DE

SEMINARIO DE UROLOGIA DISFUNCION ERECTIL

Massachusetts Male Aging Study: Estudio clave de prevalencia de disfunción eréctil Feldman HA et al J Urol 1994:151:54-61

0 20 40 60 80 Asociación entre Edad y Prevalencia de Disfunción Eréctil Massachusetts Male Aging Study (N=1209) 40 50 60 70 Edad (años) 39% 48% 57% 67% Prevalencia (%) DE Completa DE Moderada DE Leve Datos de Feldman et al, 1994

0 50 100 150 200 Estimación de Población Mundial con Disfunción Eréctil Año 2005 Edad (años) Población estimada (millones)) Total = 411 millones de hombres entre 40-60 años con DE 50-59 40-49 60-69 Basado en datos de Feldman et al, 1994 y de United States Bureau of the Census, 1992

La disfunción eréctil no es tratada McKinlay JB Int J Impot Res 2000;12(suppl 4) S6-S11

Anatomía Funcional
El pene ( en latín, cola ) es el órgano de cópula genital del varón y está constituido principalmente por dos cuerpos cavernosos situados en la cara dorsal y por un cuerpo esponjoso que rodea la uretra peneana en su cara ventral.
Descripción:
Capas del pene
Tejido eréctil
Sistema arterial peneano
Sistema venoso peneano
Inervación peneana

Anatomía Funcional
Capas del Pene
Existe una fascia continua que se inicia en la porción inferior del abdomen y se extiende hacia abajo para cubrir el pene.
Fascia de Colles
Fascia de Buck
Túnica albugínea

Anatomía Funcional
Tejido Eréctil
(Cuerpos Cavernosos)
Están formados por dos cilindros afilados en sus extremos que ocupan la cara dorsolateral del pene.
Cada cuerpo cavernoso es un conglomerado de sinusoides interconectados.
Los sinusoides se encuentran revestidos de endotelio vascular adem á s de fibras musculares lisas, numerosos vasos y abundantes terminaciones nerviosas.

Anatomía Funcional

Sistema Arterial
La fuente principal del aporte sanguíneo del pene, es por medio de la arteria pudenda interna ( rama de la arteria ilíaca interna )
La arteria pudenda se transforma en la arteria peniana común, emitiendo tres ramas a su vez: dorsal, bulbouretral y cavernosa.

La arteria cavernosa emite muchas arterias helicinas que irriga el tejido eréctil trabecular y los sinusoides.

El drenaje venoso se origina en vénulas diminutas que provienen de los sinusoides periféricos, éstas transcurren entre la túnica albugínea y los sinusoides formando el plexo venular subalbugíneo.
Piel y tejido subcutáneo
Pene péndulo
Pene infrapubiano
Sistema Venoso

Inervacion Peneana
La inervación del pene es autónoma (simpática y parasimpática) y somática (sensitiva y motora).
El sistema vegetativo es el principal controlador de la respuesta eréctil.
Las terminaciones simpáticas y parasimpáticas se unen para formar los nervios cavernosos.
Los nervios somáticos son los principales determinantes de la sensación.

Clases de erección
Psicógena: provocada por estímulos audiovisuales o fantasías, modulan los centros medulares de la erección (T11-L2 y S2-S4).
Reflexógena: se produce por estímulos táctiles en los órganos genitales, S2-S4 (conservada en pacientes con lesión alta de médula).
Nocturna.

Hemodinámica y mecanismo de la erección y de la detumescencia
La musculatura lisa cavernosa y los musculos lisos de las paredes arteriales desempeñan un papel clave en el proceso eréctil.
Durante la flacidez los músculos lisos se encuentran contraídos, el pene flácido está en un estado moderado de contracción.
La estimulación sexual activa la liberación de neurotransmisores originando relajación del músculo liso.

Dilatación de las arteriolas y arterias.
Atrapamiento de sangre en los sinusoides.
Compresión de los plexos venosos.
Estiramiento de la túnica albugínea.
Aumento de las presiones intracavernosas.
Aumento adicional de la presión por la contracción de
los músculos isquiocavernosos.

Erecci ón
Fenómeno de vasodilatación del tejido eréctil peneano mediado por complejas interrelaciones entre el sistema nervioso central, autonómico y somático, los sistemas arterial y venoso, y el eje hipotalamo-hipofiso- gonadal.

Neurotransmisores
Flacidez y detumescencia
Noradrenalina
Endotelina
Erección
Óxido Nítrico cGMP
Fosfodiesterasas
Neurotransmisores centrales
Dopamina
Noradrenalina
5-HT

Disfunción Eréctil
Este trastorno puede ser originado por diferentes procesos fisiopatológicos.
En muchos pacientes especialmente en los de la tercera edad más de un mecanismo puede estar involucrado.
Anteriormente se pensaba que la causa principal era psicógena .
Con entendimiento del mecanismo de erección en la actualidad se sabe que diversos casos de DE tienen una causa orgánica.

Clasificación recomendada por la Sociedad Internacional de Investigación e Impotencia
Orgánica:
1. Vasculógena
a. Arteriógena
b. De los cuerpos cavernosos
c. Mixta
2. Neurógena
3. Anatómica
4. Endocrina
Psicógena:
1. Tipo Generalizado
2. Tipo Circunstancial

Causas Vasculares
Arteriógena: la patología vascular de origen arteriosclerótico constituye la más frecuente.
En la mayoría de los pacientes con DE arteriógena, el deterioro de la perfusión peniana es un componente del proceso ateroesclerótico generalizado.
Factores de riesgo:
Hipertensión
Hiperlipidemia
Tabaquismo
DM
Traumatismo
Irradiación pelviana

Causas Neurológicas
El APOM, el núcleo para ventricular y el hipocampo se consideran centros importantes del impulso sexual y de la erección.
Los procesos patológicos en estas regiones frecuentemente se asocian a DE.
Enfermedad de Parkinson ACV
Epilepsia del Lóbulo Temporal Encefalitis
Enfermedad de Alzheimer Tumores
Lesiones Medulares Demencias
Neuropatía Diabética

Causas Endocrinas
Andrógenos:
Refuerza el interés sexual
Aumenta la frecuencia de actos sexuales
Aumenta la frecuencia de las erecciones nocturas
Hiperprolactinemia:
Produce disfunción reproductiva y sexual
Se asocia con niveles circulantes bajos de testosterona
Diabetes Mellitus: Si bien es el trastorno endocrino más común, causa DE por sus complicaciones vasculares, neurológicas, endoteliales y psicógenas más
que por la deficiencia hormonal en sí.

Disfunción eréctil producida por fármacos
Para la mayoría de los fármacos se desconoce el mecanismo de acción.
Antipsicóticos y antidepresivos: los cuales inhiben neurotransmisores centrales (5HT, adrenalina y dopamina)
Bloqueadores B-Adrenérgicos: producen efectos colaterales centrales (sedación y depresión).
Diuréticos: Espironolactona
Alcohol: grandes cantidades causan sedación
central.

Evaluacion y diagnostico

Evaluación del paciente con disfunción eréctil
Historia Clínica y Examen Físico
Es la piedra angular del diagnóstico
Cuestionarios:
IIEF: Indice Internacional de Función Eréctil
HISTORIA SEXUAL
Evaluación de Síntomas obstructivos urinarios
Estudio de laboratorio y pruebas especiales orientado a factores de riesgo
Estudio por “Andropausia”

Tratamiento

HISTORIA DEL TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL 1970’s Implantes penianos 1960’s Terapia Sexual 2003 Otros Inhibidores PDE-5 1980’s Inyección Intracavernosa 1997 MUSE 1998 VIAGRA

TRATAMIENTO DE LA DISFUNCION ERECTIL
Corregir factores de riesgo:
Tratamiento de Diabetes, Enfermedad Cardiovascular, Hipertensión, Hiperlipidemias.
Cambio de medicamentos de ser posible.
Tratamiento psicológico / psiquiátrico cuando este indicado.
Fomentar Estilo de Vida Saludable.

Terapias no invasivas
Eliminación de los factores de riesgo modificables
Psicoterapia
Farmacológico
Bombas de vacío
Terapias invasivas
Medicación transuretral
Inyecciones intracavernosas
Implantes de prótesis
Cirugía venosa/arterial
Tratamiento

Tratamiento
Psicoterapia, Eliminacion de Factores de Riesgo.
Primera Linea
Inhibidores De PD5.
Segunda Linea
Farmacos Autoinyectables, Bomba de Vacio, medicacion Intrauretral.
Tercera Linea
Implantes de Protesis.

Medicamentos Orales
Inhibidores de fosfodiesterasa - 5
Apomorfina

Inhibidores de PD5
Mejora y potencia la Relajacion del musculo liso.
Estimulo Sexual Necesario
Dosis 1 hr antes.
Efectivo en 70-90%
Costo.

Mecanismo de Accion

PDE5 Inhibitors
Sildenafil (Viagra)
Tadalafil (Cialis)
Vardenafil (Levitra)

Ingresos Generados en 2007 VIAGRA $1.76 Billion CIALIS $1.22 Billion LEVITRA $495 Million

Sildenafil
82% vs 24% (placebo)
Mejor respuesta en Psicogenica.
1 hr antes del encuentro sexual
Cefalea, Rubor, Dispepsia, rinitis.
Afectado por la dieta.
 Efecto Hipontensor de los Nitritos
 dosis: >65, insuficiencia hepatica o renal.
Interacciones: erythromicina, cimetidina, ketoconazol (cyt P450)

Sildenafil Erectile Dysfunction Clinical Guideline Panel American Urological Association 2005

Vardenafil
Mas Potente que otros Agentes
Pico Maximo 40 min.
Vida Media 4.4-4.8 hours.

Vardenafil Erectile Dysfunction Clinical Guideline Panel American Urological Association 2005

Tadalafil
Pico Maximo 2h, Vida Media 17.5h
Duracion de Accion 36hrs
No restricciones en Dieta
Reduce la necesidad de planear un encuentro sexual.

Tadalafil Erectile Dysfunction Clinical Guideline Panel American Urological Association 2005

Comida alta en grasa retrasa efecto 4 – 6 hrs 20 mg Levitra No restriccion 24 - 36 hrs 20 mg Cialis Comida alta en grasa retrasa efecto 4 - 6 hrs 50 – 100 mg Viagra Alimentos Duracion de Accion Dosis

Metabolizados por citocromo P450 CYP3A4

Contraindicaciones para uso de inhibidores de fosfodiesterasa 5
Uso de nitratos
HTA no controlada (>170/110)
Hipotensión (TA<90/50)
Angina inestable
Enfermedad cardiaca descompensada clase funcional NYHA III/IV
I.M, E.C.V, Arritmias: Ultimos 6 meses.

Apomorfina (Uprima)
Agonista dopaminergico, Trabaja sobre SNC
Dosis 2 – 4 mg S/L 10 – 20” antes de la actividad sexual.
Inicio de accion 10’
Duracion de accion 30’
Efectivo 55 – 60%
E. Adversos: nauseas (40%), vomito (11%), Mareo (20%), somnolencia (10%), sudoracion(18%), hipotension (4%)
Intranasal ???

Otros Metodos

Dispositivos de Vacio
Presion Negativa.
Liga en base de pene no mas de 30min
Altamente eficaces.
Bajo costo a largo plazo.
Poca espontaneidad en su uso, en ocasiones provocan dolor e incomodidad.
Principales complicaciones: Dolor, hematomas, accidentes vasculares.

Metodos Invasivos

Tratamiento con inyecciones intracavernosas
Primer tratamiento médico que se desarrolló para disfunción eréctil. Papaverina
Es el tratamiento médico más eficaz para Disfunción Eréctil.
Problema: Tratamiento INVASIVO, no aceptado por todos los pacientes – Costos.

Tratamiento con inyecciones intracavernosas
Prostaglandina E1 (Caverject)
Papaverina
BIMIX: Papaverina + Fentolamina
TRIMIX: Papaverina + Fentolamina + PGE1
Método diagnóstico y terapéutico
Autoinyección y titulación de dosis
COMPLICACIONES PRINCIPALES:
Dolor, hematomas, fibrosis de túnica albugínea
PRIAPISMO

Tratamiento intrauretral MUSE
Medicated Urethral System for Erection
Alprostadil intrauretral
Efectividad: 70 %
Efecto en 15 minutos. Transporte de fármaco de cuerpo esponjoso a cavernoso.
Incomodidad en la administración
Principal efecto colateral: Molestias uretrales, miccionales, hematuria.

Protesis de Pene
Efectividad 100 %
Altos costos y es el tratamiento más invasivo.
Tipos de prótesis:
Maleables
Inflables / Desinflables con sistema hidraúlico
Complicaciones:
Hematomas.
Infección de herida operatoria y de prótesis.
Prótesis corta con curvatura distal del pene.
Erodación del glande por la prótesis.

Gracias… … Preguntas ? ?

http://presentacionesurologia.blogspot.com	485
http://presentacionesurologia.blogspot.com.es	23
http://www.slideshare.net	18
http://presentacionesurologia.blogspot.mx	18
http://presentacionesurologia.blogspot.com.ar	4

DE

by Carlos Alan Lopez Rdz on Jun 10, 2009

Accessibility

Categories

Tags

Upload Details

Usage Rights

5 Embeds 548

Statistics

DE — Presentation Transcript