Choque
<ul><li>Shock es un estado de hipoperfusión generalizado en donde el aporte de sangre arterial es inadecuado para satisfac...
Genera <ul><li>- hipoxia - acidosis láctica (metabolismo anaerobia en tejidos periféricos) - daño terminal a órganos - fal...
Esencial para diagnóstico: <ul><li>- Hipotensión </li></ul><ul><li>- Taquiardia </li></ul><ul><li>-  Oliguria </li></ul><u...
Choque hipovolémico <ul><li>- Volumen intravascular disminuido secundario a pérdida de sangre o fluidos y electrolitos - T...
Hallazgos clínicos (hipoperfusión): <ul><li>  </li></ul><ul><li>- Oliguria - Estado mental alterado - Estremidades frías -...
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<ul><li>  Pérdida de fluidos y electrolitos </li></ul><ul><li>     Externo </li></ul><ul><li>        Vómito </li></ul><ul>...
Choque cardiogénico <ul><li>Resultado de una falla cardiaca que impide una adecuada perfusión tisular </li></ul><ul><li>  ...
Causas <ul><li>Infarto (causa más común) </li></ul><ul><li>Cardiomiopatía </li></ul><ul><li>Contusión cardiaca </li></ul><...
Hallazgos clínicos: <ul><li>-  Oliguria -  Estado mental alterado -  Extremidades frías </li></ul><ul><li>Presión yugular ...
Choque cardiogénico <ul><li>Disritmias </li></ul><ul><li>  - Taquiarritimia </li></ul><ul><li>    -  Bradiarritmias </li><...
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<ul><li>Presión venosa central elevada </li></ul><ul><li>Triada de Beck </li></ul><ul><li>Ecocardiograma puede mostrar lle...
Choque obstructivo <ul><li>Pneumotórax a tensión   </li></ul><ul><li>Enfermedad pericárdica (tamponade o constricción)   <...
Choque distributivo o secundario a vasodilatación <ul><li>La reducción en la resistencia vascular sistémica nos lleva a un...
<ul><li>Signos: - Taquicardia - Extremidades calientes (al inicio) - Ecocardiograma muestra un ventrículo izquierdo hiperd...
Choque distributivo <ul><li>Choque séptico  </li></ul><ul><li>Choque anafiláctico </li></ul><ul><li>Choque neurogénico </l...
Choque séptico <ul><li>Causa más común de choque distributivo </li></ul><ul><li>Mortalidad 20-50% </li></ul><ul><li>Gram- ...
<ul><li>Factores de riesgo:  - Edad - Inmunosupresión  - Diabetes  - Procedimiento invasivo      reciente </li></ul><ul><l...
Tratamiento
Medidas generales <ul><li>- A, B, C - Anticipar falla respiratoria en acidosis severa (ventilador). Disminuye demanda de o...
<ul><li>- Revisar glucosa. Si esta baja, sol. glucosada al 50% - Línea arterial (TA continuamente) - Folley - BH, electrol...
<ul><li>- Catéter central (PVC + infusión rápida de fluidos y medicamentos) </li></ul><ul><li>- PVC < 5 mm/Hg = hipovolemi...
Reemplazo de fluidos <ul><li>- Choque hemorrágico = paquetes sanguíneos (1 paquete = +3% HTC) - Choque hipovolémico por de...
Medicamentos <ul><li>Vasopresores e inotrópicos se administran solo después de reposición de fluidos </li></ul><ul><li>Dob...
Fenilefrina y norepinefrina: <ul><li>Agonistas alpha y beta adrenérgicos. Aumentan presión arterial media. Se emplean gene...
Epinefrina: <ul><li>Agonista alpha y beta adrenérgico. Medicamento de elección en choque anafiláctico.  </li></ul><ul><li>...
Vasopresina: <ul><li>Hormona antidiurética que se usa como terapia adjunta a catecolaminas vasopresoras en tratamiento de ...
<ul><li>Antibióticos: En choque séptico se debe dar terapia empírica con triple esquema hasta obtener resultado de cultivo...
Fuente <ul><li>CURRENT Medical Dx & Tx  > Chapter 12.  Blood Vessel & Lymphatic Disorders > Shock  </li></ul>
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choque

  1. 1. Choque
  2. 2. <ul><li>Shock es un estado de hipoperfusión generalizado en donde el aporte de sangre arterial es inadecuado para satisfacer las necesidades metabólicas de los tejidos. </li></ul>
  3. 3. Genera <ul><li>- hipoxia - acidosis láctica (metabolismo anaerobia en tejidos periféricos) - daño terminal a órganos - falla orgánica múltiple </li></ul>
  4. 4. Esencial para diagnóstico: <ul><li>- Hipotensión </li></ul><ul><li>- Taquiardia </li></ul><ul><li>- Oliguria </li></ul><ul><li>- Estado mental alterado </li></ul><ul><li>- Hipoperfusión periférica - Pobre oxigenación tisular </li></ul>
  5. 5. Choque hipovolémico <ul><li>- Volumen intravascular disminuido secundario a pérdida de sangre o fluidos y electrolitos - Trauma </li></ul><ul><li>- Sangrado gastrointestinal - Vómito - Diarrea </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>- Vasoconstricción compensa hasta un 15% de volumen perdido </li></ul><ul><li>- > de 15% = hipotensión e hipoxia tisular </li></ul>
  6. 6. Hallazgos clínicos (hipoperfusión): <ul><li>  </li></ul><ul><li>- Oliguria - Estado mental alterado - Estremidades frías - Presión yugular baja - Pulsos disminuidos </li></ul>
  7. 7. <ul><li>Choque hipovolémico </li></ul><ul><li>   Pérdida de sangre (choque hemorrágico) </li></ul><ul><li>     Hemorragia externa </li></ul><ul><li>        Trauma </li></ul><ul><li>        Sangrado gastrointestinal </li></ul><ul><li>     Hemorragia interna </li></ul><ul><li>        Hematoma </li></ul><ul><li>        Hemotórax o hemoperitoneo </li></ul><ul><li>   Pérdida de plasma </li></ul><ul><li>     Quemaduras </li></ul><ul><li>     Dermatitis exfoliativa </li></ul><ul><li>  </li></ul>
  8. 8. <ul><li>  Pérdida de fluidos y electrolitos </li></ul><ul><li>     Externo </li></ul><ul><li>        Vómito </li></ul><ul><li>        Diarrea </li></ul><ul><li>        Diaforesis </li></ul><ul><li>        Estado hiperosmolar (cetoacidosis diabética, coma hiperosmolar no cetósico) </li></ul><ul><li>     Interno “tercer espacio” </li></ul><ul><li>        Pancreatitis </li></ul><ul><li>        Ascitis </li></ul><ul><li>        Obstrucción intestinal </li></ul>
  9. 9. Choque cardiogénico <ul><li>Resultado de una falla cardiaca que impide una adecuada perfusión tisular </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Definición clínica: Evidencia de hipoxia por bajo gasto cardiaco (< 2.2 L/min/m2) con presencia de adecuado volumen intravascular </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>La falla resulta en la pobre contractibilidad izquierda lo cual disminuye el gasto cardiaco </li></ul>
  10. 10. Causas <ul><li>Infarto (causa más común) </li></ul><ul><li>Cardiomiopatía </li></ul><ul><li>Contusión cardiaca </li></ul><ul><li>Incompetencia valvular </li></ul><ul><li>Estenosis </li></ul><ul><li>Arritmias </li></ul>
  11. 11. Hallazgos clínicos: <ul><li>- Oliguria - Estado mental alterado - Extremidades frías </li></ul><ul><li>Presión yugular elevada </li></ul><ul><li>- Edema pulmonar (ICC) - Compromiso respiratorio </li></ul><ul><li>Ecocardiograma ayuda a diferenciar entre cardiogénico e hipovolémico </li></ul>
  12. 12. Choque cardiogénico <ul><li>Disritmias </li></ul><ul><li>  - Taquiarritimia </li></ul><ul><li>    -  Bradiarritmias </li></ul><ul><li>“ Falla de bomba&quot; (secundario a infarto al miocardio o cardiomiopatía) </li></ul><ul><li>Insuficiencia valvular aguda (especialmente lesiones rejurgitantes) </li></ul><ul><li>Ruptura del septum ventricular </li></ul>
  13. 13. Choque obstructivo <ul><li>Reducción del gasto cardiaco lo que resulta en hipoperfusión tisular </li></ul><ul><li>Emergencias médicas que requieren diagnóstico y tratamiento oportuno: </li></ul><ul><li>- Tamponade cardiaco - Pneumotórax a tensión - Embolia pulmonar masivo </li></ul>
  14. 14. <ul><li>Presión venosa central elevada </li></ul><ul><li>Triada de Beck </li></ul><ul><li>Ecocardiograma puede mostrar llenado ventricular izquierdo reducido </li></ul><ul><li>Efusión pericárdica (tamponade) </li></ul><ul><li>- Pericardio ensanchado (pericarditis) </li></ul>
  15. 15. Choque obstructivo <ul><li>Pneumotórax a tensión   </li></ul><ul><li>Enfermedad pericárdica (tamponade o constricción)   </li></ul><ul><li>Enfermedad pulmonar vascular (embolismo pulmonar masivo o hipertensión pulmonar)   </li></ul><ul><li>Tumor cardiaco (myxoma atrial)  </li></ul><ul><li>Estenosis aórtica o mitral </li></ul>
  16. 16. Choque distributivo o secundario a vasodilatación <ul><li>La reducción en la resistencia vascular sistémica nos lleva a un gasto cardiaco inadecuado con hipoperfusión tisular a pesar de un volumen circulatorio adecuado </li></ul><ul><li>Causas: - Sepsis - Anafilaxia - Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica </li></ul>
  17. 17. <ul><li>Signos: - Taquicardia - Extremidades calientes (al inicio) - Ecocardiograma muestra un ventrículo izquierdo hiperdinámico - Terapia con fluidos tiene poco o ningún efecto en controlar la presión arterial media o gasto urinario </li></ul>
  18. 18. Choque distributivo <ul><li>Choque séptico  </li></ul><ul><li>Choque anafiláctico </li></ul><ul><li>Choque neurogénico </li></ul><ul><li>Drogas vasodilatadoras </li></ul><ul><li>Insuficiencia renal crónica </li></ul>
  19. 19. Choque séptico <ul><li>Causa más común de choque distributivo </li></ul><ul><li>Mortalidad 20-50% </li></ul><ul><li>Gram- negativas: E. Coli, Kleibsiella, Proteus, Pseudomonas </li></ul><ul><li>Gram- negativas anaerobias: Bacterioides </li></ul><ul><li>Gram- positivas: Aureus </li></ul>
  20. 20. <ul><li>Factores de riesgo: - Edad - Inmunosupresión - Diabetes - Procedimiento invasivo reciente </li></ul><ul><li>Diagnóstico: - Clínica de infección - Hipotensión - Hipoperfusión tisular - Acidosis láctica - Gasto urinario - Estado mental alterado </li></ul>
  21. 21. Tratamiento
  22. 22. Medidas generales <ul><li>- A, B, C - Anticipar falla respiratoria en acidosis severa (ventilador). Disminuye demanda de oxígeno de músculos de la respiración – mejora perfusión - Restauración de fluidos - Monitoreo cardiaco (arritmias o izquemia), presión arterial y frecuencia cardiaca </li></ul>
  23. 23. <ul><li>- Revisar glucosa. Si esta baja, sol. glucosada al 50% - Línea arterial (TA continuamente) - Folley - BH, electrolitos, glucosa, tiempos, gasometría, tipar - Electro + tele de tórax </li></ul>
  24. 24. <ul><li>- Catéter central (PVC + infusión rápida de fluidos y medicamentos) </li></ul><ul><li>- PVC < 5 mm/Hg = hipovolemia - PVC > 18 mm/Hg = sobrecarga, insuficiencia cardiaca, tamponade o hipertensiónpulmonar </li></ul><ul><li>- Mantener PVC 8-12 mm/Hg - Presión arterial media de 65-90 mm/Hg - Gasto cardiaco 2-4 L/min/m2 - Saturación venosa > 70% </li></ul>
  25. 25. Reemplazo de fluidos <ul><li>- Choque hemorrágico = paquetes sanguíneos (1 paquete = +3% HTC) - Choque hipovolémico por deshidratación = cristaloides (2 líneas a chorro) - Choque cardiogénico = por lo general no necesita - Choque séptico = cristaloides para compensar volumen en espacio extravascular - Calentar fluidos (coagulopatía por hipotermia) </li></ul>
  26. 26. Medicamentos <ul><li>Vasopresores e inotrópicos se administran solo después de reposición de fluidos </li></ul><ul><li>Dobutamina: Agonista beta adrenérgico, primera línea en cardiogénico. Dosis inicial 0.5-1 mcg/kg/min en infusión continua hasta llegar a dosis de 2-20 mcg/kg/min dependiendo requerimiento del paciente. </li></ul>
  27. 27. Fenilefrina y norepinefrina: <ul><li>Agonistas alpha y beta adrenérgicos. Aumentan presión arterial media. Se emplean generalmente en choque secundario a vasodilatación. </li></ul><ul><li>Dosis inicial de 1-2 mcg/min en infusión IV hasta llegar a presión sistólica de al menos 80 mm/Hg. Dosis de mantenimiento de 2-4mcg/min </li></ul>
  28. 28. Epinefrina: <ul><li>Agonista alpha y beta adrenérgico. Medicamento de elección en choque anafiláctico. </li></ul><ul><li>Para casos severos 1 mcg / min en infusión IV hasta lograr respuesta hemodinámica. </li></ul>
  29. 29. Vasopresina: <ul><li>Hormona antidiurética que se usa como terapia adjunta a catecolaminas vasopresoras en tratamiento de choque distributivo y secundario a vasodilatación. No se emplea solo. Genera vasocontricción via receptores V1 localizados en músculo liso atenuando los efectos del óxido nítrico. </li></ul>
  30. 30. <ul><li>Antibióticos: En choque séptico se debe dar terapia empírica con triple esquema hasta obtener resultado de cultivo y antibiograma </li></ul><ul><li>Algunos estudios usan corticoesteroides para tratar choque secundario a insuficiencia adrenal </li></ul><ul><li>Drotrecogina alpha (proteina c activada) como antritrombótico y fibrinolítico. </li></ul><ul><li>Bicarbonato de sodio: No ha mostrado beneficio en acidosis láctica ni en sepsis </li></ul>
  31. 31. Fuente <ul><li>CURRENT Medical Dx & Tx  > Chapter 12. Blood Vessel & Lymphatic Disorders > Shock  </li></ul>
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