Cocos gram positivos[1]
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Cocos gram positivos[1] Cocos gram positivos[1] Document Transcript

  • COCOS GRAM POSITIVOSDentro de este grupo bacteriano se revisarán los siguientes tres génerosStaphylococcus, Streptococcus y Enterococcus. GENERO STAPHYLOCOCCUSCARACTERÍSTICAS MICROBIOLÓGICASEl nombre Staphylococcus deriva del término griego “racimos de cocos”.Los estafilococos son cocos (células bacterianas esféricas) gram positivos generalmentedispuestos en racimos irregulares similares a racimos de uvas.Son aerobios o anaerobios facultativos y crecen con facilidad y rapidez sobre muchostipos de medios de cultivo formando colonias a las 24 horas que son circulares, convexasde color blanco grisáceo a amarillo-crema. Se conocen al menos 30 especies pero las de mayor importancia clínica sonStaphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus saprophyticus.Como S. aureus es la única especie que produce la enzima coagulasa se le hadenominado colectivamente a las demás especies “estafilococos coagulasa negativa”.Los estafilococos tienen temperatura óptima de crecimiento a 37 ° son relativamente C,resistentes al calor y a algunos desinfectantes.FACTORES DE VIRULENCIAStaphylococcus aureusComponentes estructurales Peptidoglucano o MureínaTiene actividad similar a la endotoxina, atrae leucocitos PMN y activa el complemento. Ácidos teicoicosLos denominados polisacáridos A que se encuentra en S. aureus y polisacáridos B en S.epidermidis que sirven para la adherencia a las superficies mucosas a través de su uniónespecífica con la fibronectina. Proteína APresente en la pared celular de la mayoría de S aureus. Tiene afinidad por la porción Fc.de la IgG1, IgG2 e IgG4, con lo que evita de modo eficaz la eliminación mediada poranticuerpos.Toxinas Toxinas citolíticas o hemolisinas:Toxinas alfa, beta, gamma, delta y leucocidina. Las cuatro primeras dañan membranas dediversas células incluyendo hematíes y la leucocidina se limita a lisar leucocitos.Se considera que la toxina alfa y beta son las responsables de la destrucción tisular y laformación de abscesos características de las de las enfermedades estafilocócicas y de lacapacidad de S. aureus para proliferar en presencia de respuesta inflamatoria vigorosa. Toxina exfoliativaTambién denominada toxina exfoliatina o epidermolítica. Se han identificado dos formasde toxina exfoliatina A y B. La exposición a la toxina provoca división de los puentesintercelulares (desmosomas) en la capa granulosa de la epidermis externa. Las toxinas no
  • se asocian con citólisis ni con inflamación, tras la exposición aparecen anticuerposneutralizantes protectores lo que conduce a la resolución del proceso. Toxina 1 del síndrome del choque tóxico (T1SST)Llamada antes exotoxina C pirogénica y Enterotoxina F, es una exotoxina producidadurante la fase de crecimiento de algunas cepas de S. aureus. EnterotoxinasSe han descritos 5 tipos de enterotoxinas (A-E) desde el punto de vista serólogico. Sonresistentes a la hidrólisis por las enzimas gástricas y yeyunales y son estables alcalentamiento hasta 100ºC por 30 minutos, razón por la cual una vez contaminado elalimento y sintetizadas las toxinas el calentamiento del alimento no tiene efecto protector.No se conoce el mecanismo de acción, pero se conoce que estimula el peristaltismointestinal y tiene efecto sobre el sistema nerviosos central que se manifiesta con intensosvómitos asociados a enfermedad gastrointestinal.Enzimas CatalasaLos estafilococos producen catalasa, que le permite convertir le peróxido de hidrógeno enagua y oxígeno y los diferencia de estreptococos que son catalasa negativa. CoagulasaProteìna producida por S. aureus que genera actividad de coagulación similar a laactivación de la protrombina a trombina. La coagulasa permite depositar fibrina sobre lasuperficie de los estafilococos, lo que evitaría su ingestión por parte de los fagotitos. Es unindicador de patogenicidad y capacidad invasora. HialuronidasaHidroliza los ácidos hialurónicos o mucopolisacáridos presentes en la matriz acelular deltejido conectivo. Facilita la diseminación de S. aureus por lo cual tambien es llamadofactor de propagación EstafilocinasaEsta enzima también es llamada fibrinolisina y permite disolver los coagulos de fibrina.Casi la totalidad de S aureus la producen. Actúa de manera más lenta que laestreptocinasa LipasasHidrolizan los lípidos, lo que resulta vital para la supervivencia de los estafilococos en lasáreas sebáceas del cuerpo. Se considera que son enzimas necesarias para la invasiónde tejidos cutáneos y subcutáneos y la formación de infecciones cutáneas superficiales. Nucleasa termoestableEspecifica de S aureus. Se desconoce su papel en la patogenia. Penicilinasa o Beta lactamasaHidroliza el anillo betalactamico de los antibióticos denominados en conjuntoBetalactamicos. La enzima se ha diseminado ampliamente entre los estafilococos atraves de plásmidos transmisibles por lo que hoy en día más del 95% de estafilococos sonresistentes a muchas penicilinas. Existen otros mecanismos de resistencia a losantibióticos que serán revisados en espacio académico.ASPECTOS CLINICOSStaphylococcus aureus causa enfermedad ya sea mediante toxinas o invasión directa ydestrucción del tejido.Síndromes clínicos causados por toxinas: Síndrome estafilocócico de piel escaldada (SEPE).
  • Llamada ahora enfermedad de Ritter se caracteriza por inicio brusco con eritema periorallocalizado, que se extiende a todo el cuerpo antes de dos días. Se presenta el signo deNikolsky y poco después se forman grandes ampollas o vesículas cutáneas, seguidas pordescamación del epitelio, éste se recupera al cabo de 7-10 días si aparecen anticuerposprotectores. No quedan cicatrices y la mortalidad es baja.En el contenido vesicular no se encuentran bacterias ni leucocitos. Impétigo Ampollar.Es producido por cierta cepas especificas de S aureus que se asocian con vesículascutáneas superficiales. Es una forma localizada de SEPE, que se caracteriza porvesículas localizadas, a diferencia del SEPE, el eritema no se extiende más allá de losbordes de la lesión, no hay presencia del signo de Nikolsky y el contenido vesicular espositivo al cultivo.Es una enfermedad muy contagiosa y la población más afectada son los lactantes. Síndrome del choque tóxico (SST)Es causado por cepas de S. aureus productoras de toxina 1 del síndrome del choquetóxico (T1SST) u otra toxina relacionada. Con frecuencia este síndrome se presenta enlos primeros cinco días de la menstruación en mujeres jóvenes que usan tapones de altaabsorción. Se ha descrito presencia de estas cepas en la vagina de casi todas las mujerescon SST y en menos del 10% de las mujeres sanas. También se ha encontrado estascepas en pacientes adultos con heridas sobreinfectadas.La enfermedad se manifiesta por inicio brusco de fiebre alta, hipotensión, exantemaeritematoso macular difuso, vómito, mialgia, diarrea y afectación de múltiples órganos. Alexantema le sigue la descamación que afecta toda la superficie cutánea incluyendopalmas de las manos y plantas de los pies. El síndrome puede recidivar. Intoxicación alimentaria estafilocócicaSe caracteriza por un breve período de incubación (1-8 horas) , comienzo brusco y rápido,vómitos severos, dolor abdominal o náuseas y diarrea de consistencia acuosa, sin moconi sangre, con riesgo de deshidratación por pérdida significativa de líquidos. Es posiblecefalea y sudoración pero no hay fiebre alta, es de rápida convalecencia.La Intoxicación alimentaria estafilocócica es el resultado del consumo de alimentos quecontienen enterotoxinas termoestables producidas por S. aureus. Los alimentoscontaminados no tienen gusto anormal y los implicados más frecuentemente son carnesprocesadas como jamón y cerdo salado, pastas rellenas de crema, ensaladas de patatasy helados, la contaminación de estos alimentos se debe a la manipulación de un portadorhumano que puede ser sintomático, pero más de la mitad permanecen asintomáticos y ellugar colonizado con más frecuencia es la nasofaringe.Síndromes clínicos asociados a proliferación y producción de enzimas con daño tisular ImpétigoSe inicia con una mácula pequeña, que se transforma en pústula sobre una baseeritematosa. La pústula se rompe y forman las costras. El 80% de los casos es producidopor Streptococcus pyogenes y el 20% sólo o en unión con S. aureus. FoliculitisInfección localizada en el folículo piloso cuya base aparece elevada, enrojecida, con unapequeña colección de pus debajo de la superficie epidérmica. Forunculosis View slide
  • Es una extensión de la foliculitis. Se caracteriza por un nódulo elevado, doloroso y grande,con una colección subyacente de tejido necrótico. Estas lesiones pueden drenarespontáneamente o tras incisión quirúrgica. ÁntraxEs la confluencia de varios forúnculos y se extiende hasta el tejido subcutáneo másprofundo. Cursa con escalofríos y fiebre. Es común la bacteriemia por estafilococos conextensión a otros órganos. CelulitisInfección difusa, que se disemina para afectar las capas mas profundas de la dermis. Sonlesiones mal definidas, planas dolorosas, rojas y tumefactas. Se presenta fiebre,escalofríos y linfadenopatía regional. Es causada por S. aureus y S. pyogenes másfrecuentemente. Infección de heridas quirúrgicas y no quirúrgicas AbscesosComplicaciones sistémicas Bacteriemias y endocarditis Neumonía y empiema Osteomielitis y artritis séptica (inserción de material extraño) Infecciones en cirugías con prótesis óseas y articularesFACTORES PREDISPONENTESHeridas quirúrgicas o lesiones traumáticas, presencia de cuerpos extraños puntos desutura, astillas, suciedad etc.Los diabéticos que reciben inyecciones de insulina, los pacientes con hemodiálisis,drogadictos intravenosos, pacientes con lesiones dermatológicas.Estafilococos coagulasa negativaLos estafilococos coagulasa negativa generalmente son poco virulentos pero masresistente a los antibióticos que S. aureus, gracias a su capacidad de sintetizar unpolisacárido (limo, glicocalix o slime) que le permite una buena adherencia a superficiesno descamativas del cuerpo y materiales inertes, puede producir patologías comoEndocarditis, así S. epidermidis y estafilococos coagulasa negativa relacionados, puedeninfectar válvulas cardiacas naturales y protésicas también infecciones de dispositivosprotésicos, catéteres, cortocircuitos y articulaciones protésicas.Staphylococcus saprophyticusTiende a producir infecciones urinarias en mujeres jóvenes sexualmente activasASPECTOS EPIDEMIOLOGICOSCasi todas las personas tienen colonización transitoria por S. aureus en los pliegueshúmedos de la piel, en orofaringe, tracto gastrointestinal y urogenital. El recién nacido escolonizado en su muñón umbilical, superficie cutánea y área perineal, más tarde los niñosy hasta un 25% de los adultos pueden convertirse en portadores y el reservorio máscomún es el vestíbulo nasal anterior. Alrededor del 30% de la población continuara siendoportadora de S aureus y el 50% lo será en forma intermitente.Esta situación en conjunto con la evidencia que S. aureus contamina la ropa y de ahí elmedio ambiente, hace que estas bacterias sean las responsables de muchas infeccionesadquiridas en el hospital. Los estafilococos coagulasa negativa también están presentesen la superficie cutánea y nasofaringe. View slide
  • Ya que la transmisión a los individuos susceptibles puede ocurrir por contacto directo o através de fómites.El lavado cuidadoso de las manos de manera rutinaria por parte del personal hospitalarioreviste gran importancia como prevención para la transmisión de todos estas bacterias.DIAGNOSTICO M ICROBIOLOGICOEsquemas de identificación bacterianaAlgunas de las bacterias son identificadas a partir de muestras clínicas mediante la tinciónde Gram y la mayoría de ellas a partir de las colonias que forman al crecer en la superficiede un agar.Una vez observadas las características de las colonias bacterianas, su color forma,tamaño, el primer paso para la identificación bacteriana es la tinción de Gram;generalmente si al microscopio hay presencia de cocos gram positivos se procede a larealización de la prueba de Catalasa y dependiendo del resultado se continúa con otraspruebas como se observa a continuación:Complete el siguiente diagrama de IDENTIFICACIÓN PRELIMINAR DE DE COCOSGRAM POSITIVOS
  • IDENTIFICACION DE ESTAFILOCOCOS:GENERO STREPTOCOCCUSCARACTERÍSTICAS GENERALESLos Estreptococos incluye un gran número de bacterias que tienen como morfología ytinción al Gram, ser cocos gram positivos, que se agrupan en parejas, cadenas cortas olargas.Su metabolismo respiratorio les permite comportarse como aerobios o anaerobiosfacultativos.Su crecimiento al aire se ve favorecido por la utilización de agar sangre que le aporta losnutrientes, requieren una atmósfera del 5-8% CO2 y una temperatura de 36° más o Cmenos 1° C.CLASIFICACIÓN DE LOS ESTREPTOCOCOSCon respecto al humano, hay estreptococos patógenos y los que forman parte de lamicrobiota normal de piel y mucosas pero que son oportunistas en situaciones queinvolucran factores predisponentes.Los estreptococos son un grupo bacteriano ante el cual se ha tenido gran dificultad paradarle un valor taxonómico definido, razón por la cual se han propuesto múltiples criteriospara su clasificación. A menudo se utiliza una combinación de estas características.
  • A continuación se indican algunos parámetros para su clasificación: Tipo de hemólisis en agar sangre.Permite encontrar estreptococos alfa, beta y gamma hemolíticos, la hemólisis alfa esincompleta y se observa como un halo de color verde alrededor de las colonias, lacompleta es la beta hemólisis y se observa como un halo transparente alrededor de lascolonias y la llamada gamma hemólisis donde realmente no hay hemólisis. Serogrupos de Lancefield.Con base en el estudio de la estructura antigénica de la pared celular se han determinadoantígenos de grupo (polisacárido parietal o polisacárido C) lo que ha permitido clasificar alos estreptococos en seroagrupables para quienes poseen estos antígenos y los noseroagrupables. Los serogrupos de Lancefield se han denominado con letras mayúsculasde la A a la W (excepto I, J, LL, Ñ). Los serogrupos A, B, C, D y G son los másfrecuentemente aislados del ser humano como causantes de procesos infecciosos.Tanto los seroagrupables como los no seroagrupables por Lancefield pueden serdiferenciados en serotipos con base en polisacáridos C, proteínas de la pared celular yantígenos capsulares. Características fisiológicas.Permiten la identificación de los estreptococos agrupables por el laboratorio mediantealgunas pruebas bioquímicas convencionales. Los no agrupables requieren pruebas noconvencionales y más complejas. Características genéticas.Son las utilizadas actualmente para clasificación taxonómica. Sin embargo todavía haycontroversias y se esperan nuevos cambios taxonómicos.Streptococcus pyogenesCARACTERÍSTICAS MORFOFISIOLÒGICASSu forma, tinción y agrupación al Gram permiten observar cocos gram positivos encadena. El medio de cultivo apropiado para su desarrollo es principalmente el agar sangredonde se puede observar las características morfológicas de las colonias que sonpequeñas y beta hemolíticas.Una vez establecida la ausencia de catalasa la prueba de laboratorio más útil para suidentificación final es la sensibilidad a la Bacitracina que la ubica en el serogrupo A deLancefield, razones por las cuales Streptococcus pyogenes tabien se denominaEstreptococo Beta Hemolítico del Grupo A (SBHGA).DETERMINANTES DE PATOGENICIDAD Proteína MEn ausencia de anticuerpos especificos con esta proteína la bacteria tiene capacidadantigofagocitaria y evita la interacción con el complemento, estudios recientes demuestraque su asociación con otras proteínas T y R forman serotipos algunos asociados aglomerulonefritis y otras a fiebre reumatica. Proteína F: Media la adherencia a las células epitelialesHemolisinas
  • Estreptolisina O, Estreptolisina S: La Estreptolisina O es inmunogénica lo que permite documentar una infección reciente mediante la prueba ASTO o ASLO o ASO. La Estreptolisina S es capaz de lisar leucocitos plaquetas y hematíes.Enzimas Estreptocinasa, Dnasa, Hialuronidasa: contribuyen a la invasión y destrucción de tejidosToxinas Exotoxinas estreptocócicas pirógenicas ó toxinas eritrogénicas: Se han descrito tres toxinas termolábiles A, B y C. Potencian la hipersensibilidad tardía y la susceptibilidad a la endotoxina, tienen citotoxicidad y producen inmunosuporesión de la función de los linfocitos B. Son responsables del exantema observado en la escarlatina. La exotoxina A se ha encontrado en más de la mitad de las cepas grupo A y son responsables del choque tóxico estreptocócico grave.CUADROS CLÍNICOS Inespecíficos en piel y mucosas: Faringitis y faringoamigdalitisPresenta frecuentemente fiebre alta, escalofríos, ardor de garganta de inicio súbito,deglución dolorosa y difícil e hipersensibilidad de los ganglios linfáticos cervicales. Sepresenta exudado con eritema intenso de la faringe y los pilares amigdalinos, en algunosindividuos y en el caso de los niños puede encontrarse síntomas sistémicos de nausea,vómito y cefalea.Piodermitis: Impétigo estreptocócico. Revisar impetigo por S aureusS pyogenes es causa de otras enfermedades infecciosas como Otitis media, Sinusitisaguda y Fascitis necrotizante ( Gangrena estreptocócica)Específicos EscarlatinaEs causada por una cepa de SBHGA productora de exotoxina pirogénica. Aparece comocomplicación de una faringitis estreptocócica, uno a dos días después de comenzar esteproceso aparece exantema eritematoso difuso con palidez circumoral, es rara laafectación de palmas de manos y plantas de pies, Inicialmente la lengua esta cubierta porsaburra blanca-amarillenta que se desprende dejando una superficie de color rojo. Elexantema blanquea a la presión y se observa menor en lo pliegues cutáneos (signo dePastia), va desapareciendo y sigue una descamación. ErisipelaEs una celulitis superficial de la piel con afectación linfática prominente. Empieza con unamancha roja y la inflamación se disemina y da lugar a una zona dolorosa, caliente,brillante, roja edematosa e indurada de la piel. Es característica una clara delimitaciónentre la piel afectada y la normal, además la zona de inflamación está levantada por arribade la piel cirucundante, a menudo hay descamación y no deja cicatriz.Inmunológicos o no supurativosFiebre reumática y Glomérulonefritis Ampliar porque se llaman inmunológicos y lapresentación clínica de estos dos procesos.Streptococcus agalactiaeCARACTERÍSTICAS MORFOFISIOLÒGICAS
  • Su forma, tinción y agrupación al Gram permiten observar cocos gram positivos encadena los medios de cultivo apropiados para su desarrollo es principalmente el agarsangre donde se puede observar las características morfológicas de las colonias que sonpequeñas y con un halo estrecho de hemólisis beta.Una vez establecida la ausencia de catalasa la prueba de laboratorio más útil para suidentificación final es la producción de CAMP (Christie, Atkins y Munch Peterson).CUADROS CLÍNICOSLos cuadros clínicos asociados a esta bacteria la mayoría de las veces afectan reciénnacidos y se presentan como problemas sistémicos e incluyen fiebre meningitis, sepsis,bacteriemias. En los adultos habitualmente son infecciones posparto como endometritis yabscesos pelvianos.Estreptococos del grupo D:CARACTERÍSTICAS MORFOFISIOLÒGICASSu forma, tinción y agrupación al Gram permiten observar cocos gram positivos encadena los medios de cultivo apropiados para su desarrollo es principalmente el agarsangre donde se puede observar las características morfológicas de las colonias que songrisáceas, pequeñas, alfa, gamma y rara vez, beta hemolíticas.Una vez establecida la ausencia de catalasa la prueba de laboratorio más útil para suidentificación final es la hidrólisis de la esculina en un agar que contenga bilis. Cuadros ClínicosLos cuadros clínicos asociados a estas bacterias son bacteriemias, endocarditis,infecciones de heridas, infecciones urinarias.Streptococcus pneumoniaeCARACTERÍSTICAS MORFOFISIOLÓGICASSu forma, tinción y agrupación al Gram permiten observar diplococos gram positivos o encadenas cortas, los medios de cultivo apropiados para su desarrollo es principalmente elagar sangre donde se puede observar las características morfológicas de las colonias queson pequeñas, umbilicadas, grises y alfa hemolíticas.Una vez establecida la ausencia de catalasa la prueba de laboratorio más útil para suidentificación final es la sensibilidad a la OptoquinaDeterminantes de patogenicidad CápsulaInhibe fagocitosis en ausencia de anticuerpos específicos. NeumolisinasTiene diversos efectos sobre la célula huésped. Autolisinas ó amidasaHidroliza la capa de peptidoglicano pero no se conoce su importancia patogénica.CUADROS CLÍNICOSEs la causa más frecuente de Neumonía Neumocóccica sobre todo en pacientesgeriátricos y de meningitis en niños. Otras enfermedades asociadas son la otitis media yla sinusitis. Neumonía Neumocóccica
  • Las manifestaciones pueden ser un cuadro febril o la presencia de fiebre alta precedidapor escalofríos, dolor pleural agudo, disnea, tos y expectoración purulenta, de colorherrumbroso. Un punto intermedio puede encontrarse pacientes con tos poca producciónde esputo fiebre y un curso subagudo.El empiema es una complicación significativa y requiere aspiración y drenaje.MISCELÁNEAS: Tener en cuenta que los estreptococos pueden producir neumonía,artritis séptica, infecciones biliares o intrabdominales, infecciones de las vías urinarias,celulitis o infecciones de heridas, meningitis, osteomielitis o sinusitis.Estreptococos viridansEstreptococos viridans son las bacterias más importantes de la cavidad oral. Se les llamaviridans debido a que al producir una hemólisis alfa en agar sangre se observa un tonoverdoso alrededor de las colonias. (viridans = verde), son generalmente noseroagrupables, ni beta hemolíticos.Habitat. Estreptococos viridans y otros estreptococos son flora normal de humanos en eltracto respiratorio superior, tracto genital y tracto gastrointestinal. Son parte importante dela flora de la cavidad oral en la lengua, placa dental, los espacios creviculares y lamucosa. Son las bacterias más abundantes en todos sus ecosistemas primarios orales.En general son microorganismos poco virulentos pero se asocian con un espectro ampliode infecciones.Patogénesis. Generalmente las infecciones causadas por estas bacterias se originan enun trastorno de su hábitat particular por manipulaciones o instrumentación o enhospederos que tengan algún grado de inmunocompromiso o factor predisponente.Su implicación patógena más importante esta ligada a formación de placas, génesis decaries, gingivitis, periodontitis, pulpitis , otros procesos como abscesos periapicales yperiodontales.Fuera del ámbito oral Estreptococos viridans participan cada vez más en procesosinfecciosos sistémicos y focales y su mayor importancia radica en su relación conEndocarditis subagudas.Dentro de este gran grupo de bacterias se encuentra una especie denominadaStreptococcus mutans que colonizan especialmente superficies duras de cavidad oral y esespecialmente cariogénico. GE ERO E TEROCOCCUSLos Enterococos son cocos gram positivos dispuestos en parejas o cadenas cortas;crecen a las 24 horas de incubación en la superficie del agar sangre con colonias blancasgrisáceas, pequeñas con alfa o gamma hemólisis. Enterococcus faecalis se encuentranen pequeño número en el tracto respiratorio alto e intestino delgado y gran cantidad enintestino grueso. E. faecium tiene una distribución similar pero se encuentra con menorfrecuencia.Los enterococos son causa común de infecciones urinarias en pacientes hospitalizadossobre todo en los que tienen sonda a permanencia y reciben antibióticos de amplioespectro. Están asociados a infecciones de heridas, abscesos intraabdominales y tambiénproducen Endocarditis Bacteriana.En el laboratorio se pueden identificar mediante la prueba de catalasa y las pruebas deAgar Bilis Esculina y Tolerancia al agar con NaCl al 6.5%.DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
  • Esquemas de identificación bacterianaAlgunas de las bacterias son identificadas a partir de muestras clínicas mediante la tinciónde Gram y la mayoría de ellas a partir de las colonias que forman al crecer en la superficiede un agar.Una vez observadas las características de las colonias bacterianas, su color forma,tamaño y para los estreptococos es de gran importancia tener en cuenta el tipo dehemólisis que tiene la colonia a estudiar, el primer paso para la identificación bacterianaes la tinción de Gram; generalmente si al microscopio hay presencia de cocos grampositivos se procede a la realización de la prueba de Catalasa y dependiendo delresultado y tipo de hemólisis se continúa con otras pruebas como se observa acontinuación: