permet d’affirmer avec certitude que cet acte réservé ne réserve en lui-
  • 51. 51 même l’ensemble de la démarche d’orientation aux c.o. auprès de cette clientèle. Elle laisserait plutôt croire qu’il s’agit d’une évaluation effectuée au «début» de la démarche. Pourtant, telle qu’elle le souligne, l’évaluation en orientation s’inscrit dans un processus d’intervention qui débute «avant» la démarche et se poursuit même «après». « Donc, en fait, c’est toute la démarche d’orientation qui devrait être réservée aux c.o. et non seulement une évaluation qui serait faite en début de processus » (p.11). Toutefois, dans le Guide d’évaluation en orientation, cette précision est apportée: « il est important de ne pas le confondre le guide interprétatif de la Loi modifiant le code des professions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé mentale et des relations humaines » (OCCOQ, 2010, p.2). Plus récemment, dans le Guide explicatif du projet de Loi 21 publié par l’Office des professions en août 2012, le champ d’exercice des c.o. précédemment cité est soutenu par la description de ce qu’est l’évaluation et la pratique contemporaine de ces derniers. Évaluer, dans un contexte d’orientation professionnelle, consiste à porter un jugement clinique dans le cadre d’un processus permettant d’apprécier la situation d’une personne au regard de son cheminement vocationnel ou de son insertion socioprofessionnelle. Le conseiller d’orientation détermine, par la suite, un plan d’intervention permettant de développer chez la personne sa capacité à s’orienter, à faire des choix personnels et professionnels et à réaliser des projets d’études ou de carrière. Ainsi, le conseiller d’orientation doit considérer les trois aspects, soit le fonctionnement psychologique, les ressources personnelles et les conditions du milieu dans l’évaluation de la situation de la personne. Il intervient également pour que la personne maintienne des stratégies actives d’adaptation lorsqu’elle est confrontée à des choix ayant des impacts sur l’ensemble de sa vie, principalement sur le plan des études et du travail. C’est dans ce contexte que le conseiller d’orientation intervient sur des aspects problématiques liés à l’identité et au développement de la personne, ainsi qu’aux processus psychologiques sous-jacents. […] La pratique du conseiller d’orientation consiste à outiller la personne afin qu’elle puisse développer et affirmer son autonomie professionnelle.
  • 52. 52 Ses interventions visent le développement de la personne en portant une attention particulière à la dimension professionnelle. (p.17) Bien que l’évaluation et la pratique des conseiller(ère)s d’orientation soient définies de la sorte, le champ d’exercice du c.o. tout comme les actes réservés par la Loi 21 présentent des explications spécifiques. D’abord, le guide rapporte que le champ d’exercice ciblé n’est pas exclusif aux c.o. et ne leur est donc pas réservé. Toutefois, l’acte d’évaluation des troubles mentaux (ou neuropsychologiques) attestés d’un diagnostic au regard de ce dernier l’est. Cet acte se définit comme suit; « évaluer le fonctionnement psychologique, les ressources personnelles et les conditions du milieu d’une personne atteinte d’un trouble mental ou neuropsychologique attesté par un diagnostic ou par une évaluation effectuée par un professionnel habilité » (p.44). Cette spécification de l’évaluation du c.o. au regard de cet acte réservé laisse place à une certaine ambiguïté. En effet, aucune référence au processus «d’intervention» en orientation ni est faite comme le mentionnait Lacharité (2011). Ailleurs dans ce même guide (p.29), il est précisé qu’un plan d’intervention n’est pas inclus dans une activité réservée (à l’exception d’une autre activité en vigueur pour les centres de réadaptation). Le tout laisse un questionnement quant aux balises régissant l’évaluation réalisée par les c.o. (les objectifs de l’évaluation et ainsi, les outils d’évaluation associés, les interventions réservées ou non, etc.). En ce qui concerne la pratique spécifique des conseiller(ère)s d’orientation œuvrant dans le développement de l’employabilité et cautionnées par des ententes contractuelles avec Emploi-Québec, certains exemples sont présentés quant aux activités réservées. « L’évaluation de l’autonomie socioprofessionnelle dans le cadre d’une référence par Emploi-Québec; l’évaluation reposant sur un jugement clinique effectuée par les services spécialisés de main-d’œuvre auprès de personnes handicapées; l’évaluation spécialisée de clientèles, dans le cadre d’une référence par Emploi-Québec » (Office des professions, 2012, p.45) sont réservées aux différents professionnels visés par la Loi 21 (psychologue, thérapeute conjugal et familial, c.o., psychoéducateur, ergothérapeute). Également, des précisions quant aux interventions qui ne présentent aucune réserve sont apportées:
  • 53. 53 […] Toute autre intervention effectuée auprès de cette clientèle particulièrement vulnérable qui n’est pas de même nature que l’évaluation réservée par le PL n0 21 et par le PL n0 90 peut être réalisée par tout intervenant, notamment le soutien, l’accompagnement ou le suivi qui ne sont pas de la nature d’un traitement médical, infirmier ou psychothérapeutique au sens de la Loi. Des exemples d’interventions qui peuvent être accomplies par tout intervenant, que la personne qui le requiert soit ou non atteinte d’un trouble mental ou neuropsychologique attesté par un diagnostic ou par une évaluation effectuée par un professionnel habilité : o L’évaluation de la capacité à entreprendre une démarche vers l’emploi réalisée par les agents d’aide à l’emploi; o La fixation d’objectifs dans le cadre d’un programme de préemployabilité et l’évaluation quant à l’atteinte de ces objectifs (par exemple, l’amélioration d’aptitudes sociales, la ponctualité, l’hygiène personnelle, l’autonomie, la capacité de s’exprimer correctement, etc.; o L’évaluation des compétences liées à la recherche d’emploi (rédiger un curriculum vitæ, passer une entrevue d’emploi, etc.); o L’évaluation du potentiel d’une personne dans le cadre d’un processus de sélection et de recrutement pour un emploi; o L’analyse initiale des besoins d’une personne (accueil, analyse, orientation, référence – AAOR); o L’analyse du dossier scolaire en vue de l’inscription à l’éducation des adultes; o L’évaluation du rendement scolaire; o L’utilisation de l’outil d’évaluation multiclientèle du MSSS dans le cadre d’une demande de service de soutien à domicile; o Les interventions destinées à la mise en œuvre des plans d’intervention. (Office des professions, 2012, p.47-48) Ainsi, d’autres intervenants peuvent effectuer des évaluations spécifiques comme par exemple, l’évaluation de la capacité à entreprendre une démarche vers l’emploi. Il est toutefois reconnu par la Loi 21 qu’ils ne possèdent pas l’expertise suffisante pour tenir compte de l’interaction entre le fonctionnement psychologique, les ressources personnelles et les conditions du milieu attribuables au champ d’exercice des conseiller(ère)s d’orientation.
  • 54. 54 Peu importe les limites conceptuelles de l’évaluation du c.o. à l’égard de la Loi 21, la symptomatologie propre au TPL amène un questionnement quant à ces balises permettant à bons nombres d’intervenants de travailler auprès de ceux-ci. En effet, la difficulté de maintenir des relations interpersonnelles stables communément associée à ce trouble questionne la pertinence qu’autant d’intervenants puissent collaborer au mieux-être de l’individu atteint. En ce sens, l’idée selon laquelle l’ensemble d’une démarche d’orientation devrait être réservée aux c.o. (Lacharité, 2011) apparaît préférable pour favoriser l’autonomie socioprofessionnelle de cette clientèle. S’agirait-il là une ambiguïté de la Loi 21, laissant aux conseiller(ère)s d’orientation la possibilité d’exercer leur jugement professionnel lors de l’évaluation du fonctionnement psychologique afin de déterminer si l’ensemble de la démarche d’orientation devrait être réservé dans le cas d’un individu en particulier? Puisqu’en effet, l’objectif de la Loi 21 est de protéger les clientèles vulnérables et cette vulnérabilité chez les individus atteints du TPL peut notamment passez par l’instabilité des relations interpersonnelles. 2.1.2 Le bilan de compétence Lecomte et Savard (2004) propose un processus de bilan de compétences comportant trois phases via l’entretien conseil. Ils abordent d’abord l’importance pour le conseiller de tenir compte des tensions que le changement peut opérer tant cognitivement qu’affectivement chez l’individu. Ce processus de changement génère différentes tension chez le client, vacillant entre son désir de continuité et son obligation de changer. Ce processus vient modifier les caractéristiques dynamiques de l’organisation de l’expérience subjective. Le soi interne tente de se conserver (assimilation) tout en intégrant de nouvelles données (accommodation). Il s’autorégule (mécanisme d’autoprotection) également, c’est-à-dire que cet ajustement est progressif. Les émotions provoquées par le changement « jouent un rôle central dans l’autorégulation et l’action » (Lecomte et Savard, 2004, p.193). Les auteurs abordent également la dynamique des ressources personnelles et environnementales. Le soi précédemment apporté se régule (autorégulation) et s’auto-
  • 55. 55 protège (maintien vs ouverture) dans un ensemble multidimensionnel. Dans cet ensemble, à l’extérieur du soi se retrouve l’environnement physique et social, tout comme le soutien social. Des informations facilement accessibles (formation, âge, santé, etc.) se retrouvent également à l’extérieur de soi. À l’intérieur de cet ensemble, l’organisation de l’expérience subjective et intersubjective (aux plans affectif, cognitif, somatique, comportemental, relationnel et contextuel) s’y retrouve, en plus de la dynamique des intérêts, aptitudes et valeurs. Cette expérience subjective tant à s’autoréguler en dépit des interventions de l’environnement. Elle peut être entravée par des émotions intenses. L’individu fait un effort supplémentaire pour se réguler dans cet ensemble multidimensionnel. En effet, la résolution de problème implique « souvent une réorganisation de l’expérience subjective de soi et des autres, donc un changement » (Lecomte et Savard, 2004, p.196). Toujours selon ses auteurs, les schémas et les croyances de l’individu sont au centre de cet ensemble multidimensionnel. Selon Storolow et Orange (1998), les schémas sont des conclusions émotives provenant d’interaction et de régulation intersubjectives (cités par Lecomte et Savard, 2004). Ils débutent à l’enfance. « Ainsi, lorsqu’une personne a été abandonnée, critiquée, surprotégée, victime d’abus, de rejet de son entourage ou victime de privations, cela va inévitablement influencer sa façon de penser et d’agir et avoir un impact sur ses relations avec soi et les autres » (Lecomte et Savard, 2004, p.195). Les auteurs précisent que ces schémas sont centraux notamment parce qu’ils sont au cœur du traitement de l’information que fera l’individu. En effet, « les individus résistent à l’information incongruente avec les éléments contenus dans la structure du soi qui se compose aussi des croyances et des schémas » (Lecomte et Savard, 2004, p.196). En lien avec le bilan de compétences, les auteurs abordent la dynamique des compétences. Ces dernières sont le fruit d’une dynamique entre les intérêts, les aptitudes, les valeurs et les croyances qu’entretient l’individu à propos de celle-ci. L’histoire développementale de l’individu l’amènera à croire ou non en certaines compétences selon les réponses reçues par l’environnement. En ce qui concerne les intérêts, il est également possible de
  • 56. 56 participer à une activité sans que cela ne soit un intérêt. Il peut s’agir d’un mécanisme d’autoprotection développé par l’individu. En ce sens, l’exploration des intérêts du client est essentielle afin de savoir comment ces derniers se sont développés. Quant aux valeurs, « elles peuvent avoir pris naissance à partir de besoins auxquels il n’a pas été répondu (carence) ou à partir de besoins qui ont été satisfaits (réponse optimale) dans son environnement » (Lecomte et Savard, 2004, p.199). Lorsqu’il y a carence, la valeur se manifeste souvent avec rigidité. Une valeur est constructive lorsqu’elle participe à la croissance de l’individu et non constructive lorsqu’elle devient un obstacle au développement. À l’égard des aptitudes, elles peuvent avoir été développées par choix ou par obligation. Elles ne correspondent pas systématiquement à un intérêt. Face aux croyances, les auteurs indiquent qu’elles se construisent au « fur et à mesure du développement des intérêts, des valeurs et des aptitudes » (Lecomte et Savard, 2004, p.200). Ces croyances peuvent être limitatives lorsqu’elles sont irrationnels, tant à propos de soi que les autres ou encore le système social. En lien avec ces différents concepts, les auteurs proposent d’utiliser l’entretien conseil en bilan de compétences. Elle y est décrite comme un processus d’’influence interpersonnelle et intersubjective, dont l’influence est déterminante. Dans l’organisation et la dynamique de l’expérience subjective et intersubjective, la mobilisation d’un sens de compétence et d’efficacité personnelle est déterminante pour en arriver à des prises de décision. De plus, la compréhension empathique de l’expérience subjective et intersubjective est déterminante pour mobiliser les ressources de la personne qui consulte, et « alliance de travail » constitue un des facteurs les plus fondamentaux du changement. (Lecomte et Savard, 2004, p.200) Il s’agit d’un processus en trois phases. Dans la première phase (exploration), le conseiller reconnaît et valide par l’exploration de l’expérience subjective et intersubjective. Il s’agit de reconnaître et de valider la dynamique observée chez le client. Souvent lors de cette phase, les tensions entre le maintien et l’ouverture au changement sont visibles. « De plus, cette phase vise à reconnaître et valider la perception subjective et intersubjective du
  • 57. 57 travailleur quant à la dynamique vécue qui se manifeste souvent par un besoin de maintenir et un espoir de changement qui semble difficile, voire impossible » (Lecomte et Savard, 2004, p.202). De cette dynamique, il s’agit de créer l’alliance de travail. Le conseiller et le client fixe des objectifs et se mettent en accord sur les tâches à accomplir. Lors de la deuxième phase (compréhension), le conseiller comprend et intègre par la clarification de l’expérience subjective et intersubjective. Cela permet de « reconnaître ses ressources et limites personnelles et environnementales par l’identification de ses intérêts, aptitudes, valeurs, besoins, croyances et d’autre part, la dynamique de leur tensions » (Lecomte et Savard, 2004, p.202). La dernière phase (action) vise à identifier les enjeux et les risques relatifs au changement. La compréhension se remplace par des options tolérables et tangibles. Le conseiller et le client pèse les pours et les contres quant aux options retenues pour en arriver à établir un plan d’action. Ces trois phases ne sont pas linéaires, elles doivent être prise comme un processus hélicoïdal, c’est-à-dire qu’il y aura durant le processus des allers-retours entre ces différentes phases. En fait, à chaque phase se retrouvent les deux autres de façon moindre. 2.1.3 Approche centrée sur les schémas […] à ce jour, la pratique et les diverses conceptions de l’orientation s’intéressent particulièrement à l’identification des ressources personnelles et des conditions du milieu de l’individu, mais de façon moindre au fonctionnement psychologique de celui-ci. (Cournoyer, 2012, p.5) Le fonctionnement psychologique est central dans l’évaluation que fait le conseiller d’orientation. L’approche centrée sur les schémas s’attarde à cette dimension de l’individu. Young en est le précurseur. D’un point de vue théorique, l’approche a été influencé par quatre courants : humaniste-existentiel, systémique et interactionniste, cognitif-comportemental et psychodynamique (Cournoyer, 2012). Elle comporte 18 schémas attribuables au fonctionnement psychologique. Selon Young, Klosko et Weishaar (2009), les schémas sont précoces et inadaptés, en ce sens qu’ils présentent des modèles ou des thèmes importants et envahissants pour l’individu. Souvenirs, émotions,
  • 58. 58 pensées et sensations corporelles constituent les schémas. Ils sont présents dans la relation entre la personne et les autres. Ils tirent leur source lors de l’enfance ou de l’adolescence. Voici un tableau résumant les 18 schémas précoces inadaptés. Tableau 3 Les schémas précoces inadaptés et leur domaine DOMAINES ET SCHÉMAS DESCRIPTIONS Domaine I Séparation rejet - Typiquement associé à une famille d’origine instable. - Difficulté à former des liens, Schéma Abandon/Instabilité - Peur d’être abandonné. - Perception du manque de stabilité ou de fiabilité dans le lien relationnel qui existe entre le sujet et des personnes importantes. Schéma Méfiance/Abus - S’attend à ce que les autres le maltraite, lui mentent, profitent de lui. Schéma de Manque Affectif - Perception que les autres ne lui donneront pas le soutien affectif. - Manque d’apports affectifs, d’empathie ou de protection. Schéma Imperfection/Honte - Se juge incapable, présente une gêne à se comparer. - Manque de confiance en soi. Schéma Isolement Social - Se sent différent des autres. - Se sent coupé, isolé du reste du monde. Domaine II Manque, autonomie et performance - Les parents faisaient tout à leur place ou encore, ne s’occupait pas d’eux. Schéma Dépendance/Incompétence - Incapable de faire face aux responsabilités journalière sans l’aide des autres. - « Je suis incapable de… ». Schéma Peur du danger ou de la Maladie - Peur exagérée d’une catastrophe éventuelle. - Trois types : santé (par ex., contracter le sida), émotions (par ex., peur de perdre la tête) et catastrophe naturelle ou phobie. Schéma Fusionnement/Personnalité Atrophiée - Attachement émotionnel excessif. - Ne peut être heureux sans l’autre. - Sentiment d’être vide. Schéma Échec - Croyance selon laquelle on a échoué, on échouera inévitablement et qu’on est incapable de réussir. Domaine III Manque de limites - Les limites en matière de réciprocité et d’autocontrôle n’ont pas été développées. - Égoïste, narcissique, irresponsable, incapacité à soutenir des buts à long terme. Schéma Droits personnels exagérés/Grandeur - Se croit supérieur aux autres, pouvoir. - Exigeants, dominateurs, manque d’empathie. Schéma Contrôle de soi/Autodiscipline insuffisants - Ne peut supporter d’être frustré, incapable de modérer l’expression des émotions et des impulsions. Domaine IV Orientation vers les autres - Accorde une importance excessive aux besoins des autres. Schéma Assujettissement - Soumission excessive au contrôle des autres. - Docilité excessive et empressement à faire plaisir. Schéma Abnégation - Souci de combler les besoins des autres au détriment des leurs. Schéma Recherche d’approbation et de reconnaissance - Besoin excessif d’attention, d’estime. Domaine V Sur-vigilance et inhibition - Répriment l’expression spontanée des sentiments et des pulsions.
  • 59. 59 Schéma Négativité/Pessimisme - Centré sur le négatif et minimise les aspects positifs de la vie. Schéma Surcontrôle émotionnel - Inhibition de la colère et de l’agressivité, contrôle des impulsions. - Importance accordée à la raison. Schéma Idéaux Exigeant/Critique excessive - Perfectionnisme, règles rigides, préoccupe du temps et de l’efficacité. Schéma Punition - Critique, impatient, enclin à punir les autres et lui-même. Adaptation : Young et al., 2009, p.41-49 De ces schémas, différents modes d’adaptation peuvent survenir chez les clients. D’ailleurs, le concept de mode/schéma est né du travail avec des individus atteints du trouble de la personnalité limite (Young et al, 2009). « Un mode de schéma représente ceux des schémas et des réponses d’adaptation – adaptés ou dysfonctionnels – qui sont actifs à un moment donné pour un individu » (Young et al., 2009, p.71). Il y a le mode de l’enfant, les modes des styles adaptatifs dysfonctionnels, le mode du parent dysfonctionnel et le mode de l’Adulte Sain. Ce dernier est favorisé en thérapie. En voici le résumé. Tableau 4 Modes d’adaptation Modes de l’enfant Enfant vulnérable Abandonné, abusé, rejeté, oublié. Enfant colérique Furieux, insatisfait, inconséquent. Enfant impulsif Agit selon ses désirs, tendance du moment, insouciant (soi, autres). Enfant heureux Besoins affectifs fondamentaux comblés. Modes des styles adaptatifs dysfonctionnels Soumis obéissant Passif, impuissant, soumis aux autres. Protecteur détaché Retiré, détaché, évitement de l’intimité. Compensateur Veut se prouver, comportements extrêmes, inadapté, maltraite les autres. Modes du parent dysfonctionnel Parent punitif Punit un des modes d’enfant, condamne son comportement : vulnérable, colérique, impulsif, heureux.
  • 60. 60 Parent exigeant Met de la pression et punit en permanence les modes de l’enfant par des normes excessivement élevées. Adulte sain Qui apprend à s’apprécier, se reconnaître. Source : Cournoyer, 2012, p.28 Cournoyer (2012) propose d’utiliser le modèle de la thérapie des schémas à l’orientation. « L’intention en counseling de carrière n’est pas de traiter le schéma, mais d’accompagner la personne vers la capacité d’opérer un changement de façon (plus) autonome par différentes stratégies d’adaptation » (Cournoyer, 2012, p.32). Toujours selon l’auteur, le modèle de la thérapie des schémas permet d’identifier chez le client sa dynamique personnelle et d’ainsi adapter l’intervention en conséquence, sans toutefois nommer le schéma au client comme tel. Ainsi, il s’agit d’un cadre de référence pour les conseiller d’orientation en ce qui attrait au fonctionnement psychologique des clients. Cournoyer (2012) émet une application du modèle de Lecomte et Savard combiné à celui de l’OCCOQ. Figure 5 Une approche « générique » en counseling de carrière
  • 61. 61 Source : Cournoyer, 2012, p.36 Selon Cournoyer (2012), lors de la première phase, soit l’exploration, le conseiller d’orientation accompagne le client à travers son parcours personnel, ses enjeux, ses problèmes, dans l’écoute de ses croyances, ses valeurs, ses besoins. Lors de la phase suivante, la compréhension, le conseiller s’attarde davantage au fonctionnement psychologique. Il veille à le comprendre via les aspects cognitifs, affectifs, comportementaux et somatiques. Le tout influençant le traitement de l’information du client à propos de lui-même et du monde qui l’entoure. Lors de la dernière phase, la phase d’action, le conseiller accompagne « le client vers une action éclairée, ce qui tient aussi bien compte du contenu (c’est quoi je veux faire ? Pourquoi je veux le faire) que de la dynamique (comment je vais le faire) afin de ne pas reproduire des comportements (schémas) dysfonctionnels » (Cournoyer, 2012, p.35). 2.2 Le trouble de la personnalité limite Au cours des siècles, différents auteurs ont décrit le trouble de la personnalité limite. C’est toutefois en 1938 que le psychanalyste Stern reprit l’expression «borderline» ou
  • 62. 62 «limite». Le terme «limite» signalait ainsi sa position dans le continuum de la personnalité, soit à la frontière de la névrose et de la psychose. En 1972, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande de standardiser la classification et l’épidémiologie des troubles de personnalité en utilisant un système multiaxial ou multidimensionnel et de proposer une méthode pour décrire la sévérité des troubles (de Girolamo et Reich, 1993). Répondant à ce souhait, la formulation multiaxiale du troisième manuel diagnostique de l’Americain Psychiatric Association (DSM-III) (APA, 1980) a l’effet d’un stimulant sur les cliniciens et les chercheurs. (Renaud et Cloutier, 1999, p. 1) De cette recommandation, la multiplication des recherches et la prise en compte des critiques émises (Wetzler et Dubro, 1990, cités par Renaud et Cloutier, 1999) ont mené à la description que propose aujourd’hui le DSM-IV-TR, lequel utilise le terme borderline personnality disorder. La Classification Internationale des Maladie (CIM-10), régie par l’OMS, utilise le terme; personnalité émotionnellement labile type borderline ou limite. À l’époque, la Régie Régionale de la Santé et des Services Sociaux de Québec faisait état en 1999 (cité par Doucet, 2006) des différentes appellations utilisées couramment par les professionnels; état limite, organisation limite de la personnalité, trouble de la personnalité, borderline et trouble sévère de la personnalité. Somme toute, les différentes appellations attribuées au trouble sont variées et dénotent déjà d’une certaine confusion entourant ce dernier. 2.2.1 Définitions et notions essentielles Deux définitions sont abondamment citées dans la littérature. D’abord, la définition officielle présentée sur le site Internet de la CIM-10 regroupe le TPL sous les troubles de la personnalité et du comportement chez l’adulte, à l’intérieur des troubles spécifiques de la personnalité, à titre de personnalité émotionnellement labile (F60.3); Trouble de la personnalité caractérisé par une tendance nette à agir de façon impulsive et sans considération pour les conséquences possibles, une
  • 63. 63 humeur imprévisible et capricieuse, une tendance aux explosions émotionnelles et une difficulté à contrôler les comportements impulsifs, une tendance à adopter un comportement querelleur et à entrer en conflit avec les autres, particulièrement lorsque les actes impulsifs sont contrariés ou empêchés. Deux types peuvent être distingués: le type impulsif, caractérisé principalement par une instabilité émotionnelle et un manque de contrôle des impulsions, et le type borderline, caractérisé en outre par des perturbations de l'image de soi, de l'établissement de projets et des préférences personnelles, par un sentiment chronique de vide intérieur, par des relations interpersonnelles intenses et instables et par une tendance à adopter un comportement auto-destructeur, comprenant des tentatives de suicide et des gestes suicidaires. Inclus: Personnalité: agressive, borderline, explosive Exclus: Personnalité: dyssociale (F60.2) La seconde, soit celle de l’APA, permet de diagnostiquer le trouble par la présence ou l’absence des critères spécifiques aux cinq axes du DSM-IV-TR (APA, 2000), lesquels sont présentés subséquemment. o Axe I : Troubles cliniques Autres situations qui peuvent faire l’objet d’un examen clinique o Axe II : Troubles de la personnalité Retard mental o Axe III : Affections médicales générales o Axe IV : Problèmes psychosociaux et environnementaux o Axe V : Évaluation globale du fonctionnement Positionné à l’axe II du DSM-IV-TR, le TPL se retrouve parmi les troubles de la personnalité du groupe B. Selon Renaud et Cloutier (1999), rapportant les propos de Tyrer (1985), les deux axes du DSM ont permis d’identifier l’opposition entre trait caractériel et état psychopathologique. L’axe I permet d’identifier certaine pathologie et l’axe II apporte un niveau de fonctionnement sans ses pathologies. « Un état dépressif ou anxieux à l’axe I augmente la sévérité des troubles de personnalité et certains traits fluctuent selon la psychopathologie. ... ». (p.11). En effet, tel que mentionné précédemment, la souffrance
  • 64. 64 chez l’individu atteint le TPL augmente lorsqu’il y a présence d’un autre trouble, d’une comorbidité. Le tableau suivant apporte certaines pistes à considérer pour différencier le TPL d’autres diagnostics. Tableau 5 Différences entre les symptômes qui peuvent aider à distinguer le trouble de la personnalité limite d’autres diagnostics Symptômes TPL Autres diagnostics Dépression Humeur déprimée qui est vécue sur une courte période ou cliniquement intermittente Épisode dépressif majeur: humeur déprimée de longue durée et continue Sautes d’humeurs Changements rapides de l’humeur allant de la dépression à la colère, durant généralement seulement des heures ou quelques jours et qui sont précipités par des évènements environnementaux Trouble bipolaire: changement de l’humeur allant de la dépression à la manie, pouvant durer des semaines à des mois et qui ne comportent généralement aucun évènement précipitant Dysfonctions cognitives Hallucinations auditives intermittentes liées au stress et qui sont reconnues comme des hallucinations par le patient Schizophrénie: Hallucinations, majori- tairement auditives, continues et non reconnues comme des hallucinations par le patient Idéation paranoïde Tendances, non-délirantes Schizophrénie: idées délirantes Dépersonnalisation Sentiment de perte de la réalité physique et mentale, relié au stress Schizophrénie: non-fréquent Source : Paris, 2005, p.15819 9 Ibid.
  • 65. 65 Deux critères distincts doivent être rencontrés pour émettre le diagnostic. L’individu doit à la fois présenter les critères généraux d’un trouble de la personnalité ainsi que ceux du TPL (Hoeppli, 2010). Selon le DSM-IV (2000), un trouble de la personnalité se définit comme « un mode durable des conduites et de l'expérience vécue qui dévie notablement de ce qui est attendu dans la culture de l'individu, qui est envahissant et rigide, qui apparaît à l'adolescence ou au début de l'âge adulte, qui est stable dans le temps et qui est source d'une souffrance ou d'une altération du fonctionnement ». Les critères propres au TPL se rapportent comme suit ; « une instabilité omniprésente dans les relations interpersonnelles, l’image de soi et les affects, ainsi qu’une impulsivité marquée commençant à se manifester au début de l’âge adulte dans divers contextes, tel qu’ils se présentent dans au moins cinq critères parmi les suivants: 1) Des efforts effrénés afin d’éviter un abandon réel ou imaginé. Remarque : Ne comprend par les comportements suicidaires ou autodestructeurs du 5e critère. 2) Des relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par une alternance entre les extrêmes de l’idéalisation et de la dévalorisation. 3) Perturbation de l’identité : instabilité marquée et persistante de l’image de soi ou de la notion de soi. 4) Impulsivité dans au moins deux domaines ayant un potentiel autodestructeur (ex. dépenses, sexe, toxicomanie, conduite dangereuse, boulimie). Remarque : Ne comprennent pas les comportements suicidaires ou autodestructeurs du 5e critère. 5) Comportements, gestes ou menaces suicidaires ou d’automutilations récurrents. 6) Instabilité affective causée par une réactivité marquée de l’humeur (ex. dysphorie épisodique intense, irritabilité ou anxiété qui dure habituellement quelques heures et rarement plus de quelques jours). 7) Sentiment chronique de vide. 8) Colères inappropriées et intenses ou de la difficulté à maîtriser sa colère (p. ex., sautes d’humeur fréquentes, colère constante, batailles récurrentes).
  • 66. 66 9) Idées passagères de persécution ou symptômes dissociatifs graves en situation de stress. (p. 292-293)10 Tel que mentionné précédemment, seule la présence de cinq ou plus des critères du DSM- IV est suffisante pour émettre un diagnostic de trouble de la personnalité limite. De nombreuses combinaisons de ces derniers sont donc possibles. En effet, tel que le rapporte l’APA, sur le site Internet du DSM-5 (http://dsm5.org), 256 possibilités de combinaisons sont possibles à partir de ces critères. C’est donc dire que nombreuses sont les formes que peuvent prendre le trouble de la personnalité limite. Dans le même ordre d’idée, la difficulté de conceptualisation des troubles de la personnalité et de trouver entente par le passé quant au TPL même n’est pas indifférente à la complexité du concept de personnalité. Tel que cité par Saucier et Goldbreg (2006), Allport effectua en 1937 une recension des différentes définitions attribuables au concept de personnalité. En bout de ligne, il y constata 50 sens différents, le tout étant disposé sur un continuum allant de façons d’être observables au moi intérieur. Il en vint à sa propre définition d’une conception biophysique; « la personnalité, c’est l’organisation dynamique, interne à l’individu, des systèmes psychophysiques qui déterminent son adaptation particulière à l’environnement » (Allport, 1937, p.48) (cité par Saucier et Goldberg, 2006, p.266). Encore aujourd’hui, plusieurs définitions sont attribuables à la personnalité. Selon l’OMS qui parraine la Classification Internationale des Maladies (CIM, 1992) (de Girolameo et Reich, 1993), la personnalité consiste en un style imbriqué de pensées, de sentiments et de comportements caractérisé par un mode de vie et d’adaptation unique à chaque individu et résultant de facteurs constitutionnels, développementaux et d’expériences sociales. (Renaud et Cloutier, 1999, p. 3) Boucher et al. (2005) précise qu’en ce qui concerne le TPL, les traits de personnalité sont rigides, envahissants et persistants, éléments caractéristiques d’un trouble de la personnalité. En effet, selon Renaud et Cloutier (1999), les comportements adoptés par les 10 Ibid.
  • 67. 67 personnes atteintes sont teintés de ces traits, produisant une réponse inflexible de l’individu face à plusieurs situations personnelles et sociales. Une détresse subjective, un trouble de fonctionnement social ou de performance sont ainsi vécus. Toujours selon ses auteurs, la notion de mésadaptation dépasse en conséquence les symptômes seuls tels qu’utilisés selon une approche catégorielle. […] La stabilité à travers les années et dans différentes situations est un critère important pour le diagnostic d'un trouble de la personnalité. Les traits de personnalité doivent ainsi être distingués des éléments qui apparaissent pour une période limitée en réponse à des situations de stress spécifiques. Ils doivent aussi être distingués des symptômes et réactions qui sont dus à des états mentaux transitoires comme un trouble anxieux, un épisode de dépression, un trouble psychotique, une intoxication par une substance, etc. Enfin ils doivent être distingués des caractéristiques associées à l'appartenance à une culture ou une religion. (http://www.psychomedia.qc.ca/personnalite/dossier/les-troubles-de-la- personnalite) Également, « Un environnement exceptionnel ou générateur de traumatismes peut influencer de façon déterminante la personnalité ou favoriser des manifestations pathologiques qui modifieront la structure de la personnalité qui doit s’y adapter » (Renaud et Cloutier, 1999, p.13). Selon Cousineau (1997), rapportant les propos de Paris (1997), les différentes catégories de TPL sont rarement explicitées par les auteurs. Ces dernières se situent sur le continuum de la personnalité. D’un côté, les patients dysfonctionnels, lesquels répondent aux critères du DSM-IV (socialement inadaptés, impulsifs, faible capacité de résolution de problème ou insight). À l’opposé, les patients fonctionnels qui ne se retrouvent pas nécessairement dans les critères du DSM-IV. Bien que les relations intimes soient plus difficiles, il demeure qu’ils fonctionnent bien au plan social. Ils sont moins impulsifs et ont de meilleures capacités d’insight. Entre ces extrêmes, plusieurs variations sont possibles. Le tout influencerait la difficulté à trouver un traitement. De même, cela relativise l’épidémiologie, l’étiologie et les conséquences précédemment apportées, en ce sens que chaque individu diagnostiqué présentera ou non (selon ses symptômes spécifiques), à un niveau relativement élevé ou non, ces difficultés ou obstacles à son autonomie socioprofessionnelle. Également, selon le NIMH
  • 68. 68 (www.psychomedia.qc.ca), le TPL serait peut-être plus fréquent que la schizophrénie ou le trouble bipolaire. Toutefois, « Un facteur de diagnostic inexact est la compensation financière. Les patients reçoivent souvent un autre diagnostic officiellement, tel que le trouble bipolaire, si leurs compagnies d'assurance ne remboursent pas pour le TPL » (www.psychomedia.qc.ca). Pour Gunderson (2006), des progrès importants ont été réalisés tant au plan des connaissances que du traitement au cours des dernières décennies. Pour lui, le trouble serait victime des symptômes qui lui sont propres ainsi que de la connotation négative attribuable au terme «limite», amenant même certains professionnels à refuser d’émettre le diagnostic comme tel. Selon les conclusions d’une étude réalisée par Biskin, Paris, Renaud, Raz et Zelkowitz (2011), le trouble de la personnalité limite peut se présenter au début de l’adolescence. Une rémission (c’est-à-dire, une atténuation des symptômes propres au TPL) s’opèrera dans la majorité des cas au bout de quatre années. Il est en conséquence préférable de diagnostiquer tôt le TPL et d’ainsi pouvoir favoriser le traitement pour ces auteurs. Le tableau suivant permet une compréhension plus approfondie des différents critères diagnostique du DSM-IV-TR. Tableau 6 Tableau descriptif des critères diagnostiques du trouble de la personnalité limite Critères Descriptions 1) Peur de l’abandon o Perception d’une séparation/rejet/perte pouvant provoquer des changements à l’image de soi, l’affect, les perceptions ou les comportements. o Peut ressentir une peur intense d’abandon et/ou une colère inappropriée devant une séparation de durée limitée ou des changements imprévus. o Incapacité à supporter la solitude et besoin d’être entouré de gens. o Efforts effrénés pour éviter l’abandon pouvant se traduire en des comportements suicidaires ou d’automutilation. 2) Relations instables et intenses o Idéalisation ou dévalorisation des proches (sources potentielles de soins ou de protection). Pensée dualiste « noir ou blanc » ou clivage. o Résulte aussi d’une difficulté à contrôler les émotions et à gérer les impulsions, d’une difficulté à tolérer la solitude et la peur du rejet. 3) Perturbation de l’identité o Image de soi instable ou indistincte : les valeurs, les habitudes et les attitudes proviennent souvent de l’environnement immédiat. o Problèmes d’identité amplifiés en contexte de relations interpersonnelles en raison des lacunes au niveau de l’apprentissage de l’identification de leurs propres émotions ainsi qu’à décoder les motifs et intentions de leurs actions. 4) o Effets autodestructeurs ou du moins des intentions.
  • 69. 69 L’impulsivité o Abus d’alcool, toxicomanie, boulimie, sexualité à risques, conduite dangereuse. o Diffère de l’impulsivité d’une maniaco-dépression ou du trouble antisocial. 5) Comporte- ments suicidaires ou auto- destructeurs o Caractéristiques du trouble limite. Le diagnostic de TPL vient à l’esprit en présence de comportements autodestructeurs récurrents. o Peuvent se manifester à l’adolescence et être déclenchés par des menaces de séparation, de rejet ou de responsabilités imposées. o Ce critère permet d’établir le diagnostic de TPL chez les patients qui présentent des symptômes de dépression ou d’anxiété 6) Instabilité affective o Associée au départ à la dépression et trouble bipolaire (troubles de l’humeur). o Distinction: changements d’humeur ne durent que quelques heures (dépression épisodique intense, agitation, colère, panique ou désespoir). Humeur dysphorique sous-jacente est rarement soulagée. o Réactivité extrême au stress, en particulier lié aux relations interpersonnelles. 7) Vide o Sentiment chronique de vide, décrit comme un sentiment viscéral intérieur. o Ni un sentiment d’ennui ni d’angoisse existentielle. o Associé à la solitude et à un grand besoin affectif. o «Vide», «manque», «aucun sentiment, aucune pensée, aucun rêve». 8) Colère o Pourrait découler d’un tempérament excessif (cause génétique) ou de la réponse du nourrisson à une très grande frustration (cause environnementale). o Ressentent la colère la plupart du temps (exprimée ou non). o Peut être provoquée par leur perception qu’une personne significative pour eux les néglige, les prive, les abandonne ou ne se soucie pas d’eux. o L’exprimer amène honte et culpabilité, renforçant le sentiment d’être méchant. 9) Distorsion de la réalité o Symptômes de dissociation : sentiment d’être dépersonnalisé ou monde irréel. o Généralement de courte durée, ne dépassent pas quelques jours et se produisent souvent pendant des situations extrêmement stressantes. o Conscience d’eux-mêmes irréaliste parfois (les gens jugent ou parlent d’eux). o Doivent être distinguées d’autres pathologies car en général, au moyen de «feedbacks», ils sont capables d’apporter des correctifs à leurs distorsions. Adaptation de : Gunderson, 2006, p.4-5. 2.2.2 Controverses associées Une vision juste du TPL nécessite la compréhension de l’outil de travail qu’est le DSM- IV-TR en tant qu’ouvrage de référence largement utilisé quant au diagnostic posé. Renaud et Cloutier (1999), dans un texte portant sur les troubles de la personnalité et leur difficulté conceptuelle, amènent des points de vigilance à l’égard de l’utilisation du DSM- IV-TR en tant que modèle diagnostique. En effet, ce dernier a été publié sans que l’étiologie, la validité et la consistance de la position théorique ne soient démontrés. S’ajoutant à cela, étant basé sur une approche strictement catégorielle et ne tenant pas compte de l’approche dimensionnelle (l’une nominale et la seconde ordinale), cet outil ne tient pas compte du continuum entre trait de personnalité, trouble de la personnalité et psychopathologie. Ils citent par exemple le continuum attentif, vigilant, hypervigilant, méfiant et paranoïde. De même, cela a pour effet de compromettre la classification des
  • 70. 70 patients qui sont à la limite des catégories, n’ayant pas d’indicateurs clairs quant au continuum. À cet égard, Morey (1988) précise que l’approche dimensionnelle nécessiterait toutefois des tests psychométriques rarement disponibles (cité par Renaud et Cloutier, 1999). Trull, Distel et Carpenter (2011) expriment l’idée selon laquelle l’approche catégorielle du DSM-IV-TR est malgré tout souvent retenue en raison du fait que le diagnostic en soit consiste en une décision catégorielle, soit de diagnostiquer ou non, ou encore de traiter ou non le patient. Les théories neurobiologiques, psychodynamiques, cognitives ou sociales offrent des explications étiologiques de ces troubles et la recherche permettra éventuellement de mieux circonscrire leur contribution respective. Lenzenweger et Clarkin (1996, 1-36) insistent sur la nécessité de formuler des modèles autres que simplement descriptifs, capables de mettre en évidence l’étiologie, le mode de développement et les séquelles développementales à long terme de ces pathologies. À l’approche multiaxiale devrait se greffer une compréhension multisystémique qui permettrait d’enrichir la compréhension psychodynamique classique ... . (Renaud et Cloutier, 1999, p.2) De nombreux autres auteurs et professionnels ont formulé des limites claires à propos du DSM-IV-TR. L’Association Américaine de Psychiatrie, sur le site Internet du DSM-5 (http://dsm5.org) fait état des principales raisons l’ayant amenée à modifier le DSM-IV- TR dont voici un résumé; o Nécessité d’une approche dimensionnelle plutôt que catégorielle o Prévalence marquée du phénomène de comorbidité au sein des troubles de la personnalité (partant du principe d’un individu possède une seule personnalité, il devrait en conséquence n’avoir qu’un seul trouble de la personnalité) o Hétérogénéité extrême entre les patients ayant reçu le même diagnostic (par exemple, dans le cas du TPL, la combinaison des critères permet 256 possibilités) o Manque de synchronisme avec la médecine moderne (cette dernière précisant le degré de sévérité des symptômes, contrairement au DSM-IV-TR qui présente une évaluation dichotomique)
  • 71. 71 o Instabilité du diagnostic dans le temps (les traits de personnalité étant relativement stables dans le temps, un diagnostic devrait somme toute être relativement stable également lorsqu’il est question de troubles de la personnalité) o Faible couverture de l’ensemble des psychopathologies (le tout créant de nombreux diagnostics d'un trouble omniprésent de la personnalité, non spécifié ailleurs, créant une variété de trouble de la personnalité) o Faible validité convergente des études (l’utilisation de différentes méthodes de mesure combinée à la grande variation au sein des caractéristiques propres aux participants ne permettant pas de connaître à quel degré ses études diffèrent). L’APA prévoit lancer une nouvelle édition du manuel en mai 2013, soit le DSM-5. À la lumière de ces constations ainsi que de la collaboration à différents degrés de milliers de professionnels, ce manuel proposera une approche hybride entre catégorie et dimension. Il demeure néanmoins qu’à ce jour, les diagnostics de TPL sont basés sur le DSM-IV-TR. À la lumière de cet état de fait, de questionner le professionnel ayant émis le diagnostic de trouble de la personnalité limite apparaît être une source importante d’information pour le conseiller ou la conseillère d’orientation cherchant à comprendre le fonctionnement psychologique de l’individu. 2.2 Le traitement du trouble de la personnalité limite En raison de la symptomatologie qui lui est propre, le traitement du trouble de la personnalité limite s’avère complexe. Certains atouts de personnalité peuvent également contribuer au traitement. « Ces traits peuvent être liés au monde extérieur : le courage, la curiosité et la flexibilité ; d’autres sont plutôt liés à l’investissement dans le travail et les relations humaines : l’engagement, la persévérance et la responsabilité, et, enfin, les traits qui facilitent les relations interpersonnelles : l’humour, l’empathie et la confiance » (Delaney, Yeomans, Stone et Haran, 1998, p.18-19). Selon Stone (1990), l’intelligence, la beauté, la position sociale, la richesse et le talent s’ajoutent à cette liste (cité par Delaney et al., 1998). Comme ce fut mentionné précédemment, la psychothérapie de longue durée s’avère reconnue comme essentielle. Les modèles d’intervention psychodynamique et
  • 72. 72 cognitive-comportementale sont reconnues par l’APA (2001) et seront présentés subséquemment. En raison de sa portée pratique en orientation, le modèle de la thérapie des schémas de Young sera également présenté. 2.2.1 Modèle psychodynamique Kernberg (1996) explique que le trouble de la personnalité limite présente un développement carencé et une organisation primitive de la personnalité selon les auteurs d’orientation psychodynamique (cité par Renaud et Cloutier, 1999). « Pour les troubles de personnalité avec une composante psychodynamique, la maturation du système neuropsychologique ou la psychothérapie peuvent améliorer les capacités d’adaptation en favorisant la disparition progressive des symptômes avec l’acquisition de l’introspection » (Renaud et Cloutier, 1999, p.9). Ainsi, l’amélioration des capacités d’introspection chez l’individu atteint du trouble de la personnalité limite est importante au plan du traitement selon cette approche. Comme ce fut apporté précédemment, les individus atteints du TPL présentent une tendance au clivage. Ce concept freudien est défini ainsi par Kernberg (1976); […] L’identité diffuse qui découle du recours dominant à la défense primitive qu’est le «clivage» constitue la pathologie de base commune à tous les troubles sévères de la personnalité. Le clivage est la dissociation active de segments d’expériences, chargés positivement ou négativement, qui survient à la suite de l’activation excessive d’affects négatifs par rapport aux affects positifs, conséquences de dispositions génétiques et constitutionnelles. (Delaney et al., 1998, p.15) Pour Delaney et al. (1998), le système de valeur interne chez la personnalité limite présente une structure pathologique. Les relations avec soi-même et autrui seront « tout bon » (idéalisée) ou « tout mauvais » (persécutrice). Selon l’APA (2001), la psychothérapie d’orientation psychodynamique se définit comme suit; « la psychothérapie d’orientation psychodynamique est généralement conceptualisée
  • 73. 73 comme agissant sur un continuum d’intervention exploratoire et de support (aussi appelé expressif et de soutien) » (APA, 2001, p.45)11 . L’objectif de l’intervention du côté exploratoire du continuum est de rendre les « pattern » du patient davantage conscient, le tout favorisant notamment la tolérance, diminuant l’impulsivité, augmentant la capacité d’ « insight » dans les relations interpersonnelles ainsi qu’une capacité réflexive (APA, 2001). Dans les interventions de support, il s’agit de renforcer les défenses, d’augmenter l’estime de soi, valider les sentiments, favoriser la relation thérapeutique et d’améliorer les capacités à faire face à des émotions difficiles (APA, 2001). Le tableau suivant en dresse le portrait du continuum d’intervention. Figure 6 Le continuum d’intervention exploratoire/de support en psychothérapie d’orientation psychodynamique Interprétation Faire le lien entre les émotions, pensées, comportements ou symptômes avec leur sens inconscient ou leur origines Confrontation Aborder des problématiques que le patient ne veut accepter ou souhaite éviter Clarification Reformuler les propos du patient dans une vision plus cohérente de ce qu’il cherche à dire Encourager à élaborer Demander davantage d’information au patient Validation empathique Démontrer de l’empathie à l’égard des états intérieurs du patient Conseil et approbation Prescrire et renforcer certaines activités qui procurent des bénéfices au patient Affirmation Supporter le patient dans ses observations ou ses comportements EXPLORATOIRE DE SUPPORT Source : APA, 2001, p.4612 11 Ibid. 12 Ibid.
  • 74. 74 Deux manières d’être en intervention sont amenées par les auteurs quant il s’agit d’intervenir auprès d’un individu atteint du trouble de la personnalité limite selon Renaud (2004). Elle cite d’abord Gunderson (1997), lequel préconise chaleur et empathie auprès de cette clientèle. Toujours cité par l’auteure, Galloway et Brodsky (2003) soutiennent que certains individus atteints du TPL sont inconfortables dans cette proximité affective. Ils recommandent une position détachée (Renaud, 2004). 2.2.2 Thérapie dialectique-comportementale Tel que le rapporte Bégin et Lefebvre (1997), cette approche est issue des travaux du Dr. Marsha Linehan, lesquels ont débutés vers le milieu des années 80. Cousineau et Young (1997) rapportent que ses recherches sont les seules concluantes dans le traitement du trouble. La philosophie de base de l'approche de Linehan s'inspire de la notion de dialectique de Karl Marx et d'Hegel. La réalité est un tout complexe, chargée d'oppositions et dont les composantes sont constamment en relation, c'est-à-dire qu'elles s'inter-influencent. L'adoption d'une perspective dialectique suggère que dans chaque dysfonction, on retrouve une fonction ; que dans chaque distorsion, il y a une part de vérité. La vérité est paradoxale et ainsi des vérités qui semblent contradictoires ne doivent pas nécessairement s'annuler l'une l'autre, ni se dominer. Par exemple, la vérité n'est plus ceci ou cela mais bien ceci et cela. (Bégin et Lefebvre, 1997, p.48) Toujours selon les mêmes auteurs (1997), la dialectique signifie qu’il y a une synthèse des deux pôles pour Linehan. Cela permet à la tendance au « noir » ou « blanc » (pensée dichotomique) d’être intégrée par l’individu atteint du TPL. Pour Linehan, la difficulté présentée par les individus atteints du TPL se présente au niveau des émotions. Ils présentent une incapacité à les gérer ainsi que les comportements qui en découlent (Bégin et Lefebvre, 1997). Les tentatives de suicides répétées seraient une manière de gérer leur souffrance émotionnelle.
  • 75. 75 Afin de guider l’intervention, Linehan présente trois outils cliniques; « Il s'agit donc de trois outils permettant de mieux comprendre l'étiologie (théorie biosociale) et le développement du comportement problématique (principes béhavioraux) ainsi qu'un guide pratique présentant la hiérarchie des cibles comportementales (Koerner et Linehan, 1996) » (Bégin et Lefebvre, 1997, p.50). La théorie biosociale est une manière de représenter le patient dans sa réalité. Il s’agit de la comprendre tant par ses facteurs biologiques (grande vulnérabilité émotionnelle) qu’environnementaux (environnement invalidant) (voir étiologie section 1.3). Quant à l’approche béhaviorale, elle consiste à observer les comportements du patient. « Par comportement, Linehan se réfère à tout comportement public et observable (les actions) de même qu’à tout comportement privé et observable (les pensées, les sentiments, les souvenirs et les valeurs) » (Bégin et Lefebvre, 1997, p.52). Concernant le guide pratique, il présente une hiérarchie des cibles comportementales à atteindre lors du traitement. Elle comporte cinq grandes étapes, soit le pré-traitement ainsi que les phases un à quatre. Toujours selon le texte de Bégin et Lefebvre (1997), lors du pré-traitement, il s’agit d’établir la décision de travailler ou non ensemble à l’atteinte des objectifs ciblés. Ils décident alors des modalités de traitement et des objectifs à atteindre sur une période de un an. S’ensuivra alors la phase un, nommée stabilité, sécurité et alliance thérapeutique. Il s’agira, de manière séquentielle, de diminuer la fréquence des comportements suicidaires et parasuicidaires, de diminuer la fréquence des comportements qui interfèrent avec la thérapie ou qui menacent le traitement, de diminuer la fréquence des comportements qui interfère avec la qualité de vie et d’enrichir le répertoire d’habiletés comportementales. La phase deux, nommée exposition et examen des émotions liées au passé et aux évènements traumatiques, a pour objectif de diminuer le stress lié aux traumatismes vécus par l’individu. Lors de cette étape, les objectifs principaux sont (1) reconnaître et accepter la réalité de l'abus et du trauma, (2) réduire la part de blâme que l'individu s'attribue, le sentiment de stigmatisation, et la fréquence des comportements d'invalidation de soi, (3) diminuer les réponses de stress extrêmes observées en présence d'indices associés au trauma et (4)
  • 76. 76 effectuer la synthèse des représentations dichotomiques de l'abus. (Bégin et Lefebvre, 1997, p.56). Les phases trois et quatre se nomment synthèse, respect de soi, objectifs personnels. La phase trois « consiste à faire une synthèse des apprentissages, augmenter l’estime de soi de la personne et travailler à l’accomplissement et à l’atteinte d’objectif personnels choisis par la cliente » (Bégin et Lefebvre, 1997, p.57). La phase quatre est une phase qui fut ajouté récemment. Il s’agit d’aider la personne à ressentir de la joie sur une période prolongée, en intégrant « le passé, le présent et le futur, les visions contradictoires de soi et d’autrui et d’accepter la réalité telle qu’elle est » (Bégin et Lefebvre, 1997, p.57). Voici un tableau représentant les différentes stratégies d’interventions dialectiques, lesquelles peuvent permettre de valider des sentiments, expériences, pensées ou encore promouvoir le changement. Tableau 7 Stratégies d’interventions dialectiques Stratégies dialectiques Description Entrer dans le paradoxe Mettre en évidence les comportements et les pensées du client qui semble contradictoires dans le but de montrer que deux propositions peuvent être parfois incompatibles et parfois compatibles (ex. « Jeu veux devenir plus autonome et je dois appeler si j’ai besoin d’aide). Métaphores Proposer un cadre de référence différent qui lui permet de mieux comprendre ses pensées, ses sentiments et ses comportements (ex. les pissenlits, le tremblement de terre, le naufrage, l’échelle brûlante). Extrapolation Consiste à prendre plus au sérieux les propos du client qu’il ne le fait lui- même (ex. « Mon ami ne m’appelle pas ce soir, je vais me tuer ». Réponse : « Tu veux te tuer, on va regarder cela ensemble »). Faire de la limonade avec des citrons Consiste à voir les comportements problématiques du client comme un outil ou une opportunité de pratiquer ses habiletés dans le quotidien (ex. « Tu as un souper de famille et ça te rend excessivement anxieuse ? Parfait ! Ce sera une occasion de pratiquer tes nouvelles habiletés d'assertion ! Discutons-en davantage. »).
  • 77. 77 L’avocat du diable Utilisé fréquemment en phase de pré-traitement. L'objectif est d'arriver à une synthèse entre l'argumentation et la contre-argumentation comme par exemple : « Je sais que m'engager dans une thérapie va me demander beaucoup d'énergie, mais j'ai vraiment besoin d'aide. » Permettre le changement naturel Consiste à « permettre le changement naturel » dans l'environnement thérapeutique (placer différemment le mobilier de la salle d'entrevue, non pour habituer la cliente au changement mais pour ne pas s'empêcher de le faire si on en a envie). Wise wind (sagesse intérieure) consiste à aider la cliente à intégrer à la fois la raison et les émotions, à avoir accès à des réponses plus intuitives et spontanées. La cliente apprend à prendre des décisions non pas seulement parce que « il le faut absolument » ou parce que « j'en ai drôlement envie » mais parce que « c'est efficace de le faire » compte tenu des facteurs de réalité et des émotions ressenties. Évaluation dialectique L'intervenant et le client recherchent les éléments valides des explications du comportement ou des événements qui sont rapportés lors des séances. Adaptation : Bégin et Lefebvre, 1997, p.60-61 D’autres stratégies d’intervention sont à la base de l’approche comportementale- dialectique. D’abord, un équilibre est recherché entre la validation (acceptation) et la résolution de problème (changement). Selon Linehan, il y a six degrés de validation : (1) observer et écouter de façon non biaisée la cliente ; (2) refléter ses propos ; (3) faire des hypothèses sur les pensées et les sentiments non exprimés (lecture de pensée) ; (4) valider le discours en se référant à des apprentissages passés ou à des facteurs biologiques et (5) valider les propos de la patiente en référant à des événements actuels tout en faisant ressortir la partie adaptée du comportement adopté et identifier les facteurs environnementaux qui semblent avoir une influence négative sur le comportement de la cliente. Les stratégies de validation réfèrent également à l'authenticité du thérapeute. Ceci constitue le sixième degré de validation. (Bégin et Lefebvre, 1997, p.62) Deux étapes existent quant à la résolution de problème. Il s’agit d’abord de définir le problème ou les patrons comportementaux dysfonctionnels en analysant les comportements, puis d’utiliser le brainstorming pour générer des solutions qui seront chacune évaluées par la suite. Le thérapeute peut lui-même proposer des solutions au client si ce dernier en est incapable (modeling). Une mise en application de la solution
  • 78. 78 retenue peut être ensuite faite via l’enseignement des habiletés et les jeux de rôle. Il est important de viser un équilibre entre la validation et la résolution de problème. Il existe également des stratégies dites stylistiques ainsi que des stratégies de gestion de cas. En ce qui concerne les premières, elles concernent le style de communication employé (le ton de voix du thérapeute, la vitesse de son discours et l’intensité des propos). Deux types existent, soit la communication réciproque et la communication irrévérencieuse. La chaleur du thérapeute (se montrer disponible, à l’écoute, utiliser le dévoilement de soi) est préconisée lors d’une communication réciproque. Lors d’une impasse, le thérapeute utilisera la communication irrévérencieuse. « Cette stratégie de communication a pour but d'obtenir l'attention de la cliente, d'aider cette dernière à comprendre la situation (événement interne ou externe) sous un angle complètement différent et de modifier la réponse affective perçue (le thérapeute confronte la patiente, la surprend avec un brin d'humour, etc.) » (Bégin et Lefebvre, 1997 , p.63). Quant aux stratégies de gestion de cas, il en existe trois types, soit les stratégies de consultation auprès du client, l’intervention environnementale et la consultation des thérapeutes. Dans le premier cas, il s’agit d’outiller la cliente pour faire face à son environnement. Dans le second, le thérapeute intervient lui-même dans l’environnement (lorsque le client est mineur, par exemple). Dans le troisième cas, le thérapeute fait appel à son équipe de supervision pour obtenir du support. 2.2.3 Thérapie centrée sur les schémas Young et al. (2009) ont définis comment la thérapie des schémas devait s’opérer auprès de personnes atteintes du trouble de la personnalité limite. D’abord, ils ont constaté que ces individus présentent généralement les 18 schémas de la théorie précédemment présentée. De plus, une propension à changer d’état affectif à un autre tel qu’il est fréquemment observé chez les TPL ne peut être expliquée par les schémas, ces derniers se rapportant davantage à des traits. De ces observations, les auteurs ont bonifié cette thérapie par le concept de mode.
  • 79. 79 Cinq modes principaux sont présents chez les individus atteints du trouble de la personnalité limite : L’Enfant Abandonné, L’Enfant Coléreux ou Impulsif, Le Parent Punitif, Le Protecteur Détaché et l’Adulte Sain. Le but du traitement vise essentiellement à favoriser ce dernier. Le thérapeute peut identifier ces modes entre autre par le ton de voix employé par l’individu. Il pourra en conséquence fournir une réponse adapté au mode exprimé. Voici un tableau présentant les modes dans le détail. Tableau 8 Quatre modes de la thérapie des schémas appliqués au TPL Modes Signes et symptômes Stratégies Enfant Abandonné - Fragile, naïf, triste, agité, effrayé, mal-aimé. - Obsédé par l’idée de trouver quelqu’un qui s’occupera d’eux. - Ressemble à un jeune enfant, innocent et dépendant. - Idéalisation de l’autre. - Efforts désespérés pour éviter l’abandon. - Émotions pures et intenses, non modérées. - Consoler - Re-maternage partiel - Identifier, accepter et satisfaire les besoins affectifs fondamentaux en matière de sécurité de la relation, amour, empathie authentique de soi et de spontanéité. Enfant Coléreux et Impulsif - Colère exprimée de façon inappropriée. - Furieux, exigeant, dévalorisateur, contrôleur ou abuseur. - Agit de manière impulsive, peut être manipulateur ou insouciant. - Menaces suicidaires. - Exigences de droits particuliers. - Fixer des limites. - Amener à apprendre des moyens plus appropriés d’exprimer la colère et de satisfaire les besoins fondamentaux. Parent Punitif - Dégoût, critique, déni de soi. - Automutilation, intentions suicidaires, comportements auto-destructeurs. - Colère envers lui-même. - Se punit lui-même, se reprochant des besoins normaux. - Aider à rejeter les messages du parent punitif et à construire l’estime de soi. - Soutenir l’Enfant Abandonné dans ses besoins. - Essayer de refouler et de
  • 80. 80 - Parle de lui-même de façon dure. supplanter le Parent Punitif. Protecteur Détaché - Sauf dans les cas sévères, les TPL passent la plupart de leur temps dans ce mode. - Permet de se détacher des émotions, de s’éloigner des autres et à avoir un comportement soumis pour éviter la punition. - « Bon patient », apparence normale. - Se comporte de façon adaptée, par ex. est à l’heure au rendez-vous. - Dépersonnalisation, sensation de vide, ennui, abus de drogues, boulimie, automutilation, absence de pensée, plaintes psychosomatiques, réponses d’obéissances automatiques. - C’est une erreur de renforcer ce mode, car l’individu est détaché de ses besoins. - Aider à faire l’expérience de ses émotions sans les bloquer lorsqu’elles apparaissent - Le faire se relier aux autres - Lui faire exprimer ses besoins. Adaptation : Young et al. (2009), p.386-389 La personnalité limite peut se promener entre ces différents modes. En effet, un mode peut en activer un autre. « Un patient peut, par exemple, exprimer un besoin dans le mode Enfant Abandonné, osciller vers le mode Parent Punitif pour se punir de l’expression de ce besoin, et passer ensuite en mode Protecteur Détaché pour échapper à la douleur de la punition » (Young et al., 2009, p.389). Dans le traitement, Young et al. (2009) invitent dans un premier temps les thérapeutes à percevoir les individus atteints du trouble de la personnalité limite comme des enfants vulnérables, des enfants abandonnés à la recherche de leurs parents. En effet, leur environnement familial était bien souvent déficient et personne n’était là pour combler leur besoin fondamentaux. Deuxièmement, ils proposent de viser un équilibre entre les droits du thérapeute ainsi que ceux du patient. « Les thérapeutes ont le droit de se conserver une vie privée, d’être traités avec respect, et de fixer des limites lorsque les patients enfreignent ces droits » (Young et al., 2009, p.402). Pour sa part, l’individu atteint du trouble de la personnalité limite a le droit d’être un très jeune enfant. Les besoins de ce dernier seront supérieurs à ce que le thérapeute pourra répondre par le re- maternage partiel et cela créera un conflit dans leur relation. Les limites professionnelles peuvent être considérée comme froides par l’individu, souhaitant un parent qui soit toujours disponible. Il faut néanmoins tendre vers un équilibre entre les droits des deux parties. Troisièmement, il s’agit d’opérer un re-maternage partiel de l’individu, ce dernier
  • 81. 81 passant du jeune enfant à progressivement l’Adulte Sain via cette technique. Voici un aperçu général des étapes de traitement : 1) Première étape : le lien et la régulation émotionnelle - Le thérapeute crée un lien avec le patient, il contourne le Protecteur Détaché, et il devient une base éducative stable et attentionnée. - Au cours des séances, le thérapeute incite à l’expression des besoins et des émotions. - Le thérapeute apprend au patient des techniques adaptatives pour gérer son humeur et pour apaiser la détresse liée à l’abandon. - Le thérapeute et le patient négocient des limitent en matière de disponibilité du thérapeute, en fonction de la sévérité des symptômes, et des droits personnels du thérapeute. - Le thérapeute gère les crises et fixe des limites aux comportements auto destructeurs. - Le thérapeute commence le travail émotionnel en s’intéressant à l’enfance du patient. 2) Deuxième étape : la modification des modes de schémas - Le thérapeute façonne le mode Adulte Sain grâce au re-maternage du patient. - L’Adulte Sain agit pour apaiser et protéger l’Enfant Abandonné, pour fixer des limites à l’Enfant Coléreux, pour remplacer le Protecteur Détaché et pour éliminer le Parent Punitif. 3) Troisième étape : l’autonomie - Le thérapeute conseille le patient dans ses choix de partenaires appropriés et il l’aide à généraliser aux relations extérieures à la thérapie les changements survenus en séance.
  • 82. 82 - Le thérapeute aide le patient à découvrir ses tendances spontanées et à les suivre dans les situations de tous les jours et dans les décisions importantes de la vie. - Le thérapeute sèvre progressivement le patient de sa thérapie en réduisant la fréquence des séances. (Young et al., 2009, p.405-410) Le trouble de la personnalité limite s’avère être une problématique complexe et pour laquelle le fonctionnement psychologique est au cœur de l’intervention. À cet égard, dans l’évaluation en orientation, les ressources personnelles, les conditions du milieu et le fonctionnement psychologique sont au centre de l’intervention. Le bilan de compétences présente un modèle qui tient compte du fonctionnement psychologique de l’individu. Ce modèle en trois phases est repris par Cournoyer (2012) à la lumière de l’évaluation selon l’OCCOQ. Il s’agit d’amener l’individu à traverser trois phases, soit l’exploration, la compréhension et l’action, tout en tenant compte des ressources personnelles, des conditions du milieu, du fonctionnement psychologique ainsi que du plan relationnel, comportemental, contextuel, cognitif, affectif et somatique. Quant à l’approche par les schémas, force est de constater que les individus atteints du TPL présentent la plupart des schémas de cette théorie. Dans l’intervention, de s’attarder davantage aux modes présents chez l’individu est davantage adéquat. Dans l’approche psychodynamique, l’intervention utilise les interventions d’exploration et de support pour amener la personne aux prises avec le TPL à diminuer l’impact de ses symptômes dans son fonctionnement au quotidien. Il s’agit encore là d’agir sur le fonctionnement psychologique de l’individu. Quant à la thérapie dialectique comportementale, le fonctionnement psychologique se retrouve dans le concept de pensée dichotomique.
  • 83. 83 5. Résultats Une analyse conceptuelle de cette recherche permet de retirer différents constats et notions à retenir dans un contexte d’intervention auprès d’individus atteints du trouble de la personnalité limite, lesquels sont présentés ici. Risque suicidaire. Selon Gunderson, les actes parasuicidaires sont présents chez 75% des individus atteints du TPL. Doucet rapporte que le suicide complété est réussi dans 8% à 15% des cas. Une évaluation primordiale a effectué auprès de cette clientèle est donc le risque suicidaire, tant aux plans déontologique, éthique et moral. Comme il est commun d’observer chez les individus atteints du trouble de la personnalité limite des menaces et des gestes suicidaires, le conseiller d’orientation se doit d’évaluer cette facette chez le client tout au long du processus. Étant donné que, comme le stipulait Linehan (2004), certains TPL ont besoin d’être suicidaire pour gérer leur souffrance émotionnelle intense,
  • 84. 84 il est important d’évaluer le risque réel de suicide associé. S’agit-il de menaces suicidaires ou d’intentions réelles de passage à l’acte? Sait-il où, quand, comment et pourquoi il souhaite se suicider? Alliance de travail. Tel que le stipulait Bastien (2011), l’acte d’évaluation en orientation s’effectue dans un processus continu allant d’avant la démarche jusqu’à après. Bien que la Loi 21 n’oblige pas que le conseiller d’orientation soit le seul acteur d’une démarche d’orientation lorsqu’il s’agit d’individu atteint d’un diagnostic de trouble mental (OCCOQ, 2010), les caractéristiques propres au TPL laisse croire qu’il vaudrait mieux qu’il n’y ait qu’un seul acteur dans cette démarche. En effet, l’alliance de travail est difficile à établir avec cette clientèle en raison de sa symptomatologie. L’instabilité des relations leur étant commune, il est judicieux de croire qu’il est préférable de n’avoir qu’un seul acteur dans le cadre de leur démarche d’orientation. Médication. Il est important de rappeler qu’aucun médicament n’est donné pour le trouble de la personnalité limite comme tel (APA, 2001). Évidemment, ce ne sont pas tous les individus atteints de TPL qui prennent une médication. Elle est recommandée dans le cas où l’individu présente un trouble secondaire au trouble principal, c’est-à-dire une comorbidité (APA, 2001). Selon Kernberg (2009), la comorbidité est observée dans 60% des cas. Dans cette alternative, le conseiller d’orientation doit s’assurer de connaître le second trouble ainsi que de saisir le rôle de la médication qui y est associé. Le client prend-t-il sa médication de façon continue? Peut-elle avoir des impacts son comportement? Quels sont-ils? Comportements à risques. L’individu atteint de TPL peut présenter des comportements à risques. De questionner le client sur ses comportements s’avère essentiel. Il peut présenter différents comportements, tel la conduite dangereuse, les dépenses excessives, le vol à l’étalage, la boulimie, l’abus de substance, les comportements sexuels à risque, l’automutilation et les tentatives suicidaires (APA, 2001). Le conseiller ne recommanderait pas, par exemple, à une personne ayant des antécédents de conduite
  • 85. 85 dangereuse au volant de viser une formation de camionneur. Ou encore, le client a-t-il des dépenses excessives? Si tel est le cas, un retour en formation pourrait être compromis. Une planification financière détaillée serait alors de mise. S’entourer. Bouchard (2010) expliquait que les intervenants auprès de cette clientèle sont fréquemment confrontés à un sentiment d’impasse. Souvent, les individus atteints du TPL vont adopter deux attitudes à l’égard des intervenants selon Cousineau (1997). Soit ils les idéaliseront, soit ils les dévaloriseront. Ainsi, le conseiller d’orientation vivra inévitablement différentes frustrations au contact d’individus atteints du TPL. De parler avec d’autres conseillers d’orientation des difficultés vécues avec cette clientèle permettra au conseiller de conserver son objectivité durant l’intervention. Re-maternage de l’enfant. Comme le stipulait Young et al. (2009), l’individu atteint du TPL est un enfant vulnérable. « Lorsque les thérapeutes sont en difficulté pour traiter les borderlines, nous leur proposons de superposer mentalement l’image d’un petit enfant sur celle du patient : cette méthode les aide à mieux comprendre le patient et à s’imaginer ce qu’ils doivent faire » (Young et al., 2009, p.401). Bien qu’il ne s’agisse pas de traiter le trouble comme tel, cette technique permet au conseiller d’orientation de se détacher des difficultés vécues lors de l’intervention pour se ramener à la douleur que vivent les TPL. Clivage ou pensée dichotomique. Selon les propos de Linehan rapportés par Bégin et Lefebvre (1997), les individus atteints du TPL présentent une nette tendance au « noir » ou « blanc ». De les aider à faire une synthèse des deux pôles, c’est-à-dire d’opter pour le « noir » et « blanc, leur permet de relativiser leurs pensées. Puisqu’il ne s’agit pas d’une thérapie de longue durée où le thérapeute et patient ont de nombreuses séances pour construire la relation, le conseiller d’orientation en début de processus n’interfère que peu avec ces pensées. Plus l’alliance de travail se construit, plus il peut refléter au client la part extrême de ses deux pôles et amener le client à relativiser ses positions. Réseau. Il est commun d’observer une instabilité des relations chez les individus atteints du TPL (DSM-IV, 2000). Le conseiller d’orientation, lors de l’évaluation, explore les
  • 86. 86 conditions du milieu du client à ce chapitre (OCCOQ, 2010). Le client possèdera-t-il le support nécessaire à l’atteinte de son objectif? Peut-il rechercher dans son réseau d’entraide le support adéquat? Doit-il se créer un nouveau réseau? Émotions. Pour Linehan, la difficulté présentée par les individus atteints du TPL se présente au niveau des émotions. Ils présentent une incapacité à les gérer ainsi que les comportements qui en découlent (Bégin et Lefebvre, 1997). La détresse émotionnelle que vivent ces individus est intense en raison du grand vide intérieur qu’ils ressentent. Selon Boucher et al. (2005), ils présentent souvent une peur de ne pouvoir s’en sortir, ce qui se reflète par de l’angoisse et du découragement. Leurs tentatives suicidaires n’y sont pas indifférentes. D’explorer les émotions avec eux lors de l’intervention s’avère nécessaire pour faciliter le processus de changement. L’approche Gestalt pourrait être utile auprès de cette clientèle. Fixer des limites claires. Lors du pré-traitement selon l’approche dialectique, il s’agit d’établir la décision de travailler ou non ensemble à l’atteinte des objectifs ciblés (Bégin et Lefebvre (1997). Les modalités de traitement sont alors décidées. C’est par la suite que s’ensuivra la phase un, laquelle se nomme stabilité, sécurité et alliance thérapeutique. Ainsi, avant même d’amorcer le traitement, des limites claires à l’intervention sont définies. Il en va de même en orientation. En début de processus, il est important de fixer des limites claires à la relation et à bien déterminer ce qui est attendu du client tout comme du conseiller. Ces clients tenteront inévitablement de déjouer ses limites, arrivant en retard à un rendez-vous ou oubliant d’avoir effectuer les exercices demandés. De pouvoir rappeler avec une certaine fermeté ce qui est attendu du client sera plus facile si les limites ont bien été définies au début du processus. Instabilité professionnelle. Tel que le rapporte l’APA (2001), il est commun d’observer chez l’individu atteint du TPL de nombreux emplois. L’instabilité caractéristique chez les TPL s’étant jusqu’au travail et il en va de même pour leur choix de carrière. D’explorer
  • 87. 87 les constantes parmi l’historique de travail s’avère essentiel pour permettre au client d’y retrouver une certaine stabilité. 6. Conclusion Une définition abondamment recensée dans la littérature définit le trouble de la personnalité limite comme « un diagnostic caractérisé par l’impulsivité, l’instabilité affective et les relations instables (APA, 1987). Différents éléments s’ajoutant à cette définition ont pu être apportés dans cet ouvrage à propos des TPL. D’abord, il a été question de son épidémiologie. En effet, le trouble est présent dans une faible proportion de 2% de la population (APA, 2001). Toutefois, en raison de leur symptomatologie, les individus atteints du TPL sont nombreux à recourir à des services d’aide de toutes sortes et il est pertinent de croire que les conseillers d’orientation œuvrent auprès de cette clientèle représentée majoritairement par des femmes. Ces individus sont également sujets à présenter une comorbidité, ce qui augmentent la détresse émotionnelle qu’ils vivent au quotidien et complexifie davantage l’intervention. Le taux de suicide d’une personne sur
  • 88. 88 dix dépeint cette douleur intense. Par ailleurs, plusieurs causes du trouble ont également été présentées. D’abord, il y aurait une part génétique au trouble, bien qu’aucun modèle neurodéveloppementale ne soit disponible à ce jour. Différentes facteurs supplémentaires s’ajoutent au développement possible du trouble. D’abord, il y a la famille, souvent dysfonctionnelle, qui contribue au développement du trouble. Des traumatismes vécus dans l’enfance peuvent également y contribuer. Les conséquences associées au trouble sont nombreuses, tant au plan individuel que relationnel, organisationnel et social. Au plan de l’intervention, plusieurs perspectives ont été présentées, permettant de comprendre le TPL selon un point de vue médico-légal et institutionnel, thérapeutique et carriérologique. Sur ce dernier point, un manque flagrant de littérature a été constaté. Avec la Loi 21, les conseillers d’orientation ont maintenant comme activité réservée, dans le cadre de leur champ d’exercice, l’évaluation des troubles mentaux lorsqu’attestés d’un diagnostique et ainsi, celle du trouble de la personnalité limite. Devant le manque de littérature sur le sujet, ce constat pose problème étant donné notamment qu’aucune formation supplémentaire n’est requise pour œuvrer auprès de cette clientèle complexe. Ainsi s’est posée la question de recherche suivante : comment intervenir en counseling de carrière auprès d’individus diagnostiqués du trouble de la personnalité limite? Pour répondre à cela, il a été question de présenter différentes approches en counseling de carrière pouvant permettre de conceptualiser l’intervention auprès des individus atteints de TPL. L’évaluation en orientation a d’abord été présentée comme une marche à suivre générale en orientation, puis deux modèles attribuables au fonctionnement psychologique ont été apportés. Ensuite, le trouble de la personnalité limite comme tel a été conceptualisé en tenant compte des controverses qui y sont associées. Le tout s’est conclu par trois modèles utilisés dans le traitement des TPL. En réponse à cette question de recherche, différents résultats en sont ressortis. L’évaluation du risque suicidaire est apparue comme primordiale auprès de cette clientèle
  • 89. 89 en raison des taux de suicide précédemment apportés. Par ailleurs, bien que dans le cadre de la Loi 21 le processus d’orientation ne soit pas attribué uniquement aux conseillers d’orientation, il est judicieux de croire qu’il vaut mieux qu’il n’y ait qu’un seul acteur de cette démarche pour favoriser l’alliance de travail en raison de l’instabilité relationnelle qui caractérise les TPL. Au plan de la médication, il est judicieux de soulevé qu’il n’existe aucun médicament associé au trouble comme tel. Il est important de valider à quoi sert la médication du client, laquelle est attribuée dans le cas de comorbidité. De même, il faut questionner le client quant à ses comportements, lesquels peuvent être à risque et peuvent avoir des impacts au plan carriérologique. Une autre recommandation soulevée se situe au niveau du conseiller d’orientation lui-même. Ce dernier est encouragé à bien s’entourer de collègue, en raison des frustrations qu’il sera susceptible de vivre au plan de l’intervention auprès de cette clientèle. Une seconde recommandation est d’envisager le client comme un enfant vulnérable afin de se détacher des comportements difficiles que pourrait présenter le client. Dans un autre ordre d’idée, le client présentera une pensée dichotomique, traduite par une tendance au « noir » ou « blanc ». Une recommandation a été de permettre au client en début de processus cette pensée et plus la relation évolue, plus il se permettra d’aider le client à faire la synthèse des deux pôles. Puis, de questionner le client quant à son réseau d’entraide personnel est apparu judicieux en raison de l’instabilité qui caractérise les TPL. D’explorer les émotions avec eux s’avère également essentiel dans le cadre d’un processus de changement. De fixer des limites claires dès le début de la démarche favorisera le processus subséquent. Finalement, en raison de l’instabilité qui les caractérise, il est possible de croire que cette dernière est également vécue au plan professionnel. D’explorer les constantes dans le parcours du client s’avère judicieux. Différentes limites à cette recherche sont à soulever. D’abord, le fait que les pistes d’intervention soulevées n’aient pas été appliquées à des individus atteints de TPL présente un manque d’application terrain. Il en va de même pour le fait qu’aucun conseiller d’orientation n’ait participé à cette recherche. Elle apporte toutefois première évaluation des interventions à favoriser auprès des TPL les résultats étant basés sur les
  • 90. 90 écrits scientifiques relevés. Au plan de la formation et de la recherche en carriérologie, elle soulève les grandes lignes à connaître auprès des TPL. Une piste de recherche subséquente pourrait être d’appliquer les résultats obtenus auprès d’individu atteints du trouble de la personnalité limite. Bibliographie Americain Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC : Americain Psychiatric Publishing. Americain Psychiatric Association (2001). Pratice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. American journal of psychiatry. 158, 1-52 Bandelow, B., Schmahl, C., Falkai, P. et Wedekind, D. (2010). Borderline personality disorder : a dysregulation of the endogenous opioid system? Psychological review. Vol. 117, no 2, p. 623-636
  • 91. 91 Bégin, C. et Lefebvre, D. (1997). La psychothérapie dialectique comportementale des personnalités limites. Santé mentale, vol. 22, n0 1, 1997, p.43-68 Biskin, S., Paris, R., Renaud, J., Raz, J. A., et Zelkowitz, P. (2011). Outcomes in women diagnosed with borderline personality disorder in adolescence. Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry, vol. 20, no 3, p.168-174 Bouchard, S. (2010). Impasses et opportunités dans le traitement des personnes souffrant d’un trouble sévère de la personnalité limite. Santé mentale au Québec, Vol. 35 no 2, automne 2010, p. 61-85 Bouchard, S., Lemelin, S., Dubé, C., et Giguère, J.-F. (2010). Intérêt clinique d'une conception neuroscientifique du trouble de personnalité limite : dysfonctionnements du système exécutif et de la théorie de l'esprit. Santé mentale au Québec, 35(2), 227-251. Boucher, F., Drolet, S. et Villeneuve, E. (2001). Guide à l’intention des familles. Au cœur du trouble de la personnalité limite. Révisé en 2005 par Drolet, S., Simard, A. et Villeneuve, E. Bibliothèque Nationale du Québec. Bibliothèque et Archives Nationales du Canada. 12 pages. Bujold, C. et Gingras M., (2000) Choix professionnel et développement de carrière : Théories et recherches. 2e édition. Lieu de publication : Gaëtan Morin éditeur. Cournoyer, L. (2012). Une approche du counseling de carrière centrée sur les schémas d’adaptation. Communication réalisée dans le cadre de la journée de formation continue de l’Institut universitaire de réadaptation de Québec, 23 novembre 2012, Québec.
  • 92. 92 Cousineau, P. (1997). Intervention auprès du patient limite : objectivité et subjectivité. Santé mentale au Québec, vol. 22, n° 1, 1997, p. 5-15. Cousineau, P. et Young, J. (1997) Le traitement du trouble de la personnalité limite par l’approche centrée sur les schémas. Santé mentale au Québec, vol. 12, n0 1, printemps 1997, p. 1-18 Delaney, J. C., Yeomans, F., Stone, M. H., et Haran, C. (2008). Incidence de certains facteurs sur l'issue d'une psychothérapie dans un essai clinique randomisé auprès de patients avec trouble de personnalité limite (TPL). Santé mentale au Québec, 33(1), 15-36. Distel, M. A., Trull, T. J. et Boomsma, D. I. (2009). Genetic epidemiology of borderline disorder. borderline personality disorder : new research. Nova Science Publishers, Inc. Doucet, P. (2006). Analyse du processus visant l’intégration sociale des personnes présentant un trouble sévère de la personnalité limite à l’intérieur d’un programme de réadaptation individualisée dans le milieu (mémoire de maîtrise). Université Laval, Québec, Canada. Publié par le Groupe de recherche sur l’inclusion sociale, l’organisation des services et l’évaluation en santé mentale en partenariat avec le CSSS de la Vielle-Capitale et le CH Robert Giffard. Récupéré du site : www.csssvc.qc.ca/telechargement.php?id=396 Dubois, A. (2010). Programme de réadaptation socioprofessionnelle : Institut de réadaptation en déficience physique de Québec. Unniversité de Buffalo, Université de New York : Center for International Rehabilitation Research and Exchange. Fonagy, P. (2000). Attachment and borderline personnality disorder. Journal of the American Psychoanalytic Association. Récupéré du site :
  • 93. 93 http://apa.sagepub.com/cgi/content/abstract/48/4/1129 Gamache, C. (2010). Vivre, m’organiser, travailler, je m’arrête ou je continue ? Le médecin du Québec, vol. 45, no 11, p. 69-73 Gunderson, J. (2006). Le TPL... en bref ! Introduction au trouble de la personnalité limite (Joyal, L., et Turcotte, R. trad.). Document d’information sur le trouble de la personnalité limite. The borderline personality disorder ressource center. Récupéré du site : www.on-bpd.ca/files/TPL_en_bref.pdf Hoeppli, M. (2010) Le trouble de la personnalité borderline et ses facteurs environnementaux, génétique et épigénétiques : possible effet des abus sexuels sur la méthylation du brain-derived neurotrophic factor dans une population borderline (mémoire de maîtrise). Université de Genève, Genève. Récupéré du site : http://archive-ouverte.unige.ch/unige:13219 Institut de la Statistique du Québec (2010). Étude sur la santé mentale et le bien-être des adultes québécois : une synthèse pour soutenir l’action. Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (cycle 1.2). Gouvernement du Québec. Récupéré du site : www.stat.gouv.qc.ca/.../sante/pdf2010/sante_mentale_synthese.pdf Kernberg, O. et Michels, R. (2009) Borderline Personnality Disorder. American Journal of Psychiatry. 166 :5, Mai 2009. p. 505 à 508 Koekkoek, B., Van Meijel, B., Schene, A. et Hutschemaekers, G. (2009). Clinical Problems in Community Mental Health Care for Patients Community. Mental Health Journal, vol. 45, p. 508–516 Kjos, D. (1995). Linking Career counseling to personality disorder. Journal of Counseling and Development : July/August 1995 Vol. 73
  • 94. 94 Laflamme, S. (2007). Analyses qualitatives et quantitatives : deux visions, une même science. Nouvelles perspectives en sciences sociales : revue internationale de systémique complexe et d'études relationnelles, vol. 3, n° 1, 2007, p. 141-149. Laporte, L., Paris, J., Guttman, H., et Russell, J. (2011). Psychopathology, childhood trauma, and personality traits in patients with borderline personality disorder and their sisters. Journal of personality disorder, vol. 25 no 4, p. 448-462. Lecomte, C. Et Savard, R. (2004). Bilan de competences et mutations : l’accompagnement de la personne. In C. Pellois, J. Vivier, J. Aubret et J.-P. Boutinet, Bilan de competences et mutations : l’accompagnement de la personne. Actes du Colloque de Caën, 18 et 19 octobre 2001 (pp.189-204). Berne, Suisse : Peter Lang Lieb, K., Zanarini, M.C., Schmahl, C., Linehan, M.C. et Bohus, M. (2004). Borderline personality disorder. Lancet, vol. 364, p.453-461 Lieb, K., Võllm, B., Rücker, G., Timmer, A. et M. Stoffers, J. (2010). Pharmacotherapy for borderline personality disorder : cochrane systematic review of randomised trails. The Bristish Journal of Psychiatry, vol. 196, p.4-12 Ménard, N. (2010). C'est quoi mon diagnostic, docteur. Le médecin du Québec, vol. 45, no 11, p.47-51. McGowan, A., King, H., Frankenbrug, F. R., Fitzmaurice, G. et Zanarini, M. C. (2012). The course of adult experiences of abuse in patients with borderline personality disorder and axis II comparison subjetcs : a 10-year follow-up study. Guilford Press. Journal of Personality Disorders, vol. 26 no 2, p. 192–202.
  • 95. 95 Mc Donald Jr, J. J, et Lees-Haley, P. R. (1996). Personality disorders in the workplace : how they may contribute to claims of employment law violations. Employee Relations Law Journal, vol. 22, no 1, p. 57-81 Mc Donald Jr, J. J, (2003). My life’s a mess and it’s all your fault! Employee Relations Law Journal, vol. 29, no 1, p. 68-82 Morissette, L. et Parisien, M. (1997). Contribution de l’hôpital au traitement du patient borderline. Santé mentale au Québec, vol. 22, no 1, p.30-42 Nehls, N. (1999). Women with borderline personality disorder expressed they were living with a pejorative label, with self destructive behavior viewed as manipulative, and limited access to care. Borderline personality disorder: the voice of patients. Ressources of Nurse Health, 22, 285–93. Ordre des conseillers et des conseillères d’orientation du Québec (s.d.). Code de déontologie des membres de l’Ordre des conseillers et des conseillères d’orientation du Québec. Code des professions (L.R.Q., c. C-26, A. 87). Document disponible sur Internet : http://www.orientation.qc.ca/ProtectionPublic/~/media/DEAA976F4A0F4FAAACE FE00E5026475B.ashx Office des professions du Québec (2012). Le projet de Loi 21 : Des compétences professionnelles partagées en santé mentale et en relations humaines : la personne au premier plan. Guide explicatif. Québec : Gouvernement du Québec Ordre des conseillers et des conseillères d’orientation du Québec (2010). Guide d’évaluation en orientation. Partenariat avec le Canadian Education and Research Insititute for Counseling.
  • 96. 96 Ordre des conseillers et des conseillères d’orientation du Québec (2011). L’Orientation : Édition spéciale Projet de loi 21 : incidences et défis pour la profession de conseiller d’orientation. Août 2011, vol. 1, n0 1 Oldham, J.M. (2005). Guideline watch: practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. American Psychiatric Association, p.1-9 Paillé, P. et Mucchieilli, A. (2010). L’analyse qualitative en sciences humaines et sociales. Édition Armand Collin Paris, J. (1994). Le suicide chez les patients présentant des troubles de la personnalité limite. Santé mentale au Québec. 19(2), 117-129 Paris, J. (1996). Traumatisme et trouble de la personnalité limite. Santé mentale au Québec, 21(1), 177-187. Paris, J. (1997). Social factors in the personality disorders. Transcultural psychiatry. McGill University, 34(4): 421-452 1363-4615 (199712) 34:4 Paris, J. et Zweig-Frank, H. (2001). A 27-year follow-up of patients with borderline personality disorder. Comprehensive Psychiatry, 42(6), 482-487. Paris, J. et Tyrer, P. (2006). Social factors in the personality disorders: a biopsychosocial approach to etiology and treatment studies in social and community psychiatry. Cambridge University Press, 256 pages. Pelissolo, A. et Jost, F. (2011). Pharmacothérapie des troubles de la personnalité. Annales Médico-psychologiques, vol. 169, p.592-594
  • 97. 97 Renaud, S., et Cloutier, J. (1999). Difficultés conceptuelles des troubles de personnalité. Santé mentale au Québec, 24(1), 245-271. Renaud, S. (2004). Interventions de crises auprès des patients souffrant d’un trouble de personnalité limite. Partie 1 : Approches préventives et résolutives en thérapie psychanalytique individuelle. Santé mentale au Québec, vo. 29, no 1, p. 241-252. Renaud, A. (2007). La dépression chez la personnalité limite. Santé mentale au Québec., vol. 32, no 1, p. 93-113 Rutter, M. (2012). Resilience as a dynamic concept. Development and Psychopathology, 24, 335-344. DOI:10.1017/S0954579412000028 Santé Canada (2002). Rapport sur les maladies mentales au Canada Ottawa, Canada Saucier, G. et Goldberg, L. (2006). Personnalité, caractère et tempérament : La structure translinguistique des traits. Psychologie Française, vol. 51, p. 265-284 Site Internet de l’Americain Psychiatric Association, Development DSM-5 : http://www.dsm5.org/ProposedRevision/Pages/proposedrevision.aspx?rid=17# Site Internet de l’Agence de santé publique du Canada : http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/miic-mmac/chap_5-fra.php Site Internet du Gouvernement du Canada du Groupe de recherche en éthique : http://eptc2fer.ca/welcome Site Internet du Centre de Santé et des Services Sociaux de Montréal : http://www.santemontreal.qc.ca/fr/aide-et-services/servicespartheme/sante-mentale/
  • 98. 98 Site Internet de la Fédération des Familles et Amis de la Personne Atteinte de Maladie Mentale :http://www.ffapamm.com/publications/bibliotheque- virtuelle/hospitalisation-le-processus-dhospitalisation_1761 Site Internet du Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec : http://www.msss.gouv.qc.ca/sujets/prob_sante/sante_mentale/index.php?accueiletP HPSESSID=66b900d7d84f909145b150f37e488dc8 Site Internet du National Institute of Mental Health : http://www.nimh.nih.gov/about/director/index-borderline.shtml Site Internet de l’Organisation Mondiale de la Santé, section Classification Internationale des Maladies : http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2008/fr#/F60.3 Site Internet Orientation pour tous ! : http://orientationpourtous.blogspot.ca/2012/10/enjeux-et-problematiques-en.html Site Internet Charte des droits et libertés de la personne : http://www2.publicationsduquebec.gouv.qc.ca/dynamicSearch/telecharge.php?type =2etfile=/C_12/C12.HTM Site Internet de Statistique Canada (2012) : http://www.statcan.gc.ca/pub/82-624- x/2012001/article/11696-fra.htm#n3 Site Internet de psychomedia : http://www.psychomedia.qc.ca/troubles-personnalite/2009- 05-23/le-trouble-de-la-personnalite-limite-borderline-serait-sous-diagnostique, page consultée le 22 juillet 2012
  • 99. 99 Torgersen, S., Kringlen, E. et Cramer, V. (2001). The prevalence of personality disorders in a community sample. American medical association. Archives of General Psychiatry, 58, 590-596. Trull, T. J., Sher, K. J., Minks-Brown, C., Durbin, J. et Burr, R. (2000) Borderline personality disorder and substance use disorders : a review. Clinical Psychology Review, 20(2), 235-253 Trull, T. J. (2001). Structural relations between borderline personality disorder features and putative etiological correlates. American Psychiatric Association. Journal of Abnormal Psychology, 110(3), 471-481. Trull, T. J., Distel, M. A., et Carpenter, R. W. (2011). DSM-5 Borderline personality disorder: At the border between a dimensional and a categorical view. [Review]. Curr Psychiatry Rep, 13(1), 43-49. doi: 10.1007/s11920-010-0170-2 Young, J., Klosko, J. et Weishaar, M. (2009) La thérapie des schémas. Approche cognitive des troubles de la personnalité. Éditions de Boeck. 564 pages

×