WEANING FROM VENTILATORY SUPPORT ALLAN PEPE VASQUEZ TEJADA  Medico Residente de Cirugía. HVLE 2010
CaO2 CvO2 DO2 O2R VO2 Transportamos Consumimos Extraemos
 
 
CENTRO  RESPIRATORIO <ul><li>Localizado en el Bulbo y la Protuberancia </li></ul><ul><li>Estímulos de la ventilación </li>...
 
QUIMIORECEPTORES  CENTRALES <ul><li>Superficie ventral del bulbo </li></ul><ul><li>H+ y HCO3  no atraviesan barrera HE </l...
Quimioreceptores Periféricos <ul><li>Carotídeos </li></ul><ul><li>Aórticos </li></ul><ul><li>Menor  respuesta que a los ce...
 
 
FLUJO  DE  AIRE
DISTENSIBILIDAD La misma presión disminuye el volumen La presión en aumento mantiene el volumen Distensibilidad = dV/dP  =...
VOLUMEN / RESISTENCIA
Ley de Laplace <ul><li>P =  2T </li></ul><ul><li>  r </li></ul><ul><li>P presión de colapso del alveolo  dinas/cm 2 </li><...
Surfactante pulmonar <ul><li>cubre el alveolo y reduce la tensión superficial </li></ul><ul><li>producido por las  células...
Alvéolos
Inspiración Presión Intrapleural:  -  8  cmH20 Fase  Activa
Espiración Fase  Pasiva Presión Intrapleural:  - 5 cm H20
DIFERENCIA REGIONAL DE LAVENTILACION 100% 50% 0 + 10  0  - 10  - 20  - 30 PRESION INTRAPLEURAL VOLUMEN - 10 cm H2O - 2.5 c...
PRESIONES PULMONARES <ul><li>  Presión </li></ul><ul><li>  Atmosférica  </li></ul><ul><li>  PL Presión </li></ul><ul><li> ...
Volúmenes y Capacidades Capacidad  Pulmonar Total (5800 ml) Capacidad vital (4600 ml) Volumen  residual (1200 ml Capacidad...
ESPACIO  MUERTO <ul><li>Volumen que no llega al alvéolo y no participa en el intercambio gaseoso </li></ul><ul><ul><ul><ul...
02 OXIGENACION Pi02 Fi02 x (PB - 47) Pi02 0.21  x  (760 -47) 0.21  x  713 150  mm Hg Ley de  Dalton
Pi02 OXIGENACION PA02 150 mmHg 105 mmHg
 
 
Curva Disociación  Oxi Hb Sat  02 90 60 PaO2 50  26 mmHg 100
INTERCAMBIO  GASEOSO Pv02 Pa02 Pi 02 150  mmHG ALVEOLO PA02 105  mmHG 100 mmHG 45 mmHG
 
(Hb) (1.39) (Sat 02  Hb) Ca02  = ------------------------------ +(Pa02) (0.003) 100 Contenido  arterial de 02 Ca02 Hb Sat ...
 
VENTILACION MECANICA <ul><li>La ventilación mecánica se puede definir como todo procedimiento de respiración artificial qu...
OBJETIVOS <ul><li>Mejorar el transporte de Oxigeno y obtener una adecuada oxigenación tisular. </li></ul><ul><li>Corregir ...
CRITERIOS PARA INICIO DE VENTILACION MECANICA <ul><li>CLINICOS: </li></ul><ul><li>Apnea </li></ul><ul><li>Hipoxemia grave ...
<ul><li>Ventilación: </li></ul><ul><li>Disfunción de músculos respiratorios </li></ul><ul><li>Alteración de la pared torác...
<ul><li>Oxigenación: </li></ul><ul><li>Hipoxia refractaria </li></ul><ul><li>Precisión de PEEP </li></ul><ul><li>Otras ind...
Fases de la Ventilación Mecánica <ul><ul><li>Insuflación </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gradiente de presión </li></ul></u...
Fases de la Ventilacion Mecanica <ul><li>Deflación </li></ul><ul><ul><li>Vaciado pulmonar = pasivo </li></ul></ul><ul><ul>...
MODALIDADES DE VM A PRESION POSITIVA  <ul><li>MODOS DE SOPORTE VENTILATORIO TOTAL:  TODAS LAS RESPIRACIONES SON DADAS POR ...
Respiracion Espontanea P aw  (cm H 2 0) Tiempo (seg) Inspiracion Espiracion
Espontanea vs Mecanica Mecanica Tiempo (seg) Espontanea P aw   (cm H 2 O) Inspiracion Espiracion Espiracion Inspiracion
CMV A/C SIMV CPAP Tiempo 0 0 0 0 SOPORTE TOTAL SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL ESPONTANEO
Asistida vs Controlada Tiempo (seg ) Asistida Controlada Presion (cmH 2 0) Esfuerzo del Paciente
PCV vs. VCV P Se regula la P inspiratoria máxima y el tiempo Inspiratorio Se regula el Vt y el flujo
SIMV (Ventilacion Mandatoria Intermitente Sincronizada) Respiracion Espontanea Flujo Presion (cm H 2 O) Volumen (mL)
CPAP Presion Positiva Continua  en la Via Aerea Tiempo (seg) Flujo (L/m ) Presion (cm H 2 O) Volumen (mL) Nivel de CPAP
PROGRAMACION <ul><li>Modo:  </li></ul><ul><ul><li>Controlada por presi ó n o volumen . </li></ul></ul><ul><ul><li>asistida...
PROGRAMACION <ul><li>Sensibilidad: -1 A -3 cm. de H2O . </li></ul><ul><li>FR  (Frecuencia respiratoria) . </li></ul><ul><l...
VCP <ul><li>Es un modo en que se preselecciona la presión , la frecuencia y el tiempo inspiratorio y el Vol. corriente var...
VCP <ul><li>Ventajas </li></ul><ul><ul><li>Limita el riesgo de baro trauma </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejora la oxigenaci ...
Que Volumen <ul><li>Recomendado 5 – 8 ml/kg.  </li></ul><ul><li>8 - 10 ml/kg: pulm ó n normal . </li></ul><ul><li>6  –  8 ...
Que Frecuencia <ul><li>Seg ú n fisiolog í a del paciente y de los objetivos . </li></ul><ul><li>Rango: 6 a 30 resp/min </l...
Que Flujo <ul><li>Rango:10 a 100 L/min.  </li></ul><ul><li>Usual: 40 to 60 L/min.  </li></ul><ul><li>Aproximadamente:  </l...
I:E <ul><li>Inicialmente: 1:2  </li></ul><ul><li>Hasta 1:1 </li></ul><ul><li>EPOC: 1:3  –  1:4 </li></ul>
PEEP TERAPEUTICO <ul><li>Inicio : 3 a 5 cm. H2O </li></ul><ul><li>Monitoreo de PA, GSA, GC . </li></ul><ul><li>Objetivo: <...
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Weaning from ventilatory support lobitoferoz13

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  • 26 Here, we can see the pressure and flow time waveforms for different I-times. As the inspiratory time increases, the positive pressure is delivered and then held in the patient’s lung for a longer period of time. Let’s take a look at the advantages and disadvantages of pressure based ventilation.
  • 27 17 One advantage of pressure control ventilation is a decreased risk of barotrauma caused by over distention. Also, the medical community as a whole is focused on minimizing the pressure the lung is exposed to. Longer inspiratory time may recruit collapsed and flooded alveoli and improve gas distribution. One disadvantages is that tidal volumes vary when patient compliance changes, such as with the ARDS or pulmonary edema patient. Setting a low tidal volume alarm or minute volume alarm can alert the clinician to this changing status, and the patient can be re-evaluated. Another issue that arises with increases in inspiratory time, is that the patient may require heavy sedation or chemical paralysis. Newer ventilators on the market incorporate an active exhalation valve that allows the patient to breath spontaneously during the set inspiratory time in pressure control ventilation. It will remain to be seen whether a decrease in paralysis may be the result of this active valve.
  • Weaning from ventilatory support lobitoferoz13

    1. 1. WEANING FROM VENTILATORY SUPPORT ALLAN PEPE VASQUEZ TEJADA Medico Residente de Cirugía. HVLE 2010
    2. 2. CaO2 CvO2 DO2 O2R VO2 Transportamos Consumimos Extraemos
    3. 5. CENTRO RESPIRATORIO <ul><li>Localizado en el Bulbo y la Protuberancia </li></ul><ul><li>Estímulos de la ventilación </li></ul><ul><ul><li>PaCO2 </li></ul></ul><ul><ul><li>PaO2 </li></ul></ul>
    4. 7. QUIMIORECEPTORES CENTRALES <ul><li>Superficie ventral del bulbo </li></ul><ul><li>H+ y HCO3 no atraviesan barrera HE </li></ul><ul><li>El CO2 difunde libremente y libera H+ </li></ul><ul><li>El LCR no dispone de buffer Hb, el pH cambia rápidamente </li></ul>
    5. 8. Quimioreceptores Periféricos <ul><li>Carotídeos </li></ul><ul><li>Aórticos </li></ul><ul><li>Menor respuesta que a los centrales </li></ul><ul><li>La hipoxemia actúa en los periféricos, no a nivel central </li></ul>
    6. 11. FLUJO DE AIRE
    7. 12. DISTENSIBILIDAD La misma presión disminuye el volumen La presión en aumento mantiene el volumen Distensibilidad = dV/dP = Vt Pi max - PEEP
    8. 13. VOLUMEN / RESISTENCIA
    9. 14. Ley de Laplace <ul><li>P = 2T </li></ul><ul><li> r </li></ul><ul><li>P presión de colapso del alveolo dinas/cm 2 </li></ul><ul><li>o </li></ul><ul><li>presión para mantenerlo abierto </li></ul><ul><li>T tensión superficial dinas/cm </li></ul><ul><li>r radio del alveolo cm </li></ul>
    10. 15. Surfactante pulmonar <ul><li>cubre el alveolo y reduce la tensión superficial </li></ul><ul><li>producido por las células alveolares tipo II y constituído esencialmente por el lípido dipalmitoil fosfatidil colina </li></ul><ul><li>reduce la tensión superficial. Esta reducción previene el colapso de los alveolos pequeños </li></ul>
    11. 16. Alvéolos
    12. 17. Inspiración Presión Intrapleural: - 8 cmH20 Fase Activa
    13. 18. Espiración Fase Pasiva Presión Intrapleural: - 5 cm H20
    14. 19. DIFERENCIA REGIONAL DE LAVENTILACION 100% 50% 0 + 10 0 - 10 - 20 - 30 PRESION INTRAPLEURAL VOLUMEN - 10 cm H2O - 2.5 cm H2O LA BASE PULMONAR ESTA RELATIVAMENTE COMPRIMIDA EN REPOSO PERO EXPANDE MEJOR EN INSPIRACION QUE EL APEX
    15. 20. PRESIONES PULMONARES <ul><li> Presión </li></ul><ul><li> Atmosférica </li></ul><ul><li> PL Presión </li></ul><ul><li> PT Intrapleural </li></ul><ul><li>PR Presión </li></ul><ul><li>Alveolar </li></ul><ul><li>PL = Presión Transpulmonar = P. Alveo. - P. Intrap. </li></ul><ul><li>PT = Presión Transtorácica = P. Intrap. - P. Atm. </li></ul><ul><li>PR = Presión Respiratoria = P. Alveo. - P. Atm. </li></ul>
    16. 21. Volúmenes y Capacidades Capacidad Pulmonar Total (5800 ml) Capacidad vital (4600 ml) Volumen residual (1200 ml Capacidad Inspiratoria (3500 ml) Capacidad Funcional Residual (2300 ml) Volumen de reserva inspiratoria (3000 ml) Volumen Corriente 450-550 ml Volumen de reserva espiratoria (1100 ml) Volumen residual (1200 ml)
    17. 22. ESPACIO MUERTO <ul><li>Volumen que no llega al alvéolo y no participa en el intercambio gaseoso </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>VC = 500 cc </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>VD = 150 cc </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>VA = 350 cc </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>VA = ( VC - VD ) FR </li></ul></ul>
    18. 23. 02 OXIGENACION Pi02 Fi02 x (PB - 47) Pi02 0.21 x (760 -47) 0.21 x 713 150 mm Hg Ley de Dalton
    19. 24. Pi02 OXIGENACION PA02 150 mmHg 105 mmHg
    20. 27. Curva Disociación Oxi Hb Sat 02 90 60 PaO2 50 26 mmHg 100
    21. 28. INTERCAMBIO GASEOSO Pv02 Pa02 Pi 02 150 mmHG ALVEOLO PA02 105 mmHG 100 mmHG 45 mmHG
    22. 30. (Hb) (1.39) (Sat 02 Hb) Ca02 = ------------------------------ +(Pa02) (0.003) 100 Contenido arterial de 02 Ca02 Hb Sat O2 Hb O2 Disuelto 20 ml
    23. 32. VENTILACION MECANICA <ul><li>La ventilación mecánica se puede definir como todo procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato mecánico para ayudar o sustituir la función respiratoria, pudiendo además mejorar la oxigenación e influir en la mecánica pulmonar. </li></ul>
    24. 33. OBJETIVOS <ul><li>Mejorar el transporte de Oxigeno y obtener una adecuada oxigenación tisular. </li></ul><ul><li>Corregir la retención de CO2 y eliminarlo adecuadamente disminuyendo las demandas energéticas respiratorias. </li></ul><ul><li>Conseguir un equilibrio acido-base adecuado . </li></ul><ul><li>Conseguir el reposo de los músculos respiratorios disminuyendo su trabajo . </li></ul><ul><li>Mantener la funcion respiratoria al máximo, mientras la patolog í a de fondo persista. </li></ul><ul><li>Conseguir el inicio de la ventilación espontánea resuelto los problemas. </li></ul><ul><li>Disminuir la Presión Intracraneana . </li></ul><ul><li>Estabilizar la pared torácica . </li></ul>
    25. 34. CRITERIOS PARA INICIO DE VENTILACION MECANICA <ul><li>CLINICOS: </li></ul><ul><li>Apnea </li></ul><ul><li>Hipoxemia grave a pesar de oxigenoterapia adecuada </li></ul><ul><li>Hipercapnia </li></ul><ul><li>Trabajo respiratorio aumentado </li></ul><ul><li>Fatiga de los músculos respiratorios: agotamiento </li></ul><ul><li>Deterioro del nivel de conciencia. </li></ul>
    26. 35. <ul><li>Ventilación: </li></ul><ul><li>Disfunción de músculos respiratorios </li></ul><ul><li>Alteración de la pared torácica </li></ul><ul><li>Enfermedad neuromuscular </li></ul><ul><li>Disminución del impulso ventilatorio </li></ul><ul><li>Aumento de la resistencia de la via aérea u obstrucción. </li></ul>
    27. 36. <ul><li>Oxigenación: </li></ul><ul><li>Hipoxia refractaria </li></ul><ul><li>Precisión de PEEP </li></ul><ul><li>Otras indicaciones: </li></ul><ul><li>Permitir la sedación y bloqueo neuromuscular </li></ul><ul><li>Para disminuir el consumo de oxigeno miocárdico </li></ul><ul><li>Para prevenir atelectasias. </li></ul>
    28. 37. Fases de la Ventilación Mecánica <ul><ul><li>Insuflación </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gradiente de presión </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Presión máxima = presión pico </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Meseta </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gas introducido es mantenido = pausa </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Homogeneizar distribución </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se genera una situación estática = presión meseta (presión alveolar máxima = dependiente de la distensibilidad alveolar </li></ul></ul></ul>Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
    29. 38. Fases de la Ventilacion Mecanica <ul><li>Deflación </li></ul><ul><ul><li>Vaciado pulmonar = pasivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Se iguala la presión alveolar con atmosférica </li></ul></ul><ul><ul><li>PEEP </li></ul></ul>Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
    30. 39. MODALIDADES DE VM A PRESION POSITIVA <ul><li>MODOS DE SOPORTE VENTILATORIO TOTAL: TODAS LAS RESPIRACIONES SON DADAS POR EL VM. </li></ul><ul><li>MODOS DE SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL: A/C, SIMV, PRVC(VPA) ‏ </li></ul><ul><li>MODOS ESPONTANEOS: PS, CPAP, BILEVEL, APRV </li></ul><ul><li>MODOS DE ASA CERRADA(“INTELIGENTES”): ASV, VAP. </li></ul>
    31. 40. Respiracion Espontanea P aw (cm H 2 0) Tiempo (seg) Inspiracion Espiracion
    32. 41. Espontanea vs Mecanica Mecanica Tiempo (seg) Espontanea P aw (cm H 2 O) Inspiracion Espiracion Espiracion Inspiracion
    33. 42. CMV A/C SIMV CPAP Tiempo 0 0 0 0 SOPORTE TOTAL SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL ESPONTANEO
    34. 43. Asistida vs Controlada Tiempo (seg ) Asistida Controlada Presion (cmH 2 0) Esfuerzo del Paciente
    35. 44. PCV vs. VCV P Se regula la P inspiratoria máxima y el tiempo Inspiratorio Se regula el Vt y el flujo
    36. 45. SIMV (Ventilacion Mandatoria Intermitente Sincronizada) Respiracion Espontanea Flujo Presion (cm H 2 O) Volumen (mL)
    37. 46. CPAP Presion Positiva Continua en la Via Aerea Tiempo (seg) Flujo (L/m ) Presion (cm H 2 O) Volumen (mL) Nivel de CPAP
    38. 47. PROGRAMACION <ul><li>Modo: </li></ul><ul><ul><li>Controlada por presi ó n o volumen . </li></ul></ul><ul><ul><li>asistida/controlada por presi ó n o volumen . </li></ul></ul><ul><ul><li>mandatoria intermitente sincronizada . </li></ul></ul><ul><ul><li>Espont á nea con CPAP. </li></ul></ul>
    39. 48. PROGRAMACION <ul><li>Sensibilidad: -1 A -3 cm. de H2O . </li></ul><ul><li>FR (Frecuencia respiratoria) . </li></ul><ul><li>VT ( volumen tidal ) . </li></ul><ul><li>FP (Flujo Inspiratorio) . </li></ul><ul><li>Tipo de onda del Flujo Inspiratorio. </li></ul><ul><li>FiO2 . </li></ul><ul><li>PEEP . </li></ul><ul><li>Presi ó n de soporte . </li></ul><ul><li>Relaci ó n I:E . </li></ul><ul><li>Presi ó n inspiratoria . </li></ul>
    40. 49. VCP <ul><li>Es un modo en que se preselecciona la presión , la frecuencia y el tiempo inspiratorio y el Vol. corriente varia de acuerdo a los cambios en la impedancia ( resistencia y distensibilidad ) . </li></ul><ul><li>La espiración es simplemente un proceso pasivo , resultado del retiro de la presión aplicada </li></ul>
    41. 50. VCP <ul><li>Ventajas </li></ul><ul><ul><li>Limita el riesgo de baro trauma </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejora la oxigenaci ó n al reclutar alv é olos inundados o colapsados . </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejora la distribuci ó n del gas . </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejora la sincron í a entre paciente y ventilador. El paciente determina el flujo . </li></ul></ul>
    42. 51. Que Volumen <ul><li>Recomendado 5 – 8 ml/kg. </li></ul><ul><li>8 - 10 ml/kg: pulm ó n normal . </li></ul><ul><li>6 – 8 ml/Kg : EPOC . </li></ul><ul><li>4 – 6 ml/kg: Asma Bronquial . </li></ul><ul><ul><li>compliance reducida . </li></ul></ul><ul><ul><li>hipercapnea permisiva . </li></ul></ul><ul><ul><li>altas FR . </li></ul></ul><ul><li>> 10 a 15 ml/kg: no recomendado . </li></ul><ul><ul><li>reduce GC . </li></ul></ul><ul><ul><li>Volutrauma . </li></ul></ul>
    43. 52. Que Frecuencia <ul><li>Seg ú n fisiolog í a del paciente y de los objetivos . </li></ul><ul><li>Rango: 6 a 30 resp/min </li></ul><ul><li>Recomendado: </li></ul><ul><ul><li>10 a 20 /min </li></ul></ul><ul><ul><li>SIMV: 80% del volumen minuto . </li></ul></ul><ul><ul><li>A/C: 4 respiraciones menos que la espont á nea . </li></ul></ul>
    44. 53. Que Flujo <ul><li>Rango:10 a 100 L/min. </li></ul><ul><li>Usual: 40 to 60 L/min. </li></ul><ul><li>Aproximadamente: </li></ul><ul><ul><li>4 x Ventilation min . </li></ul></ul>
    45. 54. I:E <ul><li>Inicialmente: 1:2 </li></ul><ul><li>Hasta 1:1 </li></ul><ul><li>EPOC: 1:3 – 1:4 </li></ul>
    46. 55. PEEP TERAPEUTICO <ul><li>Inicio : 3 a 5 cm. H2O </li></ul><ul><li>Monitoreo de PA, GSA, GC . </li></ul><ul><li>Objetivo: </li></ul><ul><ul><li>AGA ... </li></ul></ul><ul><ul><li>FiO2 </li></ul></ul><ul><ul><li>pH </li></ul></ul><ul><ul><li>PA </li></ul></ul><ul><ul><li>PEEP < 15 (20) cmH2O </li></ul></ul>
    47. 56. GRACIAS
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