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  • Transcript

    • 1. SEMINARIO DE UROLOGIA DISFUNCION ERECTIL
    • 2.  
    • 3. Massachusetts Male Aging Study: Estudio clave de prevalencia de disfunción eréctil Feldman HA et al J Urol 1994:151:54-61
    • 4. 0 20 40 60 80 Asociación entre Edad y Prevalencia de Disfunción Eréctil Massachusetts Male Aging Study (N=1209) 40 50 60 70 Edad (años) 39% 48% 57% 67% Prevalencia (%) DE Completa DE Moderada DE Leve Datos de Feldman et al, 1994
    • 5. 0 50 100 150 200 Estimación de Población Mundial con Disfunción Eréctil Año 2005 Edad (años) Población estimada (millones)) Total = 411 millones de hombres entre 40-60 años con DE 50-59 40-49 60-69 Basado en datos de Feldman et al, 1994 y de United States Bureau of the Census, 1992
    • 6. La disfunción eréctil no es tratada McKinlay JB Int J Impot Res 2000;12(suppl 4) S6-S11
    • 7. Anatomía Funcional
      • El pene ( en latín, cola ) es el órgano de cópula genital del varón y está constituido principalmente por dos cuerpos cavernosos situados en la cara dorsal y por un cuerpo esponjoso que rodea la uretra peneana en su cara ventral.
      • Descripción:
      • Capas del pene
      • Tejido eréctil
      • Sistema arterial peneano
      • Sistema venoso peneano
      • Inervación peneana
    • 8. Anatomía Funcional
      • Capas del Pene
      • Existe una fascia continua que se inicia en la porción inferior del abdomen y se extiende hacia abajo para cubrir el pene.
      • Fascia de Colles
      • Fascia de Buck
      • Túnica albugínea
    • 9. Anatomía Funcional
      • Tejido Eréctil
      • (Cuerpos Cavernosos)
      • Están formados por dos cilindros afilados en sus extremos que ocupan la cara dorsolateral del pene.
      • Cada cuerpo cavernoso es un conglomerado de sinusoides interconectados.
      • Los sinusoides se encuentran revestidos de endotelio vascular adem á s de fibras musculares lisas, numerosos vasos y abundantes terminaciones nerviosas.
    • 10. Anatomía Funcional
    • 11. Sistema Arterial
      • La fuente principal del aporte sanguíneo del pene, es por medio de la arteria pudenda interna ( rama de la arteria ilíaca interna )
      • La arteria pudenda se transforma en la arteria peniana común, emitiendo tres ramas a su vez: dorsal, bulbouretral y cavernosa.
    • 12.
      • La arteria cavernosa emite muchas arterias helicinas que irriga el tejido eréctil trabecular y los sinusoides.
    • 13.
      • El drenaje venoso se origina en vénulas diminutas que provienen de los sinusoides periféricos, éstas transcurren entre la túnica albugínea y los sinusoides formando el plexo venular subalbugíneo.
      • Piel y tejido subcutáneo
      • Pene péndulo
      • Pene infrapubiano
      Sistema Venoso
    • 14. Inervacion Peneana
      • La inervación del pene es autónoma (simpática y parasimpática) y somática (sensitiva y motora).
      • El sistema vegetativo es el principal controlador de la respuesta eréctil.
      • Las terminaciones simpáticas y parasimpáticas se unen para formar los nervios cavernosos.
      • Los nervios somáticos son los principales determinantes de la sensación.
    • 15.  
    • 16. Clases de erección
      • Psicógena: provocada por estímulos audiovisuales o fantasías, modulan los centros medulares de la erección (T11-L2 y S2-S4).
      • Reflexógena: se produce por estímulos táctiles en los órganos genitales, S2-S4 (conservada en pacientes con lesión alta de médula).
      • Nocturna.
    • 17. Hemodinámica y mecanismo de la erección y de la detumescencia
      • La musculatura lisa cavernosa y los musculos lisos de las paredes arteriales desempeñan un papel clave en el proceso eréctil.
      • Durante la flacidez los músculos lisos se encuentran contraídos, el pene flácido está en un estado moderado de contracción.
      • La estimulación sexual activa la liberación de neurotransmisores originando relajación del músculo liso.
    • 18.
      • Dilatación de las arteriolas y arterias.
      • Atrapamiento de sangre en los sinusoides.
      • Compresión de los plexos venosos.
      • Estiramiento de la túnica albugínea.
      • Aumento de las presiones intracavernosas.
      • Aumento adicional de la presión por la contracción de
      • los músculos isquiocavernosos.
    • 19.  
    • 20. Erecci ón
      • Fenómeno de vasodilatación del tejido eréctil peneano mediado por complejas interrelaciones entre el sistema nervioso central, autonómico y somático, los sistemas arterial y venoso, y el eje hipotalamo-hipofiso- gonadal.
    • 21. Neurotransmisores
      • Flacidez y detumescencia
        • Noradrenalina
        • Endotelina
      • Erección
        • Óxido Nítrico cGMP
        • Fosfodiesterasas
      • Neurotransmisores centrales
        • Dopamina
        • Noradrenalina
        • 5-HT
    • 22. Disfunción Eréctil
      • Este trastorno puede ser originado por diferentes procesos fisiopatológicos.
      • En muchos pacientes especialmente en los de la tercera edad más de un mecanismo puede estar involucrado.
      • Anteriormente se pensaba que la causa principal era psicógena .
      • Con entendimiento del mecanismo de erección en la actualidad se sabe que diversos casos de DE tienen una causa orgánica.
    • 23. Clasificación recomendada por la Sociedad Internacional de Investigación e Impotencia
      • Orgánica:
      • 1. Vasculógena
      • a. Arteriógena
      • b. De los cuerpos cavernosos
      • c. Mixta
      • 2. Neurógena
      • 3. Anatómica
      • 4. Endocrina
      • Psicógena:
      • 1. Tipo Generalizado
      • 2. Tipo Circunstancial
    • 24.  
    • 25.  
    • 26. Causas Vasculares
      • Arteriógena: la patología vascular de origen arteriosclerótico constituye la más frecuente.
      • En la mayoría de los pacientes con DE arteriógena, el deterioro de la perfusión peniana es un componente del proceso ateroesclerótico generalizado.
      • Factores de riesgo:
      • Hipertensión
      • Hiperlipidemia
      • Tabaquismo
      • DM
      • Traumatismo
      • Irradiación pelviana
    • 27. Causas Neurológicas
      • El APOM, el núcleo para ventricular y el hipocampo se consideran centros importantes del impulso sexual y de la erección.
      • Los procesos patológicos en estas regiones frecuentemente se asocian a DE.
      • Enfermedad de Parkinson ACV
      • Epilepsia del Lóbulo Temporal Encefalitis
      • Enfermedad de Alzheimer Tumores
      • Lesiones Medulares Demencias
      • Neuropatía Diabética
    • 28. Causas Endocrinas
      • Andrógenos:
      • Refuerza el interés sexual
      • Aumenta la frecuencia de actos sexuales
      • Aumenta la frecuencia de las erecciones nocturas
      • Hiperprolactinemia:
      • Produce disfunción reproductiva y sexual
      • Se asocia con niveles circulantes bajos de testosterona
      • Diabetes Mellitus: Si bien es el trastorno endocrino más común, causa DE por sus complicaciones vasculares, neurológicas, endoteliales y psicógenas más
      • que por la deficiencia hormonal en sí.
    • 29. Disfunción eréctil producida por fármacos
      • Para la mayoría de los fármacos se desconoce el mecanismo de acción.
      • Antipsicóticos y antidepresivos: los cuales inhiben neurotransmisores centrales (5HT, adrenalina y dopamina)
      • Bloqueadores B-Adrenérgicos: producen efectos colaterales centrales (sedación y depresión).
      • Diuréticos: Espironolactona
      • Alcohol: grandes cantidades causan sedación
      • central.
    • 30.  
    • 31. Evaluacion y diagnostico
    • 32. Evaluación del paciente con disfunción eréctil
      • Historia Clínica y Examen Físico
        • Es la piedra angular del diagnóstico
        • Cuestionarios:
          • IIEF: Indice Internacional de Función Eréctil
        • HISTORIA SEXUAL
        • Evaluación de Síntomas obstructivos urinarios
      • Estudio de laboratorio y pruebas especiales orientado a factores de riesgo
      • Estudio por “Andropausia”
    • 33. Tratamiento
    • 34. HISTORIA DEL TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL 1970’s Implantes penianos 1960’s Terapia Sexual 2003 Otros Inhibidores PDE-5 1980’s Inyección Intracavernosa 1997 MUSE 1998 VIAGRA
    • 35. TRATAMIENTO DE LA DISFUNCION ERECTIL
      • Corregir factores de riesgo:
        • Tratamiento de Diabetes, Enfermedad Cardiovascular, Hipertensión, Hiperlipidemias.
        • Cambio de medicamentos de ser posible.
        • Tratamiento psicológico / psiquiátrico cuando este indicado.
      • Fomentar Estilo de Vida Saludable.
    • 36.
      • Terapias no invasivas
        • Eliminación de los factores de riesgo modificables
        • Psicoterapia
        • Farmacológico
        • Bombas de vacío
      • Terapias invasivas
        • Medicación transuretral
        • Inyecciones intracavernosas
        • Implantes de prótesis
        • Cirugía venosa/arterial
      Tratamiento
    • 37. Tratamiento
        • Psicoterapia, Eliminacion de Factores de Riesgo.
      • Primera Linea
        • Inhibidores De PD5.
      • Segunda Linea
        • Farmacos Autoinyectables, Bomba de Vacio, medicacion Intrauretral.
      • Tercera Linea
        • Implantes de Protesis.
    • 38. Medicamentos Orales
      • Inhibidores de fosfodiesterasa - 5
      • Apomorfina
    • 39. Inhibidores de PD5
      • Mejora y potencia la Relajacion del musculo liso.
      • Estimulo Sexual Necesario
      • Dosis 1 hr antes.
      • Efectivo en 70-90%
      • Costo.
    • 40.  
    • 41. Mecanismo de Accion
    • 42. Mecanismo de Accion
    • 43. PDE5 Inhibitors
      • Sildenafil (Viagra)
      • Tadalafil (Cialis)
      • Vardenafil (Levitra)
    • 44. Ingresos Generados en 2007 VIAGRA $1.76 Billion CIALIS $1.22 Billion LEVITRA $495 Million
    • 45.  
    • 46.  
    • 47. Sildenafil
      • 82% vs 24% (placebo)
      • Mejor respuesta en Psicogenica.
      • 1 hr antes del encuentro sexual
      • Cefalea, Rubor, Dispepsia, rinitis.
      • Afectado por la dieta.
      •  Efecto Hipontensor de los Nitritos
      •  dosis: >65, insuficiencia hepatica o renal.
      • Interacciones: erythromicina, cimetidina, ketoconazol (cyt P450)
    • 48. Sildenafil Erectile Dysfunction Clinical Guideline Panel American Urological Association 2005
    • 49. Vardenafil
      • Mas Potente que otros Agentes
      • Pico Maximo 40 min.
      • Vida Media 4.4-4.8 hours.
    • 50. Vardenafil Erectile Dysfunction Clinical Guideline Panel American Urological Association 2005
    • 51. Tadalafil
      • Pico Maximo 2h, Vida Media 17.5h
      • Duracion de Accion 36hrs
      • No restricciones en Dieta
      • Reduce la necesidad de planear un encuentro sexual.
    • 52. Tadalafil Erectile Dysfunction Clinical Guideline Panel American Urological Association 2005
    • 53.  
    • 54. Comida alta en grasa retrasa efecto 4 – 6 hrs 20 mg Levitra No restriccion 24 - 36 hrs 20 mg Cialis Comida alta en grasa retrasa efecto 4 - 6 hrs 50 – 100 mg Viagra Alimentos Duracion de Accion Dosis
    • 55. Metabolizados por citocromo P450 CYP3A4
    • 56. Contraindicaciones para uso de inhibidores de fosfodiesterasa 5
      • Uso de nitratos
      • HTA no controlada (>170/110)
      • Hipotensión (TA<90/50)
      • Angina inestable
      • Enfermedad cardiaca descompensada clase funcional NYHA III/IV
      • I.M, E.C.V, Arritmias: Ultimos 6 meses.
    • 57. Apomorfina (Uprima)
      • Agonista dopaminergico, Trabaja sobre SNC
      • Dosis 2 – 4 mg S/L 10 – 20” antes de la actividad sexual.
      • Inicio de accion 10’
      • Duracion de accion 30’
      • Efectivo 55 – 60%
      • E. Adversos: nauseas (40%), vomito (11%), Mareo (20%), somnolencia (10%), sudoracion(18%), hipotension (4%)
      • Intranasal ???
    • 58. Otros Metodos
    • 59. Dispositivos de Vacio
      • Presion Negativa.
      • Liga en base de pene no mas de 30min
      • Altamente eficaces.
      • Bajo costo a largo plazo.
      • Poca espontaneidad en su uso, en ocasiones provocan dolor e incomodidad.
      • Principales complicaciones: Dolor, hematomas, accidentes vasculares.
    • 60.  
    • 61. Metodos Invasivos
    • 62. Tratamiento con inyecciones intracavernosas
      • Primer tratamiento médico que se desarrolló para disfunción eréctil. Papaverina
      • Es el tratamiento médico más eficaz para Disfunción Eréctil.
      • Problema: Tratamiento INVASIVO, no aceptado por todos los pacientes – Costos.
    • 63. Tratamiento con inyecciones intracavernosas
      • Prostaglandina E1 (Caverject)
      • Papaverina
      • BIMIX: Papaverina + Fentolamina
      • TRIMIX: Papaverina + Fentolamina + PGE1
      • Método diagnóstico y terapéutico
      • Autoinyección y titulación de dosis
      • COMPLICACIONES PRINCIPALES:
        • Dolor, hematomas, fibrosis de túnica albugínea
        • PRIAPISMO
    • 64.  
    • 65.  
    • 66. Tratamiento intrauretral MUSE
      • Medicated Urethral System for Erection
      • Alprostadil intrauretral
      • Efectividad: 70 %
      • Efecto en 15 minutos. Transporte de fármaco de cuerpo esponjoso a cavernoso.
      • Incomodidad en la administración
      • Principal efecto colateral: Molestias uretrales, miccionales, hematuria.
    • 67.  
    • 68. Protesis de Pene
      • Efectividad 100 %
      • Altos costos y es el tratamiento más invasivo.
      • Tipos de prótesis:
        • Maleables
        • Inflables / Desinflables con sistema hidraúlico
      • Complicaciones:
        • Hematomas.
        • Infección de herida operatoria y de prótesis.
        • Prótesis corta con curvatura distal del pene.
        • Erodación del glande por la prótesis.
    • 69. Gracias… … Preguntas ? ?