Lampiran KK BKN No 11 Tahun 2002
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Like this? Share it with your network

Share

Lampiran KK BKN No 11 Tahun 2002

on

  • 533 views

 

Statistics

Views

Total Views
533
Views on SlideShare
530
Embed Views
3

Actions

Likes
0
Downloads
5
Comments
0

1 Embed 3

http://www.slideee.com 3

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft Word

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Lampiran KK BKN No 11 Tahun 2002 Document Transcript

  • 1. Anak Lampiran I-c KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL: 17 JUNI 2002 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Foto 3x4 I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Lengkap 2 NIP 3 Pangkat dan golongan ruang 4 Tempatlahir/Tgl. Lahir 5 Jenis Kelamin 6 Agama 7 Status Perkawinan Pria / Wanita *). a. Jalan b. Kelurahan/Desa 8 Alamat c. Kecamatan Rumah d. Kabupaten/Kota e. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat Badan (kg) c. Rambut 9 Keterangan d. Bentuk muka Badan e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 10 Kegemaran (Hobby) *). Coret yang tidak perlu II. PENDIDIKAN Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *).
  • 2. 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri N TINGKAT JURUSA STTB/TANDA TEMPA NAMA KEPALA PENDIDIKAN O NAMA N LULUS/IJAZAH T SEKOLAH/ DIREKTUR/ TAHUN 1 2 3 1 D.I 5 D.II 6 D.III/AKADEMI 7 D.IV 8 S.1 9 S.2 10 S.3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 7 SLTA 4 6 SLTP 3 5 SD 2 4 DEKAN/PROMOTOR Profesi ………………… . 2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri N NAMA/KURSUS/LATIHA LAMANYA/TGL/ IJAZAH/TANDA O N BLN/THN/S.D LULUS/SURAT TGL/BLN/THN TEMPAT KETERANGA KETERANGAN N TAHUN 1 2 3 4 5 6
  • 3. III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian N PANGKAT GOL. GAJI RUANG TERHITUN POKOK PENG- G MULAI DIJADIKAN GAJIAN O BERLAKU SURAT KEPUTUSAN PERATURAN TANGGAL DASAR YANG PEJABAT 1 2 3 4 NOMOR TGL. 6 7 8 5 9 2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan N JABATAN/PEKERJAAN GOL.RUAN GAJI DAN G POKOK SAMPAI O MULAI SURAT KEPUTUSAN PENGGAJIA N PEJABA NOMOR TANGGAL 7 8 T 1 2 3 4 5 6
  • 4. IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN N NAMA BINTANG/SATYA LENCANA O TAHUN PEROLEHAN PENGHARGAAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI 1 V. 2 3 4 PENGALAMAN KE LUAR NEGERI N NEGARA TUJUAN O YANG MEMBIAYAI 4 5 KUNJUNGAN 1 VI. LAMANYA 2 3 KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri/Suami N NAMA 1 2 TANGGAL TANGGAL LAHIR O TEMPAT LAHIR NIKAH 3 4 5 PEKERJAAN KETERANGA N 6 7
  • 5. 2. Anak N NAMA JENIS 1 TANGGAL SEKOLAH/ KETERANGA KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN N 3 O TEMPAT 4 5 6 7 PEKERJAAN KETERANGA 2 3. Bapak dan Ibu Kandung N NAMA TGL LAHIR/ O UMUR 1 N 2 3 4 5 NAMA TGL LAHIR/ PEKERJAAN KETERANGA 4. Bapak dan Ibu Mertua N O UMUR 1 2 N 3 4 5 JENIS TGL LAHIR/ PEKERJAAN KETERANGA KELAMIN UMUR 5. Saudara Kandung N NAMA O 1 2 3 N 4 5
  • 6. VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah N NAMA KEDUDUKA DALAM TH O ORGANISASI N DALAM TEMPAT S.D TH NAMA PIMPINAN ORGANISA ORGANISASI SI 1 2 3 4 5 6 TEMPAT NAMA 2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi N NAMA KEDUDUKA DALAM TH O ORGANISASI N DALAM S.D TH PIMPINAN ORGANISA ORGANISASI SI 1 2 3 4 5 6 TEMPAT NAMA 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi Pegawai N NAMA KEDUDUKA DALAM TH O ORGANISASI N DALAM S.D TH PIMPINAN ORGANISA ORGANISASI SI 1 2 3 4 5 6
  • 7. VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN PEJABAT 1 2 1 5 KETERANGAN BERBADAN SEHAT 3 4 KETERANGAN BERKELAKUKAN BAIK 2 NOMOR 3 TANGGAL KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil pemerintah. Jakarta, 2009 Yang membuat, Materai Rp. 6000,- (……………………………)
  • 8. PERHATIAN: 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/balok dan tinta hitam 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf 3. Kolom yang kososng diberi tanda -
  • 9. KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat dan Tanggal Lahir : Agama : Alamat : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan. 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri; 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah; dan 5. Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. ………………,……………………..…
  • 10. Yang membuat pernyataan Materai Rp. 6000,- (……………………………..)