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    1. 1. SEMINARIO DE UROLOGIA DISFUNCION ERECTIL
    2. 3. Massachusetts Male Aging Study: Estudio clave de prevalencia de disfunción eréctil Feldman HA et al J Urol 1994:151:54-61
    3. 4. 0 20 40 60 80 Asociación entre Edad y Prevalencia de Disfunción Eréctil Massachusetts Male Aging Study (N=1209) 40 50 60 70 Edad (años) 39% 48% 57% 67% Prevalencia (%) DE Completa DE Moderada DE Leve Datos de Feldman et al, 1994
    4. 5. 0 50 100 150 200 Estimación de Población Mundial con Disfunción Eréctil Año 2005 Edad (años) Población estimada (millones)) Total = 411 millones de hombres entre 40-60 años con DE 50-59 40-49 60-69 Basado en datos de Feldman et al, 1994 y de United States Bureau of the Census, 1992
    5. 6. La disfunción eréctil no es tratada McKinlay JB Int J Impot Res 2000;12(suppl 4) S6-S11
    6. 7. Anatomía Funcional <ul><li>El pene ( en latín, cola ) es el órgano de cópula genital del varón y está constituido principalmente por dos cuerpos cavernosos situados en la cara dorsal y por un cuerpo esponjoso que rodea la uretra peneana en su cara ventral. </li></ul><ul><li>Descripción: </li></ul><ul><li>Capas del pene </li></ul><ul><li>Tejido eréctil </li></ul><ul><li>Sistema arterial peneano </li></ul><ul><li>Sistema venoso peneano </li></ul><ul><li>Inervación peneana </li></ul>
    7. 8. Anatomía Funcional <ul><li>Capas del Pene </li></ul><ul><li>Existe una fascia continua que se inicia en la porción inferior del abdomen y se extiende hacia abajo para cubrir el pene. </li></ul><ul><li>Fascia de Colles </li></ul><ul><li>Fascia de Buck </li></ul><ul><li>Túnica albugínea </li></ul>
    8. 9. Anatomía Funcional <ul><li>Tejido Eréctil </li></ul><ul><li>(Cuerpos Cavernosos) </li></ul><ul><li>Están formados por dos cilindros afilados en sus extremos que ocupan la cara dorsolateral del pene. </li></ul><ul><li>Cada cuerpo cavernoso es un conglomerado de sinusoides interconectados. </li></ul><ul><li>Los sinusoides se encuentran revestidos de endotelio vascular adem á s de fibras musculares lisas, numerosos vasos y abundantes terminaciones nerviosas. </li></ul>
    9. 10. Anatomía Funcional
    10. 11. Sistema Arterial <ul><li>La fuente principal del aporte sanguíneo del pene, es por medio de la arteria pudenda interna ( rama de la arteria ilíaca interna ) </li></ul><ul><li>La arteria pudenda se transforma en la arteria peniana común, emitiendo tres ramas a su vez: dorsal, bulbouretral y cavernosa. </li></ul>
    11. 12. <ul><li>La arteria cavernosa emite muchas arterias helicinas que irriga el tejido eréctil trabecular y los sinusoides. </li></ul>
    12. 13. <ul><li>El drenaje venoso se origina en vénulas diminutas que provienen de los sinusoides periféricos, éstas transcurren entre la túnica albugínea y los sinusoides formando el plexo venular subalbugíneo. </li></ul><ul><li>Piel y tejido subcutáneo </li></ul><ul><li>Pene péndulo </li></ul><ul><li>Pene infrapubiano </li></ul>Sistema Venoso
    13. 14. Inervacion Peneana <ul><li>La inervación del pene es autónoma (simpática y parasimpática) y somática (sensitiva y motora). </li></ul><ul><li>El sistema vegetativo es el principal controlador de la respuesta eréctil. </li></ul><ul><li>Las terminaciones simpáticas y parasimpáticas se unen para formar los nervios cavernosos. </li></ul><ul><li>Los nervios somáticos son los principales determinantes de la sensación. </li></ul>
    14. 16. Clases de erección <ul><li>Psicógena: provocada por estímulos audiovisuales o fantasías, modulan los centros medulares de la erección (T11-L2 y S2-S4). </li></ul><ul><li>Reflexógena: se produce por estímulos táctiles en los órganos genitales, S2-S4 (conservada en pacientes con lesión alta de médula). </li></ul><ul><li>Nocturna. </li></ul>
    15. 17. Hemodinámica y mecanismo de la erección y de la detumescencia <ul><li>La musculatura lisa cavernosa y los musculos lisos de las paredes arteriales desempeñan un papel clave en el proceso eréctil. </li></ul><ul><li>Durante la flacidez los músculos lisos se encuentran contraídos, el pene flácido está en un estado moderado de contracción. </li></ul><ul><li>La estimulación sexual activa la liberación de neurotransmisores originando relajación del músculo liso. </li></ul>
    16. 18. <ul><li>Dilatación de las arteriolas y arterias. </li></ul><ul><li>Atrapamiento de sangre en los sinusoides. </li></ul><ul><li>Compresión de los plexos venosos. </li></ul><ul><li>Estiramiento de la túnica albugínea. </li></ul><ul><li>Aumento de las presiones intracavernosas. </li></ul><ul><li>Aumento adicional de la presión por la contracción de </li></ul><ul><li>los músculos isquiocavernosos. </li></ul>
    17. 20. Erecci ón <ul><li>Fenómeno de vasodilatación del tejido eréctil peneano mediado por complejas interrelaciones entre el sistema nervioso central, autonómico y somático, los sistemas arterial y venoso, y el eje hipotalamo-hipofiso- gonadal. </li></ul>
    18. 21. Neurotransmisores <ul><li>Flacidez y detumescencia </li></ul><ul><ul><li>Noradrenalina </li></ul></ul><ul><ul><li>Endotelina </li></ul></ul><ul><li>Erección </li></ul><ul><ul><li>Óxido Nítrico cGMP </li></ul></ul><ul><ul><li>Fosfodiesterasas </li></ul></ul><ul><li>Neurotransmisores centrales </li></ul><ul><ul><li>Dopamina </li></ul></ul><ul><ul><li>Noradrenalina </li></ul></ul><ul><ul><li>5-HT </li></ul></ul>
    19. 22. Disfunción Eréctil <ul><li>Este trastorno puede ser originado por diferentes procesos fisiopatológicos. </li></ul><ul><li>En muchos pacientes especialmente en los de la tercera edad más de un mecanismo puede estar involucrado. </li></ul><ul><li>Anteriormente se pensaba que la causa principal era psicógena . </li></ul><ul><li>Con entendimiento del mecanismo de erección en la actualidad se sabe que diversos casos de DE tienen una causa orgánica. </li></ul>
    20. 23. Clasificación recomendada por la Sociedad Internacional de Investigación e Impotencia <ul><li>Orgánica: </li></ul><ul><li>1. Vasculógena </li></ul><ul><li>a. Arteriógena </li></ul><ul><li>b. De los cuerpos cavernosos </li></ul><ul><li>c. Mixta </li></ul><ul><li>2. Neurógena </li></ul><ul><li>3. Anatómica </li></ul><ul><li>4. Endocrina </li></ul><ul><li>Psicógena: </li></ul><ul><li>1. Tipo Generalizado </li></ul><ul><li>2. Tipo Circunstancial </li></ul>
    21. 26. Causas Vasculares <ul><li>Arteriógena: la patología vascular de origen arteriosclerótico constituye la más frecuente. </li></ul><ul><li>En la mayoría de los pacientes con DE arteriógena, el deterioro de la perfusión peniana es un componente del proceso ateroesclerótico generalizado. </li></ul><ul><li>Factores de riesgo: </li></ul><ul><li>Hipertensión </li></ul><ul><li>Hiperlipidemia </li></ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul><ul><li>DM </li></ul><ul><li>Traumatismo </li></ul><ul><li>Irradiación pelviana </li></ul>
    22. 27. Causas Neurológicas <ul><li>El APOM, el núcleo para ventricular y el hipocampo se consideran centros importantes del impulso sexual y de la erección. </li></ul><ul><li>Los procesos patológicos en estas regiones frecuentemente se asocian a DE. </li></ul><ul><li>Enfermedad de Parkinson ACV </li></ul><ul><li>Epilepsia del Lóbulo Temporal Encefalitis </li></ul><ul><li>Enfermedad de Alzheimer Tumores </li></ul><ul><li>Lesiones Medulares Demencias </li></ul><ul><li>Neuropatía Diabética </li></ul>
    23. 28. Causas Endocrinas <ul><li>Andrógenos: </li></ul><ul><li>Refuerza el interés sexual </li></ul><ul><li>Aumenta la frecuencia de actos sexuales </li></ul><ul><li>Aumenta la frecuencia de las erecciones nocturas </li></ul><ul><li>Hiperprolactinemia: </li></ul><ul><li>Produce disfunción reproductiva y sexual </li></ul><ul><li>Se asocia con niveles circulantes bajos de testosterona </li></ul><ul><li>Diabetes Mellitus: Si bien es el trastorno endocrino más común, causa DE por sus complicaciones vasculares, neurológicas, endoteliales y psicógenas más </li></ul><ul><li>que por la deficiencia hormonal en sí. </li></ul>
    24. 29. Disfunción eréctil producida por fármacos <ul><li>Para la mayoría de los fármacos se desconoce el mecanismo de acción. </li></ul><ul><li>Antipsicóticos y antidepresivos: los cuales inhiben neurotransmisores centrales (5HT, adrenalina y dopamina) </li></ul><ul><li>Bloqueadores B-Adrenérgicos: producen efectos colaterales centrales (sedación y depresión). </li></ul><ul><li>Diuréticos: Espironolactona </li></ul><ul><li>Alcohol: grandes cantidades causan sedación </li></ul><ul><li>central. </li></ul>
    25. 31. Evaluacion y diagnostico
    26. 32. Evaluación del paciente con disfunción eréctil <ul><li>Historia Clínica y Examen Físico </li></ul><ul><ul><li>Es la piedra angular del diagnóstico </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuestionarios: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>IIEF: Indice Internacional de Función Eréctil </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>HISTORIA SEXUAL </li></ul></ul><ul><ul><li>Evaluación de Síntomas obstructivos urinarios </li></ul></ul><ul><li>Estudio de laboratorio y pruebas especiales orientado a factores de riesgo </li></ul><ul><li>Estudio por “Andropausia” </li></ul>
    27. 33. Tratamiento
    28. 34. HISTORIA DEL TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL 1970’s Implantes penianos 1960’s Terapia Sexual 2003 Otros Inhibidores PDE-5 1980’s Inyección Intracavernosa 1997 MUSE 1998 VIAGRA
    29. 35. TRATAMIENTO DE LA DISFUNCION ERECTIL <ul><li>Corregir factores de riesgo: </li></ul><ul><ul><li>Tratamiento de Diabetes, Enfermedad Cardiovascular, Hipertensión, Hiperlipidemias. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cambio de medicamentos de ser posible. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento psicológico / psiquiátrico cuando este indicado. </li></ul></ul><ul><li>Fomentar Estilo de Vida Saludable. </li></ul>
    30. 36. <ul><li>Terapias no invasivas </li></ul><ul><ul><li>Eliminación de los factores de riesgo modificables </li></ul></ul><ul><ul><li>Psicoterapia </li></ul></ul><ul><ul><li>Farmacológico </li></ul></ul><ul><ul><li>Bombas de vacío </li></ul></ul><ul><li>Terapias invasivas </li></ul><ul><ul><li>Medicación transuretral </li></ul></ul><ul><ul><li>Inyecciones intracavernosas </li></ul></ul><ul><ul><li>Implantes de prótesis </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirugía venosa/arterial </li></ul></ul>Tratamiento
    31. 37. Tratamiento <ul><ul><li>Psicoterapia, Eliminacion de Factores de Riesgo. </li></ul></ul><ul><li>Primera Linea </li></ul><ul><ul><li>Inhibidores De PD5. </li></ul></ul><ul><li>Segunda Linea </li></ul><ul><ul><li>Farmacos Autoinyectables, Bomba de Vacio, medicacion Intrauretral. </li></ul></ul><ul><li>Tercera Linea </li></ul><ul><ul><li>Implantes de Protesis. </li></ul></ul>
    32. 38. Medicamentos Orales <ul><li>Inhibidores de fosfodiesterasa - 5 </li></ul><ul><li>Apomorfina </li></ul>
    33. 39. Inhibidores de PD5 <ul><li>Mejora y potencia la Relajacion del musculo liso. </li></ul><ul><li>Estimulo Sexual Necesario </li></ul><ul><li>Dosis 1 hr antes. </li></ul><ul><li>Efectivo en 70-90% </li></ul><ul><li>Costo. </li></ul>
    34. 41. Mecanismo de Accion
    35. 42. Mecanismo de Accion
    36. 43. PDE5 Inhibitors <ul><li>Sildenafil (Viagra) </li></ul><ul><li>Tadalafil (Cialis) </li></ul><ul><li>Vardenafil (Levitra) </li></ul>
    37. 44. Ingresos Generados en 2007 VIAGRA $1.76 Billion CIALIS $1.22 Billion LEVITRA $495 Million
    38. 47. Sildenafil <ul><li>82% vs 24% (placebo) </li></ul><ul><li>Mejor respuesta en Psicogenica. </li></ul><ul><li>1 hr antes del encuentro sexual </li></ul><ul><li>Cefalea, Rubor, Dispepsia, rinitis. </li></ul><ul><li>Afectado por la dieta. </li></ul><ul><li> Efecto Hipontensor de los Nitritos </li></ul><ul><li> dosis: >65, insuficiencia hepatica o renal. </li></ul><ul><li>Interacciones: erythromicina, cimetidina, ketoconazol (cyt P450) </li></ul>
    39. 48. Sildenafil Erectile Dysfunction Clinical Guideline Panel American Urological Association 2005
    40. 49. Vardenafil <ul><li>Mas Potente que otros Agentes </li></ul><ul><li>Pico Maximo 40 min. </li></ul><ul><li>Vida Media 4.4-4.8 hours. </li></ul>
    41. 50. Vardenafil Erectile Dysfunction Clinical Guideline Panel American Urological Association 2005
    42. 51. Tadalafil <ul><li>Pico Maximo 2h, Vida Media 17.5h </li></ul><ul><li>Duracion de Accion 36hrs </li></ul><ul><li>No restricciones en Dieta </li></ul><ul><li>Reduce la necesidad de planear un encuentro sexual. </li></ul>
    43. 52. Tadalafil Erectile Dysfunction Clinical Guideline Panel American Urological Association 2005
    44. 54. Comida alta en grasa retrasa efecto 4 – 6 hrs 20 mg Levitra No restriccion 24 - 36 hrs 20 mg Cialis Comida alta en grasa retrasa efecto 4 - 6 hrs 50 – 100 mg Viagra Alimentos Duracion de Accion Dosis
    45. 55. Metabolizados por citocromo P450 CYP3A4
    46. 56. Contraindicaciones para uso de inhibidores de fosfodiesterasa 5 <ul><li>Uso de nitratos </li></ul><ul><li>HTA no controlada (>170/110) </li></ul><ul><li>Hipotensión (TA<90/50) </li></ul><ul><li>Angina inestable </li></ul><ul><li>Enfermedad cardiaca descompensada clase funcional NYHA III/IV </li></ul><ul><li>I.M, E.C.V, Arritmias: Ultimos 6 meses. </li></ul>
    47. 57. Apomorfina (Uprima) <ul><li>Agonista dopaminergico, Trabaja sobre SNC </li></ul><ul><li>Dosis 2 – 4 mg S/L 10 – 20” antes de la actividad sexual. </li></ul><ul><li>Inicio de accion 10’ </li></ul><ul><li>Duracion de accion 30’ </li></ul><ul><li>Efectivo 55 – 60% </li></ul><ul><li>E. Adversos: nauseas (40%), vomito (11%), Mareo (20%), somnolencia (10%), sudoracion(18%), hipotension (4%) </li></ul><ul><li>Intranasal ??? </li></ul>
    48. 58. Otros Metodos
    49. 59. Dispositivos de Vacio <ul><li>Presion Negativa. </li></ul><ul><li>Liga en base de pene no mas de 30min </li></ul><ul><li>Altamente eficaces. </li></ul><ul><li>Bajo costo a largo plazo. </li></ul><ul><li>Poca espontaneidad en su uso, en ocasiones provocan dolor e incomodidad. </li></ul><ul><li>Principales complicaciones: Dolor, hematomas, accidentes vasculares. </li></ul>
    50. 61. Metodos Invasivos
    51. 62. Tratamiento con inyecciones intracavernosas <ul><li>Primer tratamiento médico que se desarrolló para disfunción eréctil. Papaverina </li></ul><ul><li>Es el tratamiento médico más eficaz para Disfunción Eréctil. </li></ul><ul><li>Problema: Tratamiento INVASIVO, no aceptado por todos los pacientes – Costos. </li></ul>
    52. 63. Tratamiento con inyecciones intracavernosas <ul><li>Prostaglandina E1 (Caverject) </li></ul><ul><li>Papaverina </li></ul><ul><li>BIMIX: Papaverina + Fentolamina </li></ul><ul><li>TRIMIX: Papaverina + Fentolamina + PGE1 </li></ul><ul><li>Método diagnóstico y terapéutico </li></ul><ul><li>Autoinyección y titulación de dosis </li></ul><ul><li>COMPLICACIONES PRINCIPALES: </li></ul><ul><ul><li>Dolor, hematomas, fibrosis de túnica albugínea </li></ul></ul><ul><ul><li>PRIAPISMO </li></ul></ul>
    53. 66. Tratamiento intrauretral MUSE <ul><li>Medicated Urethral System for Erection </li></ul><ul><li>Alprostadil intrauretral </li></ul><ul><li>Efectividad: 70 % </li></ul><ul><li>Efecto en 15 minutos. Transporte de fármaco de cuerpo esponjoso a cavernoso. </li></ul><ul><li>Incomodidad en la administración </li></ul><ul><li>Principal efecto colateral: Molestias uretrales, miccionales, hematuria. </li></ul>
    54. 68. Protesis de Pene <ul><li>Efectividad 100 % </li></ul><ul><li>Altos costos y es el tratamiento más invasivo. </li></ul><ul><li>Tipos de prótesis: </li></ul><ul><ul><li>Maleables </li></ul></ul><ul><ul><li>Inflables / Desinflables con sistema hidraúlico </li></ul></ul><ul><li>Complicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Hematomas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Infección de herida operatoria y de prótesis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Prótesis corta con curvatura distal del pene. </li></ul></ul><ul><ul><li>Erodación del glande por la prótesis. </li></ul></ul>
    55. 69. Gracias… … Preguntas ? ?

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