SEMINARIO DE UROLOGIA DISFUNCION ERECTIL

Massachusetts Male Aging Study: Estudio clave de prevalencia de disfunción eréctil Feldman HA et al J Urol 1994:151:54-61

0 20 40 60 80 Asociación entre Edad y Prevalencia de Disfunción Eréctil Massachusetts Male Aging Study (N=1209) 40 50 60 70 Edad (años) 39% 48% 57% 67% Prevalencia (%) DE Completa DE Moderada DE Leve Datos de Feldman et al, 1994

0 50 100 150 200 Estimación de Población Mundial con Disfunción Eréctil Año 2005 Edad (años) Población estimada (millones)) Total = 411 millones de hombres entre 40-60 años con DE 50-59 40-49 60-69 Basado en datos de Feldman et al, 1994 y de United States Bureau of the Census, 1992

La disfunción eréctil no es tratada McKinlay JB Int J Impot Res 2000;12(suppl 4) S6-S11

Anatomía Funcional El pene ( en latín, cola ) es el órgano de cópula genital del varón y está constituido principalmente por dos cuerpos cavernosos situados en la cara dorsal y por un cuerpo esponjoso que rodea la uretra peneana en su cara ventral. Descripción: Capas del pene Tejido eréctil Sistema arterial peneano Sistema venoso peneano Inervación peneana

El pene ( en latín, cola ) es el órgano de cópula genital del varón y está constituido principalmente por dos cuerpos cavernosos situados en la cara dorsal y por un cuerpo esponjoso que rodea la uretra peneana en su cara ventral.

Descripción:

Capas del pene

Tejido eréctil

Sistema arterial peneano

Sistema venoso peneano

Inervación peneana

Anatomía Funcional Capas del Pene Existe una fascia continua que se inicia en la porción inferior del abdomen y se extiende hacia abajo para cubrir el pene. Fascia de Colles Fascia de Buck Túnica albugínea

Capas del Pene

Existe una fascia continua que se inicia en la porción inferior del abdomen y se extiende hacia abajo para cubrir el pene.

Fascia de Colles

Fascia de Buck

Túnica albugínea

Anatomía Funcional Tejido Eréctil (Cuerpos Cavernosos) Están formados por dos cilindros afilados en sus extremos que ocupan la cara dorsolateral del pene. Cada cuerpo cavernoso es un conglomerado de sinusoides interconectados. Los sinusoides se encuentran revestidos de endotelio vascular adem á s de fibras musculares lisas, numerosos vasos y abundantes terminaciones nerviosas.

Tejido Eréctil

(Cuerpos Cavernosos)

Están formados por dos cilindros afilados en sus extremos que ocupan la cara dorsolateral del pene.

Cada cuerpo cavernoso es un conglomerado de sinusoides interconectados.

Los sinusoides se encuentran revestidos de endotelio vascular adem á s de fibras musculares lisas, numerosos vasos y abundantes terminaciones nerviosas.

Anatomía Funcional

Sistema Arterial La fuente principal del aporte sanguíneo del pene, es por medio de la arteria pudenda interna ( rama de la arteria ilíaca interna ) La arteria pudenda se transforma en la arteria peniana común, emitiendo tres ramas a su vez: dorsal, bulbouretral y cavernosa.

La fuente principal del aporte sanguíneo del pene, es por medio de la arteria pudenda interna ( rama de la arteria ilíaca interna )

La arteria pudenda se transforma en la arteria peniana común, emitiendo tres ramas a su vez: dorsal, bulbouretral y cavernosa.

La arteria cavernosa emite muchas arterias helicinas que irriga el tejido eréctil trabecular y los sinusoides.

La arteria cavernosa emite muchas arterias helicinas que irriga el tejido eréctil trabecular y los sinusoides.

El drenaje venoso se origina en vénulas diminutas que provienen de los sinusoides periféricos, éstas transcurren entre la túnica albugínea y los sinusoides formando el plexo venular subalbugíneo. Piel y tejido subcutáneo Pene péndulo Pene infrapubiano Sistema Venoso

El drenaje venoso se origina en vénulas diminutas que provienen de los sinusoides periféricos, éstas transcurren entre la túnica albugínea y los sinusoides formando el plexo venular subalbugíneo.

Piel y tejido subcutáneo

Pene péndulo

Pene infrapubiano

Inervacion Peneana La inervación del pene es autónoma (simpática y parasimpática) y somática (sensitiva y motora). El sistema vegetativo es el principal controlador de la respuesta eréctil. Las terminaciones simpáticas y parasimpáticas se unen para formar los nervios cavernosos. Los nervios somáticos son los principales determinantes de la sensación.

La inervación del pene es autónoma (simpática y parasimpática) y somática (sensitiva y motora).

El sistema vegetativo es el principal controlador de la respuesta eréctil.

Las terminaciones simpáticas y parasimpáticas se unen para formar los nervios cavernosos.

Los nervios somáticos son los principales determinantes de la sensación.

Clases de erección Psicógena: provocada por estímulos audiovisuales o fantasías, modulan los centros medulares de la erección (T11-L2 y S2-S4). Reflexógena: se produce por estímulos táctiles en los órganos genitales, S2-S4 (conservada en pacientes con lesión alta de médula). Nocturna.

Psicógena: provocada por estímulos audiovisuales o fantasías, modulan los centros medulares de la erección (T11-L2 y S2-S4).

Reflexógena: se produce por estímulos táctiles en los órganos genitales, S2-S4 (conservada en pacientes con lesión alta de médula).

Nocturna.

Hemodinámica y mecanismo de la erección y de la detumescencia La musculatura lisa cavernosa y los musculos lisos de las paredes arteriales desempeñan un papel clave en el proceso eréctil. Durante la flacidez los músculos lisos se encuentran contraídos, el pene flácido está en un estado moderado de contracción. La estimulación sexual activa la liberación de neurotransmisores originando relajación del músculo liso.

La musculatura lisa cavernosa y los musculos lisos de las paredes arteriales desempeñan un papel clave en el proceso eréctil.

Durante la flacidez los músculos lisos se encuentran contraídos, el pene flácido está en un estado moderado de contracción.

La estimulación sexual activa la liberación de neurotransmisores originando relajación del músculo liso.

Dilatación de las arteriolas y arterias. Atrapamiento de sangre en los sinusoides. Compresión de los plexos venosos. Estiramiento de la túnica albugínea. Aumento de las presiones intracavernosas. Aumento adicional de la presión por la contracción de los músculos isquiocavernosos.

Dilatación de las arteriolas y arterias.

Atrapamiento de sangre en los sinusoides.

Compresión de los plexos venosos.

Estiramiento de la túnica albugínea.

Aumento de las presiones intracavernosas.

Aumento adicional de la presión por la contracción de

los músculos isquiocavernosos.

Erecci ón Fenómeno de vasodilatación del tejido eréctil peneano mediado por complejas interrelaciones entre el sistema nervioso central, autonómico y somático, los sistemas arterial y venoso, y el eje hipotalamo-hipofiso- gonadal.

Fenómeno de vasodilatación del tejido eréctil peneano mediado por complejas interrelaciones entre el sistema nervioso central, autonómico y somático, los sistemas arterial y venoso, y el eje hipotalamo-hipofiso- gonadal.

Neurotransmisores Flacidez y detumescencia Noradrenalina Endotelina Erección Óxido Nítrico cGMP Fosfodiesterasas Neurotransmisores centrales Dopamina Noradrenalina 5-HT

Flacidez y detumescencia

Noradrenalina

Endotelina

Erección

Óxido Nítrico cGMP

Fosfodiesterasas

Neurotransmisores centrales

Dopamina

Noradrenalina

5-HT

Disfunción Eréctil Este trastorno puede ser originado por diferentes procesos fisiopatológicos. En muchos pacientes especialmente en los de la tercera edad más de un mecanismo puede estar involucrado. Anteriormente se pensaba que la causa principal era psicógena . Con entendimiento del mecanismo de erección en la actualidad se sabe que diversos casos de DE tienen una causa orgánica.

Este trastorno puede ser originado por diferentes procesos fisiopatológicos.

En muchos pacientes especialmente en los de la tercera edad más de un mecanismo puede estar involucrado.

Anteriormente se pensaba que la causa principal era psicógena .

Con entendimiento del mecanismo de erección en la actualidad se sabe que diversos casos de DE tienen una causa orgánica.

Clasificación recomendada por la Sociedad Internacional de Investigación e Impotencia Orgánica: 1. Vasculógena a. Arteriógena b. De los cuerpos cavernosos c. Mixta 2. Neurógena 3. Anatómica 4. Endocrina Psicógena: 1. Tipo Generalizado 2. Tipo Circunstancial

Orgánica:

1. Vasculógena

a. Arteriógena

b. De los cuerpos cavernosos

c. Mixta

2. Neurógena

3. Anatómica

4. Endocrina

Psicógena:

1. Tipo Generalizado

2. Tipo Circunstancial

Causas Vasculares Arteriógena: la patología vascular de origen arteriosclerótico constituye la más frecuente. En la mayoría de los pacientes con DE arteriógena, el deterioro de la perfusión peniana es un componente del proceso ateroesclerótico generalizado. Factores de riesgo: Hipertensión Hiperlipidemia Tabaquismo DM Traumatismo Irradiación pelviana

Arteriógena: la patología vascular de origen arteriosclerótico constituye la más frecuente.

En la mayoría de los pacientes con DE arteriógena, el deterioro de la perfusión peniana es un componente del proceso ateroesclerótico generalizado.

Factores de riesgo:

Hipertensión

Hiperlipidemia

Tabaquismo

DM

Traumatismo

Irradiación pelviana

Causas Neurológicas El APOM, el núcleo para ventricular y el hipocampo se consideran centros importantes del impulso sexual y de la erección. Los procesos patológicos en estas regiones frecuentemente se asocian a DE. Enfermedad de Parkinson ACV Epilepsia del Lóbulo Temporal Encefalitis Enfermedad de Alzheimer Tumores Lesiones Medulares Demencias Neuropatía Diabética

El APOM, el núcleo para ventricular y el hipocampo se consideran centros importantes del impulso sexual y de la erección.

Los procesos patológicos en estas regiones frecuentemente se asocian a DE.

Enfermedad de Parkinson ACV

Epilepsia del Lóbulo Temporal Encefalitis

Enfermedad de Alzheimer Tumores

Lesiones Medulares Demencias

Neuropatía Diabética

Causas Endocrinas Andrógenos: Refuerza el interés sexual Aumenta la frecuencia de actos sexuales Aumenta la frecuencia de las erecciones nocturas Hiperprolactinemia: Produce disfunción reproductiva y sexual Se asocia con niveles circulantes bajos de testosterona Diabetes Mellitus: Si bien es el trastorno endocrino más común, causa DE por sus complicaciones vasculares, neurológicas, endoteliales y psicógenas más que por la deficiencia hormonal en sí.

Andrógenos:

Refuerza el interés sexual

Aumenta la frecuencia de actos sexuales

Aumenta la frecuencia de las erecciones nocturas

Hiperprolactinemia:

Produce disfunción reproductiva y sexual

Se asocia con niveles circulantes bajos de testosterona

Diabetes Mellitus: Si bien es el trastorno endocrino más común, causa DE por sus complicaciones vasculares, neurológicas, endoteliales y psicógenas más

que por la deficiencia hormonal en sí.

Disfunción eréctil producida por fármacos Para la mayoría de los fármacos se desconoce el mecanismo de acción. Antipsicóticos y antidepresivos: los cuales inhiben neurotransmisores centrales (5HT, adrenalina y dopamina) Bloqueadores B-Adrenérgicos: producen efectos colaterales centrales (sedación y depresión). Diuréticos: Espironolactona Alcohol: grandes cantidades causan sedación central.

Para la mayoría de los fármacos se desconoce el mecanismo de acción.

Antipsicóticos y antidepresivos: los cuales inhiben neurotransmisores centrales (5HT, adrenalina y dopamina)

Bloqueadores B-Adrenérgicos: producen efectos colaterales centrales (sedación y depresión).

Diuréticos: Espironolactona

Alcohol: grandes cantidades causan sedación

central.

Evaluacion y diagnostico

Evaluación del paciente con disfunción eréctil Historia Clínica y Examen Físico Es la piedra angular del diagnóstico Cuestionarios: IIEF: Indice Internacional de Función Eréctil HISTORIA SEXUAL Evaluación de Síntomas obstructivos urinarios Estudio de laboratorio y pruebas especiales orientado a factores de riesgo Estudio por “Andropausia”

Historia Clínica y Examen Físico

Es la piedra angular del diagnóstico

Cuestionarios:

IIEF: Indice Internacional de Función Eréctil

HISTORIA SEXUAL

Evaluación de Síntomas obstructivos urinarios

Estudio de laboratorio y pruebas especiales orientado a factores de riesgo

Estudio por “Andropausia”

Tratamiento

HISTORIA DEL TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL 1970’s Implantes penianos 1960’s Terapia Sexual 2003 Otros Inhibidores PDE-5 1980’s Inyección Intracavernosa 1997 MUSE 1998 VIAGRA

TRATAMIENTO DE LA DISFUNCION ERECTIL Corregir factores de riesgo: Tratamiento de Diabetes, Enfermedad Cardiovascular, Hipertensión, Hiperlipidemias. Cambio de medicamentos de ser posible. Tratamiento psicológico / psiquiátrico cuando este indicado. Fomentar Estilo de Vida Saludable.

Corregir factores de riesgo:

Tratamiento de Diabetes, Enfermedad Cardiovascular, Hipertensión, Hiperlipidemias.

Cambio de medicamentos de ser posible.

Tratamiento psicológico / psiquiátrico cuando este indicado.

Fomentar Estilo de Vida Saludable.

Terapias no invasivas Eliminación de los factores de riesgo modificables Psicoterapia Farmacológico Bombas de vacío Terapias invasivas Medicación transuretral Inyecciones intracavernosas Implantes de prótesis Cirugía venosa/arterial Tratamiento

Terapias no invasivas

Eliminación de los factores de riesgo modificables

Psicoterapia

Farmacológico

Bombas de vacío

Terapias invasivas

Medicación transuretral

Inyecciones intracavernosas

Implantes de prótesis

Cirugía venosa/arterial

Tratamiento Psicoterapia, Eliminacion de Factores de Riesgo. Primera Linea Inhibidores De PD5. Segunda Linea Farmacos Autoinyectables, Bomba de Vacio, medicacion Intrauretral. Tercera Linea Implantes de Protesis.

Psicoterapia, Eliminacion de Factores de Riesgo.

Primera Linea

Inhibidores De PD5.

Segunda Linea

Farmacos Autoinyectables, Bomba de Vacio, medicacion Intrauretral.

Tercera Linea

Implantes de Protesis.

Medicamentos Orales Inhibidores de fosfodiesterasa - 5 Apomorfina

Inhibidores de fosfodiesterasa - 5

Apomorfina

Inhibidores de PD5 Mejora y potencia la Relajacion del musculo liso. Estimulo Sexual Necesario Dosis 1 hr antes. Efectivo en 70-90% Costo.

Mejora y potencia la Relajacion del musculo liso.

Estimulo Sexual Necesario

Dosis 1 hr antes.

Efectivo en 70-90%

Costo.

Mecanismo de Accion

Mecanismo de Accion

PDE5 Inhibitors Sildenafil (Viagra) Tadalafil (Cialis) Vardenafil (Levitra)

Sildenafil (Viagra)

Tadalafil (Cialis)

Vardenafil (Levitra)

Ingresos Generados en 2007 VIAGRA $1.76 Billion CIALIS $1.22 Billion LEVITRA $495 Million

Sildenafil 82% vs 24% (placebo) Mejor respuesta en Psicogenica. 1 hr antes del encuentro sexual Cefalea, Rubor, Dispepsia, rinitis. Afectado por la dieta.  Efecto Hipontensor de los Nitritos  dosis: >65, insuficiencia hepatica o renal. Interacciones: erythromicina, cimetidina, ketoconazol (cyt P450)

82% vs 24% (placebo)

Mejor respuesta en Psicogenica.

1 hr antes del encuentro sexual

Cefalea, Rubor, Dispepsia, rinitis.

Afectado por la dieta.

 Efecto Hipontensor de los Nitritos

 dosis: >65, insuficiencia hepatica o renal.

Interacciones: erythromicina, cimetidina, ketoconazol (cyt P450)

Sildenafil Erectile Dysfunction Clinical Guideline Panel American Urological Association 2005

Vardenafil Mas Potente que otros Agentes Pico Maximo 40 min. Vida Media 4.4-4.8 hours.

Mas Potente que otros Agentes

Pico Maximo 40 min.

Vida Media 4.4-4.8 hours.

Vardenafil Erectile Dysfunction Clinical Guideline Panel American Urological Association 2005

Tadalafil Pico Maximo 2h, Vida Media 17.5h Duracion de Accion 36hrs No restricciones en Dieta Reduce la necesidad de planear un encuentro sexual.

Pico Maximo 2h, Vida Media 17.5h

Duracion de Accion 36hrs

No restricciones en Dieta

Reduce la necesidad de planear un encuentro sexual.

Tadalafil Erectile Dysfunction Clinical Guideline Panel American Urological Association 2005

Comida alta en grasa retrasa efecto 4 – 6 hrs 20 mg Levitra No restriccion 24 - 36 hrs 20 mg Cialis Comida alta en grasa retrasa efecto 4 - 6 hrs 50 – 100 mg Viagra Alimentos Duracion de Accion Dosis

Metabolizados por citocromo P450 CYP3A4

Contraindicaciones para uso de inhibidores de fosfodiesterasa 5 Uso de nitratos HTA no controlada (>170/110) Hipotensión (TA<90/50) Angina inestable Enfermedad cardiaca descompensada clase funcional NYHA III/IV I.M, E.C.V, Arritmias: Ultimos 6 meses.

Uso de nitratos

HTA no controlada (>170/110)

Hipotensión (TA<90/50)

Angina inestable

Enfermedad cardiaca descompensada clase funcional NYHA III/IV

I.M, E.C.V, Arritmias: Ultimos 6 meses.

Apomorfina (Uprima) Agonista dopaminergico, Trabaja sobre SNC Dosis 2 – 4 mg S/L 10 – 20” antes de la actividad sexual. Inicio de accion 10’ Duracion de accion 30’ Efectivo 55 – 60% E. Adversos: nauseas (40%), vomito (11%), Mareo (20%), somnolencia (10%), sudoracion(18%), hipotension (4%) Intranasal ???

Agonista dopaminergico, Trabaja sobre SNC

Dosis 2 – 4 mg S/L 10 – 20” antes de la actividad sexual.

Inicio de accion 10’

Duracion de accion 30’

Efectivo 55 – 60%

E. Adversos: nauseas (40%), vomito (11%), Mareo (20%), somnolencia (10%), sudoracion(18%), hipotension (4%)

Intranasal ???

Otros Metodos

Dispositivos de Vacio Presion Negativa. Liga en base de pene no mas de 30min Altamente eficaces. Bajo costo a largo plazo. Poca espontaneidad en su uso, en ocasiones provocan dolor e incomodidad. Principales complicaciones: Dolor, hematomas, accidentes vasculares.

Presion Negativa.

Liga en base de pene no mas de 30min

Altamente eficaces.

Bajo costo a largo plazo.

Poca espontaneidad en su uso, en ocasiones provocan dolor e incomodidad.

Principales complicaciones: Dolor, hematomas, accidentes vasculares.

Metodos Invasivos

Tratamiento con inyecciones intracavernosas Primer tratamiento médico que se desarrolló para disfunción eréctil. Papaverina Es el tratamiento médico más eficaz para Disfunción Eréctil. Problema: Tratamiento INVASIVO, no aceptado por todos los pacientes – Costos.

Primer tratamiento médico que se desarrolló para disfunción eréctil. Papaverina

Es el tratamiento médico más eficaz para Disfunción Eréctil.

Problema: Tratamiento INVASIVO, no aceptado por todos los pacientes – Costos.

Tratamiento con inyecciones intracavernosas Prostaglandina E1 (Caverject) Papaverina BIMIX: Papaverina + Fentolamina TRIMIX: Papaverina + Fentolamina + PGE1 Método diagnóstico y terapéutico Autoinyección y titulación de dosis COMPLICACIONES PRINCIPALES: Dolor, hematomas, fibrosis de túnica albugínea PRIAPISMO

Prostaglandina E1 (Caverject)

Papaverina

BIMIX: Papaverina + Fentolamina

TRIMIX: Papaverina + Fentolamina + PGE1

Método diagnóstico y terapéutico

Autoinyección y titulación de dosis

COMPLICACIONES PRINCIPALES:

Dolor, hematomas, fibrosis de túnica albugínea

PRIAPISMO

Tratamiento intrauretral MUSE Medicated Urethral System for Erection Alprostadil intrauretral Efectividad: 70 % Efecto en 15 minutos. Transporte de fármaco de cuerpo esponjoso a cavernoso. Incomodidad en la administración Principal efecto colateral: Molestias uretrales, miccionales, hematuria.

Medicated Urethral System for Erection

Alprostadil intrauretral

Efectividad: 70 %

Efecto en 15 minutos. Transporte de fármaco de cuerpo esponjoso a cavernoso.

Incomodidad en la administración

Principal efecto colateral: Molestias uretrales, miccionales, hematuria.

Protesis de Pene Efectividad 100 % Altos costos y es el tratamiento más invasivo. Tipos de prótesis: Maleables Inflables / Desinflables con sistema hidraúlico Complicaciones: Hematomas. Infección de herida operatoria y de prótesis. Prótesis corta con curvatura distal del pene. Erodación del glande por la prótesis.

Efectividad 100 %

Altos costos y es el tratamiento más invasivo.

Tipos de prótesis:

Maleables

Inflables / Desinflables con sistema hidraúlico

Complicaciones:

Hematomas.

Infección de herida operatoria y de prótesis.

Prótesis corta con curvatura distal del pene.

Erodación del glande por la prótesis.

Gracias… … Preguntas ? ?