Your SlideShare is downloading. ×
0
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit

23,444

Published on

Published in: Health & Medicine
2 Comments
8 Likes
Statistics
Notes
No Downloads
Views
Total Views
23,444
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
1,022
Comments
2
Likes
8
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. SPMSTANDAR PELAYANAN MINIMAL KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI NOMOR: 129/MenKes/SK/II/2008
  • 2. Maksud dan Tujuan SPM > Tersedianya bagi daerah dalam melaksanakan perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian serta pengawasan penyelenggaraan SPM di RS SPM ini bertujuan untuk menyamakan pemahanan tentang definisi operasional, indikator kinerja, ukuran atau satuan, rujukan, target nasional untuk tahun 2007 sd 2012, cara perhitungan/rumus/pembilang dan penyebut/standar/satuan pencapaian kinerja dan sumber data
  • 3. Pengertian SPM adalah ketentuan ttg jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara minimal RS adalah sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan meliputi pelayanan promotif, preventif, kurative dan rehabilitatif yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan rawat darurat
  • 4. Definisi Operasional Jenis Pelayanan adl jenis pelayanan yang diberikan oleh RS kepada masyarakat Dimensi mutu adl suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektifitas,efisiensi, keselamatan, dan keamanan, kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis dan hubungan antar manusia berdasarkan standar WHO
  • 5.  Kinerja adl proses yang dilakukan dan hasil yg dicapai oleh suatu organisasi dalam menyediakan produk dalam bentuk jasa pelayanan atau barang kepada pelanggan Indikator Kinerja adl variabel yg dapat digunakan untuk mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolak ukur prestasi kuantitatif/kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target/standar yang telah ditetapkan sebelumnya
  • 6.  Standar : nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan sesuatu yang harus dicapai Definisi operasional : dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator Frekuensi pengumpulan data : frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator Periode analisis : rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang dikumpulkan
  • 7.  Pembilang (numerator) :besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja Penyebut (denominator) : besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja Standar : ukuran pencapaian mutu/kinerja yang diharapkan bisa dicapai Sumber data : sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan
  • 8. Landasan Hukum:1. Undang Undang No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan2. Undang Undang No 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara3. Peraturan Pemerintah No 20 Tahun 2004 tentang Rencana Kerja Pemerintah4. PP RI No 58 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah5. Peraturan Menteri Dalam Negeri No 6 Tahun 2007 tentang Petunjuk Teknis tentang Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal6. Dst ( 18 Peraturan lainnya )
  • 9. II. SPM Setiap Jenis Pelayanan, Indikator dan StandarNo Jenis Pelayanan Indikator Standar 1 GawaDarurat 1. Kemampuan mengenai life saving 1. 100 % anak dan dewasa 2. Jam Buka Pelayana Gawat Darurat 2. 24 Jam 3. Pemberi pelayanan kegawat 3. 100 % daruratan yg bersertifikat yg masih berlaku BLS/PPGD/GELS/ALS 4. Ketersediaan TimPenanggulangan Bencana 4. Satu Tim 5. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Gwat Darurat 5. ≤ Lima Menit terlayani setelah pasien datang 6. Kepuasan Pelanggan 6. ≥ 70 % 7. Kematian Pasien ≤ 24 Jam 7. ≤ Dua per seribu ( pindah ke pelayanan setelah 8 jamRawat inap
  • 10. No Jenis Pelayanan Indikator Standar Gawat Darurat 7. Kematian Pasien ≤ 24 7.≤ dua per seribu (pindah ke pelayanan rawat inap setelah 8 jam) 8. 100 % 8. Khusus untuk RS Jiwa Pasien dapat ditenangkan dalam waktu ≤ jam 9. Tidak adanya pasien yang 9. 100 % diharuskan membayar uang muka
  • 11. No Jenis Pelayanan Indikator Standar2 Rawat Jalan 1. Dokter Pemberi Pelayanan di 1. 100 % Dokter Poliklinik Spesialis Spesialis 2. Ketersediaan Pelayanan 2. Klinik: a. Klinik Anak b. Klinik Penyakit Dalam c. Klinik Kebidanan d. Klinik Bedah 3. Ketersediaan Pelayanan di RS Jiwa 3. a. Anak Remaja b. NAPZA c. Gangguan Psikotik d. Gangguan e. Neurotik f. Mental Retardasi g. Usia Lanjut
  • 12. No Jenis Indikator Standar Pelayanan Rawat Jalan 4. JamBuka Pelayanan 4. 08.00-13.00 setiap hari kecuali Jum’at 08.00-11.00 Usia Lanjut 5. Waktu tunggu di rawat jalan 5. ≤60 Menit 6. Kepuasan pelanggan 6. ≥ 90 % 7. a. Penegakan diagnosis TB 7. a. ≥ 60 % melalui pemeriksaan mikroskopis TB b. Terlaksananya kegiatan b. ≥ 60 % pencatatan dan pelaporan TB di RS
  • 13. No Jenis Indikator Standar Pelayanan3 Rawat Inap 1. Pemberi Pelayanan di Rawat 1. a. Dr. Spesialis Inap b. Perawat minimal D3 2. Dokter penanggung jawab 2. 100 % pasien rawat inap 3. Ketersediaan Pelayanan Rawat 3. a. Anak Inap b. Peny. Dalam c. Kebidanan d. Bedah 4. Jam Visite Dokter Spesialis 4. 08.00 – 14.00 Setiap hari kerja 5. Kejadian infeksi pasca operasi 5. ≤ 1.5 % 6. Kejadian Infeksi Nosokomial 6. ≤ 1.5 % 7. Tidak adanya kejadian Pasien 7. 100 % jatuh yang berakibat kecacatan/kematian
  • 14. No Jenis Pelayanan Indikator Standar Rawat Inap 8. Kematian Pasien ≥ 48 jam 8. ≤ 0,24 % 9. Kejadian pulak paksa 9. ≤ 5 % 10. Kepuasan Pelanggan 10. ≥ 90 % 11. Rawat Inap TB 11. a. Penegakan diagnosis TB melalui a. ≥ 60 % pemeriksaan mikroskopis TB b. Terlaksananya kegiatan pencatatan b. ≥ 60 % dan pelaporan TB di RS 12. Ketersediaan pelayanan rawat inap di RS yang memberikan pelayanan 12. NAPZA jiwa Gangguan psikotik Gangguan Neurotik dan Gangguan mental Organik
  • 15. No Jenis Pelayanan Indikator Standar Rawat Inap 13. Tidak adanya Kematian Pasien 13. 100 % gangguan jiwa karena bunuh diri 14. Kejadian re-admission pasien 14. 100 % gangguan jiwa dalam waktu ≤ 1 bulan 15. Lama hari perawatan pasca 15. ≤ 6 minggu gangguan jiwa
  • 16. No Jenis Indikator Standar Pelayanan4 Bedah Sentral 1. Waktu tunggu operasi elektif 1. ≤ 2 hari (Bedah Saja) 2. Kejadian Kematian di meja 2. ≤ 1 % operasi 3. Tidak adanya kejadian operasi 3. 100 % salah sisi 4. Tidak adanya kejadian operasi 4. 100 % salah orang 5. Tidak adanya kejadian salah 5. 100 % tindakan pada operasi 6. Tidak adanya kejadian 6. 100 % tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi 7. Komplikasi anestesi karena 7. ≤ 6 % overdosis, reaksi anestesi, dan salah penempatan endotracheal tube
  • 17. No Jenis Pelayanan Indikator Standar5 Persalinan, 1. Kejadian kematian ibu karena 1. a. perdarahan ≤1% perinatologi persalinan b. Pre-eklamsia (kecuali rumah sakit ≤30% khusus dluar rumah c. Sepsis ≤0,2% sakit ibu dan anak) 2. Pemberi pelayanan persalinan normal 2. a. Dokter Sp.OG dan KB b. Dokter Umum terlatih (Asuhan Persalinan Normal) c. Bidan 3. Pemberi pelayanan persalinan dengan 3. Tim yang terlatih penyulit 4. Pemberi palayanan persalinan dengan 4. a. Dokter Sp.OG tindakan opersai b. Dokter Sp.A c. Dokter Sp.An 5. Kemampuan menanggani BBLR 1500gr 5. 100% – 2500gr 6. Pertolongan Persalinan melalui seksio 6. ≤20% cesaria
  • 18. No Jenis Pelayanan Indikator Standar Persalinan, perina 7. Keluarga berencana 7. 100% tologi (kecuali a. Presentase KB (Vasektomi & rumah sakit tubektomi) yang dilakukan oleh khusus dluar Tenaga Kompeten dr.Sp.OG, dr, rumah sakit ibu Sp.B, dr.Sp U, dr. umum terlatih dan anak) dan KB b. Presentase peserta KB mantap yang mendapat konseling KB mantap oleh bidan terlatih 8. Kepuasan Pelanggan 8. ≥ 80%
  • 19. No Jenis Pelayanan Indikator St≤6 Intensif 1. Rata-rata pasien yang kembali 1. ≤ 3% keperawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam 2. Pemberi pelayanan Unit Intensif 2. a. Dokter Sp. Anastesi dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani b. 100 % perawat minimal D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara (D4)
  • 20. No Jenis Pelayanan Indikator Standar7 Radiologi 1. Waktu tunggu hasil pelayanan 1. ≤3 jam thorax foto 2. Pelaksana ekspetisi 2. Dokter Sp.Rad 3. Kejadian kegagalan pelayanan 3. Kerusakan foto Rontgen ≤2% 4. Kepuasan pelanggan 4. ≥80%8 Lab Patologi 1. Waktu tunggu hasil pelayanan 1. ≤ 140 menit kimia Klinik laboratorium drh&drh rutin 2. Pelaksana ekspertisi 2. Dokter Sp.PK 3. Tidak adanya kesalahan pemberian 3. 100% hasil pemeriksaan laboratorium 4. Kepuasan pelanggan 4. ≥80%
  • 21. No Jenis Pelayanan Indikator St≤9 Rehabilitasi 1. Kejadian Droup Out pasien 1. ≤50 % Medik terhadap pelayanan Rehabilitasi Medik yang direncanakan 2. Tidak adanya kejadian kesalahan 2. 100 % tindakan rehabilitasi medik 3. Kepuasan pelanggan 3. ≥80%10 Farmasi 1. Waktu tunggu palayanan 1. a ≤ 30 menit a. Obat jadi b. ≤ 60 menit b. Obat Racikan 2. 100 % 2. Tidak adanya Kejadian kesalahan pemberian obat 3. Kepuasan pelanggan 3. ≥80% 4. Penulisan resep sesuai 4. 100 % formularium
  • 22. No Jenis Pelayanan Indikator Standar11 Gizi 1. Ketepatan waktu pemberian 1. ≥90 % makanan kepada pasien 2. Sisa makanan yang tidak 2. ≤20 % termakan oleh pasien 3. Tidak adanya kejadian kesalahan 3. 100 % pemberian obat12 Tranfusi Darah 1. Kebutuhan darah bagi setiap 1. 100 % Terpenuhi pelayanan transfusi 2. Kejaidan Rekasi transfusi 2. ≤ 0.01%13 Pelayanan Pelayanan terhadap terhadap pasien 100 % terlayani GAKIN GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan
  • 23. No Jenis Pelayanan Indikator St14 Rekam Medik 1. Kelengkapan pengisian rekam 1. 100 % medik 24 jam setelah selesai pelayanan 2. Kelengkapan Informed Concent 2. 100 % setelah mendapatkan informasi yang jelas 3. Waktu menyediakan dokumen 3. ≤ 10 menit rekam medik pelayanan rawat jalan 4. Waktu penyediaan dokumen 4. ≤ 15 Menit rekam medik pelayanan rawat inap15 Pengelolaan limbah 1. Baku mutu limbah cair 1. a. BOD < 30 mg/l b. COD < 80 mg/l c. TSS < 30 mg/l 2. Pengelolaan limbah padat d. PH 6-9 infeksius sesuai dengan aturan 2. 100 %
  • 24. No Jenis Pelayanan Indikator Standar16 Administrasi dan 1. Tindak lanjut penyelesaian hasil 1. 100 % manajemen pertemuan direksi 2. Kelengkapan laporan akuntabilitas 2. 100 % kinerja 3. Ketepatan waktu pengusulan 3. 100 % kenaikan pangkat 4. Ketepatan waktu pengurusan gaji 4. 100 % berkala 5. Karyawan yang mendapat 5. ≥60 % pelatihan minimal 20 jam setahun 6. Cost recovery 6. ≥40 % 7. Ketepatan waktu penyusunan 7. 100% laporan keuangan 8. Kecepatan waktu pemberian 8. ≤2 Jam informasi tentang tagihan pasien rawat inap 9. Ketepatan waktu pemberian 9. 100 % imbalan (insentif) sesuai kesepatan waktu
  • 25. No Jenis Pelayanan Indikator Standar17 Ambulance/Keret 1. Waktu pelayanan 1. 24 jam a jenazah ambulance/kereta jenazah 2. Kecepatan memberikan pelayanan 2. ≤ 30menit ambulance/kereta jenazah di Rumah Sakit 3. Response time pelayanan 3. (?) sesuai ambulance oleh masyarakat yang ketentuan daerah membutuhkan (?)18 Pemulasaran 1. Waktu tanggap (response time) ≤ 2 jam jenazah pelayanan pemulasaran jenazah)19 Pelayanan 1. Kecepatan waktu menanggapi alat 1. ≤ 80 % pemeliharaan 2. Ketepatan waktu pemeliharaan 2. 100 % sarana rumah alat 3. 100 % sakit 3. Peralatan laboratorium dan alat ukur yang digunakan dalam pelayanan terkalibrasu tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
  • 26. No Jenis Pelayanan Indikator St≤20 Pelayanan 1. Tidak adanya kejadian linen yang 1. 100 % laundry hilang 2. Ketepatan waktu penyediaan linen 2. 100 % untuk ruang rawat inap21 Pencegahan dan 1. Ada anggota tim PPI yang terlatih Anggota tim PPI yang pengendalian terlatih 75 % infeksi (PPI) 2. Tersedia APD di setiap 60 % instalasi/departemen 3. Kegiatan pencatatan dan 75 % pelaporan infeksi nosokomial?HAI ( Health care associated infection) di RS (min 1 parameter)
  • 27. Peran Pusat, Provinsi dan Kabupaten/ KotaDalam SPM1. Pengorganisasian:a. Gubernur/Bupati/Walikota ber tanggung jawab dlm penyelenggaraan pelayanan RS sesuai SPM yg dilaksanakan RS Prov/Kab/Kotaa. Penyelenggaraan Pel. RS sesuai SPM dikoordinasikan Dgn Din.Kes.Prov/Kota/Kab
  • 28. 2. Pelaksanaan dan Pembinaana. RS Wajib Menyelenggarakan Pel. Kes Sesuai SPM yg disusun dan disahkan Ka. Daerahb. Pemda. Wajib menyediakan SDM yg dibutuhkan dlm penyelenggaraan Pel. Kes Sesuai dgn SPMc. Pem.Pusat dan Pemprov menfasilitasi penyelenggaraan Pel. Kes Sesuai dgn SPM dan mekanisme kerjasama atar daerah kabupaten/kota
  • 29. d. Fasilitas unt dimaksud: bentuk pemberian standar Teknis, pedoman, bimbingan teknis, pelatihan meliputi:1. Perhitungan kebutuhan yan. RS sesuai SPM2. Penyusunan rencana kerja dan standar kinerja pencapaian target SPM3. Penilaian pengukuran kinerja4. Penyusunan laporan kinerja dalam menyelenggarakan pemenuhan standar SPM RS
  • 30. 3. Pengawasan:a. Gubernur/Bupati/Walikota melaksanakan pengawasan dlm penyelenggaraan pelayanan RS sesuai SPM RS di daerah masing masingb. Gubernur/Bupati/Walikota menyampaikan lap. Pencapaian kinerja yan. RS sesuai SPM yg. ditetapkan
  • 31. LAMPIRAN: Uraian SPMI. Pelayanan Gawat Darurat1. Kemampuan menangani lifesaving anak dan dewasa Judul Jam buka pelayanan kesehatan Dimensi mutu Keterjangkauan Tujuan Tersedianya yan. Gwt Drt 24 jam di setiap RS Definisi Jam buka 24 jam adl Gwt Drt selalu siap memberikan yan. 24 operasional jam penuh Frekuensi Setiap Bulan pengumpulan data Periode Analisa Tiga Bulan Sekali Numerator Jumlah kumulatif jam buka Gwt. Drt dlam satu bulan Denominator Jumlah hari dalam satu bulan Sumber data Laporan bulanan Standar 24 jam Penanggung Jwb. Ka. IRD
  • 32. LAMPIRAN: Uraian SPMI. Yan. Gawat Darurat2. Kemampuan menangani lifesaving anak dan dewasa Judul Kemampuan menangani live saving di G D Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya kemampuan RS dlm memberikan yan. Gwt Drt Definisi operasional Live saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia Frekuensi Setiap Bulan pengumpulan data Periode Analisa Tiga Bulan Sekali Numerator Jumlah tenaga yg berserti Denominator Jumlah seluruh Px yg. Membutuhkan penanganan live saving di Gwt. Drt Sumber data Rekam Medis di Gwt Drt Standar 100 % Penanggung Jwb. Ka. IRD
  • 33. LAMPIRAN: Uraian SPMI. Yan. Gawat Darurat3.Pemberi Yan. Kegawat daruratan yg bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS Judul Pemberi yan. Gwt Drt yg bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS Dimensi mutu Kompetensi Tehnis Tujuan Tersedianya yan.Gwt. Drt oleh tenaga kompeten dlm bid. GD Definisi operasional Tenaga kompetensi pd. Gwt Drt adalah tenaga yg sdh memiliki bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS Frekuensi Setiap Bulan pengumpulan data Periode Analisa Tiga Bulan Sekali Numerator Jumlah Tenaga yg memiliki ertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS Denominator Jumlah tenaga yg memberikan yan kegwt. Daruratan Sumber data Kepegawaian Standar 100 % Penanggung Jwb. Ka. Pendidikan dan Pelatihan RS
  • 34. LAMPIRAN: Uraian SPMI. Yan. Gawat Darurat4. Ketersediaan tim penanggulangan bencana Judul Ketersediaan tim penanggulangan bencana Dimensi mutu Keselamatan dan efektifitas Tujuan Kesiagaan RS unt memberikan yan. penanggulangan bencana Definisi operasional Tim Penangg. Bencana adl. Tim yg dibentuk di RS dgn tujuan unt.penangg. akibat bencana yg mungkin terjadi sewkt2 Frekuensi Setiap Bulan pengumpulan data Periode Analisa Tiga Bulan Sekali Numerator Jumlah Tim penanggulangan bencana yg ada di RS Denominator Tidak ada Sumber data Instalasi Rawat darurat Standar Satu Tim Penanggung Jwb. Ka. IRD/Tim Mutu/Panitia Mutu
  • 35. LAMPIRAN: Uraian SPMI. Yan. Gawat Darurat5. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat Judul Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat Dimensi mutu Keselamatan dan efektifitas Tujuan Terselenggaranya Yan.cepat,responsif dan mampu menyelamatkan pX Gwt Drt Definisi operasional Kecepatan yan. Dokter di Gwt Drt adalah sejak Px itu datang sampai mendapat pelayanan Frekuensi Setiap Bulan pengumpulan data Periode Analisa Tiga Bulan Sekali Numerator Jumlah komulatif wkt yg diperlukan sejak kedatangan semua Px yg di sampling secara acak sampai dilayani dokter Denominator Jumlah seluruh Px yg disampling ( minimal n’50 ) Sumber data Sample Standar ≤ 5 menit terlayani setelah Px datang Penanggung Jwb. Ka. IRD/Tim Mutu/Panitia Mutu
  • 36. LAMPIRAN: Uraian SPMI. Yan. Gawat Darurat6. Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat Judul Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Terselenggaranya Yan.cepat,responsif dan mampu menyelamatkan pX Gwt Drt Definisi operasional Terselenggaranya yan.Gwt.Drt yg mampu memberikan kepuasan pelanggan Frekuensi Setiap Bulan pengumpulan data Periode Analisa Tiga Bulan Sekali Numerator Jumlah komulatif rerata penilaian kepuasan Px Gwt Drt yg disurvey Denominator Jumlah seluruh Px Gwt Drt yg disurvey ( minimal n’50 ) Sumber data Survey Standar ≥ 70 % Penanggung Jwb. Ka. IRD/Tim Mutu/Panitia Mutu
  • 37. LAMPIRAN: Uraian SPMI. Yan. Gawat Darurat7. Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat darurat Judul Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat darurat Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan Tujuan Terselenggaranya Yan. Yg efektif dan mampu menyelamatkan Px Gdt Drt Definisi operasional Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yg terjadi dlm periode 24 jam sejak Px datang Frekuensi Tiga Bulan pengumpulan data Periode Analisa Tiga Bulan Sekali Numerator Jumlah Px yg meninggal dlm periode ≤ 24 jam sejak Px datang Denominator Jumlah seluruh Px yg ditangani di Gwt Drt Sumber data Rekam Medik Standar ≤ 2 perseribu Penanggung Jwb. Ka. IRD
  • 38. LAMPIRAN: Uraian SPMI. Yan. Gawat Darurat8. Pasien Jiwa yg dpt ditenangkan dlm wkt ≤ 48 jam (RS.Jiwa) Judul Pasien Jiwa yg dpt ditenangkan dlm wkt ≤ 48 jam (RS.Jiwa) Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan Tujuan Terselenggaranya Yan. Yg efektif dan mampu menenangkan dan menyelamatkan Px Jiwa di Yan,Gwt Drt Kes. Jiwa Definisi operasional Pasien dpt ditenangkan adalah Px dgn gangguan jiwa yg dgn intervensi medis tidak lagi menunjukkan gejala dan tanda agresif yg dpt mencelakakan diri sendiri maupun oeranga lain sebagai akibat gangguan jiwa yg dideritaKematian ≤ 24 jam adalah kematian yg terjadi dlm periode 24 jam sejak Px datang Frekuensi Peng. data Tiga Bulan Periode Analisa Tiga Bulan Numerator Jumlah Px gangguan jiwa yg dpt ditenangkan Denominator Jumlah seluruh Px gangguan jiwa yg menunjukkan tanda agresif yg ditangani Gwt Drt Sumber data Rekam Medik Standar 100 % Penanggung Jwb. Ka. IRD
  • 39. LAMPIRAN: Uraian SPMI. Yan. Gawat Darurat9. Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka Judul Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka Dimensi mutu Akses dan Keselamatan Tujuan Terselenggaranya Yan. Yg mudah diakses dan mampu segera memberikan pertolongan pada Px Gwt Drt Definisi operasional Uang muka adalah uang yg diserahkan kepada pihak RS sbg. jaminan terhadap pertolongan medis yg akan diberikan Frekuensi Tiga Bulan pengumpulan data Periode Analisa Tiga Bulan Sekali Numerator Jumlah Px Gwt Drt yg tidak membayar uang muka Denominator Jumlah seluruh Px yg datang di Gwt Drt Sumber data Survey Standar 100 % Penanggung Jwb. Ka. IRD
  • 40. LAMPIRAN: Uraian SPMII. Pelayanan Rawat Jalan1. Pemberi Pelayanan di klinik spesialis Judul Pemberi Pelayanan di klinik spesialis Dimensi mutu Kompetensi Tehnis Tujuan Tersedianya yan. Klinik spesialis yg kompeten Definisi operasional Klinik Spesialis adalah Klinik yan. Rwt jln di RS. Yg dilayani dokter spesialis ( Untuk RS. Pendidikan dpt dilayani oleh dokter PPDS sesuai spesial prilegi yg diberikan. Frekuensi Satu Bulan pengumpulan data Periode Analisa Tiga Bulan Sekali Numerator Jumlah hari buka klinik spesialis yg dilayani dokter spesialis dlm waktu satu bulan Denominator Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dlm satu bulan Sumber data Register rawat jalan poliklinik spesialis Standar 100 % Penanggung Jwb. Ka. IRJ
  • 41. LAMPIRAN: Uraian SPMII. Pelayanan Rawat Jalan2. Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan Judul Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan Dimensi mutu Akses Tujuan Tersedianya jenis yan. Rawat jalan spesialistik yg minimal hrs ada Definisi operasional Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spsialistik yg dilaksanakan di RS. Ketersediaan yan. Rawat jalan untuk RS khusus disesuaikan dgn spesifikasi dari RS tersebut. Frekuensi Satu Bulan pengumpulan data Periode Analisa Tiga Bulan Sekali Numerator Jenis jenis yan. Rawat jalan spesialistik yg ada ( kualitatif ) Denominator Tidak ada Sumber data Register rawat jalan Standar Minimal kesehatan Anak, Penyakit Dalam, Kebidanan dan B Penanggung Jwb. Ka. IRJ
  • 42. LAMPIRAN: Uraian SPMII. Pelayanan Rawat Jalan3. Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan di RS Jiwa Judul Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan di RS Jiwa Dimensi mutu Akses Tujuan Tersedianya jenis yan. Rawat jalan spesialistik yg minimal hrs ada di RS Jiwa Definisi operasional Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spsialistik yg dilaksanakan di RS. Frekuensi Satu Bulan pengumpulan data Periode Analisa Tiga Bulan Sekali Numerator Jenis jenis yan. Rawat jalan spesialistik yg ada ( kualitatif ) Denominator Tidak ada Sumber data Register rawat jalan Standar Minimal: a. NAPZA c. Gangguan Neurotik b. Gangguak Psikotik d.Mental Organik Penanggung Jwb. Ka. IRJ
  • 43. LAMPIRAN: Uraian SPMII. Pelayanan Rawat Jalan4. Buka Pelayanan sesuai ketentuan Judul Buka Pelayanan sesuai ketentuan Dimensi mutu Akses Tujuan Tersedianya jenis yan. Rawat jalan spesialistik yg minimal hrs ada di RS Jiwa Definisi operasional Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan oleh tenaga spesialis jam buka 08.00 – 13.00 setiap hari kerja kecuali jum’at Frekuensi Satu Bulan pengumpulan data Periode Analisa Tiga Bulan Sekali Numerator Jumlah hari pelayan rawat jalans pesialistik dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalam satu bulan Sumber data Register rawat jalan Standar 100 % Penanggung Jwb. Ka. IRJ
  • 44. LAMPIRAN: Uraian SPMII. Pelayanan Rawat Jalan5. Waktu Tunggu di Rawat Jalan Judul Waktu Tunggu di Rawat Jalan Dimensi mutu Akses Tujuan Tersedianya jenis yan. Rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap RS yg mudah dan cepat diakses oleh pasien Definisi operasional Waktu tunggu adalah waktu yg diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis Frekuensi Satu Bulan pengumpulan data Periode Analisa Tiga Bulan Sekali Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yg disurvey Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yg disurvey Sumber data Survey pasien. rawat jalan Standar ≤ 60 menit Penanggung Jwb. Ka. IRJ/Komite Mutu/Tim Mutu
  • 45. II. Pelayanan Rawat Jalan6. Kepuasan Pelanggan pada rawat jalan Judul Kepuasan Pelanggan pada rawat jalan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yg mampu memberikan kepuasan pelanggan Definisi operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yg diberikan Frekuensi Satu Bulan pengumpulan data Periode Analisa Tiga Bulan Sekali Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yg disurvey Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yg disurvey ( minimal n=50 ) Sumber data Survey Standar ≥ 90 % Penanggung Jwb. Ka. IRJ/Tim Mutu/Panitia Mutu
  • 46. II. Pelayanan Rawat Jalan7. Pasien rawat jalan tuberkulosis yg ditangani dengan strategi DOTS Judul Pasien rawat jalan tuberkulosis yg ditangani dengan strategi DOTS Dimensi mutu Akses, efisiensi Tujuan Pelayanan rawat jalan tuberculosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan tuberculosis nasional. ( Penegakan, Pemeriksaan, Pengobatan, , Pengevaluasi, Penanggulangan ) Definisi operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yg diberikan Frekuensi Satu Bulan pengumpulan data Periode Analisa Tiga Bulan Sekali Numerator Jumlah pasien rawat jalan TB yg ditangani DOTS Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan TB yg ditangani RS Sumber data Registrasi Rawat Jalan Standar ≥ 100 % Penanggung Jwb. Ka. IRJ
  • 47. III. Pelayanan Rawat Inap1. Pemberi Pelayanan di Rawat Inap Judul Pemberi Pelayanan di Rawat Inap Dimensi mutu Kompetensi tekhnis Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten Definisi operasional Pemberi Pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat yang kompeten (minimal D3) Frekuensi 6 bulan pengumpulan data Periode Analisa 6 bulan Numerator Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan di ruang rawat inap yang sesuai dengan ketentuan Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat inap Sumber data Kepegawaian Standar 100% Penanggung Jwb. Kepala instalasi Rawat Inap
  • 48. III. Pelayanan Rawat Inap2. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap Judul Dokter penanggung jawab pasien rawat inap Dimensi mutu Kompetensi tekhnis, kesinambungan pelayanan Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin kesinambungan pelayanan Definisi operasional Pemberi Pelayanan rawat inap adalah dokter yang mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai kebutuhan pasien Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode Analisa 3 bulan Numerator Jjumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter sebagai penanggung jawab Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan Sumber data Rekam medik Standar 100% Penanggung Jwb. Kepala Instalasi rawat inap
  • 49. III. Pelayanan Rawat Inap3. Ketersediaan pelayanan Rawat Inap Judul Ketersediaan pelayanan Rawat Inap Dimensi mutu Akses Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap yang minimal harus ada di rumah sakit Definisi operasional Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah sakit yang diberikan kepada pasien tirah baring di rumah sakit. Untuk rumah sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi rumah sakit tersebut. Frekuensi 3 bulan pengumpulan data Periode Analisa 3 bulan Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat inap spesialitik yang ada (kualitatif) Denominator Tidak ada Sumber data Register rawat inap Standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan, dan bedah (kecuali rumah sakit khusus sesuai dengan spesifikasi rumahsakit tersebut. Penanggung Jwb. Kepala Instalasi rawat inap
  • 50. III. Pelayanan Rawat Inap4. Jam visite dokter spesialis Judul Jam visite dokter spesialis Dimensi mutu Akses kesinambungan pelayanan Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan Definisi operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggung jawab, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 Frekuensi tiap bulan pengumpulan data Periode Analisa Tiap tiga bulan Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00m – 14.00 yang disurvei Denominator Jumlah pelaksana visite dokter spesialis yang disurvei Sumber data Survei Standar 100% Penanggung Jwb. Kepala Instalasi rawat inap/komite medik/panitia mutu
  • 51. III. Pelayanan Rawat Inap5. Kejadian infeksi pasca operasi Judul Kejadian infeksi pasca operasi Dimensi mutu Keselamatan, kenyamanan Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standart Definisi operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas(kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor), dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3x24 jam Frekuensi Tiap bulan pengumpulan data Periode Analisa Tiap bulan Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan Sumber data Rekam medis Standar ≤ 1,5 % Penanggung Jwb. Ketua komite medik/komite mutu/tim mutu
  • 52. III. Pelayanan Rawat Inap6. Angka terjadinya infeksi nosokomial Judul Angka terjadinya infeksi nosokomial Dimensi mutu Keselamatan pasien Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit Definisi operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi Frekuensi Tiap bulan pengumpulan data Periode Analisa Tiap tiga bulan Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan Sumber data Survei, laporan infeksi nosokomial Standar ≤ 1,5% Penanggung Jwb. Kepala instalasi rawat inap/komite medik/panitia mutu
  • 53. III. Pelayanan Rawat Inap7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian Judul Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian Dimensi mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien Definisi operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian Frekuensi Tiap bulan pengumpulan data Periode Analisa Tiap bulan Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan/kematian Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut Sumber data Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar 100% Penanggung Jwb. Kepala instalasi rawat inap
  • 54. III. Pelayanan Rawat Inap 8. Kematian pasien > 48 jam Judul Kematian pasien > 48 jam Dimensi mutu Keselamatan dan efektivitas Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan efektif Definisi operasional Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode Analisa 1 bulan Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan Denominator Jumlah selutuh pasien rawat inap dalam satu bulan Sumber data Rekam medis Standar ≤ 0,24% ≤ 2,4/1000 (international) (NDR ≤ 25/1000 (indonesia) Penanggung Jwb. Ketua komite mutu/tim mutu
  • 55. III. Pelayanan Rawat Inap 9. Kejadian pulang paksa Judul Kejadian pulang paksa Dimensi mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas pelayanan rumah sakit Definisi operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan Sumber data Rekam medis Standar ≤5% Penanggung Jwb. Ketua komite mutu/tim mutu
  • 56. III. Pelayanan Rawat Inap 10. Kepuasan pelanggan rawat inap Judul Kepuasan pelanggan rawat inap Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam Prosen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) Sumber data Survei Standar ≥90 % Penanggung Jwb. Ketua komite mutu/tim mutu
  • 57. III. Pelayanan Rawat Inap 11. Pasien rawat inap tubercolusis yang ditangani dengan strategi DOTSJudul Pasien rawat inap tubercolusis yang ditangani dengan strategi DOTSDimensi mutu Akses, efisiensiTujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien tuberkolusis dengan strategi DOTSDefinisi Pasien rawat inap tubercolusis yang ditangani dengan strategi DOTS adalahoperasional palayanan tuberkolusis dengan 5 strategi penanggulangan tuberkolusis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberkolusis harus melalui pemeriksaan pauan obat anti tuberkolusis yang sesuai dengan standar penaggulangan tuberkolusis nasional, dan semua pasien yang tuberkolusis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan tuberkolusis nasional.Frekuensi Tiap tiga bulanpengumpulan dataPeriode Analisa Tiap tiga bulanNumerator Jumlah semua pasien rawat jalan tuberkolusis yang ditangani dengan strategi DOTSDenominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberkolusis yang ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulanSumber data Register rawat inap, register TB 03 UPKStandar 100 %Penanggung Jwb. Kepala instansi rawat inap
  • 58. III. Pelayanan Rawat Inap 12. ketersediaan pelayanan rawat inap di rumah sakit yang memberikanpelayanan jiwa Judul ketersediaan pelayanan rawat inap di rumah sakit yang memberikan pelayanan jiwa Dimensi mutu Akses Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal harus ada di rumah sakit jiwa Definisi operasional Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah sakit jiwa yang diberikan kepada pasien tidak gaduh gelisah tetapi memerlukan penyembuhan aspek psiko patologis Frekuensi 3 bulan pengumpulan data Periode Analisa 3 bulan Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat inap rumah sakit jiwa Denominator Tidak ada Sumber data Register rawat inap Standar Minimal a. NAPZA c. Gangguan neurotik b. Gangguan Psikotik d. Mental organik Penanggung Jwb. Kepala instansi rawat inap
  • 59. III. Pelayanan Rawat Inap 13. Tidak adanya kejadiankematian pasien gangguan jiwa karena bunuh diri Judul Tidak adanya kejadiankematian pasien gangguan jiwa karena bunuh diri Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit jiwa yang aman dan efektif Definisi operasional Kematian pasien jiwa karena bunuh diri adalah kematian yang terjadi pada padien gangguan jiwa karena perawatan rawat inap yang tidak baik Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode Analisa 1 bulan jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan Numerator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan dikurangi jumlah kejadian kematian pasien gangguan jiwa bunuh diri dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan Sumber data Rekam medis Standar 100 % Penanggung Jwb. Komite medik/mutu
  • 60. III. Pelayanan Rawat Inap 14. Kejadian (re-admision) pasien gangguan jiwa tidak kembali dalamperawatan dalam waktu ≤ 1 bulan Judul Kejadian (re-admision) pasien gangguan jiwa tidak kembali dalam perawatan dalam waktu ≤ 1 bulan Dimensi mutu Efektifitas, kompetensi teknis Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit jiwa yang efektif Definisi operasional Lamanya waktu pasien gangguan jiwa yang sudah dipulangkan tidak kembali ke perawatan di rumah sakit jiwa Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode Analisa 6 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang dipulangkan dalam 1 bulan dikurangi jumlah kejadian pasien gangguan jiwa yang kembali dirawat dalam waktu ≤ 1 bulan Denominator Jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang dipulangkan dalam 1 bulan Sumber data Rekam medis Standar 100 % Penanggung Jwb. Komite medik/mutu
  • 61. III. Pelayanan Rawat Inap 15. Lama hari perawatan pasien gangguan jiwa Judul Lama hari perawatan pasien gangguan jiwa Dimensi mutu Efektifitas, kompetensi teknis Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit jiwa yang efektif Definisi operasional Lamanya waktu perawatan pasien gangguan jiwa di rumah sakit jiwa Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode Analisa 6 bulan Numerator Jumlah rerata perawatan pasien gangguan jiwa 6 minggu Denominator Tidak ada Sumber data Rekam medis Standar ≤ 6 minggu Penanggung Jwb. Komite medik/mutu
  • 62. IV. BEDAH SENTRAL 1. Waktu tunggu operasi elektif Judul Waktu tunggu operasi elektif Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan, pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah Definisi operasional Waktu tunggu operasi adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut Sumber data Rekam medis Standar ≤ 2 hari Penanggung Jwb. Ketua instalasi bedah sentral
  • 63. IV. BEDAH SENTRAL 2. Kejadian kematian di meja operasi Judul Kejadian kematian di meja operasi Dimensi mutu Keselamatan, efektifitas Tujuan Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien Definisi operasional Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi diatas meja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun tindakan pembedahan Frekuensi Tiap bulan dan sentinel event pengumpulan data Periode Analisa Tiap bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan Sumber data Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar ≤1% Penanggung Jwb. Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
  • 64. IV. BEDAH SENTRAL3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi Dimensi mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien Definisi operasional Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri dalam waktu satu bulan Frekuensi 1 bulan dan sentinel event pengumpulan data Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Sumber data Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar 100 % Penanggung Jwb. Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
  • 65. IV. BEDAH SENTRAL4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang Dimensi mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien Definisi operasional Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang salah Frekuensi 1 bulan dan sentinel event pengumpulan data Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Sumber data Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar 100 % Penanggung Jwb. Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
  • 66. IV. BEDAH SENTRAL5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Judul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Dimensi mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarkannya dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaiannya tindakan operasi dengan rencana yang telah ditetapkan Definisi operasional Kejadian operasi salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan Frekuensi 1 bulan dan sentinel event pengumpulan data Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan Sumber data Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar 100 % Penanggung Jwb. Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
  • 67. IV. BEDAH SENTRAL6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelahoperasi Judul Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi Dimensi mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarkannya ketelitian dan kecermatan dokter bedah dalam melaksanakan tindakan operasi Definisi operasional Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing seperti kapas, guntung, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat suatu tindakan pembedahan Frekuensi 1 bulan dan sentinel event pengumpulan data Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan Sumber data Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar 100 % Penanggung Jwb. Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
  • 68. IV. BEDAH SENTRAL7. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatanendotracheal tube Judul Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube Dimensi mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarkannya kecermatan tindakan anestesi dan monitoring pasien selama proses pembedahan berlangsung Definisi operasional Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat komplikasi anestesi antara lain karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube Frekuensi 1 bulan dan sentinel event pengumpulan data Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan Sumber data Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar ≤6% Penanggung Jwb. Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
  • 69. V. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI (kecuali rumah sakit khusus di luar rumahsakit ibu dan anak)1. Kejadian kematian ibu karena persalinan Judul KompKejadian kematian ibu karena persalinan Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan kasus persalinan Definisi operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena pendarahan, pre eklamsia, eklamsia, partus lama, dan sepsis Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada saat kehamilan sema skala persalinan dan nifas Pre-eklamsia dan eklamsia mulai terjadi pada kehamilan tri master kedua, pre-eklamsia dan eklamsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu : ? Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik > 110 mmHg ? Protein uria > 5 gr.24 jam 3+/4- pada pemeriksaan kualitatif ? Oedem tungkai Eklamsia adalah tanda pre eklamsia yang disertai dengan kejang da atau penurunan kesadaran Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalianan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolonh Partus lama adalah..................
  • 70. Lanjutan Frekuensi Tiap bulan pengumpulan data Periode Analisa Tiap tiga bulan Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan pre eklamsia/eklamsia, sepsis (masing-masing penyebab) Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre- eklamsia/eklamsia dan sepsis Sumber data Rekam medis Rumah Sakit Standar Pendarahan ≤ 1 % pre-eklamsia ≤ 30 %, sepsis ≤ 0,2 % Penanggung Jwb. Komite medik
  • 71. V. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI (kecuali rumah sakit khusus di luar rumahsakit ibu dan anak)2. Pemberi pelayanan persalinan normalJudul Pemberi pelayanan persalinan normalDimensi mutu Kompetensi tehnisTujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang kompetenDefinisi operasional Pemberi palayanan persalinan normal adalah dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidanFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan yang memberikan pertolongan persalinan normalDenominator Jumlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan persalinan normalSumber data KepegawaianStandar 100 %Penanggung Jwb. Komite mutu
  • 72. V. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI (kecuali rumah sakit khusus di luar rumah sakit ibu dan anak) 2. Pemberi pelayanan dengan penyulitJudul Pemberi pelayanan dengan penyulitDimensi mutu Kompetensi tehnisTujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan penyulit oleh tenaga yang kompetenDefinisi operasional Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit adalah Tim PONEK yang terdiri dari dokter Sp.OG, dengan dokter umum, bidan dan perawat yang terlatih Penyulit dalam persalinan antara lain meliputi partus lama, ketuban pecah dini, kelainan letak janin, berat badan janin diperkirakan kurang dari 2500 gr, kelainan panggul, perdarahan ante partum, eklamsia dan pre eklamsia berat, talipusat menumbungFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Tersedianya tim dokter SpOG, dokter umum, bidan dan perawat terlatihDenominator Tidak adaSumber data Kepegawaian dan rekam medisStandar tersediaPenanggung Jwb. Komite mutu
  • 73. V. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI (kecuali rumah sakit khusus di luar rumahsakit ibu dan anak)4. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasiJudul Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasiDimensi mutu Kompetensi tehnisTujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan tindakan operasi oleh tenaga yang kompetenDefinisi operasional Pemberi palayanan persalinan dengan tindakan operasi adalah dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anestesiFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anestesi yang memberikan pertolongan persalinan dengan tindakan operasiDenominator Jumlah seluruh tenaga dokter yang melayanani persalinan dengan tindakan operasiSumber data KepegawaianStandar 100 %Penanggung Jwb. Komite mutu
  • 74. V. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI (kecuali rumah sakit khusus di luar rumahsakit ibu dan anak)5. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 grJudul Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 grDimensi mutu Efektifitas dan keselamatanTujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLRDefinisi operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr – 2500 grFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang berhasil ditanganiDenominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditanganiSumber data Rekam medisStandar 100 %Penanggung Jwb. Komite medik/komite mutu
  • 75. V. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI (kecuali rumah sakit khusus di luar rumahsakit ibu dan anak)6. Pertolongan persalinan melalui seksio cesariaJudul Pertolongan persalinan melalui seksio cesariaDimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensiTujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisienDefinisi operasional Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensiFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalm 1 bulanDenominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulanSumber data Rekam medisStandar ≤ 20 %Penanggung Jwb. Komite mutu
  • 76. V. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI (kecuali rumah sakit khusus di luar rumahsakit ibu dan anak)7.a. Keluarga berencanaJudul Keluarga berencana mantapDimensi mutu Ketersediaan pelayanan kontrasepsi mantapTujuan Mutu dan kesinambungan pelayananDefinisi operasional Keluarga berencana yang menggunakan metode operasi yang aman dan sederhana pada alat reproduksi manusia dengan tujuan menghentikan fertilitas oleh tenaga yang kompetenFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jenis pelayanan KB mantapDenominator Jumlah peserta KBSumber data Rekam medik dan laporan KB rumah sakitStandar 100 %Penanggung Jwb. Direktur pelayanan medik
  • 77. V. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI (kecuali rumah sakit khusus di luar rumahsakit ibu dan anak)7.b. Konseling KB mantapJudul Keluarga berencana mantapDimensi mutu Ketersediaan kontrasepsi mantapTujuan Mutu dan kesinambungan pelayananDefinisi operasional Proses konsultasi antara pasien dengan bidan terlatih untuk mendapatkan pilihan pelayanan KB mantap yang sesuai dengan pilihan status kesehatan pasienFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah konseling layanan KB mantapDenominator Jumlah peserta KB mantapSumber data Laporan unit layanan KBStandar 100 %Penanggung Jwb. Direktur pelayanan medik
  • 78. V. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI (kecuali rumah sakit khusus di luar rumahsakit ibu dan anak)8. Kepuasan pelangganJudul Kepuasan pelangganDimensi mutu kenyamananTujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan persalinanDefinisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelangan terhadap pelayanan persalinanFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)Sumber data SurveiStandar ≤ 80 %Penanggung Jwb. Ketua komite mutu/tim mutu
  • 79. VI. PALAYANAN INTENSIF1. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama< 72 jamJudul Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jamDimensi mutu EfektifitasTujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensifDefinisi operasional Pasien kembali ke perawatan intensif dan ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jamFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulanDenominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulanSumber data Rekam medisStandar ≤3%Penanggung Jwb. Komite medik/mutu
  • 80. VI. PALAYANAN INTENSIF2. Pemberi pelayanan unit intensifJudul Pemberi pelayanan unit intensifDimensi mutu Kompetensi tehnisTujuan Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang kompetenDefinisi operasional Pemberi pelayanan intensif adalah dokter Sp.An dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setaraFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara yang melayani pelayanan perawatan intensifDenominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani perawatan intensifSumber data KepegawaianStandar 100 %Penanggung Jwb. Komite medik/mutu
  • 81. VII. RADIOLOGI1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax fotoJudul Waktu tunggu hasil pelayanan thorax fotoDimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensiTujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologiDefinisi operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan hasil menerima hasil yang sudah diekspertisiFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulanDenominator Jumlah pasien yang di foto thorax dalam bulan tersebutSumber data Rekam medisStandar ≤ 3 jamPenanggung Jwb. Kepala instalasi radiology
  • 82. VII. RADIOLOGI2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgenJudul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgenDimensi mutu Kempetensi tehnisTujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan dianosisDefinisi operasional Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis radiology yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/hasil pemeriksaan radiology. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicamtumkannya tanda tangan dokter spesialis radiology pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang memintaFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis radiology dalam satu bulanDenominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu bulanSumber data Register di instalasi radiologyStandar 100 %Penanggung Jwb. Kepala instalasi radiology
  • 83. VII. RADIOLOGI3. Kejadian kegagalan pelayanan rontgenJudul Kejadian kegagalan pelayanan rontgenDimensi mutu Efektifitas dan efisiensiTujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgenDefinisi operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibacaFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulanDenominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulanSumber data Register radiologyStandar ≤2%Penanggung Jwb. Kepala instalasi radiology
  • 84. VII. RADIOLOGI4. Kepuasan pelangganJudul Kepuasan pelangganDimensi mutu kenyamananTujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan radiologyDefinisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernayataan puas oleh pelanggan tergadap pelayanan radiologyFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puasDenominator Jumlah total pasien yang disurvei ( n minimal 50)Sumber data SurveiStandar ≥ 80 %Penanggung Jwb. Ketua komite mutu/tim mutu
  • 85. VIII. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratoriumJudul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratoriumDimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensiTujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratoriumDefinisi operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelaynan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisiFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang disurvei dalam satu bulanDenominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvei dalam bulan tersebutSumber data SurveiStandar ≤ 140 menit (manual)Penanggung Jwb. Kepala instalasi laboratorium
  • 86. VIII. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratoriumJudul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratoriumDimensi mutu Kompetensi tehnisTujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosisDefinisi operasional Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialsi aptologi klinik ynag mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adanya tandatangan pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter yang memintaFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah hasil lab yabg diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis paotologi klinik dalam satu bulanDenominator Jumlah seluruh pemerikasaan laboratorium dalam satu bulanSumber data Register di instalasi laboratoriumStandar 100 %Penanggung Jwb. Kepala instalasi laboratorium
  • 87. VIII. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK3. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratoriumJudul Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratoriumDimensi mutu KeselamatanTujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratoriumDefinisi operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil laboratorium pada salah orangFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulanDenominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebutSumber data Rekam medisStandar 100 %Penanggung Jwb. Kepala instalasi laboratorium
  • 88. VIII. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK4. Kepuasan pelangganJudul Kepuasan pelangganDimensi mutu KenyamananTujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan laboratoriumDefinisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan laboratoriumFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam Prosen)Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)Sumber data SurveiStandar ≥ 80 %Penanggung Jwb. Kepala instalasi laboratorium
  • 89. IX. REHABILITASI MEDIK1. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakanJudul Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakanDimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitasTujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang direncanakanDefinisi operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang direncanakanFrekuensi 3 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 6 bulanNumerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulanDenominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 3 bulanSumber data Rekam medisStandar ≤ 50 %Penanggung Jwb. Kepala instalasi rehabilitasi medik
  • 90. IX. REHABILITASI MEDIK2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medikJudul Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medikDimensi mutu Keselamatan dan kenyamananTujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medikDefinisi operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medikFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulanDenominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulanSumber data Rekam medisStandar 100 %Penanggung Jwb. Kepala instalasi rehabilitasi medik
  • 91. IX. REHABILITASI MEDIK3. Kepuasan pelangganJudul Kepuasan pelangganDimensi mutu KenyamananTujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medikDefinisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medikFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)Sumber data SurveiStandar ≥ 80 %Penanggung Jwb. Kepala instalasi rehabilitasi medik
  • 92. X. FARMASI1.a. Waktu tunggu pelayanan obat jadiJudul Waktu tunggu pelayanan obat jadiDimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensiTujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasiDefinisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadiFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvei dalam satu bulanDenominator Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebutSumber data SurveiStandar ≤ 30 menitPenanggung Jwb. Kepala instalasi farmasi
  • 93. X. FARMASI1.b. Waktu tunggu pelayanan obat racikanJudul Waktu tunggu pelayanan obat racikanDimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensiTujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasiDefinisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikanFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang disurvei dalam satu bulanDenominator Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebutSumber data SurveiStandar ≤ 60 menitPenanggung Jwb. Kepala instalasi farmasi
  • 94. X. FARMASI2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obatJudul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obatDimensi mutu Keselamatan dan kenyamananTujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obatDefinisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi : 1. Salah dalam memberikan jenis obat 2. Salah dalam memberikan dosis 3. Salah orang 4. Salah jumlahFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obatDenominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurveiSumber data SurveiStandar 100 %Penanggung Jwb. Kepala instalasi farmasi
  • 95. X. FARMASI3. Kepuasan pelangganJudul Kepuasan pelangganDimensi mutu KenyamananTujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan farmasiDefinisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan farmasiFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)Sumber data SurveiStandar 100 %Penanggung Jwb. Kepala instalasi farmasi
  • 96. X. FARMASI4. Penulisan resep sesuai formulariumJudul Penulisan resep sesuai formulariumDimensi mutu EfisiensiTujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasienDefinisi operasional Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakitFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai formularium dalam satu bulanDenominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sample dalam satu bulan (n minimal 50)Sumber data SurveiStandar 100 %Penanggung Jwb. Kepala instalasi farmasi
  • 97. XI. GIZI1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasienJudul Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasienDimensi mutu Efektifitas, akses, kenyamananTujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi giziDefinisi operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan jadual yang telah diberikanFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulanDenominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurveiSumber data SurveiStandar ≥ 90 %Penanggung Jwb. Kepala instalasi gizi/kepala instalasi rawat inap
  • 98. XI. GIZI2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasienJudul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasienDimensi mutu Efektifitas dan efisienTujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi giziDefinisi operasional Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit)Frekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvei dalam satu bulanDenominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulanSumber data SurveiStandar ≤ 20 %Penanggung Jwb. Kepala instalasi gizi/kepala instalasi rawat inap
  • 99. XI. GIZI3. Tidak adanya kesalahan dalam pemberiat dietJudul Tidak adanya kesalahan dalam pemberian dietDimensi mutu Keamanan dan efisiensiTujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi giziDefinisi operasional Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikan jenis dietFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah pemberian makanan yang disurvei dikurangi jumlah pemberian makanan yang salah dietDenominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulanSumber data SurveiStandar 100 %Penanggung Jwb. Kepala instalasi gizi/kepala instalasi rawat inap
  • 100. XII. TRANSFUSI DARAH1. Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusiJudul Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusiDimensi mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayananTujuan Tergambarnya kemampuan Bank Darah Rumah Sakit dalam menyediakan kebutuhan darahDefinisi operasional Cukup jelasFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1 bulanDenominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulanSumber data SurveiStandar 100 %Penanggung Jwb. Yang bertanggungjawab terhadap pengelolaan Bank Darah
  • 101. XII. TRANSFUSI DARAH2. Kejadian reaksi transfusiJudul Kejadian reaksi transfusiDimensi mutu keselamatanTujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTDDefinisi operasional Reaksi transfusi adlah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisi akibat golongan darah tidak sesuai atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darahFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulanDenominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi darah dalam satu bulanSumber data Rekam medisStandar ≤ 0,01 %Penanggung Jwb. Kepala UTD
  • 102. XIII. PELAYANAN GAKIN1. Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unitpelayananJudul Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit pelayananDimensi mutu AksesTujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap masyarakat miskinDefinisi operasional Pasien keluarga miskin (GAKIN) adalah pasien pemegang kartu askeskinFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah paien GAKIN yang dilayani rumah sakit dalam satu bulanDenominator Jumlah seluruh pasien GAKIN yang datang ke rumah sakit dalam satu bulanSumber data Register pasienStandar 100 %Penanggung Jwb. Direktur rumah sakit
  • 103. XIV. REKAM MEDIK1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayananJudul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayananDimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatanTujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medikDefinisi operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resumeFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan yang diisi lengkapDenominator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulanSumber data surveiStandar 100 %Penanggung Jwb. Kepala instalasi rekam medik/wadir pelayanan medik
  • 104. XIV. REKAM MEDIK2. Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelasJudul Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelasDimensi mutu KeselamatanTujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi kepada pasien dan mendapatkan persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang akan dilakukanDefinisi operasional Informed consent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebutFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulanDenominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei dalam 1 bulanSumber data surveiStandar 100 %Penanggung Jwb. Kepala instalasi rekam medik
  • 105. XIV. REKAM MEDIK3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalanJudul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalanDimensi mutu Efektivitas, kenyamanan, efisiensiTujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalanDefinisi operasional Dokumen rekam medik rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugasFrekuensi Tiap bulanpengumpulan dataPeriode Analisa Tiap tiga bulanNumerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan yang diamatiDenominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (n tidak kurang dari 100)Sumber data Hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru/ di ruang rekam medis untuk pasien lamaStandar Rerata ≤ 10 menitPenanggung Jwb. Kepala instalasi rekam medik
  • 106. XIV. REKAM MEDIK4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inapJudul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inapDimensi mutu Efektivitas, kenyamanan, efisiensiTujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalanDefinisi operasional Dokumen rekam medik rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan rekam medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai dari pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasienFrekuensi Tiap bulanpengumpulan dataPeriode Analisa Tiap tiga bulanNumerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat inap yang diamatiDenominator Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang diamatiSumber data Hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalanStandar Rerata ≤ 15 menitPenanggung Jwb. Kepala instalasi rekam medik
  • 107. XV. PENGOLAHAN LIMBAH1. Baku mutu limbah cairJudul Baku mutu limbah cairDimensi mutu KeselamatanTujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah cair rumah sakitDefinisi operasional Baku mutu adalah adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur dengan indikator : BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter TSS (Total Suspended Solid) : 30 mg/liter PH : 6-9Frekuensi 3 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai dengan baku mutuDenominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cairSumber data Hasil pemeriksaanStandar 100 %Penanggung Jwb. Kepala IPRS
  • 108. XV. PENGOLAHAN LIMBAH 2. Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturanJudul Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturanDimensi mutu KeselamatanTujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di rumah sakitDefinisi operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat proses pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad jenik yang dapat menularkan penyakit dan/atau dapat mencedarai, antara lain : 1. Sisa jarum suntik 3. Kasa bekas 2. Sisa Ampul 4. Sisa jaringan Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai dengan aturan dan pedoman yang berlakuFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan standar prosedur operasional yang diamatiDenominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamatiSumber data Hasil pemeriksaanStandar 100 %Penanggung Jwb. Kepala IPRS/ Kepala K3 RS
  • 109. XVI. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksiJudul Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksiDimensi mutu EfektivitasTujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan pelayanan di rumah sakitDefinisi operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan yang telah diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan permasalahan pada bidang masing- masingFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam satu bulanDenominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu bulanSumber data Notulen rapatStandar 100 %Penanggung Jwb. Direktur rumah sakit
  • 110. XVI. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerjaJudul Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerjaDimensi mutu Efektivitas, efisiensiTujuan Tergambarnya kepedulian administrasi rumah sakit dalam menunjukkan akuntabilitas kinerja pelayananDefinisi Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah sakit untukoperasional mempertanggungjawabkan keberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara periodik. Laporan akuntabilitas kinerja yan lengkap adalah laporan kinerja yang memuat pencapaian indikator- indikator yang ada pada SPM (standar pelayanan minimal), indikator- indikator kinerja pada rencana strategik bisnis rumah sakit, dan indikator- indikator kinerja yang lain yang dipersyaratkan oleh pemerintah daerah Laporan akuntabilitas kinerja minimal dilakukan 3 bulan sekaliFrekuensi 1 tahunpengumpulan dataPeriode Analisa 1 tahunNumerator Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan minimal 3 bulan dalam satu tahunDenominator Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam satu tahunSumber data Bagian tata usaha
  • 111. XVI. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkatJudul Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkatDimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kenyamananTujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat kesejahteraan pegawaiDefinisi operasional Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam satu tahun yaitu bulan April dan OktoberFrekuensi Satu bulanpengumpulan dataPeriode Analisa Satu tahunNumerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu tahunDenominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam satu tahunSumber data Sub Bag KepegawaianStandar 100 %Penanggung Jwb. Kepala bagian tata usaha
  • 112. XVI. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 4. Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkalaJudul Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkalaDimensi mutu Efektivitas, kenyamananTujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat kesejahteraan pegawaiDefinisi operasional Kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaji secara periodik sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku (UU No.8/1974, UU No. 43/1999)Frekuensi Satu tahunpengumpulan dataPeriode Analisa Satu tahunNumerator Jumlah pegawai yang mendapatkan SK kenaikan gaji berkala tepat waktu dalam satu tahunDenominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya memperoleh kenaikan gaji berkala dalam satu tahunSumber data Sub Bag KepegawaianStandar 100 %Penanggung Jwb. Kepala bagian tata usaha
  • 113. XVI. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 5. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahunJudul Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahunDimensi mutu Efektivitas, kenyamananTujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber daya manusiaDefinisi operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan yang dilakukan baik di rumah sakit maupun di luar rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam per tahunFrekuensi Satu tahunpengumpulan dataPeriode Analisa Satu tahunNumerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahunDenominator Jumlah seluruh karyawan rumah sakitSumber data Sub Bag KepegawaianStandar ≥ 60 %Penanggung Jwb. Kepala bagian tata usaha
  • 114. XVI. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 6. Cost recoveryJudul Cost recoveryDimensi mutu Efisiensi, efektivitasTujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakitDefinisi operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentuFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulanDenominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulanSumber data Sub Bag KeuanganStandar ≥ 40 %Penanggung Jwb. Kepala bagian tata usaha/keuangan
  • 115. XVI. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 7. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuanganJudul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuanganDimensi mutu EfektivitasTujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakitDefinisi operasional Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnyaFrekuensi Tiga bulanpengumpulan dataPeriode Analisa Tiga bulanNumerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya dalam tiga bulanDenominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulanSumber data Sub Bag KeuanganStandar 100 %Penanggung Jwb. Kepala bagian tata usaha/keuangan
  • 116. XVI. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 8. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inapJudul Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inapDimensi mutu Efektivitas, kenyamananTujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasien rawat inapDefinisi operasional Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan pelayanan yang telah diberikan Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasienFrekuensi Tiap bulanpengumpulan dataPeriode Analisa Tiap tiga bulanNumerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulanDenominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulanSumber data Hasil pengamatanStandar ≤ 2 jamPenanggung Jwb. Bagian keuangan
  • 117. XVI. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 9. Ketepatan waktupemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktuJudul Ketepatan waktupemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktuDimensi mutu EfektivitasTujuan Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan kesejahteraanDefinisi operasional Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai dengan kinerja yang dicapai dalam satu bulanFrekuensi Tiap 6 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa Tiap 6 bulanNumerator Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentifDenominator 6Sumber data Catatan di bagian keuanganStandar 100 %Penanggung Jwb. Bagian keuangan
  • 118. XVII. AMBULANCE/KERETA JENAZAH 1. Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazahJudul Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazahDimensi mutu AksesTujuan Tersedianya pelayanan ambulance/kereta jenazah yang dapat diakses setiap waktu oleh pasien/keluarga pasien yang membutuhkanDefinisi operasional Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah ketersediaan waktu penyediaan ambulance/kereta jenazah untuk memenuhi kebutuhan pasien/keluarga pasienFrekuensi Setiap bulanpengumpulan dataPeriode Analisa Tiga bulan sekaliNumerator Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance dalam satu bulanDenominator Jumlah hari dalam bulan tersebutSumber data Instalasi gawat daruratStandar 24 jamPenanggung Jwb. Penanggung jawab ambulance/kereta jenazah
  • 119. XVII. AMBULANCE/KERETA JENAZAH 2. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakitJudul Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakitDimensi mutu Kenyamanan, keselamatanTujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan pasien akan ambulance/kereta jenazahDefinisi operasional Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulance/kereta jenazah diajukan oleh pasien/keluarga pasien di rumah sakit sampai tersedianya ambulance/kereta jenazah. Maksimal 30 menitFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang tepat waktu dalam 1 bulanDenominator Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah dalam satu bulanSumber data Catatan penggunaan ambulance/kereta jenazahStandar 100 %Penanggung Jwb. Penanggung jawab ambulance
  • 120. XVIII. PEMULASARAN JENAZAH 1. Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazahJudul Waktu tanggap pelayanan pemusaran jenazahDimensi mutu KenyamananTujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pasien akan pemulasaran jenazahDefinisi operasional Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah mulai ditangani oleh petugasFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaran jenazah pasien yang diamati dalam satu bulanDenominator Total pasien yang diamati dalam satu bulanSumber data Hasil pengamatanStandar ≤ 2 jamPenanggung Jwb. Kepala instalasi pemulasaran jenazah
  • 121. XIX. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT 1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alatJudul Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alatDimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayananTujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapanDefinisi operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapiFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit dalam satu bulanDenominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulanSumber data Catatan laporan kerusakan alatStandar ≥ 80 %Penanggung Jwb. Kepala IPRS
  • 122. XIX. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT 2. Ketepatan waktu pemeliharaan alatJudul Ketepatan waktu pemeliharaan alatDimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayananTujuan Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alatDefinisi operasional Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlakuFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu dalam satu bulanDenominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan delam satu bulanSumber data Register pemeliharaan alatStandar 100 %Penanggung Jwb. Kepala IPRS
  • 123. XIX. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT 3. Peralatan laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasiJudul Peralatan laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasiDimensi mutu Keselamatan dan efektifitasTujuan Tergambarnya akurasi pelayanan laboratoriumDefinisi operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan pealatan laboratorium oleh Balai pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK)Frekuensi 1 tahunpengumpulan dataPeriode Analisa 1 tahunNumerator Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu dalam 1 tahunDenominator Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahunSumber data Buku registrasiStandar 100 %Penanggung Jwb. Kepala instalasi laboratorium
  • 124. XX. PELAYANAN LAUNDRY 1. Tidak adanya kejadian linen yang hilangJudul Tidak adanya kejadian linen yang hilangDimensi mutu Efisiensi dan efektifitasTujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundryDefinisi operasional Tidak adaFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 1 bulanNumerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu bulanDenominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebutSumber data SurveyStandar 100 %Penanggung Jwb. Kepala instalasi laundry
  • 125. XX. PELAYANAN LAUNDRY 2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inapJudul Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inapDimensi mutu Efisiensi dan efektifitasTujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundryDefinisi operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkanFrekuensi 1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 1 bulanNumerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktuDenominator Jumlah hari dalam satu bulanSumber data SurveyStandar 100 %Penanggung Jwb. Kepala instalasi laundry
  • 126. MASUKAN TENTANG PENATALAKSANAAN TUBERCOLUSIS (TB) DI RSNo. Jenis Pelayanan Indikator Standar 1 Rawat Jalan a. Penegakan diagnosis TB melalui 60 % pemeriksaan mikroskopis TB b. Terlaksananya kegiatan pencatatan 60 % dan pelaporan TB di rumah sakit 2 Rawat Inap a. Penegakan diagnosis TB melalui 60 % pemeriksaan mikroskopis TB b. Terlaksananya kegiatan pencatatan 60 % dan pelaporan TB di rumah sakit
  • 127. A. RAWAT JALAN 1. Kegiatan penegakan diagnosis tubercolusis (TB)Judul Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mokroskopis TBDimensi mutu Efektifitas dan keselamatanTujuan Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TBDefinisi operasional Penegakan diagnosis pasti TB melalui pemeriksaan mikroskopis pada pasien rawat jalanFrekuensi 3 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB di RS dalam 3 bulanDenominator Jumlah penegakan diagnosis TB di RS dalam 3 bulanSumber data Rekam medikStandar 60 %Penanggung Jwb. Kepala instalasi rawat jalan
  • 128. A. RAWAT JALAN 2. Kegiatan pencatatan dan pelaporan tubercolusis (TB) di RSJudul Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di RSDimensi mutu EfektifitasTujuan Terlaksananya data pencatatan dan pelaporan TB di RSDefinisi operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat rawat jalan ke RSFrekuensi 3 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang dicatat dan dilaporkanDenominator Seluruh kasus TB rawat jalan di RSSumber data Rekam medikStandar 60 %Penanggung Jwb. Kepala instalasi rawat jalan
  • 129. B. RAWAT INAP 1. Kegiatan penegakan diagnosis tubercolusis (TB)Judul Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TBDimensi mutu Efektifitas dan keselamatanTujuan Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TBDefinisi operasional Penegakan diagnosis pasti TB melalui pemeriksaan mikroskopis pada pasien rawat inapFrekuensi 3 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB dalam 3 bulanDenominator Seluruh penegakan diagnosis TB dalam 3 bulanSumber data Rekam medikStandar 60 %Penanggung Jwb. Kepala instalasi rawat inap
  • 130. B. RAWAT INAP 2. Kegiatan pencatatan dan pelaporan tubercolusis (TB) di RSJudul Terlaksanakannya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di RSDimensi mutu EfektifitasTujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di RSDefinisi operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang dirawat inap di RBFrekuensi 3 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah seluruh pasien TB yang dirawat inap yang dicatat dan dilaporkanDenominator Seluruh kasus TB yang dirawat inap di RSSumber data Rekam medikStandar 60 %Penanggung Jwb. Kepala instalasi rawat inap
  • 131. XXI. PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI 1. Tim PPIJudul Tersedianya anggota tim PPI yang terlatihDimensi mutu Kompetensi tehnisTujuan Tersedianya anggota Tim PPI yang kompeten untuk melaksanakan tugas- tugas tim PPIDefinisi operasional Adalah anggota tim PPI yang telah mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar dan lanjut PPIFrekuensi Tiap 3 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa Tiap 1 tahunNumerator Jumlah anggota Tim PPI yang sudah terlatihDenominator Jumlah anggota Tim PPISumber data kepegawaianStandar 75 %Penanggung Jwb. Ketua komite PPI
  • 132. XXI. PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI 1. Tim PPIJudul Tersedianya anggota tim PPI yang terlatihDimensi mutu Kompetensi tehnisTujuan Tersedianya anggota Tim PPI yang kompeten untuk melaksanakan tugas- tugas tim PPIDefinisi operasional Adalah anggota tim PPI yang telah mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar dan lanjut PPIFrekuensi Tiap 3 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa Tiap 1 tahunNumerator Jumlah anggota Tim PPI yang sudah terlatihDenominator Jumlah anggota Tim PPISumber data kepegawaianStandar 75 %Penanggung Jwb. Ketua komite PPI
  • 133. XXI. PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI 2. Ketersediaan APDJudul Tersedianya anggota tim PPI yang terlatihDimensi mutu Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengunjungTujuan Tersedianya APD di setiap instalasi RSDefinisi operasional Alat berstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di RS seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots dan gaunFrekuensi Setiap haripengumpulan dataPeriode Analisa 1 bulanNumerator Jumlah instalasi yang menyediakan APDDenominator Jumlah instalasi di rumah sakitSumber data SurveyStandar 60 %Penanggung Jwb. Tim PPI
  • 134. XXI. PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI 3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakitJudul Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakitDimensi mutu Keamanan pasien, petugas dan pengunjungTujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di RSDefinisi operasional Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial, pengumpulan data (cek list) pada instalasi yang tersedia di RS. Minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK)Frekuensi Setiap haripengumpulan dataPeriode Analisa 1 bulanNumerator Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporanDenominator Jumlah instalasi yang tersediaSumber data SurveyStandar 75 %Penanggung Jwb. Tim PPI RS Keterangan : ILO : Infeksi Luka Operasi ILI : Infeksi Luka Infeksi VAP : Ventilator Associated Pneumonie ISK : Infeksi saluran Kemih

×