El documento describe la nutrición en pacientes quirúrgicos. Explica que entre el 40-70% de pacientes hospitalizados están desnutridos y que la desnutrición aumenta la morbilidad y mortalidad. Detalla la evaluación nutricional incluyendo antropometría, proteínas viscerales y linfocitos. También cubre el cálculo de requerimientos nutricionales, las vías de administración y el plan de manejo nutricional pre y postoperatorio para prevenir la desnutrición.

1. Nutrición en cirugía I
Dra. Lorena Mireles R1CG
Asesor: Dra. Marcela Oviedo

2. 2
Introducción
 Nutrición centrada en términos de
mantener la vida.
 Primera mitad siglo XX deficiencias
de nutrientes
 Interés… Infección.
 Trabajos recientes: Prevención de
enfermedades crónicas
Nutrición como parte básica
del tratamiento médico

3. Nutrición en el paciente
quirúrgico
DESNUTRICIÓN
**Aquel estado en que el déficit nutritivo repercute en la
salud.
**Trastorno de la composición corporal caracterizado por
exceso de agua extracelular y déficit de masa muscular.

4. Desnutrición
 50% de los pacientes críticos
 40% de los pacientes
ingresados a hospitalización
 Efectos sistémicos de la
desnutrición
 Compromete el sistema
inmunológico
 Compromete la eficiencia
muscular
 Reduce la función cardiaca
 Heridas sanan lentamente
 Larga estadía en el hospital
 Mayor morbilidad y
mortalidad
Nutrición adecuada albumina >4
g/dl
Desnutrición leve 2.5-3.5 g/dl
Desnutrición moderada 1.5-2.5 g/dl
Desnutrición grave < 1.5 g/dl

5. 5
Justificación
 Alta frecuencia de desnutrición en pacientes
hospitalizados (30 – 55%) *
 Desnutrición aumenta morbilidad y mortalidad
 Altera capacidad inmunitaria y de cicatrización
 Estado nutricional
Signo Vital

6. Nutrición en el paciente
quirúrgico
**40 a 70 % de los pacientes en un área de hospitalización,
en cualquier momento, tienen desnutrición.
**La desnutrición de tipo marasmático es la mas
frecuente.(calórico proteica).
**El aporte de nutrición preoperatoria durante 7 a 10 días
disminuye morbilidad y mortalidad asociada a cirugía.

7. Incidencia de desnutrición es del 46% en
general, distribuida en:
** Cirugía ortopédica (26%).
** Cirugía torácica (38%).
** Cirugía abdominal (59%).
Nutrición en el paciente
quirúrgico

8. Los pacientes quirúrgicos presentan tres problemas
nutricionales básicos:
** Malnutrición secundaria a ayuno postoperatorio prolongado,
relacionado sobretodo con complicaciones postoperatorias.
** Malnutrición crónica en pacientes candidatos a cirugía que
han perdido peso como consecuencia de su enfermedad.
** Altas demandas energeticas, en pacientes politraumatizados
y quemados que debido a la gravedad de sus lesiones.
Nutrición en el paciente
quirúrgico

9. ** La mucosa intestinal, el sistema inmune y el
metabolismo renal requieren altas cantidades de
glutamina.
** Las proteínas cumplen con una función biológica
insustituible.
** Su consumo para la obtención de energía corresponde a
pérdida de funciones específicas.
Trascendencia del ahorro de proteínas

10. 50
40
30
20
10
%
Efecto sobre el resultado
Limitado
Significativo
Serio
Amenaza la vida
Letal
PERDIDA DE PESO COMO FACTOR DE
PREDICCION

11. *CAUSAS DE DESNUTRICION EN CIRUGIA
1. Situación previa y prolongada de ayuno o semiayuno.
2. Aumento no compensado de requerimientos
nutricionales impuesto por la enfermedad de base.
3. Desatención por parte de los profesionales que atienden
al paciente.
4. Complicación del tratamiento médico/quirúrgico
de la enfermedad de base.
5. Nutrientes administrados por vía inadecuada.
Nutrición en el paciente quirúrgico

12. CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICION
1. Afecta la musculatura.
2. Afecta la función de los músculos respiratorios.
3. Facilita la presencia de anormalidades cardíacas
(pérdida de masa muscular y disminución del gasto
cardíaco).
4. Tiene efectos nocivos sobre la masa y función del
enterocito y colonocito.
5. Retrasa la cicatrización de las heridas.
6. Altera la respuesta inmunitaria.
Nutrición en el paciente quirúrgico

13. CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÓN
Hipoalbuminemia P. oncótica baja. Edema
Catabolismo Músculo Trastornos ventilatorios
Esquelético Ulceras por presión
Síntesis disminuida Retraso de la cicatrización
de colágena
Catabolismo de Predisposición a infecciones
Inmunoglobulinas
Catabolismo de Hiperglucemia
AA ramificados Hiperazoemia
Depleción de Glutamina Traslocación bacteriana
Inmunosupresión

14. 14
Indicación
¿Requieren de soporte nutricional
todos los pacientes que serán
sometidos a una intervención
quirúrgica?
La terapia nutricional debe ser parte
integral de la atención a todos los
pacientes

15. 15
Indicación
Todos requieren una
evaluación adecuada a
su condición clínica

16. 16
Evaluación nutricional – Valoración Global
Subjetiva (VGS)
DEBE SER ESENCIALMENTE CLÍNICA MULTIFACTORIAL
Peso en últimos 6 meses y últimos 15 dias
Cambios en ingesta de nutrientes, duración
Historia clínica
Síntomas gastrointestinales > 15 d.
Enfermedad (grado de estrés)
Estado general – Ex. Nutricional
Examen físico específico, dirigido a evaluar:
- Pérdida de masa muscular y de grasas
- Presencia de ascitis, edema de tobillos y de región sacra
- Signos carenciales ( queilosis, glositis).
- IMC (Kg/m2) (18.5 – 23.5 ♂; 19.5 – 24.5 ♀)

17. 17
Valoración Global Subjetiva
Cambios en el peso
•A lo largo de los últimos 6 meses
(pérdida ponderal de 10 % o más)
•En las últimas 2 semanas (pérdida
ponderal del 2% o más)

18. 18
Valoración Global
Subjetiva
Ingesta dietaria
 Sin cambios
 Con cambios
 Duración.
 Tipo
 Dieta convencional insuficiente
 Dieta líquida completa
 Dieta líquida clara (hipocalórica)
 Ayuno

19. 19
Valoración Global Subjetiva
Síntomas gastrointestinales
 Náuseas
 Vómitos
DESNUTRICIÓN
 Diarrea
 Anorexia

20. 20
Valoración Global Subjetiva
CAPACIDAD FUNCIONAL

21. 21
Valoración Global Subjetiva:
examen físico
 Pérdida de grasa subcutánea
 Pérdida de masa muscular
 Edema de tobillos
 Edema de región sacra
 Ascitis

22. 22
Valoración Global Subjetiva
MIDE EL NIVEL DE ESTRÉS DEL
PACIENTE O GRADO DE
ENFERMEDAD
(DESNUTRICIÓN)

23. 23
Diagnóstico nutricional
 De manera sencilla y rápida
1)Bien nutrido
2)Moderadamente desnutrido o en riesgo
3)Desnutrido
Es muy importante considerar la condición clínica general,
patologías asociadas y en curso (potencial hipercatabolismo
secundario

24. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
**Índice de Masa Corporal (IMC):
peso (Kg)
altura (m2)
• IMC 18-19,9 desnutrición leve
• IMC 16-18 desnutrición moderada
• IMC < 16 desnutrición severa
Nutrición en el paciente quirúrgico

25. 25
Evaluación objetiva
 Antropometría
Masa grasa y pliegues (I.M.C.) (18.5 – 23.5 ♂; 19.5 – 24.5
♀)
Masa muscular (circunferencias)
 Exámenes
Proteínas viscerales
Albúmina > 3.5 g/dl
Prealbúmina (18 – 45)
Linfocitos > 1500 linfocitos/ mm3
Transferrina > 200 mg/dl
* Sólo en pacientes grupos 2 y 3

27. EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL
**Capacidad de síntesis proteica
 Visceral: prealbumina, transferrina
 Muscular: antropometría,
balance nitrogenado índices
**Inmunidad
 Cuenta de linfocitos
 Respuesta a antígenos
 Marcadores de inflamación
**Reserva orgánica
 Grasa: antropometría, impedancia
 Músculo: antropometría, fuerza
Nutrición en el paciente quirúrgico

28. PROTEINAS VISCERALES
**La masa de proteínas viscerales se puede valorar
apartir de las concentraciones séricas de las
proteínas de transporte sintetizadas por el hígado.
** De ellas la albúmina es fácil de determinar y es un
buen marcador epidemiológico.
** 2,8 y 3,5 g/dl indica desnutrición leve.
** 2,1 y 2,7 g/dl desnutrición moderada.
** Menor de 2,1 g/dl
desnutrición severa.
Nutrición en el paciente quirúrgico

29. APOYO NUTRICIONAL PREOPERATORIO
Objetivos:
1.Conservar o mejorar el estado nutricional antes
de la
agresión
2.Disminuir la morbimortalidad perioperatoria.
3.Prevenir la desnutrición en el postoperatorio.
4.Prevenir la depleción en estados
hipercatabolicos.
Nutrición en el paciente quirúrgico

30. CONTRAINDICACIONES DEL APOYO NUTRICIONAL
1. Paciente hemodinámicamente
inestable.
2. Paciente no recuperable.
Nutrición en el paciente quirúrgico

31. 31
Evaluación objetiva
 Cálculo del balance nitrogenado
 En pacientes hipercatabólicos
 Quemados
 Sepsis
 Enfermedades inflamatorias
 Paciente con aporte teórico adecuado pero
sin mejoría de los parámetros

32. 32
Balance nitrogenado
 BN = N ingresado - Pérdidas N
 N ingresado = aminoácidos (gr) / 6,25
 Pérdidas N
 NUU + 4
 NUT + 1 (parenteral)
 NUT + 2 (oral o enteral)

33. 33

34. 34
 Objetivo
 Momento
 Cálculo de requerimientos
 Vía de administración
 Control y optimización de los aportes
Plan de manejo nutricional

35. 35
Plan de manejo nutricional
Objetivo
 Conservación del estado nutricional
 Recuperación del estado nutricional

36. 36
Plan de manejo nutricional
Momento
- En pacientes malnutridos: 7-10 días antes de cirugía
mayor electiva.
- Mantener en el postoperatorio de acuerdo a patología
basal y a objetivo

37. 37
Plan de manejo nutricional
 Cálculo de requerimientos
 Evitar “sobrealimentación” - aumenta complicaciones
metabólicas y sépticas
 Debe ser adecuado

38. 38
Plan de manejo nutricional
 Cálculo de requerimientos
 Calorías
 20-35 cal/Kg de peso - depende de la condición clínica
 Balancear aporte
Hidratos de carbono 50-60%
Proteínas 15-20% (calorías x
0.04)
Lípidos 20-30%

39. 39
Plan de manejo nutricional
 Cálculo de requerimientos
 Hidratos de carbono
No superar los 5 gr/Kg/día
Riesgo de hígado graso

40. 40
Plan de manejo nutricional
 Cálculo de requerimientos
 Proteinas
 1-1.5 gr/Kg
 Lograr BN equilibrado
 BN positivo (4-8g/d) en
desnutridos
(6.25 g de proteínas = 1 g de
Nitrógeno)

41. 41
Plan de manejo nutricional
 Cálculo de requerimientos
 Lípidos
Acidos grasos de cadena
larga (16-20 C) incluyen
ácidos grasos esenciales
Acidos grasos de cadena
mediana (6-12 C) se utilizan
fácilmente

42. 42
Plan de manejo nutricional
 Cálculo de requerimientos
 Vitaminas y minerales
Agregar de manera
proporcional a los
requerimientos y a la
condición clínica

44. Guías para la provisión y evaluación del
soporte nutricional en los pacientes
adultos críticamente enfermos:
 La NE es preferible por sobre la NP en los pacientes críticos que
requieren soporte (Grado B).
 En la población de pacientes de UTI para la iniciación de NE, no son
 requeridas ni la presencia de ruidos hidroaéreos niel pasaje de
flatos o materia fecal (Grado B).
 Tanto la alimentación gástrica como yeyunal sonaceptables en
Cuidados Intensivos. Los pacientes críticos deberían ser
alimentados por vía yeyunal si existe alto riesgo de aspiración o
después de evidenciar intolerancia a la alimentación gástrica
(Grado C).

45. Cuando usar nutrición parenteral?
 Si la NE no es posible, durante 7 días es admisible no
suministrar ningún soporte (Grado C).
 Ante evidencia de malnutrición calórico—proteica y
siendo la vía enteral imposible, la NP debería iniciarse
tan pronto sea posible luego de la admisión y de una
adecuada reanimación (Grado C).

46. Cuando usar nutrición parenteral?
 Ante cirugía mayor e imposibilidad de utilizar el tubo
digestivo la NP debería proveerse en condiciones muy
específicas:
 Si el paciente es un malnutrido la NP debería
considerarse en el preoperatorio, por lo menos durante
5-7 días y continuar en el postoperatorio (Grado B).
 La NP no debería instrumentarse en el postoperatorio
inmediato, no antes de 5-7 días (Grado B).
 La NP administrada por menos de 5-7 días podría
esperarse que no influya en los resultados o hasta podría
resultar riesgosa para el paciente. Debe iniciarse sólo si
la duración de la terapia se anticipa que superará los 7
días (Grado B).

47. Dosis de nutrición enteral?
 Debemos esforzarnos en proveer el 50% al 65% del
objetivo calórico durante la primera semana de
hospitalización para lograr beneficios clínicos de la NE
(Grado C).
 Si es imposible alcanzar el requerimiento energético
(100% del objetivo) después de 7-10 días por la ruta
enteral exclusiva considere suplementar con NP (Grado
E). Iniciar NP suplementaria antes del 7-10° día en el
paciente recibiendo NE, no mejora los resultados y
puede serperjudicial (Grado C).

48. Dosis de nutrición enteral?
 En el paciente obeso (IMC> 30) una “hipo” alimentación
permisiva es recomendable, no debiendo superar el 60-
70% del requerimiento calórico (11-14 kcal/kg del peso
actual ó 22-25 kcal/kg del pesoideal por día). Con un
aporte proteico de ≥2 gr/kg de peso ideal en
obesosclase I-II (IMC 30-40), y ≥2,5 gr/kg de peso ideal
en obesos clase III (IMC >40) (Grado D).

49. Monitoreo de la tolerancia y suficiencia
de la nutrición
enteral
 Se sugiere minimizar los periodos de ayuno para
estudios diagnósticos, el íleo es favorecido por el ayuno
(Grado C).
 El uso de protocolos mejora el cumplimiento de los
objetivos calóricos, por lo que se sugiere su
implementación (Grado C)
 Considere la infusión continua en los pacientes de alto
riesgo o en quienes no toleran la alimentación gástrica
(Grado D)

50. Monitoreo de la tolerancia y suficiencia
de la nutrición
enteral
 Se sugiere el uso de agentes prokinéticos
(metoclopramida y eritromicina) o antagonista de
narcóticos (naloxonaand alvimopan) cuando es
clínicamente posible (Grado C)
 Considere la infusión post-pilórica (Grado C)
 El uso de higiene oral con clorohexidina, dos vecesal día,
debe considerarse para reducir el riesgo de neumonía
asociada a VM (Grado C)

51. Selección de la fórmula apropiada
 Las formulaciones enterales inmunomoduladoras
(suplementadas con arginina, glutamina, ácidos
nucleicos, ácidos grasos ω-3 o antioxidantes), debieran
usarse para poblaciones de pacientes seleccionados
(cirugía electiva mayor, quemados, cáncer de cabeza y
cuello, y pacientes críticos en general con requerimiento
de ventilación mecánica), con precaución en pacientes
con sepsis severa.
 Los pacientes con síndrome de distrés respiratorio
(SDRA) e injuria pulmonar aguda (IPA), debieran recibir
formulaciones enterales enriquecidas con lípidos con
propiedades antiinflamatorias (ácidos grasos con ω-3; ej
aceite de pescado, aceite de borraja) y antioxidantes
(Grado A).

52. Terapeútica coadyuvante
 Probióticos?
 Todos los pacientes críticos que requieran terapia nutricional
especializada, debieran recibir entre sus componentes
antioxidantes de tipo
vitamínicos y elementos traza (especialmente selenio) (Grado
B).
 El agregado de glutamina a la NE (que no la contuviera ya
en su formulación), debe considerarse en pacientes de
UTIpolivalentes, quemados y politraumatizados (Grado B).
 Las fibras solubles son una alternativa para pacientes
compensados que desarrollan diarrea con NE. Las fibras
insolubles deben ser evitadas en cualquier paciente grave, y
en general no se recomienda el uso de fibra en pacientes
con sospecha de isquemia intestinal o severas alteraciones
de la motilidad (Grado C).

53. Cuándo indicar y maximizar la eficacia
de la nutrición parenteral
 Una vez calculados los requerimientos energéticos, la NP
debiera proveer el 80% de los objetivos de
requerimientos (Grado C).
 No es recomendable suspender NP hasta alcanzar un
60% del objetivo con NE (Grado E)

54. Cuándo indicar y maximizar la eficacia
de la nutrición parenteral
 Falla Pulmonar
 Las formulaciones especiales con alto contenidolipídico y
bajo contenido de carbohidratos diseñadas para reducir
la producción de CO2 y mejorar el cociente respiratorio,
no son recomendadas para usorutinario en pacientes con
falla respiratoria aguda (Grado E). (No debe confundirse
esta recomendación con la realizada para SDRA e IPA
(E2)).
 Fallo Renal
 Los pacientes en hemodiálisis o terapia de reemplazo
renal continua, deben recibir mayor aporte proteico,
hasta un máximo de 2,5 gr/kg/día. No debe restringirse
el aporte proteico en pacientes con insuficiencia renal
aguda como medio para evitar o retardar la diálisis
(Grado C).

55. Cuándo indicar y maximizar la eficacia
de la nutrición parenteral
 Fallo Hepático
 Deben utilizarse formulaciones enterales estándar en
pacientes de UTI con enfermedad hepática aguda o
crónica. Las formulaciones con aminoácidos de cadena
ramificada deben ser reservadas para pacientes con
encefalopatía refractaria al tratamiento estándar con
antibióticos luminal y a la lactulosa. (Grado C).
 Pancreatitis aguda
 Los pacientes con pancreatitis aguda leve o moderada
no requieren terapéutica con SN (a menos que se
presente una complicación inesperada o que se no se
pueda progresar a la dieta oral dentrode los 7 días)
(Grado C).
 Los pacientes con pancreatitis aguda severa pueden ser
alimentados en forma enteral ya sea por vía gástrica o
yeyunal (Grado C).

56.  La tolerancia a la NE en pacientes con pancreatitis aguda
severa puede mejorarse con las siguientes medidas:
 • Minimizar el período de íleo luego de la admisión,
iniciando precozmente la NE (Grado D).
 • Administrar la NE más distalmente en el tracto GI
(Grado C).
 • Cambiar el contenido de NE de proteínas enteras a
péptidos y ácidos grasos de cadena larga o a
formulaciones elementales bajas en grasas (Grado E).
 • Cambiar de administración en bolos a infusión
continua (Grado C).

57.  Terapia Nutricional en situaciones del final de la
vida
 La terapia nutricional especializada no es obligatoria en
situaciones de final de la vida. La decisión de proveerla
debiera estar basada en la comunicación efectiva con la
familia/paciente, con objetivos realistas y respetando la
autonomía del paciente (Grado E).

58. Bibliografía
 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Volume 33
Number 3 May/June 2009 277-316 Society of Critical
Care Medicine (SCCM) and American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)
 F. Charles Brunicardi y cols. Schwarts, Principios de
cirugía; octava edición 2006
 FELANPE Federación Latinoamericana de Terapia
Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo.
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN PACIENTE
HOSPITALIZADO

59. Gracias!